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時(shí)間：2023-08-20 14:59:55
序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇臨床醫(yī)學(xué)論述范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。
例如在學(xué)習(xí)神經(jīng)肌接頭時(shí)討論了重癥肌無(wú)力的案例。從形態(tài)上講，神經(jīng)肌接頭是運(yùn)動(dòng)終板，有突觸前膜、后膜、突觸小泡；從功能上講，它以乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）為遞質(zhì)實(shí)現(xiàn)了電信號(hào)-化學(xué)信號(hào)-電信號(hào)定向轉(zhuǎn)換。如果機(jī)體出現(xiàn)自身免疫疾病，產(chǎn)生煙堿型乙酰膽堿受體（nicotinicacetylcholinereceptor，AchR）的自身抗體，便會(huì)出現(xiàn)重癥肌無(wú)力癥狀，眼瞼下垂，朝輕暮重。在病例討論的過(guò)程中，學(xué)生們會(huì)提出很多未曾研究過(guò)的問(wèn)題，也會(huì)根據(jù)已有知識(shí)提出一些治療方案的假設(shè)?，F(xiàn)階段針對(duì)重癥肌無(wú)力的治療主要是應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑增加突觸間隙乙酰膽堿的含量，設(shè)想是否可以通過(guò)抑制自身抗體活性減少對(duì)AchR的攻擊，或是調(diào)控AchR表達(dá)的關(guān)鍵步驟使AchR表達(dá)上調(diào)。使無(wú)論這些問(wèn)題在實(shí)驗(yàn)中能否實(shí)現(xiàn)，無(wú)論這些方案是否可行，這種善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、敢于提出假設(shè)的精神是最可貴的，這無(wú)疑對(duì)學(xué)生們的創(chuàng)新能力是一個(gè)很大的提高。更為重要的是，將所學(xué)理論知識(shí)隨即應(yīng)用于臨床病例的分析，讓學(xué)生學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)化式的思維方式。當(dāng)代醫(yī)學(xué)非常重視轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，只有將基礎(chǔ)研究的結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，才能真正實(shí)現(xiàn)研究結(jié)果的價(jià)值。
在課上的互動(dòng)和課下的小組討論中，學(xué)生們嘗試表達(dá)自己的觀點(diǎn)，讓其他人理解自己的想法。這是知識(shí)外化的過(guò)程，與學(xué)習(xí)記憶這一知識(shí)內(nèi)化程序相延續(xù)，是轉(zhuǎn)化的起點(diǎn)。病例討論則充分體現(xiàn)了知識(shí)的應(yīng)用。學(xué)生們運(yùn)用知識(shí)合理解釋各種癥狀發(fā)生的機(jī)制、解釋各種療法發(fā)揮作用的途徑和靶點(diǎn)；隨后，學(xué)生進(jìn)行發(fā)散思維，提出更多的治療設(shè)想，進(jìn)行更高層次的方法創(chuàng)新。通過(guò)病例討論，學(xué)生們的思維向轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，將有助于他們?cè)趯W(xué)習(xí)工作中閃現(xiàn)與眾不同的思路，成為未來(lái)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的主力軍。
2激發(fā)學(xué)生對(duì)神經(jīng)科學(xué)的興趣，關(guān)注科研新動(dòng)向
通過(guò)課堂上自由活躍的病例討論和老師們提綱挈領(lǐng)的講解，神經(jīng)科學(xué)的神秘面紗被一層層揭開，展現(xiàn)給學(xué)生一個(gè)個(gè)有趣的現(xiàn)象，極大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)術(shù)思想，為學(xué)生們營(yíng)造了一個(gè)輕松、主動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍。在興趣的推動(dòng)下，學(xué)生也更加愿意主動(dòng)對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行拓展。學(xué)生們?cè)跍?zhǔn)備討論時(shí)，經(jīng)常會(huì)查閱一些相關(guān)的最新科研動(dòng)向；課堂上也經(jīng)常與大家分享一些國(guó)內(nèi)外神經(jīng)科學(xué)研究的最新進(jìn)展。經(jīng)過(guò)主動(dòng)的知識(shí)拓展學(xué)習(xí)，學(xué)生不僅對(duì)所學(xué)的知識(shí)的理解更加透徹，眼光也緊隨國(guó)內(nèi)外最新研究動(dòng)態(tài)，開闊了學(xué)生的視野，保持了學(xué)生的先進(jìn)思維。
3合理設(shè)定課堂討論頻率，及時(shí)引導(dǎo)討論中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題
病例的討論需要在課前做大量功課，除仔細(xì)學(xué)習(xí)教材的相關(guān)內(nèi)容外，還要查閱大量拓展資料，以便對(duì)病例情景進(jìn)行透徹的理解。如果病例討論安排過(guò)密，課前準(zhǔn)備工作不足，可能會(huì)導(dǎo)致理解不深入、討論不清晰，導(dǎo)致討論效果不理想。因此，合理設(shè)定課堂討論頻率，以每星期1~2次討論為宜，可以讓學(xué)生充分理解每一個(gè)案例，提高討論的效率。在課堂討論的過(guò)程中，學(xué)生們還會(huì)經(jīng)常提出一些比較新奇的問(wèn)題，可能與課內(nèi)知識(shí)點(diǎn)相關(guān)性不大，也可能涉及到現(xiàn)在機(jī)理尚不明確的內(nèi)容。針對(duì)這些問(wèn)題，教員可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐卣购鸵龑?dǎo)，鼓勵(lì)有興趣的學(xué)生課下自己查閱資料進(jìn)行探索，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生們的發(fā)散思維，提高學(xué)生們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
4實(shí)現(xiàn)更廣闊的聯(lián)席
在神經(jīng)系統(tǒng)跨學(xué)科聯(lián)席授課的同時(shí)，其他系統(tǒng)仍然以傳統(tǒng)模式開展教學(xué)：先學(xué)體形態(tài)和組織學(xué)結(jié)構(gòu)，一個(gè)學(xué)期以后再學(xué)習(xí)生理功能；而臨床應(yīng)用則會(huì)陸續(xù)滲透在此后長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)學(xué)期的課程中。由于傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，相關(guān)知識(shí)前學(xué)后忘，很難搭建出一個(gè)完整的知識(shí)體系框架，更無(wú)法實(shí)現(xiàn)形態(tài)與功能的學(xué)科間聯(lián)系；基礎(chǔ)知識(shí)與臨床應(yīng)用的學(xué)習(xí)完全割裂開來(lái)，知識(shí)轉(zhuǎn)化也變得更加困難，學(xué)習(xí)效果大大降低。期待著能夠開展更多系統(tǒng)的跨學(xué)科聯(lián)席授課，能夠在更廣闊的領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)全方位的學(xué)習(xí)。在病例討論的過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些超出生理學(xué)、解剖學(xué)、組織學(xué)研究范圍的問(wèn)題，需要用到生物化學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)等更多課程的相關(guān)知識(shí)，因此，有一些案例相關(guān)問(wèn)題在授課過(guò)程中無(wú)法完全解決。而其他課程的老師又因?qū)Π咐婕暗姆潜緦W(xué)科知識(shí)以及案例本身不熟悉，在請(qǐng)教他們時(shí)也不能得到完整的答案。希望能夠開展更多學(xué)科間的“聯(lián)席授課”，將一個(gè)知識(shí)點(diǎn)從不同學(xué)科的角度進(jìn)行闡述，一次性講清講透。如此一來(lái)，既解決了學(xué)科間交叉部分覆蓋不全的問(wèn)題，也避免了同一內(nèi)容在不同課程中反復(fù)講述，大大提高了學(xué)習(xí)的效率。當(dāng)然，更多學(xué)科交叉設(shè)計(jì)的聯(lián)席教學(xué)對(duì)授課老師來(lái)說(shuō)是一個(gè)更大的挑戰(zhàn)。聯(lián)席授課將基礎(chǔ)知識(shí)、臨床實(shí)踐、科研前沿融合在一起，成為一個(gè)有機(jī)的整體。這樣的授課模式要求教員不僅對(duì)知識(shí)了如指掌，更要熟悉它的應(yīng)用實(shí)踐，能將基礎(chǔ)與臨床生動(dòng)的結(jié)合；不僅局限于本學(xué)科的鉆研，更要了解其他學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容，能無(wú)死角的覆蓋整個(gè)知識(shí)體系；知識(shí)儲(chǔ)備要廣，能滿足學(xué)員對(duì)超出當(dāng)堂課教學(xué)內(nèi)容的要求。為了培養(yǎng)學(xué)員的創(chuàng)新能力和轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)能力，教員還要在某個(gè)知識(shí)點(diǎn)上發(fā)揮科研方面的特長(zhǎng)，為學(xué)員介紹科研前沿動(dòng)向，引導(dǎo)學(xué)員對(duì)某些重要知識(shí)的深入探索。教學(xué)團(tuán)隊(duì)的每一名教師雖然以某一方面為側(cè)重，但均要具備涉及形態(tài)、功能、病理、藥理、基礎(chǔ)和臨床等各個(gè)方面的綜合知識(shí)和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
5進(jìn)一步踐行轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)，將設(shè)想落實(shí)
在活躍的案例討論中，學(xué)生們經(jīng)常會(huì)進(jìn)行更高層次的方法創(chuàng)新，提出許多相關(guān)的治療設(shè)想、機(jī)理假設(shè)等。然而在現(xiàn)有條件下，這些設(shè)想也僅僅停留在口頭階段。真正實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)，還需要將創(chuàng)新落實(shí)到實(shí)踐當(dāng)中。如果能夠?qū)⒄n堂上思維的火花整理成清晰的實(shí)驗(yàn)思路，設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證其可行性、探明其具體機(jī)制，為基礎(chǔ)研究和臨床治療提供切實(shí)可行的機(jī)理、方法，將基礎(chǔ)研究和藥物開發(fā)及醫(yī)學(xué)實(shí)踐三者有機(jī)整合，才算是真正完成了轉(zhuǎn)化的過(guò)程。也希望學(xué)校和老師在今后的教學(xué)過(guò)程中多進(jìn)行這方面的引導(dǎo)，創(chuàng)造良好的條件，搭建廣闊的研究平臺(tái)，并給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和支持；及時(shí)指出學(xué)員在科研實(shí)踐過(guò)程中出現(xiàn)的各種偏差，傳授有效的科研方法，讓學(xué)生少走錯(cuò)路、走彎路。進(jìn)一步提高學(xué)生的創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力，幫助學(xué)生完成轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的全過(guò)程，努力將學(xué)生培養(yǎng)成具有轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究意識(shí)、多學(xué)科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床研究操作技能的臨床研究型醫(yī)生。
我科收治病患中以高齡老年人為主，多需長(zhǎng)期輸液治療。2009年4月～2010年11月有輸液港植入手術(shù)適應(yīng)癥的15例患者，男11例，女4例；年齡：79至91歲，平均年齡：85歲；包括：膀胱癌2例，腦梗死5例，COPD3例，帕金森氏綜合征合并反復(fù)肺部感染5例。
1.2方法
我院使用的是美國(guó)巴德公司(BCR)提供的植入式靜脈輸液港。經(jīng)患者和家屬簽字同意后，植入手術(shù)由專業(yè)心血管醫(yī)師在數(shù)字減影血管造影（DSA）下進(jìn)行。病人術(shù)前有三項(xiàng)常規(guī)檢查：胸部透視、出凝血時(shí)間以及血常規(guī)。經(jīng)X線透視引導(dǎo)經(jīng)皮右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺,通過(guò)導(dǎo)絲或者導(dǎo)管鞘引入導(dǎo)管（BARD公司所制造的BARD2PORT導(dǎo)管,4.0F）。具體操作:①患者采取為仰臥位、肩墊枕并頭低位約15～30°、頭偏向?qū)?cè);②穿刺點(diǎn)定位于鎖骨中外1/3交界、鎖骨下緣1～1.5cm處;③常規(guī)手術(shù)局部麻醉、鋪巾、消毒;④以微創(chuàng)穿刺針對(duì)刺右鎖骨下靜脈進(jìn)行試穿，操作順利完成之后由導(dǎo)絲導(dǎo)引靜脈留置導(dǎo)管;⑤行穿刺點(diǎn)下長(zhǎng)約2.5～3.0cm切口,將皮下組織分離，呈囊狀;⑥通過(guò)隧道針的使用，將導(dǎo)管尾端經(jīng)過(guò)穿刺點(diǎn)置入囊袋里;⑦借助于X線引導(dǎo)，將導(dǎo)管頭端放置在上腔靜脈和右心房交界處上方1～2cm左右，尾端與藥盒相連;⑧試注肝素生理鹽水，在未發(fā)生滲漏的前提下，把藥盒放到囊袋里，將皮膚切口仔細(xì)縫合、留置引流條。
1.3術(shù)后常規(guī)處理
術(shù)后按常規(guī)接受抗感染治療約3～5d。術(shù)后換藥在1-2d之內(nèi)，10-14d后可拆線。
2結(jié)果
本組15例手術(shù)植入均十分成功，并行術(shù)后放射檢查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管位置及走行良好。在對(duì)患者及其家屬的細(xì)心的健康教育以及人性化的管理、維護(hù)下，2例轉(zhuǎn)科，13例仍在本病區(qū)使用中，15例病例中1例發(fā)生皮下出血，1例敗血癥，3例回抽困難，1例夾閉綜合癥，2例病例行靜脈港更換術(shù)及取出術(shù)，余病例經(jīng)對(duì)癥處置后均恢復(fù)正常。
3護(hù)理
3.1術(shù)前護(hù)理
3.1.1心理方面的護(hù)理
植入式靜脈輸液港目前是一項(xiàng)比較前沿的靜脈治療技術(shù)?；颊呒捌浼覍倬鶎?duì)其沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)，因?yàn)樾枰褭C(jī)械裝置長(zhǎng)時(shí)間埋植入體內(nèi)，所接受治療患者均會(huì)有一定的恐懼心理，主要是害怕操作造成的疼痛，護(hù)士要做好健康教育及解釋說(shuō)明工作，通過(guò)對(duì)埋植使用輸液港的目的、放置部位及手術(shù)操作流程的耐心講解，并且提前告知使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)預(yù)防措施，達(dá)到消除病人緊張心理目的，讓其以良好、積極的心態(tài)來(lái)配合安裝。
3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備
本組患者具有高齡、體弱、多疾病等特點(diǎn)。因此，在植入術(shù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)患者心肺功能進(jìn)行評(píng)估，完善檢查，行ECG、X胸片檢查，檢測(cè)肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間，評(píng)估患者手術(shù)配合程度及右側(cè)鎖骨下窩的皮下組織厚度等，對(duì)右側(cè)上肢偏癱的患者行血管彩超檢查右側(cè)鎖骨下靜脈了解血管情況。遵醫(yī)囑行皮試和備皮，對(duì)患者生命體征變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
3.2術(shù)中護(hù)理
在植入過(guò)程中，護(hù)士要全程陪同患者并做好安撫工作。指導(dǎo)患者配合手術(shù)醫(yī)生穿刺，避免患者突然說(shuō)話、劇烈咳嗽或者上肢活動(dòng)，防止對(duì)穿刺定位的手術(shù)安全造成負(fù)面影響。同時(shí)密切觀察患者基礎(chǔ)生命體征變化，詢問(wèn)患者有無(wú)心慌、胸悶、疼痛等不適癥狀。植入術(shù)完成后，再次行DSA檢查以確認(rèn)導(dǎo)管確切位置。
3.3植入后對(duì)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
3.3.1出血
注意觀察患者植入部位是否有滲液、滲血、感染、腫脹以及疼痛等。每1-2日予以換藥，遵醫(yī)囑給予合理的抗感染藥物以預(yù)防感染。指導(dǎo)患者保持手術(shù)周圍皮膚的干燥與清潔，擦洗時(shí)不可用力，避免摩擦，防止局部皮膚的損傷,切不可用力撞擊植入部位,所行手術(shù)之上肢避免做劇烈外展活動(dòng)。術(shù)后24h后方可使用輸液港。本組患者1例出現(xiàn)皮下血腫，與病人躁動(dòng)、皮下脂肪過(guò)少、藥盒埋置位置欠妥有關(guān)，后經(jīng)取出藥盒，重新埋置后好轉(zhuǎn)。
3.3.2感染
某些免疫機(jī)能較差和或合并基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)時(shí)間以激素治療的那些患者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后在適當(dāng)?shù)臅r(shí)期手術(shù),術(shù)后要對(duì)各項(xiàng)感染指標(biāo)實(shí)施定期監(jiān)測(cè)[2]。本組1例發(fā)生敗血癥而拔管。血培養(yǎng)及導(dǎo)管培養(yǎng)均示：肺炎克雷伯菌。
3.3.3導(dǎo)管夾閉綜合征（“Pinch-off”現(xiàn)象）
這種現(xiàn)象是因?yàn)閷?dǎo)管通過(guò)第1肋骨與鎖骨間較窄的間隙進(jìn)入到鎖骨下靜脈的過(guò)程中，同時(shí)受到第1肋骨與鎖骨的擠壓而導(dǎo)致的狹窄或夾閉，從而在一定程度上對(duì)輸液產(chǎn)生了負(fù)面影響，甚至可能致導(dǎo)管損傷或斷裂。[3]臨床表現(xiàn)：病人胸肩關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)出現(xiàn)輸液不暢的現(xiàn)象,但外展時(shí)卻輸液暢通。本組發(fā)生1例。
3.3.4回抽血困難
穿刺過(guò)程中，由于導(dǎo)管末端位置不夠恰當(dāng)，血管內(nèi)膜受到很大損傷等，都能使導(dǎo)管末端產(chǎn)生纖維活瓣樣結(jié)構(gòu)，引發(fā)向內(nèi)打開受到一定阻礙，這樣一來(lái)，靜脈可推注或滴注液體，而無(wú)法抽出回血。本組發(fā)生3例。
3.4應(yīng)用與臨床護(hù)理
3.4.1靜脈輸液港專用無(wú)損傷穿刺針的操作步驟
1消毒:以輸液港為中心，從內(nèi)朝外以5%PVP碘消毒皮膚直徑10cm以上，2戴無(wú)菌手套,左手觸診找到輸液港之注射座，對(duì)注射座的邊緣清晰明了，以左手拇指、食指、中指對(duì)注射座予以固定,將注射座供起;3從三指中心處，以無(wú)損傷穿刺針垂直進(jìn)針刺入穿刺隔,通過(guò)皮膚以及硅膠隔膜，至儲(chǔ)液槽基座底部;4抽出回血（注射給藥前）以找準(zhǔn)位置,先注入5ml生理鹽水，再回抽，讓導(dǎo)管可浮在血管中,從而有效減少三向瓣膜緊貼在血管壁的幾率;5穿刺成功后，應(yīng)將穿刺針固定在恰當(dāng)?shù)牡胤?不可隨意擺動(dòng),防止穿刺針脫出來(lái)。
2.3采集靜脈輸液港血樣應(yīng)注意事項(xiàng)
1取血量:成功穿刺之后,最少回抽5ml血液棄置（兒童則減半）；2用大于10ml規(guī)格的注射器抽足量血液標(biāo)本;3采血完成之后的維護(hù):迅速?zèng)_洗導(dǎo)管（以20ml肝素生理鹽水按照脈沖方式，即推注-停-推注-停方式進(jìn)行）；4沖管后要迅速關(guān)閉導(dǎo)管鎖,同時(shí)連接肝素帽,以透明敷貼膜對(duì)穿刺部位妥善固定,并標(biāo)注沖管日期。
2.4靜脈輸液港輸液與用藥注意事項(xiàng)
1回抽:見回血進(jìn)而找準(zhǔn)位置后,注入10ml生理鹽水（脈沖手法），將導(dǎo)管中的血跡沖洗干凈，將藥物滲出血管外損傷臨近組織及皮膚的可能性將至最低;2注射:連接靜脈輸液管(事先排好氣),打開輸液夾，開始靜脈輸液;3沖管:完成靜脈輸液之后,以肝素生理鹽水（采取脈沖方式）對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行徹底沖洗，再保留穿刺針或撤針;4封管:以100ml生理鹽水+肝素12500U的混合溶液20ml正壓封管,夾好延伸管，穿刺處以透明敷貼膜來(lái)固定，標(biāo)出沖管日期。
2.5靜脈輸液港無(wú)損傷穿刺針之撤針技巧
順利完成治療，正壓封管后，撤針之時(shí)，當(dāng)以左手拇指和食指將輸液港注射座予以妥善固定。為將導(dǎo)管頭部血液回流或?qū)Ч芏氯l(fā)生幾率將至最低,在注入0.5ml肝素生理鹽水的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)將無(wú)損傷穿刺針慢慢撤出。
2.6使用靜脈輸液港注意事項(xiàng)
2醫(yī)學(xué)院校生物技術(shù)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀和問(wèn)題
2.1課程體系和教學(xué)內(nèi)容完全照搬臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育
課程體系和教學(xué)內(nèi)容是培養(yǎng)目標(biāo)的直接反映，是培養(yǎng)人才素質(zhì)、提高教學(xué)質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。生物技術(shù)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)課程體系和教學(xué)內(nèi)容，應(yīng)該緊貼生物技術(shù)專業(yè)實(shí)際需求，有針對(duì)性地進(jìn)行設(shè)置。然而，目前大部分醫(yī)學(xué)院校生物技術(shù)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)課程體系和教學(xué)內(nèi)容完全照搬臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育，將內(nèi)科、外科、?？平虒W(xué)內(nèi)容按照病因、臨床表現(xiàn)、病理、診斷、治療、預(yù)防等毫無(wú)取舍地灌輸給學(xué)生，呈現(xiàn)教師教學(xué)無(wú)特色、無(wú)重點(diǎn)、無(wú)思路，學(xué)生學(xué)習(xí)無(wú)方向、無(wú)興趣的狀態(tài)。這與學(xué)科設(shè)置初衷和社會(huì)人才需求脫節(jié)，不能培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力及創(chuàng)新能力，沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果。
2.2課程目標(biāo)不明確，考核要求不嚴(yán)格
目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校對(duì)生物技術(shù)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)不夠重視，沒(méi)有真正意識(shí)到臨床醫(yī)學(xué)對(duì)該專業(yè)學(xué)生今后發(fā)展的重要意義。醫(yī)學(xué)院校生物技術(shù)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)課程目標(biāo)應(yīng)該是：使學(xué)生具有一定臨床思維，了解臨床醫(yī)學(xué)前沿和需要，并能在醫(yī)學(xué)發(fā)展和臨床需求中找到生物技術(shù)的落腳點(diǎn)、發(fā)力點(diǎn)，運(yùn)用所掌握的生物技術(shù)理論知識(shí)和技能，從事相關(guān)領(lǐng)域的科學(xué)研究、技術(shù)開發(fā)，最終為醫(yī)學(xué)問(wèn)題的解決開辟新思路、提供新方法。但是目前醫(yī)學(xué)院校對(duì)于生物技術(shù)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)課程目標(biāo)認(rèn)識(shí)比較模糊，在教學(xué)過(guò)程中需要學(xué)生掌握哪些內(nèi)容、掌握到什么程度沒(méi)有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)?？己诉^(guò)程較為敷衍，甚至沒(méi)有考核，使臨床醫(yī)學(xué)課程開設(shè)存在“雞肋化”的危險(xiǎn)。
3醫(yī)學(xué)院校生物技術(shù)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容
醫(yī)學(xué)院校生物技術(shù)專業(yè)人才培養(yǎng)，在強(qiáng)調(diào)基本素質(zhì)共性的基礎(chǔ)上，應(yīng)該有不同的培養(yǎng)類型和專業(yè)方向。醫(yī)學(xué)生物技術(shù)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容必須體現(xiàn)職業(yè)生涯發(fā)展目標(biāo)，尊重學(xué)生多樣性選擇。目前的教學(xué)內(nèi)容和課程體系不能完全符合專業(yè)發(fā)展和人才培養(yǎng)需要，不能完全適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，不能完全考慮到多樣化、個(gè)性化、專業(yè)化，因此有必要對(duì)醫(yī)學(xué)院校生物技術(shù)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行改革。
3.1緊貼實(shí)際，重點(diǎn)突出
臨床醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)生物技術(shù)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，在課程設(shè)置上除了要整體介紹臨床醫(yī)學(xué)概況外，重點(diǎn)是要篩選出能夠體現(xiàn)生物技術(shù)學(xué)科發(fā)展價(jià)值以及與生物技術(shù)知識(shí)有交集的內(nèi)容，體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)生物技術(shù)特色和資源優(yōu)勢(shì)，如臨床診斷的新方法，基因診斷、基因治療技術(shù)在腫瘤及其他疾病中的應(yīng)用等；而疾病的臨床表現(xiàn)、物理診斷及常規(guī)治療方法等內(nèi)容應(yīng)該淡化。這樣才會(huì)貼近生物技術(shù)專業(yè)實(shí)際，更好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，避免浪費(fèi)學(xué)生有限的精力。
3.2以臨床問(wèn)題為向?qū)?，以臨床難點(diǎn)為突破
醫(yī)學(xué)生物技術(shù)發(fā)展動(dòng)力就是臨床問(wèn)題。醫(yī)學(xué)生物技術(shù)的發(fā)展已為我們解決了一個(gè)又一個(gè)醫(yī)學(xué)難題，開辟了新思路，提供了新方法，已有很多成熟的、新興的生物技術(shù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。因此，應(yīng)將目前臨床上亟待解決的問(wèn)題和需要突破的難點(diǎn)貫穿在教學(xué)中，引起學(xué)生的思考和學(xué)習(xí)興趣，從而更好地把生物技術(shù)和臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合起來(lái)。
3.3著眼前沿，廣泛涉獵
生物技術(shù)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容需要不斷更新和發(fā)展。臨床醫(yī)學(xué)的最前沿往往與生物技術(shù)的發(fā)展密不可分，因此要把臨床醫(yī)學(xué)中最新的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)引入教學(xué)中，讓學(xué)生體會(huì)醫(yī)學(xué)生物技術(shù)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要性，增強(qiáng)榮譽(yù)感和使命感。同時(shí)，臨床醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)展的案例也是很好的教學(xué)事例，讓學(xué)生了解前輩們是如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，并推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)向前發(fā)展的。但也要照顧到醫(yī)學(xué)發(fā)展的冷門分支，給學(xué)生拾遺補(bǔ)缺的機(jī)會(huì)，在大家忽視的老問(wèn)題上做出新文章。
4醫(yī)學(xué)院校生物技術(shù)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式
生物技術(shù)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式應(yīng)該有別于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，要更加突出多樣性、靈活性和自主性，最大限度調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，將課程的作用發(fā)揮到最大化。
4.1課堂教學(xué)與課外教學(xué)相結(jié)合，選修和必修相結(jié)合
壓縮課堂教學(xué)時(shí)數(shù)，將教學(xué)主戰(zhàn)場(chǎng)放在課外，把更多的時(shí)間交給學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。增加選修課數(shù)量，鼓勵(lì)學(xué)生選擇自己感興趣的方向進(jìn)行探索。生物技術(shù)專業(yè)將來(lái)不從事臨床醫(yī)療工作，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)應(yīng)該是有重點(diǎn)和有取舍的，這個(gè)選擇權(quán)不應(yīng)掌握在教師手中，而應(yīng)留給學(xué)生。讓學(xué)生在課外通過(guò)文獻(xiàn)查閱、學(xué)術(shù)會(huì)議、網(wǎng)絡(luò)交流等多種形式，學(xué)習(xí)對(duì)未來(lái)職業(yè)發(fā)展有幫助的醫(yī)學(xué)知識(shí)。
4.2大師進(jìn)講堂，將導(dǎo)師范圍擴(kuò)展至臨床學(xué)科
師資隊(duì)伍建設(shè)是實(shí)踐教學(xué)體系改革的關(guān)鍵。目前生物技術(shù)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)師資結(jié)構(gòu)中，中級(jí)職稱教師比例偏高，真正的大師偏少。應(yīng)該把臨床醫(yī)學(xué)的“大腕”請(qǐng)進(jìn)講堂，因?yàn)樯锛夹g(shù)專業(yè)的導(dǎo)師往往更重視具體的新技術(shù)、新方法，而對(duì)臨床醫(yī)學(xué)前沿需求知之甚少，缺少宏觀思路和頂層設(shè)計(jì)。這些可由臨床導(dǎo)師很好地補(bǔ)充，他們?cè)R床數(shù)十年，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展、治療的難點(diǎn)要點(diǎn)有更全面、深入的認(rèn)識(shí)。要鼓勵(lì)學(xué)生參與到臨床導(dǎo)師的科研課題及科技創(chuàng)新活動(dòng)中，使其不僅對(duì)原有理論知識(shí)和技術(shù)有更清晰的認(rèn)識(shí)，還鍛煉了臨床科研思維能力；使學(xué)生能更準(zhǔn)確地把握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的脈搏，找到自己感興趣、能鉆研、有出路的研究方向，對(duì)未來(lái)職業(yè)發(fā)展進(jìn)行合理的規(guī)劃。
4.3啟發(fā)為主，傳授為輔
生物技術(shù)專業(yè)學(xué)生將來(lái)主要從事科研工作，應(yīng)該是臨床醫(yī)生的益友良師。其臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)不應(yīng)以傳授方式為主，而應(yīng)采取引導(dǎo)、啟發(fā)的方式，加入討論及案例教學(xué)，讓學(xué)生自己思考問(wèn)題，用專業(yè)特長(zhǎng)來(lái)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。強(qiáng)化學(xué)生創(chuàng)新思維和綜合能力培養(yǎng)，在教學(xué)環(huán)節(jié)中啟發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和自由學(xué)習(xí)。在教學(xué)方法和教學(xué)手段改革中，堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際、基礎(chǔ)聯(lián)系臨床的教學(xué)理念，強(qiáng)調(diào)教學(xué)過(guò)程的“四結(jié)合”：密切結(jié)合科研，密切結(jié)合臨床，密切結(jié)合實(shí)踐，密切結(jié)合新進(jìn)展。
1、學(xué)校檢驗(yàn)專業(yè)對(duì)輸血知識(shí)教學(xué)少。由于很多學(xué)校對(duì)于輸血學(xué)科的知識(shí)不重視，大部分學(xué)校沒(méi)有把輸血當(dāng)作一門專門的課程來(lái)進(jìn)行教學(xué)，教科書上一般只有一節(jié)血型鑒定知識(shí)的學(xué)習(xí)，而這有限的知識(shí)對(duì)于大型醫(yī)院的輸血科來(lái)講簡(jiǎn)直就是九牛一毛。這就導(dǎo)致了學(xué)生到輸血科實(shí)習(xí)時(shí)，感到一切都是那么陌生，很多專業(yè)知識(shí)、設(shè)備的使用以及相關(guān)流程、與其它科室的聯(lián)系等知識(shí)都要從頭學(xué)起。所以，輸血科實(shí)習(xí)工作其實(shí)是新的學(xué)習(xí)過(guò)程，其工作的好壞直接影響到學(xué)生的學(xué)業(yè)水平。
2、工作看似簡(jiǎn)單，責(zé)任重大。輸血科的工作如標(biāo)本取樣、配血球、準(zhǔn)備試劑、準(zhǔn)備生理鹽水、離心、標(biāo)本排序上架、復(fù)查ABO血型、Rh血型等，這些看起來(lái)容易上手，但責(zé)任極其重大，容易出現(xiàn)誤差如標(biāo)本混淆、感染等。這要求輸血科人員在標(biāo)本采集、核對(duì)、血型鑒定、交叉配血和發(fā)血時(shí)，應(yīng)做到謹(jǐn)慎、細(xì)致、準(zhǔn)確，日常在配合臨床搶救、手術(shù)緊急用血過(guò)程中，要求速度快，爭(zhēng)分奪秒地完成上述工作，杜絕任何微小的疏忽，以確?；颊叩纳|(zhì)量和安全。所以，學(xué)生雖然掌握了一些設(shè)備的使用、基本的技術(shù)以及基本的流程，但是如果對(duì)于這些流程中的嚴(yán)謹(jǐn)性缺乏深刻的體悟與把握，仍然無(wú)法適應(yīng)未來(lái)工作的需要。
3、工作程序性強(qiáng)，實(shí)踐要求高。輸血科的工作政策性很強(qiáng)，國(guó)家對(duì)于血液的采集與使用都有非常嚴(yán)格的規(guī)定，要求輸血科工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)法律、法規(guī)，依法行醫(yī)。同時(shí)，輸血科的工作關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，它要負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)實(shí)施和技術(shù)指導(dǎo)，積極發(fā)揮本專業(yè)優(yōu)勢(shì)為臨床提供關(guān)鍵的參謀、保障作用，它檢驗(yàn)處理的數(shù)據(jù)直接關(guān)系到醫(yī)院其它科室的診斷，另外，輸血科的工作程序性與操作性都很強(qiáng)，學(xué)生要在實(shí)習(xí)中準(zhǔn)確把握各種操作規(guī)范并形成習(xí)慣，這需要準(zhǔn)確把握與反復(fù)訓(xùn)練。
4、工作具備綜合性的特點(diǎn)。輸血科是一個(gè)涉及多學(xué)科、多技術(shù)的綜合科室，以免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、血細(xì)胞生化生理學(xué)、細(xì)胞組織學(xué)以及血液動(dòng)力學(xué)與流變學(xué)等多個(gè)學(xué)科為基礎(chǔ)，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研究血液各種成分離體后的生化學(xué)、組織學(xué)與生理學(xué)的變化和對(duì)策。加強(qiáng)輸血科的實(shí)習(xí)工作對(duì)于學(xué)生的理論知識(shí)運(yùn)用是有幫助的，但是需要以時(shí)間作為保證。
二．提高輸血科實(shí)習(xí)工作實(shí)效的措施
1、讓學(xué)生盡快地進(jìn)入角色。輸血科的實(shí)習(xí)是實(shí)習(xí)的第一步，時(shí)間一般較短，一般在1-2周時(shí)間，所以學(xué)校與實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師以及學(xué)生要盡快實(shí)現(xiàn)學(xué)生角色的轉(zhuǎn)變。為了保證學(xué)生快速入位，可以在實(shí)習(xí)的第一天由科室負(fù)責(zé)人對(duì)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)科室的情況、技術(shù)、規(guī)定、要求進(jìn)行講解。同時(shí)，讓學(xué)生對(duì)科室相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)備的使用進(jìn)行學(xué)習(xí)與操作，對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)期間的紀(jì)律制度進(jìn)行明確，讓學(xué)生明確自己的崗位以及在科室中的權(quán)利與義務(wù)，盡快實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到醫(yī)生的心理轉(zhuǎn)換。俗話說(shuō)：嚴(yán)師出高徒，嚴(yán)格的實(shí)習(xí)管理對(duì)于學(xué)生在有限的時(shí)間取得好的實(shí)習(xí)成果非常重要。
2、做好指導(dǎo)老師的培訓(xùn)與管理工作。要提高輸血科實(shí)習(xí)代教教學(xué)質(zhì)量，代教老師是關(guān)鍵。合格的老師能以良好的人格魅力影響學(xué)生，使得教學(xué)過(guò)程不僅成為知識(shí)、技能的傳遞過(guò)程，也是學(xué)生人生世界觀、價(jià)值觀、道德品質(zhì)、心理素質(zhì)的形成過(guò)程。所以醫(yī)院要通過(guò)輸血科的主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)指導(dǎo)教師的教學(xué)流程與工作態(tài)度提出要求，細(xì)化每一個(gè)實(shí)習(xí)項(xiàng)目的具體教學(xué)流程，明確每一個(gè)流程的代教內(nèi)容，制定好《代教學(xué)生考核表》，列出每一項(xiàng)的實(shí)習(xí)項(xiàng)目，由學(xué)生手持考核表到代教老師處學(xué)習(xí)并由代教老師進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保教學(xué)全面到位。并將實(shí)習(xí)生的工作與指導(dǎo)教師的個(gè)人業(yè)務(wù)水平的評(píng)價(jià)相結(jié)合。實(shí)習(xí)結(jié)束以后，對(duì)學(xué)生與代教的老師進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。實(shí)習(xí)結(jié)束后，讓每一個(gè)實(shí)習(xí)生寫出實(shí)習(xí)小結(jié)與感受并公布在科室內(nèi)部，通過(guò)這種方式對(duì)代教老師的工作進(jìn)行隱形評(píng)價(jià)，促進(jìn)指導(dǎo)教師工作的積極性。
3、做好師生結(jié)對(duì)工作。過(guò)去的一些實(shí)習(xí)工作，實(shí)習(xí)生進(jìn)入科室以后由科室主任進(jìn)行簡(jiǎn)單培訓(xùn)就進(jìn)入相應(yīng)崗位進(jìn)行實(shí)習(xí)，有時(shí)候?qū)W生沒(méi)有事情做，學(xué)生處在無(wú)人管理，只能打雜的尷尬處境，實(shí)習(xí)成為見習(xí)。所以，要對(duì)代教老師與實(shí)習(xí)的學(xué)生之間建立一對(duì)一的結(jié)對(duì)，這樣使得每一個(gè)學(xué)生在輸血科中都有一個(gè)自己的代教老師，做到有專人管理專人教學(xué)，避免出現(xiàn)“管又不管”的局面。同時(shí)使得學(xué)生能夠手把手地進(jìn)行學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)工作更加扎實(shí)，而且學(xué)生普遍受到了更高度的重視，學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性增強(qiáng)，也增強(qiáng)了師生之間的感情。
2.臨床外科的其他的相關(guān)護(hù)理過(guò)程
在手術(shù)中，需要合理的控制血量，逐步改善綜合性的血容量控制，防止出現(xiàn)低血壓?jiǎn)栴}。術(shù)后的護(hù)理需要合理的觀察血壓變化問(wèn)題，改善整體的記錄過(guò)程，防止出現(xiàn)血壓的降低，快速地輸液控制速度，實(shí)現(xiàn)有效化的血壓下降，造成低血壓的20%降低，采用合理的鎮(zhèn)痛藥控制，逐步完成充分的血容量控制。惡心嘔吐問(wèn)題的臨床醫(yī)學(xué)護(hù)理過(guò)程控制，是采用術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物控制，減少患者的整體胃腸道反映問(wèn)題控制，以防止出現(xiàn)一系列的問(wèn)題?；颊咴谥饔^上會(huì)出現(xiàn)一系列的相關(guān)心理影響，會(huì)出現(xiàn)煩躁、恐懼等問(wèn)題的心理控制，距離的嘔吐會(huì)增加腹部壓力，防止引起上口的初學(xué)問(wèn)題，造成疼痛控制，影響患者的整體食欲?；颊咭坏┏霈F(xiàn)強(qiáng)烈的嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)該及時(shí)告訴匯報(bào)醫(yī)生，完善整體的協(xié)助護(hù)理，加強(qiáng)患者的綜合性呼吸狀態(tài)控制。尿潴留需要合理的對(duì)鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行中樞的神經(jīng)系統(tǒng)控制，防止出現(xiàn)一系列的反射作用控制，改善患者的綜合性腹肌收縮管理，改善患者的綜合性生理干擾控制，加深綜合性的個(gè)體差異管理，防止出現(xiàn)一系列的心理因素的影響，防止出現(xiàn)PCA患者的整體尿滯留問(wèn)題。在術(shù)前需要合理的在控制患者的整體大小便，防止出現(xiàn)一些列的膀胱按摩方法控制管理，采用合理的留置導(dǎo)尿控制。拔管錢需要合理的綜合性•功能鍛煉，需要合理的綜合性尿道管理后進(jìn)行排尿，做好護(hù)理過(guò)程控制，改善綜合性的負(fù)擔(dān)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)合理的綜合性術(shù)后排尿時(shí)間控制管理，改善患者的綜合性尿管滯留時(shí)間，實(shí)現(xiàn)有效化的綜合體優(yōu)化控制。的排氣時(shí)間控制采用合理的綜合性胃蠕動(dòng)抑制控制過(guò)程，改善PCA鎮(zhèn)痛的整體效果，實(shí)現(xiàn)合理的病人術(shù)后活動(dòng)管理，加深綜合性的護(hù)理過(guò)程情況分析，實(shí)現(xiàn)有效化的術(shù)后1過(guò)度，加強(qiáng)患者的整體創(chuàng)下活動(dòng)能力，改善患者的整體地位變化，保護(hù)胃腸患者的綜合性恢復(fù)能力控制，防止出現(xiàn)一些列的腹部控制問(wèn)題。改善患者的皮膚狀況，防止出現(xiàn)瘙癢問(wèn)題，逐步采用的組織釋放完善綜合性的護(hù)理過(guò)程控制，實(shí)現(xiàn)合理的皮膚清潔護(hù)理。采用抗組胺藥物進(jìn)行合理的控制，逐步緩解患者的整體皮膚狀況，病情嚴(yán)重的問(wèn)題需要合理的降低或停止PCA。對(duì)于PCEA的綜合性護(hù)理主要是對(duì)于防止托管問(wèn)題的護(hù)理過(guò)程控制，采用合理的鎮(zhèn)痛控制，改善患者的綜合性護(hù)理過(guò)程控制，護(hù)理人員需要和醫(yī)生進(jìn)行合理的溝通，保證三通的效果，實(shí)現(xiàn)合理的綜合性治療過(guò)程控制，實(shí)現(xiàn)合理的藥業(yè)滲透靜脈炎控制。
2結(jié)果
對(duì)兩組患者的宮頸良好的松弛度、較短的手術(shù)時(shí)間、較少的出血量（P＜0.05）由表可見治療組比對(duì)照組的宮頸松弛度好、出血量小、手術(shù)時(shí)間短。
3討論
鑒定意見認(rèn)為:V醫(yī)院在大劑量使用阿司匹林的同時(shí)使用東陵克栓酶,違反該藥的臨床用藥原則。V醫(yī)院認(rèn)為東菱克栓酶的藥物說(shuō)明書中雖明確寫明不能與阿司匹林同時(shí)使用,但在臨床實(shí)踐中確系兩種藥物同時(shí)使用并取得療效的情況,向法庭提供如下醫(yī)療文獻(xiàn):《巴曲酶(即東菱克酸酶)、阿司匹林和脈絡(luò)寧聯(lián)合治療急性腦梗塞40例》,專家網(wǎng)絡(luò)會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)等。
法院判決
患者死于腦出血、腦疝可能性大,不排除V醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)失行為與患者死亡之間的因果關(guān)系。本例構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故,V醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任。
被告醫(yī)院所提供的科研文獻(xiàn)不能經(jīng)國(guó)家藥物管理部門批準(zhǔn)的藥物說(shuō)明書,及依據(jù)該說(shuō)明書得出的鑒定結(jié)論。V醫(yī)院賠償患者家屬各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)24萬(wàn)余元。
案例點(diǎn)評(píng)
徐璐璐:學(xué)術(shù)論文的證明效力有限
本案例的爭(zhēng)議點(diǎn)主要集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍用藥后,醫(yī)方提供的醫(yī)療文件(國(guó)際上權(quán)威雜志的研究論文)是否具有法律效力,能否證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超范圍用藥是安全的。
V醫(yī)院提供的研究論文是醫(yī)療文件的一種,在醫(yī)療糾紛中具有一定的證明效力,但這種證明效力是非常有限的,只能起到輔助證明的作用。醫(yī)療文件不能單獨(dú)作為判斷醫(yī)療行為正確與否的依據(jù)。是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò),不能單憑書本或任何一個(gè)醫(yī)學(xué)文件就能判斷,這也是為什么醫(yī)療糾紛要依據(jù)鑒定得出結(jié)論的原因。而且單憑醫(yī)學(xué)文書,并不能醫(yī)療鑒定結(jié)論。
我們常說(shuō)醫(yī)療要有個(gè)體性和針對(duì)性,同樣的疾病,但患者情況不同就可能導(dǎo)致治療存在較大差異。鑒定是針對(duì)某一個(gè)病例進(jìn)行分析,而醫(yī)療文獻(xiàn)一般是針對(duì)某一類問(wèn)題進(jìn)行分析,即使是針對(duì)個(gè)別病例的分析,二者之間也會(huì)因患者的身體差異而存在差別,所以不能簡(jiǎn)單地以一個(gè)病例分析作為另一病例分析的依據(jù)。所以,學(xué)術(shù)論文的證明效力有限。
結(jié)合本案例,也許這種超范圍用藥已經(jīng)在臨床上實(shí)行多年,但因個(gè)體差異及學(xué)術(shù)論文的證明效力有限,并不能醫(yī)療事故鑒定結(jié)論,V醫(yī)院仍要擔(dān)責(zé)。
張寶偉:學(xué)術(shù)論文不能對(duì)抗藥品說(shuō)明書
藥品說(shuō)明書里已經(jīng)規(guī)定了藥物的安全范圍和合理的給藥劑量,醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍用藥導(dǎo)致醫(yī)療糾紛,不可以用臨床的學(xué)者研究和發(fā)表在權(quán)威雜志的論文來(lái)對(duì)抗藥品的使用說(shuō)明書。目前為止,這種前沿性的研究和臨床實(shí)踐是不能對(duì)抗藥物說(shuō)明書的效力的。
選取我院2002年1月～2010年12月收治的1767例異位妊娠患者，其中有53例患者為輸卵管間質(zhì)部妊娠，占3.0%?；颊吣挲g20～48歲。該53例患者均不屬于初次妊娠，其中有45例患者有人工流產(chǎn)史，占84.9%(其中有32例患者人工流產(chǎn)史≥2次，占60.3%；6例患者有藥物流產(chǎn)史，占13.3%)。有分娩史的患者有32例，占60.3%(其中剖宮產(chǎn)的有26例，占49.1%，有1例有輸卵管妊娠手術(shù)史；5例為順產(chǎn)，占9.4%)。采取避孕措施：放置宮內(nèi)節(jié)育器的患者有21例，占39.6%；工具避孕的患者有12例，占22.7%；未采取避孕措施的有20例，占37.7%。曾有急性盆腔炎輸液治療病史的患者有24例，占45.3%。
1.2治療方法
53例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者中有23例患者為輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂出血，入院后立即對(duì)該23例患者行腹子宮角部切除及患側(cè)輸卵管切除，其中有12例患者在其角部注射甲氨蝶呤(MTX)50mg，11例患者不做任何處理；另25例患者均在腹腔鏡下行子宮角部套扎后行子宮角電切，其中有13例患者在其角部注射MTX50mg，12例患者不做任何處理。
2結(jié)果
術(shù)后患者一直復(fù)查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，注射MTX的患者無(wú)論是開腹還是腹腔鏡手術(shù)均在手術(shù)2周后患者血HCG降至正常，未注射MTX的進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)患者中各有1例2周血HCG未至正常且下降后又上升，腹腔鏡手術(shù)的1例患者經(jīng)MTX藥物治療HCG大于2000U/L并再次手術(shù)后血HCG降至正常，開腹手術(shù)的1例患者經(jīng)MTX藥物治療HCG逐漸降至正常。
我院從2007年3月至2010年8月收治的42例直腸癌患者，有30例男患者，12例女患者；其年齡在31～75歲，平均年齡為55±10.2歲?；颊咴谑┬惺中g(shù)之前其排尿功能和均未出現(xiàn)任何異常；在行直腸癌根治術(shù)保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)之前均對(duì)患者進(jìn)行直腸指診、CT檢查、電子結(jié)腸鏡以及B超檢查等。病理證實(shí)DukesA期的有16例，B期的有14例，C期的有12例；在本組的42例患者中有34例患者為高分化腺癌，有6例患者為中分化腺癌。患者的腫瘤一般距齒狀線為1～10cm，其中有35例患者的腫瘤距離5cm之內(nèi)，均施行根治術(shù)保留盆腔自主神經(jīng)術(shù)式、乙狀結(jié)腸直腸吻合術(shù)；有7例患者的腫瘤距離5cm之外，均施行根治術(shù)保留盆腔自主神經(jīng)術(shù)式、腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)。
1.2治療方法
本組中35例患者的腫瘤距離5cm之內(nèi)，均采取保留盆腔自主神經(jīng)之腸系膜前切除手術(shù)、乙狀結(jié)腸直腸吻合術(shù)（吻合器單雙均可）；7例患者的腫瘤距離5cm之外，均采取保留盆腔自主神經(jīng)直腸系膜全切除、腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)。其中16例A期患者的自主神經(jīng)完全保留；26例B、C期患者的自主神經(jīng)有的雙側(cè)保留、有的單側(cè)保留，或者是有的選擇性的保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢以及盆叢。本組的患者均在暴露良好的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)操作，在手術(shù)的過(guò)程中經(jīng)腹主動(dòng)脈前將腹膜打開，首先從左側(cè)游離乙狀結(jié)腸，將腸系膜下動(dòng)靜脈剖解出，接著在適當(dāng)?shù)奈恢眠M(jìn)行結(jié)扎并將其切斷最終完成對(duì)淋巴結(jié)的清掃。在直視的情況下沿著盆腔臟層間使用電刀完全游離左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜、直腸周圍的系膜以及惡性腫瘤，一直到肛提肌平面，從而保留其臟層筋膜的完整性，在操作的過(guò)程中要盡可能的避免使用鉗夾對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎。在手術(shù)的過(guò)程中尤其是要注意對(duì)盆腔自主神經(jīng)叢的保護(hù)。
2結(jié)果
本組的42例患者在手術(shù)之前均未出現(xiàn)和排尿功能上的異?，F(xiàn)象，在手術(shù)之后的10d內(nèi)有8例患者在排尿功能出現(xiàn)了障礙，總發(fā)生率19.0%，有5例患者在手術(shù)之后一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了障礙，總發(fā)生率11.9%，有6例患者的功能出現(xiàn)了障礙，總發(fā)生率14.3%。患者出院之后經(jīng)過(guò)1～3年的隨訪，只有2例患者出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)，其他患者均恢復(fù)健康。
3討論
2結(jié)果
本組54例患者，進(jìn)行6～24個(gè)月的隨訪，平均12個(gè)月，骨折全部愈合，時(shí)間為2～4個(gè)月，平均時(shí)間為3個(gè)月，其中術(shù)后9～14個(gè)月取出髓內(nèi)釘?shù)挠?6例，將恢復(fù)情況按Klemm分級(jí)：46例優(yōu)，6例良，陳舊性骨折骨不連全部愈合的有2例，時(shí)間為3～8個(gè)月，其中1例髓內(nèi)釘在術(shù)后1年拔除，功能恢復(fù)情況較滿意。
3討論
3.1股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后不愈合原因分析
如果醫(yī)生對(duì)于內(nèi)固定的基本原則沒(méi)有嚴(yán)格遵循，不當(dāng)操作，則可造成骨折部愈合的發(fā)生。沒(méi)有徹底將開放性骨折傷口清創(chuàng)，在傷口內(nèi)或骨折端遺留著被挫滅的組織及污染物，導(dǎo)致骨折局部炎性反應(yīng)性水腫長(zhǎng)期存在，金屬固定物在炎性滲出物中長(zhǎng)期浸泡而致使電解反應(yīng)發(fā)生，造成骨折端的破壞吸收而出現(xiàn)間隙。沒(méi)有正確復(fù)位或遺棄粉碎性骨折的碎塊，使骨折端出現(xiàn)缺損或間隙，從而致使成骨細(xì)胞難以成骨橋接。鋼板長(zhǎng)度應(yīng)當(dāng)是骨折部骨干直徑的4～6倍，置于骨干的張力側(cè)，螺釘將骨折線兩側(cè)固定平衡，在側(cè)骨皮質(zhì)穿出1～2個(gè)螺紋。若沒(méi)有嚴(yán)格操作則不能有效的加壓和控制斷端剪力，將造成螺釘在患者進(jìn)行功能鍛煉時(shí)松動(dòng)或者退出，由此引發(fā)骨折不愈合或骨折端成角畸形。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)固定的基礎(chǔ)理論知識(shí)以及技術(shù)，并要嚴(yán)格操作。
3.2股骨干骨折術(shù)后不愈合的治療
雖然股骨干骨折術(shù)后出現(xiàn)不愈合的原因有折端輕度成角及螺釘、鋼板等內(nèi)固定物松動(dòng)退出等，但大部分通過(guò)處理成功復(fù)位或保持折端的功能復(fù)位。這句話不恰當(dāng)，我改一下供參考；股骨干骨折術(shù)后不愈合可導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、折斷，再次出現(xiàn)錯(cuò)位、成角畸形，但通過(guò)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理絕大部分還是能夠重新復(fù)位、固定進(jìn)而達(dá)到愈合恢復(fù)功能的目的。我首先對(duì)骨折端進(jìn)行徹底清理，而后選用合適的髓內(nèi)針固定，而后使用微型磨鉆對(duì)折端進(jìn)行修整并植骨，由此治療效果更理想。遠(yuǎn)端鎖釘定位裝置需要注意的是：
