序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇高中政治與哲學范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

關鍵詞：生活與哲學；政治；教學；策略

一、教學方法和途徑

1.宏觀講解

引導學生理解上下文。在進行專題知識講座，以及作為其主要的教科書的章節(jié)位置點來解釋宏觀教材，使學生了解各知識之間的關系。通過這種方式，學生可以形成對整本書知識的普遍看法，在未來的學習過程中，建立一個知識體系，有利于構建全面知識網(wǎng)絡。

2.微觀距離

撕下學生的假面具，以幫助學生學習困難的知識。哲學的學科特點決定了比其他學科的知識更加抽象，學生學習和掌握難度高。這就要求教師在教學過程中，必須提供給學生，并構建了一個合適的“腳手架”，從而拉近了知識的跨度。

3.追求知識

學生初次接觸的哲學知識，了解一些哲學概念不到位，或者是完全正確的，這是正常的。這是符合學生的認識規(guī)律。因此，為了讓學生掌握知識可以使用囫圇吞棗的風格。我們應該認識到，囫圇吞棗的風格，通過他們的努力，使學生對新知識的半成品，了解現(xiàn)有的知識基礎，全面正確地理解為過多必然要經(jīng)歷的混亂狀態(tài)，這種狀態(tài)是知識的種子，所以我們要保護。

二、教學策略

在學習過程中，由于知識晦澀難懂，會造成許多學生感到很頭痛。然而，學習哲學知識是不是沒有快捷方式，比如，使用下面的方法可以起到很好的效果：

1.重視不斷地復習

哲學共30個內容，學生要每一個原則的世界觀和方法論，反對錯誤的觀點或錯誤做法，和其他方面的實踐進行梳理。

2.重視提高綜合能力

學生應特別注意培訓的理論和實踐的三種能力：首先，可以運用各種理論去分析實際的問題；其次，以提高來自實際問題的理論容量；最后，根據(jù)理論請求中的實際問題進行綜合性的描述或初步解決方案的能力。

3.用哲學思想分析內容

學生學習哲學知識，應該注意滲透經(jīng)濟生活，政治和文化生活的內容，應用哲學的原因分析和理解經(jīng)濟生活，政治和文化生活的相關理論和現(xiàn)象，真正的綜合性學科，只有這樣，才能夠達到最佳的學習效果。

學生學習哲學的知識可以是緩慢的過程，但實際學生學習的一個鏈，在每一步的基礎上，我們應該尊重老師的教學組織，這樣的教學理念，扎實有效。

篇（2）

一間蜂蜜工廠的倉庫里灑了很多蜂蜜,吸引了許多蒼蠅飛來吃,因為蜂蜜太香了,它們都舍不得離開。不久這些貪吃的蒼蠅都因腳步被蜂蜜粘往而飛不走了。當它們快溺死時,很難過地說:“我們真是太貪心了,為了短暫的快樂卻賠上了寶貴的生命?！?/p>

說明:對立是指矛盾雙方相互排斥、相互分離的屬性,統(tǒng)一是指矛盾雙方相互吸引、相互聯(lián)結的屬性,矛盾雙方相互依存,并在一定條件下相互轉化。矛盾雙方的對立和統(tǒng)一是始終不可分割的。 貪婪是一切禍亂的根源,不論做人處事,都必須謹慎。與人相處,若好貪便宜必將受人唾棄;經(jīng)營事業(yè),若好高騖遠,不能本著誠信原則慢慢擴張,事業(yè)也難以長久。

二、合營前的思考

因為獅子的力量大,而野驢跑得很快,獅子野驢便合作一起狩獵。有了收獲后,獅子把獵物成三等分,說:“因為我是萬獸之王,所以要第一份;我?guī)湍汜鳙C,所以我要第二份;如果你還不快逃走,第三份就會成為使你喪命的原因了。”

說明:主次矛盾和矛盾主次方面關系原理,要求我們堅持兩點論和重點論的統(tǒng)一,兩點是有重點的兩點,重點是兩點中的重點。要求我們應該把兩點論和重點論統(tǒng)一起來,看問題辦事情既要全面,又要善于抓住重點和主流。知己知彼,百戰(zhàn)百勝。公司經(jīng)營,若因為想兼并財力微弱的公司而聯(lián)合比自己財力雄厚的公司,最后通常是得不償失的。

三、能力與待遇

主人將貨物分成兩份,平均分給驢和騾。驢看到自己馱的東西和騾一樣多,很氣憤地說:“人們給騾吃的食物比我多一倍,卻讓我和它馱負一樣重的貨物?！?/p>

走了一段路以后,主人看到驢支持不了,就把它身上的貨物移一部分到騾背上。再走了一段路以后,驢更沒精神了,主人又把貨物移過去一部分。最后驢身上空無一物。這時騾瞪著驢說:“你現(xiàn)在還會認為我不該多吃一倍食物嗎?”

說明:矛盾著的事物及其每一個側面各有其特點;不同事物的矛盾各不相同,同一事物矛盾在發(fā)展的不同階段各不相同;矛盾的每一個側面也各不相同。要求我們堅持具體問題具體分析。反對不對事物作具體分析,搞形而上學的“一風吹”、“一刀切”。

判斷一個人的能力,一定要長期觀察,不可馬上下評論。一個組織的工作,可分成“例行”工作及“解決問題”的工作。通常是愈富有解決問題性質的工作,工資愈高,但所承受的壓力也愈大。有些專做例行性工作的人,卻埋怨工資比不上其他人。但他若有機會嘗試解決問題性的工作時,就會了解別人的能力比他強多了。

四、未雨綢繆

一只山豬在大樹旁勤奮地磨獠牙。狐貍看到了,好奇地問它,既沒有獵人來追趕,也沒有任何危險,為什么要這般用心地磨牙。山獵答道:“你想想看,一旦危險來臨,就沒時間磨牙了?，F(xiàn)在磨利,等到要用的時候就不會慌張了?！?/p>

說明:世界上任何事物的變化都是量變與質變的統(tǒng)一,量變是質變的前提和必要準備,質變是量變的必然結果。要求我們不失時機促成飛躍;重視量的積累,未雨綢繆,善養(yǎng)天機,日后便有用處。書到用時方恨少,平常若不充實學問,臨時抱佛腳是來不及的。也有人抱怨沒有機會,然而當升遷機會來臨時,再感嘆自己平時沒有積蓄足夠的學識與能力,以致不能勝任,也只好后悔莫及。

五、應萬變的能力

鳥兒們聚在一起推舉它們的國王。孔雀說它最漂亮,應該由它當,立刻得到所有鳥兒的贊成。只有穴鳥不以為然地說:“當你統(tǒng)治鳥國的時候,如果有老鷹來追趕我們,你如何救我們呢 ?”

說明:在事物內部居于支配地位、起主導作用的矛盾方面,叫做矛盾的主要方面;處于被支配地位、不起主導作用的矛盾方面,叫做矛盾的次要方面。矛盾的主要方面和次要方面的關系是對立統(tǒng)一的。事物的性質主要地是由取得支配地位的矛盾的主要方面所規(guī)定的,次要方面對事物的性質也有一定的影響。二者在一定條件下也是可以相互轉化的。 在實際工作中,要分清主流和支流,堅持兩點論和重點論的統(tǒng)一;一個企業(yè)經(jīng)理,應當儲備多方才能,不只在才識方面要有過人之處,更當有應萬變的能力。如此不但可服人,還能對付不可預知的意外事件。做任何事一定要深謀遠慮,才不至于害了自己。

篇（3）

中圖分類號：G641 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）22-0047-02

隨著現(xiàn)代醫(yī)學教育的不斷改革，醫(yī)學人文教育在醫(yī)學教育中的重要地位凸顯。國內醫(yī)學院校紛紛引進了國外的課程設置實踐和教學思想，以期可以達到讓廣大醫(yī)學生更加關注生命、關愛病患、關懷社會的作用。但是，醫(yī)學人文教育不從人性的角度出發(fā)來挖掘教育的本質和宗旨，單單依靠技術和工具來解決問題，只能起到治標不治本的效果。近來，的“人文關懷”重新進入了人們的視野。人文關懷發(fā)端于西方的人文主義思潮，是西方擺脫中世紀神權思想之后，宣揚個性發(fā)展、追求個人平等和現(xiàn)實幸福的需要。在資本快速集聚并迅速發(fā)展的今天，物質財富和經(jīng)濟指標作為唯一衡量標準所帶來的“物化”問題已引起了巨大的關注，社會呼喚“以人為本”。高校思政教育應該以人文關懷為其出發(fā)點和最終歸宿，營造人文氛圍、關注人文精神、提高人文造詣。

一、醫(yī)學人文關懷的概念解析

所謂醫(yī)學人文關懷，是指在高校中對醫(yī)學生的人文關懷，是醫(yī)學教育中的人文關懷。是指一種普遍的關注人自身，對人的尊嚴、人格、價值、命運的關注，立足于人的成長，通過培養(yǎng)人的自主意識和主觀能動性的實踐活動，尊重個體的差異和需求，以期達到實現(xiàn)人“自由而全面的發(fā)展”的目的。醫(yī)學雖隸屬于自然科學的范疇，但是由于醫(yī)生的職業(yè)特殊性，應具備一份對于個體生命的尊重和關懷，悲天憫人的人文情懷是嚴謹?shù)目茖W研究中所不具備的。從這個層面來看，醫(yī)學是自然科學和人文科學的有機結合。醫(yī)學教育的目標和任務不僅僅是培養(yǎng)醫(yī)術精湛的醫(yī)生，更是“總是去安慰”的心靈疏導師。

二、醫(yī)學人文關懷的主體

醫(yī)學人文關懷的主體是實施教育實踐的群體或個人，通過實踐活動將理念、思想作用于客體，以期起到影響、提升客體的作用。此處的醫(yī)學人文關懷的主體不僅僅指高校，也包括家庭和社會。誠然，高校在對醫(yī)學生進行思想政治教育中有著義不容辭的作用。但家庭作為學生各種觀念和意識形成的關鍵場域，對學生的價值觀和世界觀的形成有著無法推卸的責任，應堅持正面的導向為學校教育的實施起到家校聯(lián)動、共同育人的作用。社會則作為人類所處的環(huán)境因素，對醫(yī)學的看法和觀點以及醫(yī)療行業(yè)的輿論導向也直接關系到學校人文關懷的效果實施。學校、家庭和社會形成合力，共同營造一個積極向上的人文氛圍，抵制社會的陰暗面，弘揚醫(yī)學大愛。是對醫(yī)學人文關懷實施的主體性要求和保障。在實際工作中，忽視社會大環(huán)境的背景因素，避而不談家庭對醫(yī)學生教育的潛移默化的影響，過分夸大高校實施思想政治教育和人文關懷的作用，這種現(xiàn)象比比皆是。對此，我們呼吁思想政治教育工作的全民性、全員性。期待家庭和社會給予高校醫(yī)學生更多的關愛和關注。

三、醫(yī)學人文關懷的客體

正如馬恩所論述的“人們的社會歷史始終只是他們的個體發(fā)展的歷史，而不管他們是否意識到這一點”。醫(yī)學教育的對象是醫(yī)學生，醫(yī)學生是一個類的集合，具有特定屬性的群體。但是每個個體是鮮活的、生動的、具體的。因此，一方面應該把握其在發(fā)展中的個體性差異，另一方面又要總結其在發(fā)展中的一般規(guī)律，從現(xiàn)實的學校生活和社會發(fā)展的角度來把握，促進其進步。醫(yī)學生學業(yè)任務重，極易造成心理疾病和心理負擔。在面上如何進行正面的引導，解決了一個量的問題，考慮了全面性。但是，面對個性差異、生活背景差異、所屬階層差異的個體，又要顧及到每個人的心理感受和依托，這是醫(yī)學人文關懷實施的重點和難點。在馬恩看來，人在創(chuàng)造歷史活動中所表現(xiàn)出來的自主性、能動性和創(chuàng)造性表明了客體既是受教育者、受影響者，同時，也必然是自我教育者?？腕w和客體之間也會有相互影響、共同進步的作用發(fā)揮。因此，大學生思想政治教育中主動發(fā)揮學生的積極性，讓他們能夠憑借自身理性去審視、去選擇、去實施。

四、醫(yī)學人文關懷的價值取向

人文關懷就必須以人的生存、安全、自尊、發(fā)展、享受等需要為出發(fā)點和歸宿，以充分尊重人、理解人、肯定人、豐富人、發(fā)展人、完善人，促進人的建設與全面發(fā)展為內在價值尺度。注重并滿足大學生的需要，就得了解他們的具體利益訴求，這是大學生思想政治教育取得實際效果的重要前提。人的需要的多樣性決定了人的利益追求的多樣性。因此，必須關心和了解學生的利益需求，并積極提倡和引導正確的、合理的需要。價值本質上是一種人類活動中的合目的性原則。既然人是整個價值關系的中心，那么關懷人的發(fā)展、實現(xiàn)人的發(fā)展，對于社會進步來說，顯然具有更為根本的意義。醫(yī)學人文關懷更應以如何當好一名醫(yī)生，以仁心、仁愛、仁術去服務于更多的病患為導向，發(fā)揮好潤物細無聲的作用。

在r值目標的實現(xiàn)過程中，既是學生滿足需求的過程，同時也是學校和老師實現(xiàn)主體價值的過程。人的主體價值是通過客體對象的價值來體現(xiàn)，主體追求到的客體的價值越大主體自身的價值實現(xiàn)就越大。因此，在這個意義上，受教育者同樣也是教育者。不僅影響到教育的效果，而且教育的過程對教育者起到了一定的教育作用。

五、醫(yī)學人文關懷的基本原則

1.公平正義原則。高校人文關懷并不是“陽光普照”，而是“因地制宜”。公平正義的要求，體現(xiàn)在人文關懷的實施并不是絕對的平均和平等，而是適用于差別原則。教育要考慮到個性因素，給予缺乏人文關懷與關愛的孩子更多的雨露。當我們在實施教育的過程中可以明顯改善一個人的狀況而不損害其他人的利益時，這種方式肯定是有效的，并且實質上也是公平和正義的。在大學生思想政治教育中，施教雙方之間地位的實際平等也保證了和諧教育氛圍的形成。

2.以人為本原則。人文關懷表現(xiàn)為充分肯定個人的自由和平等，以追求人的生命的圓滿和人性的提升為要旨，充分實現(xiàn)人的存在感為目的。首先，社會歷史的發(fā)展最終將歸結于人的發(fā)展，必須肯定人在實踐活動中的主體性，肯定人的價值取向。其次，將人放在特定的社會關系、社會環(huán)境和特定社會制度中，以社會的支持、學校的幫助作為其發(fā)展的土壤。最后，個體在享受人文關懷的過程，同樣也是創(chuàng)造人文關懷友好氛圍的過程。個體之間的相互關懷和影響，同樣起到自我教育、自我培養(yǎng)的作用。這種關懷可以傳遞到每個個人，影響到學校的育人環(huán)境、行業(yè)的整體風貌、社會的總體風氣。

3.交往實踐原則。我們將教育者和被教育者區(qū)分為人文關懷的主體和客體，這種區(qū)分其實也不是必然的。有人將兩者都界定為人文關懷的主體，探討“主體間性”。這是基于二者都能在實踐活動中發(fā)揮主觀能動性，達到相互影響，共同受益的目的。對此，我們可以將其稱為“交往實踐”。交往實踐原則是要求主客體雙方在交往活動中就活動的目的、進度、效果等達成一致，以期取得效果。這既是目的，同時也是主體間相互理解行為。

在而今以經(jīng)濟作為重要甚至唯一衡量指標的社會，提倡人文關懷，特別在高校中廣泛開展人文關懷的思想政治教育，是時代的必然，是歷史的呼喚，是從功利物欲向高尚境界的升華。作為高校中的特殊群體，將來即將走向醫(yī)療崗位的醫(yī)學生，人文關懷更具有特殊的作用?，F(xiàn)在關懷了他們，將來他們才能更好地關注患者的生存質量，維護患者的尊嚴，同時還為患者在情感、心理、等層面提供貼心的服務。西方醫(yī)學之父希波克拉底曾經(jīng)說過：“醫(yī)學是一門關于人與治療的藝術，醫(yī)術是一切技術中最美和最高尚的，醫(yī)生應當具有優(yōu)秀哲學家的一切品質：利他主義、熱心、謙愛、冷靜地判斷……”在醫(yī)學教育中理清人文關懷的幾個要素、貫徹思想要義，并創(chuàng)新實踐方法，我們任重而道遠。

注釋：

（1）馬克思，恩格斯.馬克思恩格斯選集（第四卷）[M].北京：人民出版社，1995：532-533.

（2）黃正泉，王鍵.人文關懷：思想政治教育之魂[J].現(xiàn)代大學教育，2007，（3）：5

（3）周薇.社主義現(xiàn)代化進程中的人文關懷[J].廣東社會科學，2011，（4）：113.

（4）李林海.醫(yī)學人文教育教學的反思與實踐[J].成都中醫(yī)藥大學學報：教育科學版，2015，（12）：9.

參考文獻：

[1]馬克思恩格斯全集（第3卷）[M].北京：人民出版社，1960.

[2]鄧福慶，等.關于思想政治教育學科人文價值定位的思考[J].思想理論教育，2006，（12）.

Philosophic Interpretation of Medical Humanistic Care in the Ideological and Political Education of University

XIE Xiao

篇（4）

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）10（b）-0163-02

[Abstract] Objective To study the clinical nursing of intensive insulin therapy in critically ill patients， and to reduce the blood glucose level. Methods according to the analysis of 100 cases of critically ill patients in our hospital from May 2012 to May 2014， the continuous micro pump injection of insulin was used to monitor the dynamic blood glucose level of the patients， and to provide targeted nursing services. Results the use of intensive insulin therapy， the study of 100 patients， 95 cases of glycemic control is in satisfactory condition， remained in the range of 4.6 ～ 8.3mmol/l， poor glycemic control in 5 patients， 3 patients with hypoglycemia， after the treatment have been improving. Conclusion in critically ill patients with high blood sugar state to accept micro pump continuous intravenous insulin combined with nursing intervention， can make the patient's blood sugar level control， clinical can be used to promote the use of.

[Key words] Critically ill patients； Hyperglycemia； Insulin； Intensive treatment； Nursing

世界衛(wèi)生組織（WHO）將超過空腹血糖濃度在6.1 mmol/L和餐后血糖8.1～11.1 mmol/L診斷為糖尿病性高血糖。無糖尿病病史者入院后隨機測定2次以上，其空腹血糖≥6.9 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L診斷為應激性高血糖。二者可通過測定糖化血紅蛋白（HbA1c ）鑒別。臨床中危重癥患者接受手術治療、受到感染和創(chuàng)傷時都會出現(xiàn)高血糖狀態(tài)[1]；高血糖會導致其他合并癥的出現(xiàn)，常見的有感染、心肌梗死、多發(fā)性神經(jīng)病變等等[2]；所以胰島素強化治療對危重癥患者的應激性高血糖具有非常大的治療效果[3]。此次該院就100例危重癥高血糖患者來進行了分析，對其使用胰島素強化治療和相關護理，對患者的血糖控制情況進行總結歸納，現(xiàn)進行以下報道。

1 臨床資料

2013年5月―2014年5月該院選取了100例危重癥無糖尿病史的患者，共有男性患者70例，女性患者30例，最小患者18歲，最大患者86歲。

2 危重患者血糖異常原因及危害

危重癥疾病血糖升高的可能因素包括：糖異生、糖原分解增多；應激激素如兒茶酚胺類、糖皮質激素、生長激素等分泌增多；促炎癥介質細胞因子、趨化因子增加；轉錄因子增加；使用外源性糖皮質激素治療和使用外源性葡萄糖靜脈注射，腸內及胃腸外營養(yǎng)等，這些因素會導致高血糖的發(fā)生。高血糖不予以有效控制會導致免疫功能下降；傷口不易愈合；促凝狀態(tài)升高；氧活性增高；紅細胞功能降低；細胞損傷增加；外周神經(jīng)功能降低；脫水、電解質紊亂以及缺血加重等不良臨床結果。而低血糖的發(fā)生會損害神經(jīng)系統(tǒng)?？梢姡钱惓ξＶ鼗颊呶：Σ蝗莸凸?，高血糖對患者帶來的危害尤其嚴重。

3 高血糖易發(fā)生人群

3.1 合并糖尿病的危重患者

糖尿病的主要表現(xiàn)為高血糖，2型糖尿病是心血管事件和死亡的主要危險因素，馬沛等[3]研究顯示，與非2型糖尿病比較，2型糖尿病患者心肌梗死的發(fā)生或死亡率較高。

3.2 應激性高血糖患者

常見于危重患者早期，創(chuàng)傷后高血糖已成為疾病預后不良的獨立因素，也是外科危重癥患者救治中極為重要的環(huán)節(jié)[4-5]。在危重患者中，如急性中風或顱腦損傷、急性心肌梗死以及心胸手術的患者均應進行嚴格的血糖控制。

3.3 實施胃腸外營養(yǎng)的患者

實施胃腸外營養(yǎng)時，配方中的碳水化合物的比例較高，或者單位時間內輸注的營養(yǎng)液速度過快、濃度過高以及胰島素抵抗等都會引起血糖的升高。

4 血糖管理

4.1 監(jiān)測患者的血糖變化情況

按照血糖變化比例來對患者的微量泵進行調整，對營養(yǎng)液和胰島素泵輸注速度進行控制，如果皮質激素使用加多，要適當增加胰島素劑量。動態(tài)監(jiān)測全腸外營養(yǎng)者血糖，每隔 2～3 h 測定 1 次，穩(wěn)定后每隔 4～6 h 測定 1 次。進食者監(jiān)測空腹、三餐前、三餐后2 h、午夜零點各監(jiān)測血糖 1 次。一般情況，動脈血糖濃度比末梢血糖濃度約高 0.28 mmol/L；比靜脈血約高 0.55 mmol/L[4]；實驗室常規(guī)檢測主要是對血漿血糖水平進行測量，以指尖血糖測量為主，為了確保數(shù)據(jù)的有效性，需要使用快速血糖監(jiān)測儀。我們使用的是強生快速血糖儀。

4.2 科學合理的進行血糖監(jiān)測

末梢血快速血糖測定對患者造成的損傷比較小，所以臨床中在強化胰島素治療的血糖監(jiān)測中常常被使用[5]。用75%的乙醇進行皮膚消毒，等手指末端皮膚干燥后進行血液采集，避免血液稀釋以及受到氧化酶的影響，造成檢測誤差。采血時，以無名指尖兩側指甲角皮薄弱處為豬，深度控制在2～3 mm，血液能夠自然流出即可，不要過度用力擠壓，會讓組織液稀釋血液，降低了血糖值。患者的血糖超過了33 mmol/L就應該使用靜脈血來進行檢測，快速檢測的結果并不具有依據(jù)性?？偠灾茖W合理的進行血糖檢測是保障患者治療安全性的有效措施，我們應該要引起重視[6]。

4.3 合理使用胰島素

胰島素是控制血糖的首要藥物。胰島素強化治療一般都是使用靜脈注射的方式，皮下注射比較難實現(xiàn)。我們把50 u正規(guī)胰島素和5%葡萄糖50 mL進行混合，通過微量泵進行持續(xù)注射，根據(jù)患者的血糖水平變化情況來及時的進行調整胰島素劑量，合理控制血糖調整幅度，對用藥后的情況進行監(jiān)測，如果患者出現(xiàn)了低血糖癥狀，要通知醫(yī)生來進行處理。

4.4 胰島素的使用和管理

胰島素配置液頻繁更換會增加治療費用和成本，患者感染的幾率也更大，配置液使用時間長會降低胰島素的效果，治療效果受到影響。該科每24 h 更換 1 次胰島素配置液，既能確保臨床療效，也符合無菌技術操作原則。配藥時只用 75% 乙醇消毒瓶蓋，禁用碘伏或碘酊消毒，以免影響胰島素的活性。胰島素抽吸前要先搖勻，不要劇烈的振蕩，劑量要準確，針筒上標注配置濃度和時間，讓護理人員能夠一目了然，避免誤差。

5 結果

使用了胰島素強化治療，研究中的100例患者，有95例的血糖控制情況滿意，基本保持在4.6～8.3 mmol/L范圍內，有5例患者的血糖控制不佳，有3例患者有低血糖癥狀，針對性處理后均得到了改善。見表1。

6 討論

血糖升高是機體受到損傷后的一種應激反應，即在應激狀態(tài)下下丘腦-垂體-靶腺軸的結構和功能發(fā)生變化，從而導致腎上腺皮質激素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素等分泌增加，激素分泌增加拮抗了胰島素的作用，抑制了葡萄糖的利用，加速了糖原的分解和糖異生的過程，從而引起血糖升高。危重癥高血糖患者接受胰島素強化治療的效果比較好，能夠控制患者的血糖，糖尿病治療要對個體化情況給予關注，胰島素治療時，要對微量注射泵的使用和動態(tài)血糖水平進行監(jiān)測，根據(jù)血糖變化來及時調整，控制好血糖的調整幅度，觀察患者的不良反應，糾正低血糖癥狀。該次研究中的100例患者，有95例的血糖控制情況滿意，基本保持在4.6～8.3 mmol/L范圍內，有5例患者的血糖控制不佳，有3例患者有低血糖癥狀，針對性處理后均得到了改善。這說明危重癥患者高血糖狀態(tài)接受微量泵持續(xù)靜脈注射胰島素結合相關護理干預，能夠讓患者的血糖水平得到控制，臨床中可以進行推廣使用。

7 結語

總而言之，可以為危重癥高血糖患者提供胰島素強化治療，值得推廣使用。

[參考文獻]

[1] 白潔菲，胡耀敏.危重癥患者高血糖的研究進展[J].國際內分泌代謝雜志，2010，11（30）：377-319.

[2] 萬重香.ICU中高血糖的原因分析和護理措施[J].護理研究，2011，5（18）：117-118.

[3] 馬沛，張志宇，陳慧芳.微量泵在急危重癥高血糖60例中的應用與護理[J].中國誤診學雜志，2011，7（11）：5203.

[4] 任淑芹.危重患者并發(fā)高糖血癥的護理干預[J].齊魯護理雜志，2010，16（113）：55-56.

篇（5）

中圖分類號：R589.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2015）02-0027-03

Correlation of the hyperlipidemia with Chinese medicine constitution in the elderly patients of Changfeng Community

HUANG Yun

（Changfeng Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT Objective： To explore the characteristic of the Chinese medicine constitution through identifying the Chinese medicine constitution for the elderly patients with hyperlipidemia. Methods： From 6 638 cases who participated in the physical examination in Changfeng community from 2013 to 2014， 638 cases with hyperlipidemia were selected as an observation group and 470 cases without hyperlipidemia as a control group with a cross-sectional study. The constitution of the Chinese medicine was identified in two groups and the distribution of their body constitution was compared. Results： Four types of the constitutions of the phlegm dampness constitution （25.86%）， gentle temperament （10.34%）， Yang quality （9.71%） and Yin deficiency （5.33%） in the observation group were compared with those in the control group （11.19%， 18.74%， 16.52% and 13.24 %， respectively）， whose comparison difference had the statistical significance （P

KEY WORDS hyperlipidemia； constitution of Chinese medicine； phlegm dampness constitution； regression analysis

長風社區(qū)是老齡化程度較高的居住型社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心每年為60歲以上老年人進行健康體檢，2012年社區(qū)居民血脂異常發(fā)病率達63.42%。本文從近2年參加健康體檢的老年居民中抽取高脂血癥患者進行中醫(yī)體質辨識，分析患者的體質分類與高脂血癥的關系，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢，為臨床防治高脂血癥的研究提供理論依據(jù)。

資料與方法

一般資料

在2013-2014年中心健康體檢的6 638例居民中抽取單純高脂血癥患者638例作為觀察組，其中男性298例，女性340例，平均年齡68.78歲；470例無脂代謝異常者為對照組，其中男性214例，女性256例，平均年齡67.35歲，兩組性別、年齡構成均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者均無其他慢性疾病，如高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化性疾病、腦卒中、外周血管病、腎功能不全等疾病，且均意識清晰，同意參加中醫(yī)體質辨識調查。

診斷標準

高脂血癥診斷參照《中國成人血脂異常防治指南》[1]制定的標準，總膽固醇（TC）≥5.18 mmol/L，或三酰甘油（TG）≥1.70 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.37 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

中醫(yī)體質辨識

2009年衛(wèi)生部印發(fā)了《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》，要求各地衛(wèi)生局須進行城鄉(xiāng)居民健康檔案管理，其中附件4的健康體檢表中第7項檢查項目即為中醫(yī)體質辨識問卷[2]。我中心采用中醫(yī)體質辨識儀和調查問卷結合中醫(yī)望、聞、問、切，為居民進行體質辨識。體質辨識分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質9種[3]。

統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采用χ2檢驗；二分類變量多因素分析采用Logistic相關性回歸分析，P

結果

兩組中醫(yī)體質分布比較

觀察組中醫(yī)體質辨識由高到低依次為痰濕質（25.86%）、氣虛質（15.36%）、濕熱質（11.45%）、氣郁質（10.51%）、平和質（10.34%）、陽虛質（9.71%）、瘀血質（6.58%）、陰虛質（5.33%）、特稟質（4.86%）；對照組分別為平和質（18.74%）、陽虛質（16.52%）、氣虛質（15.76%）、陰虛質（13.24%）、痰濕質（11.19 %）、瘀血質（9.72%）、氣郁質（6.52%）、濕熱質（5.35%）和特稟質（2.96%），兩組體質類型分布差異有統(tǒng)計學意義（χ2=36.56，P

高脂血癥與9種體質的相關性分析。

Logistic相關性回歸分析中將高脂血癥定為應變量，9種體質為自變量，賦值分別否=0，是=1，觀察組的痰濕質賦值=1，進入回歸方程，其他賦值均=0，故認為中醫(yī)體質辨識中痰濕體質與高脂血癥具有相關性，見表2。

討論

高脂血癥

高脂血癥是當今社區(qū)常見病、多發(fā)病之一，根據(jù)楊曉光等[4]調查，我國成人血脂異常發(fā)病率為18.6%，長風社區(qū)2013-1014年度參加體檢居民中高脂血癥發(fā)病率高達63.42%。高脂血癥是多重因素綜合作用下形成的慢性疾病，可加重全身動脈的粥樣硬化，造成心腦血管疾病。2007年發(fā)表的《中國成人血脂異常防治指南》[1]中指出，血脂異常是冠心病發(fā)病的危險因素，其作用強度與西方人群相同，我國人群血清總膽固醇水平增高與冠心病、腦卒中發(fā)病呈正相關。將血脂異常防治著眼于冠心病的同時也著眼于腦卒中，在我國人群中有重要的公共衛(wèi)生意義。

痰濕體質

中醫(yī)體質是每個人在生命過程中先天遺傳和后天獲得共同作用下表現(xiàn)出的形態(tài)結構、生理功能及心理狀態(tài)三方面綜合的特質。中醫(yī)學認為，體質決定了某些疾病的易感性、病變類型及疾病轉歸傾向，并且可以通過自身調護進行體質干涉，中醫(yī)體質辨識體現(xiàn)了中醫(yī)學的整體觀及因人施治的特色。

高脂血癥在我國古醫(yī)籍中無直接相對應的病癥，但從癥狀上推測，《內經(jīng)》[5]及后世醫(yī)家多將其歸屬到“痰濕”、“濕濁”范疇，由于人體臟腑陰陽偏頗、氣血津液運化失司，造成水液內停、痰濕凝聚、以黏滯重濁為特征的體質狀態(tài)。這與現(xiàn)代醫(yī)學檢驗血液中TG、TC及脂蛋白含量增高有異曲同工之意。

本病的病因病機正如《素問?百病始生篇》[6]所云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，痰濕的生成多因飲食起居失宜，損傷脾胃，脾失健運，氣機不暢，則聚濕生痰；《素問?痹論》云：“飲食自倍，脾胃乃傷”，這些論述與現(xiàn)代醫(yī)學所說的飲食結構不合理、體型肥胖、壓力過大等相一致。

上海龍華醫(yī)院脾胃病研究所的臨床流行病學證候調查顯示本病癥狀“倦怠乏力（62.67%）、眩暈（44.26%）、口咽干燥（42.12%）、脘腹痞悶（40.23%）”出現(xiàn)頻率最高[7]。脾主四肢肌肉，脾失健運，不能輸布精微外達四肢，故倦怠乏力，不能輸布津液上乘于口，故口咽干燥；痰濕中阻，濁陰不降清陽不升，故見眩暈；濕阻氣滯，胃失合降，故見脘腹痞悶等癥。亦與高脂血癥所導致全身血管損害及冠狀動脈粥樣硬化后發(fā)生腦動脈供血不足、心肌缺血，出現(xiàn)頭暈倦怠、胸悶胸痛等癥相一致。

中醫(yī)調護

中醫(yī)基礎理論中的“整體觀”、治療中應用“三因制宜”、黃帝內經(jīng)提出的“圣人不治已病治未病”均與現(xiàn)代提倡健康干預、三級預防理念一脈相承[6]。本中心每年為轄區(qū)居民進行健康體檢和中醫(yī)體質辨識。門診就診時，中醫(yī)醫(yī)師可參考體質辨識結果結合舌、脈，辨證論治，根據(jù)每例患者的體質狀態(tài)，譴方用藥。若患者為痰濕體質，應著眼痰濕為病理基礎，化痰祛濕為標，調理肝脾腎三臟功能為本，通過調理中焦氣機，健脾旺運，運化不失常度，則水谷精微歸于正化，無聚濕生痰之虞，基本方可選用六君子湯化裁，根據(jù)不同證型施治加減。

臨床預防時，可從起居有節(jié)、飲食適宜、精神內守三方面進行調護。起居上應順應時節(jié)，調攝起居，居住環(huán)境不宜潮濕，衣著應透氣散濕，肥胖者應選擇合適運動，減輕體質量；飲食上做到膳食平衡規(guī)律，早在《素問》有云：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣”的飲食配伍原則；精神調護要注意緩解壓力，恬淡安逸，精神內守。

綜上所述，對高脂血癥患者進行體質辨識，把握其健康與疾病的整體要素，選擇相應的治療、預防、養(yǎng)生方法，因人制宜，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢，防治高脂血癥。

參考文獻

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王慶其. 內經(jīng)選讀[M]. 北京： 中國中醫(yī)藥出版社， 2007： 112.

篇（6）

中圖分類號：R544.1 R255.3 文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.04.001

文章編號：1672-1349（2014）04-0385-03

Clinical Observation on Antihypertensive Tea for Treatment of Prehypertensive Patients with Stagnated Heat of Liver Meridian Syndrome

Shang Xiuyang，Shi Jie，Hu YuanhuiGuang’anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences（Beijing 100053）

Abstract：Objective To explore clinical effects and outcomes of antihypertensive tea in treating prehypertensive patients with stagnated heat of liver meridian syndrome，and observes its safety.Methods One hundred and fifty prehypertensive patients with stagnated heat of liver meridian syndrome were randomly divided into control group，life style intervention group and drug therapy group，50 patients in each group.Based on life style intervention，drug therapy group were added Chinese medicine of antihypertensive tea.Therapy effects and clinical outcome of three groups were observed.Results For traditional Chinese medicine（TCM） syndrome，compared with control group，significant efficiency，effective rate and total effective rate in life style intervention group and drug therapy group were obviously higher than control group，while inefficiency，increase ratio were lower than control group，and had significant meaning among three groups（P

Key words：prehypertensive；antihypertensive tea；stagnated heat of liver meridian syndrome；preventive treatment of disease

高血壓前期是指收縮壓（SBP）在120 mmHg～139 mmHg和（或）舒張壓（DBP）在80 mmHg～89 mmHg，即從正常血壓到確診高血壓的過渡階段[1]。這一概念由美國高血壓預防、診斷、評價與治療聯(lián)合委員會的第7次報告（JNC7）于2003年首次提出。JNC7之所以提出高血壓前期這一分類，即是因為認識到高血壓前期和心血管疾病的關系，這一分類的提出也表明降低普通人群血壓水平并預防高血壓進一步發(fā)展的必要性。高血壓前期是心腦血管疾病的危險因素，且目前缺乏有效干預高血壓前期的方案。本研究根據(jù)中醫(yī)理論，提出使用中藥降壓茶干預高血壓前期患者的設想，采用中藥降壓茶治療肝經(jīng)郁熱證高血壓前期患者，觀察中醫(yī)證候療效及高血壓前期的轉歸，尋找中醫(yī)藥干預高血壓前期的方向，為中醫(yī)“治未病”提供依據(jù)，為防止高血壓前期人群進展為高血壓病或出現(xiàn)心腦血管事件做出有益的探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年11月―2010年12月中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心內科門診部符合肝經(jīng)郁熱證高血壓前期診斷的患者150例，男79例，女71例，年齡35歲～68歲（46.7歲±10.6歲）。參照《中華人民共和國行業(yè)標準?中醫(yī)證候診斷標準》肝經(jīng)郁熱證診斷標準：脅肋脹痛，急躁易怒，口干口苦，頭目脹痛，失眠多夢，耳暴鳴暴聾，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。排除合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病，精神病患者，過敏體質或對本藥過敏者。

1.2 方法

1.2.1 血壓監(jiān)測 測量患者血壓時要求病人在安靜的房間靜息5 min后開始測量；至少測量兩次，間隔1 min～5 min重復測量，取2次讀數(shù)的平均值。如果SBP或DBP的2次讀數(shù)相差5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，應再次測量，取3次讀數(shù)的平均值。

1.2.2 分組及治療方法 采用隨機表法將患者分為對照組、生活方式干預組（干預組）及治療組（生活方式干預+中藥降壓茶組），觀察中醫(yī)證候療效、高血壓前期的轉歸及中藥降壓茶的安全性等。中藥降壓茶是由江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的免煎劑：野10 g，鉤藤10 g，決明子10 g。每次1袋，每天2次。生活方式干預包括：①合理膳食?？刂颇芰康臄z入，提倡吃復合糖類及蔗糖；限制脂肪的攝入；適量攝入蛋白質；多吃含鉀、鈣豐富而含鈉低的食品；限制鹽的攝入量；多吃新鮮蔬菜、水果；適當增加海產(chǎn)品攝入。②適量運動。建議患者做有氧運動，如散步、慢跑、太極拳、騎自行車和游泳等。③戒煙限酒。④心理平衡。通過改變自己的行為方式，培養(yǎng)對自然環(huán)境和社會的良好適應能力，避免情緒激動及過度緊張、焦慮，遇事要冷靜、沉著；當有較大的精神壓力時應設法釋放，向朋友、親人傾吐或鼓勵參加輕松愉快的業(yè)余活動，將精神傾注于音樂或寄情于花卉之中，使自己生活在最佳境界中，從而維持穩(wěn)定的血壓。

1.3 療效判定標準

1.3.1 臨床轉歸標準 各組肝經(jīng)郁熱證高血壓前期患者3個月后臨床轉歸分為3種情況：進展為高血壓??；仍處于高血壓前期；達到理想血壓水平（

1.3.2 中醫(yī)證候療效 顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%；有效：治療后證候積分減少≥30%，

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料用卡方檢驗，P

2 結 果

2.1 3組患者一般資料比較 3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表1。

2.4 安全性觀察 3組患者療后均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。

3 討 論

高血壓是臨床常見病、多發(fā)病，是最常見和可控的心血管病危險因素。為了強調高血壓的一級預防，即把心血管疾病的防治從防發(fā)病前移到防危險因素， 2003年5月21日美國高血壓預防、診斷、評價與治療聯(lián)合委員會的第7次報告提出了“高血壓前期（Prehypertension）”的概念， 它是指收縮壓在120 mmHg～139 mmHg和（或）舒張壓在80 mmHg～89 mmHg，即從正常血壓到確診高血壓的過渡階段。我國在2010 年重新修訂中國高血壓防治指南時，仍將血壓分為正常血壓、正常高值和高血壓三類，其中“正常高值”即等同于JNC-7提出的高血壓前期[2]。有研究顯示：處于120～139/80～89 mmHg范圍內的血壓者未來發(fā)生高血壓的危險是血壓處于更低水平者的2倍；在血壓的全程范圍，自115/75 mmHg開始直至185/115 mmHg，血壓每增加20/10 mmHg，心血管疾病的危險就增加1倍，55 歲血壓正常者以后的25年中發(fā)生高血壓的危險率為90%。因此，如何對高血壓前期進行干預，以預防高血壓及心血管病的發(fā)生，已經(jīng)成為目前臨床研究的熱點。

對于高血壓前期人群指南推薦給予改變生活方式進行干預，對于合并糖尿病和慢性腎臟病者推薦給予藥物治療，而對于無糖尿病和慢性腎臟病者是否給予藥物治療尚存在爭議。中醫(yī)藥干預高血壓前期的研究較少，目前市場上有許多保健茶，具有降壓消脂的作用，如：菊槐茶（選用、槐花、綠茶等），二子茶（選用決明子、枸杞子、冰糖等），夏枯草降壓茶（選用夏枯草、車前草等），決明羅布麻茶（選用決明子、羅布麻等），具有平肝潛陽的作用，適用于肝陽上亢類患者，癥見頭痛頭暈、面紅目赤、頭重腳輕、手抖肢麻、口苦便秘等；枸杞?jīng)Q明茶（選用枸杞子、決明子、、槐花），桑寄生茶（選用桑寄生、夏枯草），黃精四草湯（選用黃精、夏枯草、益母草、車前草、薟草等）具有滋養(yǎng)肝腎，平肝降壓的作用，適用于陰虛陽亢類患者，癥見眩暈耳鳴、視物模糊、腰腿酸軟無力、面紅口干等；山楂荷葉茶（選用生山楂、荷葉、蜂蜜等），山楂首烏茶（選用生山楂、何首烏等），山楂茶（選用、茶葉、山楂等），三寶茶（選用、羅漢果、普洱茶等）具有降脂減肥、減輕體重的作用，有利于降低血壓。但以上多為驗方報道，缺乏設計嚴謹?shù)呐R床試驗研究。吳輝等[3]選取80例有癥狀的高血壓前期患者，在改善生活方式基礎上聯(lián)合降壓中藥調平康片進行了短期干預療效觀察，中醫(yī)癥狀積分改善明顯，癥狀明顯改善。李洪波等[4]用益氣健脾方對高血壓前期人群血壓影響因素進行干預，結果發(fā)現(xiàn)，益氣健脾方對高血壓前期人群的血壓、血糖、血脂、體重均有一定的干預作用。

本研究中，中藥降壓茶由野、鉤藤、決明子免煎劑各10 g（每一袋的含量）組成。其中，鉤藤性甘，微寒，歸肝、心包經(jīng)，可熄風止痙，清熱平肝，主治肝經(jīng)有熱或肝陽上亢之頭痛目眩，能降低血壓，可治肝熱陽亢之高血壓?。粵Q明子性甘、苦，微寒，歸肝、心包經(jīng)，可清肝明目、潤腸通便；野性辛、甘、苦，微寒，歸肝、肺經(jīng)，可疏散風熱，平肝明目，清熱解毒，主治肝陽上亢頭眩及肝經(jīng)風熱目赤腫痛。三藥共奏清肝平肝、降低血壓的作用，可用于肝經(jīng)郁熱證高血壓前期患者。

現(xiàn)代研究表明，鉤藤中所含鉤藤堿、異鉤藤堿、鉤藤總堿及非生物堿均有降壓及負性心率作用，其中以異鉤藤堿作用最強，直接擴張小血管，且對多種激動劑所致血管收縮有效[5]。野含有多種化學成分，具有抗炎和免疫調節(jié)作用，在心血管系統(tǒng)能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，增加氧自由基清除，增加一氧化氮濃度，保護血管內皮、舒張血管而降低血壓[6]。決明子中所含蒽醌類化合物可清除氧自由基，降低脂質過氧化物的生成量，通過抗氧化損傷從而保護血管內皮，增加一氧化氮分泌，從而發(fā)揮擴血管降壓作用[7]。

本課題根據(jù)中醫(yī)理論，以中醫(yī)“治未病”思想為指導，在干預生活方式基礎上加用中藥降壓茶治療肝經(jīng)郁熱證高血壓前期患者，觀察中醫(yī)證候療效及高血壓前期的轉歸，尋找中醫(yī)藥干預高血壓前期的方向。本研究發(fā)現(xiàn)，中藥降壓茶結合生活方式干預能夠明顯改善肝經(jīng)郁熱證高血壓前期患者的中醫(yī)證候，能夠明顯延緩肝經(jīng)郁熱證高血壓前期患者發(fā)展為高血壓的進程，且無明顯不良反應。其作用機制可能與抗炎、抗氧化、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性、增加一氧化氮濃度等有關，具體作用機制有待進一步研究。

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篇（7）

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（b）-0067-05

Relationship between carotid artery intima-media thickness and adiponectin in the patients with hyperuricemia and non-alcoholic fatty liver disease

TIAN Feng ZHENG Zhigang ZHENG Zhongping GUO Xinghua GUO Feng

Department of Internal Medicine， Yangang Hospital of Yantian District in Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518083， China

[Abstract] Objective To investigate the situation of carotid artery intima-media thickness （CIMT） in hyperuricemia combined with non-alcoholic fatty liver disease （NAFLD） patients， and to explore the relationship between the level of adiponectin （APN） and CIMT. Methods The patients of physical examination in Yangang Hospital of Yantian District in Shenzhen City were divided into three groups based on the level of serum uric acid and ultrasound of liver. Hyperuricemia combined with non-alcoholic fatty liver disease （HUA+NAFLD group， n = 60）， simple hyperuricemia group （HUA group， n = 60）， and normal group （control group， n = 55）. The serum levels of fasting insulin， blood lipid， uric acid （UA）， APN， CRP and CIMT were detected. Waist-hip-ratio （WHR）， body mass index （BMI）， and homeostasis model assessment of insulin resistance （HOMA-IR） were calculated. Results The result of carotid artery thickness （CIMT） in HUA+NAFLD group was （0.97±0.35） mm， which was significantly higher than the control group （P < 0.05 or P < 0.01）. The value of APN in HUA+NAFLD group [（8.40±1.85）mg/dL] was much lower than that in control group [（12.58±1.22） mg/dL] （P < 0.01）. CIMT， CRP， APN and age， blood pressure， blood fat， BMI， WHR， HOMA-IR， uric acid （UA） were taken straight line correlation， the results showed that CIMT had positive correlation with SBP， WHR， BMI， HOMA-IR， TC， TG， LDL-C， CRP， etc （P < 0.05 or P < 0.01）， but had negative correlation with HDL-C and APN （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion There are more prone to atherosclerosis disease in the hyperuricemia with NAFLD than the simple hyperuricemia individuals.

[Key words] Hyperuricemia； Non-alcoholic fatty liver disease； Carotid intima-media thickness； Adiponectin

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）常與高血壓、高脂血癥、2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）、肥胖、胰島素抵抗（insulin resistance，IR）等代謝性心血管危險因素伴發(fā)，使人群心血管疾病的患病風險大為增加。非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）作為一種除外酒精和其他明確因素所致的以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯母闻K病變，其發(fā)病機制與IR為基礎的代謝綜合征（metabolism system，MS）各相關成分關系密切[1]。近年來，隨著人們飲食結構的改變，NAFLD作為MS的肝臟表現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之一。流行病學資料顯示：中國成人NAFLD患病率為20%～33%，其中非酒精性脂肪肝炎（NASH）和肝硬化分別占10%～20%和2%～3%；而高脂血癥患者NAFLD患病率分別為28%～55%和27%～92%[2-3]。HUA及NAFLD二者同時存在對人群的心血管疾病風險是否較單純HUA更為明顯，目前臨床缺乏相應研究。而脂聯(lián)素（adiponectin，APN）作為脂肪細胞特異分泌的細胞因子，其基因位置位于染色體3q27，正是MS的易感基因所在區(qū)域。該基因的多態(tài)性不僅與MS的各種特征相關，而且與胰島B細胞的功能有關[4]。在近年的研究中APN被證實：它是一種同時具有抗炎、增加胰島素敏感性及心血管保護作用的脂肪細胞因子[5]。以頸動脈內膜中層厚度（CIMT）作為衡量動脈粥樣硬化靶器官損害，已被公認為反映亞臨床動脈硬化的客觀指標[6]，可作為評估大血管病變存在與否的早期指標。本研究旨在明確HUA及NAFLD對大血管病變的影響，并探討其可能的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年12月在廣東省深圳市鹽田區(qū)鹽港醫(yī)院（以下簡稱“我院”）體檢人群175例，作為本次研究的對象，實驗分為以下三組：HUA合并NAFLD組（HUA+NAFLD組，60例），單純HUA組（HUA組，60例），健康對照組（55例）。具體如下：高尿酸血癥（HUA）診斷標準按2009年中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會《無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議專家共識》：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420 μmol/L（7 mg/dL），女性高于357 μmol/L（6 mg/dL），即可診斷為HUA。非酒精性脂肪肝病依據(jù)中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組在2006年制定的《非酒精性脂肪肝診斷標準》[2]。凡具備下列第l～5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷為NAFLD：①無飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每周小于140 g，女性每周小于70 g；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾??；③除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；④可有體重超重和（或）內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等MS相關組分；⑤血清轉氨酶和γ谷氨酰轉肽酶水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以谷丙轉移酶（ALT）增高為主；⑥肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準；⑦肝活體組織檢查組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。排除以下因素：有不穩(wěn)定心絞痛，或曾有明確冠心病發(fā)作病史者；有慢性腎小球腎炎，和（或）腎功能不全者；檢查前3 d連續(xù)進食高嘌呤食物，如：肉類、海鮮、動物內臟、濃肉湯等；檢查前1 d，過量飲酒（啤酒、白酒）及劇烈體育鍛煉者；近期連續(xù)服用普萘洛爾、硝苯地平、噻嗪類利尿劑、復方降壓片、小劑量阿司匹林、吡嗪酰胺片等影響尿酸排泄藥物者；及有長期飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每周≥140 g，女性每周≥70 g；病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性等，可導致脂肪肝的特定疾病；嚴重的心衰、腎衰、感染、發(fā)熱、糖尿病急性并發(fā)癥；肝功能指標≥正常上限的2倍。HUA合并NAFLD組患者60例，其中男31例，女29例，平均年齡（58.5±7.6）歲。單純HUA組患者60例，其中男33例，女17例，平均年齡（56.4±8.4）歲。診斷符合上述《無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議專家共識》中診斷標準。以同期來我院接受體檢的55例健康者，其中男32例，女23例，平均（54.3±6.5）歲，為對照組；以上研究通過醫(yī)院倫理委員會同意，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本次研究的175例對象，在接受本院檢查或者是入院時均進行了身高、體重和血壓測定，血壓由專人、專血壓器測量，取坐位測量的3次收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）的均值。所有受試者均禁食8 h，次晨空腹采靜脈血檢測血漿脂聯(lián)素（APN）、C反應蛋白（CRP）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（Fins）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）等指標。計算體重指數(shù)（body mass index，BMI）。胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）計算公式：HOMA-IR=FPG×Fins/22.5。

1.2.2 脂聯(lián)素水平的測定 脂聯(lián)素采用ELISA測定（試劑盒由上海滬尚公司提供），板內變異系數(shù)

1.2.3 頸動脈血管多普勒彩超檢查 由專人操作，應用德國SIEMENS多功能彩超診斷儀。探頭頻率為7.5～11.0 MHz，分別測量左頸動脈、右頸總動脈遠端分叉1 cm處、頸內動脈起始端、頸動脈竇部3個點的內膜中層厚度（IMT）。兩側共6點值，然后取平均值。因后壁顯示最清晰，故以后壁IMT為標準。

1.2.4 B超診斷脂肪肝 具體標準為，肝區(qū)近場彌漫性高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；遠場回聲衰弱，光點稀疏；肝內管道結構顯示不清；肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍（由專人操作）。

1.2.5 其他研究指標 腰臀圍測量方法為：受試者直立，兩腳分開30～40 cm，用一根沒有彈性、最小刻度為1 mm的軟尺放在右側腋中線胯骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向圍繞腹部1周，緊貼而不壓迫皮膚，在正常呼氣末測量腰圍的長度；臀圍測量是臀部的最寬處。計算腰臀比值（WHR），WHR=腰圍/臀圍。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉換為正態(tài)分布，計量資料符合正態(tài)分布資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床資料比較

三組間性別、年齡、舒張壓等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組臨床資料比較

2.2 三組其他臨床指標情況比較

HUA+NAFLD組及HUA組收縮壓、BMI、WHR、HOMA-IR、C反應蛋白（CRP）等指標，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。其中，BMI及CRP指標，HUA+NAFLD組與對照組比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 三組血脂情況比較

與對照組比較，HUA+NAFLD組與HUA組的TG、TC、LDL-C升高，HDL-C 降低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。其中，NAFLD組與HUA組相比，TG升高差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），TC、LDL-C、HDL-C之間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

表3 三組血脂情況比較（x±s）

注：與對照組比較，*P < 0.05，#P < 0.01；與HUA組比較，P < 0.05；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

2.4 三組APN、CIMT比較

頸動脈內膜中層厚度（CIMT）比較結果顯示：HUA+NAFLD組與HUA組中CIMT，較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。APN比較結果顯示：與對照組相比，APN在HUA+NAFLD組及HUA組中下降（P < 0.05），其中，HUA+NAFLD組下降尤為明顯（P < 0.01）。見表4。

表4 三組APN、CIMT比較（x±s）

注：與對照組比較，*P < 0.05，#P < 0.01；APN：脂聯(lián)素；CIMT：頸動脈內膜中層厚度

2.5 C-IMT與APN、CRP等指標的相關性分析

對HUA+NAFLD組及HUA組中CIMT、CRP、APN分別進行年齡、血壓、血脂、BMI、WHR、HOMA-IR、尿酸（UA）等直線相關性分析，結果顯示：CRP和C-IMT、腰圍、腰臀比、TG、HOMA-IR呈正相關（P < 0.05或P < 0.01），與APN水平呈負相關（P < 0.01），CIMT與SBP、WHR、BMI、HOMA-IR、血脂、CRP、UA等指標呈正相關（P < 0.05或P < 0.01），與APN呈負相關（P < 0.05）。APN與腰臀比、HOMA-IR、CRP、C-IMT、UA呈負相關（P < 0.05或P < 0.01），與HDL-C呈正相關（P < 0.05）；與其他的因素均沒有相關性（P > 0.05）。詳見表5～7。

3 討論

研究表明：在高尿酸血癥人群中，存在許多傳統(tǒng)的心血管危險因素，包括肥胖、糖尿病、高甘油三酯血癥、高血壓等[7]。一項覆蓋1600人的橫斷面調查中顯示：在有代謝性危險因素的中國人群中，男性、女性的HUA患病率分別為20.58%和30.55%；而在HUA個體中，同時合并肥胖、糖尿病、血脂異常及高血壓等3種以上代謝危險因素者，男、女比例分別高達76.92%和67.64%[8]，其中，約80%的HUA患者合并高血壓，合并超重或肥胖為50%～70%，高脂血癥則為67%以上。HUA通過與經(jīng)典危險因素的相互作用或獨立作用，參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸。對高尿酸血癥進行早期干預，可能會對心血管疾病的預防和治療產(chǎn)生積極的影響。對5929例25～74歲研究對象平均隨訪16.4年的NHANESⅠ研究結果顯示：1593例死亡中，無論是男性、女性、白人還是黑人，其血UA水平與心血管病病死率呈正相關，其中731例（45.9%）歸因于心血管疾??；血尿酸每升高59.48 μmol/L，因缺血性心肌病死亡的心血管病危險比率男性為1.09，女性為1.26[9]。本研究觀察到：與正常人群相比，無論是否存在NAFLD情況，HUA個體的CIMT均有明顯增加（P < 0.05）。進一步驗證并提示：HUA個體存在更為明顯的動脈粥樣硬化趨勢，CVD風險更為突出。這種風險與脂代謝異常、胰島素抵抗、腹型肥胖及血壓都有明顯相關。

NAFLD是指以彌漫性肝細胞大泡性脂肪為主要特征的臨床病理綜合征，導致NAFLD的原因不包括酒精和其他明確病毒感染等因素。作為非感染性因素所致的慢性肝臟疾病，NAFLD目前被認為是MS在肝臟的表現(xiàn)。根據(jù)病理和臨床表型情況，非酒精性脂肪肝病的類型可以分為單純性脂肪肝（SFL）、NASH和NASH相關性肝硬化。目前，關于非酒精性脂肪肝病的發(fā)病原因學術界沒有統(tǒng)一的說法。關于其發(fā)病機制的“二次打擊”學說，被學術界廣泛接受。其中，第1次打擊主要是由于IR引起的TG沉積；第2次打擊主要是由于氧化應激，導致炎癥的發(fā)生[10]。NAFLD患者均有不同程度的IR，使得TG過度沉積，同時合并糖原合成異常，造成內臟，尤其是肝臟內細胞TG異常堆積。存在HUA等代謝危險因素的個體，因IR的病理機制，造成機體對胰島素的生理效應不敏感，脂代謝途徑異常并同時合并脂質過氧化，造成肝臟在IR情況下更易出現(xiàn)肝臟氧化應激損傷[11]。HUA等代謝綜合征人群中的高胰島素血癥及內臟型肥胖，目很多學者認為：IR應該是NAFLD形成的一個獨立危險因素，特別是：肝源性IR也被認為是NAFLD的發(fā)病關鍵因素[12]。IR使胰島素抑制脂肪酶的活性下降，外周脂肪組織分解增多，游離脂肪酸（FFA）水解增高，大量的FFA更容易通過門靜脈系統(tǒng)進入肝臟，使肝臟對FFA氧化和利用不足，從而脂化形成TG增加，而肝細胞內脂肪運出肝的能力受限，使肝細胞內脂肪堆積形成脂肪肝。NAFLD本身也加重IR。本研究結果同樣顯示出：HUA同時合并NAFLD的人群，其IR程度更為突出，中心性肥胖更為明顯，以血壓、血脂為臨床表象的代謝異常也較正常人群及單純HUA者更為典型。其頸動脈為代表的血管硬化及內膜增厚等血管損害表現(xiàn)也非常明顯。

NASH增加心血管疾病的風險，已被證實與炎性物質及脂肪產(chǎn)生的激素相關[13]。脂肪組織產(chǎn)生的激素，特別是：APN有獨立的心血管疾病相關性，并具有明確的抗炎，抗AS作用。在肥胖合并NAFLD患者中，APN水平比單純肥胖者降低，提示APN除了可通過直接或間接的方法增加胰島素的敏感性，促進肌肉對脂肪酸的攝取及代謝，降低肌肉、肝臟、循環(huán)血液中FFA及TG濃度，從而解除高脂血癥所引起IR。同時，APN也直接作用于肝組織，抑制葡萄糖的生產(chǎn)和防止脂質堆積，并通過抑制單核細胞的前體細胞增殖及成熟巨噬細胞的功能而抑制TNF-α基因表達，最終對炎癥反應起負調節(jié)作用，從而有助于血管受損部位內皮細胞的恢復，對心血管系統(tǒng)起間接保護作用[14]。近期研究中，APN水平降低與轉氨酶和α-GT水平增加相關，提示：APN除了上述作用外，還可能在維持肝細胞功能完整性方面有不可或缺的功能。在本項研究中，APN在NAFLD組及HUA組中均較正常對照組明顯下降（P < 0.05），且直線回歸分析顯示：APN濃度變化與CIMT負相關，也進一步揭示：在HUA及NAFLD等代謝組分明顯異常的個體中，APN的濃度降低參與、促進了這類患者的大血管病變進展過程。

總之，HUA合并 NAFLD流行病學形勢嚴峻；與單純性HUA比較，合并NAFLD的IR更為明顯，大血管病變風險更為突出。因此，加強對HUA伴NAFLD患者脂肪肝的綜合防治與早期檢測CIMT、APN及CRP等非常重要。本研究結果表明：首先，HUA并非NAFLD者，CIMT明顯高于正常對照組；提示相對于正常人群，這兩類患者的心、腦血管并發(fā)癥風險更為明顯。另外，血脂代謝異常及中心性肥胖等代謝危險因素的存在與否，是NAFLD及HUA者存在心血管疾病發(fā)病率增加的重要相關介質。因此，通過本研究可以證明在HUA并NAFLD的患者中，心血管疾病風險更為增加。同時，本研究結果也進一步證實了，以前研究數(shù)據(jù)所表明的：NAFLD是MS在肝臟中的體現(xiàn)。更重要的是，通過此項研究結果顯示：以超聲檢查評估NAFLD患者的影像學表現(xiàn)，與其頸動脈內膜厚度增加平行性良好，并與HUA及NAFLD組患者的臨床MS表型吻合。因此，早期對HUA及NAFLD等CVD高危人群進行CIMT及超聲檢查，具有良好的臨床實踐推廣價值。

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[12] Angulo P，Alba LM，Petrovic LM. Leptin，insulin resistance，and liver fibrosis in human nonalcoholic fatty liver disease [J]. Hepatol，2004，41：943-949.

篇（8）

[中圖分類號] R741 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（b）-0069-04

[Abstract] Objective To study the effect of folic acid plus vitamin E on prognosis of ischemic stroke patients with hyperhomocysteinemia（hHcy）. Methods From July 2015 to October 2016， 120 ischemic stroke patients with hHcy in Department of Neurology， the fifth people hospital of Datong were selected，and randomly divided into control group， folic acid alone group， vitamin E alone group and folic acid plus vitamin E group according to the block randomization， with thirty cases in every group. The level of Hcy was detected before treatment， 1 month and 3 months after treatment， and NIHSS scores were recorded before treatment， 7 days and 1 month after treatment， the difference of Hcy level and NIHSS scores among all groups were analysed. Results 1 month and 3 months after treatment， plasma Hcy level was unchanged in the control group and vitamin E alone group （P > 0.05）， while the plasma Hcy level in the folic acid alone group and folic acid plus vitamin E group were decreased significantly（P < 0.05）. 7 days and 1 month after treatment， there were no differences in the NIHSS scores between folic acid alone group and control group （P > 0.05）. 7 days after treatment， compared with control group， the NIHSS scores of the vitamin E alone group and folic acid plus vitamin E group were decreased （P < 0.05）. 1 month after treatment， compared with control group， the NIHSS scores of the folic acid plus vitamin E group were decreased （P < 0.05）. Conclusion Folic acid combine with vitamin E can improve the early prognosis of ischemic stroke patients with hHcy， and the mechanism may be associated with the antioxidant vitamin E inhibiting oxidative stress of Hcy.

[Key words] Vitamin E； Hyperhomocysteinemia； Ischemic stroke； Prognosis

高同型半胱氨酸血癥（hHcy）已被證實是缺血性腦卒中的獨立危險因素[1-2]。通過葉酸、維生素B12、維生素B6等B族維生素的補充可以降低患者的血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平，但研究表明，仍有部分患者的hHcy未能得到改善，因此積極尋找其他有效降低血漿Hcy水平及其損傷作用的有效措施意義重大[3]。人體血漿Hcy的代謝途徑中涉及多個氧化還原反應，且大量研究證實，Hcy對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷機制與氧化應激反應密切相關[4-6]。故本研究著眼于葉酸聯(lián)合天然抗氧化劑維生素E在Hcy代謝及作用機制中的作用，旨在進一步探討對缺血性腦卒中合并hHcy患者的有效治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2016年10月大同市第五人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內科收治的120例缺血性腦卒中合并hHcy患者，其中男71例，女49例，平均年齡為（63.0±10.3）歲?；颊甙凑諈^(qū)組隨機化法隨機分為對照組、葉酸組、維生素E組、葉酸聯(lián)合維生素E組，每組30人。隨訪過程中，葉酸組、維生素E組、葉酸聯(lián)合維生素E組各有1名患者退出試驗。各組患者的年齡、性別分布以及患高血壓病、糖尿病比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。各組患者的基本臨床及人口學特征見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。所有患者簽署知情同意書。

本研究患者的hHcy是指血漿Hcy濃度>15 μmol/L，且≤60 μmol/L。缺血性腦卒中診斷符合全國第四屆腦血管病會議缺血性腦血管病的診斷標準[7]，并行頭顱CT和/或MRI檢查證實，且此次發(fā)病前無因腦血管病或其他原因導致的明顯神經(jīng)功能缺失，此次發(fā)病不超過72 h。記錄所有患者的性別、年齡、高血壓史、糖尿病病史，進行神經(jīng)系統(tǒng)全面體檢。合并嚴重心、肝、腎、胃疾病、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及昏迷者予以排除，合并必須給予葉酸、維生素E治療疾病者予以排除。

1.2 治療方法

對照組給予缺血性腦卒中的常規(guī)治療；葉酸組采用常規(guī)治療+葉酸片，5 mg，qd，po；維生素E組采用常規(guī)治療+維生素E膠丸，0.1 g，bid，po；葉酸聯(lián)合維生素E組采用常規(guī)治療+葉酸片，5 mg，qd，po+維生素E膠丸，0.1 g，bid，po。葉酸片由海南制藥廠生產(chǎn)提供，生產(chǎn)批號150604；維生素E膠丸由常州制藥廠生產(chǎn)提供，生產(chǎn)批號14102513。缺血性腦卒中的常規(guī)治療不包含各種抗氧化劑的應用（如依達拉奉注射液）。

1.3 血漿Hcy的測定及分析方法

患者于入院后次日晨起空腹取肘靜脈血3 mL用于測定血漿Hcy水平。抽取血樣后以EDTA抗凝，充分搖勻，常溫放置，1 h內離心，3000 r/min，離心半徑15 cm，離心10 min，抽取上清液用于測定，應用日立7600-020自動化分析儀采用循環(huán)酶法測定。Hcy試劑盒由上?？党缮锕こ逃邢薰咎峁?。各組患者于治療后1個月及3個月時同上法測定血漿Hcy水平。

1.4 NIHSS評分及分析方法

美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）[8]是一種簡潔、方便、可靠的神經(jīng)功能檢查量表。本研究對患者在治療前及治療后第7天及1個月時分別進行NIHSS評分并記錄。分別計算各患者治療前和治療后第7天以及治療前與治療后1個月NIHSS評分的差值，通過比較各組患者治療前后NIHSS評分差值的變化，來評估患者神經(jīng)功能缺損的改善程度，認為差值越大提示預后越好。

1.5 隨訪與失訪

所有患者出院后，每半個月到1個月通過電話和約診進行隨訪，隨訪內容主要包括指導患者日常功能訓練、監(jiān)督用藥依存性、進行血漿Hcy檢測和NIHSS評分。隨訪過程中有3名患者因服藥依存性差或患其他新發(fā)疾病而于隨訪1個月后退出試驗（葉酸組、維生素E組及葉酸聯(lián)合維生素E組各1名）。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組血漿Hcy水平比較

治療前，各組Hcy水平差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。在治療后1個月及3個月，對照組及維生素E組血漿Hcy水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；而葉酸組及葉酸聯(lián)合維生素E組患者血漿Hcy水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見圖1。

2.2 各組NIHSS評分比較

治療后第7天及1個月，葉酸組患者治療前后NIHSS評分的差值與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）治療后第7天，維生素E組及葉酸聯(lián)合維生素E組患者治療前后NIHSS評分的差值比對照組明顯增大，即維生素E組及葉酸聯(lián)合維生素E組患者NIHSS評分較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后1個月，葉酸聯(lián)合維生素E組患者治療前后NIHSS評分的差值較對照組明顯增大，即葉酸聯(lián)合維生素E組患者NIHSS評分較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見圖2。

3 討論

缺血性腦卒中是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的高致殘率、高致死率、高復發(fā)率的疾病[9]。臨床上缺血性腦卒中的病因治療主要是針對可能存在的危險因素進行積極有效的控制和干預。越來越多證據(jù)表明，與常規(guī)危險因素一樣，hHcy已成為缺血性腦血管病的獨立危險因素，并且血漿Hcy濃度是血管疾病風險的獨立遞增標志，血漿Hcy每降低3 μmol/L，卒中風險下降約19%[10-11]。因此，積極有效降低血漿Hcy水平是缺血性腦血管病防治的重要途徑。

Hcy是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸和半胱氨酸代x過程中產(chǎn)生的重要中間產(chǎn)物。正常情況下，血Hcy在體內從S-腺苷基蛋氨酸透過兩個反應步驟途徑形成，并能通過回轉成蛋氨酸，或經(jīng)過轉硫途徑轉為半胱氨酸或牛磺酸而分解代謝，從而維持在較低的濃度水平。血Hcy的代謝途徑中涉及環(huán)節(jié)多而復雜，其任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均可能誘發(fā)hHcy。生活中由于環(huán)境、飲食、藥物、疾病或遺傳等各種因素的影響而出現(xiàn)的血Hcy濃度持血續(xù)高于正常值高限，即為hHcy[12-13]。目前國內公認的hHcy為血漿Hcy濃度大于15 μmol/L[14-15]。

研究數(shù)據(jù)證實，補充葉酸、維生素B6和維生素B12等B族維生素可有效降低血漿Hcy水平[16-17]。但有學者提出，補充B族維生素似乎僅對因營養(yǎng)因素所致的hHcy有效，對遺傳性因素（如酶缺陷、基因突變）所致的hHcy療效不確定。Hcy在體內的主要轉化途徑是葉酸循環(huán)途徑，而該途徑的的限速酶為5，10-甲基四氫葉酸還原酶，該還原酶功能的異常與Hcy水平升高相關聯(lián)；同時研究表明，hHcy主要是通過激活氧化應激反應引起血管內皮損傷、促進氧化低密度脂蛋白形成以及促進血漿纖維蛋白原對纖維蛋白酶的抵抗等增加腦血管病事件的風險[4，18]。因此本研究著眼于抗氧化劑的應用能否降低血漿Hcy水平并阻滯其氧化應激損傷，從而改善缺血性腦卒中的預后。

觀察性研究發(fā)現(xiàn)急性腦卒中患者有更高水平的血漿Hcy水平，而各種抗氧化劑的濃度卻明顯減低[19]。維生素E是天然的抗氧化劑，廣泛應用于實驗室及臨床的有關氧化還原作用的研究。實驗室研究證實，在未成年大鼠中，給予維生素E治療可以降低酒精誘導的血漿Hcy水平；添加維生素E可減少酒精所致的氧化應激損傷，保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能[20]。對成年大鼠的研究顯示，預先給予維生素E和維生素C等抗氧化劑，可以有效阻止因Hcy注射引起的記憶力障礙[21]。因此推測，在缺血性腦卒中患者中，維生素E也可能通過降低高Hcy水平或抑制Hcy氧化應激反應而保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受損傷。

本研究以合并hHcy的缺血性腦卒中病患者為研究對象，探討天然抗氧化劑維生素E對該類患者Hcy代謝及作用機制的影響。本研究發(fā)現(xiàn)維生素E不能降低血漿Hcy水平，但積極給予維生素E治療卻能改善缺血性腦卒中合并hHcy患者的早期預后。這提示抗氧化劑維生素E雖然不能促進血漿Hcy的代謝，但可能通過阻斷Hcy的氧化應激反應發(fā)揮有益作用，對合并hHcy的缺血性腦卒中患者聯(lián)合應用葉酸及維生素E可能使患者早期和遠期獲益更大，這也與近期某些大型臨床研究結果相一致[22]。

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篇（9）

【中圖分類號】R749.4+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-098-02

隨著我國社會人口老齡化的不斷增多，腦梗死的發(fā)病率逐漸的發(fā)生，給社會和家庭都帶來了較大的負擔，傳統(tǒng)的腦梗死的危險因素是高血壓病、高膽固醇血癥、冠心病、腦血管病家族史、吸煙、糖尿病等，想要防止腦血管病的發(fā)生和組織病情發(fā)展有明顯的作用就要對以上的危險因素進行相應的控制。最近幾年來，較多的研究表明了高同型半胱氨酸血癥是腦梗死的一種新的獨立危險因素。

腦梗死是老年人中最為常見的一種病癥，具有高發(fā)病且治療預后不好，患者多者都會喪失日常生活的自理能力。通過研究顯示，高同型半胱氨酸血癥與腦梗死發(fā)病和抑郁之間有著密切的聯(lián)系，老年梗死患者由于機體功能有著明顯的下降，比較同意在治療的過程中出現(xiàn)抑郁癥等精神類的疾病，這樣不利于病情的維持。本文就通過選取本院神經(jīng)內科收治的急性腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥的老年患者進行分組研究，通過對臨床病例進行相應的總結，并對兩組患者的治療前后血漿高同型半胱氨酸血癥的水平和心理健康情況進行對比。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取了2013年9月份至2014年9月份本院神經(jīng)內科收治的急性腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥的老年患者202例，對這些患者進行隨機的分為對照組和甲鈷胺組，每組個分為102例。對照組男52例，女50例，年齡在60-76（平均68.25±6.41）歲之間，血漿高同型半胱氨酸血癥平均水平為（23.57±5.28）μmol/L；甲鈷胺組男性51例，女51例，年齡在60-79（69.14±7.06）歲，血漿高同型半胱氨酸血癥平均水平為（22.97±5.14）μmol/L；兩組患者的平均年齡、性別及血漿高同型半胱氨酸血癥水平無統(tǒng)計學差異（均P>0.05），具備一定的可比性。

1.2篩選標準

入選的標準：（1）年齡≥60歲，發(fā)病后6天內入院進行治療；（2）必須符合第4屆全國腦血管病會議制定的腦梗死診斷標準，并通過對頭顱CT或是MRI進行證實。排除標準：（1）3個月之內接受過外科手術或是嚴重創(chuàng)傷的患者；（2）腦出血或是伴有出血轉化的患者；（3）合并血液系統(tǒng)疾病、呼吸衰竭、肝腎功能不全等嚴重全身疾病的患者。

1.3方法

1.3.1治療的方法

以上兩組患者都進行急性腦梗死常規(guī)的治療，其中包括了口服的阿司匹林腸溶片100 mg（ 拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準文號： H20120236，100 mg/片），一天一次，抑制患者體內血小板聚集，同時還要對患者的顱內壓進行控制，營養(yǎng)腦細胞，日常的指導患者進行一些康復運動等輔助治療措施。甲鈷胺患者在此基礎上肌肉注射甲鈷胺針劑600 μg（ 福建金山生物制藥股份有限公司，國藥準字 H20044740，1 ml/0. 5 mg） ，每 2 d 注射 1 次，7 w為 1 個療程。

1.3.2高同型半胱氨酸血癥的測定

要進行檢查的對象在12小時內不得進食進水，在第二天的清晨在空腹的狀態(tài)下抽取患者的靜脈血3ml，放入到預冷處理好的乙二胺四乙酸（ EDTA） 抗凝試管中，放入低溫離心機中 4℃ 4 000 r/min離心 10 min，棄上層血清，美國貝克曼庫爾特 UniCel DxI 800 全自動化學發(fā)光免疫分析儀和配套同型半胱氨酸血癥檢測試劑盒，對患者血漿的同型半胱氨酸血癥水平進行測定；兩組患者都在治療前和治療4w后分別進行一次血漿同型半胱氨酸血癥水平檢測。

1.3.3心理健康程度評定的方法

采用 Derogatis 編制的癥狀自評量表（ SCL-90） 對兩組患者治療前后心理健康程度進行評定，該量表共有 90 個項目，包含感覺、情感、思維、生活習慣、人際關系、飲食睡眠等廣泛的精神病癥狀學內容，并采用 10 個因子分別反映 10 個方面的心理癥狀情況。各項得分 1 ～1. 5 分，說明受試患者自我感覺無該癥狀； 1. 5 ～2. 5 分，說明受試患者自我感覺輕微癥狀，但發(fā)作不頻繁； 2. 5 ～3. 5 分，說明受試患者自我感覺有該癥狀，嚴重程度為輕度； 3. 5 ～4. 5 分，說明受試患者自我感覺有該癥狀，嚴重程度為中度； 4. 5 ～5. 0 分，說明受試患者者自我感覺有癥狀強和發(fā)生頻率很嚴重。

1. 4 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS19. 0 軟件，計量資料采用 x±s 表示，組間單因素比較進行 t 檢驗； 計數(shù)資料進行 χ?檢驗。

2 結果

2. 1 兩組患者治療前后同型半胱氨酸血癥水平

對照組患者治療前血漿同型半胱氨酸血癥水平為 （ 22. 05 ± 5. 23 ） μmol / L，治 療 后 同型半胱氨酸血癥水平（ 18. 52±4. 53） μmol / L，差異無統(tǒng)計學意義（ t = 0. 39，P>0. 05） ； 甲鈷胺組患者治療前血漿 同型半胱氨酸血癥水平水平為（ 22. 51±5. 28） μmol/L，治療 5 w后血漿同型半胱氨酸血癥水平水平為（ 12. 03±3. 11） μmol/L，差異顯著（ t=2. 66，P

2. 2 兩組患者治療前后 SCL-90 評分對比

甲鈷胺組治療后SCL-90 總評分、陽性項目、陽性總分、陽性均分均明顯低于對照組（ 均 P

2. 3 兩組患者治療前后 SCL-90 各因子評分對比

甲鈷胺組治療后 SCL-90 各因子評分中除偏執(zhí)評分與對照組無統(tǒng)計學差異，其余各因子評分均明顯低于對照組（ 均 P

3 討論

通過以上研究顯示，高血漿同型半胱氨酸血癥是腦梗死的獨立危險因素，甲鈷胺可以通過加快體內的同型半胱氨酸血癥進行轉化，降低血漿同型半胱氨酸血癥的水平，對患者的神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能恢復起到一定的幫助。然而血漿同型半胱氨酸血癥水平上升可以增加出現(xiàn)腦梗死、心肌梗死等周圍血管疾病的風險，特別是在老年人群中，由于高齡導致機體血液循環(huán)功能降低，出現(xiàn)機體內周圍血管血栓的風險更高。同時同型半胱氨酸血癥老年患者精神方面的影響也逐漸的受到一定的重視，相關的研究表明，血漿高同型半胱氨酸血癥水平同抑郁癥等精神疾病發(fā)生有著直接的關系。

本研究表明，在老年腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥患者治療中，常規(guī)的治療基礎上加用甲鈷胺可以有效的降低體內血漿同型半胱氨酸血癥水平，在一定的程度上降低高同型半胱氨酸血癥對老年患者血管內皮細胞進一步的損傷，有利于病情的維持和機體功能的恢復。除此之外，還要加用甲鈷胺治療可以通過對患者神經(jīng)功能的調節(jié)，有效的環(huán)節(jié)多種負面的情緒，使患者在治療過程中保持平穩(wěn)良好的心理狀態(tài)，提高治療的依從性，但偏執(zhí)方面可能與患者自身性格有著較大的關系，只要通過神經(jīng)方面輔助治療較難起到明顯的作用，還要與家屬和醫(yī)護人員進行相應的心理干預治療。

綜上所述，老年腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥患者治療中在常規(guī)的治療基礎上加用甲鈷胺有助于提高治療的效果，緩解患者的焦慮、抑郁等負面的情緒，在臨床的相關治療中值得進行推廣。

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篇（10）

【中圖分類號】 G421 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1006-5962（2012）11（a）-0142-01

1 對高中政治發(fā)現(xiàn)探索性教學的一般論述

第一、高中政治在一定程度上較難理解，涉及的層面較其他學科較繁瑣，較復雜，因此，學生應該充分對教材中的理論知識有深層的理解的基礎上，還要進行實際的發(fā)現(xiàn)探索性活動，讓政治的課堂氣氛被活躍起來，充分發(fā)揮學生的學習自主性和積極性。第二、提高高中學生的發(fā)現(xiàn)探索性教學，必須立足于對高中學生本身的發(fā)現(xiàn)探索性學習能力的培養(yǎng)，讓學生帶動課堂，讓老師監(jiān)督課堂，積極引導學生學習的方法，培養(yǎng)學生獲取學習信息資源的能力，從而將獲取的有利知識應用到政治學習中，提高政治發(fā)現(xiàn)探索性能力。第三、高中政治的發(fā)現(xiàn)探索性教學要求注重學生綜合素質的全面發(fā)展，教學理念主要是把高中學生看成一個實際的整體，并在整體的基礎上融入一些部分的東西，比如：個人的創(chuàng)造性思維，個人的發(fā)現(xiàn)探索性能力等。另外，要把學生的行為習慣與學生的整體形態(tài)結合起來，化成有機的統(tǒng)一體，關心學生的學習感受，讓學生對高中政治課程問題不僅僅局限在發(fā)現(xiàn)探索上，而是更注重解決問題的能力。最后、老師不僅要提高高中學生政治的文化課程，而且還要加強對學生的思想品德的教育，讓學生表里如一，從內到外都有政治教育做后盾，增強學生的自我教育能力。

2 高中政治發(fā)現(xiàn)探索式教學目標的確定

2.1 知識目標

舉一個簡單的高中政治的例子：以哲學課程的學習為例。A.高中政治教學中需要學生了解的知識：（1）哲學的由來；（2）哲學的發(fā)展變化；（3）哲學在各個國家的不同觀點；（4）哲學的分類；（5）哲學的主要代表人物 。B.高中政治教學中需要學生理解的知識：（1）哲學的含義；（2）哲學的命題；（3）哲學的兩大基本派別：唯物主義、唯心主義；（4）哲學的兩大基本觀點：可知論與不可知論；（5）哲學的意義；（6）哲學的影響。C.高中政治教學中學生通過對哲學的初步學習，對問題進行的實際應用：（1）結合所學的哲學知識，發(fā)現(xiàn)探索一下我國經(jīng)濟全球化體現(xiàn)的觀點；（2）結合當今熱點問題——，用哲學理論進行分析；（3）我國近幾年少數(shù)民族出現(xiàn)了動亂，結合哲學中的相關的信息進行解說；（4）我國自改革開放以來，國家經(jīng)濟發(fā)展，人民生活富足，用哲學的知識進行闡述；（5）結合典型事例，運用所學的哲學知識說明我國實行對方開放的進程中，堅持獨立自主原則的意義 。

2.2 能力目標

A.哲學上通常將：對待問題要進行全面、具體、辯證的分析，形而上學的去解決問題是錯誤的。例如，對待我國一直以來都非常重視的問題——，在這里我們想到的就不僅僅是哲學上的觀點了，還有許多現(xiàn)實因素。B.哲學能夠解決許多問題，但是也不能忽視其他的解決問題的手段，例如：對待我國經(jīng)濟全球化和改革開放的問題，就必須將以前學過的市場調節(jié)和市場經(jīng)濟體制的改革的相關知識也要一并用上，這樣才能達到具體、全面的目的，讓政治知識綜合運用，融會貫通。C.有些問題，雖然是熱點問題，但是，受教材的限制，并不能對它們進行完全的解讀，這時教師就應該積極引導學生搜索網(wǎng)絡，尋找熱點資源，用實際例子與政治的理論知識相結合，開闊知識，提高政治學習的發(fā)現(xiàn)探索性。

3 高中政治發(fā)現(xiàn)探索教學模式的開展

任何發(fā)現(xiàn)探索性的教學模式都有課前，課中，課后的順序，高中政治的發(fā)現(xiàn)探索性教學模式更是如此，簡單劃分為幾個層次：首先、要及時地進行發(fā)現(xiàn)探索性思維，現(xiàn)在的政治教學大部分是這樣的，教師以教學為主，學生以學會為主，這兩個之間就形成了一個轉化的過程，簡而言之就是“教學目標——學習目標”的相互轉化，老師把學習的設計方案與學生的學習目標結合起來，并以政治的教材為基礎，將學案作為載體，為學生提出問題的模擬情境，擺出發(fā)現(xiàn)探索的問題。其次，老師應該采用新的發(fā)現(xiàn)探索性學案，對學生的政治學習進行整合，較為廣泛應用的發(fā)現(xiàn)探索學案就是合作性的發(fā)現(xiàn)探索，這種形式主要是采用分組學習的方案，從不同層次，不同角度對學生進行整體的分類，并選出標兵作為榜樣，提高發(fā)現(xiàn)探索教學水平，學生通過目標的推動，通過解決疑難問題，對發(fā)現(xiàn)探索內容從根本上得到詮釋。最后，學生與學生之間通過分組形式組成的學習小組，不僅可以滿足課堂上的發(fā)現(xiàn)探索升華，還可以渲染一種積極地學習氛圍，讓政治的發(fā)現(xiàn)探索性活動鼓勵學生們勇往直前，不畏艱難，為我國的熱點問題出謀劃策，用政治的理論知識解決實際的問題。

總之，高中思想政治教育必須突出學生的主體性，學生和教師的意識都要及時從傳統(tǒng)觀念中跳出來，教師要努力激發(fā)學生的學習熱情和主動性.把學生放在教學的主置上：而學生自己也要認識到自主學習的重要性，特別是在思想政治教育這一特殊學科中，發(fā)揮自己的主觀能動性往往能達到事半功倍的效果。