序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇心血管內(nèi)科醫(yī)生總結(jié)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

[Key words] Cardiovascular medicine；Postgraduate；Clinical standardized training

心血管內(nèi)科是一門(mén)專(zhuān)科性較強(qiáng)的臨床科室，心血管內(nèi)科疾病臨床特點(diǎn)：發(fā)病急、病情變化快，危急重癥多，及時(shí)救治可挽救患者生命。因而要求心血管醫(yī)生不但要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還應(yīng)具備正確診斷及搶救危急重癥的能力[1-2]。心血管內(nèi)科學(xué)臨床研究生多為低年資住院醫(yī)師和應(yīng)屆本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生或應(yīng)屆碩士畢業(yè)生，其基礎(chǔ)理論知識(shí)扎實(shí)，但臨床基本技能差，且多數(shù)不具備基本的臨床思維。目前國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制訂了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》，這種新的規(guī)范化的住院醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)模式已成為培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師及培養(yǎng)一支高素質(zhì)的臨床隊(duì)伍的必由之路[3-4]。對(duì)具有較高素質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)研究生的規(guī)范化培訓(xùn)，目前尚無(wú)成熟的經(jīng)驗(yàn)可借鑒，而這一群體的臨床規(guī)范化培訓(xùn)的效果直接關(guān)系到我國(guó)未來(lái)醫(yī)療質(zhì)量。因此，對(duì)本科近四年來(lái)招收的心血管內(nèi)科臨床研究生特點(diǎn)，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，與以往傳統(tǒng)的研究生臨床培訓(xùn)模式比較，探討心血管內(nèi)科學(xué)研究生臨床規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式。

1 心血管內(nèi)科學(xué)研究生組成及特點(diǎn)

本醫(yī)院近四年共招收心血管疾病內(nèi)科學(xué)碩士研究生42名（臨床規(guī)范化培訓(xùn)），其中應(yīng)屆本科考入碩士研究生30名，本碩連讀的研究生6名，低年資住院醫(yī)生考入的碩士研究生6名。人員分析顯示在碩士研究生中無(wú)臨床工作背景的占85.7%。以往畢業(yè)的38名心血管內(nèi)科碩士研究生（傳統(tǒng)的臨床培訓(xùn)）中應(yīng)屆本科考入碩士研究生26名，本碩連讀的研究生5名，低年資住院醫(yī)生考入的碩士研究生7名。其中碩士研究生中無(wú)臨床工作背景的占81.6%。無(wú)臨床工作背景的研究生成為研究生的主要群體，該群體雖然是醫(yī)學(xué)生中的佼佼者，具有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，但大部分缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)及臨床基本技能操作經(jīng)驗(yàn)。如何通過(guò)規(guī)范化的臨床培訓(xùn)，使其成為一名合格的心血管內(nèi)科住院醫(yī)生至關(guān)重要。

2 心血管內(nèi)科學(xué)研究生臨床規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)及模式

心血管內(nèi)科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，除了第一學(xué)期為期半年的研究生課程學(xué)習(xí)外，其他時(shí)間均在臨床參加臨床訓(xùn)練。心內(nèi)科碩士研究生要求完成8個(gè)月的內(nèi)科二級(jí)學(xué)科（呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科和內(nèi)分泌科）基礎(chǔ)培訓(xùn)，還要完成10個(gè)月的心血管內(nèi)科專(zhuān)科培訓(xùn)。在專(zhuān)科培訓(xùn)期間，明確碩士研究生規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)，探討適宜的培訓(xùn)模式對(duì)培養(yǎng)具有較強(qiáng)的臨床分析能力，能獨(dú)立處理本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見(jiàn)病、多發(fā)病高素質(zhì)專(zhuān)科臨床醫(yī)生有重要意義。

2.1 心血管內(nèi)科學(xué)研究生專(zhuān)科臨床規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)

①心血管內(nèi)科研究生必須熟練掌握心血管內(nèi)科的基礎(chǔ)理論知識(shí)，包括循環(huán)系統(tǒng)解剖，常見(jiàn)心血管疾病病理、生理及其發(fā)病機(jī)制。②心血管內(nèi)科研究生必須熟練掌握心血管內(nèi)科基本操作技術(shù)，包括心電圖儀、心電監(jiān)護(hù)儀、電除顫儀。熟練掌握體格檢查及心臟聽(tīng)診、熟練分析心電圖、生化、胸片、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CT及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，并熟練掌握心血管疾病危重患者的監(jiān)護(hù)手段。③掌握心血管內(nèi)科常見(jiàn)疾病診斷和治療及心血管疾病危急危重癥的診斷和處理。

2.2 心血管內(nèi)科學(xué)研究生專(zhuān)科臨床規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式

2.2.1 重視基本理論、知識(shí)、技能學(xué)習(xí) 上述本科招收的心血管內(nèi)科學(xué)研究生雖然醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，但其心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)相對(duì)缺乏，且大多數(shù)缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)及臨床基本技能操作經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)臨床培訓(xùn)，使其具有獨(dú)立診斷和處理心血管內(nèi)科常見(jiàn)病及心血管急癥的能力，達(dá)到心血管內(nèi)科醫(yī)生高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師水平。首先從培養(yǎng)三基（基本知識(shí)、基本理論和基本技能）做起，同時(shí)注重臨床思維的培養(yǎng)[5]。結(jié)合臨床，每周開(kāi)展一次心血管內(nèi)科常見(jiàn)疾病的理論教學(xué)、心血管內(nèi)科基本技能操作培訓(xùn)，結(jié)合臨床典型病例開(kāi)展一次教學(xué)查房。培養(yǎng)“三基”水平過(guò)硬的臨床研究生，使研究生的理論知識(shí)掌握得更加牢固，基本臨床技能更熟練。

2.2.2 一對(duì)一帶教、分階段培養(yǎng) 由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師一對(duì)一帶教，采取分階段分步驟的培養(yǎng)方式。第一階段：臨床前培訓(xùn)，時(shí)間為2周，熟悉環(huán)境，掌握心血管內(nèi)科基本操作，包括心電圖儀、心電監(jiān)護(hù)儀、電除顫儀操作，熟練掌握心臟聽(tīng)診、規(guī)范的病歷及各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。第二階段：臨床實(shí)習(xí)培訓(xùn)，時(shí)間為6周，在帶教老師帶領(lǐng)下，接診心內(nèi)科普通病房住院患者及住院患者的診斷、治療及完成醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，并在老師帶領(lǐng)下一線病房值班。初步掌握輔助檢查，包括心電圖、生化、胸片、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CT及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析。第三階段：普通病房臨床培訓(xùn)，時(shí)間為3個(gè)月，掌握心內(nèi)科常見(jiàn)病的診斷及治療，熟練心血管內(nèi)科基本操作。獨(dú)立接診心內(nèi)科普通病房住院患者及住院患者的診斷及治療，獨(dú)立完成心內(nèi)科普通病房一線值班。第四階段：重癥監(jiān)護(hù)室臨床培訓(xùn)（心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房輪轉(zhuǎn)），時(shí)間為3個(gè)月，掌握心血管內(nèi)科危急重癥的處理。第五階段：夯實(shí)臨床培訓(xùn)，時(shí)間為2個(gè)月，完成前四個(gè)階段的專(zhuān)科培訓(xùn)后，由科室專(zhuān)家組對(duì)研究生進(jìn)行心血管內(nèi)科“三基”及臨床思維和能力考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，查漏補(bǔ)缺，進(jìn)一步夯實(shí)臨床培訓(xùn)，以培養(yǎng)基本理論、基本知識(shí)過(guò)硬，臨床專(zhuān)業(yè)基本技能熟練的具有高年資住院醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平的研究生。

2.2.3 教學(xué)模式 ①研究生帶教老師的要求：研究生帶教老師在臨床診療過(guò)程中根據(jù)患者的病情，向研究生講解相關(guān)疾病的病因、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療原則、并發(fā)癥及處理措施，同時(shí)研究生在實(shí)際臨床工作中培養(yǎng)臨床思維提高臨床專(zhuān)業(yè)水平。②“三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制”在研究生教學(xué)中應(yīng)用：依據(jù)“三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制”原則，科室每日安排主管醫(yī)師或主診醫(yī)師查房制度，查房過(guò)程中由研究生匯報(bào)病歷，就臨床診療過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)地分析、講解，培養(yǎng)其臨床思維及分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。使研究生掌握對(duì)心血管內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷及治療。③由研究生主動(dòng)參與的教學(xué)查房：每周一次科室教學(xué)查房，提前2 d告知病例，查房前要求研究生對(duì)患者的病情、診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行前面分析，并且要求研究生查閱教材、文獻(xiàn)，先自己學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，帶著問(wèn)題參與教學(xué)查房。此外，主持教學(xué)查房的專(zhuān)家，首先由主管患者的研究生匯報(bào)病例，并總結(jié)病例特點(diǎn)，分析病例診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷及治療方案，之后大家討論并提出問(wèn)題，先由主管患者的研究生回答大家提出的問(wèn)題，針對(duì)分析過(guò)程專(zhuān)家針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行逐一分析，最后由專(zhuān)家總結(jié)并對(duì)該疾病領(lǐng)域的新進(jìn)展、新理念、新技術(shù)進(jìn)行講解，培養(yǎng)其臨床思路同時(shí)并對(duì)疾病的診治及進(jìn)展全面了解。

2.2.4 開(kāi)展“以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式”[6-7] 在臨床培訓(xùn)階段，使學(xué)生主動(dòng)參與老師指導(dǎo)相結(jié)合的教學(xué)方法，培養(yǎng)研究生獨(dú)立思考能力，提高其臨床實(shí)踐能力。在日常臨床工作中，針對(duì)病例，在臨床實(shí)踐中由研究生針對(duì)患者臨床情況，對(duì)其診治過(guò)程提出問(wèn)題或有帶教老師提出問(wèn)題，學(xué)生利用所學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐進(jìn)行分析找到解決問(wèn)題方法，這一過(guò)程中帶教老師作為指導(dǎo)者分析、糾正研究生錯(cuò)誤，研究生作為解決問(wèn)題的主導(dǎo)者，不僅加深了對(duì)疾病診治過(guò)程的全面理解，而且提高了研究生臨床分析、解決問(wèn)題的能力[8]。

篇（2）

  非常感謝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)讓我到xx市中心醫(yī)院進(jìn)修，我知道這是領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的關(guān)懷與信任并寄予了我殷切的期望。這次進(jìn)修是我來(lái)之不易的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，也是對(duì)自身的一次挑戰(zhàn)。進(jìn)修時(shí)我?guī)е鞔_的學(xué)習(xí)目的，時(shí)刻牢記領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的囑咐，學(xué)到了先進(jìn)的臨床理念和技術(shù)。通過(guò)四個(gè)月的進(jìn)修學(xué)習(xí)，使自己開(kāi)闊了視野，拓展了思路，提高了業(yè)務(wù)技能?？偨Y(jié)這四個(gè)月的學(xué)習(xí)，xx市中心醫(yī)院給我留下深刻的印象。這里的工作節(jié)奏快而有序，人員職責(zé)明確，學(xué)習(xí)氣氛濃厚。

  通過(guò)在呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步了解了呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識(shí)、最新的診療技術(shù)，全面熟練掌握了呼吸科、心血管內(nèi)科及相關(guān)科室常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷治療，熟悉了呼吸科常規(guī)操作如胸膜腔閉式引流、胸膜活檢、經(jīng)超聲、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿，基本了解支氣管鏡、胸腔鏡等操作要領(lǐng)。

  他們科室主任每周查房1-2次。查房時(shí)感覺(jué)氣氛和諧，講求實(shí)事求是、重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，很多原則性的問(wèn)題已達(dá)成共識(shí)，但允許不違反原則的分歧。中心醫(yī)院一向強(qiáng)調(diào)綜合治療，查房時(shí)，先由一線或進(jìn)修醫(yī)生報(bào)告病史;上級(jí)醫(yī)生仔細(xì)閱片，分析可能診斷，進(jìn)一步檢查及治療方案。這樣能系統(tǒng)的有計(jì)劃的使患者得到合理治療，同時(shí)年輕醫(yī)生了解很多相關(guān)知識(shí)。合理的綜合治療是xx市中心醫(yī)院高診療水平的重要因素之一。

  科室要發(fā)展，必須重視再教育、再學(xué)習(xí)及后備人才的培養(yǎng)。每周1次理論學(xué)習(xí)、治療新進(jìn)展;每周1次科內(nèi)學(xué)術(shù)討論;長(zhǎng)期高強(qiáng)度、自覺(jué)的學(xué)習(xí)、交流也是他們長(zhǎng)盛不衰的重要因素。

  各學(xué)科人員的通力協(xié)作是提高診治水平的保證。各個(gè)科室都有技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)，每位醫(yī)生也有技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)，才能使科室的診療水平得到保證。光有好的臨床醫(yī)生還不夠，必須有先進(jìn)的設(shè)備和完善的輔助檢查，才能設(shè)計(jì)出理想的治療方案。同時(shí)醫(yī)院各科室間的協(xié)作也很重要，如手術(shù)科室、病理科、診斷科等。綜合實(shí)力的突出，才能有診療高水平。

  先進(jìn)的設(shè)備及技術(shù)也給我留下很深的印象。在我們基層醫(yī)院有許多困擾我們的難題，有了先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)，會(huì)讓我們迎刃而解，豁然開(kāi)朗。盡管如此，常規(guī)治療仍是最常使用的治療手段。我覺(jué)得，依靠我院目前的技術(shù)、設(shè)備，只要能規(guī)范的、合理的運(yùn)用常規(guī)技術(shù)，開(kāi)展力所能及的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，也可以使大多數(shù)患者獲得滿(mǎn)意的療效。

  在科室工作時(shí)，能夠感覺(jué)到他們的自我保護(hù)意識(shí)非常強(qiáng)烈，對(duì)病患提出的各種疑問(wèn)都能合理的解釋并明確告知病情發(fā)展及預(yù)后。在中心醫(yī)院心內(nèi)科學(xué)習(xí)期間，極大的開(kāi)闊了我的視野，特別是他們濃厚的學(xué)習(xí)氣氛、探索精神，不斷激勵(lì)著我盡快地掌握新的理論知識(shí)及技術(shù)。

  4個(gè)月的進(jìn)修時(shí)間是短暫的，進(jìn)修生活是充實(shí)而愉快的。雖然進(jìn)修生活很快結(jié)束了，但學(xué)習(xí)是無(wú)止境的，還有許許多多的知識(shí)要我在今后的工作中去認(rèn)真學(xué)習(xí)和研究。在進(jìn)修的日子里，學(xué)習(xí)過(guò)程里隨時(shí)都伴隨著許多新的體驗(yàn)以及收獲，給我在這里的生活增加了豐富的內(nèi)容。我回首這段時(shí)光，審視自身的改變。我的專(zhuān)業(yè)知識(shí)得到了鞏固和增長(zhǎng)，學(xué)會(huì)了很多先進(jìn)的技術(shù)和方法;但是對(duì)我來(lái)說(shuō)，最重要的收獲還是觀念上的改變。我現(xiàn)在為自己的付出和收獲感到快樂(lè)。我決心要把學(xué)到的知識(shí)和理念帶回到自己的工作崗位中，并在工作中影響帶動(dòng)同事們，使我院內(nèi)科的工作水平更上新臺(tái)階。

  醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)修心得感悟

  引：明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院心血管科是美國(guó)醫(yī)院心血管科排名前十的醫(yī)院之一。令我驚訝的是，他們的心臟外科是和內(nèi)科放在一起的，互相之間的協(xié)作比較緊密。比如，心臟移植病人的手術(shù)由外科醫(yī)生做，而后期的隨訪，治療就以?xún)?nèi)科醫(yī)生為主。當(dāng)然，作為一名內(nèi)科醫(yī)生，我的進(jìn)修是在心內(nèi)科進(jìn)行的。

  20xx年7月，我作為重慶醫(yī)科大學(xué)附一院與明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院交換進(jìn)修項(xiàng)目的第一個(gè)中方學(xué)者，來(lái)到明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院心血管科進(jìn)行了為期半年的臨床進(jìn)修學(xué)習(xí)。

  明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院心血管科是美國(guó)醫(yī)院心血管科排名前十的醫(yī)院之一。令我驚訝的是，他們的心臟外科是和內(nèi)科放在一起的，互相之間的協(xié)作比較緊密。比如，心臟移植病人的手術(shù)由外科醫(yī)生做，而后期的隨訪，治療就以?xún)?nèi)科醫(yī)生為主。當(dāng)然，作為一名內(nèi)科醫(yī)生，我的進(jìn)修是在心內(nèi)科進(jìn)行的。

  每天的臨床工作和國(guó)內(nèi)有很多相似的地方，比如早上的查房；收病人時(shí)問(wèn)病史、查體、寫(xiě)病歷等等一系列過(guò)程；出現(xiàn)一些本科室不能解決的臨床問(wèn)題時(shí)請(qǐng)其他科室會(huì)診協(xié)助治療……也有很多不一樣的地方，半年的學(xué)習(xí)令我感觸很深的是以下的幾點(diǎn)：

  1、作為教學(xué)醫(yī)院，每天的講座很多。只要你肯學(xué)，就有很多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。在心內(nèi)科，每天中午的十一點(diǎn)是心電圖講座，十二點(diǎn)由本院醫(yī)生做臨床方面的講座，內(nèi)容涉及臨床基礎(chǔ)知識(shí)，最新進(jìn)展，病歷討論等。講座的時(shí)間都是一個(gè)小時(shí)，期間由科室提供免費(fèi)的午餐，如披薩、漢堡等，大家邊吃邊聽(tīng)，真正體現(xiàn)了分秒必爭(zhēng)的精神。每周三下午是fellow（專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)師，有點(diǎn)像國(guó)內(nèi)的主治醫(yī)師）的講座，既有專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)生們自己選定題目的講座，也有高年資attending（主治醫(yī)生，更象國(guó)內(nèi)的主任醫(yī)生）的講座及點(diǎn)評(píng)，時(shí)不時(shí)還有外院的專(zhuān)家授課。周五的早上七點(diǎn)半則是心臟電生理室的講座，市內(nèi)各個(gè)醫(yī)院的心臟電生理醫(yī)生們都要參加。醫(yī)學(xué)院則固定在每周四和周五的中午舉行全院的講座，周四以基礎(chǔ)研究為主，周五則是臨床內(nèi)容，主題是morbidityandmortality，即每周一個(gè)病歷討論，涉及臨床各主要科室。

  2、圍繞在醫(yī)生周?chē)牧己玫暮献鲌F(tuán)隊(duì)。這個(gè)團(tuán)隊(duì)使得美國(guó)的醫(yī)生可以專(zhuān)注于臨床醫(yī)療工作，不用被瑣事分散精力。比如，美國(guó)醫(yī)院里特有的“醫(yī)生助手”，由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)生助理或擔(dān)任，可以在醫(yī)生診治病人之前，先與病人交談，問(wèn)病史，查體，開(kāi)具部分檢查，極大地節(jié)約了醫(yī)生的時(shí)間和精力。的工作也十分到位，比如病人需要做胃鏡，醫(yī)生只需開(kāi)具醫(yī)囑，自然有護(hù)士處理好相關(guān)的事務(wù)，醫(yī)生只需在約定的時(shí)間去做檢查即可。不像在國(guó)內(nèi)，醫(yī)生要事無(wú)巨細(xì)，從檢查前的準(zhǔn)備一直關(guān)心到檢查后的處理，很是消耗精力。另外，還有藥師指導(dǎo)和監(jiān)督臨床的用藥，技術(shù)員負(fù)責(zé)儀器的使用和維護(hù)。當(dāng)病人沒(méi)有保險(xiǎn)，或是其他原因付不起醫(yī)療費(fèi)時(shí)，會(huì)有社會(huì)工作者幫助解決經(jīng)費(fèi)問(wèn)題。而病房里進(jìn)行心臟移植的病人在手術(shù)前，還有進(jìn)行過(guò)相同手術(shù)的志愿者與之交談，現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)患者，打消患者的顧慮。曾經(jīng)參加過(guò)幾次病人臨終前的搶救，小小的病房里居然有二十幾個(gè)醫(yī)務(wù)人員參與病人的搶救，包括了醫(yī)生、護(hù)士、技師、藥師等。還有一次，一個(gè)患躁狂癥的心衰病人在查房時(shí)情緒失控，3分鐘之內(nèi)，三名醫(yī)院保安就出現(xiàn)在病房的門(mén)口；5分鐘之內(nèi)，精神科的醫(yī)生就前來(lái)會(huì)診。讓人感到，在美國(guó)當(dāng)醫(yī)生真是沒(méi)有后顧之憂(yōu)。

  3、病人對(duì)醫(yī)生的信任及良好的醫(yī)患關(guān)系。一方面，醫(yī)生每天會(huì)花很多的時(shí)間與病人交談，用盡量淺顯易懂的語(yǔ)言向病人解釋病情；另一方面，大部分美國(guó)病人對(duì)醫(yī)生十分信任和友好，也非常地尊重醫(yī)生。不像在中國(guó)，巨大的工作量（每天診治病人的數(shù)量可能是美國(guó)醫(yī)生的數(shù)倍甚至數(shù)十倍）和病人支付醫(yī)療費(fèi)用上的壓力使得病人把醫(yī)生放在對(duì)立面，醫(yī)患矛盾很尖銳。

  4、住院時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于中國(guó)。病人渡過(guò)急性期或者危險(xiǎn)期后，就會(huì)被轉(zhuǎn)到康復(fù)中心繼續(xù)治療，這樣既節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，又減輕了醫(yī)院的壓力，也減少了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

  5、良好的轉(zhuǎn)診制度。病人一般先到家庭醫(yī)生或者社區(qū)醫(yī)院治療，那里的醫(yī)生覺(jué)得病人的病情嚴(yán)重，需要進(jìn)一步治療時(shí)，才將病人轉(zhuǎn)至上一級(jí)的醫(yī)院，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。而且，美國(guó)的醫(yī)師培訓(xùn)制度，使得各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生水平比較接近，不容易出現(xiàn)中國(guó)這樣，小醫(yī)院的醫(yī)生和大醫(yī)院醫(yī)生臨床水平的較大差別，也使得病人能夠充分信任家庭醫(yī)生及社區(qū)醫(yī)生。

  當(dāng)然，美國(guó)的醫(yī)院也有不盡如人意的地方，比如，因?yàn)椴∪说臄?shù)量少，很多基本操作沒(méi)有機(jī)會(huì)做或是做得很少；醫(yī)生在培訓(xùn)中能夠見(jiàn)到的病人、病種不多，能夠積累的臨床經(jīng)驗(yàn)就少于中國(guó)。還有醫(yī)療器材和資源的巨大浪費(fèi)，一次性物品的使用量極其驚人。在醫(yī)療中，也存在著過(guò)度醫(yī)療，比如每天重復(fù)做若干的血液檢查，胸片的常規(guī)復(fù)查等?？股貫E用的問(wèn)題也一樣存在，我曾經(jīng)遇見(jiàn)一個(gè)病人同時(shí)使用包括亞胺培南和萬(wàn)古霉素在內(nèi)的四種抗生素。國(guó)內(nèi)很少見(jiàn)，我們醫(yī)院尚未出現(xiàn)的萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌，在心內(nèi)科的監(jiān)護(hù)室里有時(shí)候會(huì)同時(shí)出現(xiàn)幾個(gè)既往或是現(xiàn)癥感染病人。

  另外，我想就我個(gè)人的經(jīng)歷說(shuō)一下在美國(guó)醫(yī)院進(jìn)修要注意的兩個(gè)問(wèn)題。一個(gè)就是語(yǔ)言。美國(guó)醫(yī)生說(shuō)話(huà)語(yǔ)速極快，VOA的SpecialEnglish是每分鐘90個(gè)詞，StandardEnglish是每分鐘140個(gè)詞，可是這些醫(yī)生們每分鐘起碼要講250到300個(gè)詞，比我在這里聽(tīng)的美國(guó)當(dāng)?shù)仉娕_(tái)的播音速度還要快得多。尤其是匯報(bào)病史和做講座的時(shí)候。可能他們太忙，又非常認(rèn)真、敬業(yè)，想在有限的時(shí)間里傳達(dá)最多的信息，所以說(shuō)話(huà)特別地快。除了快之外，就是縮寫(xiě)特別多。

醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)修心得感悟   

  20xx年9月，我們一行五人作為安順市計(jì)生委派遣的“腹腔鏡護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)班”學(xué)員有幸來(lái)到貴州省人民醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)修學(xué)習(xí)。在這段緊張的培訓(xùn)時(shí)間里，我們逐一學(xué)習(xí)了腹腔鏡的基本理論知識(shí)和操作要點(diǎn)，熟悉了腹腔鏡器械的名稱(chēng)及其維護(hù)和保養(yǎng)，感到受益匪淺。

篇（3）

在2016年3月17日的中國(guó)介入心臟病學(xué)大會(huì)（CIT2016）PCI中合并臨床疑難問(wèn)題專(zhuān)場(chǎng)中，王貴松教授介紹了合并腦卒中的冠心病患者的治療策略。

急性腦卒中患者發(fā)生心臟事件的幾率為19%，心肌梗死患者住院期間內(nèi)發(fā)生腦卒中者死亡或致殘的概率為65%，腦卒中急性期合并心肌梗死患者1年死亡率明顯增加。急性心肌梗死患者必須進(jìn)行早期血運(yùn)重建治療，且必須在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后充分使用抗栓藥物。而由于缺血性腦卒中后的出血性轉(zhuǎn)化（HT）發(fā)生率高達(dá)10%～65%，但目前幾乎沒(méi)有強(qiáng)有力的臨床研究證據(jù)和指南提供參考，術(shù)者總會(huì)擔(dān)心抗栓藥物的使用會(huì)造成腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。

目前只有零星的小樣本觀察性研究提供一些有關(guān)治療策略的信息，值得我們思考的是如何把握介入治療的時(shí)機(jī)，圍術(shù)期抗栓方案的選擇，抗栓藥的應(yīng)用療程，復(fù)雜情況下支架種類(lèi)的選擇。當(dāng)冠心病合并出血性卒中時(shí)，如果是在顱內(nèi)出血急性期，盡管沒(méi)有研究證據(jù)和指南推薦，介入治療是絕對(duì)禁忌，因?yàn)椴荒茉谶@一時(shí)期用雙聯(lián)抗血小板藥物。國(guó)外文獻(xiàn)有研究者大膽嘗試用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓（DVT），得出中性結(jié)果，并未推薦，我國(guó)還沒(méi)有相關(guān)報(bào)道。

在顱內(nèi)出血恢復(fù)期后，根據(jù)顱內(nèi)出血的分期，神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)文獻(xiàn)大致確定，當(dāng)顱內(nèi)出血時(shí)間>2個(gè)月時(shí)，血腫基本吸收，血腫周?chē)牟≡詈退[帶基本消失，進(jìn)入穩(wěn)定期，這時(shí)如果遇到高危ACS怎么辦？我認(rèn)為可以酌情考慮PCI。有文章探討，在顱內(nèi)出血后多長(zhǎng)時(shí)間后可恢復(fù)抗凝藥（肝素、低分子肝素）應(yīng)用和重啟抗血小板藥物？確實(shí)是沒(méi)有結(jié)論。我認(rèn)為，如果顱內(nèi)出血2個(gè)月后，如果患者血壓控制穩(wěn)定，與神經(jīng)內(nèi)科溝通后確定患者不是特殊出血原因，如CAA（淀粉樣腦血管病，復(fù)發(fā)出血幾率高），而是一般性顱內(nèi)出血，在2、3、6個(gè)月后重啟抗栓藥物可認(rèn)為相對(duì)安全。當(dāng)遇到急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和高危、極高危非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）患者，可考慮介入治療。

冠心病合并缺血性卒中在臨床上更為多見(jiàn)。抗血小板藥物應(yīng)用策略（中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014）提示：對(duì)于溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開(kāi)始使用；對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d；對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物。有研究指出，在冠心病合并缺血性卒中的急性期，應(yīng)用阿昔單抗也沒(méi)有增加出血風(fēng)險(xiǎn)。目前神經(jīng)內(nèi)科指南推薦和觀察性研究結(jié)果顯示，缺血性卒中急性期未溶栓的冠心病患者，不管多早使用抗血小板藥物都是相對(duì)安全的。而在抗凝藥物應(yīng)用方面，對(duì)于大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，由于擔(dān)心發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化（HT），不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇。

王貴松介紹了目前僅有的一項(xiàng)關(guān)于合并急性缺血性腦卒中/暫時(shí)性腦缺血發(fā)作（TIA）的ACS患者行PCI 的安全性研究結(jié)果。該觀察性研究分為藥物治療組（40例），PCI組（40例）。結(jié)果顯示，兩組在腦卒中和顱內(nèi)出血均無(wú)差異。腦卒中發(fā)生：藥物治療組為3例（8%），PCI組1例（3%），相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）=0.3，95%CI （0.03-3.2），P=0.98；腦出血：藥物治療組為2例（5%），PCI組為4例（10%），OR=2.1，95%CI （0.36 ～ 12.2），P=0.40。（Zeus T，et al.Clin Res Cardiol，2015）

上述研究提示可初步參考的信息――在缺血性腦卒中急性期行PCI是安全的。研究還提示兩點(diǎn)，首先，有關(guān)PCI時(shí)間點(diǎn)和抗栓治療方案的最終決定，均經(jīng)過(guò)心內(nèi)科介入醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、影像科醫(yī)生等多學(xué)科間討論，這種不同學(xué)科間的密切合作使患者獲益。其次，該研究中PCI組的金屬裸支架使用率為63%，反映出心臟介入醫(yī)生對(duì)卒中早期出血并發(fā)癥的憂(yōu)慮――一旦出現(xiàn)出血并發(fā)癥，金屬裸支架植入術(shù)后可以更早停用雙聯(lián)抗血小板藥物。但近期冠心病介入研究指出，金屬裸支架和第二代藥物洗脫支架（DES）的血栓發(fā)生率差別不大，新型藥物洗脫支架不再成為額外的禁忌。另外，抗血小板治療的療程也沒(méi)有限定統(tǒng)一方案：一般情況下，置入DES者氯吡格雷應(yīng)用1年，置入金屬裸支架（BMS）者氯吡格雷應(yīng)用6周，但沒(méi)有一例采用了在雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上再加口服抗凝藥華法林的三聯(lián)抗栓方案。

一項(xiàng)國(guó)內(nèi)伴缺血性腦卒中史（卒中至少發(fā)生在3個(gè)月前）的ACS患者PCI治療隨訪研究結(jié)果顯示，2組患者試驗(yàn)組（n=130）和對(duì)照組（n=130），有卒中史和無(wú)卒中史的2組患者在隨訪期內(nèi)主要不良事件的比較結(jié)果提示2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中心源性死亡：試驗(yàn)組12例（9.2%），對(duì)照組8例（6.2%），P=0.352；PCI后腦卒中：試驗(yàn)組8例（6.2%），對(duì)照組2例（1.5%），P=0.053；耙血管再次血運(yùn)重建：試驗(yàn)組7例（5.4%），對(duì)照組5例（3.8%），P=0.554；再次心肌梗死：試驗(yàn)組5例（3.8%），對(duì)照組7例（5.4%），P=0.554；支架內(nèi)血栓形成：試驗(yàn)組3例（2.3%），對(duì)照組4例（3.1%），P=0.702；主要出血事件：試驗(yàn)組7例（5.4%），對(duì)照組5例（3.8%），P=0.554；腦出血：試驗(yàn)組3例（2.3%），對(duì)照組1例（0.8%），P=0.314。王貴松總結(jié)說(shuō)，由此可見(jiàn)，出血性卒中在急性期行PCI是絕對(duì)禁忌，在陳舊期可酌情考慮行PCI；缺血性卒中急性期行PCI基本安全可行，在陳舊期（3個(gè)月以上）行PCI無(wú)所顧忌[中華老年心腦血管病雜志，2015，17（3）： 277-279]。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科主任呂樹(shù)錚教授點(diǎn)評(píng)：臨床中常見(jiàn)合并腦卒中的冠心病患者，據(jù)神經(jīng)科數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)卒中患者80%為缺血性卒中，20%為出血性卒中。但是，還有一小部分冠心病患者是先天性腦血管畸形，患者入院時(shí)沒(méi)有卒中，可能一進(jìn)行抗栓治療就發(fā)生腦出血。即使如此，在臨床工作中醫(yī)生不可能給每個(gè)冠心病患者都做腦血管造影檢查，但如果患者最近有過(guò)一些類(lèi)似卒中的表現(xiàn)，醫(yī)生還是要在冠狀動(dòng)脈造影的同時(shí)，進(jìn)行腦血管造影檢查。

當(dāng)遇到有高危腦出血的冠心病患者，如何處理？溶栓效果往往不佳，可以直接行PCI開(kāi)通閉塞血管，建議盡量不要植入支架。因?yàn)橹踩胫Ъ芎笮枰顾┲委?，與腦出血的情況相矛盾，尤其在前降支近端、左冠狀動(dòng)脈主干放支架的術(shù)后處理非常困難。如果是左冠狀動(dòng)脈主干（簡(jiǎn)稱(chēng)左主干）閉塞，處理原則是“兩害相權(quán)取其輕”，看哪種病情更急、更兇險(xiǎn)，就先采取相應(yīng)的治療方案。如果左冠狀動(dòng)脈主干合并心源性休克，可以行介入治療。如果呼吸中樞出血、下丘腦出血，不能行介入治療。左主干完全閉塞需要介入治療，如果左主干不是完全閉塞，不要行介入治療。

總醫(yī)院心血管內(nèi)科主任陳韻岱教授點(diǎn)評(píng)：臨床上腦出血患者冠脈造影顯示左主干病變，從治療的角度看，如果不行介入治療，患者危險(xiǎn)程度大，死亡率高。如果行介入治療，一旦術(shù)后抗栓治療后腦出血嚴(yán)重，醫(yī)生不得不停用所有抗栓藥物，而一旦停用所有抗栓藥物，左主干閉塞更快，出現(xiàn)廣泛前壁心肌梗死，死亡率也很高。

我科室醫(yī)生的親屬因心絞痛，前降支80%～90%狹窄，植入支架后發(fā)生腦出血，且出血量很大?？紤]到一旦停用所有抗栓藥物，左主干閉塞更快，前降支完全閉塞易出現(xiàn)急性廣泛前壁心肌梗死。此時(shí)，治療腦出血，還是避免出現(xiàn)廣泛前壁心肌梗死？我們停用了一個(gè)抗血小板藥物阿司匹林，繼續(xù)使用氯吡格雷，進(jìn)行微創(chuàng)插管引流后，腦出血還是控制不住。面對(duì)親人病情的困難抉擇，這位醫(yī)生決定停用所有抗血小板藥物，每天監(jiān)測(cè)心電圖，加上神經(jīng)科醫(yī)生的積極處理，患者預(yù)后尚可。而臨床有時(shí)會(huì)遇到和該患者情況類(lèi)似的患者，停用全部抗栓藥物，易出現(xiàn)急性廣泛前壁心肌梗死而死亡。因此，同時(shí)處理腦卒中、冠心病和介入治療非常困難，心內(nèi)科醫(yī)生要注重與神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科等開(kāi)展多學(xué)科討論，評(píng)估哪種治療方案相對(duì)更合理。

北京大學(xué)第三醫(yī)院副院長(zhǎng)、心內(nèi)科兼大內(nèi)科主任高煒教授點(diǎn)評(píng)：一旦出現(xiàn)腦出血，首先要確診腦出血的部位，這一點(diǎn)非常關(guān)鍵。尤其是腦出血進(jìn)一步發(fā)展形成了腦疝，必須立即停用所有抗栓藥物，而且，即使停用所有抗栓藥物，病情也有可能繼續(xù)發(fā)展。如果事先知道患者有腦卒中還好處理，如果有腦卒中史而沒(méi)問(wèn)出來(lái)，這是醫(yī)療行為不到位的表現(xiàn)。很多高齡急性冠脈綜合征（ACS）患者行介入治療，合并腦卒中的發(fā)生概率很高，因此建議知情同意談話(huà)時(shí)，一定要談到圍術(shù)期發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，因?yàn)獒t(yī)生不可能術(shù)前給患者做腦血管造影、腦部核磁共振，或是腦部CT檢查，這些都不是常規(guī)檢查。一旦術(shù)后發(fā)生了腦卒中，與部位有關(guān)。與腦出血相比，腦梗死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)小一些，腦出血如果是發(fā)生在腦干周?chē)?，死亡率很高；如果是單純小病灶腦梗死，不用急于停用所有抗栓藥物?！皟珊ο噍^取其輕”，不僅要選擇危害性更輕的方案，還要選擇可控性的方向去發(fā)展。

合并惡性腫瘤的冠心病患者介入治療策略

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院三部心內(nèi)科主任黃榕――

一項(xiàng)納入3423名合并急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Primary PCI）的多中心荷蘭注冊(cè)研究中，有208例（6%）的患者合并有癌癥病史（Matthijs A. Velders，et al. Am J Cardiol，2013，112：1867-1872）。與未合并惡性腫瘤的STEMI患者相比，合并惡性腫瘤的STEMI患者介入治療1年有更高的全因死亡和心血管死亡。

在接受直接PCI治療前6個(gè)月內(nèi)確診癌癥，是早期心血管死亡的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素。為何合并惡性腫瘤的STEMI患者會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)？這可能與腫瘤患者合并貧血、心源性休克發(fā)生率相對(duì)較高有關(guān)。

那么，對(duì)于合并惡性腫瘤的STEMI患者，接下來(lái)的要討論的三個(gè)話(huà)題是，應(yīng)何時(shí)進(jìn)行介入治療？這些患者接受介入治療后應(yīng)采用何種雙聯(lián)抗血小板類(lèi)藥物治療（DAPT）策略？如何平衡合并腫瘤和冠心病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和介入治療的獲益？

相關(guān)研究結(jié)果顯示，在絕大部分合并冠心病患者非心臟的外科手術(shù)前行冠脈介入治療并非必選。指南推薦的采用早期危險(xiǎn)分層工具及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子包括兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)。TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中分值為1的包括：年齡≥65歲，≥3個(gè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素，冠心病（狹窄≥50%），既往7天內(nèi)使用阿司匹林，24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重心絞痛發(fā)作≥2次，ST段改變≥0.5mm，心肌標(biāo)記物陽(yáng)性。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為：年齡每增加10歲，比值比（OR）1.7，心肌梗死病史，OR1.4；充血性心衰史，OR2.1；心率每增加30次/分，OR1.3；收縮壓每下降20mm Hg，OR1.1；基線血清肌酐水平每升高1mg/dL，OR1.2；基線心肌標(biāo)記物陽(yáng)性，OR1.5；ST段壓低，OR1.5；非院內(nèi)PCI，OR1.9（Eagle EA，et al. JAMA，2004，291：2727-2733）。

對(duì)于合并癌癥的冠心病患者，究竟是治療病變還是治療患者？治療目標(biāo)應(yīng)該是降低患者遠(yuǎn)期死亡率和提高其總體生活質(zhì)量。另外，接受介入治療的冠心病患者可能會(huì)有放射性損傷。有隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，冠心病患者接受了放射干預(yù)和治療可能會(huì)增加癌癥的風(fēng)險(xiǎn)和疾病損傷如脫發(fā)、慢性改變等。對(duì)于接受放射治療后罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)也存在性別差異，女性比男性更為敏感。在2011版美國(guó)心臟學(xué)院基金會(huì)（ACCF）等有關(guān)PCI指南中也強(qiáng)調(diào)，接受介入治療的患者應(yīng)有放射性劑量的常規(guī)記錄，如果達(dá)到一定劑量，要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，警惕遲發(fā)的放射性損傷（證據(jù)等級(jí)：C）。

篇（4）

引言

醫(yī)院承擔(dān)著救死扶傷的重責(zé)，心內(nèi)科作為重癥病患的重要救治科室之一，風(fēng)險(xiǎn)性極高，多數(shù)患者病情復(fù)雜且發(fā)病較急，護(hù)理人員一旦工作中出現(xiàn)失誤，將直接危及患者生命，同時(shí)還會(huì)增加醫(yī)患矛盾。為了提高心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量，減少意外事件，打造和諧醫(yī)患關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)療工作順利進(jìn)行，部分醫(yī)院在常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上加入風(fēng)險(xiǎn)管理，以期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，提高護(hù)理質(zhì)量[1-2]。本文旨在分析風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量的影響，選取84例患者進(jìn)行比較分析。

1資料與方法

1.1臨床資料。本文研究對(duì)象選取2015年1月至2017年6月前來(lái)我院心內(nèi)科就診的84例患者，隨機(jī)分為兩組，各42例。研究組男29例、女13例；年齡30-80歲，平均（64.32±5.71）歲；病程5-10年，平均（7.21±1.34）年；其中心力衰竭15例、冠心病16例、心律失常11例；大專(zhuān)及以上學(xué)歷19例、高中文化程度12例、初中文化程度6例、小學(xué)及以下文化程度5例。對(duì)照組27例、女15例；年齡32-83歲，平均（65.11±5.43）歲；病程5-12年，平均（7.47±1.42）年；其中心力衰竭14例、冠心病12例、心律失常16例；大專(zhuān)及以上學(xué)歷21例、高中文化程度10例、初中文化程度7例、小學(xué)及以下文化程度4例。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選對(duì)象均同意參與研究，排除有精神、交流障礙及不良入院記錄者，兩組患者臨床資料無(wú)明顯差異，（P>0.05）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可用以對(duì)比研究。1.2研究方法。兩組患者均選擇常規(guī)護(hù)理服務(wù)，即醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、醫(yī)囑及醫(yī)院規(guī)定為患者提供服務(wù)，按時(shí)提醒患者服藥檢查，記錄患者的病情，根據(jù)其身體恢復(fù)情況調(diào)整護(hù)理方案，與患者溝通，緩解其不安焦慮等負(fù)面情緒。研究組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，①組建專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部和心內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)理人員組織專(zhuān)業(yè)化監(jiān)督團(tuán)隊(duì)，由科室主任負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌管理。②加大人才隊(duì)伍建設(shè)，組織護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，重視培養(yǎng)護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)和管理意識(shí)，小組作業(yè)，提高工作人員的合作意識(shí)和協(xié)作能力，加大監(jiān)管力度，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行再教育，不定期進(jìn)行考核。③建立風(fēng)險(xiǎn)管理制度，根據(jù)科室情況制定嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)管理制度，簡(jiǎn)化工作內(nèi)容，優(yōu)化分工，制定獎(jiǎng)懲機(jī)制，激發(fā)護(hù)理人員的工作熱情，便于其從嚴(yán)要求自己。④其他，總結(jié)以往工作經(jīng)驗(yàn)，制定應(yīng)急預(yù)案，組織護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高工作質(zhì)量和工作效率。建立患者檔案，詳細(xì)記錄患者住院期間的病情，工作交接時(shí)切記告知對(duì)方重點(diǎn)注意事項(xiàng)，一旦患者出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生，進(jìn)行急救，盡可能降低風(fēng)險(xiǎn)事件。重視藥物分配工作，做好記錄。1.3觀察指標(biāo)。比較兩組患者住院期間護(hù)理質(zhì)量評(píng)分（從醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、工作效率三個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)定，各100分）、護(hù)理工作滿(mǎn)意度（90-100分即非常滿(mǎn)意、75-90分滿(mǎn)意、60-75分一般滿(mǎn)意、0-60分不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度=非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意）及風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。本文涉及所有數(shù)據(jù)均使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行處理，用（χ—±s）和（％）表示計(jì)量和計(jì)數(shù)資料，用t和χ2對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，分析組間差異，若P≤0.05，即有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者住院期間護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。研究組患者對(duì)醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度及工作效率評(píng)分分別為（95.24±3.21）分、（92.35±3.14）分、（94.62±3.02）分；對(duì)照組評(píng)分分別為（84.36±3.65）分、（83.14±3.58）分、（87.36±3.74）分，（P<0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加入風(fēng)險(xiǎn)管理，患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度為為92.86%（39/42），其中非常滿(mǎn)意19例、滿(mǎn)意15例、一般滿(mǎn)意5例、不滿(mǎn)意3例；對(duì)照組對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度為76.19%（32/42），其中非常滿(mǎn)意7例、滿(mǎn)意9例、一般滿(mǎn)意16例、不滿(mǎn)意10例，（P<0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.3患者住院期間風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況。研究組1例用藥錯(cuò)誤，1例患者跌傷，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為4.76%（2/42），對(duì)照組為3例用藥錯(cuò)誤，2例高危藥物外滲，2例跌傷，2例壓瘡，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為19.05%（8/42），數(shù)據(jù)組間對(duì)比差異較大，（P<0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

心內(nèi)科即心血管內(nèi)科（DepartmentofCardiovascularMedicine），主要治療心肌絞痛、心律失常、心肌梗死、心肌梗塞、心力衰竭、猝死等心血管疾病患者，高致殘率高死亡率是該類(lèi)疾病最大特點(diǎn)，部分患者生活難以自理，給家庭和社會(huì)帶來(lái)較大的負(fù)擔(dān)[3-6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年約有260萬(wàn)民眾死于心血管疾病，四十歲以上的中老年人是其高發(fā)群體，近年來(lái)民眾患病率呈上升趨勢(shì)，降低了患者的生活質(zhì)量。心內(nèi)科作為醫(yī)院重要科室，該科室風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率居高不下，嚴(yán)重影響患者的生命安全，加劇了醫(yī)患緊張的尷尬局面，影響醫(yī)院形象[7-8]。醫(yī)院工作繁重眾所周知，心內(nèi)科患者病情發(fā)展較快，且多有反復(fù)，工作稍有不慎便會(huì)引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)事件，就以往風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的原因講，多受制于護(hù)理人員、患者自身及藥物三種因素。護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)能力、責(zé)任意識(shí)有待提升。護(hù)理人員每天面對(duì)形形的病患，難免出現(xiàn)麻木心理，部分護(hù)理人員在實(shí)際工作時(shí)未及時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，未告知日常注意事項(xiàng)，埋下安全隱患，像患者出現(xiàn)皮膚損傷、壓瘡、跌傷等問(wèn)題。21世紀(jì)是知識(shí)的時(shí)代，醫(yī)療設(shè)備時(shí)時(shí)在更新，部分護(hù)理人員故步自封，未及時(shí)完善自己的知識(shí)框架，無(wú)法熟練掌握設(shè)備操作要領(lǐng)，會(huì)加大護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。就心血管疾病患者而言，多數(shù)為中老年患者，長(zhǎng)時(shí)間承受病痛的折磨，入院治療面對(duì)陌生的環(huán)境，患者難免會(huì)有抵觸情緒，不聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員囑托，排斥治療加速疾病惡化。此外，藥物漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)、劑量出錯(cuò)、外滲等，都會(huì)加大風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。近年來(lái)，隨著民眾法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，影響醫(yī)療工作正常進(jìn)行的同時(shí)也影響醫(yī)院的公信力和患者及家屬對(duì)醫(yī)者的信任，加劇醫(yī)患緊張形勢(shì)。為了提高護(hù)理質(zhì)量減少風(fēng)險(xiǎn)事件，當(dāng)前部分醫(yī)院推出了風(fēng)險(xiǎn)管理，組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的法律意識(shí)、應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)能力及責(zé)任意識(shí)，營(yíng)造互相監(jiān)督的工作氛圍，減少護(hù)理工作中的差錯(cuò)。本文旨在分析風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量的影響，抽取84例患者進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示：研究組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)分及對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度均高對(duì)對(duì)照組，風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率低于對(duì)照組，（P<0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即在心內(nèi)科開(kāi)展護(hù)理工作時(shí)加入風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能提高其工作質(zhì)量，減少風(fēng)險(xiǎn)事件，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，減少醫(yī)療糾紛，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，利于醫(yī)療工作順利進(jìn)行?？偠灾?，風(fēng)險(xiǎn)管理能提高心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理人員的日常行為，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高護(hù)理工作的有效性和安全性。

參考文獻(xiàn)

[1]陳小娟,李思靜,黃宇美.風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(12):86-87.

[2]李紅艷.風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:連續(xù)型電子期刊,2016,16(55):352-353.

[3]田艷華.淺析風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)心內(nèi)科疾病護(hù)理質(zhì)量的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2015,3(6):133.

[4]陳瑞琴,林李艷,何麗影.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)心內(nèi)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的影響[J].沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,17(2):105-107.

[5]郭靖.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在呼吸內(nèi)科病房管理中的應(yīng)用及對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2016,4(31):4.

[6]梁海群.心血管內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理及應(yīng)對(duì)措施[J].嶺南心血管病雜志,2014,20(1):117-118.

篇（5）

為“提高”不舍晝夜

據(jù)記者了解，在這次最高規(guī)格的研討會(huì)上，大會(huì)特邀了方丕華、方全、郭繼鴻、黃從新、劉仁光、盧喜烈、馬長(zhǎng)生、王方正、楊虎、楊鈞國(guó)、楊延宗、楊躍進(jìn)、張海澄、張澍、周金臺(tái)等國(guó)內(nèi)心血管領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者蒞會(huì)，就基礎(chǔ)心電圖、起搏心電圖、急重癥心電圖、無(wú)創(chuàng)心電學(xué)技術(shù)新進(jìn)展、心臟性猝死、暈厥、心律失常相關(guān)進(jìn)展和最新國(guó)際指南解讀等50余個(gè)專(zhuān)題，展開(kāi)了全方位的探討和交流，并向與會(huì)代表講授各自在臨床實(shí)踐及學(xué)科研究方面的新成就和臨床診療方面的豐富經(jīng)驗(yàn)。

談及這次研討會(huì)召開(kāi)的背景，方丕華教授回顧說(shuō)：“實(shí)際上，自2006年開(kāi)始，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)與我們中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院，就已成功舉辦了七屆‘全國(guó)心律失常與心電學(xué)新進(jìn)展研討會(huì)’。歷屆研討會(huì)的成功召開(kāi)，都讓廣大普通內(nèi)科醫(yī)師、全科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)師及心電圖工作者，逐步了解了心律失常與心電學(xué)的新進(jìn)展，并通過(guò)參加這個(gè)研討會(huì)，提高了心律失常與心電學(xué)方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床診療水平；所以，過(guò)往的每一屆研討會(huì)，都獲得了來(lái)自全國(guó)的廣大學(xué)員和專(zhuān)家代表的普遍好評(píng)和高度贊賞……”

方丕華教授繼續(xù)說(shuō)：“在上幾屆研討會(huì)取得豐碩成果的基礎(chǔ)上，我們?cè)俅闻e辦了2013年度國(guó)家繼續(xù)教育項(xiàng)目——第八屆‘全國(guó)心律失常與心電學(xué)新進(jìn)展研討會(huì)’，并又一次迎來(lái)了全國(guó)各級(jí)臨床醫(yī)師和廣大的心電圖工作者踴躍參加?！?/p>

而作為本次研討會(huì)執(zhí)行主席之一的方丕華教授，在繁忙的會(huì)務(wù)工作之余，不僅主持了多場(chǎng)專(zhuān)題學(xué)術(shù)研討，還做了多場(chǎng)專(zhuān)題學(xué)術(shù)報(bào)告。方丕華教授的辛勞與忙碌，我們從他的會(huì)議日程表上即可窺見(jiàn)一斑——

6月9日，方丕華教授在本次研討會(huì)分設(shè)的“心律失常進(jìn)展”論壇上，不但主持了本論壇，還相繼做了《疑難心電圖薈萃與專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)》《冷凍消融治療難治性心律失常的臨床應(yīng)用》《心律失常最新研究進(jìn)展》等的專(zhuān)題發(fā)言及學(xué)術(shù)報(bào)告；

同日，他主持了本次研討會(huì)分設(shè)的“基礎(chǔ)心電圖”論壇，并在該論壇上做了題為《心向量和心電圖產(chǎn)生原理》的專(zhuān)題學(xué)術(shù)報(bào)告；

同日，他在本次研討會(huì)同期舉行的“第二屆心電圖讀圖爭(zhēng)鋒賽”上出任主席，主持了“基礎(chǔ)心電圖”爭(zhēng)鋒大賽，并做現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

6月10日，他繼續(xù)出任“第二屆心電圖讀圖爭(zhēng)鋒賽”主席，并主持“心電圖讀圖爭(zhēng)鋒大賽”，同時(shí)做了現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)發(fā)言；

同日，他在本次研討會(huì)分設(shè)的“急重癥心律失常與心電圖”論壇上作題為《疑難心電圖薈萃與專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)》專(zhuān)題報(bào)告。

6月11日，方丕華教授繼續(xù)主持本次研討會(huì)分設(shè)的“基礎(chǔ)心電圖”論壇，并在該論壇上做題為《寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷》的專(zhuān)題學(xué)術(shù)報(bào)告……

從上述有關(guān)方丕華教授的滿(mǎn)滿(mǎn)的會(huì)議日程中即可看出，在為期3天的研討會(huì)上，方丕華教授可以說(shuō)是“不舍晝夜”，并傾其全部的激情和熱忱，在為大會(huì)的組織工作全身心地付出的同時(shí)，還以其多年豐厚的學(xué)術(shù)積淀為基礎(chǔ)，向與會(huì)代表傳授著他在臨床科研等方面所取得的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

談及他如此不辭勞苦的原因和動(dòng)機(jī)，方丕華教授感慨地說(shuō)：“眾所周知，心電檢測(cè)對(duì)心律失常的臨床診治及其病理研究，具有重要的指導(dǎo)意義，然而，在我國(guó)從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的861萬(wàn)人員中，真正在一線從事心電圖的醫(yī)務(wù)工作者，只有將近10萬(wàn)人；即使在這區(qū)區(qū)不足10萬(wàn)的醫(yī)務(wù)人員中，真正精通心電監(jiān)測(cè)的醫(yī)生所占在職醫(yī)生總數(shù)的比例也非常低；而另一方面我們面臨的問(wèn)題是，隨著現(xiàn)代診療技術(shù)日新月異的迅速發(fā)展，人們對(duì)日常應(yīng)用最廣泛、最基本的心電圖技術(shù)的重視程度卻有所下降，這是導(dǎo)致精通心電圖的醫(yī)生占在職醫(yī)生總數(shù)的比例非常低的原因之一。”

談到這里，方丕華醫(yī)生話(huà)鋒一轉(zhuǎn)說(shuō)：“從心電圖對(duì)臨床診療工作的重要性來(lái)說(shuō)，心電圖工作者、全科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生，甚至心血管專(zhuān)科醫(yī)生，都需要學(xué)習(xí)和提高心電圖知識(shí)。因?yàn)樾碾妶D對(duì)許多疾病都有輔助診斷的作用，特別是對(duì)冠心病和心律失常的診斷作用更大，多數(shù)情況下，是確診相關(guān)疾病的重要依據(jù)。這就是為什么我們要堅(jiān)持舉辦‘全國(guó)心律失常與心電學(xué)新進(jìn)展研討會(huì)’和‘心電圖讀圖爭(zhēng)鋒賽’的主要原因之一。我們期待通過(guò)每一次的研討會(huì)和爭(zhēng)鋒大賽，能夠全面促進(jìn)心電學(xué)領(lǐng)域的新概念、新技術(shù)、新進(jìn)展和新成果的推廣應(yīng)用和提高。這實(shí)際上就是我不遺余力地參與這類(lèi)學(xué)術(shù)交流和研討活動(dòng)的最重要的宗旨和動(dòng)機(jī)……”

為“規(guī)范”鍥而不舍

采訪前記者還了解到，在前不久的2012年4月26日至29日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)主辦的第七屆全國(guó)心電學(xué)與心律失常新進(jìn)展研討會(huì)在北京召開(kāi)，方丕華教授仍出任大會(huì)執(zhí)行主席。據(jù)記者了解，第七屆全國(guó)心電學(xué)與心律失常新進(jìn)展研討會(huì)專(zhuān)家陣容同樣強(qiáng)大、研討內(nèi)容同樣豐富，講者的結(jié)構(gòu)和課題設(shè)置的亮點(diǎn)十分獨(dú)到和精彩。

談及那次學(xué)術(shù)盛會(huì)，方丕華教授回顧說(shuō)，那次大會(huì)邀請(qǐng)了近百名國(guó)內(nèi)活躍在心電學(xué)和心律失常領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者進(jìn)行專(zhuān)題發(fā)言和研討。會(huì)議就“心電圖基礎(chǔ)與心律失常”、“起搏心電圖”、“心電圖學(xué)新技術(shù)”、“急重癥心律失常與心電圖”、“心電圖學(xué)與心律失常相關(guān)指南解讀 ”等方面，進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和經(jīng)驗(yàn)分享；內(nèi)容涉及心電圖基礎(chǔ)知識(shí)、心律失常診斷基礎(chǔ)、起搏心電圖的閱讀和故障識(shí)別和處理、心源性猝死的診斷和預(yù)防、暈厥、遺傳性心律失常的診治、各種心律失常的導(dǎo)管消融、急性冠脈綜合征、肺栓塞等急重癥心電圖的診斷、心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等50余個(gè)專(zhuān)題，涵蓋心電學(xué)和心律失常領(lǐng)域的各個(gè)方面，全面展示了近年來(lái)心電學(xué)和心律失常領(lǐng)域的新概念、新技術(shù)、新進(jìn)展和新成果。

方丕華教授繼續(xù)介紹說(shuō)：“從剛剛我談到的會(huì)議內(nèi)容設(shè)置情況可以看出，‘心電圖學(xué)與心律失常相關(guān)指南解讀’是那次會(huì)議的主要研討內(nèi)容之一；同時(shí)，有關(guān)心電學(xué)和心律失常的國(guó)際指南的解讀內(nèi)容，也在那次研討會(huì)上占了很大的比重，這是因?yàn)槟切┲改隙际怯蓢?guó)際上各種專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)組織許多國(guó)際上著名的頂尖級(jí)專(zhuān)家，在總結(jié)了目前所有重要研究成果后提出的規(guī)范化文件，它們對(duì)指導(dǎo)基層臨床診治具有非常重要的意義。我們?cè)谀谴螘?huì)議上邀請(qǐng)專(zhuān)家結(jié)合我國(guó)國(guó)情，對(duì)那些重要的指南進(jìn)行解讀，對(duì)認(rèn)識(shí)、應(yīng)用和推廣指南，使我國(guó)在這些醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展水平與國(guó)際接軌，讓我國(guó)廣大患者接受符合國(guó)際指南的規(guī)范化診治方案，進(jìn)而根據(jù)相關(guān)指南和專(zhuān)家共識(shí)，規(guī)范這一學(xué)術(shù)領(lǐng)域的各種‘亂象’，提高我國(guó)在相關(guān)領(lǐng)域的診療水平，有著非常重要的意義！”

在采訪中，談到“規(guī)范”問(wèn)題，方丕華教授特別強(qiáng)調(diào)了在房顫治療過(guò)程中必須規(guī)范化，無(wú)論是在抗凝治療和抗心律失常中藥物的使用，還是射頻消融的應(yīng)用，都必須遵循指南的重要觀點(diǎn)。

方丕華教授特別指出：“大家都知道，房顫分藥物治療和介入治療兩大類(lèi)方式。在臨床上，藥物治療一般大家都比較熟悉。在2006年的ACC會(huì)議上推出了房顫的藥物治療指南，對(duì)房顫治療有詳細(xì)的規(guī)定，而且在中國(guó)房顫的治療結(jié)合中國(guó)的國(guó)情與國(guó)際接軌方面，中國(guó)的心內(nèi)科醫(yī)生們做了很多工作，但介入治療就另當(dāng)別論了。介入治療分為‘導(dǎo)管消融治療’和‘外科微創(chuàng)手術(shù)治療’兩大類(lèi)。外科微創(chuàng)手術(shù)治療是在不開(kāi)胸的情況下用微創(chuàng)的方法，經(jīng)過(guò)胸壁小的切口進(jìn)行微創(chuàng)治療，也是消融手術(shù)，只是經(jīng)過(guò)胸腔的途徑，切一個(gè)小口進(jìn)行治療。目前，我們阜外醫(yī)院和安貞醫(yī)院及一些具備技術(shù)力量的大醫(yī)院，都有相應(yīng)的專(zhuān)家進(jìn)行這方面的工作，但在基層醫(yī)院，就亟需在這方面進(jìn)行普及、提高和規(guī)范了。這也是我們目前需要努力工作的原因之一……”

為“學(xué)術(shù)”上下求索

從方丕華教授的從業(yè)經(jīng)歷中可以看出，他于1982年畢業(yè)于湖南醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系，畢業(yè)后一直從事內(nèi)科醫(yī)療臨床工作。自1992年起，方丕華教授即在中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)專(zhuān)攻心血管內(nèi)科和臨床電生理，并先后獲得碩士和博士學(xué)位。自1993年開(kāi)始，方丕華教授先后對(duì)冷凝消融治療心肌梗死后頑固性室性心動(dòng)過(guò)速和激光消融治療心律失常進(jìn)行了深入研究，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)在這一領(lǐng)域的空白。1998年10月至2001年9月的3年間，方丕華教授先后在意大利著名的Insubria大學(xué)和美國(guó)的Wake Forest 大學(xué)醫(yī)療中心從事博士后研究，主攻心律失常的標(biāo)測(cè)和介入治療。他在著名的意大利電生理學(xué)家Salerno教授和美國(guó)的Fitzgerald教授的指導(dǎo)下，對(duì)心電生理的各種標(biāo)測(cè)技術(shù)Carto標(biāo)測(cè)、非接觸標(biāo)測(cè)和超聲標(biāo)測(cè)技術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)、深入的研究。2001年年底學(xué)成回國(guó)后，專(zhuān)門(mén)從事心臟起搏和心律失常的介入治療。此外，方丕華教授還在國(guó)內(nèi)率先應(yīng)用先進(jìn)的CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速、反復(fù)單形性室速及房顫的射頻消融，在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展冷凍消融的基礎(chǔ)研究和冷凍導(dǎo)管消融室上速等，均達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平……

從上述資料即可看出，方丕華教授在心律失常和心電學(xué)領(lǐng)域建樹(shù)頗豐。據(jù)記者了解，近些年來(lái)，方丕華教授尤其是在無(wú)創(chuàng)心電學(xué)方法對(duì)心臟性猝死進(jìn)行危險(xiǎn)性分層方面，做了大量的研究。當(dāng)記者問(wèn)及他在該領(lǐng)域所取得的新進(jìn)展以及對(duì)于心電監(jiān)測(cè)在疾病診斷中的應(yīng)用等方面都做了哪些探索時(shí)，方丕華教授首先介紹說(shuō)：“猝死，是指各種原因引發(fā)的急性癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)的死亡。猝死占總死亡的15%至20%，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的生命安全。在導(dǎo)致心臟性猝死的疾病中，冠心病占 80%；而心臟性猝死的直接原因主要是心律失常，約占88%。其中室性心動(dòng)過(guò)速占62%，尖端扭轉(zhuǎn)性室速占13%，特發(fā)性室顫占8%，緩慢性心律失常占17%。心臟性猝死發(fā)生后，通過(guò)心肺復(fù)蘇能夠救治患者的時(shí)間非常短暫，總共約10分鐘，每延誤1分鐘，搶救成功的希望就減少十分之一。目前，盡管學(xué)界在藥物治療方面取得了一定的效果，但公認(rèn)救治心臟性猝死的唯一有效方法，是植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器……”

方丕華教授繼續(xù)說(shuō)：“實(shí)際上，心臟性猝死在相關(guān)疾病如心梗后心功能減退患者中發(fā)生率較高，但是，心梗后心功能正?；蜉p度減退者的基數(shù)則相對(duì)較大，因而發(fā)生于這類(lèi)人群的心臟性猝死的數(shù)量反而大于前者。這就導(dǎo)致一般的心電學(xué)檢測(cè)方法在預(yù)測(cè)心臟性猝死時(shí)的敏感性和特異性都不高。那么，如何從茫茫人海中找出具有潛在心臟性猝死危險(xiǎn)的患者，并確定哪些患者需要積極的干預(yù)治療和需要植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器呢？這是醫(yī)學(xué)研究者一直探討的問(wèn)題?！?/p>

方丕華教授介紹說(shuō)：“基于上述情況，近些年來(lái)，我們主要是聯(lián)合應(yīng)用無(wú)創(chuàng)心電學(xué)技術(shù)如心室晚電位、心率變異性、竇性心律震蕩和T波電交替等觀察其對(duì)心肌梗死后患者猝死的預(yù)測(cè)作用。經(jīng)過(guò)大量研究我們發(fā)現(xiàn)：急性心肌梗死后1到4周內(nèi)檢測(cè)到異常時(shí)域T波電交替的患者，發(fā)生心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)較高，若結(jié)合其發(fā)生的頻率，可有助于進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)能力。我們這些研究中的部分相關(guān)的研究成果，已發(fā)表在了美國(guó)心電學(xué)雜志上。”

同時(shí)，方丕華教授長(zhǎng)期從事導(dǎo)管射頻消融治療方面的研究，因此，在采訪中，他還談及了如何把握房顫射頻消融治療后服藥物及抗凝治療和抗心律失常藥物治療的相關(guān)問(wèn)題。

方丕華教授認(rèn)為：“對(duì)于射頻消融后的抗凝治療，我們的原則跟國(guó)際指南是一致的，要求房顫射頻消融后無(wú)論有無(wú)房顫都應(yīng)該抗凝至少兩個(gè)月；如果患者條件允許的話(huà)，就堅(jiān)持服用三個(gè)月；如果患者條件不允許、或者比較差的情況下，就至少服兩個(gè)月；如果患者房顫發(fā)作了，就需要長(zhǎng)期堅(jiān)持服用。而對(duì)于射頻消融后的抗心律失常的治療，在手術(shù)過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)患者的心房肺靜脈的觸發(fā)點(diǎn)非常明確，發(fā)現(xiàn)患者某個(gè)肺靜脈里面有早搏頻發(fā)的誘發(fā)房顫，可在我們消融過(guò)程中早搏消失了、房顫終止了，對(duì)于這類(lèi)觸發(fā)機(jī)制比較明確的病人，我們消融以后抗凝的藥物還需要服用，但先不服抗心律失常的藥物；如果在手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的觸發(fā)灶，就進(jìn)行常規(guī)環(huán)肺靜脈隔離的手術(shù)，然后給病人常規(guī)服抗心律失常的藥物三個(gè)月?！?/p>

談到導(dǎo)管消融手術(shù)治療問(wèn)題，方丕華教授介紹說(shuō)：“我們阜外醫(yī)院從2000年前后就開(kāi)始進(jìn)行房顫的射頻消融，到現(xiàn)在為止已經(jīng)做了數(shù)千例的手術(shù)了。而根據(jù)病人的房顫類(lèi)型，射頻消融的效果也不一樣，現(xiàn)在效果最好的是陣發(fā)性房顫，成功率能達(dá)到90%左右。沒(méi)有明顯的器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫，我們主要是在carto的指導(dǎo)下進(jìn)行環(huán)肺靜脈的隔離。這種方法對(duì)陣發(fā)性房顫的效果是非常好的，但術(shù)后還是有復(fù)發(fā)的，有一部分患者需要做第二次手術(shù)，80%到90%的病人一次就做好了，很少部分病人需要做第二次手術(shù)?，F(xiàn)在做第二次手術(shù)的很多病人是早期時(shí)候的手術(shù)病人，那個(gè)時(shí)候房顫手術(shù)技術(shù)還不像現(xiàn)在這樣成熟，隔離的時(shí)候包括使用的功率、溫度都沒(méi)有現(xiàn)在控制的這樣好。當(dāng)時(shí)很擔(dān)心出現(xiàn)并發(fā)癥，相對(duì)現(xiàn)在要謹(jǐn)慎、保守一些，但現(xiàn)在我們經(jīng)過(guò)多年的探索，已經(jīng)了解了它的安全性，這樣治療的一次成功率就大幅度提高了……”

方丕華教授還介紹說(shuō)：“我在擔(dān)任檢測(cè)中心主任期間，還兼任著我院心律失常22B病房主任，主要從事心律失常疾病的診斷、治療和研究工作。我們科室技術(shù)力量雄厚，治療水平精湛，充分發(fā)揮了阜外醫(yī)院的技術(shù)特色及技術(shù)優(yōu)勢(shì)，整個(gè)團(tuán)隊(duì)貫徹‘以病人為中心’的指導(dǎo)思想，以嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)、熱情謙和的工作態(tài)度，形成了臨床綜合實(shí)力及科研水平都很高的團(tuán)隊(duì)。目前，我們已開(kāi)展最前沿的心律失常介入診療手術(shù)，包括導(dǎo)管射頻消融術(shù)、冷凍消融、心臟起搏器、三腔起搏器和埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器植入術(shù)及感染起搏電極導(dǎo)管拔除術(shù)等。目前，我們以介入性心血管病治療為重點(diǎn)，使醫(yī)療、教學(xué)、科研各方面得以全面發(fā)展；承擔(dān)了北京市、國(guó)家、部委等多項(xiàng)研究項(xiàng)目，還承擔(dān)了全國(guó)進(jìn)修醫(yī)師、碩士生及博士生的教學(xué)和培養(yǎng)工作……”

篇（6）

一年來(lái)，在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下、在院班子及全體職工的大力支持下，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，在醫(yī)療管理的實(shí)踐中，圍繞院長(zhǎng)年初制定的核心工作計(jì)劃開(kāi)展醫(yī)療工作。

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)、提高自身素質(zhì)

遵紀(jì)守法，嚴(yán)于律己，樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，自覺(jué)接受社會(huì)各界監(jiān)督，不斷改進(jìn)不足；加強(qiáng)業(yè)務(wù)實(shí)踐知識(shí)和業(yè)務(wù)管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高管理及業(yè)務(wù)能力。所分管的工作做到到位不越位。今年由于年齡及身體狀況等因素主動(dòng)辭去十四屆柳河政協(xié)委員職務(wù)。

二、業(yè)務(wù)管理情況：

（一）例會(huì)制：今年的質(zhì)量分析例會(huì)，每月召開(kāi)一次，由我和杜院長(zhǎng)共同主持，聽(tīng)取各職能科室、臨床科室及醫(yī)技科室科主任（護(hù)士長(zhǎng)）匯報(bào)一個(gè)月的業(yè)務(wù)工作情況，提出的問(wèn)題，能當(dāng)場(chǎng)解決的，當(dāng)場(chǎng)解決，當(dāng)場(chǎng)解決不了的，轉(zhuǎn)呈上報(bào)；強(qiáng)化規(guī)章制度管理，提高辦事效率；總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，防范醫(yī)療事故和醫(yī)療缺陷成為每次例會(huì)必須強(qiáng)調(diào)之內(nèi)容，足以引起每位與會(huì)者的高度重視，警鐘長(zhǎng)鳴。其他院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不時(shí)參加，并作出重要指示，體現(xiàn)例會(huì)的重要性。通過(guò)例會(huì)不但及時(shí)掌握各科情況，同時(shí)也提供各科室之間溝通的平臺(tái)。

（二）院長(zhǎng)查房：我負(fù)責(zé)內(nèi)科系的院長(zhǎng)查房，沒(méi)有特殊情況，每次查一個(gè)療區(qū)，在所有職能科室領(lǐng)導(dǎo)共同協(xié)作中，認(rèn)真按要求和規(guī)定進(jìn)行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范化行醫(yī)。及時(shí)完成病歷及醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)，對(duì)不合格病歷，限期修改，逾期不改者，按有關(guān)規(guī)定處理，組織醫(yī)務(wù)科對(duì)疑難病例進(jìn)行會(huì)診及討論。及時(shí)杜絕不良醫(yī)療行為發(fā)生。由于身體等因素，今年院長(zhǎng)查房次數(shù)減少，但加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的督導(dǎo)作用及質(zhì)控科的檢查力度。

（三）新農(nóng)合及城醫(yī)保：按照新農(nóng)合及城醫(yī)保的相關(guān)文件及制度，加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合及城醫(yī)保的管理，使該科工作有條不紊的進(jìn)行。督促醫(yī)?？浦魅闻蓪?zhuān)人不定期深入療區(qū)病房，宣教法規(guī)及相關(guān)政策，會(huì)同醫(yī)護(hù)人員及窗口工作人員分層把關(guān)，檢查和驗(yàn)證住院病人身份的真實(shí)性，今年，無(wú)一例冒名頂替事件發(fā)生。在這方面我們本著誰(shuí)犯錯(cuò)誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，堅(jiān)決抵制違規(guī)違紀(jì)等不良事件發(fā)生。積極配合上級(jí)管理部門(mén)的檢查，嚴(yán)把向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診審批關(guān)，要求醫(yī)師首診負(fù)責(zé)，非本人接診病人原則上不得轉(zhuǎn)診，要求住院醫(yī)師，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件及填寫(xiě)與疾病相關(guān)檢查申請(qǐng)單、審批單，減少差錯(cuò)漏洞的發(fā)生。

（四）醫(yī)療管理：根據(jù)需要及業(yè)務(wù)管理情況，院方對(duì)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等職能科室做了相應(yīng)的調(diào)整。醫(yī)務(wù)科：接收辦理上級(jí)下發(fā)各種通知規(guī)定等100多件，外出參加學(xué)術(shù)活動(dòng)16場(chǎng)次，共派出22人次學(xué)習(xí)；各類(lèi)報(bào)表20余項(xiàng)，月報(bào)表2項(xiàng)、季報(bào)表1項(xiàng)。衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率100%，參檢迎評(píng)工作5項(xiàng)，組織大型義診活動(dòng)2次共診治218名患者。前往15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行工作指導(dǎo)，與4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別簽署了醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議書(shū)。出院病歷歸檔率為100%；嚴(yán)格按文件要求貫策執(zhí)行各項(xiàng)政策、規(guī)定，確保臨床醫(yī)療工作有條不紊進(jìn)行。護(hù)理部：按計(jì)劃對(duì)各層級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行三基訓(xùn)練和專(zhuān)科技能訓(xùn)練，護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1-2次，全年共完成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)27次54學(xué)時(shí)；“三基三嚴(yán)”理論知識(shí)考核4次，護(hù)理技能操作培訓(xùn)考核6次，要求人人過(guò)關(guān)，并將考核成績(jī)計(jì)入護(hù)理人員技術(shù)檔案。中醫(yī)理論培訓(xùn)26學(xué)時(shí)，理論考試7次，八項(xiàng)中醫(yī)操作9次。質(zhì)控科：圍繞醫(yī)院的工作重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，落實(shí)了專(zhuān)項(xiàng)檢查；克服人員少，任務(wù)重，工作壓力大等諸多困難，堅(jiān)持對(duì)療區(qū)運(yùn)行病歷，每周2次檢查，出院病歷每月抽查20%--30%，對(duì)處方則不定期檢查。全年對(duì)處方及住院病歷進(jìn)行2次展示，使每位臨床醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)到規(guī)范化書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件的重要性；對(duì)缺陷病歷及處方的處理，見(jiàn)我院每月質(zhì)量信息報(bào)。感染管理科：根據(jù)醫(yī)院“安全生產(chǎn)”和“質(zhì)量管理”的要求,全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，特別是手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、腔鏡室、檢驗(yàn)科等部門(mén)的空氣、物表、手表面、滅菌物品、消毒劑、壓力蒸汽滅菌器等進(jìn)行重點(diǎn)管理工作；又制定目標(biāo)監(jiān)測(cè)工作如導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)及外科手術(shù)部位切口監(jiān)測(cè)等。全年進(jìn)行7次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)；對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行3次培訓(xùn)考核、合格率100%。2016年對(duì)全院各科室進(jìn)行消滅細(xì)菌效果監(jiān)測(cè)，其中空氣采樣培養(yǎng)50份，消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)b-d測(cè)試監(jiān)測(cè)327次，生物測(cè)試47次，合格率100%，；全年網(wǎng)報(bào)傳染病97例，死亡病例48人，食源性病例14例，相關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門(mén)來(lái)院檢查督導(dǎo)8次，協(xié)同后勤科接待環(huán)保部門(mén)進(jìn)行污水檢測(cè)7次。檢測(cè)合格率100%。

三、業(yè)務(wù)實(shí)踐開(kāi)展情況

身為神經(jīng)內(nèi)科與心血管內(nèi)科兩個(gè)療區(qū)學(xué)科帶頭人，要求自己，必須適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)療發(fā)展的快速節(jié)奏，因此業(yè)務(wù)上不間斷學(xué)習(xí)，及時(shí)掌握相關(guān)知識(shí)和更新陳舊理論，言傳身教，帶出一支支具有一定專(zhuān)業(yè)技術(shù)水準(zhǔn)的醫(yī)療隊(duì)伍，通過(guò)學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，使各位醫(yī)師業(yè)務(wù)能力有了整體提升，同時(shí)要求療區(qū)醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)和掌握新的醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐技能，更好的為患者服務(wù)。全年年業(yè)務(wù)查房每周二次，即：神經(jīng)內(nèi)科（腦病科），心血管科（心病科）各一次；每次查房對(duì)每位住院病人都認(rèn)真檢查，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病情，規(guī)范查體，綜合輔助檢查資料，做出診查方向、臨床診斷和詳細(xì)的治療原則，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師修改或擬立治療方案。對(duì)危重病人，不分晝夜，隨時(shí)查看；對(duì)發(fā)生病情變化的病人，做到及時(shí)對(duì)癥處理。應(yīng)邀會(huì)診及時(shí)到位。

篇（7）

Abstract：［Objective］To explore the significance and methods of the diagnosis and treatment in the geriatric patients with hallux valgus deformity during the perioperative period.［Method］Fortyfive corrective operations（69 feet）were performed on hallux valgus deformity in geriatric patients between January 2000 and December 2006.The mean age of the patients were 66.6 years（ranging 60~79 years）.These 45 patients had other varying number of accompanying diseases，9 different kinds in all which also added up to 46 in total number.Prior to the operations，comprehensive diagnosis were made of the accompanying diseases which were also properly treated.The best anaesthesia and operative methods were chosen according to the extent of the deformities，age of the patients and their accompanying diseases.After the operation，attention should be paid to prevent various complications and appropriate postoperation rehabilitation treatments should be adopted for these geriatric patients.［Result］All of the 45 cases were successful with no onset or aggravation of the accompanying diseases during the perioperative period，nor did general or local complications appeared.Comparisons made between post and preoperation Xray plates of the troubled feet indicated that a mean 25 degree improvement were achieved for HVA and a mean 7 degree improvement for IMA.［Conclusion］When conservative treatments of the hallux valgus deformity in the geriatric patient being proved ineffective，operative treatment should be suggested.Proper and meticulous perioperative management is the guarantee for the success of the operation and the safety of the patient.

Key words:hallux valgus; deformity; geriatric patient; perioperation period

隨著老年人口的增加以及人們對(duì)高質(zhì)量生活的追求，老年人母趾外翻畸形手術(shù)矯形病例不斷增多。老年患者生理功能減退，許多人合并慢性疾病，耐受麻醉和手術(shù)的能力較差，圍手術(shù)期治療不當(dāng)可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此，圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)給與特殊關(guān)注和妥善處理?，F(xiàn)在將作者的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月~2006年12月本院實(shí)施老年人母趾外翻矯形手術(shù)45例（69足），男6例，女39例；年齡60~79歲，平均66.6歲。病變部位：左足9例，右足12例，雙足24例，共計(jì)69足。病程2~50年，平均17年。全部病例均有母趾畸形、疼痛和（或）功能障礙。平均母趾外翻角37°，第Ⅰ、Ⅱ跖骨間角12.9°；63.6％的病例有跖母關(guān)節(jié)退行性改變。

1.2 伴隨疾病

高血壓病11例，腦血管病2例，冠心病7例，心臟瓣膜病2例，心律失常1例，糖尿病3例，骨質(zhì)疏松癥18例，甲亢1例，白細(xì)胞減少癥1例。同時(shí)有上述2種或2種以上病變的10例。

1.3 術(shù)前處理

手術(shù)前進(jìn)行全面檢查，了解病人全身狀況和耐受手術(shù)、麻醉的能力，根據(jù)伴隨疾病種類(lèi)和程度進(jìn)行針對(duì)性治療，使之達(dá)到最佳狀態(tài)以保證手術(shù)安全。

1.3.1 高血壓病患者術(shù)前與心內(nèi)科醫(yī)生合作，給與規(guī)范的降血壓治療；每日監(jiān)測(cè)血壓，血壓穩(wěn)定在140／90 mmHg（1 mmHg=0.1 333 kPa）以下實(shí)施手術(shù)。

1.3.2 半年內(nèi)有腦血管意外是手術(shù)禁忌證。1年以上可以手術(shù)，術(shù)前作腦CT或磁共振檢查，請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診確定病情，給予相應(yīng)治療。

1.3.3 心血管病患者手術(shù)前作詳細(xì)的檢查：心電圖，超聲心動(dòng)，24 h動(dòng)態(tài)心電圖。了解心肌供血情況，心律失常程度和性質(zhì)，心臟結(jié)構(gòu)和瓣膜功能。請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，評(píng)定心臟功能，指導(dǎo)治療。

1.3.4 糖尿病患者入院后作4步血糖監(jiān)測(cè)，在內(nèi)分泌醫(yī)生配合下，通過(guò)控制飲食、口服降糖藥或注射胰島素控制餐后血糖在9 mmol/L以下；病史較長(zhǎng)的糖尿病患者術(shù)前評(píng)定患肢神經(jīng)血管功能，患足供血障礙視為手術(shù)禁忌證。

1.3.5 動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓Ｕ邞?yīng)當(dāng)作肺功能測(cè)定和吸氧試驗(yàn)，了解呼吸功能代償情況。手術(shù)前戒煙，控制呼吸道感染，使血氧飽和度達(dá)到90％以上。

1.3.6 本組患者伴隨骨質(zhì)疏松癥接近1／2，雖然不影響麻醉和手術(shù)耐受性，但手術(shù)截骨、固定有一些注意點(diǎn)。手術(shù)前作雙能X線骨密度測(cè)定，如為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥術(shù)前開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 手術(shù)適應(yīng)證

（1）中、重度母趾外翻畸形；（2）保守治療無(wú)效；（3）無(wú)手術(shù)禁忌或伴隨疾病經(jīng)治療已穩(wěn)定不構(gòu)成禁忌；（4）患肢血管及末梢神經(jīng)功能基本正常。

1.5 麻 醉

對(duì)于伴隨高血壓病、心腦血管疾病及呼吸功能異常的患者，手術(shù)前請(qǐng)麻醉醫(yī)師會(huì)診，評(píng)定麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提前做好準(zhǔn)備。麻醉選擇安全、效果滿(mǎn)意、對(duì)血液循環(huán)影響較小的硬膜外或腰-硬聯(lián)合麻醉。

1.6 手 術(shù)

1.6.1 手術(shù)方法

根據(jù)母趾外翻畸形程度，跖母關(guān)節(jié)退行性改變和伴隨畸形決定手術(shù)方式。手術(shù)種類(lèi)：Keller手術(shù)29足，Keller手術(shù)+第Ⅰ跖骨基底截骨8足，Keller手術(shù)+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ和（或）第Ⅲ趾跖趾或趾間關(guān)節(jié)成形術(shù)10足，Keller手術(shù)+第Ⅱ和（或）第Ⅲ趾跖趾或趾間關(guān)節(jié)成形術(shù)11足，McBride手術(shù)1足，McBride手術(shù)+第Ⅰ跖骨基底截骨6足，McBride手術(shù)+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ趾趾間關(guān)節(jié)成形術(shù)1足，Silver手術(shù)2足，Austin手術(shù)1足（圖1）。

圖1主要手術(shù)方式 圖1a.Keller手術(shù)；圖1b.Keeller手術(shù)+Ⅰ跖骨基底截骨；圖1c.Keller手術(shù)+Ⅰ跖骨基底截骨+Ⅱ趾跖趾和趾間關(guān)節(jié)成形術(shù)；圖1d.McBride手術(shù)+Ⅰ跖骨基底截骨

1.6.2 手術(shù)操作注意點(diǎn)

手術(shù)中在小腿中段肌肉豐滿(mǎn)處放置氣囊止血帶，時(shí)間控制在1 h。按照術(shù)前設(shè)計(jì)實(shí)施手術(shù)，母外翻畸形和伴隨畸形同時(shí)矯正。切口處理要細(xì)心，盡量減少損傷和廣泛剝離，預(yù)防手術(shù)后皮緣壞死和切口延遲愈合。老年人骨質(zhì)疏松，截骨時(shí)盡可能使用擺鋸，防止骨質(zhì)劈裂。截骨后的內(nèi)固定應(yīng)當(dāng)一次成功。術(shù)后包扎及石膏固定應(yīng)服貼，無(wú)卡壓，避免影響下肢血液循環(huán)。

1.7 術(shù)后處理

術(shù)后給與充分的鎮(zhèn)痛治療，預(yù)防劇烈疼痛導(dǎo)致的血壓增高，心、腦血管意外。術(shù)后6 h即可開(kāi)始應(yīng)用小分子肝素預(yù)防下肢血栓形成。術(shù)后第1 d開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，包括患肢肌肉收縮練習(xí)及關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。McBride手術(shù)3周拆除包扎開(kāi)始患足功能練習(xí)并負(fù)重。關(guān)節(jié)成形術(shù)3周拔除固定鋼針，開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。第Ⅰ跖骨基底截骨內(nèi)固定約6周，前足不負(fù)重，X線片證實(shí)截骨愈合后拔除鋼針。

2 結(jié) 果

本組45例，麻醉過(guò)程平穩(wěn)，手術(shù)全部成功，無(wú)手術(shù)副損傷。圍手術(shù)期伴隨疾病無(wú)發(fā)作或加重，未出現(xiàn)全身及局部并發(fā)癥。術(shù)后患足X線片，與術(shù)前片比較：母趾外翻角平均改善25°；第Ⅰ、Ⅱ跖骨間角平均改善7°。

典型病例：女，67歲，母外翻畸形伴隨第Ⅱ錘狀趾，3年前腦梗塞。手術(shù)前請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診，給與腦血管功能評(píng)定及相應(yīng)治療。根據(jù)足部畸形狀況實(shí)施Keller手術(shù)+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ趾跖趾和趾間關(guān)節(jié)成形術(shù)，圍手術(shù)期平穩(wěn)，矯形滿(mǎn)意（圖2）。

圖2手術(shù)前大體相及手術(shù)前后X線片 2a.術(shù)前大體相；2b、c.手術(shù)前后X線片

3 討 論

3.1隨著老齡化進(jìn)程的加速，老年人足病的治療已經(jīng)成為骨科醫(yī)生的常規(guī)工作。在臨床上作者發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)生對(duì)老年人足病的重視和研究還不夠，而病人多認(rèn)為足病不是病加之懼怕手術(shù)，經(jīng)常忍耐足病帶來(lái)的長(zhǎng)期痛苦而不去治療。本組平均病程17年，最長(zhǎng)者達(dá)50年。實(shí)際上，一些足病經(jīng)過(guò)治療可以明顯改善病人的生活質(zhì)量、肢體功能和活動(dòng)能力〔1〕。

老年人生理功能減退，經(jīng)常合并各種慢性疾病，耐受麻醉、手術(shù)的能力減弱，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率高〔2〕。母外翻手術(shù)不會(huì)引起生命危險(xiǎn)，但老年人嚴(yán)重的伴隨疾病可能導(dǎo)致圍手術(shù)期出現(xiàn)危險(xiǎn)情況。醫(yī)生必須重視并妥善處理老年病人伴隨的各種疾病〔3〕。老年人母外翻畸形圍手術(shù)期考慮：（1）術(shù)前全面檢查，確診伴隨疾病，給與妥善處理使患者達(dá)到最佳狀態(tài)；（2）根據(jù)畸形程度、年齡、平時(shí)活動(dòng)量、骨質(zhì)量決定手術(shù)方式；（3）選擇安全性高的麻醉方式，保證手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)；（4）術(shù)后注意預(yù)防各種并發(fā)癥，盡早開(kāi)始康復(fù)治療、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

3.2 手術(shù)前期處理要全面有效。伴隨有高血壓、冠心病及腦血管意外病史的老年患者，麻醉過(guò)程、手術(shù)刺激和術(shù)后疼痛均可能導(dǎo)致病情加重或急性發(fā)作而產(chǎn)生危險(xiǎn)情況〔4〕。手術(shù)前請(qǐng)內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，制定有針對(duì)性的診治計(jì)劃，采用特效藥物治療，使得病情穩(wěn)定，血壓保持在140／90 mmHg以下實(shí)施手術(shù)。糖尿病患者血糖過(guò)高容易導(dǎo)致術(shù)后切口感染及延遲愈合。術(shù)前飲食控制、口服降糖藥或胰島素注射，將血糖水平調(diào)節(jié)至正常后實(shí)施手術(shù)，以保證切口順利愈合〔5〕。糖尿病患者術(shù)前還應(yīng)當(dāng)作患肢神經(jīng)血管功能檢查。如有血液循環(huán)障礙，皮膚感覺(jué)異常則禁忌手術(shù)。對(duì)于慢性阻塞性肺通氣功能障礙的患者，手術(shù)前作肺功能測(cè)定和吸氧試驗(yàn)，了解呼吸功能代償情況。手術(shù)前戒煙，控制呼吸道感染；手術(shù)中保持氣道通暢，維持正常的血氧飽和度；手術(shù)后注意預(yù)防肺部感染，適時(shí)吸氧。

3.3 年輕人是根據(jù)畸形程度、畸形范圍決定手術(shù)〔6、7〕；而老年人除上述因素外，還要考慮末梢血液循環(huán)、骨愈合能力及骨質(zhì)疏松等。老年人骨愈合能力差或有末梢血液循環(huán)不良，Ⅰ跖骨遠(yuǎn)端截骨容易產(chǎn)生截骨延遲愈合及跖骨頭壞死，因此不宜實(shí)施Ⅰ跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。對(duì)于年齡相對(duì)較小（65歲以下）、畸形屬中輕度、跖母關(guān)節(jié)無(wú)明顯退行性改變的病例，可以選擇McBride手術(shù)；Ⅰ跖骨間角大于12°，應(yīng)同時(shí)實(shí)施Ⅰ跖骨基底橫行或斜形截骨術(shù)。Keller跖母關(guān)節(jié)成形術(shù)被廣泛應(yīng)用于老年母外翻畸形，但這種手術(shù)對(duì)跖母關(guān)節(jié)功能影響較大〔8〕，應(yīng)當(dāng)注意適應(yīng)證：活動(dòng)量相對(duì)較少，嚴(yán)重畸形，跖母關(guān)節(jié)退行性改變，本組58足實(shí)施Keller手術(shù)均符合上述手術(shù)指征。前足橫弓塌陷是Keller手術(shù)的相對(duì)禁忌證，前足橫弓重建有助于矯正母外翻畸形〔9〕。母外翻矯形屬于末稍手術(shù)，老年人骨骼及軟組織愈合能力差，使得老年人母外翻矯形術(shù)容易出現(xiàn)皮膚及骨愈合問(wèn)題。為了預(yù)防術(shù)后切口延遲愈合，術(shù)中皮瓣處理要精細(xì)，保持皮緣有良好的血液供應(yīng)。截骨要準(zhǔn)確，最好使用擺動(dòng)鋸，避免骨劈裂，盡量保護(hù)骨膜組織，結(jié)合可靠的內(nèi)、外固定，以利于截骨順利愈合。

3.4 術(shù)后處理：母外翻矯形術(shù)屬于肢端手術(shù)，經(jīng)常有較明顯的術(shù)后疼痛。劇烈的疼痛可以導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)血壓增高、腦血管意外、心絞痛及心肌梗塞。術(shù)后應(yīng)給與充分的鎮(zhèn)痛治療，椎管內(nèi)或血管內(nèi)置管鎮(zhèn)痛泵治療可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，也可以利用注射或口服鎮(zhèn)痛藥物緩解術(shù)后疼痛。老年人下肢血管功能減退，高凝血狀態(tài)，手術(shù)后肢體活動(dòng)減少，使得術(shù)后下肢靜脈炎及血栓形成的危險(xiǎn)性增加。預(yù)防的方法是術(shù)后6 h、無(wú)傷口出血即開(kāi)始應(yīng)用小分子肝素，盡早開(kāi)始患肢肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。手術(shù)后繼續(xù)對(duì)伴隨疾病進(jìn)行有效治療，控制高血壓、糖尿病，維持心、腦、肺功能正常，預(yù)防各種并發(fā)癥，保證圍手術(shù)期安全。

3.5 作者強(qiáng)調(diào)老年人母外翻矯形術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于提高手術(shù)療效，改善肢體血液循環(huán)，減少術(shù)后并發(fā)癥，盡早恢復(fù)肢體功能有重要幫助。麻醉作用消失后，即鼓勵(lì)病人開(kāi)始患肢踝、膝、髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)及靜態(tài)肌肉收縮鍛煉。疼痛緩解后，可穿矯形鞋下地行走。內(nèi)、外固定拆除后，盡早開(kāi)始病變關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)。關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙時(shí)，應(yīng)配合手法治療松動(dòng)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，被動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)?；甲隳[脹者，給予物理治療，或輔以非甾體抗炎藥及小劑量阿司匹林。康復(fù)過(guò)程如能得到康復(fù)醫(yī)師的配合將會(huì)獲得更好的效果〔10〕。

參考文獻(xiàn)

〔1〕 Thordarson DB，Ebramzadeh E，Rudicel SA，et al.Ageadjusted baseline data for women with hallux valgus undergoing corrective surgery［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87:6675.

〔2〕 曹光磊，沈惠良.老年骨科患者術(shù)前并存病與圍手術(shù)期內(nèi)術(shù)后嚴(yán)重結(jié)局相關(guān)性分析（附201例報(bào)告）［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21：188190.

〔3〕 朱建平，張宗明，陳以安，等.80歲以上老年人外科疾病的圍手術(shù)期處理［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2006，2：123125.

〔4〕 Leung JM，Bzankic S.Relative importance of preoperative health status versus intraoperative factors in predicting postoperative adverse outcomes in geriatric surgical patients［J］.J Am Geriatric Soc，2001，49:10801085.

〔5〕 何愛(ài)珊，李佛保，揚(yáng)忠漢.老年糖尿病患者骨科手術(shù)圍手術(shù)期處理［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2000，19：2628.

〔6〕 Trnka HJ.Osteotomies for hallux valgus correction［J］.Foot Ankle Clin，2005，10（1）：1533.

〔7〕 王旭，張旭輝，顧湘杰，等.母外翻及相關(guān)畸形的綜合手術(shù)治療探討［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2003，11:13511353.

篇（8）

近50年來(lái)， 放射治療（RT）已經(jīng)成為多種癌癥的基礎(chǔ)治療方法之一。隨著癌癥治療技術(shù)的改進(jìn)， 放化療結(jié)合可以改善癌癥患者的預(yù)后。然而， 隨著癌癥患者生存期的延長(zhǎng)， 治療相關(guān)的不良反應(yīng)也日趨明顯。胸部放療后所致的心臟毒性是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。而且， 受照射的心臟范圍越大， 其心臟副作用越明顯[1]。

放療相關(guān)心臟毒性的危險(xiǎn)因素包括總劑量高于30 Gy、單次劑量超過(guò)2 Gy、心臟照射體積、年紀(jì)輕、照射時(shí)間長(zhǎng)以及同期進(jìn)行化療。除此之外， 患者本身的因素也可加重放療相關(guān)心臟毒性， 例如高血壓、糖尿病和原發(fā)心臟病等[2]。

心臟毒性通常是在放療之后數(shù)年出現(xiàn)。像患有霍奇金淋巴瘤這種有可能治愈的癌癥患者， 常出現(xiàn)較明顯的放射性心臟毒性。由于極佳的預(yù)后以及接受治療時(shí)年紀(jì)輕， 這些患者極有可能出現(xiàn)放療相關(guān)心臟損傷。

本文將對(duì)影響放療所致心臟損傷發(fā)病及預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)和歸納。重點(diǎn)研究放射性心臟毒性的病理學(xué)改變、檢測(cè)方法、發(fā)病機(jī)制及防治。

1 病理改變

胸部放療后， 包括心包、心肌、心臟瓣膜以及冠狀動(dòng)脈等均存在損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

1. 1 放療所致的心包變性是由于心肌纖維過(guò)度增厚所致。心臟微脈管系統(tǒng)損傷， 使毛細(xì)血管的通透性增加， 產(chǎn)生過(guò)多的富含蛋白質(zhì)的心包積液。急性心包炎通常是在心臟照射后的數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)[3]， 患者可表現(xiàn)為胸痛、發(fā)熱， 心動(dòng)過(guò)速和心電圖異常等?；颊叩陌Y狀通常較輕微， 僅應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥治療即可。而少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)慢性心包炎， 在心臟照射10年之后才出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀?；颊咴\斷為心包填塞， 必須進(jìn)行心臟穿刺術(shù)。

1. 2 放射性心肌損傷表現(xiàn)為彌漫性、非特異性的間質(zhì)纖維化。左心室前壁最易受損。心肌的廣泛纖維化使心臟的順應(yīng)性減低， 導(dǎo)致心臟舒張功能不全。與此同時(shí)， 心肌纖維化破壞心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)， 導(dǎo)致心律失常。放療后心肌損傷通常無(wú)明顯癥狀。在絕大多數(shù)情況下， 放療所致心肌損傷是在患者接受心臟放療10年后的常規(guī)隨訪中發(fā)現(xiàn)的。

1. 3 放療所致的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（CVD）的發(fā)病機(jī)制與自發(fā)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)異。在形態(tài)學(xué)上， 均是由于纖維組織增生以及類(lèi)脂質(zhì)物質(zhì)等沉積于血管內(nèi)膜形成斑塊， 最終形成血栓。與自發(fā)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相比， 放療導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化更易發(fā)生于左側(cè)主冠狀動(dòng)脈。

1. 4 放療導(dǎo)致的心臟瓣膜病變， 包括纖維化和鈣化。然而， 因?yàn)樾呐K瓣膜無(wú)血管， 故放射性瓣膜病并不屬于微脈管系統(tǒng)損傷的范疇。研究表明， 左側(cè)瓣膜較右側(cè)瓣膜更易受損。但其機(jī)制尚不明確。

放療技術(shù)的進(jìn)步， 可以使放療后心包及心肌損傷有所減少， 從而導(dǎo)致放射性CVD是目前最常見(jiàn)的放療所致的心臟并發(fā)癥。與放療所致其他心臟毒性相同， CVD通常在放射治療10年后出現(xiàn)[3]。對(duì)于放射性CVD的治療， 可采用藥物治療、介入治療以及手術(shù)治療。但對(duì)于放射性CVD患者， 其手術(shù)治療存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。

2 危險(xiǎn)因素

目前， Framinglam和Reynolds風(fēng)險(xiǎn)模型已被應(yīng)用于放療所致心臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)研究。已有研究對(duì)霍奇金淋巴瘤患者放射性心臟損傷的臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行了評(píng)估。大多數(shù)情況下， 年齡的增長(zhǎng)、高血壓、高膽固醇血癥、吸煙史、糖尿病病史和既往自發(fā)CVD病史等因素均可增加放射性心臟損傷的發(fā)生幾率。

Myrehaug等人， 對(duì)霍奇金淋巴瘤患者進(jìn)行研究， 表明已患有心臟病的患者更易出現(xiàn)放射性心臟損傷。此研究還表明， 已患有心臟病的患者中， 放療聯(lián)合含阿霉素方案化療與單純應(yīng)用含阿霉素方案化療相比， 其放射性心臟損傷的發(fā)生率高20%[4]。

Paszat等人， 對(duì)200000名患有低惡性度乳腺癌患者進(jìn)行研究， 調(diào)查其年齡與放療后心肌梗塞發(fā)生率的關(guān)系。作者證明， 年齡

Evans等人， 對(duì)108例接受放射治療后的左乳癌患者進(jìn)行研究表明， 身體質(zhì)量指數(shù)是唯一的重要影響因素。

3 檢測(cè)方法

對(duì)于放療后長(zhǎng)期存活的霍奇金淋巴瘤和乳腺癌患者而言， 其發(fā)生致死性心肌梗死的幾率明顯升高。因此， 放療后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心功能是非常有必要的。

Van Leeuwen-Segarceanu近期的研究表明， 年齡超過(guò)45歲的霍奇金淋巴瘤患者， 需要在就受胸部放療的5年之后開(kāi)始進(jìn)行CVD的篩查， 因?yàn)檫@些患者患有自發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化的可能性較大， 且放療會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。然而， 對(duì)于年輕患者而言， 可延長(zhǎng)至10年后開(kāi)始進(jìn)行CVD篩查[5]。

目前， 對(duì)于放射性心臟損傷患者篩查方法的選擇仍然存在爭(zhēng)議。近期研究表明， 血管造影是診斷CVD的金標(biāo)準(zhǔn)， 其敏感性高于其他任何無(wú)創(chuàng)性檢查方法。由于血管造影為有創(chuàng)性檢查， 許多內(nèi)科醫(yī)生并不將此項(xiàng)檢查作為最初的評(píng)估手段。超聲心動(dòng)圖及放射性核素血管造影已成為篩查放射性心臟損傷的傳統(tǒng)篩查方式。研究表明， 應(yīng)用這些檢查方法進(jìn)行篩查是可信賴(lài)的。

對(duì)于高?；颊?， 血脂水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可有效地篩查出早期CVD。一些生化指標(biāo)， 如肌鈣蛋白和CK-MB等對(duì)于接受過(guò)胸部放療的長(zhǎng)期生存者而言， 其監(jiān)測(cè)價(jià)值有限[6]。然而， 亦有研究表明血漿心房肽水平可以用來(lái)檢測(cè)輻射誘導(dǎo)心臟功能障礙。

對(duì)于CVD檢測(cè)方法的精確度及無(wú)創(chuàng)性的要求越來(lái)越高， 導(dǎo)致了新的CT技術(shù)和核磁共振成像血管造影技術(shù)的開(kāi)發(fā)， 以及隨后的冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）分?jǐn)?shù)檢測(cè)技術(shù)的產(chǎn)生。冠狀動(dòng)脈鈣化分?jǐn)?shù)的檢測(cè)為無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法， 并且被證明與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

4 發(fā)病機(jī)制

4. 1 生物學(xué)機(jī)制 大鼠心臟照射后心力衰竭的病理學(xué)改變?yōu)榕c血管分布無(wú)關(guān)的局灶性心肌壞死。與人類(lèi)及家兔相比， 野生型老鼠的心肌并不發(fā)生纖維化。Schultz-Hector和Trott研究證明， 對(duì)于嚙齒動(dòng)物， 放射性心臟損傷是通過(guò)損傷心臟微脈管系統(tǒng)而導(dǎo)致局灶性心肌壞死。放療后心臟微血管系統(tǒng)損傷機(jī)制在所有動(dòng)物中相似， 但其導(dǎo)致的繼發(fā)反應(yīng)是心肌局灶性壞死還是纖維化則取決于遺傳基因。心輸出量并非是逐漸減少的。初期心輸出量稍有減低， 在這之后， 心輸出量將保持在這一穩(wěn)定水平， 直至最終心臟衰竭。表明， 在輻射損傷初期， 心臟存在代償能力， 通過(guò)刺激腎上腺激素的釋放是心輸出量保持在較穩(wěn)定的水平。一旦心臟失代償， 就會(huì)發(fā)生心臟衰竭。在充血性臟衰竭初期， 心輸出量和左心室射血分?jǐn)?shù)就會(huì)突然下降。這意味著， 無(wú)論是對(duì)于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物還是人類(lèi)， 心輸出量的檢測(cè)并非評(píng)判亞臨床放射性心臟損傷的可靠指標(biāo)。

對(duì)目前實(shí)驗(yàn)動(dòng)物放療后心臟損傷發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分析， 可以得出， 放療后可導(dǎo)致兩種類(lèi)型的心血管疾?。何⒀芗膊?， 其特征是降低毛細(xì)血管密度導(dǎo)致慢性缺血性心臟病和局灶性心肌缺血壞死；大血管病， 其特征是加速年齡相關(guān)性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

4. 2 細(xì)胞和分子學(xué)機(jī)制 放射性心臟損傷的細(xì)胞及分子機(jī)制尚不明確。心臟照射后可加速心肌細(xì)胞凋亡， 表明放射線可直接損傷心肌細(xì)胞。有研究表明， 內(nèi)皮功能障礙可以降低血管阻力并增加趨化因子和粘附因子等細(xì)胞因子的釋放， 如腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL-1、IL-6、IL-8）、單核細(xì)胞趨化因子、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、生長(zhǎng)轉(zhuǎn)化因子（TGF-β）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、金屬基質(zhì)蛋白酶（MMPS）、金屬蛋白酶組織抑制物（TIMP）、核因子κB（nuclear factor-kappa B， NF-κB）等， 還有一些原癌基因暫時(shí)性高表達(dá)（c-fos、c-myc、c-jun等）， 促使纖維化及炎癥反應(yīng)發(fā)生， 從而導(dǎo)致放射性損傷[7]。

5 防治

放射線心臟損傷最根本的預(yù)防措施是減少心臟照射劑量和照射體積[8]。臨床多嚴(yán)格掌握放療適應(yīng)征， 采用新的放療技術(shù)（CT治療計(jì)劃系統(tǒng)、三維適形放射治療、調(diào)強(qiáng)放射治療等）、精確定位、控制劑量分布和合理分次治療、減少心臟受照體積等措施， 設(shè)法盡量避免或減少放射性心臟損傷的發(fā)生。

放射性心臟損傷不可避免， 對(duì)其進(jìn)行藥物防護(hù)的研究屢見(jiàn)報(bào)道， 研究發(fā)現(xiàn)很多藥物可以對(duì)早期或遲發(fā)的放射損傷起到防護(hù)作用。如乙酮可可堿及生育酚聯(lián)合應(yīng)用可以明顯降低受照射大鼠心臟組織TGF-β1 mRNA表達(dá)水平， 從而降低心臟組織放射性纖維化的形成[9]；氟伐他汀能通過(guò)抑制炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和膠原纖維的生成，減輕心臟間質(zhì)水腫和纖維蛋白滲出，減輕放射性心臟損傷的發(fā)生和發(fā)展；依那普利、地爾硫唑?qū)π募【哂忻鞔_的保護(hù)作用；血活素對(duì)放射性心臟損傷有較為肯定的防治作用；氨溴索能抑制射線引起的心肌高表達(dá)NF-κB， 但其是否可以減輕放射性心臟損傷還有待進(jìn)一步研究。中藥防護(hù)研究也有報(bào)道， 丹參、滋心陰膠囊、麝香保心丸、白花蛇舌草注射液、生脈注射液等都可有效避免放射性心臟損傷的發(fā)生幾率[10]， 但其機(jī)制尚不清楚。這些研究的樣本量較小， 觀察時(shí)間較短， 長(zhǎng)期療效和遠(yuǎn)期不良反應(yīng)有待進(jìn)一步觀察。

6 問(wèn)題與展望

臨床研究的主要問(wèn)題在于， 放射性心血管疾病在出現(xiàn)臨床癥狀前將存在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的潛伏期。因此， 放射性心臟損傷的早期檢測(cè)及早期防護(hù)尤為重要， 有研究表明右丙亞胺對(duì)放射性心臟損傷具有一定的保護(hù)作用[11]， 但放射性心臟損傷的早期防護(hù)仍需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Cutter DJ， Darby SC， Yusuf SW. Risks of heart disease after radiotherapy. Tex Heart Inst J. 2011（38）：257-258.

[2] Bovelli D，Plataniotis G， Roila F. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents and radiotherapy-related heart disease：ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol， 2010， 21（5）：v277-282.

[3] Darby SC， Cutter DJ， Boerma M，et al.Radiation-related heart disease： current knowledge and future prospects. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2010，76：656-65.

[4] Myrehaug S，Pintilie M，Yun L，et al. A population-based study of cardiac morbidity among Hodgkin lymphoma patients with preexisting heart disease. Blood， 2010（116）：2237-2240.

[5] Rademaker J， Schoder H， Ariaratnam NS， et al. Coronary artery disease after radiation therapy for Hodgkin’s lymphoma：coronary CT angiography findings and calcium scores in nine asymptomatic patients. AJR Am J Roentgenol. 2008（191）：32-37.

[6] Kozak KR，Hong TS，Sluss PM，et al.Cardiac blood biomarkers in patients receiving thoracic （chemo）radiation. Lung Cancer， 2008， 62：351-355.

[7] 葉江楓，蒙育林，杜志強(qiáng).放射性心臟損傷初期核因子κB 的變化及氨溴索的影響.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2007，1（5）：113.

[8] 王淑蓮.放療晚期心血管損傷.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)， 2011： 02-21.

篇（9）

    腦出血占全部腦卒中20%~30%,死亡率較高,與腫瘤、心血管疾病并列為人類(lèi)健康最主要的致命殺手。腦出血病后30天內(nèi)病死率為35%~52%,致殘率亦高,可恢復(fù)生活自理的患者,在1個(gè)月后約為10%,6個(gè)月后約為20%,可見(jiàn)仍有大量的患者無(wú)法恢復(fù)生活自理。目前腦出血的治療還缺乏特別有效的藥物,本文觀察應(yīng)用新一代羥自由基清除劑—依達(dá)拉奉注射液治療腦出血,并與常規(guī)治療組比較治療效果和藥物不良反應(yīng),現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

    1  資料與方法

    1.1  對(duì)象  觀察2006年8月~2007年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦出血患者60例,病程<72h,符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。所有患者均為首次發(fā)病或既往卒中不影響本次神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分,排除腦疝、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。隨機(jī)分成兩組,每組30例,即(1)依達(dá)拉奉組(治療組):男20例,女10例;年齡38~80歲,平均(62.3±12.1)歲。病灶位于基底節(jié)區(qū)19例,額葉2例,顳葉5例,枕葉1例,腦干2例,小腦1例;出血量4~30ml,平均(16.8±3.6)ml,入院時(shí)歐洲腦卒中評(píng)分(ESS)(41.52±20.35)分。(2)常規(guī)治療組(對(duì)照組):男21例,女9例;年齡39~80歲,平均(62.5±11.8)歲,病灶位于基底節(jié)區(qū)20例,額葉1例,顳葉3例,枕葉3例,腦干2例,小腦1例;出血量3~28.5ml,平均(16.5±3.4)ml;ESS(40.38±19.85)分。兩組年齡、性別及病情無(wú)差異性。

    1.2  方法

    1.2.1  治療方法  對(duì)照組入院后予以控制血壓及顱內(nèi)壓、防治感染及應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療;治療組在此基礎(chǔ)上,加用依達(dá)拉奉30mg稀釋于生理鹽水100ml靜脈滴注,30min內(nèi)滴完,每日2次,共2周。

    1.2.2  療效和安全性評(píng)定  兩組在治療前、治療后2周、4周分別進(jìn)行ESS。根據(jù)ESS增分率[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(100-治療前評(píng)分)×100%]進(jìn)行療效評(píng)定?；救?增分率>86%;顯著進(jìn)步:增分率為46%~85%;進(jìn)步:增分率為16%~45%;無(wú)效:增分率<16%。治療前及治療后2周,所有患者進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等檢測(cè)。并同時(shí)觀察依達(dá)拉奉藥物的不良反應(yīng)。

    1.2.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示;兩組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2  結(jié)果

    2.1  兩組ESS評(píng)分和療效的比較  見(jiàn)表1,表2。依達(dá)拉奉組(治療組)ESS在治療后2周、4周時(shí)較常規(guī)治療組(對(duì)照組)顯著增加;4周時(shí)依達(dá)拉奉組(治療組)顯效率及總有效率顯著高于常規(guī)治療組(對(duì)照組)(均P<0.05)。表1  兩組治療前后ESS評(píng)分的比較表2  兩組治療4周時(shí)療效的比較注與對(duì)照組比較*P<0.05

    2.2  不良反應(yīng)  依達(dá)拉奉組有2例在14天內(nèi)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,采用保肝治療后降至正常;1例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速,減慢滴速后消失,余未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

    3  討論 

    多年來(lái)腦出血治療以控制血壓及顱內(nèi)壓、防治感染及應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療為主,內(nèi)科保守治療缺乏非常有效的手段。近年來(lái)腦出血的外科治療對(duì)挽救重癥患者的生命和促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)有益,但手術(shù)要根據(jù)出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、全身狀況決定,而且手術(shù)宜在超早期(發(fā)病后6~24h內(nèi))進(jìn)行,還有很多基層醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展腦出血的手術(shù)治療,所以手術(shù)治療還存在一定的局限性。研究對(duì)腦出血更有效、更安全的治療辦法是臨床醫(yī)務(wù)工作者特別是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的迫切需要,也是患者及其家人、社會(huì)的需要,筆者使用新一代羥自由基清除劑-依達(dá)拉奉注射液治療腦出血,臨床上取得了明顯的治療效果,為腦出血的治療提供新的方法。

    新一代羥自由基清除劑-依達(dá)拉奉可清除自由基,抑制脂質(zhì)過(guò)氧化,從而抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷,并緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀,抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡 。腦出血引起的神經(jīng)細(xì)胞和軸突的急性壞死是不可逆的,但血腫周?chē)毖氚祹?nèi)神經(jīng)元的病理改變?cè)谝欢〞r(shí)間內(nèi)是可逆的,在此時(shí)間窗內(nèi)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)性措施,可使受損組織恢復(fù)功能[1]。依達(dá)拉奉是一種具有捕獲羥自由基的活性抗氧化劑[2],其血腦屏障的穿透率為60%,靜脈給藥具有清除血腫周?chē)毖氚祹Яu自由基、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化,從而抑制腦細(xì)胞的損傷和凋亡;依達(dá)拉奉不具纖溶作用,依達(dá)拉奉不影響血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白溶解及出血時(shí)間[3],因此不會(huì)增加出血的危險(xiǎn),所以用于治療腦出血安全可靠。本研究結(jié)果顯示,依達(dá)拉奉治療2周及4周時(shí)ESS顯著優(yōu)于治療前及對(duì)照組,4周時(shí)顯效率及總有效率顯著高于對(duì)照組。在治療過(guò)程中,依達(dá)拉奉組出現(xiàn)2例谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,1例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速,經(jīng)相應(yīng)處理消失,未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或病情加重,說(shuō)明依達(dá)拉奉是治療腦出血安全、有效的藥物。如果腦出血患者能在早期使用依達(dá)拉奉,不僅能提高患者的治療效果,減少致殘率,對(duì)降低患者后期治療費(fèi)用作用明顯,而且在療效提高后對(duì)患者信心的恢復(fù)也大有幫助,這也是對(duì)腦卒中患者治療很重要的一方面,所以依達(dá)拉奉是值得臨床推廣的治療腦出血有效安全的藥物。   

    【參考文獻(xiàn)】