序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇街道經(jīng)濟形勢分析范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

[中圖分類號]　R657.4 [文獻標識碼]　A [文章編號]　1673-7210（2012）12（b）-0077-04

膽囊結(jié)石的發(fā)病率約占人口的10%，而膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石占9%～16%，有文獻報道3%～10%行膽囊切除的患者存在膽總管結(jié)石[1]。對于膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石病例的治療，有傳統(tǒng)外科手術(shù)方式和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡或十二指腸鏡（內(nèi)鏡）的微創(chuàng)手術(shù)方式。我院自2006年1月～2012年1月共收治膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石病例共計283例，實施腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療的病例共計212例，其中應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療78例（A組），而應(yīng)用LC聯(lián)合十二指腸鏡（EST）治療134例。為了比較兩組微創(chuàng)手術(shù)方式治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石的療效，筆者隨機篩選了同期79例接受LC聯(lián)合EST治療的病例設(shè)為對照組（B組），對兩組病例微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)缺點、手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)方式的選擇、手術(shù)操作技巧的要求進行探討。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇我院2006年1月～2012年1月對膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的病例，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查（LC+LCBDE）手術(shù)治療78例為A組，隨機選擇我院同時期應(yīng)用LC聯(lián)合十二指腸鏡（LC+EST）手術(shù)治療病例79例為B組，兩組年齡、性別、發(fā)病情況等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P?。尽?.05），具有可比性。見表1。

1.2　方法

兩組病例均有膽絞痛癥狀，絕大多數(shù)患者肝功能有異常表現(xiàn)，經(jīng)腹部彩超檢查證實為膽囊結(jié)石，僅有75%病例經(jīng)彩超提示伴膽總管結(jié)石，其他均經(jīng)螺旋CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）或內(nèi)鏡下胰膽管逆行造影術(shù)（ERCP）檢查明確膽總管內(nèi)徑、結(jié)石直徑、數(shù)目及肝內(nèi)膽管情況后，再根據(jù)患者的實際情況決定是否行微創(chuàng)手術(shù)治療，并選擇治療方式。

1.2.1　A組 本組共78例，全身麻醉下氣管插管，常規(guī)四孔法，患者取頭高腳低位約30°，用分離鉗及電凝鉤等解剖游離Calot三角，離斷膽囊動脈，并在距膽總管0.8　cm處離斷膽囊管，用電凝鉤常規(guī)剝離膽囊至膽囊底部，完成膽囊切除術(shù)。暴露肝十二指腸韌帶，在膽總管與肝總管交匯處用膽管切開刀或細電凝鉤在膽總管前壁縱行切開膽總管長0.8～1.5　cm，如結(jié)石位于視野附近，可用彎鉗直接取出；如結(jié)石離切口較遠，配合用膽道鏡探查取石。取石完畢后，經(jīng)膽道鏡檢查肝外膽管無殘留結(jié)石后，置入“T”管，縫合膽總管，并行注水試驗，排除膽漏，T管長臂自右鎖骨中線肋緣下Trocar引出，常規(guī)取出膽囊和膽總管結(jié)石，于Winslow孔處放置腹腔引流管自右側(cè)腋前線肋緣下Trocar引出。術(shù)后常規(guī)48～72　h拔除腹腔引流管。膽總管放置T管的則術(shù)后一般住院觀察7～9　d帶T管可出院，在醫(yī)生指導(dǎo)下夾閉T管并于術(shù)后30　d經(jīng)T管造影后拔除；如有膽道殘石者術(shù)后60　d再次行膽道鏡檢查取石。對膽總管內(nèi)徑＞　1.2　cm、膽總管下段無梗阻、膽管炎癥輕的病例，亦可用3-0薇喬線間斷一期縫合膽總管前壁，針距0.2　cm為宜，術(shù)后患者住院時間明顯縮短。

1.2.2　B組 本組共79例，局麻成功后，置入十二指腸鏡確認十二指腸，用導(dǎo)絲逆行膽總管插管成功者行ERCP，顯示肝內(nèi)外膽管及結(jié)石情況，結(jié)石＜　0.5　cm者直接行擴張取石術(shù)。結(jié)石＞　0.5　cm或＜　1.0　cm者于11點鐘處以電刀沿導(dǎo)絲縱行切開Oddi括約肌10～15　mm解開狹窄，再用取石網(wǎng)籃或氣囊清除膽總管結(jié)石，2～3　d后再行LC手術(shù)。對于膽總管結(jié)石＞　1.2　cm難于取出者，行切開解除下段及壺腹部梗阻，并行鼻膽管引流術(shù)（endoscopic　nasobiliary　drainage，ENBD），日后再選擇LC+膽總管切開取石術(shù)或傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)。

1.3　觀察指標

①手術(shù)相關(guān)資料：手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)、術(shù)中取石最大直徑和數(shù)目、T管或鼻膽管放置概率、中轉(zhuǎn)開腹等；②術(shù)后情況：腹痛癥狀、并發(fā)膽漏、胰腺炎、住院時間；③住院總費用；④隨訪情況：并發(fā)癥發(fā)生率、膽管結(jié)石殘留率、膽道感染發(fā)生率。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS　12.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P

2　結(jié)果

2.1　兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組在術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹、腸功能恢復(fù)等項比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P?。尽?.05）；A組術(shù)中結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)目、并發(fā)胰腺炎、住院費用、膽道殘石、膽道逆行感染等項目與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P?。肌?.05）；B組在手術(shù)時間、留置T管或鼻膽管、術(shù)后膽漏、住院時間等方面優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P?。肌?.05）。見表2。

2.2　術(shù)后隨訪情況

兩組均無手術(shù)死亡病例，出現(xiàn)并發(fā)癥者，經(jīng)積極處理后均治愈出院，療效滿意。經(jīng)6～76個月隨訪，B組有6例并發(fā)膽道殘余結(jié)石或感染，均經(jīng)再次手術(shù)或抗感染治療痊愈。

3　討論

膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法是行開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T型管引流膽管。而目前，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，被認為是利用微創(chuàng)技術(shù)較好方法[2]。結(jié)合本組資料對我院A、B兩組腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡，即LC+LCBDE和LC+EST（或EST+LC）手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的療效作以下分析：

3.1　兩組微創(chuàng)手術(shù)方式優(yōu)缺點比較

兩組患者術(shù)中出血量基本無差異（P?。尽?.05），但在手術(shù)次數(shù)上LC+LCBDE是通過一次手術(shù)完成，符合患者的意愿；而LC+EST（或EST+LC）則需進行兩次完全不同的技術(shù)操作，這兩種治療不能同時進行，需分別在介入室和手術(shù)室內(nèi)鏡醫(yī)師和外科醫(yī)師完成，多增加一次患者及家屬的心理負擔。兩組病例在手術(shù)時間方面，實際上A組是一次手術(shù)所花的時間，而B組則是兩次手術(shù)所花時間的總和。A組手術(shù)不僅需要嫻熟的腔鏡下切開、打結(jié)和縫合技術(shù)和內(nèi)鏡的操作技巧，還需要兼具較強的腔鏡及內(nèi)鏡操作能力的手術(shù)團隊配合，在初期實施所需時間相對更長，故實施LC+LCBDE手術(shù)時間上相對較長。在術(shù)中膽道取石的直徑和數(shù)目上，A組較B組占有優(yōu)勢，這反映了A組對手術(shù)適應(yīng)證相對要寬。另外，筆者在開展LC+LCBDE手術(shù)時常受到傳統(tǒng)手術(shù)的影響，認為膽總管切開后放置T管可以減輕膽道壓力，有利膽道炎癥消退、減輕水腫，感覺相對安全可靠，所以放置T管引流28例（占68%），這無疑是使患者住院時間延長的原因之一。雖然大多患者能帶T管出院，而且術(shù)后可通過T管竇道再次行膽道鏡檢查和取石，但會增加放置T管引發(fā)的膽汁大量丟失、膽漏等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率[3]，會給患者帶來生活上的不便和心理上的負擔。后期筆者在LC+LCBDE手術(shù)中選擇性行膽管一期縫合13例，明顯縮短了患者的住院時間，顯示了其優(yōu)勢[4]。A組病例有6例中轉(zhuǎn)開腹，其中2例術(shù)中證實為Mirrizzi征，另4例為膽總管下段結(jié)石無法取出，稍高于B組（4例），但中轉(zhuǎn)手術(shù)是一次完成，易被患者接受和理解，而B組EST手術(shù)一旦出現(xiàn)需開腹手術(shù)并發(fā)癥時，就難以被患者理解而極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

相反，B組只有11例放置鼻膽管引流，2～3　d后就可再行LC手術(shù)，LC術(shù)后觀察1～2　d便可根據(jù)EST術(shù)中情況選擇直接拔管，或經(jīng)鼻膽管造影確認無殘石后拔管，不增加患者的住院時間，帶管時間上明顯優(yōu)于放置T管引流的患者。鼻膽管引流后施行LC手術(shù)的患者，膽囊相對空虛，反映出膽汁直接通過鼻膽管引流減壓后，影響了膽汁進出膽囊的壓力差，這也勢必能明顯減少膽囊再次排石的機會；鼻膽管引流對LC術(shù)中正確辨認膽總管也有重要作用。但EST手術(shù)過程可使Oddi括約肌的功能受到嚴重的損傷，尤其對于膽總管結(jié)石較大、數(shù)目較多、有十二指腸旁憩室等原因可能導(dǎo)致EST不能完成。此外，EST還存在一些并發(fā)癥如：出血、穿孔、急性胰腺炎等，嚴重者同樣需開腹手術(shù)治療。B組是兩次手術(shù)的費用，再加上EST術(shù)中的一次性材料使用較多，而且是進口耗材，價格較為昂貴，住院費用較A組明顯增高（P

A組因膽管切開取石，術(shù)后有5例并發(fā)膽漏，與術(shù)者初期縫合固定T管花費時間較多有關(guān)，好在所有病例經(jīng)膽道鏡檢查膽道無梗阻存在，腹腔引流管通暢，引流5～10　d膽漏自然消失，故A組術(shù)后并發(fā)癥相對較輕易控制。而B組雖無膽漏并發(fā)癥，但有8例并發(fā)胰腺炎。另外，B組病例術(shù)后膽道結(jié)石的殘留率和膽道感染均高于A組（P

3.2　把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇適合患者的最優(yōu)術(shù)式

通過上述兩組不同微創(chuàng)手術(shù)方式的比較，筆者認為要應(yīng)用這兩組微創(chuàng)手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，首先必須嚴格篩選病例，掌握各自的手術(shù)適應(yīng)證。LC+LCBDE的手術(shù)適應(yīng)證為：①膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石診斷明確；②全身情況能夠耐受腹腔鏡治療；③無上腹部中等以上手術(shù)史；④通常膽總管直徑≥　0.8　cm；⑤膽管結(jié)石數(shù)目≤　6枚，且分布在Ⅱ級肝管以下；⑥膽管內(nèi)結(jié)石直徑≤　1.5　cm。LC+LCBDE膽道一期縫合術(shù)國內(nèi)外已屢見報道[3-6]，筆者通過近兩年實施的13例體會到，膽總管一期縫合的適應(yīng)證除需具備以上6點外，還應(yīng)注意以下幾點：①膽道鏡探查明確肝內(nèi)、外膽管結(jié)石已取凈；②術(shù)中膽道鏡檢查，膽總管壁炎癥、水腫較輕；③膽總管壺腹部、十二指腸無水腫及狹窄，膽總管開口處通暢，可見水流迅速進入十二指腸；④術(shù)者應(yīng)具有嫻熟的腹腔鏡下切開、縫合及膽道鏡操作技術(shù)，并且要防止膽道鏡操作時間過長，過度刺激壺腹及部黏膜引起水腫。筆者開展LC+EST的時間早、病例數(shù)相對多[5]，其適應(yīng)證為：①膽囊病變適合做LC；②既往無胃、膽道改道等上腹部手術(shù)史；③全身情況能夠耐受內(nèi)鏡治療；④結(jié)石分布在Ⅰ級肝管以下、無膽管狹窄；⑤膽管結(jié)石數(shù)≤　3枚，結(jié)石直徑≤　10　mm。

3.3　不斷提高腔鏡和內(nèi)鏡操作技術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)達到最佳療效的關(guān)鍵

熟練掌握腔鏡和內(nèi)鏡的操作技術(shù)和配合能力、不斷總結(jié)和積累微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗教訓(xùn)、合理運用新技術(shù)和新方法是決定兩組微創(chuàng)手術(shù)成敗和不斷發(fā)展的關(guān)鍵。結(jié)合本院開展LC+LCBDE和LC+EST微創(chuàng)手術(shù)的實踐，筆者在臨床上對膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石施行的微創(chuàng)手術(shù)共212例，其中LC+EST（或EST+LC）治療134例（占63%），LC+LCBDE治療78例（占37%）。理論上LC+LCBDE比LC+EST的手術(shù)適應(yīng)證要寬，尤其是LC+LCBDE一期縫合膽總管不僅在國內(nèi)越來越受到推崇，而且與國外的文獻資料也基本一致[4]，被公認為是首選的治療方式[6-7]，適合實施LC+LCBDE的病例也應(yīng)該更多；而LC+EST（或EST+LC）手術(shù)，雖然EST受到適應(yīng)證的限制，但在我院LC+EST實施的病例數(shù)卻遠較LC+LCBDE的病例多，其中重要的原因是我院開展十二指腸鏡技術(shù)較成熟，而且是由肝膽外科醫(yī)師完成。因此反映出在腹腔鏡與膽道鏡的配合及操作技術(shù)上還有很多的工作要做。

總結(jié)A組病例的操作經(jīng)驗，筆者認為，在實施LC+LCBDE手術(shù)過程中應(yīng)注意以下幾方面：①采用電凝鉤在膽總管十二指腸上段的縱軸上做一長1.5　cm燙痕，再沿燙痕電凝切開膽總管，避免術(shù)后管壁出血；②嵌頓于膽總管下段的結(jié)石：可拔除劍突下Trocar，置入膽道探查器械彎取石鉗，順應(yīng)膽管方向取石，助手牽拉膽囊給以張力，一般都能取出嵌頓結(jié)石；③膽道鏡檢查：上要見二級膽管開口，下要越過膽總管接近開口的一段自然狹窄段，清楚地看到Oddi括約肌開口的絨毛，避免開口部嵌頓的小結(jié)石殘留；④減少鏡下固定膽總管T管的時間，將T管短臂置入膽管內(nèi)，擺正長臂方便縫合的角度，并將另一端置入標本袋中，助手根據(jù)需要改變牽拉膽囊管方向，用可吸收線首先間斷縫合靠近T管上下的管壁固定T管，再縫合上下剩余管壁。在選擇手術(shù)方式時，只要有LC+LCBDE一期縫合膽總管適應(yīng)證就應(yīng)盡量采用，該術(shù)式的應(yīng)用不僅能節(jié)省手術(shù)時間，更重要的是能避免因留置T管給患者帶來的諸多相關(guān)并發(fā)癥、減少醫(yī)藥費用、明顯縮短住院時間。如果患者膽囊管直徑＞　0.5　cm，結(jié)石＜1.0　cm，結(jié)石數(shù)目≤　3枚的，則可考慮實施TC+LCBDE術(shù)。已有文獻報道，80%的膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的病例適合行TC+LCBDE，成功率可達85%～90%[8]。如果術(shù)中配合超細膽道鏡、膽囊管球囊擴張、匯入部微切開等技術(shù)，能增加經(jīng)膽囊管進鏡探查膽管的機會；膽道鏡下碎石配合匯入部微切開能使一些較大結(jié)石和嵌頓結(jié)石獲得治療[9-10]。但由于膽囊管取石的膽總管結(jié)石清除率為66.6%，較LCBDE的清除率91.9%偏低[11-13]，故不能盲目進行TC+LCBDE治療，要結(jié)合患者的情況和手術(shù)適應(yīng)證選擇實施。

綜上所述，兩組腹腔鏡與內(nèi)鏡配合的手術(shù)方式，都具有手術(shù)創(chuàng)傷輕微、腹部瘢痕小，患者恢復(fù)較快，痛苦較輕，住院時間相對較短等共同優(yōu)點。而兩組微創(chuàng)手術(shù)方式本身受到適應(yīng)證的限制，在治療的過程中也各具優(yōu)缺點，如何揚長避短，不斷總結(jié)和掌握腹腔鏡下手術(shù)操作的經(jīng)驗和技巧，結(jié)合自身的軟、硬件條件，選擇適合患者實際病情的最佳手術(shù)方式，都能使膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的患者得到有效的治療，而熟練掌握鏡下手術(shù)技術(shù)及膽道鏡技術(shù)配合，有條件者盡量應(yīng)用膽總管一期縫合技術(shù)，是更好體現(xiàn)LC+LCBDE手術(shù)優(yōu)勢的關(guān)鍵。

[參考文獻]

[1] Schirmer　BD，Winters　KL，Edlich　RF.　Cholelithisis　and　cholecystitis　[J].　J　Long　Term　Eff　Med　Implants，2005，15（3）：329-338.

[2] Tranter　SE，Thampson　MH.　Camparison　of　endoscopic　sphincterotamy　and　laparoscopic　exploration　of　the　common　bile　duct　[J].　Br　J　Surg，2002，89（12）：1495-1504.

[3] 張雷達，別平，陳平，等.腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽管一期縫合與T管引流的療效比較[J].中華外科雜志，2004，42（9）：520-523.

[4] Ambreen　M，Shaikh　AR，Jamal　A，et　al.　Primary　closure　versus　T-tube　drainage　after　open　choledochotomy　[J].　Asian　J　Surg，2009，32（1）：21-25.

[5] 杜強，袁江水，張將，等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡、膽道鏡配合外科手術(shù)治療膽石病118例體會[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11（1）：55-56.

[6] 宋明照，朱智輝，彭靖，等.腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)一期縫合的臨床療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（6）：652-653.

[7] 王廣義，劉亞輝，劉凱，等.腹腔鏡膽總管探查手術(shù)適應(yīng)證探討[J].中國實用外科雜志，2009，29（3）：253-255.

[8] Karvounis　E，Griniatsos　J，Arnold　J，et　al.　Why　does　laparoscopic　common　bile　duct　exploration　fail？[J].　Int　Surg，2006，91（2）：90-93.

[9] 陳德興，劉奇，董加純，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石膽道一期縫合術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（11）；1013-1015.

[10] Jameel　M，Darmas　B，Baker　AL.　Trend　towards　primary　closure　following　laparoscopic　exploration　of　the　common　bile　duct　[J].　Ann　Coll　Surg　Engl，2008，90（1）：29-35.

[11] 趙英勤，陸文明，鄒文貴，等.腹腔鏡治療膽總管結(jié)石116例診治分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（17）：78-79.

篇（2）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石屬于泌尿外科發(fā)生率較高的疾病，因為結(jié)石形成的病因與其發(fā)生過程復(fù)雜，當下臨床還沒有十分明確的針對病因治療的有效方式，除了一些因為特殊代謝原因造成的疾病。本次研究中通過對經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合超聲鈥激光氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果進行觀察，分析了臨床治療的有效性與可靠性，以對臨床治療提供指導(dǎo)性作用。

1.資料與方法

1.1一般資料

隨機選取我院2013年10月～2013年4月入院接受治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者100例，其中男性患者55例，女性患者45例，所有患者平均年齡43歲。單發(fā)結(jié)石者8例，多發(fā)結(jié)石者34例，鑄形結(jié)石者58例。結(jié)石位置在左腎者42例，在右腎者47例，雙腎結(jié)石并行且雙側(cè)腎鏡處理11例。使用B超檢測顯示37例患者的腎臟結(jié)石附近不存在明顯的液性暗區(qū)或者患者的液性區(qū)域半徑不超過0.5厘米，74例患者腎臟存在程度不一的積水情況。使用KUB測量顯示，結(jié)石縱徑6.5～3.0厘米，結(jié)石橫徑3.3～1.5厘米。患者并發(fā)高血壓13例，冠心病10例，糖尿病8例，泌尿系統(tǒng)感染31例，其中腎積膿5例，腎功能不全5例。

1.2方法

患者全部使用氣管插管全麻，先做手術(shù)側(cè)輸尿管逆行插管術(shù)，然后為俯臥位。B超定位下，在患者的第十一肋間或第十二肋下腋后線至肩胛線位置處選擇合適的穿刺點，18G腎穿刺針在通過腎后外側(cè)經(jīng)腎實質(zhì)穿入集合體系當中，取出針芯，有尿液流出則顯示為成功穿刺，成功穿刺之后置入斑馬導(dǎo)絲，選擇筋膜擴張器依次擴張到Fr16，能夠先在軟鞘下輸尿管鏡做窺查，證實該目標是腎盞之后繼續(xù)將通道擴張至Fr26，通道成功建立后，將腎鏡置入，并且聯(lián)合EMS第三代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石器或者使用鈥激光進行結(jié)石粉碎，再利用碎石機的負壓吸附作用將結(jié)石吸出體外。體形稍大的結(jié)石可選用鉗夾取出。碎石操作完成之后，依次對各個腎盞或腎盂是否存有結(jié)石殘留進行觀察并清除。結(jié)石取出后將Fr18腎造瘺管常規(guī)置于體內(nèi)，手術(shù)結(jié)束后至七天拔出。手術(shù)側(cè)輸尿管中留置一雙J管4周至6周時間，手術(shù)之后使用X線檢查殘余碎石的情況，決定是否需要二期清石。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

本組數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對手中的數(shù)據(jù)進行處理與分析。當P

2.結(jié)果

100例患者全部順利完成手術(shù)，手術(shù)后并發(fā)出血患者16例，其中經(jīng)皮腎穿刺出血患者4例。8例患者需要行壓迫止血，暫停手術(shù)行二期取石?；颊卟淮嬖跉庑睾托厍环e液或者其他臨近器官損傷的情況，無一例患者中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。所有患者手術(shù)平均時間144min，平均住院天數(shù)10d。表1為患者結(jié)石臨床清除率，表2為患者治療前后的UPJO指標，治療前后差異顯著（P

表1 結(jié)石清除率

例數(shù) 完全清除數(shù) 結(jié)石清石率

一期手術(shù) 87 72 72%

二期手術(shù) 13 82 82%

表2 UPJO手術(shù)前后不同階段的指標對比

指標 術(shù)前 術(shù)后一周 術(shù)后三個月 術(shù)后半年

腎盂集合系統(tǒng) 52.8±13.5 45±12.42 40.5±6.2 34±11.7

分離指數(shù)

BUN（mmol/l） 11.7±2.1 10.4±1.1 9.8±1.5 7.2±0.8

SCR（mmol/l） 292.7±62.7 252±71.5 234±35.5 187±35.6

3.討論

復(fù)雜性結(jié)石包括鹿角型結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、巨大腎結(jié)石等，常伴有感染、腎積水和腎功能損害等。復(fù)雜性結(jié)石治療難度大，傳統(tǒng)的切開取石術(shù)會對患者腎功能造成一定損害，同時結(jié)石殘留率較高。

超聲碎石是利用電能轉(zhuǎn)變成聲波，聲波在超聲轉(zhuǎn)換器內(nèi)產(chǎn)生機械振動能，通過超聲電極傳遞到超聲探桿上，使其頂端發(fā)生縱向振動，當與堅硬的結(jié)石接觸時產(chǎn)生碎石效應(yīng)，但對柔軟的組織并不造成損傷。超聲波傳遞進結(jié)石，在結(jié)石的表面產(chǎn)生反射波，結(jié)石表面會受壓而破裂；當超聲波完全穿過結(jié)石時，在界面被再次反射，這一反射產(chǎn)生張力波，當張力波的強度大于結(jié)石的擴張強度時，結(jié)石破裂。 超聲探桿為中空探桿，口徑很粗，灌洗液和結(jié)石屑可通過中空的探桿吸出，因此視野清晰，不易殘留結(jié)石屑，手術(shù)時間較短，但是對堅硬程度高的結(jié)石效果差。

鈥激光碎石不是一種簡單的機械撞擊而進行的碎石，其是在光纖接觸表面形成超短距離的微爆破，快速的將結(jié)石粉碎變成細砂狀，能量越高汽化和消融作用就越相似，能夠粉碎任何成分的結(jié)石。在各種軟組織當中的穿透深度僅有0.4毫米，有效保證了手術(shù)的精準性和手術(shù)的安全性。鈥激光能夠在瞬間使激光峰值功率超過10kW，切割功能良好，并且不會對黏膜造成明顯傷害[1]。大功率鈥激光的實際使用有效提升了碎石的效果，為各種巨大上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療提供了全新的治療方式。

當下臨床治療過程中使用氣壓彈道碎石系統(tǒng)，其工作原理是借助對氣體壓縮而出現(xiàn)的聲化波作用在碎石裝置手柄中的做撞桿，保證其快速運送以撞擊手柄上的治療探針，沖擊的幅度不超過2毫米，而實現(xiàn)結(jié)石撞碎效果。氣壓彈道碎石術(shù)不放電、不損傷器械、碎石成功率高等等，屬于一種安全高效的碎石方式。可是其不足之處為結(jié)石擊碎之后，仍然有較大的碎塊，另外氣壓存在較大的沖擊力，尤其是患者存有腎積水情況下，結(jié)石擊碎之后其在腎盞當中有較大的移動幅度，需要重復(fù)的找尋結(jié)石的位置，但是一些較小的結(jié)石碎塊，因為在腎盞中的定位性較差，除此之外碎石出現(xiàn)較大的結(jié)石碎片要使用取石鉗取出，會延長手術(shù)時間，碎石過程中也會對腎盞黏膜造成一定的傷害。臨床使用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石時，需要先借助鈥激光鉆孔作用，從結(jié)石的中心部位開始進行碎石操作，另外將一些塊頭較大的結(jié)石擊碎成蜂窩狀，這個時候的結(jié)石內(nèi)部組成已經(jīng)基本松懈，之后再使用氣壓彈道進行碎石，借助較大的氣壓彈道沖擊作用，結(jié)石擊碎之后可選擇沖出或者鉗出。使用此項方式能夠?qū)煞N手術(shù)方式的優(yōu)勢發(fā)揮，也可減少手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生的概率，屬于一種安全、微創(chuàng)、高效的碎石方式[2]。

本次研究中患者臨床取石率高，效果突出，且治療前后的UPJO指數(shù)有明顯改善，臨床治療有效性顯著。

篇（3）

一、各項指標快速增長，企穩(wěn)回升態(tài)勢得到鞏固

從8項主要工業(yè)指標來看：今年一季度，工業(yè)企業(yè)規(guī)上產(chǎn)值60.7億元，同比增長35.6%，位列金華各縣市第2位；工業(yè)用電總量3.6億度，同比增長38.7%，其中規(guī)上企業(yè)用電總量2.6億度，同比增長41.2%，位列金華各縣市第3位；外貿(mào)出口總額2億美元，同比增長46.8%；財政預(yù)算總收入8.35億元；同比增長19.4%，位列金華各縣市第2位；金融系統(tǒng)存款余額426.9億元，位列金華各縣市第3位；工業(yè)利潤總額1.3億元，同比增長89.9%，位列金華各縣市第2位；工業(yè)性投入10.55億元，同比增長96.1%，超過金華市平均水平的一倍，位列第1位；企業(yè)注冊數(shù)已達到7025家，其中新注冊225家，注銷30家。

以上數(shù)據(jù)中可以看出，各項硬性指標較為匹配，比較準確地反映出一季度我市工業(yè)經(jīng)濟的整體運行態(tài)勢，并且呈現(xiàn)出以下特點：

1、絕大多數(shù)行業(yè)增長較快。全市31個工業(yè)行業(yè)基本實現(xiàn)了增長，其中22個行業(yè)增幅超過了20%，但也有塑料塑膠、皮具箱包、席草行業(yè)呈現(xiàn)負增長。

2、各工業(yè)產(chǎn)業(yè)呈現(xiàn)好則愈好，差則加速的局面。工業(yè)基數(shù)較大地地區(qū)呈現(xiàn)了增長較快鮮明態(tài)勢，幾個工業(yè)主戰(zhàn)場起到了領(lǐng)跑作用，其中有6個規(guī)模以上工業(yè)總產(chǎn)值增幅都在31%以上，其中橫店鎮(zhèn)增幅為48.2%、江北街道增幅為43.4%、南馬鎮(zhèn)增幅為41.8%、江北街道增幅為36%、歌山鎮(zhèn)增幅為34.8%、白云街道增幅為31.3%。

3、企穩(wěn)回升的態(tài)勢得到進一步穩(wěn)定。從數(shù)據(jù)上看，我市全年規(guī)模以上工業(yè)總產(chǎn)值增幅為6.4%，其中12月增幅為24%，今年二、三月份已分別達到27%和40%。回升向好的勢頭得到進一步延續(xù)和穩(wěn)定。

二、投資環(huán)境不斷優(yōu)化，企業(yè)信心不斷增強

1、原有企業(yè)的投資步伐正在加快。工業(yè)性投入10.55億元，增幅達96.1%，達金華平均增幅1倍以上。在經(jīng)濟持續(xù)向好的情況下，企業(yè)的投資信心在不斷增強，從市發(fā)改局對六大主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)和六個塊狀經(jīng)濟的86家企業(yè)進行了問卷調(diào)查來看，對未來6個月有投資意愿的企業(yè)占六成，其中52%的企業(yè)在新產(chǎn)品研發(fā)上有投資打算，48%的企業(yè)要擴大生產(chǎn)規(guī)模。這其中，橫店集團的龍頭帶動作用功不可沒，橫店東磁目標到2013年累計投入50億元，形成200億元年生產(chǎn)能力。其中，光優(yōu)產(chǎn)業(yè)投資20億，投入5-8億元；tft產(chǎn)業(yè)投30億元，投入2億?？傮w目標實現(xiàn)年銷售10億元。

2、各鎮(zhèn)鄉(xiāng)街道以抓項目落實為基礎(chǔ)。開展工業(yè)競賽后，各鎮(zhèn)鄉(xiāng)街道都把工作細化到了每個項目，截至3月底，全市50個重點技改項目已全部開工，30個新建項目已開工建設(shè)24個，開工率達80%。

3、招商投資氛圍逐漸濃厚。部分熱點地區(qū)的招商已是一地難求，實現(xiàn)了招商選資。這主要得益于東陽人經(jīng)濟回歸工程的大力實施初見成效；本地企業(yè)的投資熱情開始高漲；周邊用地價格已急劇上升。今年一季度，全市共招商引進內(nèi)資2.98億元，完成計劃任務(wù)數(shù)22.8%。南馬已完成全年任務(wù)，達1.16億元，占全市一季度引進內(nèi)資總額44%，但仍有8個鎮(zhèn)鄉(xiāng)、街道的引進數(shù)為零。

三、高度重視經(jīng)濟波動，全力加快經(jīng)濟發(fā)展

當前，工業(yè)經(jīng)濟發(fā)展仍然存在著貨幣傾向供應(yīng)量出現(xiàn)收縮態(tài)勢，通脹預(yù)期日漸增強，人民幣升值壓力加大，原材料成本價格不斷攀升，民工荒和用工成本不斷上漲等因素，因此我們對今年未來3個季度的發(fā)展仍需保持謹慎，高度重視影響經(jīng)濟波動的潛在風險，全力加快經(jīng)濟發(fā)展。需要引起重視的主要問題有：

1、貨幣政策收緊懸念。去年全國信貸投放9.5萬億，今年目標投放7.5萬億，春節(jié)過后，貨幣政策已開始收緊。3月份以來，央行加大對公開市場的資金回籠力度，連續(xù)3周實現(xiàn)資金凈回籠。因此，金融信貸已越來越注重把握節(jié)奏，注重針對性和和靈活性。如今年3月31日，全省信用社全部停貸一天。

2、通脹預(yù)期日漸加強。居民浪費品價格的上漲，房地產(chǎn)市場的火爆，貨幣供應(yīng)量的過快增長都將極大地推動通脹。

3、人民幣升值懸念。受此影響，我市出口企業(yè)，特別是缺乏空價權(quán)企業(yè)的利潤空間將大大縮小。

4、成本上升趨勢。隨著經(jīng)濟的逐步回暖，原材料價格也快速上漲。如磁性材料產(chǎn)品的綜合成本比去年上升40%。勞動力成本上升及用工荒，70%企業(yè)有新增招工計劃，用工缺口小于10%的企業(yè)占45.8%，需求在10-20%的企業(yè)占43.4%，缺普通工人占33.9%，熟練工人和技術(shù)工人占52.5%。

5、轉(zhuǎn)型升級步伐不快。很多企業(yè)對轉(zhuǎn)型升級認識不深，僅僅停留在理論層面，危機感不強。

四、下一步工作要求

1、統(tǒng)一思想，強化責任，繼續(xù)堅持以經(jīng)濟建設(shè)為中心。要加強領(lǐng)導(dǎo)，完善制度。切實按照市委提出的兩個二分之一的要求，配足配齊配強鎮(zhèn)鄉(xiāng)街道經(jīng)濟發(fā)展辦公室人員，建立每月班子研究工業(yè)例會制度，落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部聯(lián)系企業(yè)制度。 對在外東陽籍企業(yè)家，要固定人員長期跟蹤。要適時組織簽約儀式，營造東陽人經(jīng)濟回歸工程的濃厚氛圍，相互促進，長期聯(lián)系，以情感人。同時要做好項目儲備工作，目標在7月初以及召開木雕竹編工藝美術(shù)博覽會等適當之際，舉行集中簽約儀式。要進一步注重項目格局，推進項目落地。針對開工儀式后真正建設(shè)的項目不多，項目落地不快等問題，要建立協(xié)調(diào)小組，由市領(lǐng)導(dǎo)牽頭，定期協(xié)調(diào)解決有關(guān)項目落地過程中遇到的問題，(來源：文秘站 ）促進項目落地。要科學(xué)規(guī)劃，統(tǒng)籌安排用地指標，同時建立項目專家評審制度，篩選項目要做到寧缺勿濫，對項目投資強度，產(chǎn)出效率，畝產(chǎn)稅收，行業(yè)內(nèi)水平，產(chǎn)業(yè)帶動等把關(guān)審核，提高土地利用水平，突出大項目、央企、上市公司。

2、踐行承諾，完善制度，切實做好全程工作。要制定全程員管理辦法，落實專門人員，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)和工作績效考核，使圍墻內(nèi)的事由企業(yè)解決，圍墻外的事由政府解決的承諾落到實處，及時解決矛盾糾紛，落地難解具體問題。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道之間要進一步落實好全程員工作，各部門單位對全程工作中反映出的問題要及時解決，集體交辦。要進行企業(yè)負擔清理。在對企業(yè)負擔調(diào)查的基礎(chǔ)上，清理三亂，進一步減少審批環(huán)節(jié)和事項，提高行政效能，減輕企業(yè)負擔。強化平臺構(gòu)建，完善基礎(chǔ)設(shè)施，有效整合資源，發(fā)揮特色，完善園區(qū)水、電、通信、道路等配套設(shè)施，提高承載力和輻射力，推動鎮(zhèn)域經(jīng)濟做大做強。同時要注重安全生產(chǎn)工作。