序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇臨床藥學(xué)論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

2中藥臨床藥學(xué)的特點：

從古至今，幾千年的中醫(yī)藥發(fā)展史都是人們不斷探索中藥臨床藥學(xué)的過程，人們從事中藥活動究其根本都是為了中藥的合理使用，廣義講都?xì)w為中藥臨床藥學(xué)的范疇。由于中藥本身的特殊性導(dǎo)致其研究工作較為復(fù)雜，難度較大，目前真正開展中藥臨床藥學(xué)工作的廣度與深度均與實際工作的要求和人們的期望有很大的差距。2.1中藥臨床藥學(xué)，是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下進(jìn)行的，如果不遵守此原則，就會犯大錯誤。以歷史悠久，使用廣泛的人參為例。各高?！吨兴帉W(xué)》教材都把人參歸入補虛藥中的補氣藥。要正確認(rèn)識和使用人參就應(yīng)讀懂《神農(nóng)本草經(jīng)》，就應(yīng)參悟仲景立方之法。本經(jīng)記載，人參主補五臟，明目，開心，益智，久服輕身延年。人參主補五臟，以五臟屬陰也。仲景《傷寒論》中，用人參的小柴胡湯、炙甘草湯等15個方中，皆因汗、吐、下之后，亡其津液，取其甘寒以救陰也。而一切回陽方中絕不用人參。人參生上黨山谷，背陽向陰，其質(zhì)柔潤多液，置于日中一曬便變色，證明其為陰藥無疑。栽培者也用北坡之地用棚遮陰方能成功。人參應(yīng)為補陰藥，并非補虛藥中的補氣藥，應(yīng)用人參產(chǎn)生的很多不良反應(yīng)多數(shù)是由使用不當(dāng)造成的，造成這種現(xiàn)象的根本原因是脫離了中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)，反以人參為害。應(yīng)該在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下合理使用人參，中藥臨床藥學(xué)就是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下合理使用中藥，如果脫離中醫(yī)藥理論指導(dǎo)使用人參就會導(dǎo)致很多不良反應(yīng)發(fā)生。2.2中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展，明確提出“以患者為中心，以合理用藥為核心”的臨床藥學(xué)發(fā)展方向。中醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作，由于認(rèn)識不統(tǒng)一，方向不明確，行業(yè)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠，人才缺乏，經(jīng)費投入少，發(fā)展極為緩慢。解決問題的根本途徑就是廣大中醫(yī)藥工作者刻苦鉆研中醫(yī)藥理論，使用每味中藥得心應(yīng)手，所有問題迎刃而解。2.3在質(zhì)量保證、辨證立法準(zhǔn)確、選藥得當(dāng)、組方合理的前提下，用量的適當(dāng)與否決定療效。古代醫(yī)家對于藥物用量十分謹(jǐn)慎，并根據(jù)在臨床用藥中的成功或失敗的經(jīng)驗教訓(xùn)，提出了常用中藥的起始劑量和最大用藥量，在現(xiàn)行藥典、地方標(biāo)準(zhǔn)和教科書中也規(guī)定了常用中藥的一日用量。但部分醫(yī)家總有自己的看法，認(rèn)為規(guī)定用量限制了中醫(yī)用藥的靈活化裁，許多病癥不用重劑不能療重病，有用200g黃芪治重癥肌無力，用黃連100g治糖尿病者；有的認(rèn)為當(dāng)代人耐藥性強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)在藥品質(zhì)量不好；認(rèn)為現(xiàn)行的中藥常用劑量，僅從保障用藥的安全性考慮，且受傳統(tǒng)思想影響及條件所限，大多數(shù)中藥及處方量的量效關(guān)系，未經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼炑芯颗c大樣本的驗證，多以個人經(jīng)驗或個案經(jīng)過歸納而載于文獻(xiàn)中，對指導(dǎo)臨床用藥有局限性，故對典籍、教科書提出質(zhì)疑。解決問題的根本辦法就是在沒有科學(xué)依據(jù)的前提下遵循藥典。2.4患者個體差異與用藥依從性：患者個體稟賦不同，對藥物的敏感程度和耐受性也不同。且人有男、女、老、幼不同。故用藥后的療效或副反應(yīng)則不完全一樣。加之，有的患者不按醫(yī)囑用藥，或隨意加大、減少劑量，或不按療程用藥，或不按規(guī)定服用方法使用等時有發(fā)生。解決問題的根本辦法就是以處方為準(zhǔn)。

篇（2）

2中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與特殊內(nèi)容

中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以患者為中心，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性的學(xué)科。自20世紀(jì)90年代始，伴隨著臨床藥學(xué)的蓬勃發(fā)展，中藥臨床藥學(xué)也逐漸起步。隨后，國家中醫(yī)藥管理局在北京中醫(yī)藥大學(xué)等一些高等院校設(shè)立了臨床中藥學(xué)重點學(xué)科，明確人才培養(yǎng)方向。發(fā)展至今，無論是醫(yī)院處方點評、藥學(xué)查房、用藥教育，還是人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)研究等方面，中藥臨床藥學(xué)均占有一席之地。然而，由于中藥的療效評價及質(zhì)量控制較為復(fù)雜，指導(dǎo)其合理應(yīng)用的中醫(yī)藥理論體系也未完全闡明，使得中藥臨床藥學(xué)難以沿著西藥臨床藥學(xué)的路徑深入發(fā)展，并且缺乏規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的相關(guān)內(nèi)容。因此，中藥臨床藥學(xué)工作必須根植于中醫(yī)藥學(xué)理論和實踐，在理清中藥治療學(xué)特點的基礎(chǔ)上尋找適合自己的發(fā)展道路。結(jié)合國內(nèi)醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，中藥臨床藥學(xué)工作面臨以下特殊情況：

2．1合理治療方案的多樣性

由于中藥的多功效、復(fù)方配伍、藥材選用及劑型選擇方面的原因，對于特定患者的疾病，具有多種合理的備選治療方案。其一，相同性效或相似性效特征的中藥很多，中醫(yī)師的處方選藥具有一定的隨機(jī)性和靈活性，并隨著復(fù)方配伍進(jìn)一步增強(qiáng)。其二，中醫(yī)講究師承和學(xué)術(shù)流派，不同中醫(yī)師很可能對同樣的病癥開出不同的合理處方，均可獲效。其三，配伍組方的過程還會受到醫(yī)師對于藥材質(zhì)量、藥材安全性、藥物喜好等方面的影響。其四，各種民間驗方的存在。綜上，中醫(yī)藥治療方案的靈活性較為突出，“同病異治”特色突出。如此之廣的治療思維，為臨床合理用藥評價的規(guī)范化帶來難度。

2．2臨床用法用量的多變性

中藥是多種功效并具的復(fù)雜藥物，根據(jù)不同治療目的可選擇相應(yīng)的用法和用量。例如，桂枝在桂枝湯中用于調(diào)和營衛(wèi)，而在苓桂術(shù)甘湯中則用于溫陽散寒；0．9～1．5g的紅花在補益劑中用于調(diào)養(yǎng)氣血，而12～15g則常用于冠心病、心絞痛的治療；1～5g大黃具有常規(guī)的致瀉作用，而0．3g口服則表現(xiàn)出止瀉作用。此外，還有先煎、后下、單煎，以及近年的配方顆粒等，均體現(xiàn)了中藥用法用量的多變性。理論上講，任何藥物在不同復(fù)方或不同醫(yī)生使用時均無恒定用量，根據(jù)患者機(jī)體狀態(tài)和當(dāng)下病情需要的來加減，也是中藥治療的特色之一。所以，與西藥用法用量的精確化趨勢相比較，中藥用法用量的統(tǒng)一規(guī)定有些困難。

2．3現(xiàn)代精確科學(xué)方法并非完全適用于中藥質(zhì)量管控

雖然中藥有效成分和藥理作用正逐漸得到現(xiàn)代科學(xué)的闡釋，但現(xiàn)有已知的內(nèi)容仍然只占一部分。不僅組分療效無法與原有飲片等同，指導(dǎo)有效成分直接應(yīng)用的理論和方法也尚未成熟。所以，目前治療仍然是以中藥湯劑和中成藥為主，而采用精確化學(xué)手段進(jìn)行的療效解釋和質(zhì)量管控容易“顧此失彼”。大部分情形下，既難以證實“此”成分含量高的中藥具有更好質(zhì)量，也無法證偽“彼”成分含量低的中藥具有更低療效，而近些年不斷涌現(xiàn)出的新成分和新活性更是使這種復(fù)雜情況雪上加霜。因此，現(xiàn)代精確科學(xué)方法并不完全適用于中藥的質(zhì)量控制和療效評估，阻礙了中藥沿著化學(xué)藥物的道路深入發(fā)展。所以，傳統(tǒng)中醫(yī)藥指導(dǎo)理論的深入挖掘和合理回歸也十分重要。

2．4西醫(yī)師開具中成藥處方的情形日益增加

非處方藥制度的發(fā)展和大量有效便捷的非處方中成藥的上市，催生了患者廣泛使用非處方中成藥的心理，而其中很大一部分中成藥由西醫(yī)師開具。據(jù)統(tǒng)計，北京市綜合性醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師開具中成藥處方的比例，最高為91％，最低也有67％。而大部分西醫(yī)師未系統(tǒng)接受中醫(yī)學(xué)和中藥學(xué)相關(guān)教育，對辨證施治、治則治法、復(fù)方配伍了解較少，也缺少中藥藥物警戒理念。因此，臨床處方用藥時容易造成藥證不符、失當(dāng)配伍、超劑量使用等問題。所以，對于臨床中藥師，尤其是在綜合醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作的臨床中藥師來說，開展針對西醫(yī)師的中藥合理用藥教育十分重要。

2．5中藥現(xiàn)代研究結(jié)果的臨床轉(zhuǎn)化存在障礙

近年來，國家投入大量人力、物力和財力開展中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究，在闡釋中醫(yī)藥理論實質(zhì)、尋找中藥有效成分、解讀中藥作用機(jī)制等方面取得一定可喜成果。但是，怎樣將這些研究成果及時向臨床轉(zhuǎn)化，怎樣開展與臨床實際密切結(jié)合的科學(xué)研究，此類問題仍未解決。所以，中藥臨床藥學(xué)工作還需辨證地看待傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代研究成果的關(guān)系，既要保證傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論在指導(dǎo)中藥臨床使用時的主導(dǎo)地位，并不斷地去粗取精；又要嘗試將現(xiàn)代科學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化為能夠指導(dǎo)臨床的有效信息，并不斷地去偽存真。有學(xué)者認(rèn)為，中醫(yī)師對于傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論更為熟悉，臨床藥師不易干預(yù)，而現(xiàn)代研究可能是醫(yī)藥結(jié)合的主要切入點。

3中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價體系的構(gòu)建設(shè)想

中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價體系對于中藥臨床藥學(xué)工作具有導(dǎo)向作用、規(guī)范作用和評價作用，應(yīng)積極開展中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量評價研究。對比ACCP的臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容模板，中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容也基本涉及藥學(xué)服務(wù)、藥物監(jiān)測、用藥教育等諸多方面，其質(zhì)量評價也可從這些方面展開，但需要調(diào)整增加中藥臨床藥學(xué)的特殊內(nèi)容。例如中藥材質(zhì)量的管控、強(qiáng)調(diào)辨證論治在處方遣藥中的主導(dǎo)地位、關(guān)注無指征濫用補益劑等，構(gòu)成了中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價的特色。結(jié)合國內(nèi)學(xué)術(shù)界一般認(rèn)識，在ACCP的臨床藥師藥學(xué)服務(wù)評價模板基礎(chǔ)上，筆者系統(tǒng)分析中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的特點，細(xì)化了臨床藥學(xué)各環(huán)節(jié)面臨的特殊問題（表1），初步構(gòu)建了中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價體系。應(yīng)用此評價體系，可以對中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的開展情況進(jìn)行評估，并可進(jìn)一步形成細(xì)化的操作規(guī)范和評價標(biāo)準(zhǔn)。

4討論

經(jīng)過多年向發(fā)達(dá)國家的學(xué)習(xí)和借鑒，我國的臨床藥學(xué)工作已經(jīng)起步并逐漸步入正軌，與此相應(yīng)，中藥臨床藥學(xué)應(yīng)運而生。理論上講，中、西藥臨床藥學(xué)的目的均是保障臨床用藥的合理和有效，是“以患者為中心”的醫(yī)療模式的重要組成部分。無論是中、西臨床藥師，均應(yīng)盡可能參與到患者的治療活動中，與醫(yī)生、護(hù)士一起組成個體化用藥團(tuán)隊。但是，現(xiàn)階段的中藥臨床藥學(xué)發(fā)展顯然較為緩慢。例如，

（1）在理論基礎(chǔ)上，西藥臨床藥學(xué)是藥理學(xué)、毒理學(xué)、藥劑學(xué)、治療學(xué)、藥代動力學(xué)等藥物相關(guān)知識的綜合和發(fā)展，每一學(xué)科的新成果和新發(fā)現(xiàn)均可以快速轉(zhuǎn)化為臨床實踐；而中藥臨床藥學(xué)更像是中醫(yī)藥醫(yī)療體系與現(xiàn)代臨床藥學(xué)的“組合體”，學(xué)科體系和知識范疇有待進(jìn)一步完善。

篇（3）

2.社區(qū)藥師的工作職責(zé)分析

2.1社區(qū)藥師應(yīng)提供全方位的藥學(xué)服務(wù)隨著醫(yī)療及醫(yī)藥改革的不斷深化，國家藥品的監(jiān)管體制得到了進(jìn)一步完善，促進(jìn)了社區(qū)藥師職責(zé)的根本性變化。社區(qū)藥師原有的工作內(nèi)容主要是生產(chǎn)制劑和調(diào)配處方，現(xiàn)在的工作方向卻是為病人提供臨床應(yīng)用等全方位的藥學(xué)服務(wù)。醫(yī)院藥劑科在進(jìn)行定期的藥品采購中，要求藥師保障臨床用藥的采購、庫存、調(diào)劑的安全合理以及確保藥品的質(zhì)量等。其中，藥師在調(diào)劑過程中的準(zhǔn)確配方以及耐心的講解顯得至關(guān)重要，尤其是針對藥品的注意事項，必須及時向病人說明并交代清楚，幫助病人掌握整體用藥情況，做到心中有數(shù)，以免因用藥不當(dāng)而出現(xiàn)不良反應(yīng)，并使病人產(chǎn)生消極情緒，降低了對藥品的依從性。例如在應(yīng)用阿托品類藥物時，社區(qū)藥師應(yīng)該提醒病人使用該類藥品會出現(xiàn)的具體反應(yīng)，如心跳加快、皮膚潮紅、口干和瞳孔放大等。因此，在治療期間，病人應(yīng)盡量避免行車和進(jìn)行高空作業(yè)，以免出現(xiàn)車禍和工作失誤。

2.2社區(qū)藥師應(yīng)充分了解藥物知識目前，藥品更新?lián)Q代的速度在逐步加快，社區(qū)藥師應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步，使自我的藥學(xué)知識得到充實。在藥學(xué)中，要想充分了解一種藥物的知識，必須清楚認(rèn)識藥品的藥理作用和性質(zhì)、藥物吸收和代謝情況以及與其他藥物配伍時的變化情況等。其中，藥物的注意事項是門診調(diào)劑以及臨床實踐中必須重視的關(guān)鍵知識。例如生脈注射液和燈盞花素注射液的說明書上都注明不能和其他藥物搭配使用，避免發(fā)生配伍變化。然而，臨床上經(jīng)常將這兩種藥物混用或和其他藥物一起使用，醫(yī)務(wù)人員對此也沒有給予足夠重視。臨床上觀察藥物搭配是否合理的指標(biāo)為渾濁現(xiàn)象的出現(xiàn)，但是由于社區(qū)條件、設(shè)備和人員有限，很難做到用試驗方法去解決藥物搭配的問題。因此，作為社區(qū)藥師，應(yīng)該根據(jù)藥物說明，堅持科學(xué)合理用藥的原則。

2.3社區(qū)藥師應(yīng)把藥學(xué)知識及時提供給臨床對于臨床醫(yī)生來說，對藥物理化性質(zhì)的熟知程度相對比專業(yè)藥師低下。因此，藥師應(yīng)該把自己掌握的藥學(xué)知識及時的提供給臨床醫(yī)生，以便進(jìn)行更好的治療。例如，外科經(jīng)常采用紅霉素軟膏及氧化鋅軟膏對滲出性傷口進(jìn)行抗菌收斂，但是油性軟膏不能夠和滲出液有效融合，使得軟膏中的有效成分滲入不到傷口內(nèi)，致使微生物的大量且快速的繁殖，嚴(yán)重影響了傷口的恢復(fù)。此時，藥師可以建議醫(yī)生采用甘油劑、粉劑或濕敷的方法進(jìn)行治療，效果更佳。

2.4社區(qū)藥師應(yīng)全面了解藥房用藥情況開展臨床藥學(xué)服務(wù)屬于社區(qū)醫(yī)院門診藥房的基礎(chǔ)性工作，同時也成為了藥師和病人進(jìn)行良好溝通的平臺。臨床藥學(xué)服務(wù)工作有利于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的提高，保障醫(yī)院在行業(yè)競爭中處于有利的地位。此外，醫(yī)院門診窗口的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量會受到藥師素質(zhì)高低的影響，所以藥師應(yīng)該全面了解和掌握藥房的用藥情況，對藥品信息做到心中有數(shù)，并做好專業(yè)的臨床用藥咨詢，例如向病人說明藥品的服法、具有的毒副作用、藥物禁忌、不良反應(yīng)癥狀的預(yù)防措施以及藥品儲存等信息。社區(qū)藥師只有具備較高的職業(yè)素質(zhì)、廣博的專業(yè)知識、豐富的藥房工作經(jīng)驗且樂于服務(wù)于病人，才能真正發(fā)揮出藥學(xué)服務(wù)的作用，并促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提高。除此之外，社區(qū)藥師應(yīng)該提高藥學(xué)知識宣傳的意識，做好宣傳工作。藥師不僅要全面掌握藥學(xué)知識，而且還應(yīng)該對常用藥學(xué)知識進(jìn)行宣傳和教育，使病人能夠整體了解使用藥物的基本知識，有效避免藥物之間或藥物與食物之間相互作用后發(fā)生的不良反應(yīng)，且有助于病人增加對藥物使用的依從性，提高了治療效果和有效預(yù)后。

篇（4）

1．2臨床中藥學(xué)實踐中存在的主要問題醫(yī)院開展臨床中藥學(xué)對于提高合理用藥水平與臨床療效、降低藥物主要毒副反應(yīng)、避免藥源性疾病的發(fā)生、減少藥品資源浪費，以及服務(wù)臨床與科研都有極為重要的意義。但實踐中存在著一些問題。一是醫(yī)院臨床中藥學(xué)的發(fā)展相對緩慢。在具體醫(yī)療實踐中，醫(yī)師對患者的診療往往建立在非實驗性的臨床經(jīng)驗上，不注重現(xiàn)代臨床研究方法的應(yīng)用，因此獲得的臨床研究試驗數(shù)據(jù)較少。二是在中醫(yī)藥臨床實踐中，多以個人臨床經(jīng)驗總結(jié)、臨床描述性研究等較低質(zhì)量的研究報告為依據(jù)，難以獲得真實、準(zhǔn)確的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，從而影響研究結(jié)論的推廣應(yīng)用。三是中藥及其制劑缺乏科學(xué)、系統(tǒng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和不良反應(yīng)評價體系，給臨床藥物的遴選、應(yīng)用和進(jìn)一步研發(fā)帶來困難。為此筆者設(shè)想，醫(yī)院臨床中藥學(xué)的發(fā)展是否可以應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，以尋找新的解決問題的思路，為臨床中藥學(xué)實踐提供符合自身規(guī)律的臨床試驗方法，建立中藥及其制劑科學(xué)可行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和不良反應(yīng)評價體系，以實現(xiàn)臨床用藥有據(jù)可依，醫(yī)師用藥合理化、規(guī)范化，進(jìn)一步提升醫(yī)院診療水平和服務(wù)患者的能力。

2運用循證醫(yī)學(xué)的可行性

2．1循證醫(yī)學(xué)理論有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)師用藥合理、規(guī)范合理、科學(xué)地運用中醫(yī)藥是臨床醫(yī)師和患者的共同愿望。由于缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的理論支持，中藥大多只能起輔助治療作用。中醫(yī)藥的臨床使用主要憑經(jīng)驗和主觀感覺，客觀、全面的依據(jù)相對缺乏。在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式下，臨床診治很大程度上取決于醫(yī)師個人的經(jīng)驗。而在現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)下，臨床醫(yī)師的工作將有質(zhì)的改變，呈現(xiàn)以下特點：一是臨床醫(yī)師從系統(tǒng)、可靠、無偏的研究中獲取信息來提高臨床診治水平。二是正確評價和利用臨床實踐提供的證據(jù)是指導(dǎo)臨床工作的重要基礎(chǔ)。然而，開展循證醫(yī)學(xué)，依靠最新證據(jù)進(jìn)行臨床決策，在不完全依賴經(jīng)驗的同時，并不排除利用經(jīng)驗。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是“制定任何臨床醫(yī)療決策，都需要基于科學(xué)研究的依據(jù)”，同時，循證醫(yī)學(xué)也是一門臨床實踐的方法學(xué)。EBM是近年來臨床醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)的醫(yī)學(xué)發(fā)展方向，它倡導(dǎo)改變傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)行為模式，建立以患者為中心、以依據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療行為。循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)師的診療技術(shù)和綜合素養(yǎng)提出了更高的要求，臨床醫(yī)師不僅要具有扎實的醫(yī)學(xué)理論和精湛的臨床技能，而且能夠運用現(xiàn)代信息技術(shù)，了解醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)展，及時獲取最佳研究成果，提高臨床診治技能，所以高素質(zhì)的醫(yī)生既是證據(jù)的使用者，又是證據(jù)的提供者。利用EBM建立科學(xué)、規(guī)范、可行性強(qiáng)的中藥療效評價體系，對中藥臨床使用的有效性、安全性、科學(xué)性和適用性進(jìn)行評價，使醫(yī)療決策建立在現(xiàn)有最好的臨床研究依據(jù)上，這些有助于臨床醫(yī)師實施正確的醫(yī)療決策，對臨床醫(yī)師診療水平的提高和合理、規(guī)范使用中藥都將有積極推動作用。

篇（5）

據(jù)相關(guān)的臨床資料指出，鈣制劑的臨床應(yīng)用主要以口服為主，是臨床治療缺鈣和預(yù)防性補鈣的主要方式。通常情況下，鈣制劑的臨床使用劑量主要在1～3g范圍內(nèi)，但是，受當(dāng)前某些條件的限制，導(dǎo)致所加工出來的鈣制劑里鈣離子的含量偏低，致使所使用的劑量并不能滿足缺鈣性疾病患者的身體需求，從而誘發(fā)不良反應(yīng)。

1.2生物利用度較低：

傳統(tǒng)加工制作的鈣制劑在水溶性方面存在的差異性較大，所以，在一定程度上降低了人體對鈣制劑的吸收程度，以及部分無機(jī)鈣制劑在臨床應(yīng)用中對胃酸解離的依賴性偏高。因此，醫(yī)務(wù)人員在采用鈣制劑對臨床患者進(jìn)行治療和預(yù)防的過程中，需要結(jié)合患者胃酸分泌的實際情況，合理地為患者選擇藥物，避免胃酸分泌量異常，患者在使用鈣制劑進(jìn)行治療和保健時，生物利用度達(dá)不到預(yù)期效果。

1.3藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)不合理：

據(jù)相關(guān)的調(diào)查資料指出，目前我國醫(yī)療市場中對鈣制劑價格的制訂并不統(tǒng)一，沒有相關(guān)的規(guī)定和判定標(biāo)準(zhǔn)。新型鈣制劑單盒的價格在幾十元左右，但是，由于鈣制劑的使用時間較長，長期使用鈣制劑所產(chǎn)生的費用較高，從中不難看出，鈣制劑的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析目前仍存在不足之處。

2優(yōu)化措施

2.1合理確定鈣制劑使用劑量：

鈣元素的含量是選擇鈣制劑時需要考慮的主要問題。近些年來，國外主要通過鈣平衡試驗的研究對鈣元素的含量以及人體對鈣制劑的需求量進(jìn)行研究。所得出的結(jié)果顯示，人體每日所攝取的鈣元素應(yīng)該在1000mg左右才能滿足人體日常的生活需求。世衛(wèi)組織則推薦成人每日鈣元素的攝入量應(yīng)該在800～100mg之間，而婦女、兒童和老年人群每日鈣元素的攝入量應(yīng)該在1000～1500mg之間。臨床使用鈣制劑用于治療和預(yù)防疾病的過程中，還需要結(jié)合鈣制劑的含量、生物利用程度等方面的差異，對使用劑量予以適量的調(diào)整。

2.2綜合分析鈣制劑的生物利用度：

生物利用度是評定鈣制劑優(yōu)劣程度的重要指標(biāo)，是評定人體能夠通過口服鈣制劑實際能夠獲取鈣含量的關(guān)鍵指標(biāo)。目前，我國對鈣制劑生物利用度的測定方法和途徑較多，并不統(tǒng)一。同時，產(chǎn)品的宣傳也具有一定的誘導(dǎo)程度。因此，醫(yī)務(wù)人員在臨床使用鈣制劑的過程中也需要加強(qiáng)此方面的關(guān)注和管理力度，保證使用劑量能夠滿足機(jī)體需求。

2.3重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：

臨床使用鈣制劑期間，醫(yī)務(wù)人員需要結(jié)合患者的身體素質(zhì)、實際病情以及藥物制劑的生物利用程度對患者服用鈣制劑的時間的科學(xué)性予以評估，從而根據(jù)患者使用藥物的時間，對患者服用藥物過程中產(chǎn)生的藥物消費和治療保健效果進(jìn)行觀察和判定，并以此為依據(jù)，對患者服用鈣制劑的種類進(jìn)行調(diào)整。

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1.2尊重醫(yī)師年輕藥師工作初期以“學(xué)習(xí)”的心態(tài)參與臨床查房，謹(jǐn)慎有禮的提出自己的不同意見，以開闊的胸懷多向臨床醫(yī)護(hù)請教是融入陌生環(huán)境的應(yīng)有姿態(tài)。這種嚴(yán)謹(jǐn)、謙虛的態(tài)度更容易獲取治療信息，也便于構(gòu)建和諧的團(tuán)隊關(guān)系。交流過程中，不要好為人師空談理論，對于比較確定的問題需要和臨床醫(yī)生討論時，可在合適場合私下找醫(yī)生用請教的句式提出疑問，在形成了良好的討論氛圍后，順帶提供出自己了解的數(shù)據(jù)資料或是用藥意見，避免讓醫(yī)生產(chǎn)生“藥師干預(yù)治療”的不適感。

1.3端正態(tài)度臨床藥師雖然沒有分管相應(yīng)的病人，但下臨床后只有保持高度的責(zé)任感，才會體現(xiàn)存在感。秉持對病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，無論是給病人做癌痛滴定還是協(xié)助醫(yī)生制定抗菌藥方案，都應(yīng)該用心關(guān)注和監(jiān)護(hù)病人的病情變化。另外，對一些當(dāng)下無法立刻解答的問題，應(yīng)該盡快查閱文獻(xiàn)資料做出解答，把握點滴機(jī)會，建立醫(yī)療團(tuán)隊對藥師的信任感。

2結(jié)合實際找準(zhǔn)立足點

在漸漸融入臨床后，藥師應(yīng)該找到自己的立足點，找準(zhǔn)方向，有所側(cè)重的開展一些容易取得收效的藥學(xué)服務(wù)工作。

2.1患者教育一項美國的1364家綜合性和兒科醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果表明，大多數(shù)醫(yī)院的患者用藥監(jiān)護(hù)工作(89.0%)由護(hù)理人員承擔(dān)，但是也有很多醫(yī)院(68.9%)稱他們的藥師負(fù)責(zé)1%～25%的患者。通常情況下，患者入院評估、健康宣教、用藥指導(dǎo)、出院教育等工作由臨床藥師分擔(dān)，也深受病人的歡迎，容易快速獲得認(rèn)同。另外，在工作伊始的破冰期，與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系也較為敏感，因此，從病人身上著手是個不錯的選擇。朱立勤等的研究表明:74.2%的患者希望臨床藥師為其提供用藥指導(dǎo)。當(dāng)病人對臨床藥師的工作有了最直觀、具象、正面的理解以后，他們對藥師的好評及需求，也同樣會慢慢修正醫(yī)護(hù)人員對臨床藥師刻板的印象。

2.2授課交流授課交流也是藥師與臨床醫(yī)生溝通用藥知識的良好平臺，臨床醫(yī)生的時間被繁重的醫(yī)療工作占據(jù)，對藥品的了解可能會存在各自的局限性。藥師可以結(jié)合醫(yī)生的需要，將相關(guān)的知識總結(jié)出來，并“夾帶私貨”的提煉出自己的藥學(xué)觀點，宣傳合理用藥理念。例如，我院臨床藥師在《非甾體抗炎藥在心內(nèi)科的合理應(yīng)用》授課中介紹了非甾體抗炎藥的心血管風(fēng)險，尤其是推廣了“短期使用非甾體抗炎藥同樣也增加有心肌梗死病史的患者的心血管風(fēng)險”這一研究結(jié)論，有效影響了臨床醫(yī)師對非甾體抗炎藥的使用習(xí)慣。對護(hù)理團(tuán)隊而言，80%～99%的護(hù)士認(rèn)為藥師提供有關(guān)藥品正確使用的信息資料很有必要，一項關(guān)于臨床藥師對護(hù)士進(jìn)行用藥培訓(xùn)的效果評價研究顯示:無論是采取分專題講課還是集中一次講課的方式，經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士對常用藥物知識的掌握程度比培訓(xùn)前都有顯著提高?？梢?，臨床對藥學(xué)知識培訓(xùn)還是有需求的，并且，貼近臨床工作的專題授課也能顯著促進(jìn)合理用藥工作的開展。

2.3參與科研有條件的醫(yī)院，臨床藥師也可以嘗試將新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展和臨床工作結(jié)合，利用藥學(xué)部門開展的血藥濃度監(jiān)測、藥物基因組學(xué)檢測等項目，開展一些藥物臨床研究，或者是與臨床醫(yī)生一起共同申請課題、參與新藥臨床試驗、收集病人用藥后的回訪數(shù)據(jù)等，未嘗不是藥學(xué)服務(wù)的一種方式。專家認(rèn)為———臨床藥師通過獲取臨床信息，了解和熟悉臨床上急需解決的用藥相關(guān)問題，更容易有針對性地開展藥物方面的研究，也更容易將研究成果轉(zhuǎn)化為解決臨床問題的實踐應(yīng)用。

2.4藥師門診美國的多數(shù)醫(yī)院有藥師門診，主要針對罹患慢性病、需要長期服藥的患者。藥師門診和醫(yī)師門診一樣，收費20～30美元/小時，病人可以到醫(yī)院和藥師面對面交流，也可以通過電話和藥師交流。目前我國已有不少醫(yī)院開設(shè)了藥師門診或是藥師參與的綜合門診，較為常見的有抗凝門診、內(nèi)分泌門診、更年期一日門診等形式。以抗凝門診為例，藥師關(guān)注病人抗凝治療的各個環(huán)節(jié)，包括對患者進(jìn)行疾病及服用藥物方面的相關(guān)教育、確認(rèn)凝血酶原時間/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT/INR)檢查結(jié)果，了解藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、用藥依從性、飲食習(xí)慣及改變、決定華法林的服用劑量、預(yù)約下次PT/INR檢查及抗凝藥物門診就診時間等。因為華法林的出血風(fēng)險及監(jiān)測困難，國人血栓栓塞風(fēng)險病人的用華法林抗凝的比例極低:住院人群不超過10%，一般人群不超過3%，藥師的介入與監(jiān)護(hù)，讓醫(yī)生使用藥物更無后顧之憂，也為病人提供了更多的便捷與指導(dǎo)。

3發(fā)揮特色提亮閃光點

一些臨床藥師盡管比較年輕，專業(yè)知識和職業(yè)技能都存在不少短板，但可以有目的性的強(qiáng)化某些方面的知識，取長補短的創(chuàng)造亮點，也能在?？祁I(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)個人價值。

3.1特殊人群用藥老年、兒童、妊娠期婦女等特殊人群，有其個體化的用藥需求及用藥禁忌，是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的難點和重點。臨床藥師在對其重點監(jiān)護(hù)的過程中，如若能協(xié)助醫(yī)師提升治療效果、規(guī)避用藥風(fēng)險，也能取得不俗的工作效果。妊娠狀態(tài)和哮喘疾病互相影響，治療矛盾較普通患者多很多，因此楊勇、童榮生［10］兩位藥師在對哮喘病人進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)的過程中，重點關(guān)注了妊娠期合并哮喘的患者。結(jié)合美國婦產(chǎn)科協(xié)會的《妊娠期哮喘治療指南》中的治療原則，他們對入院的妊娠期哮喘病人進(jìn)行詳細(xì)評估和過程干預(yù)，對存在合并感染、先兆流產(chǎn)、發(fā)熱等問題的孕婦，分別給予細(xì)致周到的藥學(xué)干預(yù)和用藥教育。這些藥學(xué)服務(wù)探索，也取得了臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)可。

篇（7）

1我國臨床藥學(xué)工作的現(xiàn)狀

1.1缺乏人才在我國高等院校，藥學(xué)專業(yè)一般為4年制（藥理5年制），課程主要以化學(xué)為主，培訓(xùn)方向也是實驗室藥學(xué)研究，如藥品的穩(wěn)定性和配伍穩(wěn)定性、處方篩選、制劑工藝、藥品檢驗方法、藥品的體內(nèi)外質(zhì)量評價等，沒有與臨床用藥直接相關(guān)的內(nèi)容，如對藥物體內(nèi)外處置的影響等。即使是華西醫(yī)科大學(xué)曾經(jīng)設(shè)置的5年制制藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生，其臨床實習(xí)時間與國外相比也明顯偏少，畢業(yè)后不可能給予臨床很大的幫助，也無法與醫(yī)師交流。

1.2臨床藥學(xué)工作沒有得到重視長期以來，人們心目中的藥師，總是與抓草藥、配藥水聯(lián)系在一起，與藥房、藥店、藥庫聯(lián)系在一起。藥學(xué)本科教育出現(xiàn)后才逐步有所改觀，但其焦點仍然是圍繞藥學(xué)自身的實際問題，如藥品的穩(wěn)定性和配伍穩(wěn)定性、處方篩選、制劑工藝、藥品檢驗方法、藥品的體外/體內(nèi)質(zhì)量評價等，而對藥物與機(jī)體間的相互作用、病理、生理狀態(tài)對藥物體內(nèi)處置的影響等研究則相對匱乏。我國醫(yī)院藥房的工作重心在“藥品供應(yīng)”上。有些醫(yī)院雖然早在十幾年前就成立了臨床藥學(xué)研究室，但其工作僅限于對臨床治療藥物的濃度進(jìn)行監(jiān)測，絕大多數(shù)的藥師都要承擔(dān)或者偏重于制劑及相關(guān)的研究工作，臨床藥學(xué)工作未真正開展。在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，藥品收入長期以來一直是醫(yī)院主要收入來源和補償渠道之一。生產(chǎn)廠商最大限度地利用其產(chǎn)品的讓利空間，使用不規(guī)范競爭行為進(jìn)行促銷。這無疑與臨床藥學(xué)所強(qiáng)調(diào)的安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理藥物使用原則相違背。有的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)“重醫(yī)輕藥”，對臨床藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)識程度和重視程度不夠。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，目前臨床用藥是醫(yī)師一統(tǒng)天下，藥師的數(shù)量、質(zhì)量在醫(yī)院的總體上呈下降趨勢，這些因素都從相當(dāng)程度上制約了我國臨床藥學(xué)的發(fā)展。此外，醫(yī)院臨床科室沒有藥師編制，臨床藥師進(jìn)入臨床科室的角色無法定位。醫(yī)院藥學(xué)工作的模式、藥師的職能沒有發(fā)生根本的轉(zhuǎn)變。

1.3缺乏硬件開展藥學(xué)服務(wù)，需要一定的檢測儀器和設(shè)備，資料收集、整理需要辦公設(shè)備支持。在我國，不談高、精、尖的設(shè)施，即使是低檔次的儀器設(shè)備一般醫(yī)院也不具備或者說很難備齊。

1.4法規(guī)不健全我國的《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對藥師、醫(yī)師的職權(quán)范圍、責(zé)任都有明確的規(guī)定，藥師只能在法規(guī)許可的范圍內(nèi)開展工作，無權(quán)改變處方，而藥學(xué)服務(wù)的實施將與其相悖。2幾點建議

（1）根據(jù)我國教育滯后的國情，筆者認(rèn)為醫(yī)院對在職藥師的培養(yǎng)是目前醫(yī)院藥學(xué)工作的當(dāng)務(wù)之急。先培養(yǎng)臨床藥師，有了人才，才可能有臨床藥學(xué)學(xué)科。第一步應(yīng)是“臨床培訓(xùn)”，用1年左右的時間，選擇年輕、專科以上學(xué)歷、性格開朗、愿意學(xué)習(xí)、立志當(dāng)臨床藥師的藥師來培養(yǎng)。目的是建立與醫(yī)師、護(hù)士和病人的交流平臺。要學(xué)習(xí)的內(nèi)容是：第一要勤練內(nèi)功，擁有更多的臨床知識和臨床實踐技能。第二要提高技巧，增強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員合作溝通的能力。第三要強(qiáng)化意識，在實際工作中真正樹立以“病人為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)理念和意識，時刻關(guān)注患者。第四要密切關(guān)系，避免行業(yè)間的誤解和摩擦。第五要擺正位置，做醫(yī)生的助手，切忌夜郎自大。第六要敬業(yè)進(jìn)取，保持刻苦敬業(yè)、不斷進(jìn)取的精神。要有良好的心理狀態(tài)和健全人格、對職業(yè)的熱愛和投入。第七要增強(qiáng)自信，獲得更多的尊重和地位。臨床藥師工作不是簡純的下臨床查房、整理藥歷，而應(yīng)該參與臨床疾病治療的全過程，作為藥學(xué)專業(yè)人員應(yīng)提供服務(wù)，幫助實現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥，為臨床藥學(xué)打基礎(chǔ)。創(chuàng)造有益的培養(yǎng)環(huán)境不僅可以加速了解臨床，更可促進(jìn)藥師復(fù)習(xí)和應(yīng)用藥學(xué)知識。完成第一步的培養(yǎng)后，再將重點定位在藥物和藥物治療知識與技能的學(xué)習(xí)與補充上，并堅持臨床應(yīng)用，達(dá)到能結(jié)合病案鑒別用藥水平，一位臨床藥物治療專家就可能產(chǎn)生

（2）目前國家政策、臨床藥學(xué)的教育都不是很完善，在這種大環(huán)境下，醫(yī)院管理層和醫(yī)院藥劑科主任對發(fā)展臨床藥學(xué)的正確認(rèn)識與重視，就成為十分關(guān)鍵的因素。因為其實外部因素很難控制，但“內(nèi)部環(huán)境”則可以改善。如果得到了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和藥劑科主任的重視，臨床藥學(xué)工作也一樣可以開展得很出色，國內(nèi)已經(jīng)有很多醫(yī)院的藥劑科主任在這方面為我們做出了榜樣。他們在醫(yī)院內(nèi)參與臨床藥物治療開展用藥咨詢、患者用藥教育、結(jié)合臨床需要開展實驗研究工作和常規(guī)監(jiān)測工作。除此之外，他們非常注重人才的培養(yǎng)，要求藥師下臨床，參與查房、用藥，與醫(yī)師一起進(jìn)行病例分析和討論；評估患者用藥方案，及時發(fā)現(xiàn)、解決和預(yù)防藥物治療相關(guān)的問題，使現(xiàn)有在職藥師在實踐中完成工作職能和知識轉(zhuǎn)型等等。

（3）認(rèn)真記錄藥歷。藥歷具有法律意義，是藥師臨床工作的書面證明文件。藥歷應(yīng)從藥師首次接觸病人時就開始建立。建立藥歷時，藥師要注意詢問并記錄患者的疾病狀況、以往病史、用藥史和藥物過敏史，盡可能了解病人長期的身體、家庭和經(jīng)濟(jì)狀況。藥歷內(nèi)容應(yīng)力求詳實、完備，藥師所參與的查房、會診、搶救、藥物血藥濃度監(jiān)測、合理用藥指導(dǎo)以及制訂個體化給藥方案等工作，均應(yīng)依實際情況按規(guī)范格式做出描述、總結(jié)和抄錄，同時簽字并永久保留。

（4）臨床藥師一般是在早查房之前到辦公室，從醫(yī)院的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)上調(diào)閱本病區(qū)患者近期的病歷、臨床檢驗結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測結(jié)果，然后結(jié)合患者病情的發(fā)展，思考患者下一步的治療方案。查房時，臨床藥師與醫(yī)師一起巡視患者，對每個患者的臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整，對患者可能出現(xiàn)的ADR以及患者用藥的相互作用進(jìn)行逐個討論。查房結(jié)束后，臨床藥師返回辦公室，就查房中遇到的實際問題查閱有關(guān)資料、編寫藥訊材料、接受院內(nèi)外醫(yī)師或患者的電話咨詢等。藥師每個星期都會同醫(yī)生一起進(jìn)行病例討論，每個月由藥師組織信息交流會，向醫(yī)生提供最新的藥物信息。

（5）注意臨床服務(wù)中的言行，藥師在對病人進(jìn)行囑托、提供保健知識教育、接受病人咨詢以及與病人交流其他信息時，態(tài)度一定要誠懇、真摯，語言表達(dá)要明確、簡潔，內(nèi)容要完整，前后觀點一致，謹(jǐn)慎而言。既不能任意夸大藥物療效，也不能隨意淡化由藥物治療所引起的問題；避免絕對化的描述和主觀臆斷的保證；在未準(zhǔn)確分析各種情況前不過早下結(jié)論；和醫(yī)護(hù)人員積極交流意見和建議；不貶低或詆毀醫(yī)療團(tuán)體中的任何成員；不越職隨意更改治療方案。

篇（8）

作者：王東曉 朱曼 郭代紅 裴斐 王偉蘭 郭代紅 單位：總醫(yī)院藥品保障中心

系統(tǒng)、科學(xué)的藥學(xué)問診，可使藥師全面了解病人的病史、診斷、用藥史、既往藥物過敏及藥物不良事件處置情況，與患者建立和諧、相互信任的藥—患感情與信息交流平臺，及時了解和掌握患者對藥物的認(rèn)知程度、用藥依從性，從而進(jìn)行合理的藥物治療并合理解釋和判斷藥物與臨床療效之間的關(guān)系，預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。制定臨床藥師藥學(xué)問診標(biāo)準(zhǔn)流程，使藥學(xué)問診模式化我院5名專職臨床藥師基于病區(qū)實踐工作，帶領(lǐng)8名臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員通過病區(qū)問診及模擬藥學(xué)問診訓(xùn)練，及時討論、交流藥學(xué)問診的常規(guī)流程和內(nèi)容，總結(jié)經(jīng)驗及不足，制定臨床藥師藥學(xué)問診標(biāo)準(zhǔn)操作流程（圖略），規(guī)范了藥學(xué)問診模式。對藥學(xué)問診標(biāo)準(zhǔn)操作標(biāo)準(zhǔn)流程解析如下。藥學(xué)問診前的準(zhǔn)備藥師在問診前應(yīng)首先查閱病歷，了解患者的病史、診斷、病情，明確疾病的診斷、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療原則等相關(guān)臨床知識；重點關(guān)注患者既往及目前的藥物使用情況，熟練掌握其目前所用藥物的藥理作用、用法用量，不良反應(yīng)等，對一些新藥或不常用藥物的信息可通過查閱工具書及文獻(xiàn)資料做到心中有數(shù)。此外，在查閱病歷了解患者疾病、藥物使用情況等專業(yè)信息的同時，還應(yīng)關(guān)注和評估患者的文化教育背景、目前的疾病嚴(yán)重狀況等，結(jié)合其病史和現(xiàn)用藥情況，針對不同的患者選擇不同的問診對象（如患者病情允許、神志清醒，可直接詢問患者；危重患者則應(yīng)詢問其家屬）、準(zhǔn)備個體化的問診提綱，做到有的放矢。自我介紹帶著充分的問診前準(zhǔn)備，來到患者床旁，藥師首先應(yīng)進(jìn)行自我介紹。恰當(dāng)?shù)淖晕医榻B是進(jìn)行良好溝通的關(guān)鍵，有助于患者了解藥師的職責(zé)、問診意圖，較好地配合問診。藥學(xué)問診的主要內(nèi)容藥學(xué)問診的主要內(nèi)容是藥學(xué)問診標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖的核心內(nèi)容，應(yīng)包含患者整個診療過程中的所有疾病及藥物相關(guān)信息。針對剛?cè)朐夯颊?、診治過程中的患者和治療結(jié)束擬出院患者應(yīng)有不同的問診側(cè)重內(nèi)容。剛?cè)朐夯颊撸涸擃惢颊咚帋熓状谓佑|，對其信息的采集要從零開始，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的一般資料（包括姓名、年齡、民族、職業(yè)等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等，在問診中重點關(guān)注其既往用藥史、藥物食物過敏史、藥物不良反應(yīng)的處置史等，初步判斷患者對疾病和藥物的認(rèn)知程度、性格特質(zhì)、用藥依從性等。診治過程中的患者：該類患者的個人基本信息、疾病診斷、主要治療藥物等藥師已全面掌握，此時應(yīng)重點詢問患者使用治療藥物后其癥狀、體征的改善情況，是否有新發(fā)癥狀，從而合理解釋和判斷藥物與臨床療效之間的關(guān)系，協(xié)助醫(yī)生優(yōu)化藥物治療方案，及時預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、糾正藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。治療結(jié)束擬出院患者：藥師對該類患者的住院治療已進(jìn)行了全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，此時應(yīng)在綜合分析其藥學(xué)監(jiān)護(hù)重點、治療藥物特點的基礎(chǔ)上，再次詢問患者對自身疾病、服用藥物的知曉情況，評估其用藥依從性，從而制定并進(jìn)行針對性強(qiáng)的個體化用藥教育。應(yīng)特別注意，臨床藥師的藥學(xué)問診應(yīng)貫穿于患者的整個診療過程中，在問診中隨時根據(jù)所搜集到的藥學(xué)信息給予患者適時的用藥教育，必要時為患者提供全面、詳實的用藥教育材料。

藥學(xué)問診的注意事項按問診標(biāo)準(zhǔn)操作流程規(guī)范問診時，為保障藥學(xué)問診的順利進(jìn)行，達(dá)到藥學(xué)問診的目的，在問診過程中還應(yīng)注意下列細(xì)節(jié)。注重儀表，有禮有節(jié)儀表關(guān)系到溝通者的感知、第一印象、接受程度。藥師應(yīng)注意著裝整潔，佩帶胸卡。進(jìn)門時輕輕敲門；詢問時采取前傾姿勢，面帶笑容，眼神注視患者、使用禮貌性語言；態(tài)度認(rèn)真和藹、語言柔和；問診結(jié)束時禮貌告別并表示感謝。系統(tǒng)提問，重點詢問藥物使用情況問診是通過系統(tǒng)詢問獲取患者疾病資料的收集過程，藥師在問診時應(yīng)按主要線索系統(tǒng)提問，著重留意藥物相關(guān)信息，切忌隨意發(fā)問。聆聽與回應(yīng)藥師在問診時應(yīng)耐心聽取患者的陳述，必要時保持沉默，盡可能讓患者充分描述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受，同時適當(dāng)引導(dǎo)，對患者正確的做法或認(rèn)識給予適當(dāng)?shù)奈⑿Α①澰S或鼓勵性話語，贏得其對藥師的信任。避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語不同文化背景的患者對各種醫(yī)學(xué)和藥學(xué)詞匯的理解有較大差異，藥師問診時應(yīng)避免使用醫(yī)學(xué)、藥學(xué)術(shù)語，盡量選用通俗易懂、口語化的語言來描述專業(yè)現(xiàn)象，減少溝通障礙。尊重患者隱私藥師對患者所陳述的關(guān)于個人隱私的內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格保密。對于癌癥、癔病或其他危重疾病患者的實際病情應(yīng)謹(jǐn)慎對待，切忌隨意透露給患者本人，應(yīng)本著以病人利益為重的原則注意遵守必要的保密制度。規(guī)避醫(yī)患矛盾、正確答復(fù)藥師就患者對疾病及診斷所產(chǎn)生的疑問要謹(jǐn)慎回答，避免因藥師的不恰當(dāng)評價導(dǎo)致不必要的醫(yī)患矛盾。在治療藥物方面，如患者提出的問題藥師不懂或不清楚，應(yīng)誠懇地向患者說明并承諾會在查閱相關(guān)工具書及文獻(xiàn)資料后為其提供科學(xué)、合理的答復(fù)。認(rèn)真記錄在問診時應(yīng)作好記錄，并在問診后及時歸納整理、進(jìn)行必要的分析，及時就藥物治療問題客觀地與醫(yī)生溝通，共同保障患者的用藥安全。

臨床藥學(xué)的迅猛發(fā)展打破了醫(yī)藥分家的局面，明確了藥師深入臨床、直接參與患者用藥的發(fā)展方向，體現(xiàn)了以病人為服務(wù)對象，解決臨床安全合理用藥的宗旨。問診是臨床上采集病史的簡稱和認(rèn)識疾病的開始，它不僅是臨床醫(yī)師的一項重要基本功能，也應(yīng)成為臨床藥師必備的一項基本技能。與醫(yī)學(xué)問診不同，藥學(xué)問診旨在為合理用藥服務(wù)。我院結(jié)合自身臨床藥師工作實踐，在藥學(xué)問診模式探索中進(jìn)一步明確了藥學(xué)問診的目的，制定了藥學(xué)問診標(biāo)準(zhǔn)操作流程。該問診操作流程基本涵蓋了藥學(xué)問診所必需的患者疾病及用藥信息，規(guī)范了藥學(xué)問診操作，使藥學(xué)問診條理化、專業(yè)化、程序化，操作性強(qiáng)，可為臨床藥師提供一種規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)問診模式。臨床藥師應(yīng)充分利用自己的專業(yè)特長，熟練掌握藥學(xué)問診的標(biāo)準(zhǔn)流程，結(jié)合適當(dāng)?shù)膯栐\技巧，將規(guī)范化的藥學(xué)問診滲透于患者的整個診療過程中，并在臨床實踐中不斷檢驗和完善問診流程，保障合理用藥。

篇（9）

當(dāng)點評完成一張?zhí)幏剑ㄡt(yī)囑）后，軟件能夠根據(jù)臨床藥師的點評內(nèi)容，對被評價的處方進(jìn)行問題嚴(yán)重性的評級，分為合理處方和不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方；同時軟件還可將這些評價結(jié)果進(jìn)行計算機(jī)化存儲，以便對處方評價結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計和分析，方便臨床藥師及醫(yī)師對處方用藥進(jìn)行深入的分析和研究，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療成本提供有效的數(shù)據(jù)參考。臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)2.0在1.0的基礎(chǔ)上，結(jié)合國家對處方點評、抗菌藥物管理的新要求以及用戶對臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)V1.0的意見和建議進(jìn)行了重新開發(fā)和完善，在系統(tǒng)功能、技術(shù)架構(gòu)、知識庫等方面均進(jìn)行了優(yōu)化和升級。功能方面，在保留原有1.0版本功能的同時，新系統(tǒng)對原有功能進(jìn)一步完善和延伸，如新增了中成藥處方點評、中藥飲片處方點評以及公示預(yù)警模塊，對其他的功能模塊也進(jìn)行了大幅度的完善和優(yōu)化。此外，在不影響用戶整體使用感受情況下，該系統(tǒng)的功能設(shè)計重點考慮系統(tǒng)的人性化，因此提高了易用性。

2點評存在的問題

該軟件能夠快速對醫(yī)囑進(jìn)行審核，提高了臨床藥師的工作效率，對促進(jìn)臨床合理用藥起到了積極作用，但系統(tǒng)軟件都是通過工程師編程進(jìn)行計算，程序難免會出現(xiàn)漏洞和不合理之處，因此該軟件在醫(yī)囑審核過程中在判斷、確認(rèn)和統(tǒng)計問題醫(yī)囑時也存在一些問題。部分警示屬于無效警示，即對正常合理用藥提出了警示，表明該軟件尚有待在實踐中不斷改進(jìn)與完善。臨床藥師在軟件使用中的人工干預(yù)也是不可缺少的。該軟件點評出的無效警示處方主要表現(xiàn)詳述如下。

2.1抗結(jié)核藥聯(lián)用。結(jié)核病的病理特征及現(xiàn)行抗結(jié)核藥的藥理作用決定了其常需聯(lián)合用藥，但系統(tǒng)軟件在分析處方時可能被認(rèn)為是重復(fù)用藥。如治療結(jié)核病一線方案的多聯(lián)用藥為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)用，該方案雖可能發(fā)生肝損害等不良反應(yīng)的疊加效應(yīng)，但同時可提高療效、延緩耐藥性產(chǎn)生，在患者病情允許的情況下是可以常規(guī)使用的，但這種聯(lián)合用藥通常被軟件斷定為重復(fù)給藥。

2.2不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)用。使用作用機(jī)制不同的藥物治療同一疾病可能被認(rèn)為是重復(fù)用藥。如注射用凝血酶（巴曲亭）與酚磺乙胺注射液，酚磺乙胺為作用于血小板的止血藥，注射用凝血酶為促進(jìn)凝血因子活性的藥物，兩者雖同為止血藥，但作用機(jī)制不同且具有協(xié)同效應(yīng)，不屬于重復(fù)用藥，但卻會被軟件判定為重復(fù)用藥。

2.3同種類藥物聯(lián)用。由于疾病發(fā)生機(jī)制的千差萬別，有時即使是同種類藥物，其聯(lián)合應(yīng)用也是必要的。如糖尿病患者的胰島素聯(lián)合使用，由于甘精胰島素屬于超長效胰島素，用于控制基礎(chǔ)血糖，而短效和超短效胰島素用于控制餐后血糖，2種胰島素聯(lián)合應(yīng)用符合血糖控制要求，但卻會被軟件判定為重復(fù)用藥。

2.4抗菌藥物聯(lián)用。由于所有抗菌藥物多不止對一種細(xì)菌具有殺滅或抑制作用，只是對不同細(xì)菌有作用強(qiáng)弱之分，而患者感染情況各不相同，系統(tǒng)在對抗菌藥物進(jìn)行審核的過程中可能會將某些抗菌藥物的合理聯(lián)用歸類為重復(fù)用藥；而針對具體患者多種抗菌藥物的聯(lián)用，該系統(tǒng)并不能根據(jù)具體情況給出提示。如哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉與阿奇霉素，通過系統(tǒng)軟件判定為重復(fù)用藥，雖兩者都可針對銅綠假單胞桿菌使用，但2種藥物的抗菌譜不盡相同，兩者聯(lián)用具有協(xié)同效應(yīng)，《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》已將兩者聯(lián)合作為治療社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗性配伍方案在臨床推廣。

2.5其他誤判。除重復(fù)用藥外，該軟件在使用過程還存在其他方面的一些誤判。如硫酸特布他林霧化液，通過霧化途徑起效，但通過醫(yī)師站傳輸?shù)较到y(tǒng)顯示變成“噴霧”，隨即被歸類為“給藥途徑問題”；余甘子喉片說明書明確告知可口服含化，但軟件提示說明書未提及該藥的給藥途徑可以為含服；硫辛酸注射液與阿司匹林腸溶片被軟件系統(tǒng)誤歸類為解熱鎮(zhèn)痛藥，而事實上硫辛酸為強(qiáng)抗氧化劑，主要用于糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的感覺異常；玻璃酸鈉滴眼液也被系統(tǒng)誤判為同類型關(guān)節(jié)腔注射用的抗風(fēng)濕藥，忽略了其具有生理活性物質(zhì)的作用，僅當(dāng)其關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射劑時才為膝骨關(guān)節(jié)炎、肩周炎等癥的改善藥物。

3改進(jìn)建議

3.1建立自定義模塊。臨床上確定一個患者的治療方案往往要考慮到多方面的因素，而軟件畢竟是通過對藥品說明書等內(nèi)容進(jìn)行核對前提下監(jiān)測的，條件變量在實際應(yīng)用中很難做到有針對性的個體化分析，很多情況還需要藥師根據(jù)警示處方信息和臨床實際情況與醫(yī)師溝通后再進(jìn)行判斷，直觀點評結(jié)果僅能作為參考依據(jù)，而不是最終結(jié)論。當(dāng)前藥物信息更新的速度很快，而系統(tǒng)更新速度較慢，在信息的準(zhǔn)確性和及時性等方面還有較大的提升空間。目前，除國家衛(wèi)生和計劃生育委員會要求上報專項處方、醫(yī)囑點評外，許多醫(yī)院還針對本院出現(xiàn)使用問題較多的藥物處方進(jìn)行專項點評，這就需要在現(xiàn)有軟件的基礎(chǔ)上建立自定義專項點評模塊和點評判別模塊。通過制定合理規(guī)則后，軟件通過預(yù)判自動生成需專項點評的藥物名單，之后通過生成的新自定義點評程序進(jìn)行點評，如此可更便捷地針對該院的用藥情況進(jìn)行專項點評。

3.2追加記憶功能。目前，我國的臨床診斷書寫與ICD-10對照表區(qū)別較大，加之各醫(yī)院之間的臨床診斷書寫規(guī)范不盡相同，導(dǎo)致診斷內(nèi)容以及用藥適宜性等相關(guān)點評項無法進(jìn)行較準(zhǔn)確的系統(tǒng)判定。而建立診斷判別和文字錄入的記憶功能，則能夠很好地解決這個問題。此方法操作雖在初期進(jìn)行人工修正和錄入時較煩瑣，但長期積累可形成具有該醫(yī)院特色的臨床診斷判別數(shù)據(jù)庫，不但能提高軟件點評的準(zhǔn)確性，更能提高工作人員的點評效率。

3.3設(shè)置用戶名工作進(jìn)展列表。臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)2.0可對抽樣后的工作列表進(jìn)行保存，以方便列表中未完成的點評條目在下一次進(jìn)入時，該用戶可繼續(xù)進(jìn)行點評。但存在的問題在于該用戶一旦保存列表，其他點評用戶則無法看到或無法對此列表的數(shù)據(jù)進(jìn)行抽樣，因此存在局限性。建議登錄后首頁顯示各用戶點評進(jìn)展和詳細(xì)目錄，在點評時可以對其他用戶點評的條目進(jìn)行抽樣；同時為防止新用戶對點評結(jié)果的隨意更改，可對不同用戶重復(fù)抽樣的已經(jīng)點評的結(jié)果條目進(jìn)行鎖定或限制。

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2臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)存在的問題

2.1醫(yī)院未對臨床藥學(xué)給予足夠重視首先醫(yī)院對臨床藥學(xué)學(xué)科認(rèn)識上存在偏差，沒有及時根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展的要求，對醫(yī)院臨床藥學(xué)和藥師的職責(zé)任務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)變，醫(yī)院藥學(xué)依然以藥品物流管理的保障供應(yīng)為主，走的是一條缺乏技術(shù)性的“供應(yīng)操作型”道路;未深刻認(rèn)識到臨床藥學(xué)是“臨床應(yīng)用型實踐科學(xué)”，必須直接面向臨床服務(wù)患者，以患者為中心和以合理用藥為核心。臨床藥師的工作也僅僅停留在參與衛(wèi)生部門的醫(yī)療質(zhì)量考評以及一些基本的臨床藥師工作，包括藥品不良反應(yīng)匯報及定期的處方點評，并未做到真正意義上的臨床藥學(xué)工作，參與到臨床合理用藥指導(dǎo)及患者用藥教育。醫(yī)院對臨床藥師的培養(yǎng)力度不夠，藥師也很少參加院外的一些培訓(xùn)學(xué)習(xí)，藥師對臨床藥學(xué)知識的學(xué)習(xí)，只能靠聘請專家講座或參加一些短期培訓(xùn)班，未能做到有系統(tǒng)、有計劃地培訓(xùn)和繼續(xù)教育。沒有知識的更新和素質(zhì)的提高，就難于在工作中創(chuàng)造成績。

2.2臨床藥師數(shù)量不足，學(xué)歷偏低，知識結(jié)構(gòu)單一現(xiàn)階段，我國藥師數(shù)量與總?cè)丝诘谋戎颠h(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家，按發(fā)達(dá)國家比例推算，我國至少應(yīng)有藥師130萬，但目前僅有38萬［4］，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實際需求，急需擴(kuò)大藥師隊伍;從結(jié)構(gòu)上看，我國現(xiàn)有的藥師數(shù)量分布差異較大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售企業(yè)配備較少，學(xué)歷結(jié)構(gòu)與職稱結(jié)構(gòu)均有待優(yōu)化;從素質(zhì)上看，我國現(xiàn)有大多數(shù)臨床藥師的素質(zhì)和服務(wù)能力還未能達(dá)到真正意義上臨床藥師所具有的水平，還未形成服務(wù)臨床的思維，臨床應(yīng)用經(jīng)驗與能力較差，并未真正提供“以患者為中心”的專業(yè)服務(wù)，對國內(nèi)外臨床藥物治療學(xué)方面的最新進(jìn)展信息關(guān)注度不夠。臨床藥師雖然學(xué)的是藥學(xué)專業(yè)，但還無法將理論知識應(yīng)用的到實踐當(dāng)中，實際臨床用藥能力很弱，更由于缺乏臨床實踐經(jīng)驗和臨床藥物治療學(xué)方面的知識，在臨床實踐當(dāng)中難當(dāng)大任，無法有效的幫助醫(yī)師及護(hù)士參與臨床治療，導(dǎo)致成為可有可無的局面。臨床藥師知識結(jié)構(gòu)不完善，與其學(xué)校教育有關(guān)。藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生缺乏在臨床工作中所必要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，與從事實際工作所需知識脫節(jié)。目前，臨床藥學(xué)專業(yè)還沒有統(tǒng)一的臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，不同學(xué)校的學(xué)制、學(xué)位、課程設(shè)置和臨床實習(xí)有較大的差別，且教學(xué)力量不足、普遍缺乏師資，缺少醫(yī)藥融合類課程與教材，以及臨床實習(xí)時間短等問題，畢業(yè)學(xué)員臨床實踐能力普遍較弱。

3臨床藥學(xué)學(xué)科體系的建立

3.1完善學(xué)校教育傳統(tǒng)的藥學(xué)教育模式缺乏對臨床藥學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)我國衛(wèi)生事業(yè)的實際需要，做出長遠(yuǎn)的人才培養(yǎng)規(guī)劃。參考發(fā)達(dá)國家的藥師教育經(jīng)驗，制訂符合我國醫(yī)學(xué)教育和藥學(xué)教育的新模式、新思路，以期培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的臨床藥學(xué)人才，促進(jìn)我國臨床藥學(xué)工作的順利發(fā)展。從教學(xué)內(nèi)容與課程設(shè)置上進(jìn)行改革，擺脫化學(xué)模式的束縛。增設(shè)一些如臨床檢驗學(xué)、診斷學(xué)、治療學(xué)、解剖學(xué)等基礎(chǔ)臨床課程，以縮短藥學(xué)畢業(yè)生與臨床藥學(xué)實際工作差距，做到學(xué)有所用。在教材編寫上，當(dāng)前由院校教師編寫的有關(guān)臨床藥學(xué)教材往往理論化，缺乏實際應(yīng)用型，建議應(yīng)由院校老師和醫(yī)院富有經(jīng)驗的醫(yī)師、臨床藥師共同策劃編寫臨床藥學(xué)教材，在教材內(nèi)容上不妨另辟蹊徑，增加其實用性。臨床藥學(xué)教育的重點是實踐環(huán)節(jié)的教學(xué)。臨床藥師作為能夠解決臨床藥學(xué)實踐環(huán)節(jié)具體問題的應(yīng)用型人才，需要接受大量具體的臨床實踐訓(xùn)練，并將臨床實踐與臨床用藥具體知識相結(jié)合。因此，臨床藥學(xué)的學(xué)校教育應(yīng)該強(qiáng)化學(xué)校與臨床實踐機(jī)構(gòu)的聯(lián)合，特別是發(fā)揮附屬醫(yī)院的優(yōu)勢;加強(qiáng)向臨床藥師臨床實踐基地輸送生源;在師資中引進(jìn)臨床實踐領(lǐng)域的專業(yè)人員，增強(qiáng)教與學(xué)中的實踐意識，強(qiáng)化臨床實踐技能的培養(yǎng)。