序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇市政環(huán)衛(wèi)管理范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

一、市容環(huán)衛(wèi)業(yè)特點的公共管理學(xué)解讀

（一）較強外顯性

市容市貌是指城市的外在容貌。按照市容管理條例定義，包括建筑景觀、公共設(shè)施、環(huán)境衛(wèi)生、園林綠化、廣告標(biāo)志、公共場所等六個方面。而按其字面含義，則包括人視線范圍內(nèi)的一切物體的外在顯現(xiàn)。因此，市容狀況的優(yōu)劣，直接面對公眾，無時無刻不在接收公眾的評價與監(jiān)督。

（二）顯著波動性

市容市貌的外在表現(xiàn)隨著時段、人群等因素，具有顯著的波動性。與其他行業(yè)相比，短時間內(nèi)較易達到管理目標(biāo)，但只要稍加松懈，問題極易回潮，是對管理者工作耐心及韌性的考驗。

（三）系統(tǒng)關(guān)聯(lián)性

市容環(huán)境治理是個綜合性概念，涉及方方面面，是多種行業(yè)的聚合體，如市政、水務(wù)、農(nóng)業(yè)、房地、環(huán)保等，單靠一家之力難以解決整體問題。

（四）即時需求性與長期排斥性并存

一方面，居民日常生活的基本需要呼吁菜場、公廁等公共設(shè)施能“隨手可及”；另一方面，這些公共設(shè)施一旦建成，或多或少對周圍環(huán)境產(chǎn)生一定影響，即使所有人都希望建成這些公共設(shè)施，也都不希望這些公共設(shè)施建在自己附近。管理學(xué)上有個“鄰避效應(yīng)”，是指垃圾場、殯儀館、核能電廠等鄰避設(shè)施，雖然必須配置，但對附近居民產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，由此滋生“不要蓋在我家后院”情結(jié)，使環(huán)衛(wèi)等基礎(chǔ)設(shè)施的選址陷入兩難境地。

（五）較低經(jīng)濟效應(yīng)

良好的環(huán)境具有很強的正的外部效應(yīng)，但是幾乎不直接產(chǎn)生經(jīng)濟效應(yīng)，不直接表現(xiàn)為GDP的增長。在可支配經(jīng)費有限的情況下，政府行政首長往往對此不夠重視，較難優(yōu)先納入決策視線。

環(huán)衛(wèi)服務(wù)市場化、企業(yè)化運作，政策層面尚未完全放開，未形成企業(yè)主導(dǎo)的完全競爭市場。與建筑領(lǐng)域民營品牌多元化相比，私有資本入市少有問津，導(dǎo)致環(huán)衛(wèi)服務(wù)行業(yè)的技術(shù)創(chuàng)新度和高產(chǎn)品附加值等現(xiàn)代服務(wù)業(yè)特征尚不明顯。

（六）公眾責(zé)任主體意識缺位

以政府為主導(dǎo)提供環(huán)衛(wèi)服務(wù)，其直接效果是高效率地保障環(huán)境清潔，但同時也產(chǎn)生了不良的附帶影響，即公眾自身不愿履行保護環(huán)境清潔的責(zé)任，不承擔(dān)義務(wù)而免費享受成果，無意間形成了“搭便車心理”，導(dǎo)致公眾自律意識缺位，并將市容環(huán)境責(zé)任推脫到政府身上。

（七）多元利益訴求難以權(quán)衡

亂設(shè)攤是影響市容的一大方面，也是城管執(zhí)法的主要整治任務(wù)。面對占道經(jīng)營，如果不管，一旦發(fā)生臟、亂、堵現(xiàn)象，肯定會有市民投訴，要管也很難管。若使用文明方法，往往效果不理想；若使用強制手段，就容易出現(xiàn)矛盾、沖突，使城管成為眾矢之的。而某些地區(qū)執(zhí)法不公、暴力粗放的城管執(zhí)法模式，也使城管整體形象“妖魔化”。管與不管陷入兩難境地。

二、公共管理視野下市容環(huán)衛(wèi)業(yè)宏觀政策的價值取向

（一）構(gòu)建雙維度模型，明確市容整治重點

鑒于市容整治工作的面廣事雜特點，為實現(xiàn)管理資源優(yōu)化配置，按照公眾需求輕重緩急做好市容整治工作，現(xiàn)引入雙維度分析模型：即分別以市容整治項目（如道路保潔、店招店牌、河道保潔等）的“需求度”（公眾及管理部門共同選擇）和“管理現(xiàn)狀”（公眾及管理部門共同評價）作為縱、橫坐標(biāo)，建立第一、第二、第三、第四共四個象限，根據(jù)項目所進入的不同象限，分別采取不同的管理對策，如圖1及表1所示。通過對整治項目的定期分析，實現(xiàn)動態(tài)評估、優(yōu)先整治的目標(biāo)。

（二）以及時反映、快速糾正原則降低波動性

管理學(xué)上有個著名的“破窗理論”：如果一個房子窗戶破了沒有人去修補，隔不久，其它的窗戶也會莫名其妙地被人打破。同樣，一個很干凈的地方，人們不好意思丟垃圾，但是一旦地上有垃圾出現(xiàn)后，人們就會毫不猶疑地丟棄垃圾。這個理論表明，及時矯正和補救正在發(fā)生的局部問題，對于防止形勢急劇擴大起到關(guān)鍵作用。市容整治成果的保持，就需要建立及時反映、快速糾正的機制和隊伍，以相對較小的巡查成本和糾正成本，減少問題擴大后的高整治成本支出，有效節(jié)約資源。

（三）建立扁平化、矩陣式管理組織，克服系統(tǒng)關(guān)聯(lián)性

現(xiàn)代組織改革理論發(fā)現(xiàn)，通過壓縮管理層次和增加管理幅度，可以提升組織的行動力，增強管理效率。而選調(diào)來自不同部門的人員組成專門從事某項工作的矩陣式機構(gòu)（如市政市容聯(lián)席辦公室），既保證了專業(yè)性，又能防止各部門相互推諉。但此類組織的構(gòu)架必須滿足三項條件，才能發(fā)揮應(yīng)有的功能，即成員權(quán)責(zé)的對等化、信息資源的共享化和業(yè)務(wù)流程的一體化。

（四）以公平公開方式化解環(huán)衛(wèi)設(shè)施“鄰避效應(yīng)”

如何使環(huán)衛(wèi)基礎(chǔ)設(shè)施周邊民眾的利益得到合理補償、觀念形成共識，是鄰避設(shè)施設(shè)置過程的關(guān)鍵所在。因此，主要的對策應(yīng)重點顧及這兩個層面：一是在民眾利益層面，在設(shè)施選址過程中，選擇居住環(huán)境破壞成本最低的區(qū)域，并同步采取對鄰近社區(qū)搬遷等補償措施，以實現(xiàn)民眾利益的平衡；二是在民眾觀念層面，在設(shè)施運行后的具體監(jiān)管中，必須保證信息的公開和透明，定期及時公布環(huán)境敏感因子等數(shù)值，并建立應(yīng)急系統(tǒng)防止突發(fā)事件，使民眾相信鄰避設(shè)施的環(huán)境風(fēng)險始終處于可控狀態(tài)，打消民眾疑慮。

（五）以成果多元化及產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展提升經(jīng)濟效應(yīng)

將市容環(huán)境整治成果不僅僅停留在城市外在表現(xiàn)的提升上，使其更多元化、縱深化，有利于提高政府的主動整治意識，發(fā)揮其主觀能動性。一方面，適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟獎勵及補貼能對工作開展直接產(chǎn)生明顯推動效應(yīng)。另一方面，可采取授予政府差異化的“冠名稱號”、廣泛宣傳其優(yōu)秀作法、無償提供本部門專業(yè)服務(wù)等手段，提高積極性。

環(huán)衛(wèi)行業(yè)在國外被冠以“靜脈產(chǎn)業(yè)”的稱號，成為了實現(xiàn)循環(huán)經(jīng)濟的現(xiàn)實途徑，但目前市容環(huán)衛(wèi)行業(yè)仍存在行政干預(yù)較多、競爭性較弱、產(chǎn)品及服務(wù)利潤附加值較低的狀況。根據(jù)當(dāng)代政府治理理論，民營化、合同外包、產(chǎn)權(quán)交易等市場化工具可以成為行業(yè)發(fā)展的助推劑，雖然建筑領(lǐng)域市場化后產(chǎn)生了“權(quán)力尋租”現(xiàn)象，但同時也為環(huán)衛(wèi)行業(yè)的市場化提供了經(jīng)驗。進一步引入可控的市場機制，鼓勵企業(yè)增加經(jīng)營產(chǎn)品種類、創(chuàng)新作業(yè)技術(shù)將是行業(yè)健康發(fā)展的渠道。

（六）落實“污染者付費”政策，使公眾責(zé)任意識歸位

公眾責(zé)任主體意識的缺位，在于其權(quán)與責(zé)的不對稱性。對于水、電、氣等準(zhǔn)公共物品，普遍采用“使用者付費”的原則，能有效防止個體無節(jié)制地過渡使用資源。而在目前由政府統(tǒng)一提供環(huán)衛(wèi)服務(wù)且不收取垃圾處置費的情況下，以“污染者付費”為原則，對于隨意破壞環(huán)境的個體采取經(jīng)濟、名譽等處罰，并將處罰落實到位，可以約束公眾的行為，大幅降低公眾的搭便車現(xiàn)象。

（七）謀求包容性發(fā)展，尋找不同需求層次下的利益平衡點

從馬斯洛需求層次理論角度分析，人的需求從低到高依次為生理、安全、社交、尊重和自我實現(xiàn)這五個層次，只有在滿足了較低層次需求的基礎(chǔ)上，才會追求更高層次的需求。公安、環(huán)保、安全等執(zhí)法解決的是整體人群的安全、生存等問題，屬低層需求，其代表的群體統(tǒng)一，價值取向單一，不易引發(fā)矛盾，強力執(zhí)法成為民心所向；而城管執(zhí)法解決的是優(yōu)勢人群的“面子”問題與弱勢人群的“肚子”問題，反映的是城市化進程中城市管理秩序與弱勢群體生存法則的沖突，其代表的群體分散，價值取向多元，較易引發(fā)對立，見表2。

剛剛落幕的2011年博鰲亞洲論壇主題為包容性發(fā)展，該理念尊重多元需求，倡導(dǎo)發(fā)展機會均等下的社會正義，這也逐漸成為國際社會推崇的新準(zhǔn)則。同樣，在城管執(zhí)法過程中，只有“面子”問題適當(dāng)?shù)匕荨岸亲印眴栴}，才是社會和諧、人人平等的體現(xiàn)。柔性執(zhí)法、以疏為主，在現(xiàn)有法律的運行邊際上適當(dāng)降低管理強度，尋求優(yōu)勢群體及弱勢群體的利益平衡點，是保證全盤穩(wěn)定的重要突破口。

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篇（2）

建立完善的財務(wù)管理制度，規(guī)范財務(wù)管理程序，提高監(jiān)管力度，提升財務(wù)管理人員的綜合素質(zhì)將成為事業(yè)單位財務(wù)管理改革的要點。在改革過程中，財務(wù)管理環(huán)境是需要考慮的重點，只有適應(yīng)財務(wù)管理環(huán)境的財務(wù)改革，才是有效的改革。影響財務(wù)改革的財務(wù)管理環(huán)境因素可以分為宏觀環(huán)境和微觀環(huán)境兩個方面，宏觀環(huán)境是立足于事業(yè)單位外部，指政治、法律、社會、教育等客觀因素，而微觀環(huán)境則立足于事業(yè)單位內(nèi)部，主要指事業(yè)單位內(nèi)部的財務(wù)管理內(nèi)容。

一、宏觀環(huán)境下事業(yè)單位的財務(wù)管理環(huán)境

事業(yè)單位存在于社會體系之中，是社會不可分割的一部分，與全社會的方方面面都有著不同程度的聯(lián)系，所謂宏觀環(huán)境，就是指社會的各個方面，對事業(yè)單位的財務(wù)管理活動的影響。

（一）政治環(huán)境對事業(yè)單位財務(wù)管理活動的影響

事業(yè)單位依托國家和政府發(fā)展，一個國家的社會制度、政黨性質(zhì)、政府的方針政策、法律法規(guī)，與在這些因素下生存發(fā)展的事業(yè)單位有著密不可分的聯(lián)系。即便是在同一個國家，不同的地區(qū)有不同的政策方針，而在不同的政策方針之下，事業(yè)單位的財務(wù)管理工作重點也不盡相同。與財務(wù)活動相關(guān)的法律法規(guī)，政策方針，如稅法、會計法、預(yù)算政策等等，既是事業(yè)單位財務(wù)管理工作的重點，同時也是事業(yè)單位財務(wù)管理改革必須考慮的要素。

（二）經(jīng)濟環(huán)境對事業(yè)單位財務(wù)管理活動的影響

社會經(jīng)濟的發(fā)展，國家或地區(qū)的經(jīng)濟政策都是事業(yè)單位生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，然而在當(dāng)今社會經(jīng)濟飛速發(fā)展的情況下，事業(yè)單位的財務(wù)管理也面臨著新要求。如今產(chǎn)業(yè)多樣化，國民經(jīng)濟數(shù)值巨大，這都對財務(wù)管理提出了新的挑戰(zhàn)。在經(jīng)濟政策中，財政、貨幣、資金分配、產(chǎn)業(yè)、社會保障、就業(yè)、外貿(mào)等政策，都與財務(wù)管理息息相關(guān)，甚至是財務(wù)管理的主要對象。由于這些政策都是國家經(jīng)濟發(fā)展政策中的重中之重，事業(yè)單位能否在這些方面做好相關(guān)財務(wù)工作，不僅影響著政策的實施效果，間接影響國民經(jīng)濟發(fā)展，同時也影響著事業(yè)單位本身的發(fā)展水平?？梢哉f，經(jīng)濟環(huán)境在宏觀環(huán)境中，對事業(yè)單位的財務(wù)管理工作影響最直接，最巨大的因素之一。

（三）文化、技術(shù)、教育環(huán)境對事業(yè)單位財務(wù)管理活動的影響

隨著社會的進步，以及教育的普及，人們的整體教育水平均得到了大幅度的提高，工作習(xí)慣也發(fā)生了巨大的改變，而這些變化，直接引起了人們價值觀的改變。價值觀在一定程度上影響著政治、經(jīng)濟等環(huán)境，這兩方面的因素對財務(wù)活動影響巨大，同時，新的價值觀對事業(yè)單位提出社會責(zé)任的要求，在履行社會責(zé)任的過程，嚴(yán)格的財務(wù)管理，保證財務(wù)清明是最重要的一項。

電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用，引起了生活、辦公放式的巨變，現(xiàn)在手機、電腦代替了過去的紙筆，成為辦公的主要工具。這一切變化都是由技術(shù)的發(fā)展和改進引起的，因此技術(shù)環(huán)境對財務(wù)環(huán)境的影響也不可忽視。科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力，技術(shù)對社會經(jīng)濟的發(fā)展起著決定性的影響，而經(jīng)濟因素與財務(wù)管理息息相關(guān)，可以說，經(jīng)濟是財務(wù)管理產(chǎn)生的基礎(chǔ)。而計算機、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的推廣應(yīng)用，信息傳輸技術(shù)的變更，都要求財務(wù)管理者需要用新眼光、新技術(shù)來優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)，因此技術(shù)環(huán)境也是財務(wù)管理需要面臨的新環(huán)境。

二、微觀環(huán)境下事業(yè)單位的財務(wù)管理環(huán)境

宏觀環(huán)境指的社會因素，而微觀環(huán)境則是指事業(yè)單位具體的財務(wù)環(huán)境了。財務(wù)管理制度、財務(wù)監(jiān)管、財務(wù)管理工作人員的綜合素質(zhì)等等，都屬于事業(yè)單位財務(wù)管理工作的微觀環(huán)境。

（一）經(jīng)濟形式多元化的形式下，事業(yè)單位財務(wù)管理的微觀環(huán)境也有了相應(yīng)的變化

事業(yè)單位的經(jīng)費主要來源固然是國家，但在新的經(jīng)濟形式下，經(jīng)營收入、銀行融資、科技成果轉(zhuǎn)讓、機構(gòu)和個人捐款等也成為事業(yè)單位經(jīng)費的來源之一。多元化的籌資渠道，讓事業(yè)單位的行為具有了經(jīng)濟性和競爭性，這固然緩解了事業(yè)單位資金緊張的狀況，調(diào)動了財務(wù)管理的積極性，但資金來源多元化，也增加了核算體系的復(fù)雜性，對會計核算的要求更高，無形中增加了財務(wù)管理工作的復(fù)雜性和困難性，讓財務(wù)管理工作迎來了新的挑戰(zhàn)。

單一的國家撥款對財務(wù)管理的要求是收支平衡，但事業(yè)單位具胡多元化的資金來源后，對財務(wù)管理的要求除了收支平衡外，更要對資金源進行科學(xué)管理、優(yōu)化配置，資金最優(yōu)分配、資金結(jié)構(gòu)優(yōu)化和提高資金使用效率，將成為財務(wù)管理工作的重心。

（二）新經(jīng)濟形式下，要求財務(wù)管理體系規(guī)范化、精細(xì)化

飛速發(fā)展的經(jīng)濟要求經(jīng)濟體制改革，而改革后的經(jīng)濟體質(zhì)與落后的財務(wù)管理體制之間矛盾重重，這就要求事業(yè)單位要盡快完成財務(wù)管理改革，使之適應(yīng)新的經(jīng)濟發(fā)展要求。而改革最主要的體現(xiàn)，就是財務(wù)管理體系規(guī)范化、精細(xì)化。在新的財務(wù)管理制度下，各項預(yù)算、撥款類別，對資金來源、成本費用的分析等等，都要求細(xì)分化、程序化，保證每個環(huán)節(jié)都清晰明了，有據(jù)可查，有制度可依。

在新的經(jīng)濟環(huán)境下，事業(yè)單位的預(yù)算要做得更加詳細(xì)，依據(jù)目標(biāo)，根據(jù)事業(yè)計劃時間的長短來分配預(yù)算資金，以量化指標(biāo)來衡量工作的完成情況，資金的實際應(yīng)用數(shù)值，這種新的預(yù)算管理方式稱之為績效預(yù)算管理?？冃ьA(yù)算管理的核心價值觀是以結(jié)果導(dǎo)向預(yù)算管理，是一種高效、節(jié)約的預(yù)算管理方式，能夠有效的避免資金浪費，極大的提高資金利用率。

（三）事業(yè)單位財務(wù)管理人員的綜合素質(zhì)急待提高

篇（3）

認(rèn)真貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持“政府主導(dǎo)、全民參與，鎮(zhèn)為主體、屬地管理，分級負(fù)責(zé)、整體推進”的原則，建立完善農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生運行管理機制，逐步把農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生納入規(guī)范化、專業(yè)化、市場化發(fā)展軌道，從根本上解決環(huán)境衛(wèi)生“臟、亂、差”問題，努力營造清潔舒適、文明和諧的城鄉(xiāng)環(huán)境，持續(xù)改善民生，促進社會和諧。

二、工作目標(biāo)

通過推進城鄉(xiāng)環(huán)衛(wèi)一體化工作，建立健全市、鎮(zhèn)、村三級環(huán)衛(wèi)管理體系，形成“鎮(zhèn)村收集、市運輸處置”的生活垃圾收運機制，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)環(huán)衛(wèi)一體化全覆蓋，使城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生突出問題得到有效解決，群眾衛(wèi)生意識顯著提高，城鄉(xiāng)人居環(huán)境明顯改善。

三、組織實施

（一）突出重點，統(tǒng)籌推進。根據(jù)區(qū)域分布、地形地貌、人口總量等條件，4月底前，將全市375個城中村、園中村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐地村、主要交通干道沿線村納入環(huán)衛(wèi)一體化管理。在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，因地制宜，創(chuàng)新思路，積極探索政府主導(dǎo)、市場化運作的環(huán)衛(wèi)管理新模式，年底實現(xiàn)城鄉(xiāng)環(huán)衛(wèi)一體化全覆蓋。市環(huán)衛(wèi)管護中心負(fù)責(zé)制定實施城鄉(xiāng)環(huán)衛(wèi)一體化村（居）環(huán)境綜合整治驗收標(biāo)準(zhǔn)，對實施環(huán)衛(wèi)一體化的村（居）進行驗收審批，做到整治一個、驗收一個、納入一個。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）要按照驗收標(biāo)準(zhǔn)，集中開展一次大規(guī)模的農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生綜合整治行動，徹底清理積存垃圾，為實施城鄉(xiāng)環(huán)衛(wèi)一體化奠定良好基礎(chǔ)。

（二）配齊設(shè)施，健全隊伍。按照2－3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)建一處垃圾轉(zhuǎn)運站的標(biāo)準(zhǔn)，在全市規(guī)劃建設(shè)7處垃圾轉(zhuǎn)運站，住建委、國土資源局、環(huán)衛(wèi)管護中心負(fù)責(zé)選址規(guī)劃，做好用地、立項、環(huán)評等各項手續(xù)辦理工作，嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計建設(shè)；年內(nèi)鎮(zhèn)垃圾轉(zhuǎn)運站建成投入使用。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）按照每30戶設(shè)置一個垃圾箱的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)劃確定各村垃圾箱位置；環(huán)衛(wèi)管護中心在對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）環(huán)境衛(wèi)生綜合整治情況驗收合格的基礎(chǔ)上，負(fù)責(zé)把垃圾箱安裝到位。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）按照每100戶設(shè)1名保潔員的標(biāo)準(zhǔn)建立專業(yè)保潔員隊伍，并配備專人對生活垃圾進行統(tǒng)一收集存放；同時，每村設(shè)立1名環(huán)衛(wèi)監(jiān)督員，負(fù)責(zé)政策宣傳、全民發(fā)動、監(jiān)督檢查等工作，并引導(dǎo)村民將生活垃圾入箱、定點傾倒建筑垃圾，及時制止亂排亂倒垃圾、損壞環(huán)衛(wèi)設(shè)施等行為。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要依托社區(qū)服務(wù)中心，安排2～4人成立專門管理辦公室，具體承擔(dān)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）城鄉(xiāng)環(huán)衛(wèi)一體化的組織發(fā)動、宣傳引導(dǎo)、費用收繳、檢查考核、推進落實等工作；環(huán)衛(wèi)管護中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要加強對村級保潔員和監(jiān)督員隊伍的管理、指導(dǎo)和服務(wù)，督促做好各村垃圾收集、清運管理工作。

（三）因地制宜，分類實施。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）按照因地制宜、量力而行的原則，積極探索全托管式、半托管式和自我服務(wù)式等環(huán)衛(wèi)管理模式，實現(xiàn)村級垃圾的“日產(chǎn)日清”。對位置偏遠、交通不便的村莊，要創(chuàng)新思路，結(jié)合各村地域特點和群眾生活習(xí)慣，對生活垃圾進行科學(xué)分類分揀，最大限度地降低運輸處置總量，提高無害化垃圾的就地處理率。市住建委、環(huán)衛(wèi)管護中心和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要研究建立長效管理機制，逐步建立“五個一”管理制度，即：有一套完善的農(nóng)村垃圾管理和衛(wèi)生評比等規(guī)章制度、有一個妥善解決保潔員工資的渠道、有一套切實提高農(nóng)民衛(wèi)生意識的教育辦法、有一套過硬的農(nóng)村垃圾處理督查制度、有一套切實可行的獎懲措施。同時，各村（居）要充分發(fā)揮村民代表會的作用，通過村民代表會制定村規(guī)民約，劃分村民衛(wèi)生責(zé)任區(qū)，與村民簽定門前“三包”責(zé)任狀，規(guī)范和約束村民衛(wèi)生行為，真正做到“污水亂排有人問，垃圾亂放有人理，溝渠淤塞有人清”，不斷鞏固農(nóng)村環(huán)境整治的成效，實現(xiàn)農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生的長治久潔。

（四）創(chuàng)新舉措，多元籌資。按照“誰受益、誰付費”的原則，建立市、鎮(zhèn)、村三級共同承擔(dān)的城鄉(xiāng)環(huán)衛(wèi)一體化經(jīng)費保障機制。市財政承擔(dān)全市垃圾轉(zhuǎn)運站、垃圾箱、環(huán)衛(wèi)車輛建設(shè)購置費用。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）承擔(dān)所轄道路保潔、生活垃圾清運處置等費用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐地有關(guān)企事業(yè)單位、經(jīng)營業(yè)戶承擔(dān)各自的環(huán)衛(wèi)保潔、垃圾清運處置費用。各村（居）要充分發(fā)揮群眾的主體作用，通過“村集體拿一塊、社會捐一塊、群眾集一塊”等形式，籌集村級環(huán)衛(wèi)費用，也可采取“一事一議”籌資籌勞的形式籌措。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）承擔(dān)的費用由社區(qū)服務(wù)中心按照物價部門核定的標(biāo)準(zhǔn)收取。市、鎮(zhèn)、村三級環(huán)衛(wèi)經(jīng)費實行專款專用，專項用于城鄉(xiāng)環(huán)衛(wèi)一體化工作。市財政根據(jù)環(huán)衛(wèi)一體化檢查考核情況，年底對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）實行“以獎代補”，具體獎補辦法由市財政局、環(huán)衛(wèi)管護中心共同研究制定。

四、保障措施

篇（4）

[中圖分類號] R47 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）07（c）-0130-02

The Effect of Nurse Hierarchical Management on Severe Patients

JIANG Xia CHEN Jianhong DENG Ruizhen XIANG Tianzhe SHI Ling

Huizhou Central People's Hospital emergency ICU，Huizhou 516001，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of hierarchical nursing management on severe patients. Methods Clinical data of severe patients from September 2011 to august 2012， including patient satisfaction survey and nursing quality， was reviewed retrospectively. The effect of hierarchical nursing management was studied according to the statistical consequences. Results Compared to the control group， both patient satisfaction degree and passing rate of nursing quality in hierarchical nursing group had an apparently increase. The differences between this two groups were statistical significant （P

[Key words] Severe patient； Nurse； Hierarchical nursing management； Effect

護士不分層級使用，不同學(xué)歷、不同能力的人員同樣使用，局部的護理人員配置不合理，缺乏及時有效地調(diào)控，造成了局部護理人力資源的浪費或短缺[1]。為探討危重癥患者實施護士分層級管理的效果，該研究回顧性分析該院2011年9月―2012年8月收治的危重癥患者的臨床資料。探索護士按能力上崗；對崗位責(zé)任進行分層，探索護士按團隊形式工作；對培訓(xùn)目標(biāo)進行分層，探索護士按核心能力培訓(xùn)[2]。對護士隊伍結(jié)構(gòu)進行分層，設(shè)置各級別護士崗位工作內(nèi)容，同時配以相應(yīng)的績效考核制度、激勵制度等，以期達到在現(xiàn)有的護士編制情況下，改善護理服務(wù)質(zhì)量、穩(wěn)定護理隊伍和提高患者滿意度。采用護士分層級管理應(yīng)用于危重癥患者，取得了令人滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院從2012年3月正式實施護士分層級管理，實際開放床位8張，全科護士25人，其中：含見習(xí)護士6人，?？谱o士3人，主管護理師1人，護理師8人，護士16人（含1人未考取護士資格證）；本科9人，大專8人，中專8人。根據(jù)我科實際情況，依據(jù)是否實施護士分層級管理，按時間將患者分為觀察組和對照組。兩組患者在性別、年齡等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 2011年9月―2012年2月收治的對照組危重癥患者依據(jù)急診ICU醫(yī)療護理常規(guī)工作模式給予常規(guī)護理，未實行護士分層級管理。

1.2.2 觀察組 2012年3月―2012年8月收治的觀察組危重癥患者給予實施護士分層級管理。遵循按護士能級高低，履行不同工作任務(wù)的原則，將危重癥患者護理流程制定到各層級護士的工作職責(zé)中。較好地體現(xiàn)了不同的護理工作職責(zé)所蘊涵的責(zé)任、效率與質(zhì)量。全科分為3個責(zé)任小組，每個護理責(zé)任小組配備責(zé)任組組長1名，由3層護理人員組成：第一層是新護士（見習(xí)護士），以生活護理為主：第二層是執(zhí)行護士，以執(zhí)行基礎(chǔ)護理和部分專科護理為主；第3層是責(zé)任護士，以執(zhí)行?？谱o理及疑難復(fù)雜技術(shù)為主。充分發(fā)揮高年資、高能力護士的優(yōu)越性，讓她們起到傳、幫、帶的作用。

1.3 評價方法

比較分析實施護士分層級管理前后護士滿意度、患者對護理服務(wù)滿意度，以及工作效率和護理質(zhì)量合格率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0軟件包進行分析。用t檢驗計量資料，用χ2檢驗計數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 參與對兩組患者治療和護理的護士及患者的滿意度比較

和對照組相比，參與對觀察組患者治療和護理的護士及患者的滿意度均較前增高，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表1 參與對兩組患者治療和護理的護士及患者的滿意度比較

2.2 通過問卷調(diào)查及護理工作量統(tǒng)計分析兩組患者的工作效率和護理質(zhì)量合格率

和對照組相比，觀察組工作效率和護理質(zhì)量合格率均有提升，對照組護理質(zhì)量合格率75.27%，低于觀察組91.36%，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表2 兩組工作效率比較

3 討論

3.1 護士分層級管理概述

護士分層級管理是依據(jù)護士的具體能力合理分層護士隊伍結(jié)構(gòu)，將具體的工作內(nèi)容設(shè)置給不同層級的護士崗位，在原有護士編制的基礎(chǔ)上，促使護理服務(wù)工作質(zhì)量顯著提升，同時穩(wěn)定護理人員隊伍。護士分層管理的實施，能夠優(yōu)化配置互利資源，促進醫(yī)院護理工作的規(guī)范化，從而促進醫(yī)院護理工作質(zhì)量的顯著提升[3]。實施護士分層級管理一方面避免盲目和無頭緒的工作，改善了工作秩序，提高了工作效率；另一方面護士分級管理可以防止過度越權(quán)操作，從而減少不必要的糾紛和事故的發(fā)生，一旦發(fā)生缺陷，也可以快速聚焦。有效地進行補救和處理。分層級管理后的績效考核（根據(jù)護士級別的不同加大了各層級護士之間的獎金差距）使護士對于收入和工作時數(shù)的滿意度提升。實施分層級管理后，將各級別護理人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和能力標(biāo)準(zhǔn)與其所承擔(dān)的工作內(nèi)容進行了規(guī)范，護士清楚自己要完成的工作，同時因為各級別護士承擔(dān)的工作內(nèi)容不同，激發(fā)了護士的上進心和責(zé)任感，有利于護理工作的開展。

3.2 護士分層級管理應(yīng)用于危重癥患者的臨床優(yōu)越性

護士分層次管理發(fā)揮了護理團隊作用，提高了工作效率：傳統(tǒng)的護理分組中，其責(zé)任護士各自獨立分管患者，相互忙于各自組內(nèi)患者的治療和護理，在遇到一些公共的護理問題時，常會有推脫或脫節(jié)現(xiàn)象，不僅存在安全隱患，而且降低了工作效率，不利于護理的團隊建設(shè)。而在分層次管理使用中，安排責(zé)任組長、高級或初級責(zé)任護士、助理護士搭配，3人分工職責(zé)明確，但又緊密連在一起[4]。

綜上所述，護士分層次管理能夠提高了護理質(zhì)量， 體現(xiàn)護士價值，充分發(fā)揮護士作用、調(diào)動護士工作積極性，達到最佳的護理管理目標(biāo)。和對照組相比，參與對觀察組患者治療和護理的護士、患者的滿意度較高，工作效率及護理質(zhì)量合格率均有明顯的提升，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

[參考文獻]

[1] 姚娟，張春梅.國內(nèi)外護士分層級管理現(xiàn)狀研究[J].齊魯護理雜志，2011，17（3）：48-50.

[2] 劉雪琴，彭剛藝，李漓，等.結(jié)合醫(yī)院實際探索護士分層級管理新路[J].中國護理管理，2009，9（2）：22-24.

篇（5）

【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）03-0317-01

視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與視網(wǎng)膜色素上皮之間積聚著液體而發(fā)生分離。通常由視網(wǎng)膜裂孔、牽拉、滲出等因素引起。臨床上分為孔源性視網(wǎng)膜脫離、牽拉性視網(wǎng)膜脫離和滲出性視網(wǎng)膜脫離。臨床需要手術(shù)治療的視網(wǎng)膜脫離包括孔源性視網(wǎng)膜脫離及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。手術(shù)主要分為外路手術(shù)和玻璃體切除術(shù)。術(shù)前主要是指使裂孔處于低位的，目的是讓視網(wǎng)膜下液體通過裂孔流入玻璃體腔，使視網(wǎng)膜復(fù)貼；術(shù)后分為外路手術(shù)和玻璃體切除術(shù)：外路手術(shù)后對要求不高。玻璃體切術(shù)后眼內(nèi)氣體或硅油填充術(shù)是治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的有效手術(shù)方法。術(shù)后要求嚴(yán)格面部向下俯臥位休息。2005年1月―2012年10月我科收治視網(wǎng)膜脫離患者72例，現(xiàn)將術(shù)前及術(shù)后觀察及效果總結(jié)如下：

1.臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月―2012年10月，我科治視網(wǎng)膜脫離患者72例。其中男性40例，女性32例，年齡25―67歲，平均（40.5±9.2）歲。裂孔性視網(wǎng)膜脫離48例，牽拉性視網(wǎng)膜脫離24例。其中外路手術(shù)38例，玻璃體切除聯(lián)合C3F8注氣術(shù)20例，玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)14例。

1.2 手術(shù)方法 在局麻下進行。外路手術(shù)38例，其中單純鞏膜外冷凍+硅膠墊壓術(shù)20例。術(shù)中分離結(jié)膜組織，暴露裂孔象限相鄰的直肌，牽引直肌，暴露出脫離范圍的鞏膜組織，分離結(jié)膜組織，冷凍分離裂孔周圍，硅膠墊壓裂孔。鞏膜外冷凍+硅膠墊壓+環(huán)孔術(shù)18例：術(shù)中全周分離結(jié)膜，分離暴露四條直肌并牽引，放出視網(wǎng)膜下液，冷凍裂孔周圍，硅膠墊壓裂孔，再用硅膠環(huán)扎帶在鞏膜外環(huán)繞眼球一周。對合時稍緊縮其周長；玻璃體切除手術(shù)34例：術(shù)中建立標(biāo)準(zhǔn)三通道，用于灌注，照明及切割加壓，，剝離視網(wǎng)膜前膜.增殖膜。眼內(nèi)激光光凝，切割混濁的玻璃體？水平視網(wǎng)膜或鞏膜外冷凍離孔周圍，氣液交換，玻璃體腔注入C3F8或硅油，關(guān)閉三通道。

1.3 結(jié)果 38例外路手術(shù)發(fā)生再次脫離的有5例。玻璃體切除聯(lián)合C3F8注氣術(shù)術(shù)后發(fā)生再次脫離的有2例。玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)后發(fā)生再次脫離的有2例。

2.指導(dǎo)

2.1 術(shù)前 囑患者臥床休息，減少頭部搖動和眼球轉(zhuǎn)動。防止視網(wǎng)膜脫離進一步加重，周邊例孔若在顳側(cè)，囑患者向患眼側(cè)臥；若在鼻側(cè)，向正常眼側(cè)臥；若在上方，則采取頭低腳高位；在下方，則采取頭高腳低位，黃斑裂孔則采取仰臥位休息。并講明正確臥位的重要性及必要性并取得患者的配合。

2.2 術(shù)后 外路手術(shù)囑患者臥床休息，無明顯限制；盡量減少活動，忌用力，保持大便通暢；氣體眼要采取裂孔位于上方的，使氣體頂在例孔部位，才能有效的頂壓，封閉視網(wǎng)膜例孔；硅油眼，因為硅油比較輕，為促進視網(wǎng)膜復(fù)位，術(shù)后必須俯臥位，時間>16h/天，30―60天，一月內(nèi)最重要。正確的保持時間越長，術(shù)后恢復(fù)越好。

2.3 結(jié)果 術(shù)前有38例正確患者術(shù)前一天檢查視網(wǎng)膜脫離的范圍縮小，網(wǎng)膜部分復(fù)貼，28例未限制的患者術(shù)前一天檢查，脫離范圍越來越大；6例術(shù)前未限制的患者術(shù)前一天檢查脫離范圍無變化。術(shù)后氣體眼20例，正確患者術(shù)后一月復(fù)查16例視網(wǎng)膜復(fù)貼好，4例未按正確休息或正確休息時間不夠的患者術(shù)后一月復(fù)查視網(wǎng)膜復(fù)貼欠佳，其中2例2月后復(fù)查出現(xiàn)了視網(wǎng)膜再脫離；術(shù)后硅油眼正確患者術(shù)后一月復(fù)查視網(wǎng)膜均復(fù)貼，3月后復(fù)查有1例視網(wǎng)膜復(fù)貼差。有1例硅油取出術(shù)后出現(xiàn)了再次脫離。外路手術(shù)患者術(shù)后一月復(fù)查有1例出現(xiàn)了再脫離，有2例視網(wǎng)膜復(fù)貼較差。術(shù)后半年復(fù)查有2例患者術(shù)后因體力勞動導(dǎo)致視網(wǎng)膜再次脫離，有1例患者因用力打噴嚏導(dǎo)致視網(wǎng)膜再次脫離，術(shù)后2年有1例患者出現(xiàn)了視網(wǎng)膜再次脫離。

3.小結(jié)

視網(wǎng)膜脫離手術(shù)對于治療裂孔性視網(wǎng)膜脫離及牽拉性視網(wǎng)膜脫離非常有效，但是術(shù)前正確可以使視網(wǎng)膜脫離的范圍縮小，從而降低手術(shù)難度，保障手術(shù)效果。術(shù)后正確則會使視網(wǎng)膜復(fù)貼的時間縮短，術(shù)后效果更佳。故手術(shù)前及手術(shù)后的正確是保證成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)，正確的指導(dǎo)患者術(shù)前及術(shù)后對于視網(wǎng)膜脫離手術(shù)非常重要。

篇（6）

牙科焦慮癥（dental anxiety，DA）又稱牙科恐懼癥（dental fear，DF）是指患者在牙科診治中或其中某些環(huán)節(jié)懷有不同程度的憂慮、緊張和害怕心理，以及在行為上表現(xiàn)為敏感性增高，耐受性降低，甚至出逃避治療的現(xiàn)象[1]。牙科恐懼癥在各個年齡段均有體現(xiàn)。由于牙科恐懼癥影響患者與醫(yī)生的配合，常常會耽誤患者病情，大大降低了治療質(zhì)量。

1牙科畏懼癥的臨床特點

牙科畏懼癥的實質(zhì)是患者對牙科治療認(rèn)識不充分，對醫(yī)療手段憂慮、緊張和害怕，致使內(nèi)源性腎上腺素分泌增加，交感神經(jīng)的興奮性升高，從而出現(xiàn)心率加快，血壓升高等[2]反應(yīng)。兒童主要表現(xiàn)為高聲哭鬧、肢體亂動、焦慮不安、拒絕治療。在成人則表現(xiàn)為治療前反復(fù)地詢問修復(fù)相關(guān)問題，如疾病的預(yù)后及疼痛程度，治療中患者會出現(xiàn)一些生理和心理的表現(xiàn)，如心慌、心悶、出汗，反復(fù)詢問每一步的治療情況甚至要求醫(yī)生終止治療等；治療后患者經(jīng)常無故復(fù)診、訴局部仍有不適感、懷疑醫(yī)生是否診治有誤等[3]。

2造成牙科恐懼癥的主要因素

2.1環(huán)境因素

2.1.1陌生的就醫(yī)環(huán)境 單調(diào)的擺設(shè)，冰冷的椅位，緊張的就診氣氛等都會讓患者產(chǎn)生不安全感，緊張、恐懼的情緒油然而生。

2.1.2對儀器設(shè)備的恐懼 噪音大、震動大的高速渦輪，手機、醫(yī)療器械刺耳的聲音，特殊的燈光等。

2.1.3對醫(yī)務(wù)人員的畏懼 表情過于嚴(yán)肅的醫(yī)務(wù)人員、訓(xùn)斥、不耐煩的態(tài)度。

2.2口腔治療的創(chuàng)傷性疼痛史，不良治療經(jīng)歷 曾經(jīng)有打針、拔牙等侵襲性大、創(chuàng)傷性大的治療給患者留下終身難忘的不良印象，至今難以忘懷的不良治療史。

2.3負(fù)面口腔知識的影響 間接或直接從家長、朋友、媒體中了解到有關(guān)口腔治療的負(fù)面消息，造成患者還未到醫(yī)院就對醫(yī)院、牙醫(yī)產(chǎn)生一定程度的恐懼心理。

2.4自身受教育程度 由于自身受教育程度較低，對口腔知識的不了解，對于醫(yī)生的操作不清楚，患者容易產(chǎn)生恐懼或者是抗拒的心理。而受過良好教育的患者對牙科治療有比較正確而全面的認(rèn)識，畏懼程度較低。

2.5年齡

2.5.1兒童 年齡小正處于生長發(fā)育期的兒童，對于牙科不太了解，對創(chuàng)傷承受力較弱，對于牙科治療的恐懼情緒反應(yīng)較強。

2.5.2成人 自我控制能力、周圍環(huán)境適應(yīng)能力、疼痛耐受能力較高，心理素質(zhì)增強，牙科畏懼癥的發(fā)生率較低。

2.5.3老年人 因年老體弱或患有系統(tǒng)疾病的患者，害怕疼痛，擔(dān)心自己身體承受不了治療時的刺激而影響心臟、血壓，對于口腔治療的不理解形成心理的高度緊張。

2.6性別 女性對口腔治療的恐懼度明顯低于男性。女性耐受能力較差，對疼痛及診療風(fēng)險較為敏感。

3加強相應(yīng)的護理措施

3.1環(huán)境因素

3.1.1加強醫(yī)院環(huán)境建設(shè) 加設(shè)宣傳欄，散發(fā)宣傳資料，方便患者了解口腔治療內(nèi)容。舒適的候診和診療環(huán)境，輕松的音樂，也會極大程度的松弛患者緊張的神經(jīng)。

3.1.2降低患者對儀器設(shè)備的恐懼 在牙科治療過程中，多數(shù)患者對于噪音大、震動大的高速渦輪手機和醫(yī)療器械刺耳的聲音，十分恐懼。護理人員可協(xié)助患者戴上耳罩，能有效的降低噪音的分貝數(shù)，讓患者在舒適的環(huán)境下進行口腔治療，提高治療效率；對特殊的燈光敏感的患者，護理人員可協(xié)助患者戴上護目鏡，護目鏡能降低光線的強度，讓患者感覺輕松舒服，大大降低了患者的緊張情緒。

3.1.3提高醫(yī)護人員的個人素質(zhì) 醫(yī)護人員應(yīng)衣帽整齊，熱情接待患者，主動與患者溝通，這樣不僅利于消除嚴(yán)肅的就診氣氛，還能給患者留下良好的第一形象，從而建立起高度信任的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)護人員應(yīng)擁有精湛醫(yī)療技術(shù)和熟練的操作技能，保證患者得到最好的治療。此外醫(yī)護人員還要調(diào)動患者的主觀能動性，積極主動的參與到護理活動中。

3.2治療中盡量避免不良刺激 醫(yī)護人員應(yīng)主動與患者溝通，詳細(xì)詢問患者的創(chuàng)傷性疼痛史和不良治療史，了解患者恐懼的來源，盡量避免刺激患者想起以前的不良治療史，將痛苦減少到最低。年齡較小和年齡較大的患者可在家人的陪同下就診，讓患者有安全感也方便醫(yī)生了解患者的病史，提高治療效率與質(zhì)量。

3.3患者家庭與朋友口腔知識的普及 家庭和朋友占據(jù)了患者大半部分的生活。在公共衛(wèi)生中家庭和朋友也扮演著重要的角色。因此，醫(yī)護人員除了關(guān)注患者的病情外，還應(yīng)關(guān)心患者家庭與朋友對口腔的了解。如果有一個對于牙科治療有不良理解的家庭人員或者朋友，患者在牙科治療過程中很容易產(chǎn)生不良情緒。開設(shè)牙科小講課，發(fā)健康教育宣傳資料，組織家屬觀看有關(guān)牙科的小短片等措施，可普及患者家庭與朋友的口腔知識，降低牙科畏懼癥的發(fā)生率。

3.4加強患者對口腔知識的了解 對于自身受教育程度較低的患者，開展口腔宣教等相關(guān)工作，逐漸改變患者及家人對口腔治療的不良理解，避免負(fù)面情緒的產(chǎn)生，積極防治牙科畏懼癥，讓更多人了解到從小養(yǎng)成保護牙齒的習(xí)慣的重要性，也讓更多人知道以良好的心態(tài)對待口腔治療，對提高醫(yī)療效率與醫(yī)療質(zhì)量的重要性。

3.5對待不同的人群應(yīng)采用不同的治療方法

3.5.1兒童 由于患兒年齡較小，可在家長的陪同下進行口腔治療。但在治療的過程中，家長不能表現(xiàn)出特別心疼患兒或者讓患兒過分的依賴，需協(xié)助醫(yī)生轉(zhuǎn)移患兒的注意力，配合治療。

3.5.2成年人 自我控制能力和周圍環(huán)境適應(yīng)能力較強的成年人，在陌生環(huán)境下產(chǎn)生牙科畏懼癥的幾率較低。但多數(shù)成年人對于牙科治療帶來的疼痛十分恐懼。對于疼痛較敏感的患者可用局部麻藥緩解。

3.5.3老年人 對于年齡較大的患者，在肢體動作、聽力和語言理解上都相對較弱。醫(yī)護人員需耐心聽取患者的訴說和疑問，全面了解患者的病情及病史，認(rèn)真的向患者解釋即將進行的操作，或者是請患者通過觀看其他患者治療而了解醫(yī)生的治療步驟。在治療過程中，仔細(xì)觀察患者的面部表情和肢體動作，如患者有皺眉頭、四肢亂動時可適當(dāng)?shù)臅和２僮鳌Ｔ儐柣颊咔闆r，鼓勵患者以輕松的心態(tài)面對牙科治療。

3.6性別 由于性別不同，女性較為軟弱，牙科畏懼癥的發(fā)生率較高，可在家屬陪同下進行治療。

4體會

深入研究表明，牙科畏懼癥對口腔疾病的防治和口腔保健工作極為不利。對于牙科畏懼癥，對待不同的人群有不同的解決方法。我們除了有針對性的緩解或消除患者的牙科畏懼癥外，還應(yīng)該培養(yǎng)家庭成員對于牙科的正確認(rèn)識及態(tài)度，開展口腔教育展，提高口腔保健意識，讓患者及家屬對牙科治療有正確、全面的認(rèn)識。

參考文獻：

篇（7）

[中圖分類號] R692.5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0070-03

Influence of standardized management on cardiovascular events in maintenance hemodialysis patients with uremia

GUO De-ming1 QIU Yong-jie1 XIAO Shi-gui1 WANG Hua-xiang1 ZHONG Zhi-hua1 ZHONG Ai-min2

1.Department of Renal Internal Medicine，People′s Hospital of Xingguo County in Jiangxi Province，Xingguo 342400，China；2.Department of Renal Internal Medicine，People′s Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 341000，China

[Abstract] Objective To explore the influence of standardized management on cardiovascular events in maintenance hemodialysis patients with uremia. Methods 160 maintenance hemodialysis patients with uremia from January 2012 to December 2013 in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group，80 patients in each group.The control group was given traditional management mode，the observation group was given standardized management.The standard-achieving rate of blood pressure and hemoglobin，the incidence rate of cardiovascular event and mortality rate was compared between the two groups. Results The standard-achieving rate of blood pressure and hemoglobin in the observation group was higher than that in the control group respectively，with significant difference （P

[Key words] Hemodialysis；Standardized management；Cardiovascular event

慢性腎臟病已成為重要的公共衛(wèi)生問題，全世界的新發(fā)病終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者逐年增加。據(jù)統(tǒng)計，2007年我國21個省和地區(qū)的ESRD患病率為51.7/100萬，2008年增加到79.1/100萬[1]。相關(guān)研究[2]顯示，我國ESRD患者預(yù)計有100萬～200萬，其中很大一部分患者選擇維持性血液透析作為腎臟替代治療。心血管疾病是尿毒癥維持血液透析患者的主要并發(fā)癥，美國腎臟病資料顯示，在3399例開始血液透析治療的患者中，40.8%已有缺血性心臟病，41.1%可診斷為心力衰竭，隨著透析治療時間的延長，患病率漸增。在慢性腎功能衰竭住院患者中，約1/3的患者直接原因是心血管疾病，一半以上透析患者死于心血管并發(fā)癥。血液透析患者中，每年因心血管疾病而導(dǎo)致的死亡率為9%，約為一般人群的30倍，提示其是引起患者死亡的首要原因[3-4]。我國尿毒癥維持血液透析患者貧血普遍存在且較嚴(yán)重，高血壓控制率低，進入透析相對較晚，且透析充分性較低，心血管事件發(fā)生率更高[5]。如何降低尿毒癥維持血液透析患者的心血管并發(fā)癥發(fā)生率，對于改善尿毒癥維持血液透析患者長期預(yù)后和生活質(zhì)量十分重要。本研究采用規(guī)范化管理模式對尿毒癥維持血液透析患者進行管理，旨在降低尿毒癥維持血液透析患者的心血管事件發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年12月在本院血液透析中心登記在冊的160例尿毒癥維持血液透析患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各80例。對照組中，男48例，女32例；平均年齡（54.6±1.5）歲；平均透析齡（6.7±1.6）年；血壓控制率為21.25%（17/80）；血紅蛋白達標(biāo)率為30.00%（24/80）。觀察組中，男46例，女34例，平均年齡（56.1±1.2）歲；透析齡（6.4±1.5）年；血壓達控制為20.00%（16/80）；血紅蛋白達標(biāo)率為28.75%（23/80）。兩組均充分血液透析，2次/周，5 h/次。兩組的性別、年齡、透析齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 管理模式

對照組采用傳統(tǒng)管理模式，患者遵醫(yī)囑定期來醫(yī)院行血液透析，透析過程中護士對患者進行尿毒癥血液透析相關(guān)知識健康教育，解答患者提出的相關(guān)問題，專科醫(yī)師常規(guī)對患者目前存在的問題及并發(fā)癥進行處理，如高血壓、貧血等。

觀察組采用規(guī)范化管理，患者由專職護士進行統(tǒng)一管理，每個患者都建立個人資料檔案，督促患者定期檢查血壓、血常規(guī)、血生化、胸片、心臟彩超等；?？谱o士定期對患者的血壓、血紅蛋白、體重、營養(yǎng)狀況進行監(jiān)測，給予患者個性化飲食指導(dǎo)及尿毒癥、血液透析等相關(guān)知識的健康宣教和心理護理指導(dǎo)；?？漆t(yī)師根據(jù)患者的臨床資料對患者進行評估，給予個性化治療，使患者充分透析，血壓、血紅蛋白達標(biāo)。

1.3 血壓、血紅蛋白達標(biāo)定義

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南定義[5]，維持血液透析患者血壓≤140/90 mmHg為血壓達標(biāo)，120 g/L≤血紅蛋白

1.4 觀察指標(biāo)

兩組均跟蹤隨診2年，比較兩組的猝死、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等心血管事件發(fā)生率及死亡率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組管理后血壓、血紅蛋白達標(biāo)率的比較

觀察組管理后的血壓達標(biāo)率、血紅蛋白達標(biāo)率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表1 兩組管理后血壓、血紅蛋白達標(biāo)率的比較[n（%）]

2.2 兩組心血管事件發(fā)生率及死亡率的比較

觀察組的心血管事件發(fā)生率、2年內(nèi)總死亡率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表2 兩組心血管事件發(fā)生率及死亡率的比較（n）

3 討論

研究顯示，ESRD患者心血管疾病發(fā)生率是非ESRD患者的20～30倍[6]，而慢性腎衰竭患者因心血管疾病死亡的人數(shù)是非慢性腎衰竭人數(shù)的10～20倍[7]，心血管并發(fā)癥是維持性血液透析患者死亡的首要原因[8]，因此，心血管事件成為影響尿毒癥維持血液透析患者長期生存和生活質(zhì)量的最重要的因素。尿毒癥患者多伴有高血壓、貧血、鈣磷代謝系統(tǒng)失調(diào)等并發(fā)癥，而貧血、高血壓是尿毒癥維持血液透析患者發(fā)生心血管并發(fā)癥眾多因素中的最主要因素。研究資料顯示，貧血可導(dǎo)致尿毒癥患者發(fā)生心血管事件的危險性顯著增加，使尿毒癥患者的病死率顯著增高[9-10]。貧血可促進心血管疾病產(chǎn)生并使冠心病加重，糾正貧血能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚并改善其他血流動力血指標(biāo)。控制患者血壓、糾正貧血，使尿毒癥維持血液透析患者的血壓、血紅蛋白達標(biāo)是預(yù)防患者發(fā)生心血管事件、降低死亡率、提高生存率的關(guān)鍵。有研究[11-12]顯示，尿毒癥維持血液透析患者的血壓控制率很低。國內(nèi)研究[13]顯示，尿毒癥患者的血壓控制率為31.8%。本研究中，兩組未行管理前的血壓控制率分別為20.00%、21.25%，血紅蛋白達標(biāo)率分別為28.75%、30%，均較低。由于尿毒癥維持血液透析患者血壓、血紅蛋白達標(biāo)率低，因此發(fā)生心血管事件的危險性高，患者病死率高，預(yù)后差。

本研究結(jié)果顯示，觀察組管理后的血壓、血紅蛋白達標(biāo)率分別為70.00%、65.00%，顯著高于管理前的20.00%、28.75%，也顯著高于對照組的40.00%、45.00%。觀察組的心血管事件發(fā)生率及死亡率分別為25.00%、11.25%，顯著低于對照組的40.00%、23.75%，提示規(guī)范化管理模式管理可提高患者的血液透析充分性，提高尿毒癥維持血液透析患者的血壓、血紅蛋白達標(biāo)率，降低心血管事件發(fā)生率及死亡率。規(guī)范化管理能夠降低尿毒癥維持血液透析患者的心血管事件發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量，改善長期預(yù)后。

研究[8]顯示，盡管廣泛使用多種降血壓藥物，但僅有少數(shù)尿毒癥患者的血壓得到滿意控制，患者血壓控制不理想的原因之一是缺少足夠的治療指南和對個體患者血壓表現(xiàn)的準(zhǔn)確評價。維持血液透析患者血壓控制不能僅依靠降血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，還需一個系統(tǒng)、全面、綜合的治療方案及療效的評價，包括充分的血液透析、體質(zhì)量的控制、飲食的控制、合理運動方式的選擇以及合理降血壓藥物的選擇，需要對患者進行全面評估及合理的管理，才能使患者對治療有良好的依從性，進而使患者血壓控制達標(biāo)。貧血主要采用促紅細(xì)胞生成素及輔以補充鐵劑進行治療，促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用須個體化的治療方案，隨時調(diào)整劑量；鐵劑的補充需要監(jiān)測體內(nèi)鐵的儲備。此外，貧血的治療也需要一個系統(tǒng)、全面的治療方案，對患者進行全面的評估及系統(tǒng)管理，才能使血紅蛋白達標(biāo)。

傳統(tǒng)的管理模式未對患者進行全面、動態(tài)的了解，未采用個體化治療方案，未對患者的治療療效作準(zhǔn)確、系統(tǒng)的評估，對患者管理不全面、不系統(tǒng)，告知患者的治療依從性差，進而使患者的血壓、血紅蛋白達標(biāo)率不能達到滿意的效果。已有研究[14]顯示，在維持性血液透析患者中實施心理干預(yù)可有效改善患者的焦慮、抑郁等不良情緒，自我管理督導(dǎo)可提高患者的自我管理能力以及透析質(zhì)量和管理。規(guī)范化管理模式對每位患者均建立個人檔案，患者的血壓、血紅蛋白、體重增加、心臟功能狀態(tài)等資料均記錄在案，隨時可查，醫(yī)護人員能夠?qū)γ课换颊叩牟∏檫M行全面系統(tǒng)的了解，?？漆t(yī)師能夠?qū)颊叩男睦頎顟B(tài)、營養(yǎng)狀況、藥物療效、血液透析的充分性進行全面的、較準(zhǔn)確的評估，然后根據(jù)患者的具體情況采用個體化治療方案及個體化飲食指導(dǎo)，進而提高患者的依從性，達到充分透析，使血壓、血紅蛋白達標(biāo)，降低患者的心血管事件發(fā)生率及死亡率，改善患者預(yù)后。

本研究還存在不足之處，為單中心研究，樣本代表性受到一定影響，同時病例數(shù)不多，隨診時間不長，有待進一步的多中心、大樣本隨機對照研究。

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篇（8）

隨著現(xiàn)階段市場經(jīng)濟體制的不斷深入，現(xiàn)階段，行政事業(yè)單位在財務(wù)會計內(nèi)部控制方面的問題也逐漸變多。出現(xiàn)這些問題的原因有很多，其中包括對內(nèi)部控制的不重視、管理制度的不完善、崗位責(zé)任的不明確、控制體系的不健全、缺乏有效的財務(wù)和業(yè)務(wù)之間的溝通等等。這些方面的問題都是行政事業(yè)單位內(nèi)部控制管理存在的薄弱環(huán)節(jié)。下文根據(jù)對行政事業(yè)單位會計內(nèi)控的理解，分析內(nèi)控存在的問題，繼而分析了解決和改善薄弱環(huán)節(jié)的對策。

一、 行政事業(yè)單位會計內(nèi)控管理的相關(guān)定義

行政事業(yè)單位的財務(wù)會計內(nèi)部控制制度和管理，涉及到兩個方面的內(nèi)容，第一、防止人員非法挪用單位資金，防止資產(chǎn)流失，確保資金的合理使用。第二、促進財務(wù)信息的完整性和真實性，確保行政事業(yè)單位的順利運轉(zhuǎn)。行政事業(yè)單位的內(nèi)部管理和控制目標(biāo)，是正確并高效的管理好事業(yè)單位內(nèi)部的資金，確保資金的合理有效使用，并保障單位資金的使用過程安全完整，關(guān)于資金使用情況的資金報告具有說服力和真實性。

二、 行政事業(yè)單位會計內(nèi)控管理的薄弱環(huán)節(jié)

（一） 財務(wù)會計管理架構(gòu)不健全

財務(wù)會計管理架構(gòu)不健全的現(xiàn)象也是財務(wù)內(nèi)部控制的一個比較關(guān)鍵的影響因素，管理架構(gòu)是否合理，控制流程是否規(guī)范都在很大程度上影響了內(nèi)控的效果?，F(xiàn)階段，一些單位沒有完善的內(nèi)控管理體系，沒有制定比較嚴(yán)格的程序和規(guī)范，相關(guān)的審批、授權(quán)部門沒有與執(zhí)行和經(jīng)辦部門相分離，導(dǎo)致了內(nèi)部管理制定的不健全，經(jīng)濟方面的流通問題存在模糊現(xiàn)象。會計處理流程和控制流程都被動簡單化，這就使得財務(wù)內(nèi)控更加薄弱。

（二） 事業(yè)單位人員崗位職責(zé)不明確

事業(yè)單位的管理人員，相關(guān)的職責(zé)和權(quán)限不明確。對于相關(guān)崗位人員，其權(quán)利或者崗位有交叉的現(xiàn)象，這就導(dǎo)致在處理財務(wù)內(nèi)控的過程中，會出現(xiàn)相互制約、相互影響的問題。事業(yè)單位的崗位設(shè)置不合理現(xiàn)象，已經(jīng)存在了比較長的一段時間，財務(wù)人員有的是非財務(wù)專業(yè)，并且對于實際的資金管理沒有經(jīng)驗，一人多崗的現(xiàn)象還存在。這些都是嚴(yán)重制約事業(yè)單位內(nèi)部控制管理的原因。事業(yè)單位的用人制度也是導(dǎo)致內(nèi)控管理薄弱的一個原因，其由于沒有采取競爭下崗等措施，導(dǎo)致事業(yè)單位的人員對于自己的工作沒有危機感，也沒有競爭感，所以辦事方面，沒有盡全力。

（三） 內(nèi)控管理體系不健全

內(nèi)控管理主要包括內(nèi)部控制方法以及業(yè)務(wù)流程的控制，這兩個方面的實現(xiàn)效果，決定了內(nèi)部控制管理的直接效果，與財務(wù)會計的成效有很大關(guān)聯(lián)。而現(xiàn)階段，我們會經(jīng)常察覺到很多行政事業(yè)單位內(nèi)部的管理控制方法制度和系統(tǒng)并不完善。對于開展業(yè)務(wù)流程的相關(guān)事務(wù)方面，沒有制定比較嚴(yán)格的程序和規(guī)范，相關(guān)的審批、授權(quán)部門沒有與執(zhí)行和經(jīng)辦部門相分離，導(dǎo)致了內(nèi)部管理制定的不健全，經(jīng)濟方面的流通問題存在模糊現(xiàn)象。這樣就導(dǎo)致在業(yè)務(wù)流程的操作過程中，相關(guān)的項目支出部分沒有達到嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范的程度，并且沒有進行深思熟慮，而只是憑經(jīng)驗辦事。

財務(wù)是對單位內(nèi)部財務(wù)資金的管理，如果沒有與業(yè)務(wù)管理相互聯(lián)系和溝通，那么財務(wù)內(nèi)控也只是起到了形式作用。財務(wù)管理人員對業(yè)務(wù)的實施和決策過程不了解，就會造成財務(wù)資金的損失，也就給單位帶來了經(jīng)濟損失。

三、 行政事業(yè)單位會計內(nèi)控管理薄弱的解決對策

（一） 規(guī)范財務(wù)管理，健全內(nèi)部管理控制機制

為了更好的進行內(nèi)部管理和控制，需要規(guī)范財務(wù)管理流程，健全內(nèi)部管理控制機制。對于財務(wù)內(nèi)部管理，如果不能建立良好的運行和管理機制，就會使得資金的相關(guān)運行、審批、下發(fā)等流程處于一個比較混亂的境界，從而導(dǎo)致管理過程的不清晰化，使得財務(wù)內(nèi)控的效果沒有得到實現(xiàn)。建立資產(chǎn)的專業(yè)審批流程和制度，每項業(yè)務(wù)都應(yīng)該經(jīng)過嚴(yán)格的審批和授權(quán)處理，嚴(yán)格避免相關(guān)人員與不經(jīng)過授權(quán)的資產(chǎn)進行接觸。并對單位的資產(chǎn)進行有效的管理，定期進行盤點和查看，并且將出現(xiàn)不明原因、沒有登記在案的資產(chǎn)移動問題進行問責(zé)處理。完善資產(chǎn)管理和處理流程。對于債權(quán)和債務(wù)進行及時有效的核查、分析和清理。對于資產(chǎn)損失現(xiàn)象，呆賬壞賬現(xiàn)象，要按照嚴(yán)格的程序向上級部門進行報批。

（二） 提升管理人員及財務(wù)人員素質(zhì)，加強內(nèi)控意識

人是一切活動的主導(dǎo)，也是決定行為的基礎(chǔ)，所以提升管理人員和財務(wù)人員的素質(zhì)，是提高會計內(nèi)控效果的關(guān)鍵措施。管理者是制定決策的人員，其把握著單位的重大決策方向。根據(jù)《會計法》以及相關(guān)的內(nèi)部控制管理規(guī)范，由于第一責(zé)任主體在單位內(nèi)部占據(jù)中心地位，所以，加強對管理者或者是第一責(zé)任主體的內(nèi)控意識的培養(yǎng)相當(dāng)重要?？梢詫ζ涠ㄆ谂e行相關(guān)的專題講座與合作交流會議，使得他們對單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)知識和重要性都有所了解，并且將具體的內(nèi)控管理措施落實到位。與此同時，財務(wù)管理人員是內(nèi)部控制管理的直接執(zhí)行者，其對于單位的財務(wù)管理和方向有著管理責(zé)任，所以，加強財務(wù)管理者的內(nèi)部控制意識，也是非常有必要的。

（三） 建立協(xié)調(diào)合作制度，進行崗位明確分工

事業(yè)單位的內(nèi)部采取相互協(xié)調(diào)、高度配合的管理措施，并對不相容崗位進行明確的細(xì)化和分工，明確單位內(nèi)部各職能機構(gòu)的職權(quán)范圍，避免出現(xiàn)相互牽制、相互影響的崗位分工問題。對于各崗位與各人員的權(quán)限范圍和職責(zé)問題進行明確分析和說明，并且使得他們更加清楚的了解自己應(yīng)該做什么，而不應(yīng)該做什么，從而避免讓相關(guān)人員出現(xiàn)越權(quán)管理、越崗牽制的現(xiàn)象。

（四） 制度部門預(yù)算制度并不斷完善

部門預(yù)算制度是財政預(yù)算的關(guān)鍵部門，它是實施財務(wù)內(nèi)控的組成之一。財務(wù)預(yù)算由以前的功能預(yù)算轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的部門預(yù)算，是跟隨著時代的步伐而不斷轉(zhuǎn)變的一種預(yù)算制度，具有現(xiàn)實意義，也表現(xiàn)出了財務(wù)管理的重大改革。對于部門預(yù)算方面，我們要加強預(yù)算范圍和預(yù)算強度，主要可以針對以下幾點來進行：擴大預(yù)算范圍、細(xì)化預(yù)算內(nèi)容、控制預(yù)算程序、確定預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。將部門預(yù)算不斷的細(xì)化并落實到位，實現(xiàn)財務(wù)內(nèi)部預(yù)算的合理有效的實現(xiàn)，促進內(nèi)控管理的效率提升。

四、 總結(jié)與歸納

在對于行政事業(yè)單位會計內(nèi)部控制和管理方面的相關(guān)研究中，我們要結(jié)合現(xiàn)階段事業(yè)單位的宏觀目標(biāo)與實際措施，分析出他們內(nèi)控管理存在的缺陷，然后制定出符合實際需要的，具有針對性的解決方案和對策。針對行政事業(yè)單位會計內(nèi)部控制中會計內(nèi)部控制存在的沒有相關(guān)規(guī)章制度、管理制度不健全、崗位職責(zé)不明確、內(nèi)控體系不健全等相關(guān)問題，我們需要從控制人員、控制方法、控制措施以及控制中涉及到的相關(guān)問題，結(jié)合具體實際運行情況，進行仔細(xì)的分析和改進，確保事業(yè)單位高效運轉(zhuǎn)。（作者單位：南京市江寧區(qū)規(guī)劃局）

參考文獻：

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篇（9）

[中圖分類號] R741.044 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）06（b）-0055-03

N400為語言認(rèn)知事件相關(guān)電位（event-related potential，ERP）中的負(fù)相波，多在250～500 ms出現(xiàn)，但是在400 ms呈現(xiàn)最高峰，目前有研究認(rèn)為其反映的是大腦皮層對語言的認(rèn)知加工過程[1]。且近一階段有較多學(xué)者已將N400逐步應(yīng)用于屈折語相關(guān)失語癥的診斷和研究[2-3]，但對N400在孤立語中的應(yīng)用則少見報道。由于認(rèn)知恢復(fù)在失語癥患者的康復(fù)治療中有著重要的意義，因此本研究嘗試探討N400在母語是漢語的腦卒中后失語癥患者臨床康復(fù)治療方面的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2012年8月于河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療的腦卒中后失語癥患者39為失語組，其中男27例，女12例，年齡45～72歲，平均（60.4±9.1）歲，平均受教育年限（13.6±4.5）年。患病前語言功能均顯示正常，其中皮質(zhì)性失語26例，皮質(zhì)下失語13例。選擇同期河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院腦卒中后無失語癥患者78例為對照組，其中男57例，女21例，年齡47～70歲，平均（57.7±8.9）歲，平均受教育年限（13.1±4.9）年。進入本研究的所有患者或者其監(jiān)護人均已簽署知情同意書，且均為右利手，神志清楚，合作，均以漢語為母語，均在入院前可以說比較流利的普通話。均已經(jīng)排除其他神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，經(jīng)檢查其語言功能基本正常。兩組年齡、性別及受教育程度等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

參考周亮等[4]的研究予以設(shè)計施行，簡述如下：120對圖片和漢語詞匯組成本實驗材料，啟動刺激是圖片，詞匯視為目標(biāo)刺激。兩次圖片-漢語詞匯的時間間隔設(shè)定為3 s。根據(jù)語義的差異區(qū)分為語義一致（匹配）和語義不一致（不匹配）。每項陳列出60個刺激序列。首先在屏幕中央出現(xiàn)注視點“+”并持續(xù)500 ms，當(dāng)被試者做好實驗準(zhǔn)備后再次間隔500 ms，屏幕上顯現(xiàn)圖片作為對患者的啟動刺激，并持續(xù)500 ms，內(nèi)中的圖片均為患者日常生活中患者經(jīng)常接觸的內(nèi)容，圖片大小設(shè)置為（15.2 cm×10.2 cm），顏色黑白色。經(jīng)刺激呈現(xiàn)間隔（SOA，約1000 ms）過后出現(xiàn)漢語詞匯—即目標(biāo)刺激，持續(xù)時間同樣為500 ms，所列漢語詞匯均為雙字詞組，白底黑字，顯示在屏幕正中央，大小72號，宋體。失語組和對照組患者于語言功能檢查后1周內(nèi)進行ERP N400檢查。按照目前通用的10/20國際腦電記錄系統(tǒng)，記錄電極分別被放置于受試者頭皮的Fz、Pz、C3、C4四點，F(xiàn)Pz接地，雙側(cè)耳垂為參考電極，各電極阻抗均低于5 Ω。經(jīng)由Stim 2軟件對實驗材料進行程序編程，通過視覺通道呈現(xiàn)給患者，患者被要求對啟動刺激和目標(biāo)刺激間的語義搭配是否合適進行按鍵選擇（如患者認(rèn)為語義匹配則按鼠標(biāo)“左”鍵，認(rèn)為語義不匹配則按“右”鍵）。檢查過程中用Neuroscan NuAmps2放大器記錄腦電波形，濾波頻寬為0.5～50.0 Hz。檢查中所采集的腦電波形進行單獨的分析處理。分析時程范圍設(shè)定為目標(biāo)刺激呈現(xiàn)前200 ms到目標(biāo)刺激呈現(xiàn)后1000 ms，并刪除無效波形，然后分別將兩類刺激波形疊加，求均值后即可得到頭皮各點波形及差異波的“調(diào)和”波形圖，差異波由ERP N400的語義不匹配平均波與語義匹配平均波相減所得，據(jù)此測量ERP N400各點的潛伏期和波幅。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用u檢驗；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

失語組及對照組患者均呈現(xiàn)出比較明顯的負(fù)向波，且大都發(fā)生在受到目標(biāo)刺激后300～500 ms內(nèi)。失語組與對照組比較，潛伏期表現(xiàn)出較明顯的時間延長跡象，波幅亦有增大改變。失語組在Fz、Pz、C3、C4的N400潛伏期長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；失語組在Fz、Pz、C3、C4的N400波幅高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1、2。

3 討論

N400是語言認(rèn)知事件相關(guān)電位中的一個具有獨特特征的電活動模式，可在頭皮被探測到，一般在受到刺激后400 ms左右出現(xiàn)，可以觀察到典型波形，峰值的浮動范圍為250～500 ms。N400是一個負(fù)向量，常把參考電極放置在乳突位置（背后骨質(zhì)梁耳架）。N400本身并不是起副作用的指標(biāo)，它僅僅是一個相對其他指標(biāo)的負(fù)向偏轉(zhuǎn)。

N400指標(biāo)近年來已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于失語癥相關(guān)的檢查和研究[5]。有學(xué)者證實，在某些方面ERP N400指標(biāo)不僅可以反映出失語癥患者語言功能的損傷程度，還可以準(zhǔn)確地評價失語癥患者語句語義方面的缺陷[6]。但此前研究大多集中在屈折語，阻礙了該研究結(jié)果向漢語的直接轉(zhuǎn)換。

從研究結(jié)果可以看到，失語組和對照組患者均有明顯的N400效應(yīng)出現(xiàn)，位置集中在頂部、顳部及枕部。與對照組相比，失語組的N400指標(biāo)潛伏期表現(xiàn)出延長跡象，波幅亦有增大。對于腦卒中后失語癥患者，首要問題是評估當(dāng)前自身的語言功能狀況，從而針對語言功能的現(xiàn)有狀況制訂臨床康復(fù)治療計劃[7]。以往通常采用問卷檢測或分項量表等形式為主的神經(jīng)心理檢查對失語癥患者的語言狀況進行評估，并以此為依據(jù)進行診斷[8]?？紤]到很多腦卒中后失語癥患者往往是語言和運動功能同時受損，語言交流甚或行為舉止均與常人不同，單純依靠此類檢查，其結(jié)果并不一定可靠[9]。而作為神經(jīng)電生理技術(shù)的臨床應(yīng)用，ERP N400受干擾影響小，不受患者行為或交流障礙的限制，診斷精度可以達到毫秒甚至微秒級，從而有效地檢測患者的語言認(rèn)知狀況。作為一種無創(chuàng)檢查，目前ERP N400已經(jīng)被用來進行高級腦功能尤其是語言功能方面的檢查[10-11]，還有學(xué)者將其試著用來進行阿爾茨海默病的早期診斷[12]。因此很多學(xué)者對ERP N400的普遍觀點是，大腦語言功能區(qū)的精細(xì)狀態(tài)可以參考其波幅、潛伏期及頭皮分布等電生理特征，比如語言認(rèn)知加工的難度可以其波幅表示，ERP N400的潛伏期對應(yīng)語言認(rèn)知加工的進展，頭皮分布位置狀況揭示出語言認(rèn)知過程的腦內(nèi)來源[13-16]。

綜上所述，對于腦卒中后失語癥患者來說，ERP N400是極有診斷價值的神經(jīng)電生理學(xué)指標(biāo)，是反映腦卒中后失語癥患者語言功能現(xiàn)狀比較理想的客觀指標(biāo)，可作為一個可靠指標(biāo)來評價腦卒中后失語癥患者在語言功能方面的缺陷，應(yīng)該大力推廣其在腦卒中或腦外傷等可能傷及頭部病癥時候的語言評估。

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篇（10）

作者單位：457000 濮陽市第三人民醫(yī)院

通訊作者：李長城 胃食管反流病(GERD)是一種由胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起癥狀和(或)并發(fā)癥的疾病,是消化內(nèi)科常見病,其患病率逐年增高,GERD被認(rèn)為是一種多因素所致的心身疾病，不僅在軀體上給患者帶來痛苦，而且可造成巨大的心理壓力。有研究顯示老年人是GERD的高危人群，本研究選取GERD作為調(diào)查內(nèi)容，比較老年GERD患者與中青年患者的臨床反流癥狀、并發(fā)癥、食管外癥狀、內(nèi)鏡下食管炎分級、心理障礙等因素，探討兩者間的差異，為指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月至2012年4月期間，因反流、燒心、胸骨后痛等癥狀在我院門診或住院診治的GERD患者共298例，其中男159例，女139例，男女比例為1.14∶ 1，按年齡分為兩組，老年組156例，占52.3%，年齡60~85歲，平均年齡69.5歲；中青年組142例，47.7%,年齡18~59歲，平均40.2歲。兩組性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有反流、燒心、胸骨后疼痛等GERD相關(guān)癥狀。②反流性疾病問卷(RDQ)量表［1］評分≥12分。③胃鏡檢查確定食管炎及分級(洛杉磯分類標(biāo)準(zhǔn))［2］。所有入選患者均排除消化性潰瘍、腹部手術(shù)史、糖尿病、惡性腫瘤和重要臟器衰竭，且無可能引起胃食管反流癥狀的全身疾病。

1.3 研究方法 ①統(tǒng)計兩組患者食管癥狀、并發(fā)癥及食管外癥狀發(fā)生率，并進行比較。②統(tǒng)計兩組患者內(nèi)鏡下食管炎分級，并進行比較。③采用Zung抑郁自評量表(SDS)［3］和Zung焦慮自評量表(SAS)［3］對兩組患者進行評分，并進行比較。計算SAS獲得總粗分，總粗分乘以1.25取整數(shù)部分即為SAS的標(biāo)準(zhǔn)分，SDS總分≥50分者，為處于抑郁狀態(tài)；SAS標(biāo)準(zhǔn)分＞50分者，為處于焦慮狀態(tài)，分值越高，抑郁和焦慮狀況越重。同時計算兩組患者抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率以百分率(%)表示，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，進行t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的食管癥狀、并發(fā)癥發(fā)生率比較 老年GERD組反流、燒心、胸骨后疼痛分別為80例(51.3%)、78例(50.0%)、51例(32.9%)，中青年組分別為122例(85.9%)、107例(75.4%)、96例(67.5%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；老年GERD組厭食、吞咽困難、消瘦、嘔血或黑糞分別為113例(72.4%)、107例(68.6%)、101例(64.7%)、25例(16.0%)，中青年組分別為34例(23.9%)、30例(21.1%)、26例(18.3%)、8例(5.6%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。

2.2 兩組GERD患者食管外癥狀發(fā)生率比較 老年GERD患者組食管外癥狀，慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘、牙齦炎分別為52例(33.3%)、66例(42.3%)、13例(8.3%)、63例(40.4%)，中青年組分別為31例(21.8%)、40例(28.2%)、3例(2.1%)、39例(27.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。

2.3 內(nèi)鏡下食管炎洛杉磯分級比較 老年組和中青年組輕度食管炎(A級+B級)分別為122例(78.2%)、134例(94.4%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05);老年組和中青年組重度食管炎(C級+D級)分別為34例(21.8%)、8例(5.6%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。