序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇老年醫(yī)學的核心技能范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是在醫(yī)學生本科畢業(yè)后進行的重要醫(yī)學培訓，是保障醫(yī)療安全及提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎工作。據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等7部門聯(lián)合的《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，可知住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要性，住院醫(yī)師人文醫(yī)學技能是住院醫(yī)規(guī)范化培訓與考核的關鍵項目之一，是每名住院醫(yī)師都面臨提高的技能。目前我國人文醫(yī)學課程相對不足、人文醫(yī)學技能培養(yǎng)欠缺，這此有待提高和改進。人文醫(yī)學是對生命終極關懷和內(nèi)涵豐富的醫(yī)學哲學，人文醫(yī)學技能是將對人文醫(yī)學知識升華為精神和信念，運用到臨床實踐中，是醫(yī)師臨床實踐能力中不可分害的重要部分，這里面強調(diào)廠知識要在實踐中不斷提高。   

老年醫(yī)學科多接診和收治65歲以上的老年患者，老年患者存在多病共存、多重用藥等特點，同時，老年患者又是腫瘤等疾病的高發(fā)人群，也是終末期患者集中的人群。隨著生活水平和醫(yī)療技術的不斷進步，人們對生活質(zhì)量有廠更高的要求，對死亡有廠更多的認識，那么如何在老年醫(yī)學科合理運用人文醫(yī)學技能就顯得尤為重要。如何和終末期患者及患者家屬進行有效的溝通，如何對待終末期患者的各自訴求，如何更好的服務患者，如何讓住院醫(yī)師掌握和運用人文醫(yī)學技能在臨床工作中。這此是我們進行人文醫(yī)學技能培養(yǎng)的責任所在。有必要在有限而緊張的日常工作中，對住院醫(yī)師進行有計劃、有步驟的教學工作。

2老年醫(yī)學科進行人文醫(yī)學培養(yǎng)的方法

2.1住院醫(yī)師培訓前的基本特點    

住院醫(yī)師在進人臨床進行規(guī)范化培訓時，是將理論知識付諸實踐的過程，這個過程可能存在很多臨床問題，也可能存在很多人文心理問題。當在老年醫(yī)學科進行規(guī)范化培訓時，不可避免的會遇到終末期疾病患者，如腫瘤、心力衰竭、肺部感染等患者住院醫(yī)師在臨床工作中面對終末期患者，有可能會產(chǎn)生不安和壓力，避免接觸終末期患者和家屬等不良情緒。我們帶教教師要注意觀察，及時給予指導。

2.2老年醫(yī)學科人文醫(yī)學培養(yǎng)內(nèi)容    

老年醫(yī)學科對住院醫(yī)師進行人文醫(yī)學培養(yǎng)時，可參照緩和醫(yī)療教育進行規(guī)劃和帶教。緩和醫(yī)療是人文醫(yī)學在終末期患者中的集中體現(xiàn)，是為廠提高終末期疾病患者生活質(zhì)量，達到內(nèi)心平靜，做到生死兩相安。對終末期患者照護體現(xiàn)在三個層面，即生理、心理和靈性。其中靈性照護是指幫助患者接受生命是有限，協(xié)助患者尋求生命意義，從而獲得內(nèi)心平靜、生死兩相安的境界。通過培訓使住院醫(yī)師正確理解死亡觀，和患者進行有效的溝通。

2.3具體教學與實踐方法    

對在老年醫(yī)學科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學生進行以緩和醫(yī)療為主的人文醫(yī)學內(nèi)容講座及教學查房，講者由經(jīng)過專業(yè)人文醫(yī)學師資培訓合格及緩和醫(yī)療培訓的醫(yī)師擔任?？稍O置理論授課、教學查房和臨床實踐三個部分。    

首先是理論授課，以緩和醫(yī)療為主的人文醫(yī)學講座為集中授課，2學時的授課內(nèi)容主要包括:普及以緩和醫(yī)療為主的人文醫(yī)學理念與核心原則。主要包括如何提高終末期患者的生活質(zhì)量;如何評估終末期患者的主要癥狀及心理狀態(tài);如何照護終末期患者生理、心理、靈性三個層面。通過理論授課使學生理解于什么是正確的死亡觀。只有自身理解，才能更好的更有效的進行醫(yī)患溝通    

然后安排教學查房，為理論授課之后的兩周內(nèi)完成。選取住院的典型病例，依據(jù)理論授課內(nèi)容進行分析、講解，答疑，回答住院醫(yī)師問題，時間可設置為2學時。    

最后是臨床實踐，這部分可采取分組進行，每個小組由3一6名學生和1名帶教教師組成。小組內(nèi)相互演練，由1名住院醫(yī)扮演患者、1名住院醫(yī)扮演家屬、其他的住院醫(yī)師則運用所學的以緩和醫(yī)療為主的人文醫(yī)學技能知識進行醫(yī)患溝通演練，深人理解人文技能培訓提出的照護患者生理、心理、靈性三個層面，也就是治療患者臨床癥狀如乏力、食欲下降、疼痛等(生理)，緩解患者焦慮、抑郁(心理)，傾聽陪伴患者痛苦、苦惱如為什么會得腫瘤、為什么治不好、“走廠后”子女怎么辦等由其經(jīng)歷帶來的問題(靈性)。帶教教師進行點評與講解。然后在2個月的具體管理患者的臨床實踐中，對臨床遇到的病例進行實踐，由帶教教師指導。

3老年醫(yī)學科對住院醫(yī)師人文醫(yī)學技能考核的方法    

篇（2）

《中國傳統(tǒng)文化與中醫(yī)學》課程是一門面向我校本科生開設的人文通識類選修課，以探尋中醫(yī)學產(chǎn)生、發(fā)展歷史進程中的文化動因為背景，是貫通中國傳統(tǒng)文化與中醫(yī)藥學理論的交叉型課程。本課程的目標不僅要開拓中醫(yī)學生文化視野，更要領會到中醫(yī)藥文化之真精神，提升中醫(yī)學生人文精神，培養(yǎng)中醫(yī)學生獨立的思想、求新的激情、進取的靈氣，進而為復合型和創(chuàng)新型的中醫(yī)藥人才的養(yǎng)成奠定基礎。但是在以往的教學實踐中基本仍偏重于擴展學生知識面，停留在對知識的一般了解，而忽視了學生對知識的內(nèi)化與再造過程，從而不利于學生能力的培養(yǎng)和人文精神的塑造。這種局面的造成，是與長期比較單一的教學方法密切相關。因此，筆者希翼通過"兩線并行"教學方法的探索，彌補傳統(tǒng)方法的缺憾，在經(jīng)過一年的教學實踐后，教學效果取得了比較明顯的提升，學生綜合能力得以明顯加強，在此作一分享。

 

1 "兩線并行"教學方法

 

"兩線并行"即教師知識傳授線與學生自主創(chuàng)造線并重，共同運用于教學實踐。傳統(tǒng)的授課方式只有一條線，即知識傳授線，教師將教材內(nèi)容傳授灌輸給學生，這種方法以教師為主，學生處于被動接受地位，缺乏深入探究，不利于知識內(nèi)化以及能力的養(yǎng)成。因此，需要增加一條線，即自主創(chuàng)造線，在第一條線的展開過程中，教師通過諸如"成果導向"等教學模式的構建，發(fā)揮學生的主體地位，深入研究基礎上達到知識的內(nèi)化和創(chuàng)造，這一過程也是培養(yǎng)學生多種能力以及提高學生人文素養(yǎng)的有效途徑。

 

2 "知識傳授"教學方法的改進

 

在《中國傳統(tǒng)文化與中醫(yī)學》課程中以教師為主體對于傳統(tǒng)文化及中醫(yī)學的一些基本理論的介紹是必不可少的，必要的"灌輸"也是需要的，這樣能使學生掌握基本知識點，進而為深入研究、實現(xiàn)理論與實踐的創(chuàng)新打下堅實的基礎。但這種"灌輸"需要在以下幾方面下工夫，才能使學生將知識銘刻于心。

 

2.1教材語言轉(zhuǎn)換為教學語言 由于教材語言文言色彩較濃，專業(yè)術語、引經(jīng)據(jù)典頗多，理論性強，照本宣科顯然不適合本科生教學。因此，教師需要經(jīng)過內(nèi)化后，深入淺出，轉(zhuǎn)變成通俗的、簡單易懂的教學語言，以學生能最大限度的理解為宗旨。同時可用案例、圖象及影視資料播放等教學方法作為理解的輔助手段。

 

2.2形象案例教學 收集與課程相關的各種人物傳記、逸聞趣事、醫(yī)事典故、歷史文化小故事等，一方面作為教學內(nèi)容的有力支撐點，更為重要的是通過案例教學使教學內(nèi)容深入淺出，生動活潑，易于學生理解，激發(fā)學生學習興趣。目前，本課程已收集到了諸如《中國歷代名醫(yī)傳》、《中醫(yī)藥趣聞》、《冷廬醫(yī)話》、《肯堂醫(yī)論》、《先哲醫(yī)話集》、《醫(yī)醫(yī)病書》、《吳鞠通醫(yī)案》、《臨證指南醫(yī)案》、《古今醫(yī)案按選》、《葉天士醫(yī)案精華》、《掃葉莊醫(yī)案》等十多種文獻資料中的案例。在此基礎上爭取進一步加以擴充，構建材料更為豐富并與課程具有密切相關性的案例類資料庫，進而使教材抽象的思想理論形象化、具體化與直觀化。

 

2.3藝術感染教學 通過播放影視視頻資料，使學生內(nèi)心受到震撼。在《中國傳統(tǒng)文化與中醫(yī)學》課程中，已經(jīng)收集到的視頻資料，如《跨越時空的文明--中華五千年的文化紀錄》、《江南貢院》、《孔子萬世師表》、《黃帝內(nèi)經(jīng)：中醫(yī)醫(yī)史文化、醫(yī)理文化、養(yǎng)生文化》、《亂世郎中》、《醫(yī)癡葉天士》等近20部，下一步的工作即對這些資料進一步整理、篩選，提煉出適合向?qū)W生展示的視聽資料，不斷地推陳出新，尋找和收集使學生易于接受的、與課程內(nèi)容相關的并具有時代精神的優(yōu)秀視頻資料，構建視聽資料庫。

 

2.4文化體驗教學 主要有兩種形式：①組織觀摩，即針對相關授課內(nèi)容，選擇中醫(yī)文化景點組織觀摩，使學生更為感性的掌握授課內(nèi)容。比如可依托上海中醫(yī)藥博物館的有利條件(此館即設在我校內(nèi)，免費對外開放)，把教學地點遷移到館內(nèi)，針對授課內(nèi)容帶領學生參觀各個相關區(qū)域，并做重點講解，如講到〈道文化--養(yǎng)生文化〉這一內(nèi)容時，就帶領學生走進養(yǎng)生康復館。②學生自行體驗。由于課時有限、經(jīng)費緊張等現(xiàn)實問題，教師推薦一些反映中醫(yī)文化的民間博物館、民間中醫(yī)診所等讓學生自行前往，直覺體驗中醫(yī)文化的力量。

 

2.5重視互動教學 在知識傳授中要注意的是，這種"灌輸"不是一言堂，在講課期間，教師應根據(jù)學生思維活躍、樂于互動的特點，不斷通過穿插提問、討論甚至辯論、表演等豐富多彩的互動形式進行教學，調(diào)動學生學習的主動性和積極性，活躍課堂氣氛，與此同時更能加深對授課內(nèi)容的理解，從而提高教學質(zhì)量。

 

3 "自主創(chuàng)造"教學方法的設計

 

   隨著第一條線的展開，學生對新知識已初步掌握，而建構主義認為，"知識的獲得是學習者在一定情景下通過人際協(xié)作與互動實現(xiàn)意義建構與生成的過程。"[1]因此，學生需要通過協(xié)作探究來提升認知的層次，達到對新知識的遷移、應用和創(chuàng)造水平，實現(xiàn)知識的內(nèi)化，這是教學的真諦?；诖?，筆者通過設計"成果導向"教學模式，激發(fā)學生進行知識的自主創(chuàng)造，培養(yǎng)學生的綜合能力。

 

3.1"成果導向"教學 William Spady于20世紀90年代提出了以學習成果為導向的一個教育學領域的新理念，隨后在美國、英國、澳大利亞等國高校實施，取得了明顯效果，得到了廣泛好評。成果導向教學是以學生為中心，以學習成果為出發(fā)點的教學模式。與傳統(tǒng)教學相比，成果導向教學不是以學生必須學什么為出發(fā)點，而是以學生通過學習能夠做什么，能夠具有什么樣的能力、技能等競爭力[2]，即在知識內(nèi)化同時，培養(yǎng)各種能力。知識成果是形式，能力技能是實質(zhì)。因此，它是一種強調(diào)能力培養(yǎng)、能力訓練的教育系統(tǒng)。[3]筆者在《中國傳統(tǒng)文化與中醫(yī)學》課程中注重貫徹"成果導向"理念，取得一些有益經(jīng)驗。

 

3.2"成果導向"教學方法的實施

 

3.2.1 學習成果的設定 如筆者在講授到"儒文化與中醫(yī)學"這一單元時，在講解儒文化三個主要發(fā)展階段(先秦、兩漢、宋明)及其基本思想后，即提出"儒文化對中醫(yī)學的影響"這一課題讓學生以小組形式展開研究，撰寫研究論文，作為學習成果，促進學生對新知識的遷移和應用。

 

3.2.2 開展協(xié)作探究活動 上述課題可以分解成儒學三大發(fā)展階段的每個階段對中醫(yī)學發(fā)展的正面影響和負面影響六個子課題展開論證。因此，學生可以按照自己的興趣、知識構

 

構成、能力傾向與認知水平，自行選擇研究方向并組成小組，通過收集資料、交流協(xié)作、探索研究共同完成研究論文的初稿。

 

3.2.3學習成果的研討與提交 學生在完成研究論文初稿后，在課堂中進行匯報與展示，小組之間進行交流和評論，同時教師進行輔導，提出完善建議，并說明理由。在多方意見的指導下，研究論文加以改進，并提交終稿。

 

3.2.4學習成果的評價 教師與學生一起參與對學習成果的評價打分，對于能在高質(zhì)量的論文期刊上得以發(fā)表的論文、獲得學校"大學生創(chuàng)新活動計劃"經(jīng)費支持的研究論文等優(yōu)秀學習成果，還要追加分數(shù)并發(fā)放小禮品。總之，有了成果，學生體會到了求知的快樂、收獲的喜悅、激勵他們?nèi)〉酶喑晒Α?/p>

 

3.3成果導向教學體現(xiàn)的獨特價值 在小組協(xié)作探究，撰寫研究論文，獲得研究成果同時，更是培養(yǎng)了學生諸多能力。

 

3.3.1遷移運用能力 學生在探究過程中會自覺地運用古代思想精華引導當今社會的發(fā)展。如在宋明儒學對中醫(yī)學影響的研究中，學生發(fā)現(xiàn)自宋以降，在儒學影響下形成的儒醫(yī)群體，其高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)技，是推進宋代醫(yī)藥繁榮、醫(yī)患和諧的重要力量。而在醫(yī)患糾紛不斷、醫(yī)生道德價值受到嚴重質(zhì)疑的當下，如何培育醫(yī)學生核心價值觀成為日益關注的問題。學生認為可以擷取儒醫(yī)仁愛濟世、刻苦習業(yè)、求實不欺、人際和諧等思想精髓，有的放矢地融入到"愛國、敬業(yè)、誠信、友善"社會主義核心價值觀教育的大氛圍中，進而使醫(yī)學生價值觀教育收到更好的效果。這種思想不僅表現(xiàn)出較強的遷移運用能力，而且具有創(chuàng)新意義。

 

3.3.2分析批判能力 在對先秦儒學"仁愛思想"的深入分析過程中，學生發(fā)現(xiàn)儒家的仁愛思想存有差等，而這一思想也滲透進不少醫(yī)家的思想觀念和行醫(yī)活動。如張仲景主張醫(yī)藥"上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全"，把患者區(qū)分為上中下三等，有明顯的差等思想，對患者不能一視同仁。因此，學生認為對兩千多年前形成的儒家仁愛思想，不能全盤接受，對其糟粕，我們應堅決予以批判，這樣才能體現(xiàn)"醫(yī)乃仁術"的精神實質(zhì)，進而構筑和諧的醫(yī)患關系。

 

3.3.3開拓創(chuàng)新能力 通過協(xié)作探究，激發(fā)了學生的創(chuàng)造性。關注當下老齡化日趨嚴重的社會問題，作為醫(yī)學生希望在老年醫(yī)學的養(yǎng)生保健和疾病證治方面有所貢獻。在研究成果中，學生開創(chuàng)性的發(fā)掘出儒家所倡導的仁孝之倫理道德觀，天人合一、形神兼?zhèn)渲w和諧觀以及注重日常生活之世俗觀念等對傳統(tǒng)老年醫(yī)學產(chǎn)生了重要影響，并推動了傳統(tǒng)老年醫(yī)學的發(fā)展。這種發(fā)現(xiàn)另人振奮，為現(xiàn)代老年醫(yī)學的發(fā)展提供一些新的思路與探索。因此，我們決不能低估學生的開拓性，只要教法得當，創(chuàng)造力就會迸發(fā)。

 

3.3.4交流溝通與團隊協(xié)作能力 探究活動是以小組協(xié)作方式展開，學習成果也是以小組團隊形式體現(xiàn)的，因此在探究過程中組員之間的交流溝通必不可少，精誠合作相當重要。在整個成果獲得過程中，師生之間、協(xié)作組內(nèi)、協(xié)作組間交流溝通非常頻繁，學生表達溝通能力得到了很好的鍛煉，為日后踏上醫(yī)務崗位，建立和諧醫(yī)患關系奠定了良好基礎。與此同時，組員間相互信任、相互扶持、相互幫助的團隊協(xié)作和團隊榮譽精神亦處處得以體現(xiàn)，這也是中醫(yī)藥科研事業(yè)謀求更好發(fā)展的重要保證。

 

4 結(jié)語

 

篇（3）

隨著我國進入老齡化時代，老年病學科醫(yī)師的需求量迅速增大，培養(yǎng)老年醫(yī)學相關專業(yè)人才迫在眉睫[1-2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育的重要組成部分，其在培養(yǎng)合格醫(yī)學人才、推動醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化過程中發(fā)揮著重要作用[3-5]。近年來，西安交通大學第二附屬醫(yī)院干四病區(qū)（老年外科）以循證醫(yī)學為基礎，將以問題為基礎的教學（ProblemBasedLearning，PBL）和以案例為基礎的教學（CaseBasedLearning，CBL）應用于規(guī)陪醫(yī)師帶教中，取得了良好的教學效果。在教學過程中，以案例為基礎，以問題為中心，培養(yǎng)了規(guī)培醫(yī)師良好的學習方法及臨床思維，提高了規(guī)陪醫(yī)師的臨床能力。

1循證醫(yī)學在老年外科規(guī)培帶教中的應用

循證醫(yī)學是指遵循客觀證據(jù)的臨床醫(yī)學。其核心是在醫(yī)療決策時，通過查閱各種臨床研究文獻，利用已有的各種國內(nèi)外專家共識，指導臨床實踐[6-7]。循證醫(yī)學創(chuàng)始人之一的DavidSackett教授把循證醫(yī)學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的愿望，將三者完美地結(jié)合制訂出患者的最佳治療措施”[8]。隨著科學技術的快速進步以及各種大數(shù)據(jù)分析的廣泛應用，循證醫(yī)學也迎來了蓬勃發(fā)展。在老年外科診療教學中實施循證醫(yī)學主要有5個步驟：（1）把患者的臨床問題轉(zhuǎn)換為可檢索的循證課題。（2）有效檢索或?qū)ふ覇栴}的最可靠證據(jù)。（3）對證據(jù)的真實性和臨床實用性進行嚴格分析和評價。（4）將評價結(jié)果應用于患者的具體問題，進行臨床決策。（5）對患者的治療效果進行再評價，總結(jié)經(jīng)驗教訓。具體的教學案例如下：患者，男，78歲，因排便困難2月，腹痛腹脹1周入院。既往有高血壓、糖尿病病史十余年。遵照循證醫(yī)學理念向?qū)W生提出問題：如果診斷為腸梗阻需要進一步做哪些檢查？當給出腹部CT提示結(jié)腸脾區(qū)腸管壁增厚，近端腸管擴張；腫瘤標志物提示癌胚抗原160ug/L，可以初步診斷為結(jié)腸惡性腫瘤引起的不全腸梗阻。進一步確診結(jié)腸惡性腫瘤是否需要行腸鏡檢查？術前準備還需要做哪些檢查？查胸片提示左肺下葉感染，左側(cè)胸腔少量積液；心電圖提示心肌缺血；血常規(guī)提示輕度貧血，肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能及傳染病四項未見明顯異常；腸鏡提示距80cm處結(jié)腸增生性腫物；組織活檢提示結(jié)腸腺癌。根據(jù)這些檢查結(jié)果，可以診斷為結(jié)腸惡性腫瘤引起的不全腸梗阻，需限期行手術治療。結(jié)合此案例，可以提問學生結(jié)腸惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷標準、手術方式及圍手術期需要注意的地方。根據(jù)循證醫(yī)學理念還可以分析老年結(jié)腸癌的特點：患者多以不全性或完全性腸梗阻入院就診，還有部分患者因便血當作痔瘡就診。就診時基礎疾病多，常合并糖尿病、心肺疾?。ǜ哐獕?、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫等）。圍手術期處理時，需注意監(jiān)測血壓、血糖，防止肺部感染。通過講解此病例，培養(yǎng)學生重視循證醫(yī)學的思維和理念，注重多學科會診，積極治療相關基礎病，規(guī)范其臨床診療。

2PBL教學模式在老年外科規(guī)培帶教中的應用

PBL教學模式是以問題為基礎、以學生為中心的教學方法。其在20世紀70年代由加拿大學者提出，后經(jīng)美國南伊利諾斯大學醫(yī)學院推廣完善[9]。1986年，上海第二醫(yī)科大學（現(xiàn)為上海交通大學醫(yī)學部）和西安醫(yī)科大學（現(xiàn)為西安交通大學醫(yī)學部）把PBL教學模式引入中國內(nèi)地，并逐漸被國內(nèi)高等院校認可[10]。PBL教學法首先由教師根據(jù)教學大綱提出問題，學生通過查閱相關文獻資料，將各學科領域的知識有機整合，通過教師的指導，學生互相探究、討論、協(xié)作解決問題[11-13]。PBL教學模式發(fā)揮了問題對于學習過程的指導作用，充分調(diào)動了學生的主動性和積極性。例如，給出案例：患者，女，76歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高十余年，右足皮膚發(fā)黑1月入院。?？撇轶w：右足腫脹，足背可見約8×6cm大小皮膚發(fā)黑，質(zhì)硬，觸痛明顯，局部皮溫升高，足背動脈搏動弱，足趾末梢感覺減退。入院空腹血糖10.6mmol/L。教師提前一周給出一個老年糖尿病足合并局部皮膚壞死的問題，讓學生提前查閱相關資料，再分組討論，然后找出解決問題的最佳方案。本案例牽涉內(nèi)分泌、血管介入、創(chuàng)面修復等?？?。為解決此案例的糖尿病足問題，首先要積極控制血糖，血管外科行下肢動脈造影解決下肢動脈狹窄及閉塞問題，待右足血運改善后行皮膚及皮下壞死組織清創(chuàng)，創(chuàng)面行游離皮膚移植修復。如果創(chuàng)面感染嚴重，右足背肌腱或骨外露，為保護足趾功能，還需要請燒傷整形科行游離皮瓣移植術。通過此典型案例的學習，學生可以充分了解和掌握老年糖尿病足的特點，并采取綜合治療和多學科干預來改善及恢復老年人的健康。

3CBL教學模式在老年外科規(guī)培帶教中的應用

CBL即案例教學，其起源于美國哈佛大學，通常由教師提出典型的臨床案例，學生通過對案例的探究、分析、整理、總結(jié)來發(fā)現(xiàn)問題并進行學習[14-15]。在教師的指導下，學生通過自己思考、分析、討論典型案例，加深對理論的理解，培養(yǎng)解決臨床實際問題的能力。典型案例如下：患者，男，80歲，因上腹脹痛不適1周入院。外院電子胃鏡提示胃竇增生性腫物，組織活檢提示胃竇腺癌。入院行胸片提示兩肺慢支、肺氣腫，左側(cè)胸腔少量積液，心電圖提示急性下壁心肌梗死，血常規(guī)提示血紅蛋白8.2g/L，心肌肌鈣蛋白4.23ng/ml。通過這樣的典型案例，設計圍繞老年胃癌的診斷、術前評估、手術方式以及圍手術期應注意重要臟器的保護。如何科學合理進行術前評估，如本案例術前出現(xiàn)的腹痛有可能是心肌梗死引起的。從整體來看目前該老年胃癌患者該如何處理？哪個是對其生命威脅最大的疾??？哪些疾病需要優(yōu)先處理？在本案例中，通過教師的引導，協(xié)助學生聯(lián)系既往知識、查閱相關文獻資料來解決這些問題。如通過冠脈造影行支架植入治療心肌梗死，術后抗凝并行胃癌術前化療防止腫瘤進展，待3個月后限期行手術治療。通過此典型臨床案例，加深了學生對腹痛、胃癌、心肌梗死等相關知識的理解和掌握，調(diào)動了學生學習的主動性，激發(fā)了學習興趣，提高了學習效率。

篇（4）

作者：宋爽，寧曉紅，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科，北京100730

舒緩醫(yī)學，以往被稱作姑息治療，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，它是一門通過疼痛與癥狀控制、社會心理與靈性照顧、溝通與家屬支持等方式，為患有致命性疾病的患者及其家屬全面維護其生活質(zhì)量的一門學科[1]。1987年，西方的臨終關懷理念傳入中國。自舒緩醫(yī)學理念引入中國以來，隨著人口老齡化進程加劇、慢性疾病與終末期疾病患者人數(shù)增加，近年來我國舒緩醫(yī)學有了長足的發(fā)展，越來越多的緩和醫(yī)療/安寧療護病房建立起來。然而與之相應的舒緩醫(yī)學教育卻相對滯后，僅有極少量從業(yè)人員經(jīng)歷過一些舒緩醫(yī)學專業(yè)培訓，同時缺乏相應的認證機制。面向醫(yī)學生的舒緩醫(yī)學教育也亟需普及，張杰等[2]的研究顯示，中國大陸地區(qū)醫(yī)學院校中僅12所開展了舒緩醫(yī)學教育，而設置為必修課的僅有7所，遠達不到舒緩醫(yī)學發(fā)展的需求。英國、美國、日本均是較早引入舒緩醫(yī)學的國家，其對專業(yè)從業(yè)人員、醫(yī)學生甚至是民眾的培訓與教育都有著長時間的探索與豐富的經(jīng)驗。本文總結(jié)了其醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育發(fā)展的歷史與現(xiàn)狀，以期對未來我國醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育的發(fā)展起到一定借鑒意義。

國外舒緩醫(yī)學教育發(fā)展進程與現(xiàn)狀

英國英國舒緩醫(yī)學教育開展較早。1980年，英國常設醫(yī)院咨詢委員會首次在其報告中推薦將臨終關懷/安寧療護相關內(nèi)容納入醫(yī)學生的教育與訓練中[3]。自此，醫(yī)學教育開始涉及舒緩醫(yī)學部分內(nèi)容。20世紀90年代，舒緩醫(yī)學的重要性開始凸顯，諸如癌癥法案、老年人及心臟疾病國家服務框架等國家級的健康服務政策中均包含了緩和醫(yī)療/安寧療護的內(nèi)容。因此，醫(yī)學生的舒緩醫(yī)學教育也隨之發(fā)展，大部分醫(yī)學院均開設了相關課程。但由于此時舒緩醫(yī)學尚未形成完整的專業(yè)學科體系，課程內(nèi)容更近似于醫(yī)患溝通及倫理學課程，且授課教師專業(yè)背景各異，課程規(guī)范性及專業(yè)性欠佳[4]。隨著舒緩醫(yī)學本身學科體系的完善，授課內(nèi)容更加廣泛，2000年一項針對英國24所醫(yī)學院的調(diào)查顯示，舒緩醫(yī)學課程中涉及疼痛及癥狀控制、終末期患者護理的比例較前提高[5]。

近幾年，英國醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育的普及度進一步提高。2015年一項針對歐洲43個國家與地區(qū)的研究顯示，目前歐洲已有13個國家在其所有醫(yī)學院校開設了舒緩醫(yī)學課程，其中有6個國家將舒緩醫(yī)學設置為醫(yī)學生的必修課，而英國就是其中之一[6]。此外，舒緩醫(yī)學?？迫藛T，包括專職教授、助理教授、講師等為課程提供了充實的師資力量。

不僅僅是廣泛程度，其課程形式、內(nèi)容也趨向成熟。2013年，歐洲舒緩醫(yī)學協(xié)會結(jié)合醫(yī)學生特點制定的課程中建議納入以下6個專題：舒緩醫(yī)學的基本概念、疼痛與癥狀控制、心理與靈性方面內(nèi)容、倫理學與法律問題、溝通、團隊協(xié)作與自我反思[7]。目前其醫(yī)學生舒緩醫(yī)療教學主要采取整合課程的方式，即不再開設單獨的舒緩醫(yī)學課程，而是在各個專業(yè)學科課程中開辟舒緩醫(yī)學相關的模塊，其目的在于在盡量不增加學生專業(yè)課程負擔的基礎上介紹更多舒緩醫(yī)學知識，同時也能夠幫助學生將所學更好應用于臨床實踐中[8]；課程主要針對畢業(yè)前2年的醫(yī)學生，時長平均36h；課程形式也不局限于講座和小組討論，還包括案例學習、觀看主題電影、角色扮演等，很多學校還提供自選課程項目，如參觀安寧療護中心、與舒緩醫(yī)療團隊成員和患者交流，甚至參與到醫(yī)療照護中[9]。

美國20世紀60年代末，臨終關懷/安寧療護相關教育進入美國醫(yī)學院校[10]。但1991年一項調(diào)查顯示，僅有11%的醫(yī)學院提供了有關死亡教育的專門課程，而更多學校則僅將相關內(nèi)容作為其他課程的某個模塊提供，甚至僅設置1～2節(jié)講座；37%的學生評價教學質(zhì)量為“無效的”[11]。盡管此時醫(yī)學生對于舒緩醫(yī)學知識的興趣很高，但大部分醫(yī)學院提供的課程仍不能滿足其需求。

此后，隨著人口老齡化、慢性病患病率升高、臨終照護技術的發(fā)展，各種因素都提示了醫(yī)學生學習舒緩醫(yī)學的必要性。無論是醫(yī)學教育者還是醫(yī)學生，都在傳授與學習舒緩醫(yī)學的重要性方面達成了共識。醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育的質(zhì)量也在逐漸提升。Dickinson等[12]針對美國醫(yī)學院的調(diào)查顯示，2000年有87%的美國醫(yī)學院校都提供了舒緩醫(yī)學相關訓練，內(nèi)容涉及與臨終患者及家屬的溝通、靈性支持、疼痛管理、生前預囑等18個專題；而到了2010年，這個數(shù)字已接近100%，且專題覆蓋更完善。

然而直至目前，美國醫(yī)學教育聯(lián)絡委員會(LiaisonCommitteeonMedicalEducation，LCME)并未在其標準中要求醫(yī)學院校傳授舒緩醫(yī)學相關能力[13]。而美國醫(yī)學院協(xié)會(AssociationofAmericanMedicalColleges，AAMC)也僅在其《醫(yī)學生臨床技能課程建議》中推薦醫(yī)學院教授告知壞消息、溝通生前預囑與拒絕心肺復蘇(DoNotRescue，DNR)、應對靈性需求、溝通預后與臨床決策等與舒緩醫(yī)學相關的溝通技能[14]。

由于官方?jīng)]有給出明確的要求與能力目標，缺乏對于學習內(nèi)容與達成目標的規(guī)范，美國各醫(yī)學院校開展的舒緩醫(yī)學教育異質(zhì)性非常大。就學習時長來講，4年醫(yī)學專業(yè)學習的時間內(nèi)，學生接受舒緩醫(yī)學相關技能培訓的時間從2h到80h不等[15]。而就學習深度、學習內(nèi)容來講，各個院校的情況也不盡相同。2008年一項針對美國47家醫(yī)學院校的調(diào)查顯示，30%院校提供必修課程，19%院校設置醫(yī)學生實習期間必修的舒緩醫(yī)學病房/門診輪轉(zhuǎn)項目，29%的院校將其整合至其他科室的輪轉(zhuǎn)中，15%院校提供選修課程，而其他7%的院校不提供舒緩醫(yī)學的課程或輪轉(zhuǎn)。學習形式則包含講座、案例學習、問題式學習(problem-basedlearning，PBL)、安寧療護病房見習等[16]。但由于目前美國經(jīng)受過相關專業(yè)培訓的醫(yī)生數(shù)量較為不足，很多醫(yī)學生并不能接受充分且專業(yè)的舒緩醫(yī)學教育，而是依賴于臨床實習過程中來自上級醫(yī)生的傳授，即所謂“隱形課程”[15]。

日本日本是亞洲最早開展緩和醫(yī)療的國家，目前相關法案與規(guī)范已日趨成熟，且與中國同為亞洲國家，在文化與宗教上的相似性也讓日本的舒緩醫(yī)學教育在細節(jié)和操作性上具有一定的借鑒意義。

2001年，日本正式“醫(yī)學教育核心課程模式”以指導醫(yī)學生課程設置，其中舒緩醫(yī)學相關內(nèi)容直接促進了日本醫(yī)學院校舒緩醫(yī)學課程的設置。2006年，日本頒布《癌癥對策基本法》，從法律層面要求醫(yī)學院校設置面向醫(yī)學生且基于臨床的舒緩醫(yī)學訓練，同時在醫(yī)學院中設立舒緩醫(yī)學系以培養(yǎng)師資力量[17]。

在法律法規(guī)的指導下，日本的醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育發(fā)展迅速。2015年針對日本66家醫(yī)學院校的研究顯示，醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育開展形式主要包含兩方面：課程講授與臨床實習。98.5%的受訪學校開設了舒緩醫(yī)學講座，主要針對4年級醫(yī)學生(6年學制)，平均授課時長在8.5h，涉及內(nèi)容主要包括舒緩醫(yī)學基礎知識，疼痛控制與癥狀控制，知情同意，病情告知，家庭照護與臨終關懷。授課老師主要由舒緩醫(yī)學專業(yè)、麻醉學專業(yè)與精神醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)生組成。43.9%的院校設置必修的舒緩醫(yī)學臨床實習，25.8%的院校將之設置為選修項目，而30.3%的學校不設置該項目。除以上兩種主要教育形式外，分別有19.7%和18.2%的學校設置了案例學習與小組討論的學習形式[17]。

總體看來，日本的舒緩醫(yī)學教育由于有統(tǒng)一的指南與法規(guī)的指導，普及度較廣，各地區(qū)課程設置與發(fā)展水平較為一致，但相較歐美國家來講，課程形式相對傳統(tǒng)、單一。

對我國舒緩醫(yī)學教育的思考

中國臺灣地區(qū)醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育現(xiàn)狀相較于大陸，臺灣地區(qū)舒緩醫(yī)學發(fā)展較早，1990年即成立安寧照顧基金會與安寧病房[18]，目前已經(jīng)形成了較為完善的緩和醫(yī)療/安寧療護體系：包括病房與居家多種安寧療護模式的選擇，擁有醫(yī)護人員與社工、志工的專業(yè)團隊和針對民眾與專業(yè)人士的相關教育。

在醫(yī)學生舒緩醫(yī)學課程方面盡管尚無指南或法規(guī)出臺，但臺灣地區(qū)很早就將緩和醫(yī)療/安寧療護這一主題納入醫(yī)學教育體系中：早在1972年，高雄醫(yī)學院就開設了必修的“醫(yī)學倫理”課程講授舒緩醫(yī)學相關內(nèi)容；截至目前，臺灣地區(qū)9所大學院校的醫(yī)學系都開設了舒緩醫(yī)學相關課程[19]。

在課程設置方面，針對二年級本科生設有“生死學”選修課，共計38學時，目的在于引入舒緩醫(yī)學與末期照護的基本理念，對緩和醫(yī)療的基本模式有初步認識[20]。而在專業(yè)學習期間，醫(yī)學系設置舒緩醫(yī)學專業(yè)課程與相關主題課程，形式以課堂講授最多，輔以小組討論、安寧病房參訪、臨床案例討論、實際接觸末期患者等，進一步幫助醫(yī)學生建立相關知識結(jié)構[19]。大學六年級至大學七年級實習期間，還設置有1～4周的安寧病房實習項目，此時教學的首要目標在于體驗臨床工作中真正面臨的末期照護情境并學習正確的處理方式[20]。

臺灣地區(qū)舒緩醫(yī)學教育課程設置依照醫(yī)學生成長階段與臨床經(jīng)驗不同，設立不同的教學目標、選擇與之相適應的授課方式，以達到目標達成式的學習。這也是大陸地區(qū)可以借鑒的課程模式。

大陸地區(qū)舒緩醫(yī)學教育發(fā)展的現(xiàn)狀及思考自舒緩醫(yī)療引入中國大陸地區(qū)以來，其發(fā)展已逐漸步入快速階段并初步整合至主流服務中。2017年2月，國家衛(wèi)生計劃生育委員會《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范(試行)》，更是從政策層面對緩和醫(yī)療/安寧療護給予了支持[21]。與舒緩醫(yī)學的快速發(fā)展相適應，大陸地區(qū)迫切需要將舒緩醫(yī)學納入醫(yī)療健康專業(yè)教育體系，培養(yǎng)更多經(jīng)過專業(yè)培訓的從業(yè)人員與有舒緩醫(yī)學觀念意識的未來醫(yī)護人員。然而，目前大陸地區(qū)醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育并不普及，僅部分醫(yī)學院校開設了相關課程，且授課方式與評定方式單一，以課堂講授與結(jié)課閉卷筆試為主。前述歐美國家、日本與中國臺灣地區(qū)開展醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育的探索與經(jīng)驗，可以為我國大陸地區(qū)未來開展舒緩醫(yī)學教育提供重要的借鑒。

首先，這些國家與地區(qū)舒緩醫(yī)學開展較早，緩和醫(yī)療服務體系已經(jīng)建立起來，相關機構的管理、服務團隊的培訓、資金支持等方面日趨完善，這也為舒緩醫(yī)學教育的發(fā)展提供了機會：有較多成熟的經(jīng)驗可以傳授，經(jīng)過專業(yè)培訓的從業(yè)人員數(shù)量增多也可以充實師資力量，完善的機構管理與建設可以給醫(yī)學生提供充分的參觀、見習甚至是參與臨床實踐的機會。此外，這些國家或地區(qū)多數(shù)都建立了全國性或地區(qū)性的緩和醫(yī)療培訓組織，制定指南、標準甚至是法律法規(guī)來指導醫(yī)學生舒緩醫(yī)學課程的設置。我國大陸地區(qū)也可借鑒相關經(jīng)驗，從政策角度予以緩和醫(yī)療服務發(fā)展空間與支持，并在結(jié)合我國大陸地區(qū)醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育實際的基礎上，專家共識或指南性文件普及舒緩醫(yī)學教育。

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關鍵詞：

社區(qū)康復；人才需求；培養(yǎng)情況

社區(qū)康復是一種基層康復，它的優(yōu)勢在于低成本、覆蓋面廣［1］。筆者就廣東省內(nèi)社區(qū)康復專業(yè)人才需求及培養(yǎng)情況提出見解：

一、社區(qū)康復行業(yè)發(fā)展前景

（1）康復醫(yī)學的發(fā)展：康復醫(yī)學作為一支醫(yī)學新力軍，正蓬勃發(fā)展，它的發(fā)展是社會經(jīng)濟發(fā)展的必然結(jié)果。隨著人口的增長、人均壽命的延長、環(huán)境污染的發(fā)生，殘疾人、老年人和慢性病人等康復對象在社會人群中所占比例越來越大，人們更加重視生活質(zhì)量的提高，對康復和健康的愿望、要求和需求都會越來越大［2］。功夫熊、點妙手、點到等上門推拿服務的興起也提示人們對家庭康復、社區(qū)康復的行業(yè)需求。

（2）社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展：按照衛(wèi)生部等四部門聯(lián)合頒發(fā)的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置和編制標準指導意見》（中央編辦發(fā)〔2006〕96號）：3-10萬居民規(guī)劃設置社區(qū)衛(wèi)生服務中心，而康復醫(yī)療服務是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容。目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心的配比還達不到國家要求。國家目前正對醫(yī)療資源進行分級改革，將充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院的分流作用，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務比三甲醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例更高，這必定使社區(qū)醫(yī)院或醫(yī)療衛(wèi)生服務中心有所發(fā)展，由此帶來對康復專業(yè)技術人才的需求更大。

（3）我國社區(qū)康復行業(yè)現(xiàn)狀：供需嚴重矛盾。截至2012年底，我國60歲以上老年人口為1.94億［2］，約占總?cè)丝?4%，遠超于老齡化社會的10%標準。根據(jù)全國第二次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國有康復需求的殘疾人接近5000萬。到2015年，中國至少需要35萬康復技術人才，目前各類康復技術人員不到3萬人，康復專業(yè)技術人才的現(xiàn)狀遠遠達不到實際需求。盡管國家鼓勵有條件的城市增設專門的康復機構，要求二級和二級以上醫(yī)院開設康復醫(yī)學科，但目前康復的主要工作以三甲醫(yī)院康復科為核心，康復機構的數(shù)量仍嚴重不足，不能滿足日益增多的康復需求。我系2015年開展了社區(qū)康復從業(yè)人員調(diào)查，結(jié)果顯示，目前我省的社區(qū)康復或基層康復部分從業(yè)人員是由其他專業(yè)醫(yī)務人員兼職，普遍存在康復概念模糊，專業(yè)水平有限，且人才短缺的情況。

（4）廣東省對社區(qū)康復的重視：廣東省人民政府印發(fā)了《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》（粵府〔2015〕25號），要求“各地要支持高等院校、中等職業(yè)學校（含技工學校）和職業(yè)培訓機構設置老年醫(yī)學、康復、護理、營養(yǎng)、心理和社會工作等相關專業(yè)或培訓項目，培養(yǎng)養(yǎng)老服務專業(yè)人才。建立養(yǎng)老服務實訓基地，加強養(yǎng)老服務職業(yè)教育培訓，開展養(yǎng)老護理員遠程培訓試點，加強養(yǎng)老護理員職業(yè)技能培訓和鑒定工作”。根據(jù)廣州市政協(xié)第十二屆四次會議有多位委員的提案涉及養(yǎng)老服務業(yè)人才培養(yǎng)的問題，如5083號（附件2）提案建議：職業(yè)學院定向培養(yǎng)高素質(zhì)護理人才；在學期間考取養(yǎng)老護理資格證等。5090號（附件3）提案建議：依托職業(yè)學院做好護理人員的教育培訓工作。這些無不說明了廣東省內(nèi)社區(qū)康復、養(yǎng)老服務人員目前處于人才缺口，加速發(fā)展的狀態(tài)。根據(jù)《廣州市教育局關于提供養(yǎng)老服務業(yè)人才培養(yǎng)工作情況的通知》（穗教高教〔2015〕15號）文件，市教育局更對此提出了人才培養(yǎng)摸底調(diào)查。

二、廣東省社區(qū)康復專業(yè)人才培養(yǎng)現(xiàn)況

目前，廣東省內(nèi)設置有康復相關專業(yè)的本科及以上康復人才培養(yǎng)的院校有廣州中醫(yī)藥大學、暨南大學醫(yī)學院、廣東醫(yī)科大學、廣東藥學院、中山大學等。其畢業(yè)生多數(shù)在機構康復就業(yè)，較少流入社區(qū)醫(yī)院或養(yǎng)老行業(yè)。省內(nèi)高職高專水平院校暫時沒有開設社區(qū)康復專業(yè)。有部分體育院校開設體育保健與康復專業(yè)，其就業(yè)方向主要針對運動對隊醫(yī)、保健按摩師等職位。省內(nèi)河源衛(wèi)校、東莞衛(wèi)校等中專院校開設的康復技術專業(yè)主要面向基層康復和保健企業(yè)。因此，目前廣東省內(nèi)還缺乏社區(qū)康復高職高專學歷培養(yǎng)。由于廣東省內(nèi)開設社區(qū)康復專業(yè)的高職院校暫時沒有，因此沒有招生就業(yè)的參考數(shù)據(jù)。通過我系對重慶城市管理職業(yè)學院的調(diào)研，社區(qū)康復專業(yè)招生情況較好，社會對社區(qū)康復專業(yè)人才，特別是養(yǎng)老服務機構對該專業(yè)需求巨大，企業(yè)都愿意簽訂“訂單式”培養(yǎng)合同。職業(yè)技術院校開設專業(yè)都是要以就業(yè)為導向，社區(qū)康復專業(yè)畢業(yè)生多到民政部門下屬機構如福利院、社區(qū)服務中心等，就業(yè)率較高，但畢業(yè)生對養(yǎng)老服務機構青睞度較低，但只要愿意，就業(yè)就基本不成問題?？傮w上，社區(qū)康復專業(yè)學生就業(yè)前景樂觀，但需要在培養(yǎng)過程中改變就業(yè)觀念，引導學生到基層。

三、結(jié)語

綜上所述，廣東省經(jīng)濟發(fā)展較快，社區(qū)康復服務需求較大，要求較高，目前高職高專社區(qū)康復學歷培養(yǎng)仍存在嚴重缺口，有基礎的高職院?？砷_設符合市場需求的人才培養(yǎng)，以滿足社區(qū)康復未來發(fā)展的人才需求。

參考文獻：

［1］陳卓頤.長沙民政職業(yè)技術學院學報［J］.2002，2（2）：16-19.

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2以問題為基礎學習的概念

PBL是指通過解決問題來學習。經(jīng)典的PBL應該是一種課程模式,具有自己獨特的教學組織形式、教學過程和教學方法,可以看作是綜合課程的一種形式。PBL將問題作為基本因素,將課程的內(nèi)容相互聯(lián)系起來,讓學生積極參與學習過程;學生小組討論和教師指導是教學的主要形式;課程強調(diào)問題的解決,而不是單純獲取知識。然而,這里解決問題又不是目的,它只是一個載體,學生在解決問題的過程中學習必要的知識,學會正確的臨床思維和推理方法,培養(yǎng)自學能力。PBL也可看作為一種問題式教學方法,其他課程模式中都不同程度地使用了PBL。但PBL不同于一般的教學方法,與課程的設計策略有著密切的關系。以問題為基礎的學習與傳統(tǒng)的病例討論或病例為引導有著較大不同,前者的主要目的是讓學生通過系統(tǒng)設計的解決問題過程學習新知識,同時培養(yǎng)各種能力,主要強調(diào)學生的自主學習;而后者的主要目的是強化所學的知識,加深對知識的理解,主要加強教師的教學,也有其積極意義。

3以問題為基礎學習的特點及應用

典型的PBL具有以下特點:1)取消常規(guī)講課;2)以病例或問題為基礎定向?qū)W習;3)全面采用綜合性課程;4)保證學生個人有選擇課程的自由;5)全面實施小組學習,一般為6~8人的小組討論,每周2次,每次2小時;6)小組的指導教師可以不是專業(yè)性很強的人,而是“引導者”;7)不進行系統(tǒng)講授,而是個別指導?？傊?PBL是以學生為中心代替了以教師為中心,以綜合性課程代替了以學科為基礎的課程,以重能力培養(yǎng)代替了重知識傳授,以小組討論和教師指導式教學方法代替了傳統(tǒng)的課堂講授。以問題為基礎學習可以貫穿醫(yī)學課程全程,也可以是局部的,用于課程的各個階段;可以以課程內(nèi)容的綜合為基礎,也可以在學科的基礎上實施。然而,一所學校應用以問題為基礎學習課程的程度如何,應根據(jù)各自學校的人才培養(yǎng)目標,學校的師資及教學條件,學生的接受能力,教師及學生的態(tài)度等多種因素來決定。美國芝加哥大學心理學博士富蘭克林•梅地奧認為,隨著學生年級的提高,PBL的使用應逐步擴大,如25%50%50%75%,而傳統(tǒng)教學方法使用可逐步減少,如75%50%50%25%[2]。

4以問題為基礎學習的基本教學過程

PBL的基本教學過程一般由提出問題、建立假設、收集資料、論證假設和總結(jié)5個階段組成。提出醫(yī)學或病人問題是PBL學習過程的第一步,“不知道”將作為學生學習的動力。提出問題后,學生要根據(jù)提出的問題建立合理的假設,然后去收集有關假設的資料,這也是學生的自學階段。此階段學生往往根據(jù)各自的興趣有所分工。自學結(jié)束后學生再回到小組,用所學到的新知識重新解釋問題,最后,對學習過程進行總結(jié)。在整個學習過程中,教師的作用主要是導向,使學生不偏離學習目標。教師一般不直接回答學生問題的對與錯,而是引導學生如何解決出現(xiàn)的問題。目前,以問題為基礎學習的有效考核方法并不多。有的應用“改進型論述題”(ModifiedEssayQuestions,MEQ)、“三步跳”(TripleJumpExercise)口試方法。這兩種方法是將考試分為幾個相關聯(lián)的部分,盡可能與學生的學習過程相一致,以便有效地評估學生的學習效果。其它的方法包括多選題(MCQ)、病例分析、結(jié)構化客觀臨床考試(OSCE)、學生日志等。

5以問題為基礎學習的問題設計

在PBL學習過程中,問題不是隨意提出的,而是精心設計的,有一定的原則、層次和應用形式。問題的設計也是PBL學習方式的重點和難點。

5.1問題設計的基本原則

以問題為基礎學習的問題設計應遵循以下原則:1)問題應當與學生學過的知識水平相適應。以前學過知識的“激活”是問題解決過程中的有利條件;2)問題應當成為學生進一步獲取知識的動力。為了達到這一目的,應形成具體任務,最好與學生未來將要從事的專業(yè)建立明確的關系;3)問題應與其被應用的分析過程相一致。如果問題用于小組討論分析,所提出的問題應有幾種不同的結(jié)果供討論。簡短的問題更適用于小組形式;4)問題應當指導學生直接完成一個或多個教學目標。

5.2問題設計的層次和應用形式

問題設計的層次可以從分子水平到社會水平,應用者可根據(jù)教學目標的需要選擇不同的問題。問題的應用形式可以是完整病史或病例描述,學生需要知道病人怎么了,并根據(jù)提供的材料明確進一步做什么;部分或完全問題模擬,學生通過詢問不斷充實相關內(nèi)容;以教師或?qū)W生為指導目的的問題,或是兩者的結(jié)合,前者由教師決定課程的內(nèi)容及順序,后者則由學生自己來決定。

6以問題為基礎學習的主要優(yōu)缺點