序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展趨勢范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

隨著老年群體規(guī)模的不斷擴(kuò)大，人口老齡化成為中國現(xiàn)階段必須直面的社會問題，而滿足日益增長的養(yǎng)老需求成為社會和諧穩(wěn)定發(fā)展的必要前提。中國傳統(tǒng)是以家庭養(yǎng)老、自我養(yǎng)老為主的“醫(yī)養(yǎng)分離”養(yǎng)老模式，既由子女、自我、親戚提供養(yǎng)老資源，這種模式下的社會醫(yī)療和養(yǎng)老供求矛盾突出。因此，探尋“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的社會化養(yǎng)老模式成為時代需要，也是將人口老齡化轉(zhuǎn)化為健康老齡化的有效途徑。論文將以合肥市為例，研究具體實踐中“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展問題和相應(yīng)解決措施。

一、相關(guān)概念

1、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合指把醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源兩者進(jìn)行結(jié)合然后通過兩者相結(jié)合，來最大化的利用社會資源。其核心的概念就是，將養(yǎng)老和醫(yī)療護(hù)理兩者有機(jī)的相結(jié)合，然后形成新型的1+1的模式，這樣則可以實現(xiàn)社會資源的最大化的利用，將其作為一種新型的模式推出，有利于緩解現(xiàn)在的社會老年化的問題，實現(xiàn)老年人養(yǎng)老機(jī)制的新模式。

其存在的價值就是要緩解我國的老年化的社會壓力和人口老年化帶來的種種問題，把養(yǎng)老機(jī)制和醫(yī)療機(jī)制相結(jié)合，做到可以實時的護(hù)理和對持續(xù)穩(wěn)定對老年人進(jìn)行照顧。

2、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展要素

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要實現(xiàn)的是養(yǎng)為主，健康療養(yǎng)，通過已有的試點(diǎn)工作可以得到健康的管理，通過與醫(yī)療結(jié)合的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式，來緩解即將到來的老年化的社會壓力。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展要素就是要醫(yī)療和養(yǎng)老的結(jié)合，想要有很好的發(fā)展，就需要落實這兩個因素，所以就是說，就醫(yī)和醫(yī)療的水平要跟得上，醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)要切實的以老年人的需要為第一重要的目的和宗旨，最后強(qiáng)調(diào)的是養(yǎng)老的服務(wù)措施和政策要完善。在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中，最需要注意的現(xiàn)實問題就是，落實并且結(jié)合實情出發(fā)，切記好高騖遠(yuǎn)，一口吃成一個大胖子，結(jié)合中國各地的社會現(xiàn)實和當(dāng)?shù)氐纳盍?xí)慣，社會構(gòu)造和人際關(guān)系的構(gòu)成，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況落實醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式進(jìn)程，只有務(wù)實的發(fā)展才能實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的穩(wěn)步推進(jìn)，才能保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展要素持續(xù)增長。

3、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的分類

根據(jù)中國的實情出發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以分為三種模式，分成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單核轉(zhuǎn)型成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老中心增加醫(yī)療服務(wù)部門。以上的三種模式是現(xiàn)在的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的主要類別。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合，這就是要求兩個機(jī)構(gòu)能夠有一個緊密的合作協(xié)議，由兩個C構(gòu)的合作展開，醫(yī)院安排醫(yī)療人員定期的去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)去對老年人進(jìn)行診治和護(hù)理，然后當(dāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人有了健康問題的時候能夠第一時間去聯(lián)系到醫(yī)院的相關(guān)的部門。而對于第二種模式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單核轉(zhuǎn)型成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)機(jī)構(gòu)，這種模式就是充分的利用現(xiàn)有醫(yī)療的設(shè)施，轉(zhuǎn)型為老年人的療養(yǎng)院和老年人的康復(fù)中心，來實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)機(jī)構(gòu)。而第三種就是在養(yǎng)老院中增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種方式是現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)的完整化和現(xiàn)代化，實現(xiàn)功能的全備，為老年人增加健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣才能夠真正實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式研究

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)有三種主要模式，人們愈加的的發(fā)現(xiàn)實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是現(xiàn)在時代的需求。社會老年化現(xiàn)象加劇，老年人在病發(fā)的時候就是頻繁的奔走于醫(yī)院和家庭之間，或者是醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間，這種不必要的奔波，對于老年人來說就是折騰，對于許許多多的老年人來說，他們需要的是安穩(wěn)的靜養(yǎng)。此外就是長期且專業(yè)的護(hù)理，而且這種頻繁的奔波，也會讓養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的整體的氛圍變得躁動，不利于培養(yǎng)適合老年人生活氛圍的生存環(huán)境，由此可見，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是滿足現(xiàn)有需求的正確模式。

現(xiàn)代社會人口發(fā)展趨勢仍舊是人口自然生長率降低，導(dǎo)致每家子女?dāng)?shù)量規(guī)模小型化，甚至?xí)霈F(xiàn)一個家庭得贍養(yǎng)四個老人的局面，這就造成了后代很大的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，直接導(dǎo)致后代巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從此出發(fā)，堅定必然地緩解此問題的巨大壓力，貫徹落實該模式的發(fā)展有利于未來長期穩(wěn)定的社會趨勢，所以現(xiàn)在的中國才會有社會養(yǎng)老化的需求?？偨Y(jié)必須要完善這種養(yǎng)老機(jī)制，把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為當(dāng)先適應(yīng)國情的最好選擇，完善不足，提升老年人的生理心理幸福指數(shù)。

此外我們看到傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)制仍然存在著很多弊端，傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)制只是單純的負(fù)責(zé)衣食住行，對于傳統(tǒng)的機(jī)構(gòu)來說，滿足老年人有飯吃，有地方住就萬事大吉，但是這樣是不滿足現(xiàn)代居民多樣化的需求。傳統(tǒng)的模式還受制于必要的醫(yī)療機(jī)制的缺乏，老年人和家庭與這種傳統(tǒng)模式都不相適應(yīng)，持續(xù)采用傳統(tǒng)模式對于老年人和當(dāng)?shù)氐募彝碚f都不是長遠(yuǎn)之計，只有當(dāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合的時候老年人的生活水平就會有很好的提高。

隨著社會資源的不平均分配趨勢的加劇，國家對于醫(yī)療的設(shè)備的運(yùn)用更多的是裝備到經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，這樣就就造成了對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的忽視，很多老年人在病發(fā)的時候可以去醫(yī)院接受了很好的治療與護(hù)理，但是回到養(yǎng)老院之后，由于得不到很好的醫(yī)療護(hù)理，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就會出現(xiàn)病情反復(fù)的現(xiàn)象，這樣則得不償失，相對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式中醫(yī)療和養(yǎng)老的綠色通道的開通可以較好地解決這個問題。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的問題研究

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)在也面臨著很多的問題和挑戰(zhàn)，具體體現(xiàn)在以下的幾個方面。

其一，就是人員的缺乏。每種先進(jìn)的模式的背后都需要高專業(yè)素養(yǎng)的人員去參與其中，但是現(xiàn)在的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的普遍薪資待遇較低，這就直接導(dǎo)致了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式推進(jìn)道路的艱巨性，所以現(xiàn)在的情況都是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員普遍缺乏高素質(zhì)水平的專業(yè)工作人員。

其二，資金投入的短缺?，F(xiàn)在很多的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就是為了盈利而生，所以對于那些高大上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，當(dāng)他們投入的資金越多的時候也就意味著老年人想要進(jìn)去的時候，就得付出更多的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，而現(xiàn)在的大體的情況就是，那些大部分的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都是比較的廉價的，這也就導(dǎo)致了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)施的缺乏，而且由于資金量的投入不足所以也就導(dǎo)致很難將醫(yī)療的設(shè)備情況提高到應(yīng)有的水準(zhǔn)，這還間接的造成了惡性的循環(huán)就是老年人不愿意去住，從而也就導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虧損現(xiàn)象。

其三，老年人在醫(yī)療報銷方面的局限性，這是現(xiàn)在的一個社會問題，現(xiàn)在的醫(yī)療報銷在養(yǎng)老的方面的局限性，就是當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單核的轉(zhuǎn)變成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的時候，如何去報銷醫(yī)療費(fèi)用，這個現(xiàn)有的政策還不能很細(xì)致的去解決這個矛盾，所以醫(yī)療的養(yǎng)老模式的推進(jìn)，還需要現(xiàn)有的政策的完善。

其四，政府部門干涉現(xiàn)象，我國是社會主義制度，這樣也就導(dǎo)致了在很多方面的分權(quán)不合理的現(xiàn)象，會出現(xiàn)權(quán)利的交叉，我國負(fù)責(zé)養(yǎng)老機(jī)制的是民政部門，而對于醫(yī)療來說則是衛(wèi)生部門來負(fù)責(zé)的，這樣想要去形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式就會出現(xiàn)兩個權(quán)力部門的交叉，使兩者的管理發(fā)生混亂的現(xiàn)象，而且對于機(jī)構(gòu)來說不知道如何去審核兩個部門的標(biāo)準(zhǔn)，這樣就會造成不必要的財力勞力的浪費(fèi)和消耗。而如何去解決這個問題，是一個需要慢慢去實踐的過程。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的對策研究

通過對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)有的難題的研究，然后針對性的去解決問題，就是最好的對策。

首先應(yīng)形成專門的對口培訓(xùn)，培養(yǎng)專業(yè)的護(hù)理人員，老年人的醫(yī)療護(hù)理對口，是目前最好的形式。由政府出Y去培訓(xùn)，政府通過資金的補(bǔ)助去鼓勵相關(guān)行業(yè)的護(hù)理人員的培養(yǎng)；通過高校直接開設(shè)相應(yīng)的專業(yè)進(jìn)修培訓(xùn)，可以更好的形成專業(yè)的人才，形成專業(yè)的人才隊伍，有利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式的推進(jìn)。

其次就是政府作用的發(fā)揮，政府應(yīng)該是去發(fā)揮相應(yīng)部門的作用，去通過行政化的管理去推進(jìn)這種模式，目前的現(xiàn)狀就是很多的地方，政府已經(jīng)開始進(jìn)行這種模式的試點(diǎn)了，但是可惜的是這并沒有被政府納入專門的研究部門，如果能夠通過法律的形式去法律化的糾正這個問題，就可以很好的推進(jìn)這項工作。

通過各部門的相互合作去推進(jìn)這種模式制定出詳細(xì)的，具體的，細(xì)節(jié)的全面的機(jī)構(gòu)相互合作的形式。在當(dāng)?shù)氐膶嵺`之中，最需要注重的就是，落實結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嵡槿シ治鲞@個問題，就是要嚴(yán)格的踐行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的評估體系的結(jié)合。增加養(yǎng)老服務(wù)的設(shè)施，就用養(yǎng)老的床位來說，現(xiàn)在的現(xiàn)狀就是我國的養(yǎng)老的床位不足百分之二十，這和發(fā)達(dá)國家的百分之六十的差距太大了，造成這種尷尬的狀況的原因，除了有現(xiàn)有的床位不足的現(xiàn)狀更有床位的閑置現(xiàn)象。

五、總結(jié)現(xiàn)有研究的局限性

1、概念不清

目前對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念的界定模糊，尚未形成完整清晰的概念界定。學(xué)者給出的定義往往只是從實際試點(diǎn)工作的特征出發(fā)解釋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合看作為位老年人提供集養(yǎng)老與醫(yī)療于一身的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，沒有切實的分析現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)制的現(xiàn)狀，定位不夠準(zhǔn)確，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)實推進(jìn)帶來了不必要的麻煩。

2、理論不明

縱觀所有關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的研究論文，大多都是從現(xiàn)有的研究出發(fā)，立足實際研究工作，這種概括性研究的缺點(diǎn)在于只能從特殊性去解讀醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，不適用于普遍性的社會。完整的理論尚未建構(gòu)，這也為未來的研究提供目標(biāo)方向。

3、試點(diǎn)推廣工作尚待醞釀

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型養(yǎng)老模式出現(xiàn)在人們的視線中并不是偶然的，有其發(fā)展的歷史性意義。但是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展至今并沒有形成廣泛的規(guī)模，僅僅將試點(diǎn)工作作為研究者研究對象。所以接下來更加重要的是調(diào)研活動的開展，由點(diǎn)到面深入發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在深度和廣度上都得以持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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篇（2）

一、基本情況

自國家、省、市關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合文件下發(fā)后，縣政府及相關(guān)職能部門積極應(yīng)對人口老齡化趨勢，認(rèn)真落實相關(guān)文件精神，整合養(yǎng)老及醫(yī)療資源，在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面進(jìn)行積極的探索，初步摸索出一條符合實際的五保老人醫(yī)、養(yǎng)結(jié)合模式，較好地解決了集中供養(yǎng)五保老人老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)問題。如嚴(yán)店鄉(xiāng)五保供養(yǎng)中心，自2017年5月設(shè)立老人醫(yī)療專護(hù)區(qū)以來，累計得到及時救治的五保老人2600多人次，五保老人生病救治不及時和無人護(hù)理難題得到有效解決。目前，全縣十五個五保供養(yǎng)中心均設(shè)立醫(yī)療專護(hù)區(qū)。

二、試點(diǎn)工作中存在的問題

人口老齡化，呼喚醫(yī)、養(yǎng)、健結(jié)合。目前，此項工作正在進(jìn)行試點(diǎn)，但還面臨一些困難和問題，如在嚴(yán)店鄉(xiāng)五保供養(yǎng)中心調(diào)研時了解到：醫(yī)療專護(hù)區(qū)運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)不足、醫(yī)務(wù)人員缺乏等，影響和制約了醫(yī)、養(yǎng)、健結(jié)合試點(diǎn)工作的有效開展，需要縣政府及其相關(guān)職能部門和社會各界傾注更多的支持、關(guān)懷。

三、對策與建議

(一)強(qiáng)化政策保障。要根據(jù)國家、省、市有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合文件精神，立足我縣實際和試點(diǎn)工作經(jīng)驗，特別是要針對試點(diǎn)工作中存在的問題，明確解決辦法，落實鼓勵措施，引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)有序、加快發(fā)展。要根據(jù)全縣老年人群醫(yī)療服務(wù)需求和養(yǎng)老、醫(yī)療資源分布狀況，統(tǒng)籌做好各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的科學(xué)規(guī)劃和合理布局，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源的有效配置和有機(jī)銜接，提高老年人等特殊人群對公共服務(wù)資源的利用效率。要加大財政投入，研究出臺推動民間投資的政策，激發(fā)民間投入的積極性。要在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，劃分好“醫(yī)”、“養(yǎng)”界限，尤其是要解決好廣大人民群眾關(guān)心的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保政策問題，要認(rèn)真進(jìn)行研究，搞好政策銜接，支持醫(yī)、養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)逐步步入良性循環(huán)。

(二)強(qiáng)化資源整合。要認(rèn)真研究建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)日常合作、業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)養(yǎng)老醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源的有效整合，推動“吃不飽”的鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近和“住不滿”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等“結(jié)對子”，提高資源的利用效率，促進(jìn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的良性互動。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要逐步把村(居)衛(wèi)生室的醫(yī)療資源和老人健康診療融為一體，最大限度地發(fā)揮公益醫(yī)療資源的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。要認(rèn)真落實有關(guān)政策，為社會力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供便捷服務(wù)，特別是為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展醫(yī)、養(yǎng)結(jié)合事業(yè)留出空間。

(三)推進(jìn)融合發(fā)展。要按照國家、省、市文件要求，結(jié)合我縣養(yǎng)老和醫(yī)療資源分布情況，督促全縣各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)議合作關(guān)系，確保到2017年底，50%以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，到2020年實現(xiàn)全覆蓋。要充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，創(chuàng)辦老年康復(fù)中心、老年醫(yī)院、護(hù)理院，支持部分閑置床位過多的縣、鄉(xiāng)醫(yī)院和?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)型為老年人護(hù)理院，開展養(yǎng)老服務(wù);鼓勵支持鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為社區(qū)與居家養(yǎng)老提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足老年人日益增長的健康養(yǎng)老需求。

(四)突出人才支撐。要不斷強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的人才保障，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)水平。建議縣政府及相關(guān)職能部門將老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理人才作為急需人才，納入衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)規(guī)劃和臨床骨干醫(yī)師培訓(xùn)范圍;積極探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在技術(shù)和人才方面的合作機(jī)制，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)優(yōu)秀的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中開展服務(wù)，不斷提高從業(yè)人員的工作能力和水平;出臺相關(guān)激勵政策，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從事醫(yī)護(hù)工作的專業(yè)技術(shù)人員在申報、評定職稱方面，給予與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員同等待遇。

(五)強(qiáng)化對試點(diǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。 縣政府及相關(guān)部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識，切實將醫(yī)、養(yǎng)、健結(jié)合工作進(jìn)一步擺上位置，搶抓政策機(jī)遇，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，增加財政投入，有序推開卓有成效的試點(diǎn)，合力推進(jìn)我縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)健康發(fā)展，為建設(shè)健康幸福的新肥西作出新的貢獻(xiàn)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作情況的調(diào)研報告二： 為積極應(yīng)對日益增長的人口老齡化問題，提高老齡人口健康服務(wù)能力，滿足“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”的基本需求，近年來，我區(qū)積極探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式，取得了初步成效。

一、工作進(jìn)展及成效

(一)探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系建設(shè)，推動資源優(yōu)勢互補(bǔ)。

按照國務(wù)院及省市人民政府關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的指示精神，區(qū)政府制定了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實施方案(試行)》，待政府常務(wù)會研究通過。按照方案，大力推進(jìn)衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源整合：一是支持有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)老年病區(qū)、老年護(hù)理床位;二是推動有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體;三是鼓勵轄區(qū)內(nèi)部分醫(yī)院轉(zhuǎn)型為養(yǎng)老護(hù)理院;四是推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)有機(jī)結(jié)合;五是支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定申請設(shè)立醫(yī)務(wù)室或護(hù)理站，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的能力。

截至目前，區(qū)民政部門管理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)11個，設(shè)養(yǎng)老床位1186張(其中批準(zhǔn)新民醫(yī)院開設(shè)老年護(hù)理床位300張)。區(qū)衛(wèi)生部門核批了樂年長者之家等3家社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站，區(qū)民政部門牽頭組織我區(qū)6家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與市一院建立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體，初步實現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋。

(二)創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，構(gòu)筑居家養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)。

依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基層優(yōu)勢，建立以家庭醫(yī)生為主的“點(diǎn)對點(diǎn)”健康服務(wù)體系。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊主動深入社區(qū)和家庭，通過實施“積分制”、“健康儲蓄銀行”、“粉絲簽約”和老年人健康俱樂部等形式，對社區(qū)老年人實施分級分類健康管理。截至今年5月底，全區(qū)組建57個家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，簽約服務(wù)3.8萬余戶7.8萬余人，其中60歲以上老年人4.3萬余人。

建立以“醫(yī)聯(lián)體”為專業(yè)技術(shù)支撐的“個性化”健康服務(wù)體系。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別與市一院、省針灸醫(yī)院建立“醫(yī)聯(lián)體”，把綜合醫(yī)療專家和中醫(yī)康復(fù)專家納入到家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，開展“個性化”簽約服務(wù)。今年4月，雙崗中心創(chuàng)新組建 “2+2”家庭醫(yī)生專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊，成立了老年人健康管理、高血壓病、糖尿病和腦卒中康復(fù)4個專業(yè)服務(wù)小組，已與56位居家老人簽訂了有償簽約服務(wù)包，以滿足多元服務(wù)需求。

(三)豐富醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)涵，建立機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制。

為強(qiáng)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中集居老人的健康保障，從今年6月起，區(qū)屬各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立固定服務(wù)關(guān)系：一是每季度主動上門對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展1次健康教育講座，對老年人進(jìn)行常規(guī)健康體檢，并指導(dǎo)康復(fù)治療。二是與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立24小時服務(wù)熱線，對常見病、多發(fā)病隨時進(jìn)行上門診療。三是接收老人住院治療和康復(fù)，根據(jù)康復(fù)情況及時轉(zhuǎn)回養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。四是老人享受慢病選擇性藥物免費(fèi)治療等衛(wèi)生惠民政策。2012年以來，我區(qū)高血壓和2型糖尿病免費(fèi)發(fā)藥人次分別達(dá)8.9萬人次、4.3萬人次，免費(fèi)金額達(dá)310余萬元，其中老年人發(fā)藥比例占98%以上。

二、存在困難和問題

隨著人口老齡化持續(xù)發(fā)展，老年人的健康和養(yǎng)老是當(dāng)今社會發(fā)展面臨的一大問題，而解決健康和養(yǎng)老問題最有效的手段就是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。從全國范圍看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個新興課題，都處于積極探索中。實際工作中主要存在以下困難和問題：

(一)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求與承載力不對稱。據(jù)統(tǒng)計，2017年全國60歲以上老年人口占總?cè)丝诒戎爻^16.1%，而且每年處于上升趨勢;預(yù)計2024年超過20%，2041年超過30%，并于2050年達(dá)到近34%的水平。我區(qū)2017年60歲以上老年人8.4萬人，達(dá)到全區(qū)戶籍人口的17%，老齡化趨勢與全國同步。而我區(qū)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的不足800人，基本上是一些患病、失能、失智等需要長期醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和生活照料的老年人，絕大多數(shù)老人包括“失獨(dú)”、“獨(dú)殘”等計生特殊群體選擇居家養(yǎng)老。龐大的養(yǎng)老和老年人醫(yī)療服務(wù)需求，給現(xiàn)行養(yǎng)老和健康體系帶來嚴(yán)重挑戰(zhàn)，已成為全社會不可回避的問題。

(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)管理體制不完善。目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門設(shè)置審批和管理，社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務(wù)由街居負(fù)責(zé)，醫(yī)療服務(wù)由衛(wèi)計部門主管，醫(yī)保支付政策由人社部門制定。由于制度、行政職能和資金分割等因素，各相關(guān)部門在實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合時存在行業(yè)壁壘、職責(zé)交叉、業(yè)務(wù)交織等情況，其分而治之的格局勢必造成醫(yī)療和養(yǎng)老資源相互阻隔，難以做到目標(biāo)一致，優(yōu)勢互補(bǔ)，協(xié)調(diào)統(tǒng)一和橫向整合，老人的醫(yī)養(yǎng)統(tǒng)一問題難以得到有效保障。

(三)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)定性定位不明確。從實際服務(wù)看，完整功能的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)既不能完全替代養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也不能替代醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該有其鮮明的特點(diǎn)和需求群體，在設(shè)置審批上也必須進(jìn)一步明確標(biāo)準(zhǔn)體系和審批部門。按現(xiàn)行政策，完整的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)審批權(quán)歸屬不明確，即使同一投資主體在設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時分別由衛(wèi)生和民政部門審批，運(yùn)行機(jī)制相對獨(dú)立，沒有解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合到底姓“醫(yī)”還是姓“養(yǎng)”的問題。

(四)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保支付政策仍然保守。以疾病醫(yī)療為中心的現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，對老年人的健康管理、疾病預(yù)防、早期診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、家庭病房等醫(yī)療健康服務(wù)項目均未出臺相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)。即便是最新出臺的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病床醫(yī)保支付辦法，對老年人的患病病種有明確規(guī)定，且病種數(shù)較少?？梢哉f，當(dāng)前醫(yī)保支付政策不同程度地遏制了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)業(yè)的發(fā)展，需要進(jìn)一步放開。

三、對策和建議

針對當(dāng)前人口發(fā)展現(xiàn)狀、老齡化發(fā)展趨勢及存在的問題，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將會是一項重要的民生工程。當(dāng)前，在積極實踐和探索的基礎(chǔ)上，政府的主要任務(wù)是：基本建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策法規(guī)體系，多元化、多途徑形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為老年人提供生命過程中各個時期所需的可負(fù)擔(dān)的公共服務(wù)。為此提出如下意見和建議：

(一)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合頂層設(shè)計。

一是出臺意見，分類明確定位。各級政府要從上而下出臺實施意見，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，明確部門職責(zé)和牽頭單位，形成工作合力。要根據(jù)不同類型，分類明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)姓“醫(yī)”或姓“養(yǎng)”的問題。凡是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)療診室由民政部門為主管單位;凡是醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生行政部門為主管單位;凡是以醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)為主的護(hù)理院(完整功能的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu))增設(shè)養(yǎng)老床位，由衛(wèi)生行政部門為主管單位。以上三種形式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，同級民政、衛(wèi)生行政部門要相互備案，并針對老年人群“醫(yī)”或“養(yǎng)”的不同需求，做好入院引導(dǎo)和合理分流。

二是配套政策，建立運(yùn)行機(jī)制。衛(wèi)生行政、民政、人社等多部門盡快聯(lián)合出臺相關(guān)政策，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)審批準(zhǔn)入、行業(yè)管理、人才隊伍建設(shè)、政府購買服務(wù)等方面給予支持。規(guī)劃、房產(chǎn)部門要出臺相關(guān)規(guī)定，在新建的一定規(guī)模的社區(qū)中同步規(guī)劃建設(shè)醫(yī)療、養(yǎng)老配套用房。要積極改革醫(yī)保政策，將完整功能的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目、居家養(yǎng)老診療費(fèi)用逐步納入醫(yī)保報銷范圍，消除行業(yè)障礙和“瓶頸”。

(二)堅持多元資本發(fā)展，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。

積極探索社會資本參與機(jī)制。建立和完善社會資本發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的扶植政策，引入專業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合品牌企業(yè)入駐。規(guī)劃、土地、財稅等部門為社會資本舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在規(guī)劃布局、土地使用、財政補(bǔ)貼、稅費(fèi)減免等方面出臺優(yōu)惠政策，有步驟、有規(guī)劃地吸引更多的社會力量和民間資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。

加快醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級。鼓勵二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病床或轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu);提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療護(hù)理科室覆蓋率;推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)的有機(jī)融合，開展簽約服務(wù);鼓勵綜合性醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立“醫(yī)聯(lián)體”，實行對口支援、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)護(hù)培訓(xùn)等。要堅持政府主導(dǎo)、社會力量參與的原則，為計生“失獨(dú)”、“獨(dú)殘”家庭及農(nóng)村“五?！睉籼峁┗踞t(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)保障。

(三)加強(qiáng)專業(yè)隊伍建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障措施。

一是完善專業(yè)人才培養(yǎng)、評聘和使用機(jī)制。民政、人社和衛(wèi)生等部門應(yīng)加大養(yǎng)老專業(yè)服務(wù)人才的培養(yǎng)培訓(xùn)力度，加強(qiáng)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)生、護(hù)士、管理人員和護(hù)理員的培訓(xùn);鼓勵專業(yè)院校畢業(yè)生到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)從事養(yǎng)老服務(wù)工作，并給予相應(yīng)的特殊崗位補(bǔ)貼;養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在資格認(rèn)定、職稱評定、技術(shù)準(zhǔn)入等方面，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等對待，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的工作熱情和積極性。

篇（3）

調(diào)查顯示，截至2019年6月，福建省的老年人口同比增加了73.9萬人，達(dá)到644.9萬人，已占全省人口總數(shù)的16.6%。按照此發(fā)展趨勢預(yù)測，到2035年福建老年人的占比將超過30%?？梢?，福建省的老齡人口基數(shù)較大，增長速度快，人口老齡化形勢越來越嚴(yán)峻，對養(yǎng)老服務(wù)的需求在顯著增加。此外，由于老年人易患病，治療有一定的難度，治療周期一般也較長，因此對醫(yī)護(hù)服務(wù)的需求也在急劇增加。

(二)家庭照顧功能持續(xù)弱化

家庭養(yǎng)老是福建省最為傳統(tǒng)且主要的養(yǎng)老方式，然而受計劃生育政策等因素的影響，家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生了根本性的改變，家庭規(guī)模持續(xù)小型化，照料功能在不斷減弱。因此探索新的養(yǎng)老模式，以承接家庭溢出的養(yǎng)老功能，為老年人口提供持續(xù)的生活照料勢在必行。

(三)傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無法提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理

提供生活照料一直都是傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要功能。但是目前失能和半失能的高齡老人逐漸增多，他們除了需要普通的生活照料之外，也需要專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。然而，目前福建省的大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有醫(yī)療條件，無法為失能和半失能老人提供專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，迫切需要醫(yī)療資源的有力支持。

總之，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能在持續(xù)弱化，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也不能提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理，探索新的養(yǎng)老服務(wù)模式已經(jīng)迫在眉睫。因此走醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之路，促進(jìn)“醫(yī)”與“養(yǎng)”的深度融合發(fā)展已經(jīng)成為完善養(yǎng)老服務(wù)體系的必然選擇。

二、福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀

(一)多種模式并存發(fā)展

近年來，福建省采取多種措施，著力推進(jìn)醫(yī)療與養(yǎng)老的融合，使多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式并存發(fā)展，目前最主要的有三種模式：第一種是“內(nèi)設(shè)式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，即在有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療部門，為養(yǎng)老人員提供一些基本醫(yī)療服務(wù)，采取該模式的主要有福州市社會福利院、福州金秋老人護(hù)理院等；第二種是“合作式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多種形式的合作，實現(xiàn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的無縫對接，福州市文澳老年公寓就是此模式的典型代表；第三種是“轉(zhuǎn)型式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，即鼓勵經(jīng)濟(jì)效益不佳的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)，轉(zhuǎn)型發(fā)展為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，從而滿足老年人的養(yǎng)老需求和防治需求，如福州市第六醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展為老年醫(yī)院。

(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系開始構(gòu)建

近年來，國家和各級政府都紛紛出臺各項政策，并召開具體會議來支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。福建省政府也根據(jù)地區(qū)實際情況出臺了相關(guān)政策：2017年，福建省出臺了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，提出了構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的規(guī)劃要求；2018年福建省衛(wèi)健委確定33個單位為第二批省級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位；2019年12月，福建省衛(wèi)健委了相關(guān)指導(dǎo)意見，明確了從人才、資金等方面來提供保障，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。

(三)醫(yī)療結(jié)合落實效果欠佳

在各項政策的推動下，福建省的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)紛紛進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型轉(zhuǎn)型和構(gòu)建，目前福建省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)占比已經(jīng)高達(dá)92.2%。但實際運(yùn)作中，這些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中只有4.4%的機(jī)構(gòu)在內(nèi)部獨(dú)立設(shè)置了具有看診功能的醫(yī)療部門；有一部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)只是內(nèi)設(shè)了簡易藥房，并沒有看診功能；還有三分之二的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只是和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了合作協(xié)議，實現(xiàn)了表面上的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，實際上并沒有醫(yī)療作用。總之，福建省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合落實效果與設(shè)想中的有較大差異，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老人的醫(yī)養(yǎng)需求。

三、福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展面臨的困境分析

(一)專業(yè)人才匱乏

據(jù)統(tǒng)計現(xiàn)今福建省入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的人數(shù)有五萬多人，按照較為理想的配置比例計算，護(hù)理人員應(yīng)達(dá)到一萬人左右。然而目前福建省的養(yǎng)老護(hù)理人員只有九千多人左右，護(hù)理人員配置不足且大部分護(hù)理人員為外來進(jìn)城務(wù)工人員，并不具備專業(yè)的護(hù)理知識。專業(yè)性的護(hù)理人員短缺，嚴(yán)重影響著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

(二)扶持政策難以落實

扶持政策難以落實已經(jīng)成為制約福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要因素。福建省的養(yǎng)老與醫(yī)療體系采用分而治之的方式，各職能部門各自為政，陸續(xù)出臺了各種推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)扶持政策，這些政策涉及規(guī)劃、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)設(shè)立、土地使用、財政補(bǔ)貼等多個方面。但是，各部門所推行的政策往往存在重復(fù)交叉之處，管理標(biāo)準(zhǔn)、可享受的優(yōu)惠政策經(jīng)常不一致，難以實現(xiàn)政策協(xié)同，大大阻礙了政策的有效落實。

(三)基層推廣難

據(jù)調(diào)查，福建省的老年群體更愿意“非離家式養(yǎng)老”，特別是在閩南地區(qū)，大部門老人都不愿去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老?，F(xiàn)今福建省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要還是機(jī)構(gòu)式，一般在城市進(jìn)行推廣，在農(nóng)村等基層地區(qū)推廣較為困難?；鶎油茝V的主要形式是家庭簽約醫(yī)生，廣大居民尚未完全接受這一理念，基層地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合只能依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等實現(xiàn)低水平的服務(wù)。

(四)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系缺失

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要能夠持續(xù)運(yùn)行下去的一個重要因素就是要有能提供資金支持的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系。醫(yī)療保險可為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供方和受益方提供必要的資金支持[4]。但是根據(jù)對福建省民政廳、醫(yī)保局、省醫(yī)保中心等相關(guān)機(jī)構(gòu)的調(diào)研顯示：目前福建省的醫(yī)療保險主要覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)項目、藥品等，并不覆蓋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。目前，福建省的大多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范疇，其產(chǎn)生的各種醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用均無法享受醫(yī)保報銷。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系的缺失，大部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)無法通過醫(yī)保結(jié)算來為入住的老年人降低醫(yī)護(hù)成本，直接抑制了對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有效需求。

(五)服務(wù)主體參與積極性不高

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的順利開展，僅憑政府的力量是很難完成的，更需要的是各方服務(wù)主體的積極參與。然而受各種因素的影響，福建省的養(yǎng)老服務(wù)市場中各方主體參與的積極性并不高。普通民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本相對較高，加之缺乏相關(guān)政策的有力支持，其參與動力不足。而條件好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于自身醫(yī)療資源往往供不應(yīng)求，因此只會把有限的醫(yī)療資源投放于常規(guī)醫(yī)療，在其內(nèi)部設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的意愿和動力都不足。

四、福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式困境的原因分析

(一)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合復(fù)合型人才培養(yǎng)不足，發(fā)展受限福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合復(fù)合型人才缺失主要有三方面的原因：第一，從人才培養(yǎng)角度來說，開設(shè)養(yǎng)老護(hù)理相關(guān)專業(yè)的高等院校較少，目前僅福建醫(yī)科大學(xué)等少數(shù)院校有開設(shè)此專業(yè)，能培養(yǎng)的專業(yè)人才較少，且大部分畢業(yè)生的首要就職選擇是醫(yī)院，很少學(xué)生愿意去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展；第二，從從業(yè)人員本身來說，現(xiàn)有從事養(yǎng)老護(hù)理工作的人員大多為農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員，年紀(jì)普遍偏大、學(xué)歷和學(xué)習(xí)能力都不佳；第三，從養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)本身來說，該職業(yè)工作環(huán)境壓抑、工作強(qiáng)度大、薪酬不高、社會認(rèn)同感低。

(二)管理主體的協(xié)調(diào)機(jī)制尚未形成，導(dǎo)致政策難以落實

扶持政策難以落實的主要障礙是管理主體的協(xié)調(diào)機(jī)制尚未形成。從福建省現(xiàn)行行政管理體制來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)兩大領(lǐng)域的多個行政部門，如民政、衛(wèi)健、社保等部門。各主管部門平行運(yùn)行，分別在分管的領(lǐng)域獨(dú)立地制定政策、管理資源和發(fā)揮職能，一般只對各自的上一級部門負(fù)責(zé)，缺少部門間的橫向溝通和整合，尚未形成有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，難以實現(xiàn)政策的協(xié)同，導(dǎo)致各項扶持政策落實困難。

(三)傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念根深蒂固，導(dǎo)致基層推廣困難

受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的影響，福建省特別是農(nóng)村地區(qū)的老人對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)非常排斥，對“非家庭養(yǎng)老模式”存在諸多誤解，覺得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是兒女不孝和孤苦無依的代名詞，因此即使疾病纏身、生活無法自理也不愿意入住專業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念根深蒂固，導(dǎo)致醫(yī)療結(jié)合在基層推廣很難。

(四)醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定不完善

根據(jù)醫(yī)保政策的規(guī)定，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)只有納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范疇，才有資格享受醫(yī)保報銷政策。目前福建省的部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)還不具備醫(yī)療資格，不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范疇。有一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)雖然具備醫(yī)療資格，但是由于醫(yī)保規(guī)定未能納入“醫(yī)保定點(diǎn)”，其提供的各種醫(yī)療服務(wù)無法納入醫(yī)保結(jié)算范圍。少數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)雖納入醫(yī)保結(jié)算覆蓋范圍，但是其提供的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)服務(wù)大都不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)。

(五)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、養(yǎng)老資源匱乏，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合動力不足

目前，福建省擁有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中真正具備醫(yī)療服務(wù)能力的只占兩成，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力不足最根本的原因在于優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、養(yǎng)老資源不足。養(yǎng)老服務(wù)屬于微利項目，對于大部分普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，優(yōu)勢養(yǎng)老和醫(yī)療資源均匱乏，在缺乏政策和資金支持的情況下是難以承擔(dān)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需的高運(yùn)營成本的。而有條件內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的三級綜合性醫(yī)院卻因醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目經(jīng)濟(jì)效益低下，因此內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的動力不足，傾向于把有限的優(yōu)勢醫(yī)療資源投放于有經(jīng)濟(jì)效益的常規(guī)診療項目?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療因為優(yōu)勢醫(yī)療資源相對匱乏，診療護(hù)理水平較低，資金和能力都有限，難以內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者為合作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量的醫(yī)護(hù)服務(wù)。

五、推進(jìn)福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的對策

(一)建立專業(yè)人才培養(yǎng)機(jī)制

1.加快培養(yǎng)專業(yè)性照護(hù)人才。鼓勵福建省的高校、職業(yè)院校設(shè)立養(yǎng)老護(hù)理相關(guān)專業(yè)，設(shè)立對此專業(yè)學(xué)生的入學(xué)補(bǔ)貼。同時，引導(dǎo)學(xué)校和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間簽訂產(chǎn)學(xué)合作協(xié)議，定向培養(yǎng)，打開人才培養(yǎng)與輸送的通道。

2.設(shè)立在職人員入職補(bǔ)貼制度?？蓪υ诼毴藛T給予崗位津貼，通過提高養(yǎng)老護(hù)理崗位的薪酬水平來吸引更多的人才加入護(hù)理行業(yè)。

3.建立在職人員長效培訓(xùn)機(jī)制。為在職人員提供各種形式的繼續(xù)教育、在崗培訓(xùn)等服務(wù)，通過分級培訓(xùn)，線上、線下多種培訓(xùn)手段結(jié)合，進(jìn)一步提高其從業(yè)素質(zhì)。

(二)建設(shè)整體性行政管理體制，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的有效落實

建立整體性行政管理體制是實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從理念走向?qū)嵺`的重要保證。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的管理體制并非是單純的衛(wèi)生部門與民政部門的“混合”，而是要做好頂層設(shè)計，建設(shè)一個各管理部門能夠長效配合的協(xié)作體系。從福建省層面來講，首先要建立一個牽頭部門作為部門間的決策中樞，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；其次，要明確界定各管理部門的職責(zé)范圍，防止在管理上產(chǎn)生重疊和缺位；第三，建立部門間橫向協(xié)調(diào)機(jī)制，特別是要建立民政部門和衛(wèi)生部門間的橫向溝通機(jī)制，做好信息共享和互通，以促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的有效落實。

(三)發(fā)展多元醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式促進(jìn)養(yǎng)老觀念轉(zhuǎn)型

發(fā)展多元化的養(yǎng)老模式可以讓民眾對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式有一個全新的認(rèn)識，更新公眾的養(yǎng)老觀念。目前福建省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式還是以機(jī)構(gòu)式為主，但是大部分老年人傾向選擇非離家式養(yǎng)老，因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)如何送至社區(qū)乃至居民家庭中仍是工作重心。對此，福建省應(yīng)采取分類扶持的辦法，重點(diǎn)發(fā)展家庭和社區(qū)模式。首先，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合家庭模式，進(jìn)一步推廣“家庭醫(yī)生”簽約制度，推進(jìn)家庭病床制度的落實，使老人在家養(yǎng)老的同時可以享受專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。其次，大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)模式，可以社區(qū)為單位建設(shè)養(yǎng)老院，然后由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接社區(qū)養(yǎng)老院的常規(guī)診療服務(wù)?？傊?，通過發(fā)展多元化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，以促進(jìn)民眾養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)型，促進(jìn)其在基層的推廣。

(四)完善醫(yī)保支付政策，試點(diǎn)長期護(hù)理保險制度

篇（4）

細(xì)化社會養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)涵

本市自“十一五”以來，著力構(gòu)建“9073”養(yǎng)老服務(wù)格局，迄今已形成了以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)為支撐的社會養(yǎng)老服務(wù)體系。這一體系還存在著有效供給不足，社會、市場等多元主體參與積極性不高等突出問題，亟須進(jìn)一步厘清政府、社會與市場在社會養(yǎng)老服務(wù)供給中的責(zé)任邊界。修訂草案根據(jù)政府、社會與市場的不同功能定位，對社會養(yǎng)老服務(wù)體系的內(nèi)涵予以細(xì)化，明確要求政府將基本養(yǎng)老服務(wù)納入基本公共服務(wù)體系，以體現(xiàn)政府“保基本、兜底線”的作用，提供方式既可以是政府直接供給，也可以采取購買服務(wù)等方式;同時，完善政策措施，扶持社會力量提供公益性養(yǎng)老服務(wù)，支持企業(yè)提供市場化的養(yǎng)老服務(wù)，滿足老年人多元化、多層次服務(wù)需求。

完善老年人長期護(hù)理保障制度

老年人特別是失能、患慢性病老年人的長期護(hù)理是本市應(yīng)對人口老齡化所需面臨的突出問題，具體表現(xiàn)為失能老年人數(shù)量劇增、長期護(hù)理供需嚴(yán)重失衡、護(hù)理成本居高不下等。目前，德國、日本等發(fā)達(dá)國家主要通過建立個人、雇主、政府三方分擔(dān)繳費(fèi)的社會保險形式，并配套相應(yīng)的評估、支付和服務(wù)保障制度解決這一問題。本市也相繼開展了一些有益的制度探索，主要包括民政部門實施的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，衛(wèi)生計生部門實施的以機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、居家護(hù)理為組成部分的老年護(hù)理服務(wù)，以及人保部門實施的“高齡老人醫(yī)療護(hù)理保障計劃”。上述制度的實施對緩解本市老年人長期護(hù)理需求起到了積極作用，但在實際操作中還存在著服務(wù)對象覆蓋有限、籌資支付水平偏低、評估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題。修訂草案著力發(fā)揮立法的引領(lǐng)和推動作用，對長期護(hù)理保障制度作了制度性規(guī)定，要求人力資源社會保障、民政、衛(wèi)生計生、財政等部門應(yīng)當(dāng)完善老年護(hù)理籌資、評估、支付、服務(wù)等體系，逐步建立并完善符合本市實際的老年人長期護(hù)理保障制度。

建立統(tǒng)一的老年照護(hù)需求評估制度

目前，在老年照護(hù)需求評估方面，本市民政、衛(wèi)生計生、人保等部門分別在各自系統(tǒng)內(nèi)開展了社區(qū)居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，老年護(hù)理醫(yī)院，高齡老人醫(yī)療護(hù)理等領(lǐng)域的需求評估工作，形成了三套評估體系，這些實踐探索積累了有益的經(jīng)驗，但總體上仍存在著標(biāo)準(zhǔn)之間缺乏有效銜接、老年人重復(fù)接受評估、服務(wù)轉(zhuǎn)介機(jī)制不暢、政策及資源碎片化等問題，致使老年人服務(wù)需求與現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)資源之間難以實現(xiàn)有效匹配。修訂草案創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)供給機(jī)制，建立統(tǒng)一的老年照護(hù)需求評估制度，按照全市統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對其失能程度、疾病狀況、照護(hù)情況等進(jìn)行評估，以確定照料護(hù)理需求等級，作為其享受相應(yīng)的照料護(hù)理服務(wù)的依據(jù);對其中高齡、無子女的老年人予以優(yōu)先保障，對經(jīng)濟(jì)困難的老年人給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

合理布局各類養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施

隨著老年人口的快速增長，養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)用地緊張、總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、設(shè)施落后等問題較為突出。為從源頭上加強(qiáng)規(guī)劃指導(dǎo)和調(diào)控，修訂草案明確規(guī)定市民政部門會同市規(guī)劃國土資源部門，根據(jù)本市人口、公共服務(wù)資源、養(yǎng)老服務(wù)需求狀況等因素，組織編制全市養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布局專項規(guī)劃，合理布局各類養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后，納入相應(yīng)的城鄉(xiāng)規(guī)劃。區(qū)縣人民政府負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布局專項規(guī)劃在本行政區(qū)域內(nèi)的推進(jìn)落實。

加大社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給和資源整合

本市承擔(dān)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)或設(shè)施主要為社區(qū)老年人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)、助餐服務(wù)點(diǎn)、助老服務(wù)社等。這些機(jī)構(gòu)和設(shè)施，目前主要以政府興辦運(yùn)營為主，社會和市場的參與度還有待提高，資源分布較為分散。結(jié)合老年人對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的強(qiáng)烈需求，亟須加大供給和資源整合。為此，《條例（修訂草案）》在以下幾個方面，做出了規(guī)定：一是創(chuàng)新社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的供給方式，包括購買服務(wù)、委托運(yùn)營等;二是對社區(qū)中各類為老服務(wù)資源加強(qiáng)統(tǒng)籌與整合，通過社區(qū)綜合為老服務(wù)平臺，方便老年人就近獲取多樣化的社區(qū)綜合服務(wù);三是發(fā)揮養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資源輻射作用，利用其自身設(shè)施和服務(wù)資源，為社區(qū)老年人及其家庭成員提供相應(yīng)的延伸服務(wù);四是規(guī)定了家庭照顧者支持措施，為失能老年人的家庭提供臨時或短期托養(yǎng)照顧、技能培訓(xùn)、扶助器具租賃等服務(wù);五是制定完善家庭養(yǎng)老支持政策，為家庭成員照料老年人提供幫助，鼓勵家庭成員與老年人共同生活或就近居住。

篇（5）

〔關(guān)鍵詞〕

公共治理；醫(yī)養(yǎng)融合；保障機(jī)制；網(wǎng)絡(luò)組織

〔中圖分類號〕D632.2〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔文章編號〕2095-8048-（2017）01-0114-07

醫(yī)養(yǎng)融合是指整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源，將老年人的醫(yī)療服務(wù)和基本生活照料相結(jié)合的養(yǎng)老模式。2013年國務(wù)院出臺《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》及《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》后，醫(yī)養(yǎng)融合模式正式開始進(jìn)入公眾視野。四川省于2015年制訂出《養(yǎng)老健康服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2015-2020）》，明確了四川省醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式發(fā)展的目標(biāo)與規(guī)劃。成都市在四川省內(nèi)較早出臺了醫(yī)養(yǎng)融合相關(guān)政策，成都市人民政府2015年出臺《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的實施意見》明確指出要推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合、推進(jìn)機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合、推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合、推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入高齡老人家庭、強(qiáng)化社區(qū)老年醫(yī)療居家服務(wù)功能。

醫(yī)養(yǎng)融合作為一種新的合作治理模式，涉及多部門多領(lǐng)域的跨部門決策及跨行業(yè)資源整合。從目前的醫(yī)養(yǎng)融合相關(guān)政策來看，指導(dǎo)性意見較多，明確的方案設(shè)計、實施辦法較少；對醫(yī)養(yǎng)融合中現(xiàn)存的如多頭領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏合作動力等問題尚缺乏具有操作性的政策支持。多部門合作缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)與監(jiān)督主體，將直接影響“醫(yī)”“養(yǎng)”資源的互通。鑒于此，從公共治理視角探索成都市醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式，具有重要的理論與現(xiàn)實意義。

一、醫(yī)養(yǎng)融合研究現(xiàn)狀綜述

針對人口老齡化發(fā)展趨勢及其對經(jīng)濟(jì)發(fā)展、老年人健康所帶來的影響，世界衛(wèi)生組織于1987年首次提出“健康老齡化”的概念，并于1990年把“健康老齡化”作為應(yīng)對人口老齡化的發(fā)展戰(zhàn)略，認(rèn)為“健康老齡化”不僅是一種醫(yī)療保健目標(biāo)，更有豐富的社會文化內(nèi)涵，應(yīng)從社會學(xué)的角度加以詮釋〔1〕（鄔滄萍、姜向群，1996）。國內(nèi)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)融合的研究是在“健康老齡化”理念的推動下開始的，諸多學(xué)者從社會學(xué)角度關(guān)注老年人健康狀況與養(yǎng)老模式之間的關(guān)系。郭東、李惠優(yōu)等學(xué)者（2005）引入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、持續(xù)照顧”理念，提出通過醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間的多方式結(jié)合，實現(xiàn)資源共享和優(yōu)勢互補(bǔ)〔2〕。社會學(xué)和人口學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者們也為此做了大量的研究。高慧鴿，鐘悅文 （2010）指出機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展不夠成熟，機(jī)構(gòu)建設(shè)尚未完善〔3〕。王榮欣，秦儉等 （2011）認(rèn)為老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求是多方面的，包括醫(yī)療照顧、上門醫(yī)療服務(wù)等〔4〕。政府出臺醫(yī)養(yǎng)融合模式相關(guān)文件以后，學(xué)者開始致力于對醫(yī)養(yǎng)融合模式的探索。唐鈞 （2016）將醫(yī)養(yǎng)融合模式看作一個整體，要追求整體效應(yīng)，就必須先使兩個“部分”――醫(yī)療和護(hù)養(yǎng)，充分地分化，使整體大于部分之和〔5〕。

西方學(xué)者對醫(yī)養(yǎng)融合的研究主要基于養(yǎng)老服務(wù)中的整合照料。“整合照料（integrated care）”是英國學(xué)者針對老年人口養(yǎng)老、醫(yī)療需求提出的一個概念。學(xué)者Henk N.和Philip C.B. 認(rèn)為，整合照料是針對具有相似需求或問題的群體提供多方位、全面的一套計劃詳細(xì)、實施落實的服務(wù)和照料〔6〕。Jan Reed 等人（2005）通過進(jìn)一步研究，指出“整合照料”是一個蘊(yùn)含多層次內(nèi)容的復(fù)雜概念〔7〕。國外學(xué)界普遍認(rèn)為“整合照料”分為三個層面：體系層面、機(jī)構(gòu)層面和個人層面。Hudson B （2002）針對機(jī)構(gòu)層面，指出養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部或機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作來實現(xiàn)整合照料〔8〕。Leichsenring（2004）整理歐盟九國整合照料各個領(lǐng)域的落實情況〔9〕。Caroline （2003）通過兩個機(jī)構(gòu)之間整合資源的案例分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性的整合能夠有效地將分割、破碎的體系轉(zhuǎn)變成一個具有示范效應(yīng)的服務(wù)規(guī)劃和供給系統(tǒng)〔10〕。著名的PACE計劃是美國醫(yī)養(yǎng)融合有效且成功的模式。Hong-Ting Chan（2008）等認(rèn)為，PACE服務(wù)最大的優(yōu)點(diǎn)就是整合了經(jīng)濟(jì)支持，疾病診療和長期照料服務(wù)，能使脆弱的老年人在社區(qū)得到家庭照顧，同時節(jié)約成本〔11〕。但同時PACE也面臨著挑戰(zhàn)：需要前期大量的投資；未能吸引中等收入群體；初級保健醫(yī)生的選擇和社區(qū)醫(yī)生的參與不足；資金支持和技術(shù)支撐力度不夠〔12〕。

綜上，目前國內(nèi)的研究主要偏重于醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)模式，針對醫(yī)養(yǎng)融合網(wǎng)絡(luò)組織的互動、合作機(jī)制的研究尚少。國外的研究則對于機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作以及資源的整合方面提供了一定借鑒。

本文基于公共治理的視角，通過案例分析的方法對成都市典型醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)――成都市慢性病醫(yī)院進(jìn)行分析，重點(diǎn)考察其醫(yī)養(yǎng)融合的合作機(jī)制――要素、特征及存在的問題，進(jìn)而提出了促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合的合作保障機(jī)制――資源配置機(jī)制、監(jiān)督評價機(jī)制以及風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，特別是明確了政府在這一多主體協(xié)同治理模式中的角色定位和治理職責(zé)。

二、公共治理視角下成都市醫(yī)養(yǎng)融合實踐及問題分析

成都市慢性病醫(yī)院是一所集醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)、科研教學(xué)為一體，以老年病、慢性疾病的治療康復(fù)為重點(diǎn)的?？漆t(yī)院。作為成都市醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)的先行者，該醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合模式主要包括三種渠道（見圖1）：一是醫(yī)院開展與其他基層社區(qū)合作，并由醫(yī)院組建專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊，定期進(jìn)入合作社區(qū)提供老年人的醫(yī)療咨詢與指導(dǎo)、健康知識宣傳以及部分健康檔案管理等服務(wù)，形成一條雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道。二是醫(yī)院自身提供老年人的醫(yī)療與照護(hù)服務(wù)，在醫(yī)院內(nèi)部涉及醫(yī)養(yǎng)融合的科室有寧養(yǎng)中心、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨終關(guān)懷科等。三是基于對老年病慢性病等疾病的醫(yī)療和老年人照護(hù)的經(jīng)驗，成都市慢性病醫(yī)院還專門開展對老年人照護(hù)的護(hù)工及管理人員培訓(xùn)，并由成都市政府為其增掛“成都市老年服務(wù)示訓(xùn)中心”，以帶動培養(yǎng)更多的老年人醫(yī)療和健康護(hù)理專業(yè)人才。

公共治理視角下醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式是政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)及個人等多主體參與的治理模式，政府在多元化的治理體系中既擔(dān)負(fù)管理社會事務(wù)的責(zé)任，也承擔(dān)提供基本公共服務(wù)的責(zé)任，同時，治理體系中還涉及醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)及其他社會力量等主體的自治〔13〕。

（一）以政府為中心的服務(wù)提供者之間的合作

目前政府對成都市慢性病醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合模式的監(jiān)管分屬兩個主管部門：醫(yī)療衛(wèi)生由成都市衛(wèi)計委直接監(jiān)管，而養(yǎng)老主要由成都市民政局監(jiān)管，在護(hù)工資質(zhì)認(rèn)定以及與社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合辦養(yǎng)老時，監(jiān)管主體就是民政局和人社局。

多部門管理仍然體現(xiàn)為碎片化的部門分割式管理，沒有形成統(tǒng)一的公共治理體系。治理理論認(rèn)為政府的能力和責(zé)任不在于政府的權(quán)力大小，也不在于政府的命令或者政府權(quán)威的運(yùn)用，而在于政府能夠運(yùn)用新的工具和技術(shù)對公共事務(wù)的解決進(jìn)行一定的控制和指引〔14〕。在政府部門的監(jiān)管下，醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及其他社會力量共同提供養(yǎng)老服務(wù)，政府在這樣的治理體系對各個服務(wù)提供者進(jìn)行一定的控制和引導(dǎo)，但目前成都市醫(yī)養(yǎng)融合模式中醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老分屬不同的監(jiān)管部門，互不干涉，人、財、物、技術(shù)及信息等資源投入也沒有完全整合。另一方面，非盈利組織和公民尚未真正進(jìn)入公共治理，雖有部分私營機(jī)構(gòu)參與提供公共服務(wù)，但尚未形成政府主導(dǎo)的，普通公民、社區(qū)以及醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)之間相互合作的四位一體局面。

（二）由政府監(jiān)管的資金籌集方式融合

成都市慢性病醫(yī)院運(yùn)作資金的籌集渠道主要包括政府補(bǔ)貼、慈善機(jī)構(gòu)募集以及機(jī)構(gòu)自身運(yùn)營收益等。第一，政府方面。成都市慢性病醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資金的5%來源于政府，但醫(yī)養(yǎng)融合模式尚未得到政府的專項資金；在護(hù)工培訓(xùn)方面，醫(yī)院曾得到發(fā)改委的一次性配套資金250萬；其余的財政補(bǔ)貼主要以基本醫(yī)療保險對老人基本醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)貼的形式。第二，慈善機(jī)構(gòu)方面。2014年成都市慢性病醫(yī)院攜手成都市市慈善總會，成立以“成都市慢性病醫(yī)院”冠名的愛心助老基金，向社會募集基金用于助老、助醫(yī)等慈善項目。第三，機(jī)構(gòu)自身運(yùn)營方面。一方面，醫(yī)院日常通過提供有償?shù)睦夏耆诵l(wèi)生醫(yī)療服務(wù)獲得收益。另一方面，該醫(yī)院擁有一套完整的護(hù)工培訓(xùn)體系、管理標(biāo)準(zhǔn)以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)老人進(jìn)入醫(yī)院后，首先按照ABCDE五個等級對老人的能力進(jìn)行評估，然后根據(jù)不同的等級對應(yīng)不同的服務(wù)內(nèi)容，并根據(jù)不同的服務(wù)內(nèi)容采取不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

然而，資金、機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施以及專業(yè)人才的稀缺，使醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)受到一定限制。成都市慢性病醫(yī)院目前已簽約社區(qū)40余家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)10家，但目前社區(qū)真正開展服務(wù)的只有11家。由于醫(yī)療人員、護(hù)理人員有限，成都市慢性病醫(yī)院面臨專業(yè)人才匱乏的問題，再加上醫(yī)院本身硬件設(shè)施不足，醫(yī)院“走出去”的進(jìn)程受到一定制約。醫(yī)療團(tuán)隊一方面要滿足醫(yī)院自身的醫(yī)療服務(wù)需求，另一方面還要兼顧在社區(qū)開展的老年人醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。即使已經(jīng)形成互惠穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)組織服務(wù)的規(guī)模仍以其自身的條件為基礎(chǔ)。服務(wù)規(guī)模若超出醫(yī)院本身承受能力的范圍，開展醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)的效果必然受到影響。從現(xiàn)有籌資方式來看，機(jī)構(gòu)自身運(yùn)營收益是成都市慢性病醫(yī)院的主要資金來源。針對護(hù)工培訓(xùn)或者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的政府補(bǔ)貼只停留在一次性補(bǔ)貼或者小數(shù)額補(bǔ)貼的狀態(tài)，政府尚未形成持續(xù)、配套的醫(yī)養(yǎng)融合專項資金體系；而慈善機(jī)構(gòu)募集資金還難以滿足醫(yī)院發(fā)展的需求。因此，成都市慢性病醫(yī)院目前面臨硬件設(shè)施如床位、 病房以及專業(yè)人才匱乏的問題。

（三）基于信任、互惠、穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)合作組織

與基層社區(qū)的合作，是成都市慢性病醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)融合產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟的一部分。成都市慢性病醫(yī)院在社區(qū)基層的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)多是通過與專業(yè)居家養(yǎng)老服務(wù)中心簽約的方式實現(xiàn)的，醫(yī)院組建包含醫(yī)生、護(hù)士、藥師等在內(nèi)的專項團(tuán)隊，平均每周一次深入社區(qū)開展醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括健康知識、健康講堂、健康咨詢、部分健康檔案管理等；同時也在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開展一些康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)等。這樣的三角合作模式使政府、醫(yī)院、老年人、社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間構(gòu)建起基于信任、互惠且穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)。（見圖2）

公共治理的網(wǎng)絡(luò)方式強(qiáng)調(diào)聲譽(yù)、信任、互惠以及相互依存，政府只是影響組織中任務(wù)進(jìn)程的行動者之一，其權(quán)力并沒有在組織中產(chǎn)生較大的影響力〔15〕。成都市慢性病醫(yī)院目前真正合作運(yùn)轉(zhuǎn)的只有11家，合作方式以提供簡單的醫(yī)療、用藥指導(dǎo)為主，政府公共治理體系下所承擔(dān)的公共養(yǎng)老服務(wù)職能收效甚微，醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)與社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間、政府與醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)之間的相互依存程度不甚明顯，資源的相互交換程度較低，網(wǎng)絡(luò)組織成員之間有效的協(xié)商和持續(xù)互動機(jī)制尚未建立起來。

（四）網(wǎng)絡(luò)組織成員共享合作的價值

成都市慢性病醫(yī)院建立起的醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)體系，一方面走進(jìn)社區(qū)幫助老人開展健康咨詢、健康講堂，這本身就是一件利國利民的好事。另一方面，合作也為醫(yī)院建立起雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，雖然對基層社區(qū)老年人的各項服務(wù)都是免費(fèi)提供的，但對醫(yī)院來說既是培育市場的行為，又為其擴(kuò)大了聲譽(yù)及品牌效應(yīng)。對社區(qū)來說，與醫(yī)院的合作滿足了社區(qū)為老年人提供更好的生活環(huán)境的需求。對合作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，與醫(yī)院的合作有助于提高其自身的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。而對老年人來說，醫(yī)療服務(wù)的需求與日常照料的需求同時得到滿足，提高了老年人的生活質(zhì)量。這種共享價值與收益形成了合作網(wǎng)絡(luò)的重要基礎(chǔ)。

作為公立醫(yī)院，成都市慢性病醫(yī)院比私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易得到政府的政策、資金、信息、對外合作及技術(shù)等支持，也更容易得到消費(fèi)者的認(rèn)可。即便如此，該醫(yī)院依然面臨護(hù)工資質(zhì)認(rèn)定、病房擴(kuò)建、土地審批及消防等障礙問題，更不用說其他私營的醫(yī)養(yǎng)融合所面臨的諸多溝通困難。合作機(jī)構(gòu)間尤其是公共部門與私營機(jī)構(gòu)間共享價值的構(gòu)建依然是問題所在，進(jìn)而影響到醫(yī)養(yǎng)融合的進(jìn)程。

成都市慢性病醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合合作實踐及問題分析表明，成都市醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)目前存在行政管理碎片化、跨部門管理協(xié)調(diào)不足，資金支持及專業(yè)人才匱乏，組織間信任及互動機(jī)制缺失等問題。要化解目前高齡、失能和空巢等特殊老齡群體面臨的養(yǎng)老難題，必須立足地方特色，改變 “醫(yī)”“養(yǎng)”分離的養(yǎng)老現(xiàn)狀，積極探索具有地方特色的養(yǎng)老模式，推進(jìn)地方政府公共治理方式的創(chuàng)新，促進(jìn)社會保障服務(wù)的均等化。因此，建立基于多元主體共享參與，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的三個保障機(jī)制――資源配置機(jī)制、監(jiān)督評價機(jī)制和風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，將有助于成都市醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)模式的可持續(xù)發(fā)展。

三、促進(jìn)成都市醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的保障機(jī)制構(gòu)建

（一）建立資源配置機(jī)制

醫(yī)養(yǎng)融合模式實質(zhì)上首先是一種資源的配置模式，以實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)、信息及成果等資源的合理流動與高效運(yùn)營。

1.經(jīng)濟(jì)合作機(jī)制。從醫(yī)養(yǎng)融合模式的公共服務(wù)性質(zhì)出發(fā)，政府首先需要提供基本的資金保障，采取“政府+社會+個人”三方籌資模式。在醫(yī)院與養(yǎng)老院之間需設(shè)有一個緩沖地帶，建立醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式發(fā)展專項基金或設(shè)立養(yǎng)老基金會，鼓勵引導(dǎo)銀行的信貸支持（見圖3）。

對新辦的醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)的各類稅收優(yōu)惠政策進(jìn)一步細(xì)化、量化、可操作化。衛(wèi)生、社保、民政和老齡等政府職能部門需加強(qiáng)橫向聯(lián)系，建立相對集中的、統(tǒng)一和獨(dú)立的老年人長期照護(hù)服務(wù)支付機(jī)構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)需要納入醫(yī)療報銷體系，確保醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)合理增長，加大對慢性病、大病費(fèi)用的支付額度。同時，加大引入第三方籌資，并對第三方機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件和責(zé)任進(jìn)行明確劃分。國土、住建等政府職能部門應(yīng)該推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)用地的專門化，為其發(fā)展掃除用地障礙。實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)間人員、技術(shù)、服務(wù)流通化。

2.信息共享機(jī)制?，F(xiàn)代信息技術(shù)為醫(yī)養(yǎng)融合模式的發(fā)展搭建了良好的合作平臺，探索將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)及附近社區(qū)老年健康檔案上傳至“云端”，為機(jī)構(gòu)內(nèi)的老人、周邊社區(qū)和家庭提供日常生活管理、健康咨詢、健康管理、緊急救助等服務(wù)。

為提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)模式的效率，衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對老年慢性病患者建立健康檔案，逐步完善養(yǎng)老基本信息和醫(yī)療健康信息，并與其他系統(tǒng)對接，組建醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)信息庫，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向簽約養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展遠(yuǎn)程會診、監(jiān)護(hù)、診斷，實現(xiàn)病歷及健康檔案等信息的共享，真正建立起雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程醫(yī)療合作模式；相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立市場化運(yùn)作機(jī)制，搭建健康養(yǎng)老商業(yè)化平臺，針對居家點(diǎn)分散、服務(wù)多元化、行業(yè)專業(yè)化的特點(diǎn)，利用高效、易整合的網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)線上營銷、定制、支付等服務(wù)，高效分配線下專業(yè)化、多元化服務(wù)等。通過對老年人身體情況的實時跟蹤，實現(xiàn)專家資源的共建共享。（見圖4）

3.成果共享機(jī)制。收益與責(zé)任并存，只有成果共享，才能有效實現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)。目前成都市醫(yī)養(yǎng)融合事業(yè)亟待大力建設(shè)發(fā)展，打破單一運(yùn)營模式，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)式或聯(lián)盟經(jīng)營機(jī)制，實現(xiàn)多方參與，共贏共享，從而實現(xiàn)將優(yōu)質(zhì)服務(wù)輸送給老年人口，保障老年人老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂的目標(biāo)。

（二）建立監(jiān)督評價機(jī)制

上海市的醫(yī)養(yǎng)融合工作是由衛(wèi)生和民政兩個部門共同推進(jìn)，統(tǒng)一由市社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組將有利于明確責(zé)任主體，而成都市目前建立了健康服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，涉及40多個工作部門，醫(yī)養(yǎng)融合只是其領(lǐng)導(dǎo)小組的工作之一，尚未成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，因此政府監(jiān)管部門對醫(yī)養(yǎng)融合項目的推進(jìn)效果尚不明顯。

醫(yī)養(yǎng)融合行業(yè)目前基本依靠行政命令進(jìn)行資源調(diào)配及行業(yè)管理，而法律手段及其他間接的市場管理手段缺乏。通過法律將醫(yī)養(yǎng)融合產(chǎn)業(yè)的資源調(diào)配、行業(yè)管理進(jìn)行明確規(guī)定，必要時采取法律手段進(jìn)行管理。同時，對政府各職能部門的監(jiān)督和評價職責(zé)進(jìn)行明確劃分。衛(wèi)生部門、民政部門、人社部門等政府職能部門，在明確分工各司其職的基礎(chǔ)上形成一套連續(xù)、規(guī)范的監(jiān)督評價體系。建立起第三方監(jiān)督評價體系。一方面，由社區(qū)、街道、居委會和社區(qū)老年人協(xié)會對醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的提供者進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時向相關(guān)的管理部門進(jìn)行反饋。另一方面也應(yīng)建立起第三方社會機(jī)構(gòu)的專業(yè)評估標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的效果、效率進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量評估。支持成立養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)協(xié)會，促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

（三）建立風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制

一方面，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)設(shè)計開發(fā)適合醫(yī)養(yǎng)融合行業(yè)的商業(yè)保險，如護(hù)理險、健康壽險、意外險等險種，發(fā)揮其風(fēng)險分擔(dān)作用，減小老年人的支出壓力，降低醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，從而減輕社會保障壓力。另一方面，建立和完善責(zé)任追究機(jī)制。在醫(yī)養(yǎng)融合模式中各主體明確其職責(zé)，做到分工明確，對每一環(huán)節(jié)嚴(yán)格實行問責(zé)制，明確責(zé)任追究的主管機(jī)關(guān)和追究程序，分級、分類別追究不同人員的責(zé)任。無論哪一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都有相應(yīng)主體承擔(dān)責(zé)任，避免出現(xiàn)責(zé)任推諉，也減少因責(zé)任劃分不明確造成的經(jīng)濟(jì)成本，實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)。

傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式?jīng)Q定了我國未來醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展將更加偏重于基于社區(qū)的多元服務(wù)網(wǎng)絡(luò)組織的建立。這些網(wǎng)絡(luò)組織將得益于以政府為中心，各利益相關(guān)者共同參與的協(xié)作治理理念及高效的治理工具的運(yùn)用，從而確保包括居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在內(nèi)的每個老人都能得到專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和個性化的整合的養(yǎng)老服務(wù)。

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篇（6）

一、問題的緣起

黨的十報告提出，要“積極應(yīng)對人口老齡化，大力發(fā)展老齡化服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)”。十八屆三中全會提出，要“積極應(yīng)對人口老齡化，加快建立社會養(yǎng)老服務(wù)體系和發(fā)展老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)”。十八屆五中全會再次指出，要“促進(jìn)人口均衡發(fā)展，堅持計劃生育基本國策，全面實施一對夫婦可生育兩個孩子的政策，積極開展應(yīng)對人口老齡化行動”。十及歷次全會精神表明，我國政府高度重視人口老齡化問題，老齡化作為我國當(dāng)前及今后一個重要的社會發(fā)展特征，如何有效應(yīng)對對促進(jìn)我國經(jīng)濟(jì)社會的良性發(fā)展和全面建成小康社會具有重要的現(xiàn)實意義。

針對人口老齡化對我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的影響，學(xué)術(shù)界、政府相關(guān)部門及各級智庫均對此進(jìn)行了全面深入的研究分析探討，研究成果非常豐富。其中，“人口紅利”衰竭、“未富先老”等觀點(diǎn)以及如何調(diào)整完善我們現(xiàn)行的人口和計劃生育政策、加快社會保障制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等問題一度成為學(xué)界爭論關(guān)注的焦點(diǎn)，這些研究成果對推動我國政府有效應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)，解決老齡化引發(fā)的一系列問題起到了積極的作用。

根據(jù)國家老齡委的預(yù)測，2013-2021年是我國老齡化快速發(fā)展的階段，屆時將年均增加700萬老人；2022-2030年是老齡化急速發(fā)展階段，屆時將年均增加1 260萬老人，接近當(dāng)前的2倍；2040年前后，我國將進(jìn)入超級老齡化階段。人口老齡化發(fā)展的嚴(yán)峻態(tài)勢迫切要求我們必須有效開展應(yīng)對人口老齡化行動，實施積極的老齡化社會政策?！笆濉睍r期是我國全面建成小康社會的決勝階段，如何有效應(yīng)對老齡化帶給我們的諸多挑戰(zhàn)，對我國全面建成小康社會這一奮斗目標(biāo)是一個巨大考驗。

二、當(dāng)前我國人口老齡化發(fā)展的現(xiàn)狀和特征

我國人口老齡化發(fā)展的特征主要體現(xiàn)在以下五個方面。

（一）老年人口數(shù)量龐大，高齡、獨(dú)居空巢、失能半失能等弱勢老年人口增長較快，照料養(yǎng)老的需求不斷增大

根據(jù)民政部《2015年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》，截至2015年底，我國60周歲及以上人口2.22億，占總?cè)丝诘?6.1%，65周歲及以上人口1.43億，占總?cè)丝诘?0.5%，其中2.22億的老齡人口使我國成為世界上第一個老年人口突破2億的國家。此外，高齡老年人口以年均增長100萬的態(tài)勢上升到2 400萬；失能半失能老年人口增長到3 500萬；我國老年人口慢性病平均患病率為74.80%，目前有1.4億的老人患有至少一種慢性??；部分大城市老年人空巢率高達(dá)70%，①慢性病老年人和空巢老年人規(guī)模持續(xù)上升，均已突破1億大關(guān)。“銀發(fā)潮”不僅對我國的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，而且對我國經(jīng)濟(jì)、社會、政治、文化和生態(tài)建設(shè)等諸多方面發(fā)展都產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。

（二）人口老齡化發(fā)展速度快，老年人口增速全球第一

從人口增速來看，我國已屬于人口增速最慢的國家之一?！傲铡睌?shù)據(jù)顯示，同2000年第五次全國人口普查的12.66億人相比，十年共增加7 390萬人，增長5.83%。平均每年增加739萬人，年平均增長率僅為0.58%。我國已進(jìn)入低出生率、低死亡率的階段，人口的紅利期已經(jīng)結(jié)束。如今我國人口的增速已非常緩慢，如果低生育水平持續(xù)下降至2027年，我國人口將轉(zhuǎn)為負(fù)增長。而從老年人口的數(shù)量和速度發(fā)展來看，我國已居全球之最。根據(jù)中國老齡委和聯(lián)合國人口基金會等方面的預(yù)測，到2025年前后，我國60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤龑⒊^20%，65歲及以上老年人口比例將達(dá)到14%左右，進(jìn)入到深度老齡化社會。到2050年時，中國60歲及以上老人將達(dá)36.5%，高于美國等大部分發(fā)達(dá)國家。也就是說，從2000年進(jìn)入老齡化社會算起，西方發(fā)達(dá)國家經(jīng)歷的上百年的人口老齡化進(jìn)程，而我國也許將僅用25年左右的時間來完成。如此迅猛發(fā)展的人口老齡化進(jìn)程，對我國政府的財政投入能力、社會保障制度建設(shè)及其他相關(guān)政策體系構(gòu)成了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

（三）未富先老、未備先老，應(yīng)對老齡化的能力建設(shè)受到極大制約

一個國家應(yīng)對老齡化的能力與其經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平密切相關(guān)。從絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國家進(jìn)入老齡化社會的情況來看，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值一般都在5 000-10 000美元或更高水平，而我國在2000年進(jìn)入老齡化社會時，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值剛剛超過1 000美元。也就是說，我國是在一個經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的較低階段進(jìn)入老齡化社會的，所以，“未富先老”和“未備先老”的特征非常突出。未富先老的國情，使得我們面臨著社會保障體系不完善、保障水平不高、養(yǎng)老事業(yè)投入不足等問題，應(yīng)對老齡化的能力建設(shè)迫切需要我國加快構(gòu)建科學(xué)系統(tǒng)完善的社會政策體系予以支撐。

（四）城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，農(nóng)村養(yǎng)老問題十分突出

我國老齡化發(fā)展趨勢總體呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)倒置的現(xiàn)象，即農(nóng)村老齡化程度更高?！傲铡奔跋嚓P(guān)數(shù)據(jù)表明，目前我國農(nóng)村人口老齡化的程度比全國的平均水平高出兩個百分點(diǎn)，即農(nóng)村人口老齡化水平遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)。農(nóng)村地區(qū)的失能比例高于城鎮(zhèn)地區(qū)，整體上城市老年人口中生活失能的比例為2.45%，而農(nóng)村老年人口失能比例則高達(dá)3.32%。此外，由于農(nóng)村老人普遍缺乏穩(wěn)定的收入來源，養(yǎng)老保險金領(lǐng)取的水平還較低，導(dǎo)致老年貧困問題尤為突出。同時，農(nóng)村老人特別是失能半失能老人往往得不到來自家庭或社會的有效服務(wù)和照料，部分老人患嚴(yán)重疾病或喪失生活能力得不到及時治療，使得農(nóng)村人口老齡化問題尤為突出。

（五）家庭規(guī)模小型化，家庭養(yǎng)老功能弱化

計劃生育作為我國的一項基本國策，在改革開放三十多年的歷程中，對人們的生育意識和理念產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，對控制我國人口數(shù)量發(fā)揮了重要作用。但同時受計劃生育政策的影響，家庭規(guī)模呈現(xiàn)日趨小型化趨勢，“四二一”結(jié)構(gòu)模式的家庭日益普遍。家庭規(guī)模小型化直接導(dǎo)致家庭的養(yǎng)老功能不斷弱化，家庭傳統(tǒng)代際支持的能力逐步削弱，居家養(yǎng)老模式面臨著如何加強(qiáng)和創(chuàng)新的問題。

三、人口老齡化的挑戰(zhàn)及機(jī)遇

人口老齡化對我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展帶來了一系列嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

第一，對就業(yè)結(jié)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的影響。人口老齡化在改變?nèi)丝诮Y(jié)構(gòu)的同時，也改變了勞動力的供給結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致適齡勞動人口大量減少。此外，對我國傳統(tǒng)的依靠廉價勞動力和低附加值產(chǎn)品的發(fā)展模式帶來較大影響，倒逼我國的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)盡快實現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級。

第二，挑戰(zhàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及健康管理體系。目前，我國老年人口中有近4 000萬失能和部分失能老人，老年人口慢性病平均患病率為74.80%，有1.4億的老人患有至少一種慢性病。由于醫(yī)療資源短缺和分布不均衡，醫(yī)療保障體系不健全，老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不能得到有效及時的保障，對我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理體系建設(shè)提出新的課題。

第三，養(yǎng)老服務(wù)模式的挑戰(zhàn)。老年人不僅需要得到生活照料，還需要得到精神慰藉和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，需求疊加的趨勢越來越明顯，對傳統(tǒng)養(yǎng)老模式和理念提出了挑戰(zhàn)，迫切需要為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)。

第四，對社會保障體系建設(shè)的挑戰(zhàn)。人口老齡化程度的加深，使老年人的公共支出急劇增長，尤其是養(yǎng)老、醫(yī)療保險基金支出壓力越來越大。此外，家庭規(guī)模的小型化也導(dǎo)致對養(yǎng)老服務(wù)需求大幅攀升，養(yǎng)老服務(wù)供給的壓力與日俱增。“十三五”時期，能否為快速發(fā)展的人口老齡化、高齡化做好養(yǎng)老金制度的財務(wù)準(zhǔn)備并保持長期精算平衡，能否為老年人醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)需求提供足夠的人力資源，是我國將要面對的一個嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

第五，對人口及計劃生育政策的挑戰(zhàn)。迅猛發(fā)展的人口老齡化態(tài)勢，使我國老年人口的比重目前高于世界平均水平，勞動年齡人口開始絕對減少，目前，這一狀況有進(jìn)一步加劇的趨勢，這對我國的人口均衡發(fā)展戰(zhàn)略和全面建成小康提出了新課題。目前，為應(yīng)對這一局面，我國已開始全面實施兩孩政策，“十三五”時期，如何在促進(jìn)人口均衡發(fā)展的基礎(chǔ)上，適時調(diào)整計劃生育政策、適時實施延遲退休政策等，對完善人口發(fā)展戰(zhàn)略、保障國家人口安全是一個全新的問題。

當(dāng)然，人口老齡化也蘊(yùn)藏著巨大的發(fā)展機(jī)遇。人口老齡化將促進(jìn)老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，老齡產(chǎn)業(yè)也被稱為“銀色產(chǎn)業(yè)”，“銀色浪潮”的到來，使得老年群體的衣、食、住、行、樂、醫(yī)等各方面需求快速增加，只有大力發(fā)展以老年服務(wù)業(yè)為主導(dǎo)的老齡產(chǎn)業(yè)，才能更好地滿足老年人口對這些產(chǎn)品和服務(wù)的需求。老年服務(wù)業(yè)的大發(fā)展，相應(yīng)地也會提升對勞動力的需求，將為社會創(chuàng)造大量的就業(yè)機(jī)會，改變現(xiàn)有的就業(yè)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而形成更多新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。

四、實施應(yīng)對老齡化的社會政策的對策建議

為應(yīng)對日益嚴(yán)峻的人口老齡化態(tài)勢，我國政府堅持民生導(dǎo)向，不斷調(diào)整完善人口政策及其他各項社會政策，取得了良好的社會效益?！笆濉睍r期，要有效應(yīng)對嚴(yán)峻的人口老齡化態(tài)勢，不僅需要加強(qiáng)現(xiàn)有社會政策制度體系建設(shè)，更需要對一系列事關(guān)民生的社會政策予以創(chuàng)新，需要從以下三個方面考慮。

（一）構(gòu)建以社會救助為保底層、社會保險為主體層，以企業(yè)（職業(yè)）年金和商業(yè)保險為補(bǔ)充的多層次社會保障體系

健全完善的社會保障體系是有效應(yīng)對人口老齡化的最重要的制度安排。目前，必須在以下方面取得突破。

一是優(yōu)化基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險制度。當(dāng)前，要加大城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的力度，提高統(tǒng)籌層次和保障水平。逐步做實養(yǎng)老保險個人賬戶，實現(xiàn)職工基礎(chǔ)養(yǎng)老金全國統(tǒng)籌。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展實際，合理確定養(yǎng)老保障水平，建立綜合考慮收入增長、物價變動等主要因素的基本養(yǎng)老保險待遇正常調(diào)整機(jī)制，有序提高退休人員基本養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)和替代率水平、城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)。出臺漸進(jìn)式延遲退休年齡政策，加快發(fā)展企業(yè)年金、職業(yè)年金，鼓勵個人建立儲蓄性養(yǎng)老保險，形成多層次的養(yǎng)老保障體系。加快城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的制度整合，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。

二是完善社會救助體系，健全社會福利制度。通過醫(yī)療救助、住房救助、急難救助等救助制度建設(shè)，為老年人提供必要幫扶。探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，建立由政府主導(dǎo)的長期照護(hù)保險制度，將醫(yī)療護(hù)理納入基本醫(yī)療保險支付范圍，支持建立以社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理院（站）為依托的基層醫(yī)療護(hù)理體系；探索社會化養(yǎng)老模式，打破城鎮(zhèn)公辦養(yǎng)老福利院與農(nóng)村敬老院城鄉(xiāng)分割現(xiàn)狀，使老年福利事業(yè)的公共資源在城鄉(xiāng)間能夠得到均衡配置。建立高齡老人津貼制度、高齡失能老人護(hù)理補(bǔ)貼制度，并將所需經(jīng)費(fèi)列入財政預(yù)算。完善失獨(dú)家庭救助政策，加大對失獨(dú)家庭的經(jīng)濟(jì)救助和精神慰藉。

三是推進(jìn)基金投資運(yùn)營。劃轉(zhuǎn)部分國有資本充實社?；?，對社會保障基金收支平衡進(jìn)行精算預(yù)測。探索建立社會保險基金投資運(yùn)營制度，在確保當(dāng)期養(yǎng)老金發(fā)放和基金安全的前提下，積極穩(wěn)妥推進(jìn)基金市場化、多元化投資。

四是提升商業(yè)保險的供給和服務(wù)能力。第一，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)針對老年人的養(yǎng)老保障需求開發(fā)各類適老保險產(chǎn)品，支持具備條件的保險機(jī)構(gòu)投資養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)。第二，推進(jìn)發(fā)展商業(yè)健康保險。貫徹國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以出資新建等方式新辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，完善健康保險有關(guān)稅收政策，鼓勵社會資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險公司，營造良好社會氛圍，為發(fā)展商業(yè)健康保險提供完善的政策支持。

（二）提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和健康管理能力

應(yīng)對老齡化既要滿足老年人的生活需求，又要滿足老年人的健康需求。不同年齡段的老年人，身體狀況及相應(yīng)的健康需求也有差別，需要差別對待，要依據(jù)不同的健康狀況采取有效措施，做出多種制度安排，滿足不同要求。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對社區(qū)的重點(diǎn)人群，高齡、重病、失能、部分失能以及有特殊困難家庭的老人提供定期體檢，上門巡診，建設(shè)家庭病床，進(jìn)行社區(qū)護(hù)理，開展健康管理等一系列基本服務(wù)。推進(jìn)在基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，為居家老年人提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)，并著重在一、二級醫(yī)院和城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實施。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，需要進(jìn)一步探索服務(wù)內(nèi)容、項目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，把服務(wù)內(nèi)容和流程規(guī)范化，使無論是機(jī)構(gòu)助養(yǎng)，還是在家養(yǎng)老的老年人，都能夠便捷地獲得服務(wù)，對于符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用要納入醫(yī)保支付的范圍，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目標(biāo)。

（三）建立多層次的養(yǎng)老服務(wù)制度體系，加快養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展

篇（7）

中圖分類號：C913.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）31-0117-03

引言

本文立足于對天津市當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀的問卷調(diào)查，被調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)遍及天津市16個區(qū)縣共158家，通過口問筆填的方式獲得了157份有效問卷；除養(yǎng)老機(jī)構(gòu)注銷、新增的情況外，此次調(diào)查率達(dá)到96.9%。如下表。

論文從文獻(xiàn)回顧出發(fā)，結(jié)合相關(guān)理論，分析定量數(shù)據(jù)和定性訪談資料，詳細(xì)描述機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模、布局、性質(zhì)方面的數(shù)據(jù)和發(fā)展?fàn)顩r，并針對目前機(jī)構(gòu)存在的服務(wù)質(zhì)量低下的問題，探討與之相關(guān)的工作人員、入住老人、投資運(yùn)營、制約因素等方面的狀況，預(yù)測天津市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展趨勢。

一、功能分析：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)體系中的地位和作用

（一）有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的理論論述

1.個人――環(huán)境關(guān)系論：入住機(jī)構(gòu)是個人與環(huán)境的相互適應(yīng)。個人――環(huán)境關(guān)系理論解釋了老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的原因。環(huán)境并不是一種靜止的背景，老年人從中獲取他們所需要的東西，控制著能縱的東西，適應(yīng)不能被改變的條件。（霍曼，1992）要達(dá)到個人與環(huán)境的適應(yīng)的話，個人或環(huán)境必須改變。住進(jìn)構(gòu)造特殊、有人照顧的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，是改變老年人的外部環(huán)境，以達(dá)到其適應(yīng)狀況的一項舉措。

當(dāng)老年人身心方面的損害達(dá)到比較嚴(yán)重的程度的時候，單純依靠家庭的設(shè)施和照料，或者社區(qū)日托中心的照料已難以達(dá)到老年人所需要的水平。所以，入住專業(yè)化機(jī)構(gòu)，是許多老人及其家庭在長期照料時期，特別是后期做出的必要選擇。

2.連續(xù)性理論：專業(yè)服務(wù)能滿足老年人人生連續(xù)發(fā)展的需要。個體在老年期需要保持以往生活的一致性。盡管個人或環(huán)境不得不改變，但任何改變只有取得老年人的同意、適應(yīng)他們的基本情況，才能符合人生發(fā)展連續(xù)性的需要；否則，不良的改變會傷害老年人的心理、情感甚至身體健康。老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是人生當(dāng)中一個重大的變化，對那些身心脆弱的老年人來說更是如此。

提供良好的設(shè)施和服務(wù)，才能符合老年人的生命發(fā)展歷程，保持良好的身心健康和愉快的情緒；反之，則會對老年人帶來巨大的傷害。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)老年人特點(diǎn)已經(jīng)進(jìn)行了特殊的建構(gòu)，并為老人提供各個方面的服務(wù)，因此在機(jī)構(gòu)的環(huán)境中要求老人做出反應(yīng)和改變的環(huán)境壓力非常小。在這種情況下極易使老年人產(chǎn)生無聊、消極、被動的感覺，這時候，應(yīng)該從專業(yè)方面加強(qiáng)老人的主觀性和控制自我與環(huán)境的能力。比如有的實驗嘗試讓老年人在機(jī)構(gòu)內(nèi)照顧植物或?qū)櫸铮沟美夏耆说闹鲃有院湍芰Φ玫搅舜蟠蟮奶嵘?。（霍曼?992）。

3.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)：一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品。養(yǎng)老服務(wù)具公共產(chǎn)品所具備的非排他性，但由于養(yǎng)老服務(wù)存在著的供需矛盾，所以養(yǎng)老服務(wù)同時具有競爭性和擁擠性，是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品。準(zhǔn)公共產(chǎn)品的屬性決定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所具有的社會屬性以及政府具有承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任。一方面，政府有責(zé)任以財政投入的方式直接提供養(yǎng)老服務(wù)，尤其是在弱勢老年群體的養(yǎng)護(hù)上；另一方面，政府有責(zé)任積極鼓勵社會力量投入養(yǎng)老服務(wù)，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)社會化體系的建設(shè)。

4.機(jī)構(gòu)發(fā)展：社會福利社會化。 “社會福利社會化”是指采用多元化和多來源的方法解決社會福利問題，將市場、企業(yè)和民間組織等納入中國的社會福利的政策體系，用社會資源形成由家庭、企業(yè)、市場、非政府組織和國家共同組成的多元福利體系，以實現(xiàn)社會福利總量的最大化。

民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)正是社會福利社會化理論的最好實踐。但是，在實踐過程中，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卻面臨著“社會化合作管理機(jī)制難以形成、社會化的籌資渠道匱乏、社會化的福利服務(wù)隊伍成長緩慢三大困境”[1]。

（二） 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)體系中的地位和作用

1.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在各個社會都不是主要的養(yǎng)老方式，大部分老年人還是居住在原屬的社區(qū)或子女的家中度過晚年生活，接受來自親屬或外部人員的居家照料，只有部分老人，特別是需要長期照料的老人會入住機(jī)構(gòu)接受照料。

2.除了為自理老年人建造的公寓之外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是長期照料服務(wù)連續(xù)體的組成部分，通常是最后一個環(huán)節(jié)；（霍曼，1992）其次，機(jī)構(gòu)在收住無人照料的“三無”老人方面發(fā)揮著重要作用。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)體系中發(fā)揮著兜底的作用。

從系統(tǒng)論的角度來說，社會化養(yǎng)老服務(wù)體系的一端是面向年輕老人的積極老化援助服務(wù)，另一端是為即將走完生命歷程的垂暮老人提供的臨終服務(wù)，兩端之間是與老年人失能程度及需求相對應(yīng)的環(huán)節(jié)相聯(lián)結(jié)的環(huán)鏈[2]。因為機(jī)構(gòu)服務(wù)較強(qiáng)的專業(yè)性和專門性，在老年人健康和認(rèn)知嚴(yán)重受損的階段發(fā)揮著重要的作用。據(jù)美國一項統(tǒng)計研究表明，有25%左右65歲以上的老年人曾在養(yǎng)老院中生活過一段時間。（霍曼，1992）在我國，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)目前也是為“三無”、“五?！崩先颂峁┕B(yǎng)服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)。

3.在居家和社區(qū)服務(wù)尚不發(fā)達(dá)、社會服務(wù)提供缺乏的現(xiàn)階段，為數(shù)不多的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)揮著社會服務(wù)的支撐作用，彌補(bǔ)了居家服務(wù)提供的不足；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還將以其專業(yè)、技術(shù)方面的優(yōu)勢，作為居家、社區(qū)服務(wù)的示范，發(fā)揮技術(shù)的輻射作用，帶動整個服務(wù)體系的發(fā)展。

二、需求分析：天津養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住情況調(diào)查

（一）入住老人基本情況

當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住人員中，92%的入住者都是60歲以上的老年人，還有8%非老人入住者。60歲以下的非老年人入住者包括殘疾人、兒童（孤兒和隨父母居住在機(jī)構(gòu)的兒童）、需要護(hù)理的患病人員、臨時居住的拆遷戶等。

總體來看，入住老人（60歲以上）的男女性別比例為0.88：1，總體基本平衡。但機(jī)構(gòu)之間入住老年人的性別比例很不均衡，有的機(jī)構(gòu)的男女比例低為0.22： 1，有的機(jī)構(gòu)則高為7.8：1。雖然各個機(jī)構(gòu)的性別分布狀況不一，較多數(shù)機(jī)構(gòu)的女性比男性多一些。

入住老人中有退休金的比例是較高的，占總?cè)藬?shù)的75.2%，有71.2%的機(jī)構(gòu)其入住老人有退休金的比例在70%以上；擁有醫(yī)療保險的比例也是很高的，占總?cè)藬?shù)的81.3%，有67.7%的機(jī)構(gòu)其入住老人擁有醫(yī)療保險的比例都在80%以上，大多數(shù)機(jī)構(gòu)（77.9%）中自費(fèi)老人的比例都在30%以下。

（二）醫(yī)療服務(wù)需求突出

被調(diào)查的老人中，大多是不能自理、半自理的老人，他們都具有不同程度的身心障礙，需要進(jìn)行24小時護(hù)理，或者在日常生活中進(jìn)行某些幫助。不能自理的老年人最多，占40.1%，普遍存在著大、小便失禁和患癡呆癥的情況；占25.2%的半自理老人在吃、穿、行走方面都需要幫助；34.6%的自理老人身體狀況比較好。有45.9% 的老人對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“醫(yī)療條件”最為關(guān)心[3]。在此次針對入住老人家屬、居家老人的訪談中，所有人都主張發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形式的機(jī)構(gòu)。

（三）專業(yè)化水平不高

居家老年人對機(jī)構(gòu)當(dāng)前的服務(wù)質(zhì)量印象不好，根據(jù)此次的訪談，老年人中流行著對機(jī)構(gòu)的這樣一種評價：“如果兩個人最好別去，如果一個人，能自理的時候可以去，不能自理了，不能去。養(yǎng)老院的管理不是正規(guī)的?！睂Ξ?dāng)前機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，居家老年人的評價是：“管理不行，老人在床鋪上拉、尿，不能及時給你換、護(hù)理?！?“那不行，條件，一看那老頭老大爺，臟臟呵呵的，到那去心情不舒暢。”居家老人期待 “正規(guī)，收費(fèi)合理，人員專業(yè)。”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。其中，規(guī)范的管理和良好服務(wù)被放到了對機(jī)構(gòu)期望的首位。

三、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展趨勢探討

基于以上對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)地位和作用的論述，以及老年人的實際需求和期望，機(jī)構(gòu)未來的發(fā)展應(yīng)以專業(yè)化為導(dǎo)向，保持福利性質(zhì)，加強(qiáng)外部監(jiān)管。

（一）定位――政策支持的準(zhǔn)公共服務(wù)機(jī)構(gòu)

入住機(jī)構(gòu)進(jìn)行養(yǎng)老，對老年人和家庭來說是個重大的抉擇，不僅因為他們要在思想上做好準(zhǔn)備，而且還因為入住機(jī)構(gòu)是一件需要花費(fèi)大筆資金的事情。根據(jù)發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，入住機(jī)構(gòu)有可能會是一個令人“傾家蕩產(chǎn)”的過程。此次調(diào)查的數(shù)據(jù)證明，除了少部分的商業(yè)性老年公寓外，大部分的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面向的是廣大靠養(yǎng)老金生活的中低收入家庭，以及城市“三無”和農(nóng)村“五?！崩先?。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該保持其福利性，保證廣大入住對象在合理的范圍內(nèi)支付入住費(fèi)用，保持機(jī)構(gòu)的競爭性，將機(jī)構(gòu)建設(shè)成為具有政策支持的準(zhǔn)公共服務(wù)機(jī)構(gòu)。

準(zhǔn)公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，決定了服務(wù)對象具有非排他性，機(jī)構(gòu)之間具有競爭性。需要政府在規(guī)劃上予以考慮，進(jìn)行公共資金的投入，制定并實施各種優(yōu)惠，在一定情況下對入住對象予以補(bǔ)貼，并建立良性的運(yùn)行機(jī)制以實現(xiàn)機(jī)構(gòu)之間的合理競爭。具體來說，就是要投入資金為機(jī)構(gòu)配備良好的設(shè)施，提供各種優(yōu)惠條件以降低機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，并引導(dǎo)專業(yè)人員進(jìn)入機(jī)構(gòu)工作，對廣大入住對象提供補(bǔ)貼，由此而達(dá)到機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的提高和維持合理的支付水平。

運(yùn)行成本高成了當(dāng)前機(jī)構(gòu)運(yùn)營發(fā)展中的一個重大制約因素。運(yùn)行成本主要包括房屋租金、日常消耗、人員工資等方面，其中房屋租金占了很大一部分。有很多機(jī)構(gòu)表示當(dāng)前的負(fù)面影響和發(fā)展制約是缺乏房屋、地域或房屋租金太高。實際上，政府掌握著重要的資源――土地和房屋，如果政府能夠為機(jī)構(gòu)提供場地和房屋，而機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)組織運(yùn)營、提供服務(wù)，那么運(yùn)營成本就會大大地減少。中央和各地已出臺了對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)劃撥土地、為日常消耗提供優(yōu)惠價格等方面的政策，當(dāng)前的問題主要是落實不力。

（二）發(fā)展導(dǎo)向――加強(qiáng)專業(yè)化建設(shè)，提高和保證服務(wù)質(zhì)量，輻射社區(qū)

1.重點(diǎn)建設(shè)護(hù)養(yǎng)型機(jī)構(gòu)。伴隨著生理方面的老化，老年人的自理能力減退及至喪失是一種客觀現(xiàn)象；但老年人在還能夠自己活動的時候，大多不愿意進(jìn)養(yǎng)老院。根據(jù)老化的理論觀點(diǎn)，還有我們實證調(diào)查的結(jié)果――入住機(jī)構(gòu)的大部分是半自理、不能自理的老人。這種狀況指明了這樣一種發(fā)展導(dǎo)向：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)應(yīng)該重點(diǎn)幫助那些日常生活自理困難、身心健康欠佳的老年人群，未來的發(fā)展應(yīng)重點(diǎn)建設(shè)為半自理、不能自理老人提供服務(wù)的護(hù)養(yǎng)型機(jī)構(gòu)。

在護(hù)養(yǎng)型機(jī)構(gòu)中，需要按照專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行建造、裝修和配備各種設(shè)施，規(guī)范管理和服務(wù)。這些設(shè)施和服務(wù)應(yīng)該覆蓋日常生活、康復(fù)治療、保健鍛煉、娛樂休閑、繼續(xù)學(xué)習(xí)等各個方面。所以，針對不能自理、半自理的老年人，一定要優(yōu)化設(shè)施，規(guī)范管理和服務(wù)。

2.逐步實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，配置各類專業(yè)人員。老年人群對于健康和醫(yī)療服務(wù)有著高于其他人群的需求，這種特性決定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容的特性――健全的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該能夠及時、便捷地為入住老人提供醫(yī)療服務(wù)，無論是利用其內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或掛靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)。能否及時、便捷地為老人提供醫(yī)療服務(wù)是衡量一個養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是否健全的重要標(biāo)準(zhǔn)，也是服務(wù)對象選擇機(jī)構(gòu)時一個重要的考慮內(nèi)容。

除了要逐步實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式，還要注意其他專業(yè)人員的配置，包括社會工作者，心理咨詢師等。老年人的家屬也意識到要豐富機(jī)構(gòu)人員配置的問題，發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，一般都能夠提供及時、有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，專業(yè)人員隊伍中一般都包括專業(yè)醫(yī)療護(hù)理人員和社會工作者。以芬蘭的老人院為例，“老人入住前，先由護(hù)工與老人或其家屬一起制訂護(hù)理計劃。每個護(hù)工最多護(hù)理3人，有專門的醫(yī)生為老人服務(wù)?！?/p>

還有一點(diǎn)需要注意，那就是對于目前已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機(jī)構(gòu)來說，由于其醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的限制而使得設(shè)備、醫(yī)保、處方權(quán)方面受到限制，不能提供老人所需的服務(wù)。比如徐先生所說的：“實際上，本身醫(yī)養(yǎng)院做得已經(jīng)很到位了……比如他現(xiàn)在想進(jìn)CT，但是國家規(guī)定了，必須得達(dá)到什么程度才可以進(jìn)CT。”究竟是應(yīng)提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別，還是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的布局上靠近大醫(yī)院，值得進(jìn)一步探討。

3.建立細(xì)化的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理和服務(wù)。要保證機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，除了配備優(yōu)良的設(shè)施、配置專業(yè)的人員、提供必要的服務(wù)外，還需要有一套科學(xué)、細(xì)化的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，來指導(dǎo)和規(guī)范專業(yè)人員的服務(wù)行為，并為判定意外事件的責(zé)任歸屬提供依據(jù)。

我國現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛，缺乏系統(tǒng)性、針對性、實踐性和強(qiáng)制力，一些發(fā)達(dá)國家的養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)涵蓋從服務(wù)開始到收尾階段的各個行為，具體到“老人的飲食速度、一口一次的量”的評估。（黃麗珍，2010）真正要做到對服務(wù)進(jìn)行明確的指導(dǎo)和規(guī)范的話，必須參考發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的專業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對現(xiàn)有的制度進(jìn)行細(xì)化、科學(xué)化、制度化，這樣才能對服務(wù)行為進(jìn)行有效的指導(dǎo)和約束，明確機(jī)構(gòu)的職責(zé)，減少那些因為服務(wù)不規(guī)范、不到位而導(dǎo)致的意外傷害的發(fā)生。

4.以專業(yè)優(yōu)勢輻射社區(qū)。 在當(dāng)前我國的養(yǎng)老社會服務(wù)體系中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為服務(wù)的支撐力量，社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)的提供尚欠缺和正在完善。但是，絕大部分老人將要在家庭中養(yǎng)老，強(qiáng)烈地需要社區(qū)和社會能夠提供必要的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和日常生活幫助服務(wù)。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)過一段時間的發(fā)展之后，已經(jīng)具備了一些專業(yè)和技術(shù)方面的優(yōu)勢，并且對于一些成規(guī)模的機(jī)構(gòu)來說，同時也具備組織和管理優(yōu)勢，能夠提供更大范圍的規(guī)范化服務(wù)。比如本市的鶴童社會福利協(xié)會，具有一套成熟、規(guī)范的運(yùn)營體制，已經(jīng)面向社區(qū)進(jìn)行配餐、醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。

所以，在社區(qū)和居家服務(wù)尚不完善的階段，應(yīng)鼓勵那些條件具備的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擴(kuò)大服務(wù)范圍，進(jìn)行外展服務(wù)，針對廣大居家老人的需要，靈活地提供各種醫(yī)療護(hù)理和日常生活幫助服務(wù)；并為即將廣泛建立的社區(qū)日間照料中心提供必要的服務(wù)指導(dǎo)和示范。

（三） 理順關(guān)系，加強(qiáng)外部監(jiān)管

1.建立監(jiān)評制度。要從根本上提高和保證機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，除了從機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)專業(yè)化和規(guī)范化建設(shè)之外，還要在外部實施對機(jī)構(gòu)的監(jiān)管并對服務(wù)進(jìn)行定期評估。在許多國家，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)都是管制最嚴(yán)格的行業(yè)之一，需要有專門的機(jī)構(gòu)來對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從建立到服務(wù)的全程提出要求和進(jìn)行監(jiān)督，及時處理違規(guī)事件、取締不合格的機(jī)構(gòu)。

上文已經(jīng)提出了需要在機(jī)構(gòu)的服務(wù)過程中建立細(xì)化的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行指導(dǎo)和約束，對于這套制度的實施還需要在外部有一個有力、專業(yè)的部門來進(jìn)行審查和定期評估，才能保證服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的作用得到有效的發(fā)揮。因此，建立機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)評體系需要有一個有效的實施機(jī)構(gòu)，一套定期評估的制度，一個評估信息的交流和公布平臺。

2.發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用。與以往的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)體系相比，在新的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)體系中，各個主體的角色作用都將發(fā)生轉(zhuǎn)變。政府的主導(dǎo)地位沒有發(fā)生變化，但是所扮演的角色發(fā)生了改變。政府逐漸淡出“劃槳者”的角色，而向“掌舵者”的角色轉(zhuǎn)變，扮演政策制定、組織和規(guī)劃、資源投入等角色。新成立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)行業(yè)協(xié)會作為政府和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的橋梁，成為政府經(jīng)濟(jì)管理職能轉(zhuǎn)變的重要途徑和載體，扮演著溝通、協(xié)調(diào)和監(jiān)督的職能。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為獨(dú)立的經(jīng)營主體，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并存，并在市場上形成競爭。計劃經(jīng)濟(jì)時期的單位在社會改革后退出了養(yǎng)老服務(wù)體系，并引入了市場競爭，各種社會力量，包括集體（自治）組織、個人和外資、社會團(tuán)體以及慈善組織等以多種形式參與到養(yǎng)老服務(wù)中來。

目前，以上幾方面主體的關(guān)系沒有理順，權(quán)責(zé)不明。政府沒有完全實現(xiàn)其角色的轉(zhuǎn)變，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和評估缺乏專業(yè)性和有效性；行業(yè)協(xié)會的獨(dú)立性不足，行政色彩過濃，沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用；不同性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間沒有實現(xiàn)公平、良性競爭。應(yīng)該充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的專業(yè)和行業(yè)優(yōu)勢，將一定的權(quán)利交由行業(yè)協(xié)會，由其作為機(jī)構(gòu)監(jiān)評體系的實施機(jī)構(gòu)，代替政府進(jìn)行機(jī)構(gòu)監(jiān)管、服務(wù)評估、仲裁、評估信息等事宜。

參考文獻(xiàn)：

篇（8）

中圖分類號：TU984文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A

1研究背景

當(dāng)前國家提倡“居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社區(qū)服務(wù)為依托，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充”的養(yǎng)老模式。但是，隨著“421”家庭的普遍化，獨(dú)生子女工作生活壓力加重，越來越多的老年人逐步轉(zhuǎn)變了“進(jìn)養(yǎng)老院丟人，孤寡老人才進(jìn)養(yǎng)老院”的觀念，迫切需要“能豐富其老年生活，保障自身安全，不給兒女添麻煩”的安養(yǎng)處所，自費(fèi)進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為新的趨勢。養(yǎng)老設(shè)施面臨從有限的福利性質(zhì)服務(wù)向社會化和產(chǎn)業(yè)化方向拓展的需求。

面臨高速增長的龐大的老年人群，現(xiàn)有的各種養(yǎng)老模式存在一些問題和缺陷，無論在數(shù)量上還是在質(zhì)量上都迫切需要改善，提供與需求相對應(yīng)的養(yǎng)老配套和服務(wù)。和諧社會的建設(shè)離不開老年人“老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)，老有所為，老有所樂”的需求滿足。

2重慶人口老齡化現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢和老齡化特點(diǎn)

重慶市人口轉(zhuǎn)變完成的時間超前于全國平均水平，目前的生育率已經(jīng)接近超低生育率水平，未來人口將在低生育水平軌道上繼續(xù)發(fā)展。

2.1重慶市人口老齡化現(xiàn)狀

關(guān)于人口老齡化，國際上通常的看法是，當(dāng)一個國家或地區(qū)60歲以上的老年人口占總?cè)丝跀?shù)的10%，或者65歲以上的老年人口占總?cè)丝跀?shù)的7%，即意味著這個國家或地區(qū)的人口處于老齡化社會。重慶市截止2011年底，常住人口中60歲以上老人總?cè)丝诒戎?9.28%。人口老齡化程度已位列全國第六位。

2.2重慶市人口老齡化發(fā)展趨勢

重慶市60歲以上的老年人口在2014年超過20%，2031年將達(dá)到30%以上并趨于穩(wěn)定，65歲以上的老年人口的老齡化水平到2020年將超過20%。

伴隨老年人口負(fù)擔(dān)持續(xù)加重，如果以60歲以上為老年，人口機(jī)會窗口將在2020年關(guān)閉。2005年勞動年齡人口和老年人口的比例關(guān)系為6.2：1，2020年下降為4.0：1，2050年只有2.0：1。（當(dāng)人口負(fù)擔(dān)系數(shù)小于或等于50%，此時稱為人口機(jī)會窗口期，在這段時間內(nèi)，勞動人口對少兒撫養(yǎng)與對老年的撫養(yǎng)都比較低，有利于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展。）

伴隨城鎮(zhèn)化水平提高的必然結(jié)果， 2050年城鎮(zhèn)老年人口是農(nóng)村的4.4倍。老年人口向城鎮(zhèn)聚集，老齡問題也在向城鎮(zhèn)集中，但城鄉(xiāng)面臨的老齡問題的性質(zhì)可能有所不同。

2.3重慶市人口老齡化特點(diǎn)

重慶市是人口遷出和流出的大市，遷移流動人口加重了常住人口的老齡化程度和老齡化速度。人口的外移，一是提高了總?cè)丝诘睦淆g化水平，使得常住人口的老齡化水平比戶籍人口普遍高出2―4個百分點(diǎn)；二是加速了老齡化的進(jìn)程，達(dá)到相同老齡化水平的時間，常住人口比戶籍人口至少提早3年以上；三是外移人口中的老年人口非常有限，對常住老年人口規(guī)模的影響相對較小。

3 養(yǎng)老模式與設(shè)施的發(fā)展趨勢

3.1以經(jīng)濟(jì)來源為標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老模式

對于養(yǎng)老模式的界定，目前大家比較認(rèn)同的劃分方法是以養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)來源為標(biāo)準(zhǔn)，將養(yǎng)老方式分為家庭養(yǎng)老、社會養(yǎng)老和個人儲養(yǎng)老。所謂家庭養(yǎng)老是由子女或親屬提供養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)保障；社會養(yǎng)老是以國家建立的養(yǎng)老保險為核心，也包括社會保險、社會福利、社會救助等方面的社會保障制度；個人儲蓄養(yǎng)老是個人以年輕時進(jìn)行的專項儲蓄或者依靠租金、股票等經(jīng)濟(jì)收入自我養(yǎng)老。

養(yǎng)老模式受制于一個社會的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和文化傳統(tǒng)。工業(yè)社會以來，家庭養(yǎng)老功能萎，國家建立了社會保障制度，很多老年人依靠退休生活，即社會養(yǎng)老。隨著社會發(fā)展，部分老年人以年輕時進(jìn)行的專項儲蓄或者依靠租金、股票等經(jīng)濟(jì)收入進(jìn)行生活，即個人儲蓄養(yǎng)老。

隨著重慶市社保制度的逐漸完善，由子女或親屬提供養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)保障的家庭養(yǎng)老正在逐步弱化，而由國家社會保障制度提供的社會養(yǎng)老以及個人儲蓄養(yǎng)老正在不斷加強(qiáng)，老齡人群的經(jīng)濟(jì)支撐逐步由家庭轉(zhuǎn)向社會。

3.2以生活照顧方式和地域為標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老模式

以生活照顧方式和地域為標(biāo)準(zhǔn)，養(yǎng)老模式有可分為居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)服務(wù)養(yǎng)老。

居住在家里由家人或雇傭他人提供生活照顧的為居家養(yǎng)老；居住在固定社區(qū)由社區(qū)提供護(hù)理服務(wù)的為社區(qū)服務(wù)養(yǎng)老，這種養(yǎng)老模式是居家養(yǎng)老模式的重要支撐，其服務(wù)對象主要包括能夠自理或半自理的老人；由社會福利機(jī)構(gòu)提供居所和生活照顧的為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的載體是敬老院、老年公寓、托老所、老年護(hù)理院等，這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)對象包括完全能夠自理的老人、半自理和完全不能自理的老人。

隨著當(dāng)前社會的發(fā)展，完全能夠自理的老人越來越傾向于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，半自理和完全不能自理的老人在心理上傾向于居家養(yǎng)老，但往往因為無法完善其生活照顧，需要專業(yè)的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。總的來說，其養(yǎng)老需求逐步向社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老傾斜，所以未來需要更多的養(yǎng)老設(shè)施來滿足需求。

3.3養(yǎng)老模式發(fā)展趨勢

養(yǎng)老模式的發(fā)展趨勢取決于人們對各種養(yǎng)老模式的需求，而與這些需求相對應(yīng)的養(yǎng)老設(shè)施選擇又取決于各種各樣的因素。隨著現(xiàn)代生活方式導(dǎo)致家庭特征的變化，我們認(rèn)為影響?zhàn)B老模式發(fā)展趨勢主要來自于養(yǎng)老資源的可獲得性和老年人群的心理狀況。

從養(yǎng)老資源的可獲得性上來說，一方面人們對于養(yǎng)老設(shè)施的需求變化是基于社會結(jié)構(gòu)變遷的結(jié)果。例如，隨著人們對于社會變革的意識越來越強(qiáng)，越來越多的人認(rèn)為子女有他們的家庭和生活，未來負(fù)擔(dān)很沉重，不應(yīng)讓自己成為他們的負(fù)擔(dān)；另一方面大部分人對養(yǎng)老設(shè)施的認(rèn)知還局限在養(yǎng)老院、老年公寓，缺乏全面系統(tǒng)的了解，一般只能直接從養(yǎng)老設(shè)施的功能、規(guī)模、可達(dá)性等方面進(jìn)行權(quán)衡和選擇。

概括的說，人們一般對于養(yǎng)老設(shè)施的選擇會根據(jù)各種養(yǎng)老資源的可獲得性做出判斷。老人的子女越多則獲得家庭養(yǎng)老資源的可能性就越大，老人就更傾向于居家養(yǎng)老，而隨著“421” 家庭的普遍化，居家養(yǎng)老的養(yǎng)老模式正在逐步減弱；

而老人的收入越高則可用于未來養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)資源越多，就可能越偏向于獨(dú)立養(yǎng)老；而政府提供的養(yǎng)老資源越多，則人們對政府支持下的養(yǎng)老設(shè)施會更有信心。

從老年人心理特征分析來說，隨著老年人感覺器官的衰老，老年人對家庭生活的依存心理加強(qiáng)，希望有親人照顧，就醫(yī)有親人陪伴，需要家人的尊重和理解，人際交往的孤獨(dú)感和寂寞感需要親朋好友排解，需要獲取社會信息和周圍環(huán)境，這種心理狀態(tài)下，拋開其他因素的干擾，老年人均希望居家養(yǎng)老或獲得最便捷的養(yǎng)老資源。

總的來說。重慶市主城區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的發(fā)展趨勢有以下幾個方面。

1）老年人口基數(shù)猛增，養(yǎng)老設(shè)施缺口巨大。

根據(jù)《重慶市人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》，2020年前，重慶市將經(jīng)歷老年人口數(shù)量增長高峰期，在2005-2018年，老年人口數(shù)量將從421萬增加到676萬人，年均增長速度為3.65%。老年人口基數(shù)猛增，養(yǎng)老設(shè)施缺口巨大。未來需要更多的養(yǎng)老設(shè)施，更多的床位。

2）養(yǎng)老設(shè)施需要發(fā)展更多高質(zhì)量的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

盡管養(yǎng)老設(shè)施存在缺乏的狀況，但需要排隊才能入住的情況并不發(fā)生在所有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。村鎮(zhèn)養(yǎng)老院需要排隊入住的情況并不普遍。需要排隊的情況基本發(fā)生在政府投入多，服務(wù)質(zhì)量、養(yǎng)老環(huán)境都好的養(yǎng)老院。未來需要更多高質(zhì)量的養(yǎng)老設(shè)施。

3）養(yǎng)老設(shè)施需要發(fā)展更細(xì)化、更專業(yè)的社區(qū)服務(wù)。

再多的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也無法完全滿足所有老人的需求，居家養(yǎng)老所占比重依然較大，而社區(qū)養(yǎng)老的相關(guān)服務(wù)和水平尚未成熟。未來養(yǎng)老設(shè)施需要發(fā)展更細(xì)化、更專業(yè)的社區(qū)服務(wù)。

4 加強(qiáng)完善養(yǎng)老設(shè)施規(guī)劃建設(shè)的思考與建議

4.1加強(qiáng)規(guī)劃法制的保障

隨著經(jīng)濟(jì)的增長，在這大規(guī)模開發(fā)建設(shè)的同時，老年設(shè)施缺乏的問題也日益突出。其中很重要的一點(diǎn)就是短期利益壓倒了居民和住區(qū)長期穩(wěn)定發(fā)展的利益， 因為在很多城市一些社會福利性設(shè)施因無利可圖或收益較微而遲遲得不到修建和改善。恰恰這些社會福利設(shè)施對于老年人生活而言十分重要。可是上世紀(jì)80年代才開始的城市規(guī)劃法制建設(shè)在這一方面相應(yīng)的規(guī)范也很薄弱。目前我們的規(guī)劃法制還僅停留于在規(guī)劃編制、審批、實施過程中的規(guī)范，缺乏對于居住區(qū)持續(xù)發(fā)展的發(fā)揮保障，需對社會福利性設(shè)施的建設(shè)規(guī)劃進(jìn)一步全面系統(tǒng)的法制保障。

4.2規(guī)劃管理與民政管理相協(xié)調(diào)

目前，民政部門主管的養(yǎng)老設(shè)施管理體系缺乏空間管理的導(dǎo)向性，需要規(guī)劃管理和民政管理相協(xié)調(diào)。

4.3完善養(yǎng)老設(shè)施導(dǎo)則

國家現(xiàn)行的相關(guān)規(guī)范，在完善居住區(qū)的服務(wù)功能，方便居民日常生活方面起到了一定的規(guī)范和保障的作用。但是在養(yǎng)老設(shè)施方面難以適應(yīng)我國老齡化快速發(fā)展的要求。

目前隨著新的城市用地分類標(biāo)準(zhǔn)的出臺，養(yǎng)老設(shè)施作為社會福利設(shè)施的重要組成部分，已成為規(guī)劃編制中必須考慮的部分，在原有標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，建議制定合理的地方養(yǎng)老設(shè)施導(dǎo)則與現(xiàn)行城市用地分類標(biāo)準(zhǔn)相銜接，作為強(qiáng)制性的配套設(shè)施納入規(guī)劃編制和管理中，這將有利于養(yǎng)老設(shè)施在規(guī)劃中落實。

4.4完善社區(qū)服務(wù)為主的養(yǎng)老設(shè)施

近年來，在“就地老化”和“居家老化”理念的影響下，國家一方面在鼓勵民間投資興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；另一方面引導(dǎo)社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)朝著“社區(qū)化”、“居家化”的方向調(diào)整結(jié)構(gòu)，盡力為老人提供結(jié)合住宅和護(hù)理服務(wù)為一體的服務(wù)，盡可能的貼近老人熟識的社區(qū)，實行開放式管理。

通過前面的分析我們也可以發(fā)現(xiàn)從養(yǎng)老資源的可獲得性和老年人群的心理需求的因素來說，老年人養(yǎng)老需求也傾向于需要居住在熟悉的環(huán)境中獲得家庭和親友的照顧，若以“持續(xù)照顧”的理念為導(dǎo)向，強(qiáng)化家庭及親友在供養(yǎng)老年人方面的責(zé)任，那么在養(yǎng)老設(shè)施選址和規(guī)劃布局上就需要向居家養(yǎng)老和社區(qū)服務(wù)養(yǎng)老傾斜，以居住區(qū)、居住小區(qū)為重點(diǎn)發(fā)散單元，增加千人床位數(shù)的配置比重。

完善社區(qū)服務(wù)為主的養(yǎng)老設(shè)施就是將完善居住區(qū)、居住小區(qū)級的養(yǎng)老設(shè)施和社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)活動、社區(qū)服務(wù)結(jié)合起來，形成機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老結(jié)合的載體，拉近父母與子女在空間上的可靠性和可依賴性，真正實現(xiàn)對老人的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)，生活照料、精神慰藉。

4.5結(jié)合實際規(guī)劃發(fā)展市、區(qū)級的養(yǎng)老設(shè)施

通過對老齡化發(fā)展趨勢、養(yǎng)老模式發(fā)展趨勢、養(yǎng)老設(shè)施供需發(fā)展趨勢的分析，再結(jié)合世界發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，我們認(rèn)為養(yǎng)老設(shè)施規(guī)劃的導(dǎo)向應(yīng)強(qiáng)化和完善居住區(qū)、居住小區(qū)層次的養(yǎng)老設(shè)施服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以社區(qū)服務(wù)為主，形成規(guī)?；?yīng)。但是在調(diào)研分析過程中，我們發(fā)現(xiàn)規(guī)模較大、設(shè)施齊備的養(yǎng)老設(shè)施往往人滿為患，而規(guī)模較小的社區(qū)級養(yǎng)老設(shè)施缺乏政策扶持且經(jīng)濟(jì)成本較高往往得不到發(fā)展。結(jié)合目前重慶的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，政府不可能象歐美國家一樣在養(yǎng)老設(shè)施的社區(qū)服務(wù)發(fā)展上投入大量的資金，相反，在政策上向建設(shè)規(guī)模較大的養(yǎng)老設(shè)施傾斜，例如在重慶市人民政府辦公廳關(guān)于扶持發(fā)展社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的意見中明確“新建和擴(kuò)建社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加床位100張以上，市財政對其新增床位給予每張4000元的補(bǔ)貼；新建和擴(kuò)建社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加床位50張以上，市財政對其新增床位給予每張1000元的補(bǔ)貼” ；另一方面隨著城市建設(shè)用地的開發(fā)，因為歷史原因，舊城區(qū)大部分區(qū)域?qū)o法再從規(guī)劃導(dǎo)向上按配置標(biāo)準(zhǔn)布局養(yǎng)老設(shè)施，市場的需求因為經(jīng)濟(jì)成本的制約將不真實的一面呈現(xiàn)給我們，高額的土地成本將嚴(yán)重制約養(yǎng)老設(shè)施在舊城區(qū)的布局和實施，而在城市中心區(qū)的舊城更新過程中，土地利用又更傾向于能帶來經(jīng)濟(jì)利益的居住和商業(yè)開發(fā)，社區(qū)級的養(yǎng)老設(shè)施的發(fā)展訴求難以實現(xiàn)，養(yǎng)老設(shè)施的發(fā)展和需求滿足必須建立在舊城區(qū)風(fēng)景較好、交通便利的區(qū)域。

因此在養(yǎng)老的需求導(dǎo)向上，需考慮到財政、土地、就業(yè)等方面的因素，建議目前主要完善市、區(qū)級養(yǎng)老設(shè)施，扶持發(fā)展社區(qū)服務(wù)養(yǎng)老設(shè)施體系。

4.6規(guī)劃與建設(shè)實施

根據(jù)《重慶市城鄉(xiāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)管理辦法》和《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于扶持發(fā)展社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的意見》，需將養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)同步納入經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃、城鄉(xiāng)建設(shè)規(guī)劃和土地利用規(guī)劃，根據(jù)當(dāng)?shù)氐娜丝诶淆g化程度、養(yǎng)老服務(wù)需求和設(shè)施服務(wù)半徑等因素，合理規(guī)劃設(shè)置養(yǎng)老設(shè)施，落實養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)年度土地利用計劃。新建和擴(kuò)建非營利性養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)項目用地，采用劃撥方式優(yōu)先供地；新建和擴(kuò)建營利性養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)項目用地，采用“招拍掛”出讓方式供地，其國有土地使用權(quán)出讓金收取標(biāo)準(zhǔn)按照有關(guān)規(guī)定依法收取。加強(qiáng)養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)用地保障，并拓展完善醫(yī)療服務(wù)功能，為養(yǎng)護(hù)老人提供必要的醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)，不具備自辦醫(yī)療條件的，可結(jié)合周邊附近醫(yī)療設(shè)施提供醫(yī)療服務(wù)。

5結(jié)語

人口老齡化是全球性的人口發(fā)展趨勢，老年作為一般人生的最終階段,是一個有著特殊需要“要求有針對性照料與護(hù)理”的階段。對于為社會和家庭作出了貢獻(xiàn)的老年人而言,保障他們的生活使他們安度晚年，是國家、社會和家庭無可推卸的責(zé)任。在分析重慶市目前的老齡化人口結(jié)構(gòu)，及其養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)上對養(yǎng)老設(shè)施的規(guī)劃策略進(jìn)行探索，是對重慶市養(yǎng)老設(shè)施進(jìn)行系統(tǒng)梳理和分析的有益嘗試。

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篇（9）

    1.1《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》構(gòu)建了我國醫(yī)學(xué)教育融入 國際醫(yī)學(xué)教育的橋梁我國的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育已有百年的歷史，而且由于現(xiàn)代基金項目：教育部“中國醫(yī)學(xué)教育管理體制和學(xué)制學(xué)位改革研 究”立項課題 醫(yī)學(xué)教育起步時和發(fā)展早期就是引進(jìn)的結(jié)果，所以我國現(xiàn) 代醫(yī)學(xué)教育一直存在于國際醫(yī)學(xué)教育的整體環(huán)境中。但是， 由于眾所周知的原因和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)實所決定，我國 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育又與國際醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展前沿有著較大的距離，而且自身的發(fā)展也不平衡。

《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》和《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要 求》的推出，為提高國際領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量提供了藍(lán)本， 也為我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育進(jìn)一步融入國際社會、得到國際醫(yī) 學(xué)教育和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的更廣泛的認(rèn)可提供了機(jī)遇。 正是在這種背景下，《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》充分地汲取 了 《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》和《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》 的精髓，又特別地結(jié)合了我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)實而研究 制定的。由于《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》本身就融入了國際 醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵，所以以這樣的藍(lán)本改革與發(fā)展我國 的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育，也必然會順應(yīng)國際醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢， 更快更好地接近國際醫(yī)學(xué)教育的前沿。

1.2《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》揭示了我國醫(yī)學(xué)教育改革 與發(fā)展的新方向自從2Q世紀(jì)9Q年代中期教育部啟動了面向新世紀(jì)的 教學(xué)改革項目以來，我國高等醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)經(jīng)歷了 1Q多年 教學(xué)方法的改革，都給前進(jìn)中的我國高等醫(yī)學(xué)教育帶來了 進(jìn)步。

但是，由于我國仍然處于發(fā)展階段，地域的差別、經(jīng)濟(jì) 結(jié)構(gòu)的差別、社會成熟度的差別都使得醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā) 展很不平衡，也使得醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展很不平衡，在醫(yī)學(xué)人才 培養(yǎng)的質(zhì)量上也有很大的差別。因此，對于我國高等醫(yī)學(xué) 教育來講，在一定的范圍內(nèi)強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)過程和培養(yǎng)結(jié)果的標(biāo) 準(zhǔn)的同一性勢在必行。

《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》在汲取全球醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)要 求精華的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的現(xiàn)實和特點(diǎn)，提出了醫(yī)學(xué)教育 標(biāo)準(zhǔn)范圍。這個標(biāo)準(zhǔn)范圍，為所有的舉辦醫(yī)學(xué)教育的院校 提出了教育教學(xué)過程和結(jié)果的基本要求，也為各級各類醫(yī) 學(xué)院校的改革與發(fā)展提供了足夠的空間。因此，深入理解 《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》所提出的要求，正是醫(yī)學(xué)教育改 革與發(fā)展的方向。[4]1 3《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范了我國醫(yī)學(xué)教育過程 與結(jié)果相結(jié)合的要求《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》是將兩個有著不同側(cè)重方面 的國際標(biāo)準(zhǔn)與我國現(xiàn)實情況有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物。

WFME的《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》注重的是醫(yī)學(xué)教育 過程和條件的建設(shè)和運(yùn)行，以這方面的要求來敦促醫(yī)學(xué)院 校保證培養(yǎng)過程的水平和質(zhì)量，從而追求培養(yǎng)結(jié)果的水平 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。IME的《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》則注重了醫(yī) 學(xué)教育的結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生的水平和質(zhì)量，對畢 業(yè)生應(yīng)達(dá)到的職業(yè)要求的基本要素作出全面的規(guī)定，以此 來促進(jìn)醫(yī)學(xué)院校過程的改革建設(shè)和管理。

《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》汲取了以上兩個標(biāo)準(zhǔn)的精 華，全面覆蓋了培養(yǎng)過程的要求和培養(yǎng)結(jié)果的要求，更加符 合我國醫(yī)學(xué)教育的實際情況，具有更強(qiáng)的可操作性。這對 我國各級各類醫(yī)學(xué)院校均有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。《中國本科 醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的推出，也為醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證制度的建立 奠定了良好的基礎(chǔ)，這對規(guī)范我國醫(yī)學(xué)教育過程和提高醫(yī) 學(xué)教育質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義。

2準(zhǔn)確理解《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的主要內(nèi)涵

    2.1《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)一步明確了社會的實際 需求是主導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的重要因素WFME的《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》在過程管理中明確 提出了社會需求方參與管理的標(biāo)準(zhǔn)要求；；ME的《全球醫(yī)學(xué) 教育最基本要求》在結(jié)果管理中也明確提出了依據(jù)現(xiàn)實職 業(yè)素質(zhì)需求畢業(yè)生應(yīng)該具有的素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求。這些都很清 楚地體現(xiàn)了當(dāng)前全球醫(yī)學(xué)教育以社會需求為導(dǎo)向的趨勢。

《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》把過程與結(jié)果要求相結(jié)合， 也明確提出了重視社會實際需求作為醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展 的理念。以需求作為發(fā)展導(dǎo)向，符合社會主義市場經(jīng)濟(jì)運(yùn) 行的規(guī)律，也符合醫(yī)學(xué)教育建設(shè)發(fā)展的基本規(guī)律。它的基 本原則是開放性的，使醫(yī)學(xué)教育面向社會開放，更好地為社 會服務(wù)。這個導(dǎo)向體現(xiàn)在結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)中，就是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的 素質(zhì)要求；這個導(dǎo)向體現(xiàn)在過程標(biāo)準(zhǔn)中，就是醫(yī)學(xué)教育要融 入社會文化環(huán)境；當(dāng)然，這一導(dǎo)向還體現(xiàn)在辦學(xué)要求中，那 就是專業(yè)設(shè)置、教育規(guī)模、條件建設(shè)等基本元素要符合醫(yī)學(xué) 教育的規(guī)律和社會實際的要求。 理念，不斷地提高醫(yī)學(xué)教育教學(xué)水平，保障醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量。

2.2《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》再一次確定了醫(yī)學(xué)教育的 主體以學(xué)生為中心以教師為主導(dǎo)的地位以學(xué)生為中心的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革理念，正是這些年 來教育教學(xué)改革過程中重點(diǎn)樹立的一種理念，在《中國本科 醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》中再次重申了這一理念的重要意義，而且使 這一理念物化于標(biāo)準(zhǔn)要求的各個重要環(huán)節(jié)中。

堅持以學(xué)生為中心以教師為主導(dǎo)的教育主體理念的原 則，就是要把人才培養(yǎng)從以傳授知識為主的教育過程向以 學(xué)習(xí)為主的培養(yǎng)過程轉(zhuǎn)變。在這個轉(zhuǎn)變過程中，學(xué)生從被動 接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)者，教師從傳授輸出者轉(zhuǎn)變成為學(xué) 習(xí)引導(dǎo)者。這是根本性的轉(zhuǎn)變這一轉(zhuǎn)變使學(xué)習(xí)過程成為人 才培養(yǎng)的主要過程，使人才培養(yǎng)中創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力培 養(yǎng)成為可能，使人才培養(yǎng)中責(zé)任意識和主動精神培養(yǎng)成為 可能，也使終身學(xué)習(xí)社會的建立成為可能。

《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》在過程要求和結(jié)果要求中， 都給予了學(xué)生自主學(xué)習(xí)更多的空間和更高的要求，體現(xiàn)在 辦學(xué)要求中、教育教學(xué)模式變革中、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法的 改革中，以及教學(xué)條件的建設(shè)中。

2.3《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》高度概括了醫(yī)學(xué)教育過程 和結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)的主要要求WFME的《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》和IME的《全球醫(yī) 學(xué)教育最基本要求》在分別強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)教育過程和結(jié)果的 標(biāo)準(zhǔn)要求之外，都特別強(qiáng)調(diào)了這一標(biāo)準(zhǔn)必須實現(xiàn)本土化才 能在實際中發(fā)揮作用?！吨袊究漆t(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》就是本土 化的全球醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)。5]《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的本土化體現(xiàn)在三個方面： 其一是把全球醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的精髓與我國醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)實 相結(jié)合；其二是把醫(yī)學(xué)教育過程標(biāo)準(zhǔn)的要求與結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)的 要求相結(jié)合；其三是把適應(yīng)我國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展不平衡的高 標(biāo)準(zhǔn)與基本要求相結(jié)合。這樣，本土化的《中國本科醫(yī)學(xué)教 育標(biāo)準(zhǔn)》使得建設(shè)一個規(guī)范化的醫(yī)學(xué)教育環(huán)境成為可能。

當(dāng)然，要使建設(shè)一個規(guī)范化的醫(yī)學(xué)教育環(huán)境成為現(xiàn)實， 就需要我國的醫(yī)學(xué)教育工作者以實際行動實踐《中國本科 醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的要求，包括畢業(yè)生的思想道德、職業(yè)素質(zhì)、 知識和能力等方面的目標(biāo)要求，也包括宗旨與目標(biāo)、教育計 劃、學(xué)生成績評定、學(xué)生、教師、教育資源、教學(xué)評價、科學(xué)研 究、行政和管理以及改革與發(fā)展等10大領(lǐng)域的辦學(xué)要求。

3認(rèn)真實踐《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的重要原則

    3.1確立《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》作為學(xué)校新一輪教育 教學(xué)改革建設(shè)思想基礎(chǔ)的重要因素為了推動醫(yī)學(xué)教育教學(xué)不斷向前發(fā)展，我校啟動了新 一輪教育教學(xué)改革建設(shè)工作。考慮到要有效地推進(jìn)本輪教 育教學(xué)改革建設(shè)進(jìn)程，學(xué)校特別確定了新一輪教育教學(xué)改 革建設(shè)的基本指導(dǎo)文件之一就是《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo) 準(zhǔn)》要以《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》中所提出的理念為基 礎(chǔ)來轉(zhuǎn)變教育思想和觀念；要以《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》 中所提出的辦學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)來改革教育教學(xué)模式；要以《中 國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》中所提出的素質(zhì)要求為基礎(chǔ)來推動 教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法的改革。

改革指導(dǎo)思想，更新教育觀念。研討會特別聘請了《中國本 科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》課題負(fù)責(zé)人程伯基教授詳細(xì)地講解了《中 國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的內(nèi)涵，為與會者全面系統(tǒng)理解《中 國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》提供了極大的幫助。學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)在研 討會上做了專題報告，認(rèn)真分析了學(xué)校教育教學(xué)改革的現(xiàn) 狀、教育教學(xué)改革的形勢與機(jī)遇、教育教學(xué)改革的指導(dǎo)思想 和基本原則；明確提出了本輪教育教學(xué)改革要達(dá)到的主要 目標(biāo)。學(xué)院、學(xué)系和教師代表交流了對教育教學(xué)改革的認(rèn) 識體會。全體參會者就此進(jìn)行了熱烈的討論。

以《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》為藍(lán)本的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改 革建設(shè)，使學(xué)校的改革建設(shè)過程瞄準(zhǔn)了國際醫(yī)學(xué)教育的前 沿，為學(xué)校醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革建設(shè)和快速發(fā)展奠定了良好 的基礎(chǔ)。

3.2加強(qiáng)對《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)和宣傳，使 “標(biāo)準(zhǔn)”的理念深入教育教學(xué)改革的各個環(huán)節(jié)《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》是一個經(jīng)過科學(xué)的調(diào)查研究 論證而形成的成果?！皹?biāo)準(zhǔn)”比較清楚地反映了我國醫(yī)學(xué)教 育的現(xiàn)實，比較全面、深刻地揭示了我國醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā) 展的內(nèi)在規(guī)律，比較準(zhǔn)確地把握了我國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的方 向。雖然“標(biāo)準(zhǔn)”仍然需要進(jìn)一步完善，但是可以說，它已經(jīng) 是一個比較好的規(guī)范我國醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的文件。如 果能夠在這個文件的基礎(chǔ)上，盡快實行醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證 制度，將會有效地推動我國醫(yī)學(xué)教育徤康發(fā)展的進(jìn)程。[在本輪教育教學(xué)改革建設(shè)中，學(xué)校特別加大了對《中國 本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的宣傳學(xué)習(xí)力度。學(xué)校把《中國本科醫(yī) 學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》印發(fā)各學(xué)院、學(xué)系、教研室和機(jī)關(guān)部處，明確規(guī) 定實施教學(xué)改革的前提是要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中國本科醫(yī)學(xué)教育 標(biāo)準(zhǔn)》，通過學(xué)習(xí)弄清楚醫(yī)學(xué)教育的前沿要求是什么，要把 《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的理念和要求貫穿到本輪教育教 學(xué)改革建設(shè)的各個環(huán)節(jié)。學(xué)校改革實踐的過程已經(jīng)證明了 這一宣傳學(xué)習(xí)過程是非常重要的。

3.3以《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》為基礎(chǔ)，明確以建迎評推 動教育教學(xué)改革建設(shè)的指導(dǎo)思想對于一個標(biāo)準(zhǔn)的實施和實施效果的觀察，存在著“改革 建設(shè)發(fā)展”和“建設(shè)效果評價”兩個過程。對于學(xué)校來說，可 以采取兩種方式，即“先建后評，以建迎評”和“先評再建，以 評促建”這兩種評建結(jié)合的方式，最終都會達(dá)到推動醫(yī)學(xué) 教育教學(xué)改革與發(fā)展的目的。當(dāng)然，由于眾所周知的原因， 我國高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展存在著不平衡的狀況：前列院校已 經(jīng)瞄準(zhǔn)國際醫(yī)學(xué)教育的前沿，中列院校應(yīng)該保持自己特色 有序進(jìn)行改革與以求發(fā)展，后列院校必須進(jìn)行基本規(guī)范和 基本建設(shè)。[7]所以，學(xué)校應(yīng)該根據(jù)自己的實際情況和發(fā)展環(huán) 境，以實事求是的精神，實踐《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的各 項要求。

我校采取“先建后評，以建迎評”的模式，其背景是：學(xué) 校處于快速發(fā)展時期，學(xué)校建設(shè)發(fā)展的規(guī)劃思路是清楚的， 學(xué)校建設(shè)發(fā)展的資源是比較充足的，學(xué)校中“民心思定民心 思進(jìn)”改革與發(fā)展的動力較強(qiáng)，學(xué)校具備了比較好的教育教 學(xué)改革建設(shè)的起步條件。特別是在本科教育教學(xué)水平評估 獲得優(yōu)秀之后，學(xué)校對于教育教學(xué)改革與發(fā)展的認(rèn)識更加 深入、更加清楚。在此基礎(chǔ)上，學(xué)校準(zhǔn)備用3年的時間，完成 《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的要求。然后，以“標(biāo)準(zhǔn)”的評估 認(rèn)證來檢驗改革與發(fā)展的結(jié)果，為進(jìn)一步的改革與發(fā)展明 確方向。實現(xiàn)了這一步驟，實際上就又進(jìn)入了 “以評促建” 的過程。

在這一思想的指導(dǎo)下，從2005年開始，學(xué)校以《中國本 科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》為藍(lán)本，按照“先建后評、以建迎評”的思 路，全面啟動了新一輪教育教學(xué)改革建設(shè)進(jìn)程。

3.4堅持《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的要求，制定完整的教 育教學(xué)改革建設(shè)系列方案綜合《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的各項要求，形成了對 醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)過程、培養(yǎng)過程和培養(yǎng)結(jié)果的整體要求方案。 因此，要完整地實踐《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的各項要求， 達(dá)到《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》所期望的整體效果，醫(yī)學(xué)院 校改革建設(shè)過程必須具有比較完善的頂層設(shè)計，這一頂層 設(shè)計不僅要包括以《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué) 教育教學(xué)的各項改革建設(shè)，而且要包括醫(yī)學(xué)院校內(nèi)部管理 體制改革所要確定的各種政策和措施。

篇（10）

據(jù)統(tǒng)計，預(yù)計到2020年，老年人口達(dá)到2.48億，老齡化水平達(dá)到17.17%，其中80歲以上老年人口將達(dá)到3067萬人；2025年，六十歲以上人口將達(dá)到3億，成為超老年型國家。為滿足不斷增長的老年長期護(hù)理需求，長期護(hù)理保險（以下簡稱“長護(hù)險”）應(yīng)景而生。本研究將通過對國外和國內(nèi)的長期護(hù)理保險不同形式進(jìn)行討論和研究，針對目前國內(nèi)老年長期護(hù)理發(fā)展所存在的問題，根據(jù)國內(nèi)的發(fā)展情況，探求發(fā)展老年長期護(hù)理保險的道路。

一、國內(nèi)外老年長護(hù)險發(fā)展現(xiàn)狀

（一）國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀在我國，長護(hù)險還處于萌芽階段。雖然一些保險公司已經(jīng)在我國的保險市場上推出長護(hù)險產(chǎn)品，但無論是條件還是保險的各個方面都不能滿足消費(fèi)者的需求。2016年人力資源和社會保障部頒布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確指出，目前我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入體制轉(zhuǎn)換、社會改革和結(jié)構(gòu)調(diào)整的時期，同時也是面對老齡化非常關(guān)鍵的時期，而長護(hù)險是適應(yīng)老齡社會發(fā)展趨勢的保險產(chǎn)品，致力于解決我國老年人長期護(hù)理問題，緩解家庭個人經(jīng)濟(jì)壓力和國家金融壓力，完善與產(chǎn)業(yè)發(fā)展高度相關(guān)的社會保障制度。在新修訂的《老年法》中，國家還明確提出要逐步為老年人提供完善的長期護(hù)理保障，同時也在很多城市進(jìn)行試點(diǎn)。如江蘇省也在發(fā)展規(guī)劃中明確，探索建立個人、政府等多方分擔(dān)籌資的長護(hù)險制度。據(jù)了解，南通市作為江蘇省首個試點(diǎn)城市于2016年1月建立并實施基本長護(hù)險制度，2017年徐州、蘇州兩市也陸續(xù)出臺了具體的實施政策，現(xiàn)階段南通、徐州已經(jīng)陸續(xù)組織實施。在覆蓋范圍方面，三個試點(diǎn)城市均將全體居民納入長護(hù)險輻射范圍。在保障對象方面，三個試點(diǎn)城市均將通過估測篩選后符合一定標(biāo)準(zhǔn)，將生活無法自理、需要專人長期照顧的參保人員納入保障范圍。在籌資機(jī)制方面，三個試點(diǎn)城市均建立了政府補(bǔ)助、醫(yī)療保險以及個人繳費(fèi)相結(jié)合的多渠道籌資機(jī)制。在其他試點(diǎn)城市中，青島市的長護(hù)服務(wù)供給內(nèi)容與形式較其他城市更豐富：除了為失能人員提供生活中的照顧和專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)外，還為失智人員設(shè)立了失智專區(qū)，為其提供長期、日間和短期護(hù)理。然而，從試點(diǎn)城市頒布的政策內(nèi)容來看，大多數(shù)試點(diǎn)城市的政策中缺少針對性，這容易導(dǎo)致護(hù)理人員不能根據(jù)不同需求提供具有針對性的服務(wù)。造成這個問題的原因在于服務(wù)方案評估工具的缺失，服務(wù)方案評估工具是被服務(wù)對象對服務(wù)者服務(wù)專業(yè)程度及對服務(wù)滿意度的評估工具，有助于尋找長護(hù)服務(wù)提供者和被服務(wù)者身體狀態(tài)及具體需求的最優(yōu)供求匹配。國內(nèi)的長護(hù)險發(fā)展存在一定的缺陷，主要體現(xiàn)在以下兩個方面：首先，由于我國長護(hù)險制度建立并不完善，大多數(shù)研究集中在理論制度的初始階段，很少有研究集中在融資機(jī)制上;第二，嚴(yán)重缺乏基本的數(shù)據(jù)，現(xiàn)有數(shù)據(jù)也不準(zhǔn)確。商業(yè)長護(hù)險不能在全國推廣的主要原因是缺乏實時數(shù)據(jù)。從產(chǎn)品設(shè)計的角度來看，由于缺乏風(fēng)險評估、護(hù)理服務(wù)等方面具體的數(shù)據(jù)，使得保險公司難以為產(chǎn)品制定準(zhǔn)確的價格。同時，政策和法規(guī)的不完善也不利于保險公司發(fā)展長護(hù)險，并且公民的總體保險意識仍然相對較低。在長護(hù)險領(lǐng)域，商業(yè)保險仍在不斷尋求改進(jìn)。

（二）國外發(fā)展現(xiàn)狀德國強(qiáng)制實施長護(hù)險，目的是為生活不能自理者和長護(hù)服務(wù)提供者提供經(jīng)濟(jì)援助，減輕家庭財政負(fù)擔(dān)。德國的長護(hù)險是義務(wù)保險，有“跟隨醫(yī)療保險”的特點(diǎn)。戴衛(wèi)東（2015）也表明在“十四五”初，在長護(hù)險成型的情況下，應(yīng)繼續(xù)沿著“跟從醫(yī)療保險”的原則，推進(jìn)大面積覆蓋，與我國社會保障制度“全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的方針保持一致。日本的長護(hù)險于2000年開始實施，和德國一樣，日本的長護(hù)險屬于強(qiáng)制性社會保險，由政府主導(dǎo)并由法律加以規(guī)定。日本的社會養(yǎng)老保險較為全面，除了養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險之外，還有專門的護(hù)理保險。日本不但設(shè)立了比較完整的公共養(yǎng)老保險制度，還加長了養(yǎng)老金交付的年限，以應(yīng)對人口老齡化的現(xiàn)狀和養(yǎng)老金發(fā)放不匹配之間的矛盾。美國是補(bǔ)缺型社會福利的典型國家之一，長護(hù)險由商業(yè)護(hù)理保險和社會護(hù)理保險兩部分組成，其中社會護(hù)理保險包括醫(yī)療保險和醫(yī)療救助險。設(shè)立商業(yè)性長護(hù)險的主要目的是滿足中高收入者對長護(hù)險的需求，保險種類多、條款靈活。

二、我國老年長護(hù)險現(xiàn)存問題

（一）老年長護(hù)社會保險沒被納入社會保障法我國要想解決老齡化問題，必須先從立法上解決。很多發(fā)達(dá)國家雖也面臨老齡化問題，但其已建立老齡長護(hù)保險制度，有法律支撐，能為老年長護(hù)保險制度提供強(qiáng)有力的保障。我國現(xiàn)有法律中并沒有對老年長護(hù)保險有明確的規(guī)定，所以無法為老人提供強(qiáng)力保障。其次，稅收政策可為長護(hù)保險起到促進(jìn)作用，但目前并無相關(guān)稅收優(yōu)惠。護(hù)理行業(yè)發(fā)展落后，護(hù)理機(jī)構(gòu)的質(zhì)量和護(hù)理人員的數(shù)量不能滿足如今強(qiáng)大的需求。護(hù)理行業(yè)發(fā)展落后影響了長護(hù)險的供給，造成供不應(yīng)求的狀況。從護(hù)理機(jī)構(gòu)方面而言，國內(nèi)護(hù)理機(jī)構(gòu)通常都是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，這種機(jī)構(gòu)普遍缺乏專業(yè)人員的管理和運(yùn)作，社會化程度較低，且設(shè)施老化、服務(wù)不到位。從護(hù)理人員方面而言，護(hù)理人員需要持有相關(guān)證件才能上崗，而我國長護(hù)保險發(fā)展相對緩慢，目前的服務(wù)人員專業(yè)程度普遍偏低，而實際情況是護(hù)理人員需求不斷上升，具有專業(yè)技術(shù)的護(hù)理人員供不應(yīng)求。因此，護(hù)理保險的供給與需求之間的平衡有待完善。

（二）我國社保經(jīng)驗不足社會保險涉及問題有：養(yǎng)老保險只提供基本社會保障，醫(yī)保也缺乏長護(hù)的內(nèi)容，也沒有涉及長期康復(fù)護(hù)理與老年人的重疾險等商業(yè)險種。其次，商業(yè)保險已發(fā)展成形，長護(hù)保險雖然已推出，但是存在門檻高、保障低、保障人群有限、不能滿足多樣化的問題。由此可見，我國社會及商業(yè)保險有待進(jìn)一步細(xì)化和全面化。

（三）居民投保意識不高1.居民的收入水平不高。影響人們購買保險的最大因素便是收入水平，高額的保費(fèi)使他們無法承擔(dān)。在我國，許多地區(qū)的居民衣食住行都無法滿足，保險更無從談起。2.對保險公司缺乏信任，傳統(tǒng)觀念根深蒂固。人們身邊有許多保險公司拒賠的案例和新聞，使得人們對保險公司可以分散風(fēng)險的能力信任程度降低，以至于減少了對保險的購買力。國人最不愿意提及的就是家破人亡，而保險公司承擔(dān)的風(fēng)險恰恰是人們最不愿發(fā)生的事情。保險承保的大多是小概率事件，很多人會心存僥幸將其忽視，花大筆的保費(fèi)而不一定得到回報，所以很多人不愿意購買保險。3.對保險的認(rèn)知度不高，缺乏理性思考。保險是一種長期性的投資，后期的收益是不可估量的。這對于熱衷于即使效應(yīng)的中國人眼里，投資保險顯然不劃算。一旦風(fēng)險發(fā)生，便有一木支危樓的效果。Rivlin和Wiener（1998）發(fā)現(xiàn)老年人在年齡増加的同時身體機(jī)能也在下降，老年人需要同時承擔(dān)急性疾病的醫(yī)療費(fèi)用和慢性疾病的長期護(hù)理費(fèi)用的背景下，長期護(hù)理保險能夠減少老年人需要支付相關(guān)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。由此看來購買長護(hù)險不僅能減少未來風(fēng)險發(fā)生時要支付的費(fèi)用，而且還能得到專業(yè)的護(hù)理保障。

三、關(guān)于我國老年長護(hù)保險發(fā)展的建議

（一）構(gòu)建多層次的長護(hù)保險體系財務(wù)模式?jīng)Q定了長護(hù)保險制度的規(guī)模和資金來源，是長護(hù)保險制度能否長期運(yùn)營的重要因素。國際來看，實施長護(hù)保險制度的國家為了促進(jìn)財務(wù)模式的長期運(yùn)營，都加入了其他籌資方式作為補(bǔ)充。中國可借鑒西方發(fā)展經(jīng)驗，構(gòu)建多層次長護(hù)保險體系。盛和泰（2012）對常見的長護(hù)保險運(yùn)營方式，政府主辦型、市場主導(dǎo)型以及由政府委托商業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)作型進(jìn)行比較，由政府主導(dǎo)交付專業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)作的方式，可以最大程度的顯現(xiàn)出各自的優(yōu)勢，降低規(guī)劃成本，減輕公共財政負(fù)擔(dān)，提高制度效率，滿足居民長護(hù)保障需求。蔣虹（2007）表明，隨著國力增強(qiáng)，我國應(yīng)建立全民的長護(hù)保險，但從國情看，應(yīng)設(shè)計以商業(yè)性為主，社會性為輔的發(fā)展模式。同時，社會強(qiáng)制養(yǎng)老保險虧損情況日益突出，商業(yè)保險作為社會保障保險體系的補(bǔ)充要抓住這個商機(jī)，研究開發(fā)更多新興的老年護(hù)理保險。傳統(tǒng)形式上的養(yǎng)老保險僅支付金錢，并不能滿足老年人需要陪伴以及專業(yè)照顧的需求。因而，保險公司可以把傳統(tǒng)形式的養(yǎng)老保險與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)或家政公司相結(jié)合，研發(fā)出以具體的照顧護(hù)理為給付形式的互利性養(yǎng)老保險。除此之外，保險公司也可以開發(fā)出“以房養(yǎng)老”的保險產(chǎn)品，老年人不僅能得到專業(yè)的照護(hù)，也可以解決護(hù)理型保險保費(fèi)較高的問題。