序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇臨床思維的培養(yǎng)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

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【摘　要】本文根據(jù)多年教學(xué)實踐，針對學(xué)生中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)問題展開了闡述與理性分析，找出了培養(yǎng)學(xué)生的方式方法。

關(guān)鍵詞 中醫(yī)；臨床思維培養(yǎng)；思考

我國中醫(yī)培養(yǎng)教育經(jīng)歷了幾十年的發(fā)展，在醫(yī)術(shù)傳承和學(xué)術(shù)思想培育方面成績斐然。大批學(xué)業(yè)有成的中醫(yī)藥人才運(yùn)用所學(xué)智慧在我國中醫(yī)學(xué)臨床實踐中發(fā)揮著巨大的作用。但同時也有不盡人意的事實：部分中醫(yī)求學(xué)者由于缺乏牢固的中醫(yī)臨床思維導(dǎo)致學(xué)業(yè)不夠精深，不能很好地掌握中醫(yī)學(xué)的理論本質(zhì)，于是在臨床實踐中無法做到技術(shù)嫻熟。有的醫(yī)者即使從醫(yī)多年也依然無法做到醫(yī)術(shù)精湛，嚴(yán)重時還可能導(dǎo)致無意的醫(yī)療事故。因此對中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)應(yīng)該在中醫(yī)學(xué)習(xí)初期得到足夠的重視。

1 中醫(yī)學(xué)臨床思維的內(nèi)涵

中醫(yī)學(xué)的臨床思維是建立在天人合一的哲學(xué)基礎(chǔ)上，講究機(jī)體的整體和諧，其臨床實踐力求使人的脈絡(luò)、氣血等達(dá)到平衡，并將理法方藥的思維方法貫穿始終，體現(xiàn)了獨(dú)特的認(rèn)知過程和邏輯思路。在中國古典哲學(xué)的影響下，中醫(yī)學(xué)在劃分事物的歸類以陰陽為原則，而在認(rèn)識事物的相關(guān)性則以五行為基礎(chǔ)。這正是中醫(yī)學(xué)理論與實踐思維辯證的綜合體現(xiàn)。

2 阻礙中醫(yī)思維模式形成的因素

2.1 學(xué)習(xí)者缺乏專業(yè)潛質(zhì)

要理解好中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的理論，必須要有相應(yīng)的專業(yè)潛質(zhì)。中醫(yī)學(xué)的思維模式要求學(xué)習(xí)者或者從業(yè)者必須具備較為扎實的人文知識功底，只有深厚的文化積累和國學(xué)基礎(chǔ)才能夠獲得學(xué)業(yè)、學(xué)術(shù)思維上的悟性。這就要求醫(yī)學(xué)院?；蛑嗅t(yī)學(xué)教育者在挑選學(xué)習(xí)者時要認(rèn)真測試和篩選，不搞一刀切。對高中階段過早分文理科而造成的沒有國學(xué)基礎(chǔ)知識和人文基礎(chǔ)知識水平較低的學(xué)生，即使綜合成績達(dá)標(biāo)也不應(yīng)錄取。

2. 2 初、中級教育體系和理念的影響

目前，現(xiàn)代西方的教育模式和教育理念極大地影響著我國初、中級教育體系。

在肯定它優(yōu)勢的同時，我們不應(yīng)忽略對青少年東方文化體系的認(rèn)知和培養(yǎng)。否則，在習(xí)慣了西方自然科學(xué)認(rèn)識規(guī)律的學(xué)生，非常不容易跨越東西方的思維鴻溝，很難理解“陰陽五行”的純東方思維的本質(zhì)。

2.3 醫(yī)學(xué)院校課程設(shè)置的弊端

首先，由于種種原因，我國部分中醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)理念機(jī)械地套用了西醫(yī)學(xué)院的思路，這并不符合中醫(yī)學(xué)的教學(xué)規(guī)律。

一項對廣州中醫(yī)藥大學(xué)五年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)中醫(yī)類課程的問卷調(diào)查顯示，對目前教學(xué)計劃中中醫(yī)類課程設(shè)置與安排的看法認(rèn)為非常合理的占2%，基本合理的占48%，不合理的占35%，非常不合理的占15%。造成以上現(xiàn)象的原因，是由于在低年級中醫(yī)、西醫(yī)基礎(chǔ)課同時并行，在初學(xué)者的中醫(yī)思維還未建立起來之時，又接受與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系完全不同的西醫(yī)理論，這樣的課程設(shè)施，使中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的思維模式容易造成混亂。

其次中醫(yī)經(jīng)典課程設(shè)置不足。

再次，教材的使用不慎必然會歪曲了原著的本意，如不及時修正久而久之便會造成以訛傳訛的結(jié)果。

3 應(yīng)對措施

3.1 深刻理解中醫(yī)臨床思維的本質(zhì)

根據(jù)學(xué)者邢玉瑞的論述，中醫(yī)的原創(chuàng)思維體系是以人的日常生活為問題語境，以“天人合一”的哲學(xué)觀為認(rèn)識論、方法論和價值觀的基礎(chǔ)，以事物的相關(guān)性和相對性為邏輯起點，從主體體驗關(guān)系的角度來描述和定義來把握對象間的關(guān)系。以上思維要素維要素決定了中醫(yī)思維具有直覺性與辯證性的特點，直覺性體現(xiàn)在“天人合一”觀將對象世界規(guī)定為主客不分、大化流行的和諧整體，而其辯證性則體現(xiàn)在以“陰陽”為分析事物的分類原則，以“五行”為理解事物之間關(guān)系的普遍聯(lián)系的原則上。形成了以客觀事物自然整體顯現(xiàn)于外的現(xiàn)象為依據(jù)，以物象或意象為工具，運(yùn)用直覺比喻、象征、聯(lián)想、推類等方法，以表達(dá)對象世界的抽象意義，把握對象世界的普遍聯(lián)系乃至本原之象的“象思維”。

3.2 優(yōu)化課程設(shè)置

在課程內(nèi)容設(shè)置方面，除四大經(jīng)典醫(yī)著之外，要增設(shè)并普及與中醫(yī)思維模式形成不可分割的中國古代哲學(xué)經(jīng)典為必修課程。中國古代哲學(xué)思想的精髓深刻地揭示了宇宙發(fā)展演變的規(guī)律，如《易經(jīng)》等的陰陽理論對自然界的本末源流形成了獨(dú)到的見解，成為中醫(yī)理論的基礎(chǔ)學(xué)說。

無論是學(xué)院課程還是個人自學(xué)課程，在時間設(shè)置方面應(yīng)充分考慮到醫(yī)學(xué)典籍、“中醫(yī)基礎(chǔ)”、“中醫(yī)診斷”等課程的專業(yè)基礎(chǔ)性特點，必須保證開設(shè)時間的嚴(yán)格性和學(xué)習(xí)時段的充足性。

在思維模式培養(yǎng)方面，在學(xué)業(yè)初始階段就要注重學(xué)生中醫(yī)學(xué)科理性認(rèn)識的培養(yǎng)，在中醫(yī)學(xué)低年級或自學(xué)者初學(xué)階段，利用基礎(chǔ)課程的內(nèi)容為實體，訓(xùn)練學(xué)生的中醫(yī)學(xué)辯證思維和中醫(yī)學(xué)特有的“象思維”，注重“心悟”領(lǐng)會的學(xué)習(xí)方法，為中醫(yī)臨床思維的建立打下堅實的基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)的臨床思維培養(yǎng)必須貫穿于整個教與學(xué)的過程中。醫(yī)學(xué)院校和中醫(yī)傳承者應(yīng)該深刻理解中醫(yī)原創(chuàng)思維的本質(zhì)，把握其認(rèn)識基礎(chǔ)、遵循其邏輯規(guī)律，熟悉其思維特征，將中醫(yī)思維的各個階段的特征訓(xùn)練融入教學(xué)之中。既要注重經(jīng)典醫(yī)著的精髓傳授，也要加強(qiáng)祖國古典哲學(xué)思想的傳承；既要夯實學(xué)習(xí)者中醫(yī)知識的基礎(chǔ)，更要在課程設(shè)置中注重中西醫(yī)學(xué)科體系中的合理設(shè)置。真正為學(xué)習(xí)者和從醫(yī)者建立中醫(yī)臨床思維體系提供保證。

參考文獻(xiàn)

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【關(guān)鍵詞】骨科教學(xué)；教育改革；臨床思維

科學(xué)的思維方法是醫(yī)生以邏輯思維為基礎(chǔ)，運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認(rèn)識過程，是一個合格的臨床醫(yī)生必須具備的要素。臨床思維又稱診斷思維，是醫(yī)師面對錯綜復(fù)雜的臨床癥狀所進(jìn)行的診斷思考過程，也就是以病人為中心，通過病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到初步臨床資料，根據(jù)病人的癥狀等多方面信息進(jìn)行分析、綜合、判斷和鑒別的過程。臨床實習(xí)是從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的過渡環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論進(jìn)行邏輯思維和臨床實際綜合運(yùn)用能力的重要階段，是實現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的必需過程。較前一階段的理論學(xué)習(xí)，實習(xí)階段的內(nèi)容和學(xué)習(xí)性質(zhì)發(fā)生了很大的改變， 體現(xiàn)于更多的是培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力、 在臨床醫(yī)療活動中發(fā)現(xiàn)和分析問題的能力以及獨(dú)立工作能力[1]。如何讓學(xué)員更快地進(jìn)入角色，更好地完成從學(xué)員到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，是實習(xí)階段教學(xué)的關(guān)鍵所在。對于剛剛進(jìn)入臨床的實習(xí)醫(yī)師， 加強(qiáng)臨床思維的培養(yǎng)顯得十分重要。

骨科學(xué)是一門專業(yè)性，技術(shù)性、操作性、實用性很強(qiáng)的臨床學(xué)科。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及現(xiàn)代科技與生產(chǎn)力的迅猛發(fā)展，骨科臨床醫(yī)療對醫(yī)師的理論和實踐應(yīng)用能力提出了更高的要求。為了真正全面提高本學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才，就要求教員在教學(xué)過程中，除了對相關(guān)理論知識的講授外，還需注重臨床思維培養(yǎng)和臨床技能的訓(xùn)練。在既往骨科實習(xí)帶教過程中，我們對如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力進(jìn)行了探討，有以下幾方面的體會。

1 制定系統(tǒng)、詳細(xì)的實習(xí)教學(xué)計劃并予落實

（1）定期進(jìn)行教學(xué)查房。教學(xué)查房是提高實習(xí)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。通過教學(xué)查房，教員結(jié)合臨床上的典型病例或某個問題、某種疾病、某種現(xiàn)象組織學(xué)生討論并就相關(guān)理論與實踐進(jìn)行講解，啟發(fā)學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生思考分析問題的能力。通過針對性的教學(xué)查房，使學(xué)生掌握某一疾病的診斷及治療要點，培養(yǎng)臨床思維，達(dá)到課程標(biāo)準(zhǔn)的要求。

（2）堅持臨床小講課與專題講座。定期舉行臨床小講座，講解一些常見病的基本知識和診斷操作技能。讓實習(xí)生參與到小講課中來。設(shè)置一些臨床常見而簡單的題目，由實習(xí)生查閱資料進(jìn)行講解，教員組織討論并進(jìn)行點評，充分調(diào)動學(xué)習(xí)的能動性與積極性。利用本專業(yè)“ 新技術(shù)、新知識、新理論”專題講座，讓學(xué)生了解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新動態(tài)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情， 培養(yǎng)科研意識。

（3）加強(qiáng)醫(yī)療文件書寫訓(xùn)練。寫好醫(yī)療文書是提高實習(xí)質(zhì)量的基礎(chǔ)之一 ， 也是臨床教學(xué)的重點要求。帶教教員應(yīng)指導(dǎo)實習(xí)生進(jìn)行問診體格檢查、書寫病歷， 并認(rèn)真修改病歷。在病歷書寫中體現(xiàn)臨床思維，訓(xùn)練實習(xí)生分析問題、解決問題的能力。

（4）進(jìn)一步規(guī)范出科考核 .出科考核是整個實習(xí)過程中的重要一環(huán)，是檢查實習(xí)效果、保證實習(xí)質(zhì)量的重要措施。應(yīng)根據(jù)其課程標(biāo)準(zhǔn)的特點制定相應(yīng)的考試內(nèi)容，涵蓋理論和技能考核。督促和激勵學(xué)生認(rèn)真實習(xí)。但考試的難度與臨床系相比應(yīng)該是中等偏易，最大限度減少死記硬背考題的比例，充分考查學(xué)生臨床思維能力。

2 改進(jìn)教學(xué)模式,積極探討教學(xué)新方法

當(dāng)代思維科學(xué)認(rèn)為問題是思維的起點。從臨床教學(xué)來看，臨床思維的培養(yǎng)與提高也必須是從臨床問題開始，不斷思考，總結(jié)經(jīng)驗?；趩栴}的學(xué)習(xí)法(Problem-Based Learning，PBL)已被引入到醫(yī)學(xué)教學(xué)的各個領(lǐng)域，并取得了顯著成效[2-4]。以問題為主導(dǎo)的思維方法，可通過臨床問題激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動力，引導(dǎo)學(xué)生從實際出發(fā)，重視實踐，并結(jié)合理論知識，開動思維，提出問題，解決問題，逐漸培養(yǎng)起臨床思維能力和獨(dú)立工作能力。

在進(jìn)入實習(xí)階段之前，臨床醫(yī)學(xué)生已經(jīng)完成了基礎(chǔ)課 、診斷基礎(chǔ)學(xué)和相關(guān)臨床理論課的學(xué)習(xí)，已具備一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識。對一些特定疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀與體征 、診斷、治療及預(yù)后有所了解。但對于疾病的認(rèn)識缺乏橫向聯(lián)系，是片面的、零散的，在采集病史和進(jìn)行體格檢查時常常遺漏重要信息，在進(jìn)行病情分析和治療決策時不能綜觀全局，缺乏綜合考慮。醫(yī)療工作中，診斷和治療是臨床問題的兩大方面，解答這兩方面的問題也是臨床思維的具體體現(xiàn)?？梢赃@兩個方面展為基點展開系列提問，讓學(xué)生充分回顧理論學(xué)習(xí)階段的相關(guān)知識點，結(jié)合病人病歷資料，融會貫通，加深對疾病的理解。同時在實習(xí)帶教中，應(yīng)鼓勵學(xué)生主動、獨(dú)立地去發(fā)現(xiàn)問題、利用自己的知識去分析問題，明確問題的實質(zhì)，并解決問題，進(jìn)一步提出新的問題。對學(xué)生覺得困難的問題給予講解和支持。不要輕易放過實踐中發(fā)現(xiàn)的任何問題，通過對這些問題的分析、比較、綜合、邏輯推理等，是培養(yǎng)臨床思維重要手段。

剛剛進(jìn)入骨科開始臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，對與患者接觸、直接參與臨床實踐活動有著十分濃厚的興趣。教學(xué)中應(yīng)以臨床問題為主導(dǎo)，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，避免盲目性。在骨科實習(xí)教學(xué)中操作技能的培訓(xùn)占相當(dāng)大比重，也是學(xué)生普遍感興趣的內(nèi)容，力圖使實習(xí)學(xué)生在有限的時間內(nèi)盡可能多的掌握骨科基本操作。同時，每次實踐操作之前，針對操作項目由教員提出若干問題，學(xué)員自行查閱資料， 組織討論、 分析， 教員給予歸納總結(jié)，然后再帶學(xué)員進(jìn)行操作實踐。操作期間盡量少講解，盡可能讓學(xué)員動手體會。在前期充分準(zhǔn)備和教員帶教的前提下，實習(xí)生一般情況下都能完成諸如骨牽引、 打石膏等骨科基本操作，即使偶有錯誤，經(jīng)教員稍加提醒即可及時更正。這種采用以問題為主導(dǎo)的方式，有利于引導(dǎo)學(xué)員主動將理論知識與臨床實踐相結(jié)合進(jìn)行高效學(xué)習(xí)，與傳統(tǒng)的填鴨式帶教相比，學(xué)員由“被動學(xué)習(xí)”變?yōu)椤爸鲃訉W(xué)習(xí)”，有助于臨床思維的訓(xùn)練與培養(yǎng)。

參考文獻(xiàn)

[1］ 李柏林,高潔.醫(yī)學(xué)本科生臨床實習(xí)教學(xué)改革探討[J］.西北醫(yī)學(xué)教育,2005, (2):214-216.

[2］ Neill PAO.The role of basic science in a problem-based learning clinic curriculum[J］.Med EducMion,2000,34(8):608-613.

[3］ 劉朝東,付勁草,王洪志,等.以臨床問題為主導(dǎo)對臨床思維培養(yǎng)的重要作用[J］.醫(yī)學(xué)教育探索,2008,7(3):317-318,328

篇（3）

中圖分類號：G640 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

Abstract Theoretical system of medicine has a strict logical structure， clinical thinking is a science， but also a skill， clinical practice relies on clinical thinking activity theory and practice of laboratory medicine continuously improve health outcomes. This paper discusses the medical students' clinical thinking ability， first an overview of clinical thinking ability， and then discusses the current thinking ability of medical students' clinical problems and the reasons， and finally discusses the current medical students' clinical problem solving thinking ability of countermeasures in order to enhance the thinking ability of medical students to provide their own thinking.

Key words clinical thinking； problem； countermeasure

現(xiàn)階段國家大力推行素質(zhì)教育，需要將醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐有機(jī)結(jié)合起來，醫(yī)學(xué)生臨床素質(zhì)教育的核心是臨床思維能力的培養(yǎng)，必須大力培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力，加強(qiáng)與醫(yī)學(xué)有關(guān)的邏輯思維的訓(xùn)練，提升醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)療的思考能力，提升醫(yī)學(xué)生未來的實際工作水平。

1 臨床思維能力概述

臨床思維是指以病人為中心，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、人文社會科學(xué)、行為科學(xué)和自然科學(xué)的知識，進(jìn)行體格檢查、病史采集和必要的實驗室檢查，進(jìn)而通過充分的溝通與交流，得到第一手資料，結(jié)合病人的家庭與人文背景，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，將多方面信息進(jìn)行批判性的類比、綜合、分析、判斷和鑒別診斷，形成預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)的個性化方案，對這些方案的進(jìn)行反思和修正，并予以執(zhí)行和整合的思維活動過程。①

正確的臨床思維在臨床實踐中意義重大。正確的臨床思維是理論和經(jīng)驗在具體病人身上的結(jié)合，臨床思維是診治疾病的核心。手術(shù)成功的重要原因是診斷無誤，其雖然與操作技巧有關(guān)，但手術(shù)方案得當(dāng)，手術(shù)適應(yīng)癥準(zhǔn)確更加重要，要做到這些，就需要通過理論和實踐的結(jié)合，學(xué)習(xí)正確的思維方法。造成誤診的一個重要主觀因素就是臨床醫(yī)生的思維方法存在問題。醫(yī)生只有掌握了科學(xué)的臨床思維方法，才能成為一名合格的醫(yī)生，才能適應(yīng)復(fù)雜的臨床工作，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，及時準(zhǔn)確的診斷和治療無不需要臨床思維去分析、決斷與運(yùn)籌，臨床醫(yī)生思維方法不當(dāng)造成是誤診的主要原因，大約占到誤診原因的65%以上。②

2 當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)存在的問題及原因

2.1 當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)存在的問題

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)后，由于理論或者實踐方面的原因，往往表現(xiàn)出一定的臨床思維欠缺，這種問題具體表現(xiàn)在以下三個方面。

首先，臨床思維的片面性。一些醫(yī)學(xué)生不能全面細(xì)致地對病人的體格檢查、病史及各種輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，這是部分醫(yī)學(xué)生在分析病例時的首要問題，考慮問題過于局限狹窄，對繼發(fā)病、伴發(fā)病則很少思考，在診斷疾病中滿足于原發(fā)疾病的診斷，以偏概全。有的直接得出疾病的診斷結(jié)果，或者一味依靠先進(jìn)的檢查手段去得到結(jié)果，忽視了整體的分析判斷，導(dǎo)致對病人的診治結(jié)果出現(xiàn)不準(zhǔn)確的現(xiàn)象頻發(fā)。③

其次，臨床思維的被動性。由于中國教育制度的弊端，醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)中仍習(xí)慣處于被動狀態(tài)中，不注重主動意識的培養(yǎng)，在長期傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)的影響下，這種被動性更是造成了很大的危害。醫(yī)學(xué)生每天都是在帶教教師的指示下工作，由于不夠主動，所以多數(shù)人只是做寫抄抄寫寫的工作。老師布置任務(wù)，學(xué)生很少問“為什么”，只是被動地執(zhí)行，說怎么做就怎么做，老師說什么就是什么，很少在臨床病例的處理中提出自己的見解，很少自己去思考背后的原理。④

再次，臨床思維的混亂性。部分醫(yī)學(xué)生思考問題缺乏條理邏輯性，僅僅是零星和松散的片面，對一個問題的回答邏輯性、層次性不夠，進(jìn)而顯得雜亂無章。詢問病史時要么東一下西一下，要么只會照本宣科，極易遺漏，沒有條理性。在對某個診斷時覺得很多種疾病都有可能，稍為困難病人考慮什么病診斷可能性大時干脆以“某某待查”作為診斷了事，臨床思維極為紊亂。造成醫(yī)學(xué)生臨床思維能力欠缺的原因是多方面的，既有客觀方面的因素，但是醫(yī)學(xué)生自身的原因是主要原因，也和醫(yī)學(xué)院不注重邏輯思維的培養(yǎng)有關(guān)。⑤

2.2 當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)存在問題的原因

造成醫(yī)學(xué)生臨床思維能力欠缺的原因是多方面的，當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力存在的問題主要是醫(yī)學(xué)生自身的原因和客觀方面的原因共同作用的結(jié)果。⑥

首先，醫(yī)學(xué)生自身的原因。醫(yī)學(xué)生對臨床思維能力的重視程度不夠是醫(yī)學(xué)生臨床思維問題的根本原因。部分醫(yī)學(xué)生片面認(rèn)為疾病的診治只要有先進(jìn)的儀器設(shè)備就夠了，對臨床思維能力的培養(yǎng)重視不夠，影響了臨床思維能力的提高。醫(yī)學(xué)生在面對臨床問題時由于缺乏分析問題的方法，雖已完成了醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識的學(xué)習(xí)，但是找不到問題的切入點。醫(yī)學(xué)生的思維模式仍然是被動的，缺乏自主學(xué)習(xí)能力，總是等待老師的指導(dǎo)。不善于培養(yǎng)獨(dú)立的臨床思維能力，只是被動聽從帶教老師的安排。同時，很多醫(yī)學(xué)生不能集中精力實習(xí)，在實習(xí)中不加于思考，一定程度上影響了臨床思維能力的培養(yǎng)，不能真正將理論與實踐相結(jié)合，人文社會科對提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力很有幫助，這些課程含有豐富的辯證邏輯思想，但很多醫(yī)學(xué)生對此類課程不重視，成為臨床思維能力培養(yǎng)的障礙。⑦

其次，醫(yī)學(xué)教育的原因。醫(yī)學(xué)教育方面，當(dāng)前醫(yī)學(xué)生缺乏對學(xué)科間融會貫通的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，因為我國大多數(shù)醫(yī)科院校沒有開設(shè)專門的臨床思維課程，同時，醫(yī)學(xué)生臨床思維習(xí)慣的轉(zhuǎn)變往往需要一個過程，由于醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是按照學(xué)科從病因到癥狀、從基礎(chǔ)到臨床進(jìn)行的，所以醫(yī)學(xué)生對疾病的認(rèn)識是從原因到結(jié)果即正向的，而臨床醫(yī)生接受病人知識是非條理和綜合的，造成了一部分醫(yī)學(xué)生思維轉(zhuǎn)換方面的障礙。

3 解決當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)問題的對策

激發(fā)學(xué)生靈活的、積極的具有創(chuàng)造性的臨床思維在醫(yī)學(xué)理論及實踐教學(xué)中十分重要，針對醫(yī)學(xué)生臨床思維能力存在的問題，我們應(yīng)該從以下幾個方面進(jìn)行改進(jìn)。

3.1 激發(fā)學(xué)生臨床思維的積極性

知識是一門科學(xué)，只有用科學(xué)的方法思維方式求知，才能收到較好的效果。教師富有針對性、質(zhì)疑性、一環(huán)扣一環(huán)的課堂提問，思維總是從渴望解決問題開始，沒有問題就無以思維，進(jìn)而啟迪學(xué)生的心扉，激起學(xué)生思維的浪花，激發(fā)學(xué)生的思維。因此，在教學(xué)過程中，教師的教學(xué)方式和課堂提問，對學(xué)生思維的積極性有很大影響。教師不僅要從不同角度、層次和要求精心設(shè)計問題，抓住教材重點、難點，更要鼓勵學(xué)生積極思維，在課堂中創(chuàng)造良好環(huán)境，激發(fā)學(xué)生的求知欲，啟動啟動學(xué)生的思維，使他們急切想得到答案，從而使學(xué)生以積極思維狀態(tài)中進(jìn)入新課題的學(xué)習(xí)，使學(xué)生運(yùn)用思維發(fā)現(xiàn)、理解、吸收新知識，充分調(diào)動學(xué)生臨床思維的積極性。授課后，留下臨床前沿的技術(shù)問題，使學(xué)生始終保持活躍的思維狀態(tài)，鞏固學(xué)習(xí)的效果。⑧

3.2 培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的靈活性

有些學(xué)生的思維缺乏應(yīng)對臨床變化的靈活性，局限于疾病的臨床表現(xiàn)、病理、病因、診斷、治療的理論框架中，給未來的工作造成很大的不利影響。思維的靈活性，是指善于根據(jù)事物的發(fā)展變化，摒棄舊的思維習(xí)慣，根據(jù)思維活動的靈活程度，及時用新的思維觀點看待已經(jīng)變化了的事物。如果缺乏綜合分析、解決臨床問題的思維靈活性，只是照搬課本知識，則會在臨床醫(yī)療中造成很多困擾。病例教學(xué)可培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的靈活性。通過模擬臨床解決問題的過程，由單一到綜合、由典型到不典型、由簡單到復(fù)雜的病例的分析，使學(xué)生從同一病例的信息源產(chǎn)生不同聯(lián)想，訓(xùn)練學(xué)生臨床思維的靈活性，進(jìn)而從不同病例的信息源產(chǎn)生相同聯(lián)想，變角度、變途徑、變方向、靈活思考，提升學(xué)生解決臨床問題的有效性。⑨

3.3 開拓學(xué)生臨床思維的廣闊性

思維的廣闊性是學(xué)生必須具備的良好思維品質(zhì)。具有廣闊性思維的人，不僅能思考與問題相關(guān)因素，還能思考問題本身，不僅能思考問題的細(xì)節(jié)，還能思考問題的整體，思維的廣闊性，指細(xì)致、全面地思考問題。醫(yī)學(xué)院在教學(xué)過程中，為加強(qiáng)學(xué)生與學(xué)生、教師與學(xué)生之間的交流與合作，可以通過醫(yī)患角色扮演的方式，使學(xué)生從中感受到不同的思維過程和思維方法，改變自己在認(rèn)知方式上的單一性。再共同討論其正確性及是否存在其他可能性，使學(xué)生養(yǎng)成多途徑、多角度、多方向思考臨床問題的習(xí)慣。⑩

3.4 訓(xùn)練學(xué)生臨床思維的創(chuàng)造性

創(chuàng)造性思維是指對已知事物或未知事物進(jìn)行前所未有的思考。實施創(chuàng)造性教育具有重要意義，未來社會競爭的一個重要方面將是創(chuàng)造力的競爭，而創(chuàng)造力的核心是創(chuàng)造性思維。創(chuàng)造性思考主要要求訓(xùn)練求異思維，臨床見習(xí)能使學(xué)生從患者實際與理論知識的差異中產(chǎn)生求異思維，使學(xué)生由理性認(rèn)識向感性認(rèn)識飛躍，為其將來具有強(qiáng)大的創(chuàng)造力打好基礎(chǔ)。臨床見習(xí)時，可讓學(xué)生找出與教材理論的相同點及不同點，對比資料的相同點及不同點，并分析相同疾病在不同患者身上的表現(xiàn)為何不同的原因。學(xué)生能跳出教材的框架，針對問題提出一些新觀點、新設(shè)想，反復(fù)思維，理論聯(lián)系實際，驗證自己的思維是否符合實際情況，不斷修正對疾病發(fā)生、發(fā)展的認(rèn)識，尋求首創(chuàng)性的認(rèn)識，提升自己臨床思維的創(chuàng)造性。

注釋

① 范玲，鄒麗穎.醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)與訓(xùn)練[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2010.

② 陳壯桂，李鳴，紀(jì)經(jīng)智，陳昕，陳巖峰，唐宗玲，陳奮華，陳虹.臨床見習(xí)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2009（2）.

③ 陳自強(qiáng)，孫梯業(yè)，顏偉，徐迪雄，劉剛，郭海濤.我院急診外科學(xué)教學(xué)的實踐與思考[J].醫(yī)學(xué)教育，2005（2）.

④ 楊春紅，黃小燕，廖唐洪，姬廣林.構(gòu)建醫(yī)院臨床教學(xué)動態(tài)管理體系，提高實習(xí)生培養(yǎng)質(zhì)量[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011（5）.

⑤ 劉尚清，蔡容，佘永華，康健，吳雙全.在人體解剖學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探索[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009（4）.

⑥ 朱衛(wèi)民，黃文祥.談醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2012（8）.

⑦ 張健，青文婕，陳悅，侯倩男，賴婷，郄明蓉.淺議醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版），2009（9）.

篇（4）

傳統(tǒng)的外科學(xué)是以手術(shù)或手法為主要治療方法。英文稱外科為surgery，來自拉丁文chirurgia，其字源是希臘文cheir（手）和ergon （工作） ，體現(xiàn)了外科學(xué)的特點。隨著社會的發(fā)展，外科的理論基礎(chǔ)和臨床實踐均有了極大的進(jìn)步，手術(shù)雖仍是外科工作的極其重要組成部分，但將外科看成單純是手的工作時代早已過去，現(xiàn)代外科已經(jīng)并將越來越需要手與腦高度結(jié)合，越來越需要用縝密的臨床思維與精湛的臨床技巧完成疾病的診治。由于臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中存在大量不確定因素，因此在實施臨床救治的同時，臨床思維在整個臨床實踐活動中起到樞紐與核心作用，縝密而合理的思維對病情及其預(yù)后的判斷，手術(shù)適應(yīng)證的確定，手術(shù)時機(jī)及方式的選擇，手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與避免均起到極其重要的作用[3]。

臨床思維是指醫(yī)師在臨床醫(yī)療實踐中對各種疾病的具體認(rèn)識，并按照這一認(rèn)識指導(dǎo)醫(yī)療活動的思考過程。臨床思維的關(guān)鍵作用，恰恰是能使醫(yī)師掌握科學(xué)的診療思維方法 ，已達(dá)到盡可能的減少臨床誤診和誤治[5]。因此在強(qiáng)調(diào)提高臨床思維的同時也是在提高臨床診治水平。每個臨床科室的臨床思維都有其普遍性，但是更具有其獨(dú)特性。然這種臨床思維的構(gòu)建，則需要更加超前的意識，來逐步構(gòu)建完整系統(tǒng)的臨床思維，因此，在此提出構(gòu)建臨床思維從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)開始。

1 深入臨床且主動"親近"臨床實踐

婦產(chǎn)科是一門應(yīng)用及實踐性極強(qiáng)的學(xué)科，這樣就首先要求低年資的臨床醫(yī)生，深入臨床一線，因為所有的臨床思維和技能的形成也是在臨床中不斷踐行而才可收獲的。

希波克拉底早在2000多年前就深刻地指出，醫(yī)生的崗位就在患者的床邊?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生以人為本，落實"以患者為中心"[2]，其本質(zhì)就在于醫(yī)生要體驗患者的所感，以患者出發(fā)。有人說過，" 學(xué)習(xí)疾病的種種現(xiàn)象，如果沒有書，猶如在沒有海圖指引的海上航行；有書而無患者，則是根本未去海上"[1]，因此深入臨床實踐，尤為的重要。

2 學(xué)習(xí)并貫徹思考的習(xí)慣

從思維的角度思考是指針對某一個或多個對象進(jìn)行分析、綜合、推理、判斷等思維的活動，是一種有目的的探；思考是人們克服自身惰性而自覺主動的行為，通過思考可透過表面現(xiàn)象去了解事物的本質(zhì)。而在臨床上將會表現(xiàn)出，綜合思維的診斷，避免不必要的誤診及治療；如在產(chǎn)科臨床上，異常和正常只是瞬間變換的過程，在變化之中，能保持著臨床思維的及時更換，才能更好的把握各個產(chǎn)程的變化。比如，有的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程進(jìn)展是正常的，第二產(chǎn)程因子宮收縮乏力轉(zhuǎn)為難產(chǎn)。因此臨床經(jīng)常會遇到，對胎位正常，胎兒不大，骨盆不小的孕婦，不能自始至終視為肯定正常，只要胎兒尚未順利分娩出，都要警惕有可能出現(xiàn)異常。思想和思維上及時判斷分娩全過程的變化，因為分娩全過程順利與否，實際上取決于孕婦及胎兒兩方面和產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒三個要素。若兩方面及三個要素均正常，相互適應(yīng)，分娩順利，就是順產(chǎn)；若兩方面及三個要素中有一個或一個以上異常，如出現(xiàn)骨盆狹窄、子宮收縮乏力、血壓極高危等，就有可能發(fā)生難產(chǎn)，及時變更臨床思維，進(jìn)行及時的處理，如迅速轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)等處理措施[4]。

這一切的臨床思維的變化，對于低年資婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生來說就是在不斷的學(xué)習(xí)和積累中獲得，然最提倡的更是平常養(yǎng)成良好的思考和思維的習(xí)慣，這樣才會以在危急時刻，迅速做出正確的診斷和處理措施。

3 理論聯(lián)系臨床

高年資的臨床醫(yī)生，常常教誨說，對于剛剛進(jìn)入臨床的臨床醫(yī)生，如何迅速將醫(yī)學(xué)知識應(yīng)用于臨床實踐，將知識轉(zhuǎn)換為臨床本領(lǐng)將是低年資臨床醫(yī)生所要面臨的重要問題。

客觀的講，之前所學(xué)習(xí)的解剖學(xué)、生理學(xué) 、病理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)以及婦產(chǎn)科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、 外科學(xué)等臨床醫(yī)學(xué)知識，需要掌握的同時運(yùn)用于臨床實踐。然學(xué)習(xí)對于醫(yī)生成長十分重要，但是將學(xué)到的知識掌握并運(yùn)用于臨床實踐則更顯得必要。作為一名成熟的婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)努力將知識轉(zhuǎn)變成為臨床本領(lǐng)，否則，在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境中，就不會更好的為患者服務(wù)，更好的來保護(hù)自己。

臨床思維是醫(yī)生運(yùn)用已有的基礎(chǔ)理論和實踐經(jīng)驗，對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認(rèn)識過程；它貫穿于整個醫(yī)療過程之中。正確的臨床思維能夠使疾病及時診斷，并取得滿意的治療效果。

4 醫(yī)德教育貫穿始終

醫(yī)德是意識的職業(yè)道德，沒有良好的醫(yī)德，也不會有良好的臨床思維，這種職業(yè)道德的意識，也是我們職業(yè)價值觀的最有力體現(xiàn)[2]。首先，體現(xiàn)在為患者服務(wù)意識，對患者應(yīng)有愛心、 耐心、 細(xì)心、同情心；其次，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制意識，良好的醫(yī)療質(zhì)量有賴于良好的醫(yī)療技術(shù)、 醫(yī)療制度和醫(yī)療作風(fēng)；最后，體現(xiàn)法制意識，隨著社會的進(jìn)步，法律的健全，公民的法律意識也不斷提高， 作為醫(yī)生也應(yīng)既要學(xué)會維護(hù)患者的合法權(quán)益，也要利用法律武器保護(hù)自己。

總之，臨床思維不是一朝一夕就可以形成的，要日積月累的辛勤，不斷的鉆研；低年資的臨床醫(yī)生，要注意臨床思維的培養(yǎng)，更好的肩負(fù)起歷史的使命，以最佳狀態(tài)迎接更好的醫(yī)療明天！

參考文獻(xiàn)：

[1]弁臨杉.經(jīng)驗的思維與思維的經(jīng)驗[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2001，4（3）：1.

[2]葛偉，馬曉，閻宛春.老年病科醫(yī)生的哲學(xué)思維[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002，23（6）：3738.

篇（5）

醫(yī)生能力核心內(nèi)容是臨床能力，而臨床能力培養(yǎng)是一個長期連續(xù)不斷的學(xué)習(xí)、教育、實踐積累過程。在臨床實習(xí)階段應(yīng)重點關(guān)注專業(yè)知識及技能的培訓(xùn)，因為標(biāo)志著臨床水平高低的最重要、最基本的能力是臨床思維能力?，F(xiàn)就如何在臨床實習(xí)階段提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力討論如下。

1　樹立科學(xué)的、系統(tǒng)的臨床思維觀

用系統(tǒng)的觀點看待問題。在臨床實習(xí)開始階段的崗前培訓(xùn)階段，應(yīng)對學(xué)生所掌握知識進(jìn)行崗前系統(tǒng)整理，即應(yīng)用系統(tǒng)分層、分區(qū)、分片定點的方法，對醫(yī)學(xué)生4年來在校學(xué)習(xí)知識(如圖書館)進(jìn)行分類、梳理、儲存記憶，以利于醫(yī)學(xué)生臨床應(yīng)用時能及時快速準(zhǔn)確地調(diào)用。所以提高臨床醫(yī)學(xué)生的知識存取效率，也就提高學(xué)生的思維效率。筆者認(rèn)為十分有必要在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實踐前有一個關(guān)于整理知識的思維訓(xùn)練指導(dǎo)課及知識的分類總結(jié)培訓(xùn)，讓學(xué)生運(yùn)用系統(tǒng)觀對其所學(xué)的知識進(jìn)行分類、總結(jié)，讓學(xué)生大腦知識處于有序的待命狀態(tài)，這樣才能促進(jìn)理論知識與實踐的快速結(jié)合。筆者曾對衛(wèi)校醫(yī)士班1000名學(xué)生隨機(jī)分成2組各500人，其中500人進(jìn)行過類似的崗前培訓(xùn)，與未做崗前培訓(xùn)的500人對比，對學(xué)生實習(xí)鑒定評分進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果：培訓(xùn)組平均分92.2分，對照組只有85.7分，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間有顯著性差異，說明培訓(xùn)組臨床能力明顯優(yōu)于未培訓(xùn)組。在對廣西醫(yī)科大學(xué)實習(xí)生、桂林醫(yī)學(xué)院實習(xí)生、右江民族醫(yī)學(xué)院等本科實習(xí)生80人進(jìn)行類似分組試驗其結(jié)果相似。經(jīng)過培訓(xùn)后的學(xué)生其臨床思維能力(反應(yīng)能力、診斷能力、鑒別診斷能力、醫(yī)患溝通能力等)明顯高于其他學(xué)生，經(jīng)培訓(xùn)后的學(xué)生的病歷書寫質(zhì)量明顯好于對照組。每個學(xué)生抽一份病歷按病歷評分表進(jìn)行評分，培訓(xùn)組平均分為96.7分，而對照組平均分只所有89.9分，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間有顯著性差異。所以在實習(xí)前進(jìn)行系統(tǒng)臨床思維的培訓(xùn)，是提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力有效可行的辦法。

2　靈活運(yùn)用科學(xué)的思維方法，提高學(xué)生臨床理解及臨床溝通能力

2．1運(yùn)用形象類比思維方法，增強(qiáng)學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識的理解能力及醫(yī)學(xué)生對患者的溝通能力。筆者以三個類比去說明較復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題，達(dá)到了較好的效果。

2．1．1 把人的免疫力與國家的武裝保衛(wèi)力進(jìn)行類比就很容易理解免疫力了。如把白細(xì)胞比作士兵警察，把抗體及免疫因子比作武器彈藥，把致病性病原微生物及內(nèi)部變異的癌細(xì)胞比作外敵及內(nèi)敵。學(xué)生就容易理解白細(xì)胞與細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞之間的戰(zhàn)爭。

2．1．2用類比的方法說明心電圖的導(dǎo)聯(lián)。臨床教學(xué)上很多學(xué)生不理解何為導(dǎo)聯(lián)，從而影響其對心電圖的判斷。其實“導(dǎo)聯(lián)”即相當(dāng)于從不同角度看心臟，不同導(dǎo)聯(lián)其心電圖形態(tài)是不同的。所以看心電圖時要先教學(xué)生辨認(rèn)導(dǎo)聯(lián)，再看基本成分，然后測量分析，學(xué)生就十分容易理解心電圖了。實習(xí)期間做以下實驗：在實習(xí)生選取100名進(jìn)行隨機(jī)分組，50名進(jìn)行形象描述，50名只進(jìn)行課堂式的講述，再用實際心電圖考核判斷正確率。經(jīng)統(tǒng)計形象描述組的判斷準(zhǔn)確率達(dá)92％，而對照組只有68.1％，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩者間存在顯著差異。

2．1．3把蛋白質(zhì)的合成與建大樓進(jìn)行類比。建大樓首先從設(shè)計圖資料庫選取施工圖紙，然后組建建設(shè)系統(tǒng)(包括工人、機(jī)器等)，準(zhǔn)備建筑材料(最基本的是磚頭)。其實蛋白質(zhì)的合成也一樣，首先從基因庫(DNA)調(diào)取圖紙(mRNA)，組建合成車間(由各種RNA組成)，在各種酶作用下，把氨基酸(--十種)(相當(dāng)于建大樓磚頭)連接起來即成蛋白質(zhì)了。這樣一比較學(xué)生很容易理解：氨基酸一蛋白質(zhì)一核酸(DNA、RNA)的關(guān)系了。

2．2運(yùn)用系統(tǒng)的思維方法，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的全局觀察能力及整體處理能力。學(xué)生在校期間學(xué)習(xí)是分階段、分類、分系統(tǒng)、分科學(xué)習(xí)的。在臨床教學(xué)中要善于運(yùn)用系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)組成、系統(tǒng)的功能、系統(tǒng)的調(diào)節(jié)等方面進(jìn)行分析，去解釋病因、診斷、治療等內(nèi)容。如人體有九大系統(tǒng)，每個系統(tǒng)有九個器官，每個器官有什么功能，每個器官有幾種性質(zhì)疾病，每種性質(zhì)疾病有幾種類型，每個類型的典型表現(xiàn)有哪些。這樣把知識歸納到一個人身上了，學(xué)生也就有一個整體觀。這樣通過從整體到局部層層分析，再從把層層片片的知識用一條主線串聯(lián)折疊起來，把零碎的知識擰成一體，學(xué)生把知識分類清楚，其臨床思路也就清晰了。

2．3運(yùn)用橫向、縱向思維方法，提高醫(yī)學(xué)生的臨床鑒別診斷能力及臨床觀察能力。運(yùn)用橫向思維，對不同人患同一疾病進(jìn)行類比。拓寬學(xué)生的視野，從而提高學(xué)生對疾病的分類與鑒別診斷能力，預(yù)防漏診。運(yùn)用縱向思維引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會對患者病情的連續(xù)觀察，逐步增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對疾病的分期認(rèn)識，增強(qiáng)學(xué)生對疾病個性的了解，有利于提高臨床醫(yī)生的針對性診療水平。

2．4運(yùn)用逆向思維引導(dǎo)學(xué)生對特殊情況(疑難病例)進(jìn)行分析，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的興趣，提高處理問題能力。一些不符合常規(guī)的現(xiàn)象(如診療效果不佳、檢驗結(jié)果與臨床不符合等異常情況)，往往是發(fā)現(xiàn)新問題的信號燈。如果引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深入分析查找原因，往往能促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及提高其處理臨床問題的能力。

3　培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的思維習(xí)慣

俗語講“習(xí)慣成自然”，良好的思維習(xí)慣形成必須反復(fù)強(qiáng)調(diào)練習(xí)而形成，所以在醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段要注重培養(yǎng)良好思維習(xí)慣。

3．1培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的“專一”思維習(xí)慣。根據(jù)查房及病例講座的規(guī)范要求，設(shè)計好實施方案，確定中心問題。每次查房(單個患者)或病例討論時，歸納1～2個重點問題作為主題，然后圍繞關(guān)鍵問題逐步展開提問及討論(防止泛泛而談或蜻蜓點水式的問答)。所以帶教老師每次查房不能求全求大，抓住主要問題一問到底，既迫使學(xué)生思考，亦培養(yǎng)了學(xué)生鍥而不舍的精神。

篇（6）

傳統(tǒng)的藥學(xué)教育將醫(yī)學(xué)與藥學(xué)完全割裂開，藥學(xué)人員對醫(yī)學(xué)理論知識特別是實踐技能知之甚少，無法與醫(yī)師和患者進(jìn)行有效的溝通。扎實的臨床基礎(chǔ)知識是臨床藥師能夠深入臨床發(fā)揮自身價值、指導(dǎo)合理用藥的前提。對于醫(yī)學(xué)知識，臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生需增設(shè)內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、病理生理學(xué)、生理學(xué)和診斷學(xué)等醫(yī)學(xué)課程，系統(tǒng)完善的醫(yī)學(xué)知識可以使臨床藥學(xué)學(xué)生熟悉診療知識，明確用藥目的及用藥方面的不足判斷用藥的合理性。其次還需教導(dǎo)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生關(guān)注最新的醫(yī)療動態(tài)如疾病治療學(xué)、診療指南及專家共識等，這些知識的積累和思維模式的培養(yǎng)有助于為臨床藥師參與疾病治療，臨床合理用藥提供有益的幫助。

2帶教老師充足的教學(xué)時間是保障

臨床藥學(xué)的實習(xí)生必須進(jìn)入臨床，才能學(xué)到新的知識。目前能真正滿足臨床需要的?R床藥師的數(shù)量很少，而滿足帶教資格的臨床藥師更少，同時，臨床藥師工作較為繁重，需承擔(dān)醫(yī)院的各種點評和上報工作，實習(xí)生帶教只是其中之一，所以，帶教臨床藥師對于實習(xí)學(xué)生的帶教精力和時間很難保證，帶教質(zhì)量更有待商榷。因此，醫(yī)院應(yīng)給予帶教藥師充足的時間進(jìn)行帶教工作，同時建議細(xì)化量化考核制度以保證帶教質(zhì)量。

3教學(xué)方法的改進(jìn)很重要

傳統(tǒng)的藥學(xué)教育多關(guān)注于理論教育，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的有關(guān)要求，臨床藥學(xué)是應(yīng)用型學(xué)科、醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需的是技能型人才。臨床藥學(xué)專業(yè)目前已規(guī)定臨床實習(xí)時間不少于1年，在這一年的實習(xí)期內(nèi)，各院校應(yīng)結(jié)合自身情況，發(fā)揮各自優(yōu)勢，豐富教學(xué)方式，借鑒發(fā)達(dá)國家較成功的教學(xué)方式，在學(xué)生進(jìn)行臨床實習(xí)時將小組討論教學(xué)法、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)方法、小組討論教學(xué)法、案例分析教學(xué)法、藥物整合模擬教學(xué)法等貫穿整個教學(xué)實踐過程中，以鍛煉學(xué)生的臨床實踐能力，培養(yǎng)臨床思維能力。

同時在實習(xí)期間的科室輪轉(zhuǎn)過程中，臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生應(yīng)找準(zhǔn)切入點，重點突出。目前在藥物治療中有明確法規(guī)可遵循，有指導(dǎo)原則可借鑒的就是抗感染藥物治療，而與臨床交流最好的切入點就是抗感染治療，這是所有臨床科室都要面臨的問題。學(xué)生應(yīng)了解不同細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)，藥敏試驗結(jié)果的判讀，感染標(biāo)志物的種類，細(xì)菌耐藥機(jī)制并熟練掌握藥物的藥效學(xué)和藥代動力學(xué)特點。只有充分了解細(xì)菌和抗菌藥物特性，才能參與有關(guān)藥物治療的討論，才能順利成為臨床治療團(tuán)隊中的一員。

篇（7）

傳統(tǒng)的實習(xí)帶教模式只注重“傳、幫、帶”，注重護(hù)生技能的熟練程度，而忽視了護(hù)生思維能力的發(fā)展，致使護(hù)生進(jìn)入臨床后只是一個“操作工”，不能運(yùn)用動態(tài)、整體的觀念來觀察病情，不能靈活、有效、及時地去解決問題，不能較好地滿足患者的需求，不能客觀正確地去評價護(hù)理過程。因此在臨床護(hù)理教學(xué)中注重護(hù)生評判性思維能力的培養(yǎng)，才能使她們獲得勝任護(hù)理專業(yè)工作的能力，為護(hù)生更好地適應(yīng)將來的工作崗位打下一個良好基礎(chǔ)，在促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的同時，促進(jìn)自身發(fā)展。

1 評判性思維的概念

評判性思維(Critical thinking)也譯為批判性思維，來源于哲學(xué)領(lǐng)域，由20世紀(jì)30年代德國法蘭克福學(xué)派提出，自20世紀(jì)80年代逐漸引入護(hù)理領(lǐng)域并受到護(hù)理界的高度重視，許多護(hù)理學(xué)家認(rèn)為[1～4]：評判性思維是衡量護(hù)理教育水平的一項重要指標(biāo)。評判性思維是個體在復(fù)雜情景中能靈活地應(yīng)用已有的知識和經(jīng)驗對問題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理、作出合理判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時候能夠正確取舍。國內(nèi)護(hù)理學(xué)者提出評判性思維就是對護(hù)理問題的確立及其解決方法的有目的的、有意義的自我調(diào)控判斷過程和反思推理過程。在此過程中要求審慎廣泛的收集資料、理性思考、得出結(jié)論，但也要有高度的開放性，愿意聽取和交流不同觀點，使所做出的結(jié)論正確、合理。

2 評判性思維能力的培養(yǎng)

2.1 在培養(yǎng)護(hù)生的評判性思維能力前，帶教老師要先認(rèn)識到評判性思維的重要性 在帶教過程中不但要指導(dǎo)護(hù)生對基本理論知識、基本技能的學(xué)習(xí)，更重要的是還要培養(yǎng)護(hù)生的科學(xué)思維能力和實踐能力，尤其是評判性思維能力。帶教老師在教給護(hù)生“是什么”和“怎么做”的同時引導(dǎo)護(hù)生思考“為什么”和“這樣做對嗎”;指導(dǎo)護(hù)生在工作中除認(rèn)真細(xì)致以外，還應(yīng)考慮節(jié)省人力物力以提高工作效率，還要讓護(hù)生意識到護(hù)理操作規(guī)程并不是一成不變的，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、新的儀器設(shè)備的應(yīng)用，護(hù)理操作方法還有待改進(jìn)，臨床上許多護(hù)理技術(shù)革新就是在此基礎(chǔ)上創(chuàng)造出來的。

2.2 教學(xué)實踐 我們可以利用討論、病例分析、反思寫作等方法能夠有效培養(yǎng)和提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生的評判性思維能力。

2.2.1 討論法 在臨床教學(xué)中創(chuàng)造令護(hù)生好奇、感興趣的學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)氣氛，鼓勵護(hù)生之間的對話和討論，有利于形成多種多樣的思考方法，不拘泥于一種對或錯的答案。要在尊重帶教老師的主導(dǎo)地位的同時，充分發(fā)揮護(hù)生在教育過程中的主體地位，喚醒她的主體意識。在臨床教學(xué)中創(chuàng)造一種平等民主的師生關(guān)系，建立一種“我”與“你”的對話關(guān)系，鼓勵護(hù)生積極參與、思考、質(zhì)疑、爭論，敢于大膽提出自己的獨(dú)立見解，從而創(chuàng)造一種利于培養(yǎng)學(xué)生評判性思維的教學(xué)環(huán)境。在臨床教學(xué)中，要求護(hù)生評估實施結(jié)果，主動質(zhì)疑、分析資料，進(jìn)行演繹、歸納推理，表達(dá)她們是怎樣思考的而非僅僅思考什么。

2.2.2 病例分析法 要將護(hù)理程序作為一項基本護(hù)理理論和技能來對待，帶教老師要結(jié)合病例，按護(hù)理程序引導(dǎo)護(hù)生分析、思考。遇到有爭議時，讓護(hù)生自己尋找充分的理由或證據(jù)來支持自己的觀點，最后由帶教老師作出點評。在反復(fù)運(yùn)用護(hù)理程序的過程中，構(gòu)建評判性思維過程，培養(yǎng)護(hù)生觀察、比較、分析、綜合、推理、假設(shè)、論證的能力。

2.2.3 反思寫作法 要求每個護(hù)生準(zhǔn)備一個筆記本，將自己在實習(xí)中遇到的問題，見到的特殊病例的臨床表現(xiàn)、救治過程及自己的想法、感受以及解決問題的方法等記錄在筆記本上。每周由各科護(hù)士長、帶教老師督促抽查，并給予恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，重點指導(dǎo)護(hù)生怎樣思考問題、尋找問題的本質(zhì)及解決問題的方法。通過反思寫作方式來對學(xué)習(xí)和實踐進(jìn)行總結(jié)，有利于護(hù)生積累經(jīng)驗和教訓(xùn)、表達(dá)自己的想法和見解，有助于護(hù)生在審視自己所采用的思維技能與價值取向，尤其是有利于護(hù)生的分析、推理、綜合、評價、判斷的思維技能訓(xùn)練。護(hù)生通過反思寫作這一過程增強(qiáng)了自我意識，展現(xiàn)了自己的價值觀，能促進(jìn)有意義學(xué)習(xí)和批判性思維能力的培養(yǎng)[5]。

3 體會

3.1 提高了實習(xí)護(hù)生的綜合能力 在教學(xué)活動中采用互相提問、共同討論的方式，創(chuàng)造一個和諧、民主、自由的學(xué)習(xí)氛圍，融洽了師生關(guān)系，調(diào)動了護(hù)生學(xué)習(xí)主觀能動性;通過病例分析、反思寫作法的應(yīng)用，提高了護(hù)生的語言表達(dá)及文字書寫能力。護(hù)生在準(zhǔn)備病例期間，需要查閱文獻(xiàn)、采集資料，一方面鞏固了課本知識;另一方面也培養(yǎng)了人際溝通能力。評判性思維對護(hù)生自身各方面的發(fā)展都具有重大意義，尤其對護(hù)生的素質(zhì)提高有著重要意義，與應(yīng)試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)軌也是相適應(yīng)的。

3.2 激發(fā)了帶教老師的學(xué)習(xí)積極性 作為帶教老師自己必須要掌握了更多理論知識、技能，才能在帶教過程中準(zhǔn)確、明了地解答護(hù)生的提問，因此也激發(fā)了帶教老師的學(xué)習(xí)積極性，達(dá)到教學(xué)相長的效果，提高了帶教質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

1 楊洋，劉玉錦.在護(hù)理教學(xué)過程中建立評判性思維的必要性.吉林醫(yī)學(xué)，2008，29(14)：1213-1214.

2 董麗霞.臨床帶教中加強(qiáng)護(hù)理本科生評判性思維能力的培養(yǎng).中外醫(yī)療，2008，25：105-106.

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[中圖分類號] G424.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）03（b）-0156-03

在外科學(xué)實習(xí)教學(xué)中，對實習(xí)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)非常重要，為此，在2010級外科學(xué)實習(xí)的部分同學(xué)中采用了一些新的臨床帶教方法和措施，通過制訂臨床思維能力考核試題客觀的評價新的臨床帶教方法的效果；通過調(diào)查問卷分析實習(xí)生臨床思維能力目前的現(xiàn)狀及解決的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院泌尿外科實習(xí)的山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校2010級實習(xí)生40例為實驗組，選擇同期在臨沂市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科實習(xí)的山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校2010級實習(xí)生40例為對照組。兩所醫(yī)院的泌尿外科帶教老師均按照我校畢業(yè)實習(xí)計劃執(zhí)行，教學(xué)內(nèi)容以實綱為準(zhǔn)，兩組醫(yī)院規(guī)模、科室配置、實習(xí)帶教等條件類似，兩組學(xué)生在第4學(xué)期考試成績、性別比例方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)帶教方法 基本的教學(xué)實施過程為學(xué)生進(jìn)入病區(qū)后，由老師進(jìn)行現(xiàn)場帶教，問病史、查體，選擇合適的輔助檢查，提出初步診斷及治療方案，教師介紹本人的一些診治經(jīng)驗等。

1.2.2 實驗組采用新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法

1.2.2.1 以學(xué)生為主體，以臨床病例為中心，結(jié)合問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（PBL）進(jìn)行思維訓(xùn)練。實驗組PBL教學(xué)過程采用PBL教學(xué)法的四段式教學(xué)：提出問題；獲取患者資料；討論疾病情況；分析總結(jié)。步驟如下：①提出問題：由帶教老師針對本次患者的具體情況提出3～5個問題，問題主要涉及疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等。②以學(xué)生為主體，通過詢問病史，查看相關(guān)檢查，獲取患者有價值的臨床資料。③學(xué)生3～5人為1組，圍繞帶教老師提出的問題進(jìn)行分組討論，要求每位同學(xué)積極發(fā)言，結(jié)合查閱的相關(guān)文獻(xiàn)、資料、患者的臨床特點提出自己的觀點，形成本組的討論結(jié)果。④分析總結(jié)，教師結(jié)合各組的討論結(jié)果，點評各小組、點評討論內(nèi)容，講授本次課程內(nèi)容的難點、重點。

1.2.2.2 嚴(yán)格教學(xué)查房制度。①教學(xué)準(zhǔn)備充分，教師和學(xué)生都能熟悉患者病情，準(zhǔn)備必要的臨床影像材料，如X線片、心電圖、CT片等，全面掌握患者近期病情變化情況。②計劃目標(biāo)明確，教師重視基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)，并對教學(xué)內(nèi)容的掌握、熟悉、了解三級要求層次分明。③講授內(nèi)容清楚，重點、難點突出，結(jié)合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計劃，引導(dǎo)學(xué)生歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容，注意臨床思維能力的培養(yǎng)。

1.2.2.3 嚴(yán)格疑難病例討論制度，科領(lǐng)導(dǎo)及帶教老師要關(guān)心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)，鼓勵實習(xí)醫(yī)師積極發(fā)言，要求實習(xí)同學(xué)認(rèn)真做好總結(jié)。

1.2.2.4 每周1次的專題學(xué)術(shù)講座。學(xué)術(shù)講座內(nèi)容要切合本科室的實習(xí)內(nèi)容，既要符合實習(xí)生的特點又要聯(lián)系本次內(nèi)容的國內(nèi)外進(jìn)展，使同學(xué)們通過專題學(xué)術(shù)講座提升學(xué)習(xí)興趣，增加專業(yè)知識，開闊臨床思維空間。

1.2.2.5 以素質(zhì)為導(dǎo)向，加強(qiáng)人文教育。在臨床帶教工作中，始終貫徹、體現(xiàn)服務(wù)的精神，讓患者滿意的理念，提高學(xué)生的人文素質(zhì)。

1.2.2.6 注意理論知識和實踐訓(xùn)練的結(jié)合，注意患者病情和理論知識的結(jié)合；注意輔助檢查和臨床思維的結(jié)合，提高實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)外科基本技能操作訓(xùn)練。

1.2.3 臨床思維能力考核

1.2.3.1 考核內(nèi)容及方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)[1-2]制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個方面能力：①能夠針對患者的不同情況查閱相關(guān)文獻(xiàn)并找出答案和思路。②能夠針對不同的患者采取相應(yīng)的溝通方式以獲得有價值的病史資料。③能夠?qū)ν饪频某Ｒ娂膊√岢鲎约旱脑\療方案。④針對某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。

1.2.3.2 考核形式及時間 參與本次研究的實驗組和對照組共計80名實習(xí)生，在實習(xí)前進(jìn)行臨床思維能力考核，實習(xí)結(jié)束后再次進(jìn)行臨床思維能力考核，對考核試題參考同一評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化打分。

1.2.4 實習(xí)生臨床思維能力的調(diào)查 通過本課題小組成員共同參與設(shè)計調(diào)查問卷，采取便利抽樣的方式，在上述2個醫(yī)院中進(jìn)行，調(diào)查對象包括同期實習(xí)生、臨床帶教教師、醫(yī)院科教科相關(guān)老師、護(hù)理人員（比例為2∶1∶1∶1），每個醫(yī)院調(diào)查100人；調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)類實習(xí)生目前的臨床思維能力現(xiàn)狀、原因、提高醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力的途徑和方法共計3個題目，每個題目下設(shè)4～10個答案選項，要求被調(diào)查者按照答案的確切性從10個備選答案中選取認(rèn)為最重要的3個答案。

1.3 質(zhì)量保障

本次研究所應(yīng)用新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法，在實施前對帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一帶教標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查問卷要求課題組全員參與設(shè)計，問卷指標(biāo)篩選要慎重，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員。研究中涉及的數(shù)據(jù)均進(jìn)行統(tǒng)一核查后，EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生實習(xí)前后臨床思維能力考核成績比較

實習(xí)前實驗組和對照組臨床思維能力考核成績[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t = 0.87，P > 0.05）；實驗組實習(xí)后臨床思維能力考核成績?yōu)椋?9.52±4.83）分，實習(xí)后優(yōu)于實習(xí)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 14.20，P < 0.05）；對照組實習(xí)后臨床思維能力考核成績?yōu)椋?3.25±4.69）分，實習(xí)后優(yōu)于實習(xí)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 9.09，P < 0.05）；實習(xí)后實驗組和對照組比較，實驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 5.53，P < 0.05）。

2.2 實習(xí)生臨床思維能力調(diào)查

本次研究共發(fā)出調(diào)查問卷200份，回收192份，結(jié)果顯示，65.3%的調(diào)查者認(rèn)為目前臨床醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力一般，27.4%的調(diào)查者認(rèn)為目前臨床醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力差或者非常差。目前臨床醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力現(xiàn)狀的原因的三個原因依次是現(xiàn)行的醫(yī)療制度、臨床帶教方法、實習(xí)生自身不認(rèn)真對待。提高臨床醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力的途徑和方法排位前三名的依次是：改革帶教方法、加大考核力度，帶教老師重視。

3 討論

3.1 提高醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力的極端重要性

臨床思維是醫(yī)生在對患者疾病的診療過程中利用所獲得的有關(guān)患者的感性材料，結(jié)合醫(yī)學(xué)理論知識，用自己的思維判斷、分析、綜合，達(dá)到正確認(rèn)識患者疾病的病因、臨床表現(xiàn)、選擇診斷方法、治療的過程的理性思維過程[3]。醫(yī)學(xué)實習(xí)生經(jīng)過培養(yǎng)最終成為一名合格的醫(yī)師，直接面對的是患者，要戰(zhàn)勝的是疾病，雖然目前醫(yī)療科學(xué)技術(shù)日益先進(jìn)，各種先進(jìn)的檢查設(shè)備、新研發(fā)的各類藥物、創(chuàng)傷越來越小的外科手術(shù)等，但是臨床工作中見到的患者多是以某一個癥狀而就診，如何從這一癥狀入手，找到病因、選擇合適、正確、科學(xué)的診治方法，這就是醫(yī)師的臨床思維。臨床思維是貫穿疾病診療過程中的一條主線[4]，在患者錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中去偽存真，在種類繁多的診斷方法中擇需錄取，在療效各異的治療方法中按效實施。正確的臨床思維是治愈患者的前提和保證[5-6]，同樣錯誤的臨床思維將使患者遭受不合理的檢查方法和錯誤的治療，導(dǎo)致患者誤診誤治，作為一名醫(yī)學(xué)實習(xí)生在基礎(chǔ)理論知識和實踐技能相結(jié)合的實習(xí)階段，一定要注重正確臨床思維能力的養(yǎng)成，這是以后作為一名合格臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。隨著現(xiàn)代高科技醫(yī)療檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，使許多疑難雜癥的診斷變得更加容易，但卻削弱了實習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力[7]，這對實習(xí)醫(yī)生的成長極為不利的。實習(xí)醫(yī)生往往重視各種輔助檢查如：B超、CT、ECT、X線等，卻忽視了最基本的問病史、查體對疾病診斷的價值，因此加強(qiáng)實習(xí)教學(xué)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)就顯得非常迫切和重要。

目前面臨的醫(yī)療環(huán)境對培養(yǎng)臨床思維能力形成了較大的負(fù)面影響[8]，首先是目前大的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，患者強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識，醫(yī)院為了減少醫(yī)療糾紛和保護(hù)自身利益，把醫(yī)療安全放在首位，這樣一些客觀因素在無形中給實習(xí)生實踐技能操作的機(jī)會、自己獨(dú)立思考患者疾病的處理方法就減少了；其次，作為醫(yī)院里的帶教老師把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重視對實習(xí)醫(yī)師的培養(yǎng)，實習(xí)醫(yī)師的帶教老師多為醫(yī)院的醫(yī)師，對教學(xué)的方法、教學(xué)內(nèi)容等研究較少；再者，由于實習(xí)生面臨就業(yè)、升學(xué)等壓力導(dǎo)致實習(xí)不認(rèn)真對待實習(xí)，在目前的這種醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的情況下我們要探索一個能夠最大限度地培養(yǎng)、提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的帶教方法。

3.2 新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法的特點

在臨床實習(xí)教學(xué)中外科學(xué)所占比重較大，外科學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，大部分的外科疾病都需要手術(shù)治療，外科實習(xí)以培養(yǎng)、提高醫(yī)學(xué)生的實踐動手能力為主要目標(biāo)[9-10]，但是我們不能把外科實習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)成只會開刀沒有臨床思維的“開刀匠”，在外科實習(xí)教學(xué)中，讓醫(yī)學(xué)實習(xí)生利用已經(jīng)掌握的基礎(chǔ)理論知識并由此來提高臨床思維能力實習(xí)教學(xué)方法尤為關(guān)鍵[11-12]。在本次研究中新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法的核心要求是把傳統(tǒng)帶教法中的以教師為主體變換為以學(xué)生為主體，把教師講授為中心變換為臨床病例為中心，把學(xué)生授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（LBL）變換為PBL學(xué)習(xí)法，同時加強(qiáng)基本制度建設(shè)，注意營造學(xué)術(shù)討論的氛圍，注重了技能的培養(yǎng)。這種教學(xué)方法做到了實踐、思考和知識三者的結(jié)合，顯著地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于提高學(xué)生的臨床思維能力和培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。

3.3 對本次研究結(jié)果的分析及建議

本次研究結(jié)果顯示，臨床實習(xí)可以顯著提高醫(yī)學(xué)實習(xí)生的臨床思維能力；新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法優(yōu)于傳統(tǒng)帶教法。實習(xí)生臨床思維能力調(diào)查結(jié)合目前醫(yī)療現(xiàn)狀和實習(xí)學(xué)生的特點我們提出以下結(jié)論和建議：①目前醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力普遍較低，這與現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、教學(xué)模式、教育環(huán)境等有關(guān)，雖然現(xiàn)行的各類考試中對臨床思維能力的考核并未引起重視，但我們對實習(xí)生的臨床思維能力培養(yǎng)一定要加強(qiáng)，不能削弱。②新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法有利于培養(yǎng)、提高學(xué)生的臨床思維能力，但這是帶教老師思想重視、投入大部分的時間和精力，是實習(xí)生認(rèn)真對待、刻苦學(xué)習(xí)的前提，要保證新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法的教學(xué)效果需要相關(guān)制度的建設(shè)保障。新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法在問題的設(shè)計、組織形式、效果評價、教學(xué)內(nèi)容等方面還需要不斷總結(jié)，結(jié)合具體情況加以完善、改進(jìn)，再加上制度的建設(shè)保障，相信這種新實習(xí)帶教方法的推廣一定會更好的提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，為我們國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)更加優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。

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篇（9）

收稿日期：2011-12-18

作者簡介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬二院婦產(chǎn)科。（黑龍江牡丹江/157009）

         循證醫(yī)學(xué)的核心思想：任何醫(yī)療決策都應(yīng)該基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，我們近年來注重在診斷學(xué)和手術(shù)外科學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生“循證醫(yī)學(xué)”的思維能力以及通過現(xiàn)代手段分析問題與解決問題的能力，取得了較好的效果。

        1  循證醫(yī)學(xué)的概念

           循證醫(yī)學(xué)的觀念起源于20世紀(jì)80 年代，由英國流行病學(xué)家首次提出。其核心思想是: 醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。醫(yī)生等都應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的、 最好的研究結(jié)果來制定治療方案或者開具處方。循證醫(yī)學(xué)在20 世紀(jì)90年代取得了新的進(jìn)展，現(xiàn)今循證醫(yī)學(xué)的教育觀念與教育模式已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要發(fā)展理論與方向，能夠促進(jìn)診斷學(xué)的理論教學(xué)以及診斷學(xué)見習(xí)的變革與進(jìn)步。

        2  循證醫(yī)學(xué)的最新性原則

         傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，所尊崇的是教材內(nèi)容和教學(xué)大綱，而大綱與教材的編寫和更新時間較長，且其內(nèi)容與觀點還經(jīng)常受編寫人員經(jīng)驗的限制，因此內(nèi)容更新較慢。循證醫(yī)學(xué)要求提供決策的依據(jù)必須是最新和最佳的，這就要求循證醫(yī)學(xué)教學(xué)必須和科學(xué)技術(shù)水平與成果同步發(fā)展。因此，教師在每次備課時，要求能通過相關(guān)途徑自覺檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)，搜集最新證據(jù)、科技文獻(xiàn)信息內(nèi)容以及了解外科醫(yī)學(xué)發(fā)展的動態(tài)、，并能科學(xué)的判斷和評價所引用的信息與內(nèi)容，客觀及時地將這些內(nèi)容引用到教學(xué)中。

        3  培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維

        3.1在實踐中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維

         要培養(yǎng)出既有豐富的臨床專業(yè)基礎(chǔ)和技能，又善于不斷吸收最新知識，掌握最佳最新的循證醫(yī)學(xué)客觀證據(jù)的優(yōu)秀臨床醫(yī)師，就必須改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)的模式。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)上多重知識傳授，課堂教學(xué)，甚至照本宣科，從而導(dǎo)致學(xué)生思維不活躍，創(chuàng)造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養(yǎng)學(xué)生的思維能力與創(chuàng)造力。而循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維注重創(chuàng)新能力與學(xué)生的自學(xué)能力，在客觀證據(jù)上以實踐為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生能夠運(yùn)用現(xiàn)代化信息技術(shù)資源的能力與創(chuàng)新開拓精神與本領(lǐng)在學(xué)習(xí)工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評價以及引用理論知識證據(jù)，在培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維是應(yīng)注意：從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)生學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生自我學(xué)習(xí)，把死學(xué)變?yōu)榍蓪W(xué)，提高學(xué)習(xí)效率； 不應(yīng)只是把學(xué)生培養(yǎng)成知識經(jīng)驗型人才，還要培養(yǎng)為創(chuàng)新開拓型人才；重視向?qū)W生傳播與灌輸循證醫(yī)學(xué)的思維和方法，積極開展循證醫(yī)學(xué)實踐。

教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生在臨床實踐過程中主動和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發(fā)現(xiàn)課堂教學(xué)中未涉及的問題，可以有針對性地結(jié)合臨床實踐中所面臨的各種診斷和治療的問題，尋找循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，大家一起討論和評價研究證據(jù)的實用性與真實性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據(jù)，最后結(jié)合病人的特質(zhì)和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過臨床觀察與隨訪來判斷哪個更科學(xué)合理。如此在實踐過程中培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維。

        3.2以問題為中心培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維

         在手術(shù)外科臨床教學(xué)中要以問題為中心，將要傳授的內(nèi)容按照邏輯思維的形式，以問題方式呈現(xiàn)，圍繞問題產(chǎn)生的原因、本質(zhì)與問題的演變、后果、 以及解決問題的途徑和方法等進(jìn)行講解，在教學(xué)的過程中不僅僅是按部就班的把簡單的結(jié)果和答案講解給學(xué)生，而是將重點放在如何解決問題的科學(xué)思路與原則方法，指導(dǎo)學(xué)生如何分析問題和解決問題，讓學(xué)生學(xué)會如何判斷與評價，選擇正確解決問題的方式途徑，以循證醫(yī)學(xué)的思維來了解問題，解決問題。循證醫(yī)學(xué)思維可以將問題直接展現(xiàn)在學(xué)習(xí)者面前，能夠調(diào)動學(xué)習(xí)者的興趣，使學(xué)習(xí)者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學(xué)習(xí)者形成客觀發(fā)展的科學(xué)態(tài)度與思維能力。讓教與學(xué)相得益彰，有的放矢。

        4  結(jié)論

         循證醫(yī)學(xué)的核心思想：任何醫(yī)療決策都應(yīng)該基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。在手術(shù)外科教學(xué)中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維，不僅可以讓學(xué)生學(xué)會如何判斷與評價，還可以正確解決問題。循證醫(yī)學(xué)思維可以將問題直接展現(xiàn)在學(xué)習(xí)者面前，能夠調(diào)動學(xué)習(xí)者的興趣，使學(xué)習(xí)者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學(xué)習(xí)者形成客觀發(fā)展的科學(xué)態(tài)度與思維能力。循證醫(yī)學(xué)不僅適合在手術(shù)外科教學(xué)，還值得在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和科技領(lǐng)域使用。

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篇（10）

    1 課時安排

    第1階段重點安排兒科即基礎(chǔ)-臨床的過渡課其間配 合觀看徤康兒童圖片、幻燈、錄像等手段，加強(qiáng)學(xué)生對正常兒 童生長發(fā)育規(guī)律的了解。牢記兒童生長發(fā)育中的重要“里程 碑”，并講授小兒病史的采集和體檢的特點，為學(xué)生正確地問 診、體格檢查打下良好的基礎(chǔ)。從第2階段開始帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn) 入病房，面對病人邊看邊講,安排學(xué)生收管病人、寫病歷、記 病程,真正地進(jìn)入臨床狀態(tài)第3階段安排以學(xué)生分析病歷 為主的病歷討論及門診實習(xí)。第4階段則組織學(xué)生參加科室 各種教學(xué)查房及病房巡診，并考核學(xué)生的綜合臨床能力。

2.教學(xué)內(nèi)容

    我們的宗旨是：（1)減少理論講授，增加臨床技能訓(xùn)練；(2)加大臨床課比例，側(cè)重臨床常見病、多發(fā)??；（3)增加臨床 病例討論，并安排專題講座，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和綜合判 斷能力；（4)改變以課堂為中心的教學(xué)模式，增加保徤科實 習(xí)。在教學(xué)中重點加強(qiáng)學(xué)生如下7種能力的培養(yǎng)即：（1)收集 病史；（2)體格檢查；（3)運(yùn)用輔助檢查；（4)臨床診斷、鑒別診 斷；（5)作出醫(yī)療決策；（6)正確處理醫(yī)患關(guān)系；（7)職業(yè)態(tài) 度

   在第1階段的過渡課中，安排了新生兒體檢、疾病的討 論及小兒營養(yǎng)性疾病的討論；安排動手操作課，即輔食制作， 讓學(xué)生了解輔食制作過程并指導(dǎo)家屬。還安排保徤科實習(xí)， 教學(xué)，側(cè)重臨床常見病、多發(fā)病和相關(guān)的預(yù)防知識，如呼吸系 統(tǒng)疾病，發(fā)熱待查、血尿待查、貧血待查、驚厥待查的常規(guī)鑒 別診斷思路課前15分鐘為臨床總論小講課，精講理論，其 余大部分時間結(jié)合具體病人或典型病例進(jìn)行討論。為加強(qiáng)外 語教學(xué)(讀、寫、說、譯結(jié)合），安排一次英文病歷查房，使學(xué)生 了解常用的醫(yī)學(xué)用語及口語表達(dá)能力。

第2階段則是以學(xué)生為中心，按系統(tǒng)選擇典型病例，組 織學(xué)生分組進(jìn)行病例討論。教學(xué)重點為加強(qiáng)系統(tǒng)疾病的認(rèn) 識，培養(yǎng)學(xué)生對病歷的綜合能力、鑒別診斷思路；最后是檢查 及治療計劃的制定、預(yù)后判斷及病情的交代，讓學(xué)生體會與 患兒及家屬交流的藝術(shù)

    第3階段是重要的臨床銜接i課讓學(xué)生了解臨床查房的 內(nèi)容，包括如何開醫(yī)囑，如何觀察患兒的病情、記錄病程、分 析化驗、制定措施等等并由資深教授進(jìn)行死亡病例、疑難病 例討論。學(xué)生在課前充分準(zhǔn)備,課堂上鼓勵學(xué)生發(fā)言,提出診 療的計劃。在實踐教學(xué)中，一方面激發(fā)學(xué)生主動思維的興趣， 培養(yǎng)臨床思維、整體思維能力，深刻體會到知識積累的重要 性;另一方面鼓勵學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床實際工作中的不足，增強(qiáng)臨 床工作能力的信心。

3.教學(xué)方法。

采用生動活潑、靈活多變的教學(xué)方式在講授典型病例 和疾病時，學(xué)生感覺像聽故事，不枯燥。我們放棄了以往教學(xué) 見習(xí)課由教師帶學(xué)生看病人，即講授多，自學(xué)、討論少，理論 多、實踐少的單一模式，采用分散見習(xí)與集中見習(xí)有機(jī)結(jié)合 的方法，讓學(xué)生早期接觸臨床，引進(jìn)“以病歷討論為先導(dǎo)，以 問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教 學(xué)方法，加強(qiáng)對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，嚴(yán)格實習(xí)出科考 試和臨床技能操作考核。

第1階段教學(xué)中，由于學(xué)生剛進(jìn)入臨床，理論課中的內(nèi) 容均不理解,易死記硬背。因此，此階段見習(xí)目的是讓學(xué)生對 理論課所學(xué)的抽象定義、概念有感性認(rèn)識，并記憶和消化見 生理過程,診斷、治療計劃的依據(jù),其間穿插提問并解答學(xué)生 的提問。鑒于兒科疾病的季節(jié)因素，且目前均為獨(dú)生子女，患 兒病情危重需隔離等因素，在訓(xùn)練問診時，我們采用教師扮 演病人家屬,讓學(xué)生練習(xí)中英文問診方'法病歷討論時教師 預(yù)先選好典型病例，并配合錄像、幻燈、照片等手段生動、形 象地介紹該患兒的情況。英文討論采用2名學(xué)生分別扮演醫(yī) 患雙方表演就診經(jīng)過，其余學(xué)生總結(jié)病史特點，作出診療計 劃的方法,使學(xué)生感到有趣，精力集中。

第2階段則強(qiáng)調(diào)啟發(fā)式教學(xué),注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維 能力,將前一階段的以教師為中心改為學(xué)生唱主角,主要采 用課堂小討論的形式。每次以一個系統(tǒng)疾病為專題選擇病 例，由學(xué)生分組準(zhǔn)備，主要為歸納病例特點，進(jìn)行診斷與鑒別 診斷分析,上課時學(xué)生踴躍發(fā)言，氣氛熱烈，教師對學(xué)生的發(fā) 言作簡要評述，著重于一具體病例的臨床思維和推理過程， 并啟發(fā)性地提出問題,誘導(dǎo)學(xué)生深入思考和討論,或者與學(xué) 生一道進(jìn)行討論,變“灌輸式”教學(xué)為參與式、提問式、輔導(dǎo)式 教學(xué)。

二、教學(xué)效果

    學(xué)生出科成績由3部分組成： 考勤、臨床技能(包括物診 操作、病歷書寫)及筆試成績。出科考試側(cè)重于病例分析,本 級學(xué)生在病史采集、歸納病例特點的能力，診斷、鑒別診斷的 推理層次、邏輯思路、判斷與文字表達(dá)上達(dá)到低年資住院醫(yī) 師的水平；出科考試時病例分析的正確診斷及處理率有明顯 提高；且在出科考試采用考教分離的條件下,本級學(xué)生兒科 成績明顯高于往屆,且優(yōu)良率高于本屆其他學(xué)科的成績。

三、體會

    第一,在教學(xué)過程中，學(xué)生是認(rèn)知的主體，學(xué)科知識是認(rèn) 知的客體,教師則是引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識教學(xué)內(nèi)容的媒體教師的 教授質(zhì)量是制約學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)程和效果的外部因素，學(xué)生學(xué)習(xí) 的主動性才是學(xué)生學(xué)習(xí)是否取得良好成效的內(nèi)部因素。結(jié)合 以往教學(xué)的經(jīng)驗，我們在本級學(xué)生帶教前作了充分的準(zhǔn)備， 包括典型病歷的選擇、學(xué)時的安排、幻燈片的制作、68名學(xué) 生特點的分析，并重視每組實習(xí)后經(jīng)驗的總結(jié)及學(xué)生意見的 綜合，力爭在教學(xué)過程中使學(xué)生的主體作用得到充分體現(xiàn)， 學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性得到充分發(fā)揮。我們的經(jīng)驗是：要想帶好 教學(xué)，首先教師應(yīng)具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，扎實的基礎(chǔ)理論知 識，豐富的臨床經(jīng)驗,強(qiáng)烈的教學(xué)意識和熱心帶教的精神，并 對教學(xué)目的、內(nèi)容吃透,在教學(xué)方法上不斷創(chuàng)新。

第二 ,帶教前要充分了解每一名學(xué)生的具體情況,和學(xué) 生交朋友。平時在教學(xué)中多提攜落后生,激發(fā)他們的上進(jìn)心。 另外,低年級學(xué)生心理尚未成熟，專業(yè)思想尚不鞏固，所以, 要充分發(fā)揮帶教老師的作用。

第三，在教學(xué)中聯(lián)系醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的最新動態(tài)，將會大 大提高學(xué)生對醫(yī)學(xué)專業(yè)的興趣和熱愛，牢固樹立獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)的 志向，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法，引進(jìn) 先進(jìn)教學(xué)手段，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)生的積極性與主 動性，使學(xué)生的學(xué)習(xí)情緒始終處于積極狀態(tài)之中。“液體療 法”章節(jié)是學(xué)生反映的難點,又是我們的重點,在教學(xué)中我們 采用教師示范講解，每一學(xué)生對一實際病歷制定補(bǔ)液計劃， 當(dāng)堂課上逐一指出、糾正學(xué)生的問題同時盡可能運(yùn)用先進(jìn) 的教學(xué)手段(錄像、幻燈、投影、多媒體等）,增強(qiáng)學(xué)生感性認(rèn) 識和學(xué)習(xí)興趣第四,加強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)獨(dú)立性的培養(yǎng),鼓勵學(xué)生嘗試各種 行之有效的學(xué)習(xí)方法，通過自讀、自得、自學(xué)成才。