序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進(jìn)，人們的個(gè)人修養(yǎng)和認(rèn)識(shí)水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實(shí)施情況更是人們最關(guān)心的問(wèn)題。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是醫(yī)保順利實(shí)施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實(shí)際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問(wèn)題，提出了一些醫(yī)保管理措施。

1異地就醫(yī)

1.1異地就醫(yī)存在的問(wèn)題

異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過(guò)醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個(gè)過(guò)程時(shí)間也很漫長(zhǎng)，有些地區(qū)最少要幾個(gè)月甚至更長(zhǎng)。個(gè)別地區(qū)職工的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點(diǎn)醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費(fèi)醫(yī)療。

1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個(gè)人信息、病例內(nèi)容和費(fèi)用結(jié)算情況等信息建立信息庫(kù)，藥品、醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡(jiǎn)化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率,從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。

1.3加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)

加強(qiáng)對(duì)異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點(diǎn)進(jìn)行分類，實(shí)行管理責(zé)任制，切實(shí)做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對(duì)于退休人員，其在異地定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付的部分，可以通過(guò)各省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)行跨省直接結(jié)算。

1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平

不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級(jí)集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過(guò)省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問(wèn)題協(xié)調(diào)，逐步通過(guò)建立信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。

1.5進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策

規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理，財(cái)政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開(kāi)展情況，不斷完善有關(guān)的會(huì)計(jì)核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體用款計(jì)劃，依照相關(guān)規(guī)定及時(shí)全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費(fèi)用。加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費(fèi)的有效落實(shí)。

2城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

2.1存在的問(wèn)題

2.1.1醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不夠完善一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒(méi)有計(jì)算機(jī)，藥品的進(jìn)出庫(kù)賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機(jī)進(jìn)行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過(guò)后臺(tái)進(jìn)行人為更改。計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購(gòu)藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實(shí)際購(gòu)藥的情況根本不符。定點(diǎn)單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒(méi)有專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費(fèi)，結(jié)算后再報(bào)銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費(fèi)用越高，按相應(yīng)的比例報(bào)銷回來(lái)的金額就會(huì)越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵(lì)了醫(yī)院為患者提供更高價(jià)的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費(fèi)用的違規(guī)行為。2.1.3定點(diǎn)單位的違規(guī)行為在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進(jìn)、銷、存系統(tǒng)根本沒(méi)有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費(fèi)的日期可隨意進(jìn)行更改。通過(guò)提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門診慢性患者購(gòu)買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開(kāi)發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費(fèi)用。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了營(yíng)業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點(diǎn)資質(zhì)。

2.2提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

2.2.1建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建立健全獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理、使用和運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問(wèn)題，找出產(chǎn)生問(wèn)題的原因和政策缺陷，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點(diǎn)醫(yī)療單位或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行修正，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的有效實(shí)施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項(xiàng)目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費(fèi)用審核提供費(fèi)用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費(fèi)的結(jié)算方式可采取按病種付費(fèi)，通過(guò)科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測(cè)算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的部分可以通過(guò)參?；颊叩那闆r說(shuō)明和專家會(huì)診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補(bǔ)助和具體的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2.2.3加強(qiáng)監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)?；鸢踩⒂行У氖褂?，對(duì)于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。

3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

3.1存在的問(wèn)題

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，物價(jià)水平的不斷提高，人們對(duì)健康水平的要求也越來(lái)越高，個(gè)別患者為了套取醫(yī)保資金，通過(guò)關(guān)系住進(jìn)醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，且無(wú)形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時(shí)，由于三甲醫(yī)院是地方最先進(jìn)的醫(yī)院，信譽(yù)和知名度也導(dǎo)致前來(lái)看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)達(dá)不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費(fèi)用的控制比較嚴(yán)格，致使三甲級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，既要面對(duì)參?；颊呓】敌枨蟮母咭?，又要考慮到本單位醫(yī)保費(fèi)的具體支付能力，同時(shí)還要顧及醫(yī)院的增收問(wèn)題，因此，經(jīng)濟(jì)壓力大，管理困難重重。

3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

成立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對(duì)自付比例和次均費(fèi)用增長(zhǎng)較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時(shí)監(jiān)督過(guò)度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對(duì)患者進(jìn)行過(guò)度檢查或?yàn)E檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)藥品患者家屬簽字制度，降低個(gè)人自付比和次均住院費(fèi)用。嚴(yán)格掌握自費(fèi)藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實(shí)需要使用時(shí)，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過(guò)程中，大力加強(qiáng)和規(guī)范收費(fèi)行為，嚴(yán)禁亂收費(fèi)現(xiàn)象，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，不得私自巧設(shè)項(xiàng)目擅自收費(fèi)，隨意更改收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各種違章行為嚴(yán)懲不貸。

4結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康的要求也越來(lái)越高，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強(qiáng)和提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時(shí)展的步伐，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。

主要參考文獻(xiàn)

［1］陳程.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)視閾下重慶基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革研究［D］.重慶:重慶工商大學(xué),2016.

［2］仇雨臨,吳偉.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合發(fā)展:現(xiàn)狀、問(wèn)題與展望［J］.東岳論叢,2016(10).

［3］宋占軍.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行評(píng)析［J］.保險(xiǎn)研究,2014(10).

篇（2）

完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的改進(jìn)具有重要的反饋?zhàn)饔茫軌蚣皶r(shí)地反饋出當(dāng)前所推行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策的具體執(zhí)行狀況，為相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門提供最全面、最真實(shí)的實(shí)踐信息，從而為正確調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不適??內(nèi)容提供基礎(chǔ)與借鑒參考。但是，目前我國(guó)并不完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制就無(wú)法為醫(yī)療保險(xiǎn)政策提供有效的修改意見(jiàn)，導(dǎo)致這種問(wèn)題產(chǎn)生的原因主要包括以下三個(gè)方面，第一，這是由目前我國(guó)的線性結(jié)構(gòu)的醫(yī)療政策決定的。線性結(jié)構(gòu)醫(yī)療政策是指我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度從設(shè)計(jì)到制定，再到政策的出臺(tái)與落實(shí)執(zhí)行，基本上都是由政府管理部門由上至下層層傳遞，下級(jí)需要按照上級(jí)的指示來(lái)執(zhí)行。在這種結(jié)構(gòu)下，很難具體針對(duì)于地方的實(shí)際情況來(lái)制定具有針對(duì)性的、行之有效的政策，導(dǎo)致整體醫(yī)療保險(xiǎn)政策過(guò)于宏觀，起不到具體細(xì)致的作用；第二，這是受區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的實(shí)際經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r決定的。我國(guó)幅員遼闊，人口分布十分不均勻，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡。一些地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，發(fā)展?fàn)顩r良好，醫(yī)療保障也就相對(duì)完善。而一些地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)于落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件及保險(xiǎn)繳費(fèi)能力十分有限，難以達(dá)到國(guó)家整體醫(yī)療保險(xiǎn)制度所要求的水平。這樣區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的局面，也就加大了基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度，阻礙了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推行；第三，反饋渠道欠缺，反饋數(shù)據(jù)失真。當(dāng)前對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策推行的反饋信息主要是由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)完成的，內(nèi)容上除了固定格式的業(yè)務(wù)報(bào)表，多為階段性的總結(jié)和基金運(yùn)行的結(jié)論性數(shù)據(jù)。這樣的反饋渠道相對(duì)較窄，覆蓋的范圍有一定局限性。另外，部分機(jī)構(gòu)所展示的數(shù)據(jù)有失真的現(xiàn)象，為了顯示地方醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展水平更高，就只說(shuō)好的方面，而對(duì)真正存在的問(wèn)題避而不談，這樣的反饋數(shù)據(jù)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展是毫無(wú)意義的。

二、當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)部門的管理水平較低

當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制存在的首要問(wèn)題，就是醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的統(tǒng)籌管理層級(jí)較低。各地醫(yī)療保險(xiǎn)管理多在縣級(jí)，只有較少的城市實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌，幾個(gè)實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌。根據(jù)大數(shù)法則，統(tǒng)籌層級(jí)越高，參保人數(shù)越多，越有利于降低風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。如果只是單純的統(tǒng)一區(qū)域內(nèi)的待遇及籌資標(biāo)準(zhǔn)，由于地區(qū)人員結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，則會(huì)造成某些地區(qū)基金結(jié)余，某些地區(qū)基金壓力大的問(wèn)題。隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷提高，醫(yī)保支付方式的改革，單靠現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)基金已經(jīng)難以支撐龐大的醫(yī)療支出，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保障自身的利益，就采取一些不規(guī)范的管理手段，致使醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)水平進(jìn)一步下滑，參保人員的根本利益受到嚴(yán)重侵害。

（二）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)水平參差不齊

近幾年不斷發(fā)生患者與醫(yī)院產(chǎn)生劇烈矛盾的惡劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素質(zhì)水平的影響之外，最重要的還包括醫(yī)院的不規(guī)范的醫(yī)療行為。一些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院及醫(yī)生為了謀取自身私利，采取了不合乎規(guī)定的有悖醫(yī)德的行為，比如刻意增加患者的不必要的檢查項(xiàng)目，給患者開(kāi)一些價(jià)格較高卻并不對(duì)癥的藥物，或者故意將患者的病情加重化地傳遞給患者家屬，以增加不必要的治療環(huán)節(jié)。上述這些現(xiàn)象都是真實(shí)發(fā)生過(guò)的，這些行為的產(chǎn)生已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體形象，對(duì)患者就醫(yī)造成了心理陰影。而這些行為之所以產(chǎn)生的原因就是這些醫(yī)院的服務(wù)意識(shí)極為淡薄，并沒(méi)有將患者的切身利益當(dāng)成醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的根本要求。這類不規(guī)范的行為如果要嚴(yán)格管理起來(lái)，難度十分巨大，管理部門需要面對(duì)的醫(yī)院數(shù)量較多，醫(yī)院的門診分類也較為復(fù)雜，難以整體把控，但如果任其繼續(xù)發(fā)展下去的話，這會(huì)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作產(chǎn)生巨大的影響，制約醫(yī)療保險(xiǎn)制度的快速的、健康的發(fā)展。

（三）參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)較差

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的覆蓋面比較廣泛，這就決定了參保人員的結(jié)構(gòu)也比較復(fù)雜，社會(huì)各行各業(yè)的人員都在醫(yī)療保險(xiǎn)所包含的范圍之內(nèi)，導(dǎo)致了參保人員的思想素質(zhì)水平參差不齊。醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目的就是通過(guò)行政制度的手段，保障人民群眾的根本利益，減輕我國(guó)人民群眾的醫(yī)療壓力，提升我國(guó)的國(guó)民身體健康素質(zhì)，進(jìn)而提升綜合國(guó)力。在這種政治目標(biāo)下，參保人員就處于醫(yī)療保險(xiǎn)的主體地位，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度服務(wù)的主要對(duì)象。但在當(dāng)前我國(guó)的就醫(yī)環(huán)境中，很多參保人員扮演的并不是需要幫助的弱者角色，而是轉(zhuǎn)變成了為了經(jīng)濟(jì)獲利而采用極端行為，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成負(fù)面影響的這樣一個(gè)反面的角色。在社會(huì)新聞上，我們時(shí)不時(shí)就能看見(jiàn)“醫(yī)鬧”事件的報(bào)道，這對(duì)于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的改善制造了困難。還有一些參保人員并不是出于惡意獲利的目的，只是自身存在錯(cuò)誤的就醫(yī)觀念與意識(shí)，單純地認(rèn)為就醫(yī)就是要選貴的，買藥也要買進(jìn)口的，總之消費(fèi)越大的一定是最有效的，這實(shí)際上就是一種盲目的消費(fèi)觀念。這樣的行為不僅不利于患者自身利益的維護(hù)，也會(huì)浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源。

三、改善我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的措施

（一）建立健全管理監(jiān)督與激勵(lì)機(jī)制

改善我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)制，首先應(yīng)按照人社部印發(fā) “十三五”規(guī)劃要求，積極探索推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層級(jí)逐步從縣市級(jí)提高到省級(jí)，各地基金上繳，全省統(tǒng)籌運(yùn)營(yíng)，實(shí)行統(tǒng)一的政策規(guī)定、待遇水平，統(tǒng)一的經(jīng)辦手續(xù)及信息互通，能夠提高基金的管理水平及抗風(fēng)險(xiǎn)能力，平衡各地醫(yī)療保險(xiǎn)的收支，還能有效提高工作效率；其次建立健全監(jiān)督與激勵(lì)機(jī)制，這是有效提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的重要內(nèi)容，也是規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)基金產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。我國(guó)應(yīng)建立獨(dú)立于醫(yī)院及及醫(yī)保部門的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用狀況進(jìn)行跟蹤管理，對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療水平進(jìn)行綜合評(píng)估，完善醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)程度。同時(shí)，政府還應(yīng)讓群眾參與到監(jiān)督工作當(dāng)中來(lái)，擴(kuò)大監(jiān)督的覆蓋面，進(jìn)而對(duì)各醫(yī)院的醫(yī)療水平進(jìn)行評(píng)比考察，并實(shí)行獎(jiǎng)懲機(jī)制，進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理水平。

（二）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的服務(wù)水平

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作離不開(kāi)相關(guān)單位的工作人員的實(shí)踐落實(shí)，可以說(shuō)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的服務(wù)水平在相當(dāng)程度上決定著基本醫(yī)療保險(xiǎn)整體管理水平的高低。當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位的人員編制數(shù)量普遍不能與業(yè)務(wù)量相匹配，辦事效率較低，容易引起參保人員的不滿，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的正面形象。所以，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的服務(wù)水平成為了提高整體醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)單位應(yīng)完善對(duì)其工作人員管理的規(guī)章制度，嚴(yán)格規(guī)范其行為，首先加強(qiáng)對(duì)單位內(nèi)部工作人員的監(jiān)督管理。與此同時(shí)，還應(yīng)定期對(duì)其進(jìn)行專業(yè)素質(zhì)的提高性培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)能力水平，重點(diǎn)重視對(duì)于其計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力的提高，進(jìn)而提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的信息化程度，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的整體提升提供條件。

（三）形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)局面

當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院不僅僅包括公立的醫(yī)院，許多社會(huì)組織建立管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也納入到了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的體系當(dāng)中來(lái)，這為形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)局面創(chuàng)造了條件，有利于全面提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理水平。有了同行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)，各個(gè)醫(yī)院就會(huì)為了不被市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則淘汰而自覺(jué)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的水平。在這種市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下，國(guó)家可以鼓勵(lì)一些自律性高的社會(huì)開(kāi)辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與到醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)當(dāng)中來(lái)，為患者就醫(yī)提供更多的可選擇空間，控制醫(yī)療費(fèi)用暴漲的趨勢(shì)，改善傳統(tǒng)就醫(yī)環(huán)境中公立醫(yī)院一枝獨(dú)秀的局面。通過(guò)這種良性的行業(yè)內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)，各醫(yī)院也會(huì)互相監(jiān)督，這有利于在競(jìng)爭(zhēng)氛圍下進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療質(zhì)量，也有利于提升對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理水平。

（四）加強(qiáng)對(duì)參保人員的思想意識(shí)教育

篇（3）

第三條補(bǔ)助原則：

一）根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的承受能力確定補(bǔ)助費(fèi)用支付水平的原則。

二）實(shí)行“分病種、按比例、限額補(bǔ)助”辦法。

三）側(cè)重對(duì)年齡較大的參保人員及長(zhǎng)期藥物治療人員的補(bǔ)助。

第四條補(bǔ)助資金來(lái)源：補(bǔ)助費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和歷年結(jié)余基金中支付。

第五條補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。職人員補(bǔ)助比例上限為65%退休人員補(bǔ)助比例上限為75%統(tǒng)籌基金支付特殊慢性病門診補(bǔ)助費(fèi)年度最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的幾種特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)均可納入報(bào)銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報(bào)銷費(fèi)用總額不超過(guò)個(gè)人報(bào)銷比例規(guī)定的單病種最高限額。

第六條補(bǔ)助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥；

三）高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥；

四）冠心?。?/p>

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術(shù)后放化療；

八）慢性肝炎（活動(dòng)期）

九）再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報(bào)程序：

向所在單位提出書面申請(qǐng)，參保人員申請(qǐng)享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的由本人持相關(guān)資料。單位對(duì)參保人員特殊慢性病申報(bào)資料進(jìn)行初審，并在一定范圍內(nèi)公示，符合條件的填報(bào)《隴南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申報(bào)表》由單位負(fù)責(zé)人簽署意見(jiàn)，加蓋單位公章，于每年三月底以前報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)局。

于每年三月底前向市社會(huì)保險(xiǎn)局提出申請(qǐng)。關(guān)破企業(yè)的參保人員申請(qǐng)享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的由本人持相關(guān)資料。

第八條申報(bào)所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）等四種特殊慢性病的人員申報(bào)享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助時(shí)。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術(shù)記錄；

2尿毒癥門診透析治療人員提供二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開(kāi)具的診斷證明及長(zhǎng)期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術(shù)后放化療人員和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）需提供二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開(kāi)具的診斷證明、住院（手術(shù)）病歷記錄及申請(qǐng)之日前一年內(nèi)放、化療記錄。

二）患有糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動(dòng)期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報(bào)享受特殊慢性病門診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)時(shí)。需提供住院或門診病歷記錄、二級(jí)及以上醫(yī)院專科主任或副主任主治醫(yī)師開(kāi)具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫(yī)學(xué)檢查有關(guān)資料。

第九條鑒定程序：市社會(huì)保險(xiǎn)局建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?。組成專家組進(jìn)行鑒定工作。市社會(huì)保險(xiǎn)局接收特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申請(qǐng)后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報(bào)器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療、再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的憑申請(qǐng)人提供的相關(guān)資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件二）進(jìn)行鑒定，提出鑒定意見(jiàn)。專家組認(rèn)為需要進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查的通知申請(qǐng)人持身份證明在規(guī)定的時(shí)間到指定醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。

二）參保人員申報(bào)糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動(dòng)期）醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的由市社會(huì)保險(xiǎn)局通知申請(qǐng)人持身份證明在規(guī)定的時(shí)間到指定醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。醫(yī)學(xué)檢查由市社會(huì)保險(xiǎn)局統(tǒng)一組織。從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，提出鑒定意見(jiàn)。并將結(jié)果告知申請(qǐng)人所在單位或本人。市社會(huì)保險(xiǎn)局根據(jù)專家組的鑒定意見(jiàn)確定享受慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的對(duì)象。確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助檢查所需費(fèi)用由個(gè)人前期墊付。檢查費(fèi)用從特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的限額內(nèi)報(bào)銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，鑒定費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

第十條已確定享受慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。期滿后需繼續(xù)享受的應(yīng)重新申報(bào)確定。慢性病得到有效醫(yī)治且達(dá)不到鑒定標(biāo)準(zhǔn)的不再享受門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。由單位統(tǒng)一到市社會(huì)保險(xiǎn)局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會(huì)保險(xiǎn)局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，居住本市的應(yīng)在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥；異地安置的應(yīng)在居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯(lián)系人持單位介紹信、特殊慢性病醫(yī)療清單、費(fèi)用發(fā)票（財(cái)政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）統(tǒng)一到市社會(huì)保險(xiǎn)局醫(yī)療保險(xiǎn)科一次性審核；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫(yī)療清單、費(fèi)用發(fā)票（財(cái)政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會(huì)保險(xiǎn)局醫(yī)療保險(xiǎn)科一次性審核；基金管理科支付醫(yī)療待遇。

第十四條申請(qǐng)?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。經(jīng)查證屬實(shí)，取消享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的資格。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行門診特殊慢性病管理制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真把關(guān)，并履行應(yīng)盡的職責(zé)，此項(xiàng)工作將作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核的重要內(nèi)容。對(duì)出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見(jiàn)或者出具虛假門診記錄的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市社會(huì)保險(xiǎn)局責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。對(duì)出具虛假購(gòu)藥發(fā)票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。

篇（4）

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案管理重視程度不夠。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案的管理還處在相對(duì)較弱的位置，首先，醫(yī)保部門往往重視建檔、繳費(fèi)、轉(zhuǎn)移等工作，對(duì)醫(yī)保檔案管理的存儲(chǔ)、數(shù)據(jù)審核等工作卻相對(duì)弱化。其次，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案管理的經(jīng)費(fèi)投入有限，檔案的信息化建設(shè)發(fā)展緩慢，檔案管理缺少必要的軟硬件支持。第三，醫(yī)保檔案管理缺少專業(yè)的技術(shù)人才，醫(yī)保檔案管理人員缺少專職培訓(xùn)，導(dǎo)致醫(yī)保檔案管理效率相對(duì)較低，影響了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的順利進(jìn)行和發(fā)展。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案管理缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的不斷增加，城鎮(zhèn)居民使用醫(yī)保越發(fā)頻繁，醫(yī)保檔案涉及的數(shù)據(jù)和信息量不斷增加，也使醫(yī)保檔案涉及的部門也越來(lái)越多，這就使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案涉及檔案建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的問(wèn)題。首先，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案分級(jí)分類整理不系統(tǒng)不科學(xué)，不同類別的檔案數(shù)據(jù)差距較大。其次，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案在具體裝訂、格式、歸集方面還存在繁雜多樣和專業(yè)化水平不高問(wèn)題。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案的信息化水平不高。隨著信息技術(shù)的廣泛使用，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)共享和有效交換已經(jīng)成為必然。提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案的管理效率，離不開(kāi)信息化管理系統(tǒng)的建設(shè)。但是，我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案信息化建設(shè)還處于起步階段，還存在著數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)不能充分共享，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)維護(hù)成本較大，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)錯(cuò)誤率較高等問(wèn)題。

二、加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的重要性

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)城鎮(zhèn)居民個(gè)人參保的形式繳費(fèi)和享受醫(yī)保待遇。辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案的派出機(jī)構(gòu)較多，形成的紙制及電子檔案信息來(lái)源相對(duì)復(fù)雜，審核相關(guān)的文字信息、數(shù)據(jù)報(bào)表等內(nèi)容統(tǒng)計(jì)相對(duì)更加困難。因此，加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理也更加具有實(shí)際意義。

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是醫(yī)保業(yè)務(wù)開(kāi)展的基礎(chǔ)資料。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案作為城鎮(zhèn)居民個(gè)人參保的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息，是核實(shí)參保人的基本數(shù)據(jù)記錄，也是確定和支付醫(yī)保費(fèi)用的唯一依據(jù)，如果城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的數(shù)據(jù)不完善，不真實(shí)，可能極大的影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付，也會(huì)加重醫(yī)保管理部門的工作負(fù)擔(dān)，更加影響醫(yī)保部門合理分配醫(yī)保資源。客觀真實(shí)的反映參保人的醫(yī)保數(shù)據(jù)，對(duì)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮作用有重要的意義和價(jià)值。

（二）對(duì)順利開(kāi)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)有重要意義。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案對(duì)于維護(hù)參保人員的權(quán)益具有重要的意義和價(jià)值。首先，建立完善的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度，可以及時(shí)地對(duì)參保人員的數(shù)據(jù)進(jìn)行變更處理，可以執(zhí)行更明晰的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而維護(hù)參保人利益。其次，可以對(duì)參保人員的繳費(fèi)年限、發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行必要的記錄，這些信息是完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，提升醫(yī)保檔案信息利用率的前提。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是制定決策的依據(jù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是醫(yī)保政策制定的重要依據(jù)，隨著城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)的增加，各種保險(xiǎn)數(shù)據(jù)會(huì)不斷地變動(dòng)，調(diào)整醫(yī)保政策就必須依靠準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息和完整高質(zhì)量的檔案材料，才能做出科學(xué)決策，因此，為了更好調(diào)整好醫(yī)保政策，必須加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理。

三、加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理措施

加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理應(yīng)當(dāng)從醫(yī)保檔案管理工作的實(shí)際情況出發(fā)，切實(shí)發(fā)揮專職檔案管理人員的作用，采用科學(xué)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理方法，促進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作高效進(jìn)行。

（一）提高醫(yī)保檔案管理部門的意識(shí)。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理管理，需要發(fā)揮基層城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理機(jī)構(gòu)的作用，為準(zhǔn)確收集城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理數(shù)據(jù)提供基礎(chǔ)條件。首先，理順檔案管理工作體系，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理專職人員具備較高素質(zhì)和從業(yè)經(jīng)驗(yàn)。其次，增加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的資金投入，不斷完善醫(yī)保檔案硬件設(shè)施。

（二）完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度。促進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的規(guī)范化和科學(xué)化，關(guān)鍵建立有效的制度體系。首先，應(yīng)當(dāng)建立完善和細(xì)致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理操作規(guī)范，使相關(guān)的機(jī)構(gòu)、部門和工作人員對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行規(guī)范化處理。其次，按照標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，對(duì)醫(yī)保檔案按照統(tǒng)一格式、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)執(zhí)行，使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理更加細(xì)致精確，從而提高檔案管理的效率

（三）提升城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理信息化水平。為了使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案可以被有效利用，方便檔案數(shù)據(jù)信息的共享，有效避免檔案數(shù)據(jù)的遺失問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)推進(jìn)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的信息化管理。首先，加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員信息化知識(shí)的培訓(xùn)。其次，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的相關(guān)電子信息進(jìn)行有效數(shù)據(jù)維護(hù)，保證電子檔案數(shù)據(jù)精確。第三，加強(qiáng)對(duì)電子檔案數(shù)據(jù)信息的運(yùn)用，使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理數(shù)據(jù)信息化逐漸普及。加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理，不僅關(guān)系到參保人的切身利益，同時(shí)也關(guān)系我國(guó)醫(yī)保體系的發(fā)展建設(shè)，應(yīng)當(dāng)針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題，重點(diǎn)完善相關(guān)管理制度建設(shè)并開(kāi)展信息化檔案管理工作。

作者:徐菲菲 單位:河北省平山縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

篇（5）

部門: 河北省人民政府

文號(hào): 冀法審[2007]67號(hào)

第一條 為進(jìn)一步 加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》，制定本辦法。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門資格審定，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方藥外配和非處方藥購(gòu)買服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。

第三條 定點(diǎn)零售藥店審查和確定的原則是：統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局、擇優(yōu)定點(diǎn)、支持連鎖；引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員購(gòu)藥和便于管理。

第四條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下條件：

（一）遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量，一年內(nèi)無(wú)違法、違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為；

（二）持有《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》和與之對(duì)應(yīng)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，并專業(yè)從事藥品零售業(yè)務(wù)（不含藥品專柜），經(jīng)營(yíng)范圍為各類藥品、醫(yī)療器械（器具）〔（食）藥監(jiān)械、管械準(zhǔn)字號(hào)〕、計(jì)劃生育用品、保健品（國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局健字號(hào)）、消毒用品（*衛(wèi)消*字號(hào)）、中草藥個(gè)具（原枝、原具）等與治療保健、輔助治療有關(guān)的商品，不經(jīng)營(yíng)食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、日用化妝品、小家電、工藝美術(shù)等商品；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

（四）實(shí)施《藥品質(zhì)量經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證；

（五）開(kāi)業(yè)滿1年（以領(lǐng)取《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的時(shí)間為準(zhǔn)），實(shí)際營(yíng)業(yè)面積80平方米以上（不含辦公、倉(cāng)庫(kù)等附屬用房，省直定點(diǎn)藥店100平方米以上，其它地區(qū)自訂），非自有房屋租期不少于3年；

（六）至少有1名以上具有執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師(含執(zhí)業(yè)或從業(yè)中藥師)執(zhí)業(yè)資格、在職在崗的專業(yè)人員；藥品從業(yè)人員須經(jīng)取得相應(yīng)職業(yè)資格證書（醫(yī)藥商品購(gòu)銷員、中藥購(gòu)銷員、中藥調(diào)劑員），持證上崗；

（七）基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄品種備藥率在60％以上；

（八）能為參保人員提供24小時(shí)購(gòu)藥服務(wù)，并設(shè)有明顯的夜間售藥標(biāo)志及售藥窗口；

（九）建立健全與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，并建立與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相配套的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第五條 具備以上條件，愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的零售藥店，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下各項(xiàng)材料：

（一）定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書；

（二）《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》和《企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的副本及復(fù)印件；

（三）同級(jí)食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（四）藥品經(jīng)營(yíng)品種價(jià)格清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況（有資質(zhì)的審計(jì)單位出具的審計(jì)書）；

（五）《藥品質(zhì)量經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證證書復(fù)印件；

（六）執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師以上人員的執(zhí)業(yè)資格證書及注冊(cè)證原件及復(fù)印件；

（七）本單位職工參加社會(huì)保險(xiǎn)證明，參保人員名單；

（八）營(yíng)業(yè)員及專業(yè)技術(shù)人員名冊(cè)、職業(yè)資格證書；

（九）藥店內(nèi)部各項(xiàng)管理規(guī)章制度；

（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議書。

第六條 審查基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格的辦法及程序。定點(diǎn)零售藥店資格審定工作采取本統(tǒng)籌地區(qū)審批的辦法，省勞動(dòng)保障廳、設(shè)區(qū)市勞動(dòng)保障局、縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障部門分別審批省直、市本級(jí)、縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店資格。勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料進(jìn)行審查，符合條件的確定為定點(diǎn)零售藥店。具體審批程序如下：

（一）愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)藥服務(wù)的零售藥店，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并按規(guī)定及要求報(bào)送相關(guān)材料。

（二） 勞動(dòng)保障行政部門對(duì)零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)報(bào)送的材料進(jìn)行審查，零售藥店提交的書面材料不符合要求的，應(yīng)通知其在10個(gè)工作日內(nèi)做出補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請(qǐng)。并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，勞動(dòng)保障部門應(yīng)自收到上報(bào)材料之日起30個(gè)工作日內(nèi)做出審核決定。審查合格的，由勞動(dòng)保障行政部門以書面形式通知申請(qǐng)定點(diǎn)的藥店。

（三）對(duì)審查合格符合定點(diǎn)條件的藥店，發(fā)放《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店證書》。

第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的零售藥店中確定定點(diǎn)零售藥店，被確認(rèn)的定點(diǎn)零售藥店必須按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求配備計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，并按要求進(jìn)行藥品數(shù)據(jù)庫(kù)的對(duì)照和調(diào)整的驗(yàn)收工作；驗(yàn)收合格報(bào)本統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門，由勞動(dòng)保障行政部門發(fā)放《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店》標(biāo)牌，并向社會(huì)公布。

第八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制的辦法以及雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等，協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個(gè)月通知對(duì)方，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。協(xié)議到期后定點(diǎn)零售藥店應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第九條 定點(diǎn)零售藥店的定點(diǎn)資格有效期為自批準(zhǔn)之日起3年，到期驗(yàn)證續(xù)效。定點(diǎn)資格有效期期滿前2個(gè)月內(nèi)，定點(diǎn)零售藥店可向勞動(dòng)保障行政部門提出續(xù)效申請(qǐng)，并按本辦法第 五條的規(guī)定提供有關(guān)資料。到期不提出續(xù)效申請(qǐng)的視作放棄續(xù)效。

續(xù)效的條件和程序按照本辦法第 四條、第 六條有關(guān)規(guī)定。準(zhǔn)予續(xù)效的零售藥店繼續(xù)作為定點(diǎn)零售藥店。不予續(xù)效及放棄續(xù)效的零售藥店，自動(dòng)喪失定點(diǎn)零售藥店資格，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止與其結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

第十條 定點(diǎn)零售藥店的地址、經(jīng)營(yíng)范圍等經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意變更的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件及本辦法第 五條規(guī)定的有關(guān)資料，到勞動(dòng)保障行政部門重新辦理資格審查手續(xù)。

定點(diǎn)零售藥店名稱、法人代表等變更的，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)到勞動(dòng)保障行政部門辦理備案手續(xù)。

定點(diǎn)零售藥店不按時(shí)辦理以上手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)停止其結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

第十一條 取得定點(diǎn)資格的零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省有關(guān)藥品管理和藥品價(jià)格管理的法律、法規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定。公開(kāi)向社會(huì)作出藥品質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)“三承諾”，在所有藥品實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，應(yīng)在“商品標(biāo)價(jià)牌”上對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品作規(guī)范化的明確提示。

第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，定點(diǎn)零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)(INTERNET)相聯(lián)；服務(wù)器IP地址經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改；定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況等有關(guān)信息。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時(shí)，應(yīng)立即切斷該定點(diǎn)零售藥店的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，并及時(shí)報(bào)警，由公安部門依法進(jìn)行處理。

第十三條 定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)包括處方外配服務(wù)和非處方藥品自購(gòu)服務(wù)。處方藥品外配服務(wù)是指定點(diǎn)零售藥店藥師根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方，為參保人員提供《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)處方藥品的行為；非處方藥品自購(gòu)服務(wù)是指定點(diǎn)零售藥店藥師根據(jù)參保人員醫(yī)療需要，指導(dǎo)其購(gòu)買使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)非處方藥品的行為。

第十四條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范供藥行為。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對(duì)外配處方進(jìn)行審核，外配處方上的姓名應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保險(xiǎn)憑證上的姓名一致，外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具。向參保人員提供處方外配服務(wù)時(shí)，應(yīng)有藥師審核簽字。凡發(fā)現(xiàn)外配處方的姓名與醫(yī)?？ú灰恢?，無(wú)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章（簽字），有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的，應(yīng)予退回并做好記錄。

向參保人員提供非處方藥品自購(gòu)服務(wù)時(shí)，應(yīng)有藥師指導(dǎo)并簽字，同時(shí)做好記錄。 定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人員用藥服務(wù)的處方及相應(yīng)資料，應(yīng)保存2年以上以備核查。

第十五條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備一名專（兼）職人員負(fù)責(zé)本店基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)的管理，協(xié)同醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門做好相應(yīng)的管理工作。對(duì)藥品流轉(zhuǎn)及參保人員的藥品費(fèi)用單獨(dú)建賬，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門提供參保人員的藥品費(fèi)用等有關(guān)信息。

第十六條 定點(diǎn)零售藥店必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的名義進(jìn)行藥品促銷廣告宣傳；不得以返現(xiàn)金、禮券、日用生活品、積分、贈(zèng)物、換取購(gòu)物卡、旅游及抽獎(jiǎng)等進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的促銷活動(dòng)。

第十七條 勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期綜合監(jiān)督檢查，必要時(shí)可會(huì)同藥監(jiān)、物價(jià)等有關(guān)部門聯(lián)合檢查。對(duì)有下列行為之一的定點(diǎn)零售藥店，勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或取消其定點(diǎn)資格。

（一）《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》和與之對(duì)應(yīng)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》內(nèi)容變更未及時(shí)上報(bào)的；

（二）營(yíng)業(yè)期間無(wú)藥師在崗的，營(yíng)業(yè)人員未取得職業(yè)資格證書的；

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率低于60％的；

（四）藥師未按規(guī)定審方、驗(yàn)方，擅自更改處方的，無(wú)處方配處方藥的；

（五）非法獲取處方，并偽造醫(yī)師開(kāi)方配處方藥的；

（六）為參保人員進(jìn)行配藥服務(wù)時(shí)“搭車配藥”的；

（七）對(duì)醫(yī)保藥品的使用采用現(xiàn)金或禮券返還、贈(zèng)品等促銷手段，誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)的；

（八）利用參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡，采用以藥易藥、以藥易物等手段,直接或者變相銷售營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫(yī)療器械等，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（九）采用空劃卡、劃卡后現(xiàn)金退付等手段，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或?yàn)閭€(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供便利條件的；

（十）為未取得定點(diǎn)資格的零售藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡劃卡服務(wù)的； （十一）將定點(diǎn)藥店承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個(gè)人經(jīng)營(yíng)的；

（十二）違反《藥品管理法》及相關(guān)法律規(guī)定，出售假冒、偽劣、過(guò)期、失效藥品，危害參保人員健康的；

（十三）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（十四）少報(bào)、瞞報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)和基數(shù)的，未按規(guī)定繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 （十五）參保人員與非參保人員購(gòu)藥不執(zhí)行同一價(jià)格的；

（十六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為的。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第十八條 推行定點(diǎn)零售藥店誠(chéng)信備案制度。

（一）定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將其法定代表人、出資人、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師（中藥師）、管理負(fù)責(zé)人、營(yíng)業(yè)員等相關(guān)人員的花名冊(cè)及變動(dòng)情況及時(shí)報(bào)本統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)療

保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)單位違規(guī)違紀(jì)違法的有關(guān)情況報(bào)勞動(dòng)保障行政部門備案；

（三）勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進(jìn)行跟蹤管理；

篇（6）

第三條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條、以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；

（六）經(jīng)地級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第五條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；

（三）遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

（五）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。

第六條、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下各項(xiàng)材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；

（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；

（四）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

（五）藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（六）由勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第七條、勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查。審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。

第八條、參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第九條、獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

除獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級(jí)醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）。有管理能力的地區(qū)可擴(kuò)大參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。

第十條、參保人員對(duì)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十一條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。

第十二條、參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第十三條、參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例可有所差別，以鼓勵(lì)參保人員到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門制定。

第十四條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

第十五條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十六條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第十七條、勞動(dòng)保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)衛(wèi)生行政部門給予批評(píng)，或取消定點(diǎn)資格。

篇（7）

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不斷發(fā)展的同時(shí)，醫(yī)療保障水平也在不斷提高。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理在歷年發(fā)展和探索中已經(jīng)有了很好的改進(jìn)，但隨著參保人群的擴(kuò)大及醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，仍然出現(xiàn)了很多問(wèn)題，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的研究力度還不夠完善，我們需要針對(duì)現(xiàn)階段涌現(xiàn)出的種種問(wèn)題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金安全管理，切實(shí)防范和化解基金管理風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和完整。

一、當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的現(xiàn)狀

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由參保單位和個(gè)人按照繳費(fèi)基數(shù)的一定比例共同承擔(dān)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金收入中，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是主要的基金來(lái)源。作為參保職工的“救命錢”，對(duì)基金進(jìn)行行之有效的管理既是對(duì)參保職工負(fù)責(zé)，也是確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度正常有序運(yùn)行的關(guān)鍵。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，地稅部門根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的征繳計(jì)劃向參保單位和個(gè)人征繳入庫(kù)，征繳收入定期轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶管理，財(cái)政部門根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的基金使用計(jì)劃將基金從財(cái)政專戶轉(zhuǎn)入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶， 最后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)支出戶向醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受人支付。為了更好地對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、支付、運(yùn)行等環(huán)節(jié)的管理，十幾年來(lái)，國(guó)家出臺(tái)了許多監(jiān)管政策，如在全國(guó)范圍內(nèi)制定了統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，明確了社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督的原則等，特別是《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施，表明我國(guó)的社會(huì)保障體系步入了法制化軌道。

盡管各級(jí)部門按照國(guó)家政策加強(qiáng)了基金的管理，但由于參保人群的不斷擴(kuò)大，征繳的醫(yī)療保險(xiǎn)基金逐年增加，醫(yī)療費(fèi)用也在不斷增長(zhǎng)，給基金管理帶來(lái)了一定的難度，致使在基金籌集、運(yùn)用、監(jiān)管等環(huán)節(jié)存在不少問(wèn)題。一是基金來(lái)源渠道少，結(jié)構(gòu)不合理。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入主要來(lái)源于參保單位和個(gè)人所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，來(lái)源渠道的單一，從一定程度上增加了基金支付的壓力；二是統(tǒng)籌層次低，不能發(fā)揮基金調(diào)劑作用?，F(xiàn)階段基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是市級(jí)統(tǒng)籌，各省之間繳費(fèi)基數(shù)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等都不一致；三是基金監(jiān)督管理難以協(xié)調(diào)。盡管國(guó)家規(guī)定了收、支、管相分離的管理政策，但在實(shí)際運(yùn)行中，財(cái)政部門僅對(duì)存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶的基金進(jìn)行管理，而對(duì)社會(huì)保障部門在基金征收核定、待遇支付審核等環(huán)節(jié)的監(jiān)督不能完全到位；四是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)工作薄弱。因編制緊缺，人少事多，工作人員疲于應(yīng)付日常工作，基金管理流于形式，未能落到實(shí)處。

二、目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理所面臨的挑戰(zhàn)

（一）老齡化程度加重

計(jì)劃生育以來(lái)，雖然人口在一定程度上進(jìn)行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現(xiàn)象，在我國(guó)逐漸出現(xiàn)了一種“未富先老”的現(xiàn)象。人口老齡化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)支出帶來(lái)了壓力。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在不考慮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化的影響下，因?yàn)槿丝诶淆g化加劇而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)比為百分之一點(diǎn)二二。在以后的十五年內(nèi)，因?yàn)槿丝诶淆g化，醫(yī)療費(fèi)用將會(huì)比當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用增加百分之二十七點(diǎn)六。人口老齡化程度加大，出現(xiàn)疾病的人群將會(huì)不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，將會(huì)大大增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

（二）醫(yī)療消費(fèi)水平不斷提高

一方面隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格呈上升趨勢(shì)；另一方面由于受醫(yī)療消費(fèi)剛性及消費(fèi)信息不對(duì)稱性的影響，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進(jìn)不止，致使近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用一直持續(xù)高速增長(zhǎng)，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行產(chǎn)生了很大的影響，如何合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，提高有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。

三、加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的措施和方法

（一）優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)預(yù)警，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力

針對(duì)醫(yī)保人群老齡化日益嚴(yán)重的趨勢(shì)，一是應(yīng)積極有效地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業(yè)年齡結(jié)構(gòu)相對(duì)較為年輕的個(gè)體私營(yíng)企業(yè)、靈活就業(yè)人員和外來(lái)務(wù)工人員參保，逐步優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫(yī)?；鸬玫胶侠淼呐渲?；二是在基金運(yùn)行過(guò)程中加強(qiáng)預(yù)警分析，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余狀況，分析影響收支的關(guān)鍵因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施，將風(fēng)險(xiǎn)可能造成的危害降到最低。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管，合理控制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率

一是改進(jìn)現(xiàn)有的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式不僅直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，也對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制產(chǎn)生明顯的作用。在現(xiàn)階段總額付費(fèi)的基礎(chǔ)上，將按單病種付費(fèi)、服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、住院封控付費(fèi)等多種付費(fèi)方式綜合使用，通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的多元化，以控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。二是以金保工程數(shù)據(jù)庫(kù)傳遞的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，適時(shí)進(jìn)行指標(biāo)的監(jiān)控與分析，增強(qiáng)稽查力量，針對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)病種開(kāi)展稽查，變事后監(jiān)督為事前預(yù)警和事中控制，使費(fèi)用控制關(guān)口前移。同時(shí)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格，以規(guī)范醫(yī)療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員有限，應(yīng)充分發(fā)揮社會(huì)各界的力量，建立制度，對(duì)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的舉報(bào)，可以按違規(guī)費(fèi)用的一定比例進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

（三）完善內(nèi)控，強(qiáng)化監(jiān)督，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，從組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等方面制定內(nèi)控制度，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦，優(yōu)化操作流程，將內(nèi)控嵌于業(yè)務(wù)流程之中，使各崗位之間、各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡。不斷強(qiáng)化內(nèi)部管理，定期對(duì)內(nèi)控制度的完整性、合理性及其實(shí)施的有效性進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中的薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金等不法行為發(fā)生。同時(shí)強(qiáng)化外部監(jiān)督機(jī)制，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)督體系。依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門應(yīng)各負(fù)其責(zé)，相互溝通協(xié)調(diào)，形成合力，將本部門應(yīng)管的事管好。通過(guò)內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督的有機(jī)結(jié)合，確保醫(yī)保基金的安全、完整。

（四）加強(qiáng)保值增值管理，提高基金運(yùn)行效益

篇（8）

（一）臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

（二）由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

二、本辦法采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)理等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3、各種健康體檢。

4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4、物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類

1、各類器官或組織移植的器官或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼矯形術(shù)。

4、氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔治療項(xiàng)目。

（五）其他

1、各種不育（孕）癥、障礙及梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、AIDS等性傳播疾病。

2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

3、因犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、違反法律法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的費(fèi)用。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

（一）特殊檢查的范圍及費(fèi)用結(jié)算

1、特殊檢查的范圍

（1）應(yīng)用X－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）；（2）生化20項(xiàng)；（3）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；（4）彩色多普勒超聲血管檢查；（5）電子結(jié)腸鏡；（6）24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓；（7）糖尿病綜合測(cè)定；（8）乳腺鉬鈀導(dǎo)管造影+攝片。

凡不在上述范圍內(nèi)，單項(xiàng)耗費(fèi)超過(guò)200元的特殊檢查，其發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金均不予支付。

2、參保人員在門診特殊檢查時(shí)，檢查結(jié)果為陽(yáng)性（有病理性變化），個(gè)人自付檢查費(fèi)用的20%，統(tǒng)籌基金支付檢查費(fèi)用的80%；檢查結(jié)果為陰性（無(wú)病理性變化），個(gè)人自付檢查費(fèi)用的50%，統(tǒng)籌基金支付檢查費(fèi)用50%。住院時(shí)特殊檢查的費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額內(nèi)計(jì)算，然后個(gè)人再自付特殊檢查費(fèi)用的10%。

（二）特殊治療的范圍及費(fèi)用結(jié)算

1、特殊治療的范圍

（1）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；（2）體外射頻消融、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法；（3）體外震波碎石與高壓氧治療；（4）因病情需要輸全血或成份血。

2、參保人員門診特殊治療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人支付20%；住院特殊治療的費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額內(nèi)計(jì)算，然后個(gè)人再支付特殊治療費(fèi)用的10%。超過(guò)住院封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定執(zhí)行。

（三）安裝人工器官的范圍及費(fèi)用結(jié)算

1、安裝人工器官的范圍：（1）心臟起博器；（2）人工關(guān)節(jié)；（3）人工晶體；（4）人工喉；（5）血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

篇（9）

第二條 本辦法適用于廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T的就醫(yī)管理工作。

第三條 參保人員就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。

第四條 參保人員應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（因突發(fā)疾病就醫(yī)的除外）。

第五條 參保人員在掛號(hào)、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、申報(bào)門診特殊慢性病醫(yī)療待遇時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示本人社會(huì)保障卡等有效證件，配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的核驗(yàn)。參保人員不得將本人社會(huì)保障卡等憑證出借給他人使用。

第六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門（急）診、門診特殊慢性病和住院醫(yī)療費(fèi)用等，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算；屬于個(gè)人支付的，由參保個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第七條 參保人員門（急）診就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）職工醫(yī)保

1.持本人社會(huì)保障卡等有效證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。

2.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶余額不足由個(gè)人現(xiàn)金支付。

3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病和門診特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例支付。

（二）居民醫(yī)保

1.持本人社會(huì)保障卡等有效證件在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病證明就診。

2.在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由門診醫(yī)療統(tǒng)籌和個(gè)人按規(guī)定比例支付，超過(guò)門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。在非本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)門診醫(yī)療統(tǒng)籌不予支付。

3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定支付。

第八條 參保人員住院就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的住院治療條件標(biāo)準(zhǔn)。符合住院條件的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人員開(kāi)具住院?jiǎn)?，辦理住院手續(xù)。不符合住院條件住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

參保人員出院后14天內(nèi)，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內(nèi)再次住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。不經(jīng)備案的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按分解住院拒付相關(guān)費(fèi)用。

（二）參保人員辦理入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡等有效證件、住院?jiǎn)无k理住院手續(xù)。本人不提供社會(huì)保障卡（遺失或損壞補(bǔ)辦的除外）的，其住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將新入院參保人員的基本情況錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

（四）參保人員住院治療期間，不得向經(jīng)治醫(yī)師提出不合理的治療、用藥要求。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做到合理檢查，合理用藥，對(duì)癥施治，并及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)地向參保人員提供住院日費(fèi)用清單和住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單。

（六）參保人員應(yīng)當(dāng)入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)治療，禁止掛空床住院。

（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無(wú)故拖延住院時(shí)間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知其出院之日起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將有關(guān)情況通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（八）參保人員出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超量開(kāi)藥，不得列開(kāi)檢查、化驗(yàn)、治療等診療項(xiàng)目帶出院，否則基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（九）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅結(jié)算參保人員入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)禁將其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用和入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算。

（十）符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；出院時(shí)，沒(méi)有攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，根據(jù)攜帶治療用藥量的天數(shù)，確定恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的日期。

（十一）參保人員住院期間，停止享受門診醫(yī)療待遇；參保人員從住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診醫(yī)療待遇。

第九條 參保人員異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)院）住院發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

（一）轉(zhuǎn)院治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)難以確診和治療的參保人員，應(yīng)遵循“患者安全、分級(jí)診療、逐級(jí)就近”和“先統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)后統(tǒng)籌地區(qū)外，先自治區(qū)內(nèi)后自治區(qū)外”的原則進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

1.轉(zhuǎn)院的條件范圍。

（1）原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以確診的疾?。?/p>

（2）原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以治療的疾??；

（3）綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診后按規(guī)定需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的傳染病、精神病等?？萍膊?；

（4）符合衛(wèi)生計(jì)生部門分級(jí)診療有關(guān)規(guī)定的疾病。

2.轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（1）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，不需經(jīng)過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，但應(yīng)當(dāng)在結(jié)清原住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用后再轉(zhuǎn)院。

（2）參保人員轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，參保人員憑轉(zhuǎn)院證明到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

3.轉(zhuǎn)院時(shí)效。

（1）參保人員應(yīng)當(dāng)從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明之日起5個(gè)工作日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，超過(guò)辦理轉(zhuǎn)院備案期限的，應(yīng)當(dāng)重新出具轉(zhuǎn)院證明。

（2）轉(zhuǎn)院治療從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案之日起3個(gè)月內(nèi)有效；如轉(zhuǎn)院治療超過(guò)3個(gè)月的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的疾病證明，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新辦理轉(zhuǎn)院備案。

4.報(bào)銷比例。經(jīng)社會(huì)保U經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，基金報(bào)銷比例分別降低5%、10%；未經(jīng)同意轉(zhuǎn)院的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

（二）長(zhǎng)期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員長(zhǎng)期（3個(gè)月以上）跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就業(yè)或異地居住就醫(yī)的情形。

1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)（住院）定點(diǎn)，并向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。

2.報(bào)銷比例。經(jīng)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報(bào)銷比例執(zhí)行；未經(jīng)備案的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

3.符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置在廣西區(qū)域外的退休人員，經(jīng)本人申請(qǐng)，可以將個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，供門診就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)使用。

（三）短期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)異地居住、探親、旅游等不超過(guò)3個(gè)月的情形。

1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應(yīng)當(dāng)在入院治療5個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

2.報(bào)銷比例。經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報(bào)銷比例執(zhí)行；逾期或未經(jīng)備案的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

第十條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上不再支付在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，因故在參保地急診住院治療并報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的除外。

第十一條 參保人員返回參保地，應(yīng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復(fù)享受參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受異地就醫(yī)（住院）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條 參保人員或者其他個(gè)人在就醫(yī)或購(gòu)藥過(guò)程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定處理，并暫停社會(huì)保障卡使用和暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1-6個(gè)月：

（一）將本人社會(huì)保障卡出借給他人使用，或者通過(guò)有償轉(zhuǎn)讓診療憑證或者結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（二）冒用他人社會(huì)保障卡或者偽造、變?cè)旎踞t(yī)療保險(xiǎn)憑證，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（三）通過(guò)重復(fù)就診或者偽造、變?cè)?、涂改病史、處方、?bào)銷憑證、賬目、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等方式，騙取或者超量配取藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（四）變賣由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算藥品的；

（五）掛空床住院的；

篇（10）

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化的工作原則

（一）以收定支，收支平衡基本醫(yī)療保險(xiǎn)一直堅(jiān)持《中國(guó)人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》所確定的“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針來(lái)實(shí)施。標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)算工作也是緊緊圍繞這12字方針根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、住院率、醫(yī)療費(fèi)用情況、大病率來(lái)開(kāi)展的，包括起付標(biāo)準(zhǔn)、自負(fù)比例等。

（二）結(jié)算內(nèi)容規(guī)范化以國(guó)家、山東省規(guī)定的“三大目錄”為結(jié)算內(nèi)容，不得隨意擴(kuò)大支付范圍。針對(duì)出現(xiàn)的新型醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)用耗材將結(jié)合臨床應(yīng)用成果和基金運(yùn)行情況，經(jīng)過(guò)充分調(diào)研和測(cè)算來(lái)適時(shí)調(diào)整。

（三）內(nèi)控管理制度化醫(yī)保結(jié)算工作面對(duì)的群體是醫(yī)院和患者家庭。為防止結(jié)算工作上出現(xiàn)人情牌、關(guān)系牌的出現(xiàn)，內(nèi)控管理制度在結(jié)算工作中發(fā)揮著重要作用，要求材料接收、費(fèi)用審核、醫(yī)療稽查、單據(jù)確認(rèn)等環(huán)節(jié)需要各個(gè)科室協(xié)同合作完成。這既杜絕了“一言堂”、“一刀切”等粗放式結(jié)算現(xiàn)象，又維護(hù)了基金支出安全和公平，保護(hù)了工作人員。

二、濱州市市直基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作制度

（一）首接負(fù)責(zé)制與A/B角制相互銜接和配合。首接負(fù)責(zé)制：從參保人員來(lái)電或前臺(tái)政策業(yè)務(wù)咨詢到醫(yī)保結(jié)算材料接收，從科室內(nèi)醫(yī)保材料審核到科室間合格醫(yī)保材料呈送轉(zhuǎn)接、不合格醫(yī)保材料退還等環(huán)節(jié)都是由科室第一位參與人員來(lái)負(fù)責(zé)政策解讀、材料退還。這樣強(qiáng)化了“誰(shuí)經(jīng)辦誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作態(tài)度和服務(wù)思維，養(yǎng)成了對(duì)參保人員和工作負(fù)責(zé)的良好習(xí)慣。醫(yī)保工作作為為人民服務(wù)，特別是為身患疾病的人服務(wù)的一項(xiàng)崇高事業(yè)，不應(yīng)一人離崗而耽誤整個(gè)結(jié)算流程，降低醫(yī)保結(jié)算效率，延誤參保人醫(yī)保支付金的收取。A/B角制度解決了由于主管業(yè)務(wù)人員臨時(shí)缺位而造成來(lái)辦事人員長(zhǎng)時(shí)間等待、多次跑腿等行為的發(fā)生。首接負(fù)責(zé)制和A/B角制相互銜接配合，做到了政策有保障、工作無(wú)拖延、責(zé)任由擔(dān)當(dāng)。

（二）科室間相互協(xié)同與制約制度。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷工作雖然關(guān)系到參保人就醫(yī)的切身利益，但醫(yī)保工作也應(yīng)防范騙保、套保、小病大治、未病體檢等違法違規(guī)行為。為防止違法違規(guī)行為發(fā)生，市社保中心的結(jié)算工作在醫(yī)管科、結(jié)算科、稽核科等科室展開(kāi)。

第一步，醫(yī)管科把控初審關(guān)。掌握了解參保人參保記錄是否完備、歷史就醫(yī)及基本病情等情況，解讀相關(guān)如外出就醫(yī)手續(xù)辦理程序、報(bào)銷比例等醫(yī)保政策，負(fù)責(zé)將參保人報(bào)銷材料形成卷宗。第二步，結(jié)算科做好審核報(bào)銷關(guān)。承接醫(yī)管科醫(yī)保結(jié)算卷宗，查閱參保人就醫(yī)信息，對(duì)參保人提供的病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單等詳細(xì)查閱審核，剔除不合理費(fèi)用，將合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用錄入金保結(jié)算系統(tǒng)。如醫(yī)保結(jié)算材料不合格，將退還醫(yī)管科。第三步，結(jié)算單據(jù)由醫(yī)管科復(fù)審，稽核科核查。醫(yī)管科及稽核科對(duì)結(jié)算單據(jù)中各項(xiàng)內(nèi)容如就醫(yī)類別、首先自負(fù)金額、實(shí)際報(bào)銷比例等進(jìn)行復(fù)審核查，對(duì)有疑問(wèn)的單據(jù)可以審閱卷宗。結(jié)算單據(jù)經(jīng)兩科核無(wú)誤交主任簽字后報(bào)送基金管理科，由基金管理科將醫(yī)保支付額撥付參保人社?？?。

（三）醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷限時(shí)政策。醫(yī)保基金服務(wù)對(duì)象是參保的就醫(yī)患者。市社保中心在依規(guī)、公平、效率的原則下，制定了結(jié)算報(bào)銷限時(shí)制度，即按批次、限時(shí)間、集人手進(jìn)行工作。1、與醫(yī)院結(jié)算限時(shí)：要求各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在5-7個(gè)工作日內(nèi)將全部有關(guān)結(jié)算材料上報(bào)完畢；工作人員5個(gè)工作日與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通并剔除有關(guān)違規(guī)費(fèi)用問(wèn)題，結(jié)算相關(guān)合規(guī)費(fèi)用；20個(gè)工作日內(nèi)即可將醫(yī)院墊付金額支付完成，避免了醫(yī)院因墊付醫(yī)療金額多大，影響醫(yī)院正常運(yùn)行，也有利于醫(yī)院與醫(yī)保部分的合作。2、與個(gè)人結(jié)算限時(shí)：個(gè)人結(jié)算材料的產(chǎn)生是由于參保人在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置、外出復(fù)診等非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，需攜帶相關(guān)材料回本地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷其醫(yī)療費(fèi)用。參?；颊咄獬鼍歪t(yī)的醫(yī)療費(fèi)用及其他花費(fèi)非常高，家庭負(fù)擔(dān)重。中心要求結(jié)算材料在醫(yī)管科每5個(gè)工作日就審核一批次，在結(jié)算科要在3-5各工作日內(nèi)結(jié)算完畢，這樣加上財(cái)務(wù)及銀行時(shí)間大約15個(gè)工作日就可將報(bào)銷款項(xiàng)達(dá)到患者醫(yī)?？ㄖ小?/p>

（四）報(bào)銷回執(zhí)制度。充分發(fā)揮社?？ǖ你y行卡功能，并與相關(guān)銀行協(xié)調(diào)溝通推出短信通知功能。報(bào)銷金額原則上一律撥付至被報(bào)銷人的社保卡中，并通過(guò)銀行通知被報(bào)銷人如被報(bào)銷人對(duì)報(bào)銷情況有疑問(wèn)可及時(shí)撥打醫(yī)保相關(guān)科室電話，了解自己的報(bào)銷情況消除疑問(wèn)。

三、實(shí)施結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化和內(nèi)控管理后的效果

（一）參保人及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度增加。參保人及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能及時(shí)了解到自己的醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷進(jìn)程，市社保中心基本能夠在合理期限內(nèi)給予參保人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)撥付醫(yī)保支付費(fèi)用。參保人能夠?qū)ψ约旱尼t(yī)療費(fèi)用那些屬于報(bào)銷范圍，那些屬于自付范圍能夠明晰，也能夠?qū)ψ约合乱淮蔚脑\療提供有意義的參考。

（二）結(jié)算工作權(quán)責(zé)清晰、流程順暢、效率公平。結(jié)算工作經(jīng)多科室把關(guān)，各個(gè)環(huán)節(jié)均有相關(guān)任負(fù)責(zé)人，各項(xiàng)制度能夠促使負(fù)責(zé)人做到結(jié)算工作不拖沓、審核材料有依據(jù)、遇到問(wèn)題想辦法。各科室間交流頻繁，有利于解決醫(yī)保結(jié)算工作中的難題和特殊情況；同事間配合密切，有利整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作的推進(jìn)。