序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇家庭醫(yī)生管理工作計劃范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

雖然目前我國的社區(qū)健康管理工作借用了國外健康管理經驗，但實施時間較短，往往容易流于形式〔39〕。專業(yè)的健康管理人員極度匱乏，現有醫(yī)務人員的知識結構不合理2005年10月，我國勞動和社會保障部正式宣布健康管理師為第4批11種國家新職業(yè)之一。健康管理師是從事個體或群體健康的監(jiān)測、分析、評估以及健康咨詢、健康指導和危險因素干預等工作的專業(yè)人員。根據《中國健康管理相關機構現狀調查報告(2007-2008)》顯示，到2008年上半年，全國范圍內至少有5744家健康管理相關服務機構。截止至2011年，全國只有近百人獲得職業(yè)健康師，完全緩解不了目前專業(yè)人才緊缺的狀況〔40〕。我國享受科學、專業(yè)的健康管理服務的人數只占國內總人數的萬分之二，而美國70%居民能夠在健康管理公司或企業(yè)接受專業(yè)健康管理人員的完善的服務。建立一支高素質的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍，對促進社區(qū)健康的發(fā)展至關重要〔41〕。但目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員業(yè)務素質及技術水平較低，知識面窄，學歷層次和職稱不高，專業(yè)結構配置也不盡合理，提供專業(yè)的健康管理服務有一定的難度。信息化平臺未建立，健康信息難共享1968年美國Weed等首先提出居民健康檔案的概念，要求醫(yī)生在醫(yī)療服務中采用以個體健康問題為導向的記錄方式，目前已成為世界上許多國家和地區(qū)建立居民健康檔案的基本方法。建立規(guī)范化的居民健康檔案，形成一套完整的健康信息系統(tǒng)，并運用先進技術進行資料分析和預測，不僅可以研究社區(qū)人群的基本健康狀況，了解人們對衛(wèi)生服務的需要，并且有助于實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化資源配置，避免低水平的重復建設，探索適合本地區(qū)實際的社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展模式，并為衛(wèi)生行政部門確定衛(wèi)生工作方針政策和既定工作計劃提供科學依據。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務健康管理系統(tǒng)的功能和建立極為重要〔42〕。2009年12月3日衛(wèi)生部公布《關于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導意見》中要求從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理，到2011年，農村居民健康檔案試點建檔率要達到30%，城市要達到50%。到2020年，初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的，符合基層實際的、統(tǒng)一、科學、規(guī)范的健康檔案建立、使用和管理制度。目前我國社區(qū)服務中心缺少區(qū)域性的綜合信息交互共享平臺，導致出現健康檔案的多次重復建立，影響社區(qū)衛(wèi)生信息工作的效率。信息資料不全，干預措施不到位目前各地都積極探索社區(qū)衛(wèi)生服務信息化管理，但由于沒有深刻理解健康管理的實質和內涵，多在健康檔案的電子化管理方面投入，忽略了對社區(qū)人群的健康危險因素方面(包括遺傳、生活習慣、飲食、生活環(huán)境、職業(yè)行為等)進行全面監(jiān)測、分析、風險提示、評估。目前的社區(qū)醫(yī)療服務仍然以病為中心，沒有針對個體的不同情況實施個性化的健康管理干預措施，還需要進一步探索。健康管理個性化的健康評估體系和完善的信息管理系統(tǒng)，有望成為社區(qū)利用健康管理服務的突破點和啟動點〔43〕。雙向轉診機制不健全雙向轉診是根據病情和人體健康的需要而進行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院問的轉院診治過程〔44〕。英國、澳大利亞、美國、德國等國家現已經形成了健全的三級醫(yī)療體系，形成小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)的醫(yī)療格局。雖然我國部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心與二、三級醫(yī)院建立了雙向轉診合作關系，但實際運作中往往是以上轉為主，雙向轉診制度實際上并未得到真正意義上的執(zhí)行。

篇（2）

中圖分類號：G642 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2013）14-0005-05

Reseach and practice for the construction

of the vertical compound public heath teaching base

ZHOU Hao

（Shanghai Jiading District Center for Disease Control and Prevention， Shanghai 201800， China）

ABSREACT Vertical compound public health teaching base is a platform integrated with medical colleges， public health agencies， community health service centers and community health service stations. Through multilateral sharing resources， it achieves new community health personnel training mode and community public health service system development.The base broke through the original single student internship structure and made the ‘Five in One’ running mode， including new public health practice teaching， primary appropriate technologies in public health， promoting the development of community family physician system， improving the research of community preventive medicine and primary personnel training of public health. For the area of public health service system， it will promote and deepen the strong leading and radiation effect.

KEY WORDS compound； public health； teaching base

縱向復合型公共衛(wèi)生教學基地是指醫(yī)學院校、公共衛(wèi)生專業(yè)機構、相關轄區(qū)內各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站共同建立的公共衛(wèi)生實踐教學、科研和社區(qū)公共衛(wèi)生服務一體化的資源共享教學平臺。合作各方在公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)、實踐教學、科研、技術服務與合作、培訓、文化等環(huán)節(jié)或領域開展全面合作，達成合作協(xié)議，進而互相滲透，最終建立起為以人才培養(yǎng)服務為目的，能使各方獲益的可持續(xù)的緊密型合作關系。

上海醫(yī)藥高等?？茖W校是上海市教委直屬的一所全日制普通高等學校，擔負上海市社區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生、學校保健教師等專業(yè)的培養(yǎng)任務。上海市嘉定區(qū)疾病預防控制中心主要承擔轄區(qū)內疾病預防與控制、衛(wèi)生監(jiān)測檢驗與評價、衛(wèi)生防病信息管理、健康教育與促進、應用研究與指導、技術管理與服務等工作，為嘉定區(qū)乃至上海市的公共衛(wèi)生服務發(fā)揮了積極作用。2012年上海醫(yī)藥高等專科學校在嘉定區(qū)疾病預防控制中心建設緊密型的公共衛(wèi)生教學基地，將成為上海市農村公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)、相關科研項目研究的一個緊密結合的平臺，對促進區(qū)域公共衛(wèi)生發(fā)展、醫(yī)學教育發(fā)展和新一輪醫(yī)改的實施具有重要的推動作用。

1 公共衛(wèi)生實踐教學基地建設的迫切性

1.1 新醫(yī)改對公共衛(wèi)生人才的需求

在新醫(yī)改的背景下，要促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化和建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，需要大批社區(qū)公共衛(wèi)生人才。因此，要加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的引進和現有人才的培訓力度，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的水平和質量，使廣大群眾不出鄉(xiāng)村社區(qū)就能夠就近得到比較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

1.2 社區(qū)公共衛(wèi)生人才缺乏

近年來，新發(fā)傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生頻率有所上升，為基層公共衛(wèi)生人員帶來了新的挑戰(zhàn)[1]。隨著社會經濟的飛速發(fā)展，基本公共衛(wèi)生服務項目逐步增加，社區(qū)公共衛(wèi)生人才尤其是農村公共衛(wèi)生人才仍然十分匱乏，整體素質亟待提高[2]，鄉(xiāng)村兩級公共衛(wèi)生隊伍的建設是制約和影響農村衛(wèi)生發(fā)展的關鍵因素。

到2011年底，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和分中心有241家，社區(qū)衛(wèi)生服務站670家，村衛(wèi)生室1 476家，初步形成了縱向到底，橫向到邊的網絡體系[3]。按照標準，每個自然村設立一個村衛(wèi)生室，每萬人口要配備2?3名全科醫(yī)生，由于歷史原因原來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務人員學歷普遍較低，無論數量和質量上都不能達到標準。

1.3 傳統(tǒng)醫(yī)學模式根深蒂固

社區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本要求是工作團隊具備復合型知識結構、具有強烈的服務意識、有一定的管理能力和創(chuàng)新型的實用專業(yè)人員。

目前鄉(xiāng)村醫(yī)生作為社區(qū)公共衛(wèi)生人員缺乏現場工作的實踐經驗和能力，組織管理和處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力也比較弱。往往重治療而輕預防，人文關懷不夠，難以滿足日益增長的衛(wèi)生服務需求。厚基礎、寬人文、寬專業(yè)、高能力應成為衡量社區(qū)公共衛(wèi)生人才的標準，新時期公共衛(wèi)生人才必須拓展知識領域，強化社會心理層面的培養(yǎng)。

2 復合型公共衛(wèi)生教學基地建設的宗旨和意義

上海醫(yī)藥高等?？茖W校和嘉定區(qū)疾病預防控制中心充分利用雙方的人力和物力，進行資源整合，在公共衛(wèi)生教學、現場實踐項目方面進行全面合作。嘉定區(qū)疾病預防控制中心提供現場實踐和帶教資源，結合日常防控工作支持學生現場實踐和科研；上海醫(yī)藥高等?？茖W校提供理論指導和教學技術支持，嘗試共同開展公共衛(wèi)生教學研究與實踐，申報國家、省、市課題并解決公共衛(wèi)生教學實踐中的難點和問題，為公共衛(wèi)生實踐教學提供經驗。

公共衛(wèi)生教學基地建設的宗旨，是改變城市和農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務、加快發(fā)展全科醫(yī)學、培養(yǎng)適應社會需求，結構合理、德才兼?zhèn)涞膶I(yè)衛(wèi)生人才。

公共衛(wèi)生教學基地建設對于社區(qū)公共衛(wèi)生人才的培養(yǎng)起著非常重要的作用[5]。其不僅是促成醫(yī)學教育改革目標的重要一步，更重要的是醫(yī)學院校教師參與社區(qū)衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生專業(yè)人員參與教學的雙向人才互動[6]，做到醫(yī)學院校和政府、衛(wèi)生機構在工作中互相促進，共同提高社區(qū)人群的健康水平。因此上海醫(yī)藥高等學校與嘉定區(qū)疾病預防控制中心的教學基地建設符合社區(qū)應用型衛(wèi)生人才培養(yǎng)目標和醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的方向。

3 教學基地建設目標

3.1 初期目標

在建設初期的第一階段，實現社區(qū)應用型衛(wèi)生人才的實訓培養(yǎng)。初步探索現場實踐教學合作模式，提高學校與疾控中心的實踐教學能力和帶教水平。通過教學基地的基礎建設和師資人才培養(yǎng)，初步形成符合社區(qū)應用型衛(wèi)生人才培養(yǎng)目標的實訓體系。

在第二階段中，形成新型的公共衛(wèi)生實訓模式。建立公共衛(wèi)生科研與公共衛(wèi)生教學科研項目長期合作關系，實現教學基地在各領域開展全面合作，建立起以人才培養(yǎng)服務為目的，能使雙方獲益的可持續(xù)緊密型合作關系。

3.2 中期目標

完成公共衛(wèi)生實踐訓練教學基地的建設，在此平臺上引領和帶動區(qū)域內農村型、產業(yè)型、學校型、城市型等社區(qū)的公共衛(wèi)生服務體系的建立和完善，基本實現把基地作為創(chuàng)新公共衛(wèi)生實踐教學、公共衛(wèi)生適宜技術下沉、促進社區(qū)家庭醫(yī)生體制發(fā)展、提高社區(qū)基層預防醫(yī)學科學研究和基層公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的“五位一體”辦學模式的載體。

3.3 遠期目標

經過幾年的建設，公共衛(wèi)生教學基地成為鄉(xiāng)村醫(yī)生為主的公共衛(wèi)生實用性人才培養(yǎng)與區(qū)域公共衛(wèi)生服務體系建設緊密結合的新機制、新模式，成為醫(yī)藥高等職業(yè)教育領域和農村社區(qū)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展領域的一面旗幟。

4 實踐教學基地的結構

4.1 行政結構

以公共衛(wèi)生教學基地為核心，區(qū)疾病預防控制中心為主體，上海醫(yī)藥高等?？茖W校為上級教學分管單位，負責基地教學管理，并下?lián)芑亟ㄔO經費和經常性教學經費；嘉定區(qū)政府為行政主管部門，負責基地的行政管理，并根據上海醫(yī)藥高等?？茖W校下?lián)艿慕涃M數額，從政府財政中同等配套下?lián)芙虒W經費；教學基地以區(qū)疾病預防控制中心為主體，接受上級部門的行政管理和教學管理，實施公共衛(wèi)生的相關教學任務，完成相應職能；下屬公共衛(wèi)生教學分基地由鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心和相關社區(qū)衛(wèi)生服務站組成，接受基地管理，完成各項教學任務。

4.2 教學管理體系結構

4.2.1 教學委員會

教學工作委員會由上海市教育委員會、上海醫(yī)藥高等?？茖W校、嘉定區(qū)政府、教學基地的專家組成，是對上海醫(yī)藥高等?？茖W校教學基地工作和管理進行指導、評議和決策的組織機構。

4.2.2 教學基地

教學基地設主任和副主任，由嘉定區(qū)疾病預防控制中心領導擔任基地主任，上海醫(yī)藥高等?？茖W校教學副校長和疾病預防控制中心副主任分別擔任基地副主任。負責制定上級指定的教學計劃，并調配資源進行公共衛(wèi)生實踐教學的實施。

教學管理辦公室組織制定和實施學期教學工作計劃、檢查督促各專業(yè)教學計劃的執(zhí)行；負責教師的業(yè)務考核，業(yè)務培訓計劃；負責每學期開課計劃的審查，制訂課程表、考核日程表，負責教室的管理和調度，編排教學日歷；組織教學質量評估和教學經驗交流活動，研究解決教學中出現的問題，負責查處教學質量事故。

各專業(yè)教研室有慢病、防疫消毒、性病結核、病媒寄防、健康教育、免疫規(guī)劃、環(huán)境疾病防治、學校衛(wèi)生、微檢和理化10個教研室，各教研室設主任1名，教學干事1名，負責具體的教學管理工作，縱向教學管理延伸到教學分基地的專業(yè)條線。

4.2.3 教學分基地

教學分基地由鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任擔任分基地主任，基地的教學分管主任擔任分基地副主任，下設教學辦公室，該辦公室主任和教學干事負責執(zhí)行基地下發(fā)的教學工作任務，在基地專業(yè)教研室的指導下，督促相關執(zhí)行人員完成教學任務。

5 教學基地建設的資源優(yōu)化和利用

公共衛(wèi)生教學基地的建設中，多元的資源配置和優(yōu)化是基礎性力量。

5.1 多元資源的來源

在公共衛(wèi)生教學基地建設過程中，資源有來自于上海醫(yī)藥高等專科學校的教學管理體系的管理資源，包括鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)、教學計劃、教材、師資、學生、教學經費等；來自地方政府的行政管理資源，包括行政管理體制、財政經費等；來自疾病預防控制中心的區(qū)域公共衛(wèi)生管理資源，包括預防醫(yī)學業(yè)務研究、指導、國家實驗室檢測等；來自社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)公共衛(wèi)生服務體系的管理資源，包括家庭醫(yī)生制度實踐、社區(qū)公共衛(wèi)生專業(yè)人力資源、社區(qū)基層行政管理等。這些資源都具有獨立和稀缺的屬性。

經過在教學基地建設的平臺管理，把這些資源通過公共衛(wèi)生實踐教學并帶動區(qū)域公共衛(wèi)生發(fā)展的機制把有限的資源合理分配到社區(qū)公共衛(wèi)生服務體系中，以實現資源的最佳利用，即用最少的資源耗費，獲取最佳的鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)和社區(qū)公共衛(wèi)生發(fā)展的效益。

5.2 優(yōu)化資源配置

5.2.1 醫(yī)學高校與地方政府對公共衛(wèi)生教學基地建設的共識

上海醫(yī)藥高等?？茖W校和嘉定區(qū)政府簽訂公共衛(wèi)生教學基地共同建設協(xié)議，建立合作框架，共同管理和投入建設經費，依托上海醫(yī)藥高等?？茖W校的先進辦學理念和雄厚的師資力量，把教學基地建設成具有上海特色的公共衛(wèi)生人才培訓和帶教的基地，逐步向社區(qū)基層進行輻射，緊密配合醫(yī)改，帶動基層社區(qū)衛(wèi)生服務人才的培養(yǎng)，促進區(qū)域的各項公共衛(wèi)生工作的全面開展，做到市郊一流，上海一流，乃至全國一流。

5.2.2 公共衛(wèi)生專業(yè)機構和社區(qū)公共衛(wèi)生服務資源在教學基地框架中的整合

疾病預防控制中心作為區(qū)域性的公共衛(wèi)生機構，擁有資源主要包括國家實驗室檢測技術和能力，疾病預防與控制技術和能力，環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測檢驗與評價技術和能力，衛(wèi)生防病信息管理技術和能力，健康教育與促進技術和能力、預防醫(yī)學應用研究，指導與服務能力。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)的公共衛(wèi)生服務機構，擁有為社區(qū)、家庭和居民服務提供常見病、多發(fā)病、慢性病的預防、保健、診治、管理、院前急救、婦幼保健、理療康復、老年保健、臨終關懷、健康教育咨詢的技術和能力。

以上區(qū)域公共衛(wèi)生機構均具備區(qū)域內的公共衛(wèi)生相關資源協(xié)調功能，向上，依靠上級政府、上級公共衛(wèi)生機構和醫(yī)療機構協(xié)調資源；向下協(xié)調社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理資源；并且具備區(qū)域內橫向協(xié)調和整合資源的能力。公共衛(wèi)生相關資源得到了教學體系的規(guī)范和整合，使得公共衛(wèi)生的實踐教學在教學目標的規(guī)范下取得在內容、方法、技術理念等方面的規(guī)范，在帶教醫(yī)學生進行預防醫(yī)學實踐的同時，帶動公共衛(wèi)生服務體系的發(fā)展。

5.2.3 教學基地建設與社區(qū)公共衛(wèi)生服務體系建設的共贏

項目建設基地以項目為載體，確保對基層社區(qū)衛(wèi)生服務體系發(fā)展的強力支撐。這些項目主要包括1+N導師制、農村社區(qū)乳腺保健推廣、企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生服務體系調查、農村社區(qū)糖調節(jié)受損狀況與干預、農村社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生調查、農村社區(qū)健康教育方法研究、農村社區(qū)手足口病綜合防控模式探索、農村社區(qū)心腦血管疾病趨勢分析、社區(qū)公共場所重要病媒生物與病原體關系研究、農村中小學病媒生物健康教育模式等系列項目。

人才培養(yǎng) 在公共衛(wèi)生實踐教學過程中，教師的專業(yè)素質、教學能力直接影響著醫(yī)學人才的培養(yǎng)質量[7]。為了探索一條有效培養(yǎng)教師的途徑，教學基地制定了《教學基地教師選拔、培養(yǎng)、考核暫行辦法》，鼓勵公共衛(wèi)生專業(yè)人員參與部分課程教學，在教中學，在學中教；安排合格教師作為畢業(yè)論文指導老師；選派符合要求的人員參加上海醫(yī)藥高等?？茖W校的衛(wèi)生法學、預防醫(yī)學等公共衛(wèi)生學科的課程教學。

1+N導師制 由一名導師帶教多名專業(yè)人員，以項目為抓手，從項目開展、科研指導、成果結題，實行一體化、全程捆綁式教學。教學基地管理層對實施導師制的團隊進行全程管理和督導。目前，導師制團隊由六名導師和十八名學員組成，一共有六個團隊，分別是公共衛(wèi)生管理、社區(qū)健康教育、社區(qū)慢病、社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生、社區(qū)病媒生物和社區(qū)傳染病控制，目前已經完成1年的帶教，公開二十余篇。

學科建設 根據嘉定區(qū)的區(qū)域和衛(wèi)生資源特點，對社區(qū)基層的病媒生物學科作為三年發(fā)展的重點學科，將其分為兩個層次：學科帶頭人、研究方向、發(fā)展規(guī)劃、資金投入為第一層次，而學術梯隊、人才培養(yǎng)、科技開發(fā)、學術交流為第二層次。從整體上構成了一個公共衛(wèi)生教學基地的學科建設的基本結構體系，由此決定了學科的建設規(guī)模、發(fā)展實力和影響力。

社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展 在農村型社區(qū)，建設了華亭教學分基地；在產業(yè)型社區(qū)，建設了安亭教學分基地；以及選擇較規(guī)范的農村中小學作為學校型社區(qū)進行項目實施與建設，取得教學與衛(wèi)生服務的雙重示范引領作用。

6 公共衛(wèi)生教學基地建設展望

由上海醫(yī)藥高等專科學校、嘉定區(qū)政府、嘉定區(qū)疾病預防控制中心和多類型社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同投入和協(xié)調資源，經過一年的實踐，已經初見成效。今后將就各個不同類型的社區(qū)衛(wèi)生服務中心為核心來建設具有專業(yè)細分特色的，緊密結合區(qū)域社會特點的公共衛(wèi)生教學分基地，形成在各種不同社區(qū)環(huán)境、不同人群相適應的公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)和具有特色的公共衛(wèi)生服務體系，以社區(qū)為導向的預防醫(yī)學教育體系建設將成為重要的研究課題[8]。

嘉定在全國率先開展助理全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，與鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)相結合，推出“3+2”培養(yǎng)模式，讓已有1年工作經歷的年輕村醫(yī)進入上海市確立的規(guī)范化全科醫(yī)師培訓，在公共衛(wèi)生教學基地的平臺上，經過“3+2”培訓的“科班醫(yī)生”走上“鄉(xiāng)村醫(yī)生”崗位，將使嘉定區(qū)149個農村衛(wèi)生室的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”徹底脫胎換骨，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍將由高學歷、年輕化、專業(yè)化的“科班醫(yī)生”所取代。展示了今后社區(qū)基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)的嶄新模式。

上海醫(yī)藥高等專科學校在培養(yǎng)實用型農村社區(qū)基層衛(wèi)生人才上取得了寶貴的實踐經驗，所投入的資源將更優(yōu)化，產生較高的培養(yǎng)效益，學生培養(yǎng)數量和質量逐年上升。在培養(yǎng)目標、教學計劃、教材建設、師資培養(yǎng)等方面將有更高的飛躍。尤其是行業(yè)帶教師資的柔性增加，拓寬了公共衛(wèi)生實訓教學領域的師資建設，是不斷提高教學質量的一個不可忽視的重要組成部分，預防醫(yī)學教育教學改革必須加大力度[9]。

嘉定區(qū)政府在促進區(qū)域公共衛(wèi)生服務體系建設中奠定了重要的基礎。在公共衛(wèi)生教學基地的帶動下，人才培養(yǎng)和社區(qū)衛(wèi)生服務互為依托?？v向復合型公共衛(wèi)生教學基地具有醫(yī)學高校、區(qū)級公共衛(wèi)生機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生站縱向復合聯(lián)動的結構特征。公共衛(wèi)生實踐教學首先是教師與學生下沉到社區(qū)居民家庭，所以醫(yī)學生經過這個平臺訓練后，在社會經歷、心理歷練、社區(qū)居民互動等方面都獲得了全新的體驗，獲得了鄉(xiāng)村醫(yī)生的角色定位。在宏觀上，表現為患者個體向社會群體轉變，單純醫(yī)療向六位一體轉變，間斷性的服務向全程的健康醫(yī)療服務轉變，坐堂式服務向互動式轉變，由此為進一步筑牢農村基層衛(wèi)生網底提供了可行的實施模式。

參考文獻

[1] 王文軍， 張璟， 張春之. 構建預防醫(yī)學緊密型教學基地的實踐與探索[J]. 濟寧醫(yī)學院學報， 2010， 33（2）： 151-152.

[2] 任光圓， 潘傳德. 基于醫(yī)學生全科醫(yī)學教學質量提高的社區(qū)衛(wèi)生服務實習基地建設[J]. 全科醫(yī)學教育， 2007， 10（1）： 18-19.

[3] 柴宗盛. 上海規(guī)?；茝V家庭醫(yī)生制 效果與最初設計不符[N]. 東方早報， 2012-07-31（3）.

[4] 楊六成， 羅勤， 吳潔榮， 等. 社區(qū)預防醫(yī)學教學基地的建設與思考[J]. 現代醫(yī)院， 2008， 8（5）： 130-131.

[5] 郭秀花， 王嵬， 郭愛民， 等. 預防醫(yī)學專業(yè)現場實習基地建設研究與實踐[J]. 中國高等醫(yī)學教育， 2009， 23（1）： 72-74.

[6] 唐小江， 趙娜， 鄒飛. 職業(yè)衛(wèi)生教學基地工作之管見[J]. 中國職業(yè)醫(yī)學， 2007， 34（5）： 441-442.

[7] 李樹平， 段于峰， 鄔賢斌， 等. 醫(yī)學高等?？茖W校臨床教學基地師資培養(yǎng)的探索與實踐[J]. 中華醫(yī)學教育雜志， 2001， 31（6）： 824-825.

篇（3）

1.1各項改革有序推進

1.1.1切實加強了領導，為醫(yī)改有序推進提供組織保障2009年5月，我省成立了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組，并于同年11月明確了發(fā)改委、財政廳、衛(wèi)生廳等16個成員單位職責，省政府加強了對醫(yī)改工作的組織領導和統(tǒng)籌協(xié)調，各市、州、縣、市、區(qū)也相繼成立了醫(yī)改領導機構和辦事機構，形成了上下聯(lián)動、部門協(xié)調配合的醫(yī)改工作新格局。根據中央精神，在充分調查研究的基礎上，先后制定出臺了醫(yī)改實施方案、醫(yī)改重點工作安排以及18個配套文件，大部分市、州出臺了醫(yī)改實施方案，有力地推進了醫(yī)改工作。

1.1.2加大了醫(yī)改投入，為醫(yī)改有序推進提供財力支持2009年撥付醫(yī)改五項重點資金144.1億元(含基數和新增數，下同)，2010年撥付165.6億元，2011年1至4月省級財政已撥付69.6億元。按中央和地方已明確的投入政策和預算安排看，年底肯定將超額完成三年新增425億元的投入任務。落實公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設發(fā)展經費、人員經費、運行經費以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置經費，創(chuàng)新經常性收支和建設發(fā)展支出管理方式，進一步規(guī)范了補助方式和補助標準，采取“以獎代補”方式推進村衛(wèi)生室建設，以政府購買服務方式保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室運行經費。

1.1.3堅持試點先行，為醫(yī)改有序推進提供制度基礎重點抓了國家公立醫(yī)院改革聯(lián)系試點城市株洲市的改革試點工作。株洲市推行資產重組、整體轉制、公私混合經營、功能轉換、聯(lián)合體、托管與合作、成立醫(yī)院集團等多種改革模式；進一步完善績效考核制度，實行領導年薪制、全員聘用合同制、職稱評聘分離制、會計委派制、后勤服務社會化等改革舉措；初步建立董事會和院務會領導下的院長負責制，為自主經營和科學決策奠定了較好的制度基礎和運行環(huán)境。在全省公立醫(yī)療機構逐步開展了網上掛號、預約診療、“一卡通”、無假日彈性工作制等服務，積極推行同級醫(yī)療機構檢查結果互認，推廣臨床路徑管理、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、電子病歷等多項試點。1.2四大體系基本建成

1.2.1全民醫(yī)保的目標基本實現據統(tǒng)計，2010年全省新農合平均參合率達95.37%，與2005年相比較參合人口增長8.25倍；共籌集資金172.70億元，累計補助7168.06萬人次，補助支出162.11億元；次均住院補助由2006年的685.25元增加到2010年的1294.48元，實際住院費用補償率也由29.16%提升到了49.81%。同時，2010年湖南農村五保對象在縣、鄉(xiāng)級新農合定點醫(yī)療機構住院基本醫(yī)療費用全額減免。2011年我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人數達到1822萬人，新農合參合率穩(wěn)定在90%以上，基本解決關閉破產企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保問題。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保80%的統(tǒng)籌地區(qū)實現醫(yī)療費用即時結算（結報），新農合在100%的統(tǒng)籌地區(qū)、80%的省、市級定點醫(yī)療機構實現醫(yī)療費用即時結算（結報）。并且做好農民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)保關系跨制度、跨地區(qū)轉移接續(xù)工作，推行以異地安置退休人員為重點的異地就醫(yī)結算服務。在補助城鄉(xiāng)所有低保對象、五保戶參保的基礎上，對其經醫(yī)保報銷后仍難以負擔的醫(yī)療費用給予補助。對農村五保戶在縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構住院實行基本醫(yī)療費用全免政策。另外，開展了兒童白血病、先天性心臟病等重大疾病醫(yī)療保障試點，取得明顯成效。

1.2.2基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系日趨完善進一步健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，使老百姓就醫(yī)看病更為方便。2009年總投資22.76億元，在實施1195個基層醫(yī)療衛(wèi)生項目建設的基礎上，2010年啟動1100個建設項目，其中縣級人民醫(yī)院43個、社區(qū)衛(wèi)生服務中心64個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院65所、村衛(wèi)生室920所、精神衛(wèi)生服務機構8所，極大地改善了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構硬件條件。在加大硬件建設的同時，積極加強軟件建設，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設。重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招收400名定向免費醫(yī)學生、招聘70名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、安排870名基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在崗人員進行全科醫(yī)生轉崗培訓，鞏固完善40個三級醫(yī)院與120個縣級醫(yī)院對口協(xié)作關系，安排264名縣級醫(yī)院骨干人員到三級醫(yī)院進修學習，在崗培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員9276人次，村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員4.439萬人次、城市社區(qū)衛(wèi)生服務人員3892人次。全省2010年為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員培訓3.14萬人次，村衛(wèi)生室衛(wèi)生培訓5.25萬人次，社區(qū)衛(wèi)生服務人員培訓5545人次。同時，為提高基層衛(wèi)生人才的待遇，省里投資3000萬元在150所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設公轉房1500套。通過強化硬件建設和軟件建設，進一步明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位和服務模式，全面增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，逐步使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構成為群眾就醫(yī)的首選之處。

1.2.3基本公共衛(wèi)生體系趨于完善，基本公共衛(wèi)生服務朝著均等化的目標邁進在2009年人均15元的基礎上，2010年按人均17.5元的標準安排基本公共衛(wèi)生服務經費，2011年的標準進一步提高到24.5元；在城鄉(xiāng)組織實施了9類基本公共衛(wèi)生服務項目和6個重大公共衛(wèi)生項目，并免費向城鄉(xiāng)居民提供，惠及上千萬居民。全省兒童一類疫苗免費接種由6種擴大到14種，完成了1056萬個兒童的麻疹強化免疫和300萬個15歲以下補種人群的首針接種。在76個農村縣市區(qū)開展了常見婦科疾病免費檢查，啟動了國家下達的20個縣區(qū)宮頸癌、乳腺癌檢查項目和123個縣區(qū)農村育齡婦女孕前和孕早期免費補服葉酸項目。從2009年4月1日開始，全省農村婦女在縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構平產分娩實行免費。為1.1萬例貧困白內障患者免費開展了復明手術，完成2.2萬戶農村無害化衛(wèi)生廁所建設以及13萬戶地氟病區(qū)改灶，并在全省率先啟動了新農合兒童先天性心臟病救助試點。開展城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔工作，實行健康檔案信息化管理。截至2010年11月底，全省城鎮(zhèn)居民健康檔案平均建檔率達到44%，農村居民平均建檔率達到21%，超額完成了國家規(guī)定的目標任務。

1.2.4國家基本藥物制度建設穩(wěn)步推進，基本藥物體系全面實行建立了基本藥物集中采購、統(tǒng)一配送、優(yōu)先配備、合理使用制度。成立了藥品采購交易中心，建成了全省統(tǒng)一的藥品采購網絡交易平臺，實行網上采購交易。除國家確定的307種基本藥物外，還將省內增補的198種非基本藥物經專家遴選后也納入集中采購程序。組建編制為30人的省藥品集中采購服務中心，明確為財政全額撥款事業(yè)單位，負責全省基本藥物的集中采購和配送工作。1.3衛(wèi)生服務公平性基本實現從衛(wèi)生資源配置的角度，實現了村村有衛(wèi)生室，鄉(xiāng)鎮(zhèn)有衛(wèi)生院，社區(qū)有衛(wèi)生服務站，各地、州、市城鄉(xiāng)居民每千人口醫(yī)生數、每千人口病床數等指標的區(qū)域差別不斷縮小。從衛(wèi)生資源利用的角度來看，改變了應就診未就診率、應住院未住院率較高的狀況，基本實現城鄉(xiāng)居民“病有所醫(yī)”。據統(tǒng)計，2005年年末，長沙、衡陽、懷化三市每千人擁有醫(yī)生數分別為2.11、1.38、1.22；而截止2010年年末分別為2.8、1.31、1.34；2005年年末每千人口病床數分別為4.41、1.93、2.31，2010年年末分別為6.53、2.77、3.47。除長沙市外，其他地市的資源配置水平差異明顯縮小，其中，2010年末的每千人口醫(yī)生數接近全省平均值1.56，每千人口病床數接近全省平均值3.29。1.4居民醫(yī)療費用負擔明顯減輕居民醫(yī)療費用負擔明顯減輕，這得益于基本藥物制度的實施?；舅幬飳嵭幸允閱挝坏木W上藥品集中招標采購，其價格比省基層醫(yī)療機構原零售價平均下降了47.12%，比國家發(fā)改委公布的基本藥物零售指導價平均下降了53.21%。據統(tǒng)計，2010年上半年，36個試點縣（市、區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構次均門診費用為50.33元，同比下降39.42%，次均住院費用為780.92元，同比下降16.9%。各級政府對新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標準從2009年人均80元提高到2010年人均120元，2011年已提高到人均200元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合統(tǒng)籌區(qū)域內門診統(tǒng)籌率達到100%；2010年全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合政策范圍內住院費用報銷比例分別達到82.8%、60%、65.1%，2011年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合政策范圍內住院費用報銷比例將不低于70%。所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入的6倍以上。新農合統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到全國農民人均純收入6倍以上。

2存在的主要問題

2.1基本醫(yī)療保障運行效率有待提高

2.1.1“四分問題”導致醫(yī)保運行成本過高“四分”指制度分設、城鄉(xiāng)分割、管理分離、資源分散。全省城鎮(zhèn)職工及居民醫(yī)保系統(tǒng)歸屬于人力資源和社會保障廳，新農合系統(tǒng)歸屬于衛(wèi)生廳，各自擁有一套獨立的管理和經辦服務機構。據統(tǒng)計，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)共有在崗職工3502人，新農合系統(tǒng)在崗職工2800余人（2009年數據），按人均5萬元/年的標準計算人頭經費和辦公經費，每年分別需要1.5億元左右。在調研過程中，兩個系統(tǒng)均表示編制不足，經費緊張；各自需要一套費用不菲的信息系統(tǒng)，尤其是新農合急需投巨資建設自己的信息系統(tǒng)，如此高昂的管理和建設、運行成本，極大地影響了基金運行效率。此外現有城鎮(zhèn)與農村兩個醫(yī)保體系，政策差異較大，信息平臺不同，不僅造成病人之間的誤會和不平衡，而且大大增加了醫(yī)院與醫(yī)師的工作量，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員苦不堪言！隨著參保人數增多，基金規(guī)模擴大，人口流動速度快，加上新醫(yī)改提出了醫(yī)?？绲貐^(qū)轉移接續(xù)、制度之間有效銜接、異地就醫(yī)及時結算、統(tǒng)籌層次提高等一系列新問題，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、平臺統(tǒng)一、一體化管理的基本醫(yī)療保障制度勢在必行。

2.1.2醫(yī)保支付范圍及方式單一、結算明顯滯后、引發(fā)連鎖反應（1）醫(yī)保支付重住院輕門診，造成“住院難”?，F行醫(yī)保制度在統(tǒng)籌資金極其有限的情況下，一方面醫(yī)保支付范圍太寬，只有住院基本上可以報銷；另一方面門診控制太嚴，除特殊病種之外，門診費用不能報銷，使得參保病人舍門診擠住院的現象十分嚴重，縣以上醫(yī)院人滿為患，病床使用率多數超過100％；（2）醫(yī)保支付按項目不按病情，誘導“過度醫(yī)療”?，F行的按項目付費方式易誘導過度服務及“過度醫(yī)療”，造成醫(yī)療總費用的不斷上升，成為“看病貴”的原因之一；（3）醫(yī)保結算明顯滯后，引發(fā)“三角債”。醫(yī)保管理機構與醫(yī)保定點醫(yī)院就經費結算事宜本有協(xié)議約束，實際操作中由于費用審查費時、經辦人員不足、服務意識不強等多方面原因，一般要3個月才能結算，有的還更長。由于結算周期長，支付不及時，造成醫(yī)院資金周轉困難，影響醫(yī)院正常運轉，醫(yī)院只好延后支付藥品及材料、設備供應商的資金，一般延后半年以上，造成企業(yè)資金運轉困難，引發(fā)新的“三角債”。

2.1.3醫(yī)?；鸹I措困難，個人帳戶沉淀積壓一是醫(yī)保基金征繳沒有建立合理的動態(tài)機制，基金征繳不能足額到位，影響了醫(yī)保的支付能力。醫(yī)?；鹬Ц兜脑瓌t是“以收定支，收支結余，略有盈余”。據了解，我省醫(yī)保基金繳付比例是1998年確定的，至今已十多年，這期間物價指數、城鎮(zhèn)居民收入也上漲，由于醫(yī)?；饋碓床蛔?、籌措困難，醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷧s越來越廣、支付標準越來越高，造成醫(yī)保基金明顯不足，長此以往將難以為繼！據統(tǒng)計，2010年全省醫(yī)?；鹉晔杖朐鲩L21.2％，年支付卻增長31.8％，收支相抵，虧損8個億。二是職工個人帳戶資金沉淀，不能發(fā)揮應有的效益。據統(tǒng)計，目前全省醫(yī)?；鹨?guī)模為133億，其中個人賬戶上的資金就有70多億，占52.6％，所以實際醫(yī)?；鹂捎觅Y金是嚴重不足的。由于對醫(yī)保個人資金缺乏有效的使用、監(jiān)督措施，有的被用于在零售藥店購買生活用品，不能發(fā)揮其醫(yī)療保障的功能。

2.2基本藥物難以滿足用藥需求

2.2.1基本藥物品種不足在我省已確定的505個藥物品種中，約有30%的品種由于毒副作用較大或耐藥性等原因在大醫(yī)院已基本淘汰?？股仡愃幤酚捎陂L期以來濫用普遍，相當部分病人對目錄中的主要抗生素產生了耐藥性。在農村，心腦血管疾病、高血壓等已經成為影響農民健康的重大威脅，屬于慢性病防治的重點病種，緩釋劑需求量大且療效持續(xù)穩(wěn)定，但目錄內該類藥品很少。

2.2.2基本藥物制度實施形成“鄉(xiāng)鎮(zhèn)孤島”目前，基本藥物制度僅在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級實行，上至縣及縣以上醫(yī)院，下至村衛(wèi)生室都沒有實施，對于轉診病人形成明顯的用藥差別。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以執(zhí)行上級醫(yī)院回轉病人的醫(yī)囑，不能滿足轉出機構的處方要求，或者不能保證病人治療的連續(xù)性，或者因為病人自購藥物帶來嚴重的醫(yī)療安全隱患。

2.2.3基本藥物制度受到了社會藥店的沖擊社會藥店普遍采用價格競爭的辦法來爭奪藥品市場，以低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招標采購價向農民出售基本藥物，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院帶來了一定的沖擊。

2.3基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系運行機制不健全

2.3.1村衛(wèi)生室條件差，功能不健全所調查鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村衛(wèi)生室從業(yè)人員素質差，60%以上沒有經過系統(tǒng)培訓；衛(wèi)生人員服務過程中存在嚴重陋習，特別是無菌觀念差，醫(yī)用材料、藥品、醫(yī)用廢棄物等隨意堆放，甚至有一次性注射器重復使用的現象；實行鄉(xiāng)村一體化后，村衛(wèi)生室沒有編制，衛(wèi)生人員沒有“五險一金”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療缺乏有效的激勵和約束措施。

2.3.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償機制不健全我省各地財政狀況差別很大，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的縣財政補償受到當地財政狀況的制約，在補償標準、補償資金到位的及時性等方面差異明顯。

2.3.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用人制度不完善，激勵機制不健全（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制標準滯后，影響基本公共衛(wèi)生服務項目的開展和相關醫(yī)改任務的落實。目前我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制仍沿用上世紀七、八十年代的編制標準，但目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔的任務與當時有較大區(qū)別，現在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除承擔基本醫(yī)療衛(wèi)生服務外，還提供了大量的公共衛(wèi)生服務、衛(wèi)生監(jiān)督、對村衛(wèi)生室的管理和業(yè)務指導等工作，其編制標準應適時調整。2009年省編委出臺文件規(guī)定：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制按每1000人服務人口配備0.8~1.2人的標準核定，但如何根據各地實際，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制落實到位、落實到人則還有很多工作要做；（2）專業(yè)衛(wèi)生技術人員聘用制度不完善。在許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的在崗人員中，自籌經費的聘用制人員占較大比重。這些自籌經費的聘用制人員，都是近年來新招的工作人員，往往呈現學歷較高、技術能力較強等特點，是目前各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展業(yè)務工作的生力軍。但由于政策限制，難以入編，影響了這部分人的積極性。此外如果只對在編人員實施績效工資，將會引起新的矛盾，一方面導致非在編人員工資無法解決，另一方面導致那些停薪留職人員重新回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領取績效工資，從而造成基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的不穩(wěn)定；（3）醫(yī)改后，一方面由于藥品提成等隱形收入受到了約束，較之沒有實施基本藥物制度和績效工資制度的其他醫(yī)療機構，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員待遇下降明顯。

2.4公立醫(yī)院改革進展緩慢

2.4.1公立醫(yī)院“看病難、看病貴”問題依然突出樣本醫(yī)院調查顯示，縣級以上公立醫(yī)院門診“三長”(掛號候診時間長、檢查排隊時間長、劃價取藥時間長)現象依然嚴重，病人住院等候時間長，醫(yī)療費用水平并無明顯下降。

2.4.2公立醫(yī)院體制機制改革無突破從試點的情況來看，目前改革大多圍繞較易推動的項目來進行，如住院醫(yī)師培訓、醫(yī)療服務質量管理、醫(yī)療服務信息化、集團化等，對深層次的關鍵問題，如管辦分離、法人治理結構和人事制度改革等卻并未從根本上予以觸及，以藥養(yǎng)醫(yī)的模式沒有打破。

2.4.3公立醫(yī)院規(guī)模擴張迅速，債務負擔沉重且繼續(xù)增加2008~2010年，我省累計批準醫(yī)院基建項目24505個，實際完成投資額2181838萬元。3年內累計房屋竣工面積1197818平方米，新增固定資產606722萬元，因新擴建增加床位13169張。公立醫(yī)院規(guī)模擴張反映出政府和醫(yī)院的投資需求膨脹，也反映出區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置缺乏應有的指導作用和約束力，同時醫(yī)院的規(guī)模擴張帶來了沉重的債務負擔。

2.4.4公立醫(yī)院管理惰性嚴重，改革動力不足在現行的體系中，由于缺乏有效激勵，再加上供給誘導需求所帶來的持續(xù)回報，使醫(yī)院產生了管理惰性，突出表現在對成本控制的不力和對知識資源的開發(fā)不夠。由于藥品和物化技術手段給醫(yī)院帶來了豐厚的盈余，使醫(yī)院獲得了“發(fā)展”的物質基礎和經驗，從而產生了對藥品和物化技術手段的依賴與迷信。所以，盡管醫(yī)療機構與醫(yī)務人員作為遭受公眾輿論批評最為強烈的一個利益集團，他們缺少改革動力，另外，在醫(yī)改過程中，醫(yī)院和醫(yī)務人員被作為改革對象而使其對醫(yī)改缺乏熱情，表現“兩頭熱、中間冷”的狀態(tài)。

2.5醫(yī)藥定價機制急需改革

目前我國的藥品價格采取政府定價、政府指導價、市場調節(jié)價三種管理形式，分別占已上市藥品數量的0.8%、22%、77%。現有醫(yī)藥定價機制存在以下主要問題。

2.5.1藥品價格管理政府不占主導地位70％的藥品品種由企業(yè)自行定價，不在政府價格管理部門管控范圍，為藥價“虛高”開了方便之門。醫(yī)院用量極大的醫(yī)用材料及耗材也由企業(yè)定價，為商業(yè)賄賂及回扣留下較大空間。

2.5.2管控品種價格審定缺少客觀依據我國目前實行分級管理，國家及省價格主管部門任務重，人手嚴重不足，同時，缺乏醫(yī)療服務和藥品生產流通的成本信息，因而也難以制訂出科學合理的醫(yī)藥價格，基本上以企業(yè)報價為基礎，或以此備案。此外還允許處方藥品在進價基礎上收取差價，導致多開藥、開貴藥很自然就成了醫(yī)院的“常規(guī)行為”。

2.5.3醫(yī)療服務價格不符合市場規(guī)律（1）最基本的常規(guī)服務項目收不抵支。改革開放以來，醫(yī)療服務收費價格指數變化不大，大約只是消費價格指數變化的1/4，湖南省醫(yī)療服務價格自2002年制定后，一直未調整。導致最基本的常規(guī)服務項目收不抵支，如診查費、護理費、注射費、針灸推拿費、手術費等；（2）定主項目不定細目引發(fā)分解收費。尤其是一些新項目，初期物價部門提供的收費標準缺乏明確的界線，僅規(guī)定了主項目，但沒有對服務項目包括的醫(yī)療用品和輔助服務作出明確規(guī)定，而醫(yī)院的反應是分解收費，將更大的注意力和熱情轉向藥品和能夠增收的項目等；（3）高新服務項目收費收大于支。物價部門容許“新設項目新定價”，這些項目所定的價格基本上收大于支，如早期CT、MRI等的過高收費，后期則起到了鼓勵醫(yī)院想方設法增加新的服務項目的作用，即使是過去的一些常規(guī)項目也以更新的儀器設備重新定價。所以，我國CT、MRI等高新尖設備按人口配置密度，不亞于西方發(fā)達國家。

2.5.4缺乏合理的價格浮動機制藥品價格只降不升，而且一降再降，有的已接近或低于成本，其結果是降一次價格，死一批藥品，老百姓很難享受到藥品降價帶來的實惠。藥品作為一種商品，它的原材料是受市場價格波動而變化的，尤其是中成藥，原材料屬農產品，價格波動非常大，以常用的幾種中藥材為例，2011年與去年同期比較：太子參漲價600％，黨

參漲價400％，漲幅之大出人意料！如果不管原材料價格，一味強調降價或采用行政干預不準漲價，其結果是藥廠停止生產，市場無藥可賣，最終受影響的還是消費者和患者。2.6中醫(yī)藥在醫(yī)改中的作用未得到充分發(fā)揮

2.6.1中醫(yī)藥在醫(yī)改中具有明顯優(yōu)勢，但遇到了發(fā)展難題中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特色在降低群眾疾病的經濟負擔、促使健康觀念的轉變，在治療、調理慢性病，健康飲食，營養(yǎng)搭配等預防保健領域有著不容置疑的優(yōu)勢和前景。中醫(yī)藥在緩解“看病難、看病貴”方面應當可以發(fā)揮非常重要的作用。我們對湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院張滌教授一周(2011.8.7~2011.8.14)的全部門診病歷計1078例小兒常見病例的分析，結果顯示，次均費用95.98元，其中掛號費50元，中草藥費43.26元，西藥費0.29元，中成藥費0.04元，檢查費1.84元，治療費0.50元，去掉掛號費，實際次均費用僅45.98元?？梢姡l(fā)展中醫(yī)藥有利于節(jié)約降低醫(yī)療費用，有利于醫(yī)療收費價格的合理化，也必將有利于節(jié)約醫(yī)療保險基金的支付水平。但是，中醫(yī)發(fā)展面臨巨大困難，過去中醫(yī)藥在基層，尤其在農村廣受歡迎，現在的情況卻不容樂觀，以寧鄉(xiāng)某衛(wèi)生院為例，年藥品銷售收入600多萬元，其中飲片收入僅10萬元，而且全靠一個兼通中西醫(yī)的老醫(yī)生在門診使用。其原因主要在于：一是中醫(yī)藥診療服務收費標準低，補償機制不健全；二是中醫(yī)特色發(fā)揮不夠，“簡、便、驗、廉”的實用技術和方藥推廣不力；三是中藥材大幅度漲價所帶來的中藥生產成本提高，使中藥企業(yè)的生產面臨諸多難題。

2.6.2缺乏過硬的、實質性的扶持政策對于中醫(yī)如何在醫(yī)改中發(fā)揮積極作用，如何制定既能鼓勵醫(yī)療機構提供，又能引導患者選擇中醫(yī)藥服務的基本醫(yī)療保障制度、醫(yī)療機構補償機制，如何完善鄉(xiāng)村、社區(qū)中醫(yī)藥服務網絡，探索發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”優(yōu)勢的途徑和方法等方面，并沒有明確的意見和具體的措施。

3對策與建議

3.1加強領導、堅定信心、當好保障者

3.1.1增強全局意識善于從全局的高度，宏觀的角度，準確地分析當前衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的機遇和挑戰(zhàn)，善于捕捉各種有利于醫(yī)改發(fā)展的良機，緊密結合工作實際，進一步理清發(fā)展思路，統(tǒng)籌謀劃整體工作。各級領導干部努力提高思想境界和理論素養(yǎng)。勤于實踐，提高駕馭復雜局面、處理復雜問題的能力和水平。

3.1.2增強責任意識，樹立強烈的責任感和使命感醫(yī)改是時代賦予我們的重任，各級政府要強化對深化醫(yī)改的組織領導，細化分解工作指標，層層落實責任。完善組織領導體系，構建分工明確、上下暢通、運轉高效、執(zhí)行有力的工作機制，使各項醫(yī)改任務和政策措施能夠及時有效地落實到基層。充分調動每一位干部的積極性、主動性和創(chuàng)造性。做到在其位謀其政、行其權盡其責，勤勤懇懇、兢兢業(yè)業(yè)，殫精竭慮、真抓實干求實效。

3.1.3增強效率意識要統(tǒng)籌兼顧，注重效率，突出重點，狠抓不放。高度重視抓好落實，落實重于一切。堅持把督查考核作為推動醫(yī)改的重要抓手，建立健全逐級督查、定期督查、隨機抽查等制度，加強對改革進展和效果的考核評價，對各項任務進行動態(tài)監(jiān)督管理，及時查找不足，落實整改措施。結合醫(yī)改目標任務的落實，查找并解決管理不嚴、執(zhí)行不力、效率不高等問題，通過治庸治懶，改進作風，優(yōu)化服務，提能增效，創(chuàng)優(yōu)爭先，使管理和服務水平明顯提升，辦事效率和服務效能明顯提高。

3.1.4加強輿論宣傳醫(yī)改是一項民生工程、民心工程，最終要看老百姓是不是滿意，看病難、看病貴的困難有沒有實質性的改觀。應該做到“人人知曉，個個參與”，各級宣傳部門和新聞媒體要堅持正面引導，廣泛宣傳醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成績，及時解答群眾關心的問題，科學引導社會預期，讓老百姓知道惠從何來、惠在何處，增強群眾的改革信心，消除群眾疑慮，增強群眾信心，使社會各方面和廣大民眾理解、支持并積極參與改革。充分發(fā)揮企業(yè)，慈善機構，社團團體，非政府組織，民間自助組織，宗教組織的作用，匯聚民力。重要制度設計應該充分論證，多方征求意見，匯聚民智。

3.2突出重點、化解難點，當好改革者

3.2.1建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核制度在考核導向上，要突出公益性，堅持社會效益優(yōu)先，促進服務質量和水平的提高。在考核內容上，要突出服務效率，合理量化，綜合評價，實現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得；在考核方式上，要突出群眾參與，將行政部門考核與群眾滿意度調查結合起來，將專業(yè)評估與群眾感受結合起來；在考核結果運用上，不僅要把考核結果作為財政核撥補助經費和績效工資的依據，而且要作為基層醫(yī)療衛(wèi)生單位負責人評價、任用的依據。同時，指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構做好內部績效考核工作，形成以崗位責任和績效為基礎的獎懲機制。

3.2.2建立健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系通過技術支持、專家定期坐診、人員培訓等方式，帶動城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構發(fā)展；通過合作、托管等方式促進醫(yī)療資源合理配置，逐步實現分級醫(yī)療和雙向轉診，加快建立社區(qū)首診制度和雙向轉診制度，努力形成公立醫(yī)院與基層機構之間長期穩(wěn)定的、制度性的分工協(xié)作機制，建立上下聯(lián)動、城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。探索建立家庭醫(yī)生制度，以家庭醫(yī)生式服務模式起步，逐步形成家庭醫(yī)生首診制和醫(yī)保預付制，使家庭醫(yī)生真正成為居民健康的守護人。

3.2.3高起點規(guī)劃和推動衛(wèi)生信息化建設一是要認真研究制定區(qū)域衛(wèi)生信息化建設的總體方案，根據醫(yī)改的目標和方向，按照整體設計、系統(tǒng)集成、分步實施、突出重點、實用高效的原則，提出切實可行的建設目標和任務；二是要加快建設以居民健康檔案為基礎的區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺，逐步將疾病控制、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障等業(yè)務系統(tǒng)整合、聯(lián)通起來；三是要同步推動醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的縱向和橫向合作，對醫(yī)療管理與服務等進行整合規(guī)范，促進分工協(xié)作、雙向轉診等機制的建立，有效降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務質量效率和公平程度；四是統(tǒng)一各醫(yī)院就診卡，建立病人唯一號，實現醫(yī)院間就診卡通用。將醫(yī)?？ā⑸矸葑C等與就診卡捆綁，多種形式并存，實現城鎮(zhèn)居民一卡通。“一卡通”工程要以湖南省勞動和社會保障部門發(fā)放的醫(yī)?？榛究?，以湖南省衛(wèi)生信息中心為平臺，以各醫(yī)療機構自行研發(fā)的多功能自助服務機為載體，以整合醫(yī)院、預防保健機構、社區(qū)、社保、銀行信息資源為突破口，實現區(qū)域內居民在不同醫(yī)療機構與預防保健機構個人健康信息的實時共享。

3.2.4加快培養(yǎng)使用農村衛(wèi)生人才一是加強培訓工作。組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生到縣醫(yī)院、縣醫(yī)院醫(yī)生到三級醫(yī)院層層進修，提高在職人員技術水平；二是大力培養(yǎng)一批人才。做好農村定向免費培養(yǎng)大專生工作，并積極為農村基層免費培養(yǎng)本科層次醫(yī)學人才；三是構建人才培養(yǎng)使用長效機制。建立和實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，制定完善基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)、使用、評價和激勵辦法，努力用好的制度和機制留住人才、用好人才。

3.2.5扎實推進公立醫(yī)院改革試點（1）著力解決衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)療機構管辦不分的問題。這是因為：第一、由于管辦不分，盡管公立醫(yī)療衛(wèi)生機構名義上是法人，但其法人治理結構根本沒有建立起來，其法人代表根本不能自主決策，更難以獨立承擔民事和刑事責任；第二、由于管辦不分，衛(wèi)生行政部門必然要保護公立醫(yī)療機構的利益，在其履行醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管職能時，必然會不公平地對待非其下屬的或民間資本舉辦的各類醫(yī)療機構；第三、還是由于管辦不分，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)行政管理體系支離破碎。目前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可謂九龍之治水，而相當一部分政府部門實際上缺乏對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進行公共管理的專業(yè)知識、專業(yè)信息和專業(yè)技能。在管辦分離得到落實的前提下，醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門應該也必須成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全行業(yè)的監(jiān)管者，因此，醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系的整合必須提上議事日程。這一整合的必然選擇就是“大衛(wèi)生制”，而“大衛(wèi)生制”的可行組織形式可能是“湖南省健康委員會”之類；（2）建立協(xié)調統(tǒng)一的公立醫(yī)院管理體制。界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責權，明確政府對公立醫(yī)院的發(fā)展建設、投資補償、資源調配和衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院的宏觀調控、依法監(jiān)督職能；落實公立醫(yī)院法人地位，建立以醫(yī)院管理委員會為核心的醫(yī)院法人治理結構。制定公立醫(yī)院院長任職資格、選拔任用和以公益性為核心的績效考核管理制度；建立公立醫(yī)院院長激勵約束機制，推進公立醫(yī)院院長職業(yè)化、專業(yè)化建設。成立隸屬于衛(wèi)生行政部門的公立醫(yī)院管理中心，履行對公立醫(yī)院的績效考核、重大事項審批和相關事務管理職能。建立公立醫(yī)院所有權和經營權相互分離，決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的政事分開、管辦分開的有效形式；（3）建立高效規(guī)范的公立醫(yī)院運行機制。建立公立醫(yī)院內部決策議事機制和規(guī)范化管理運行體系，推進醫(yī)院管理的民主化、制度化、規(guī)范化、科學化。嚴格執(zhí)行《國家基本藥物目錄》制度，切斷醫(yī)院與醫(yī)藥銷售之間的利益聯(lián)系，促進醫(yī)院合理用藥，減輕群眾用藥負擔?？茖W合理地核定公立醫(yī)院人員編制，改革人事、分配制度，建立健全以聘用和崗位規(guī)范化管理為主要內容的合同用人機制；完善醫(yī)護人員以專業(yè)技術能力、醫(yī)療服務質量、業(yè)績成果和醫(yī)德醫(yī)風為主要標準的考核評價和職稱評定制度；實行崗位績效工資制度，探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，充分調動醫(yī)務人員工作積極性。嚴格醫(yī)院預算和收支管理，加強成本核算與控制，落實醫(yī)院內部審計制度和引入現代會計管理制度。堅持以病人為中心，優(yōu)化服務流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為，實行同級醫(yī)療機構檢查結果互認制度，控制醫(yī)藥費用不合理增長。嚴格醫(yī)院內部準入制度，健全診療規(guī)范標準和常見疾病檢查路徑，逐步實行統(tǒng)一的醫(yī)院電子病歷。強化醫(yī)療安全管理，構建和諧醫(yī)患關系。全面實施醫(yī)院信息公開制度，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，不斷提高群眾的滿意度。鼓勵醫(yī)院參加醫(yī)療意外、醫(yī)療責任等多種醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，減少公立醫(yī)院的醫(yī)療事故責任風險。

3.2.6建立保障有力的公立醫(yī)院補償機制政府主要承擔公立醫(yī)院基本建設和大型設備購置、重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補償等，對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項全額補助，對政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和支援社區(qū)等公共服務經費給予保障，對急救中心、中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病院、精神病院的人員經費和工作經費予以全額補助。逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為財政補助和服務收費兩個渠道。逐步取消公立醫(yī)院藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分醫(yī)療服務收費標準和增加政府投入等途徑解決。藥事服務費納入基本醫(yī)療保障報銷范圍。但政府補貼必須要把握：第一，政府的財政補助不能過多地干預醫(yī)療服務市場；第二，財政補助必須要透明、公開，不能是一筆糊涂賬。如由于醫(yī)院管理經營不善而導致的虧損不應屬于財政補貼的范圍，否則醫(yī)院依然沒有脫離原有的靠政府吃飯的行政管理體制。

3.3政府為主、市場為輔、當好監(jiān)管者

3.3.1切實保障政府發(fā)揮主導作用堅持有所為、有所不為的原則，強化各級政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任，強化政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務、監(jiān)管等方面的職責，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進公平公正。轉變衛(wèi)生行政管理部門職能，實行衛(wèi)生全行業(yè)管理。按照“行業(yè)管理、統(tǒng)一規(guī)則、培育主體、市場監(jiān)管、維護公平”的職責要求，實行管辦分離，通過法律、行政、經濟等手段，建立與社會主義市場經濟相適應的高效、透明、廉潔、公正的醫(yī)療衛(wèi)生市場監(jiān)管體制。堅持政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合。注重發(fā)揮市場機制作用，動員社會力量參與，滿足群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。研究制定公立醫(yī)院設置規(guī)劃，合理確定公立醫(yī)院數量和規(guī)模，優(yōu)化結構和布局。實行政府宏觀調控與市場配置資源有機結合，推進我省國有醫(yī)療衛(wèi)生資源戰(zhàn)略調整。各級政府不再新辦國有獨資或國有控股的公立醫(yī)療機構，重點資助一定數量的能確保提供基本醫(yī)療服務及體現區(qū)域水平的綜合性醫(yī)院。引導多元投資主體在新區(qū)、遠郊新建多元化多層次的醫(yī)療機構。推進城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)范化建設。各級政府在新建小區(qū)的公共建設配套設施中，應設置社區(qū)衛(wèi)生服務用房，確保社區(qū)衛(wèi)生服務機構的工作需要。各區(qū)、縣(市)要加大鄉(xiāng)村醫(yī)院建設的力度，加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉變。在深入調研的基礎上，完善各項配套政策。著重研究“管辦分離”、“寬進嚴管”、“醫(yī)藥分家”、營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院“兩條腿”走路等重點、難點問題。針對“產權”和“人”等改革癥結，解放思想，與時俱進，大膽探索，突破不利于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的條條框框，以改革創(chuàng)新的理念，制定符合湖南省實際的醫(yī)院改制、醫(yī)藥分離、公共衛(wèi)生、藥品流通、醫(yī)療補助、醫(yī)療救助、農村合作醫(yī)療、企業(yè)退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌等具體的實施細則和方案。

3.3.2著力構建新型醫(yī)療服務體系形成以公有制為主體、多種所有制醫(yī)療機構并存的新型醫(yī)療服務體系，建立以高水平的綜合性醫(yī)院為龍頭、以特色專科醫(yī)院為骨干、以提供“六位一體”服務的社區(qū)衛(wèi)生服務機構為基礎的醫(yī)療服務網絡；建立科學、協(xié)調、靈敏的公共衛(wèi)生管理體制，保障有力的公共衛(wèi)生專業(yè)機構，應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急機制;形成具有多元組織形式、規(guī)模結構、所有制成分，符合群眾防病治病健康要求，適應市場機制運行的藥品消費格局;構建城鄉(xiāng)一體化、覆蓋全社會的醫(yī)療保險救助制度。以小病不出社區(qū)、大病確有保障為目標，構筑滿足人民健康需求的較為完善的現代醫(yī)藥衛(wèi)生和醫(yī)療保險救助體系，讓群眾享有價格合理、質量優(yōu)良的醫(yī)療服務，解決群眾“看病難”問題，提高人民健康水平。設立慈善醫(yī)院。按照“一套班子，兩塊牌子，兩項任務”的運行模式，依托現有非營利性醫(yī)院興辦慈善醫(yī)院，由衛(wèi)生行政主管部門實施行業(yè)管理，對全省城鄉(xiāng)低保戶、特困戶和困難戶等提供基本醫(yī)療服務。慈善醫(yī)院在掛號、診療、護理、住院等方面為基本醫(yī)療救助對象實行優(yōu)惠減免措施。取消市場準入限制，制定政策鼓勵社會力量對慈善醫(yī)院進行投入，凡企事業(yè)單位、社會團體、個人通過各級慈善機構向慈善醫(yī)院捐資贈物的，在年應納稅所得額3%以內(個人30%以內)的部分給予稅前扣除。

3.3.3充分發(fā)揮民營資本在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作用（1）開放醫(yī)療市場，構筑多元化投資興辦醫(yī)療機構的新格局。一是鼓勵湖南省以外的境內醫(yī)療機構或民資、外資在湖南興建中外合資、合作醫(yī)院；二是鼓勵境外資本、民資投資收購或興建護理院、老年病院、康復醫(yī)院、精神病院、傳染病院等公益性非營利性醫(yī)療機構；三是鼓勵境外資本建立專門為來湘商人提供醫(yī)療服務并連接境外醫(yī)療保險體系的營利性醫(yī)療機構；四是設立公開、公正的游戲規(guī)則，一方面允許甚至鼓勵醫(yī)療服務領域的多元競爭，另一方面通過指導或引導（例如提供配套資金或補貼等）來防止有害的過度競爭。（2）鼓勵興辦營利性醫(yī)療機構。堅持“政府不舉辦營利性醫(yī)療機構”的基本原則，制定相應政策引導、鼓勵境外資本、民營資本興辦營利性醫(yī)療機構。一是營利性醫(yī)療機構不受區(qū)域和數量限制均可申辦，并且享受工業(yè)企業(yè)招商引資優(yōu)惠政策；二是凡新辦的醫(yī)院，前3年取得的醫(yī)療收入直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件，對財務制度健全、核算準確的，可考慮給予特殊優(yōu)惠政策，如申請免征營業(yè)稅及房產稅、城鎮(zhèn)土地使用稅、車船使用稅和自產自用制劑的增值稅等;按照前3年繳納的企業(yè)所得稅地方留成部分的額度(含計稅工資的納稅調整)，通過單位申請，由財政給予專項資金補助。后3年參照企業(yè)有關政策所繳納的各種稅收(地方留成部分)，通過單位申請，由財政給予減半補助；三是符合條件的營利性醫(yī)療機構經申請核準可為醫(yī)保定點單位。政府要進一步完善醫(yī)保定點醫(yī)療機構的準入標準和考核辦法，加強監(jiān)督管理，強化并完善考核機制，實行動態(tài)管理；四是新辦營利性醫(yī)療機構用地采取出讓和租賃兩種方式供地。采用出讓(租賃)方式供地的，按市政府批準的醫(yī)療衛(wèi)生設施用地價格受讓(租賃)土地，并按“收支兩條線”返還一定比例土地出讓金(租金)。（3）加快公立醫(yī)療機構產權制度改革。鼓勵民資、境外資本以收購、兼并、重組等方式，參與公立醫(yī)療機構產權制度改革，改革后設置為營利性醫(yī)療機構的，3年內不減少原有經常性財政撥款。制定公立醫(yī)療機構改革的總體方案。需轉制的公立醫(yī)療機構，按照國有資產管理的有關規(guī)定，認真清產核資，嚴格資產評估，遵循公開、公平、公正原則，可以通過投標掛牌拍賣等形式公開整體出讓。出讓過程中，要注重投資者的信譽與資質，不以簡單的出價高低為選擇標準，注重醫(yī)療機構的無形資產，避免國有資產流失;對規(guī)模較大的公立醫(yī)療機構，可吸收境外資本、民資投資參股，進行股權多元化改造。原則上國有資本退出控股地位，鼓勵經營者持大股，不提倡租賃承包、委托管理、分立改制等做法。現有公立醫(yī)療機構轉制過程中，可享受改制企業(yè)的土地出讓政策，土地出讓金允許在3~5年內分期付清。公立醫(yī)療機構改制后，國有醫(yī)療衛(wèi)生資產管理，組建一個獨立的國有醫(yī)療衛(wèi)生資產管理委員會，承擔法人化后的公立醫(yī)療機構所有者職能，代表出資者參與其法人治理。這個機構最好隸屬于財政部門或國資委，以確保國有資產的保值增值。

3.3.4建立嚴格有效的醫(yī)院監(jiān)管機制管辦分開是當前公立醫(yī)院改革的最大難點，也是改革的主要瓶頸之一。目前改革試點中所出現的許多嘗試大多囿于形式，并未真正突破管辦合一的局面，一些法人治理結構也大多是議事性組織而非決策性機構，其人事制度改革也與所有事業(yè)單位改革一樣面臨著諸多障礙。必須徹底轉變傳統(tǒng)管理理念和政府的行為方式，實現辦醫(yī)機構的真正“獨立”———相對于政府的獨立，而對“獨立”后的醫(yī)療機構的管理也必將從傳統(tǒng)的行政化管理向專業(yè)化管理過渡。對衛(wèi)生部門來說，管辦分開意味著轉型上的困難，必須要從原有上級主管部門命令式的管理方式向現代意義上的依法監(jiān)管轉變。實踐中許多衛(wèi)生部門對此并未有充分的準備和認識，因此始終無法突破。衛(wèi)生部門的行業(yè)監(jiān)管需要依法而行，因此要求相關法律規(guī)則的建立、細化與可操作性。全省所有醫(yī)療衛(wèi)生機構不論所有制、投資主體、隸屬關系和經營性質，按照屬地化原則，均由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一設置、統(tǒng)一準入，依法實行全行業(yè)監(jiān)管。建立對醫(yī)療機構、人員、技術、設備的準入和退出機制。嚴格控制公立醫(yī)院建設規(guī)模、標準、大型醫(yī)用設備配置和信貸行為；控制公立醫(yī)院特需服務范圍，明確提供特需服務的比例不超過全部服務的10%；控制公立醫(yī)院非國家基本藥物使用比例。完善公立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)療質量安全評價體系，加大公立醫(yī)院財務和資產監(jiān)管，建立健全公立醫(yī)院財務決算審計和醫(yī)院院長經濟責任審計制度。實行財務公開，接受有關部門監(jiān)督。發(fā)揮商業(yè)保險等社會多方和醫(yī)療行業(yè)協(xié)會對公立醫(yī)院的評價監(jiān)督作用。

3.3.5充分發(fā)揮商業(yè)保險在醫(yī)改中的積極作用在我國醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險和基本醫(yī)療保障、多種補充醫(yī)療保險共同構成了覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。其中，商業(yè)健康保健的作用主要是滿足人民群眾不同層次的醫(yī)療保險需求。市場銷售的健康保險產品達到上千種，包括疾病保險、醫(yī)療保險、長期護理保險等。此外，保險業(yè)還以委托管理等方式開展了新農合、城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險等經辦管理業(yè)務。保險業(yè)提供經辦管理服務，建立了“征、管、監(jiān)”互相分離、互相制約的運行機制，提高了服務水平和保障質量，節(jié)約了政府成本，拓展了保險業(yè)服務領域，取得了政府、群眾、醫(yī)療機構和保險業(yè)多方共贏的局面。本次醫(yī)改明確提出要積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)健康保險解決基本醫(yī)療保障之外的健康保障需求。建議從3個方面來推動商業(yè)健康保險的發(fā)展：一是要開發(fā)個性化的健康保險產品，提供優(yōu)質的健康管理服務。滿足廣大群眾多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求；二是開發(fā)補充醫(yī)療保險市場。根據基本醫(yī)療保障對象和保障范圍的變化，及時開發(fā)與其互為補充的健康保健產品，與基本醫(yī)療保障形成良性互補，滿足人民群眾更高的健康保障需求；三是積極穩(wěn)妥地參與基本醫(yī)療保障經辦管理業(yè)務，提高經辦管理服務質量，確保基金安全，服務國家醫(yī)療保障體系建設。

3.4轉變觀念、創(chuàng)新機制、量入為出不冒進，當好購買者

3.4.1加大衛(wèi)生投入，建立投入機制設立醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展資金，加大政府對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入，各級財政對衛(wèi)生事業(yè)的投入不低于同期財政支出增長比率，強化政府對公共衛(wèi)生資源的配置。公共衛(wèi)生事業(yè)投入主要用于公共衛(wèi)生基礎設施建設、設備添置、業(yè)務項目開展、疾病預防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機構人員經費及經常性經費。婦幼保健、精神衛(wèi)生等其他公共衛(wèi)生機構按其工作性質、承擔的任務，財政予以一定比例的補助；新增衛(wèi)生投入重點用于公共衛(wèi)生、農村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和城鄉(xiāng)困難群眾基本醫(yī)療保障。按分級包干的原則合理劃分市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)各級政府的投入責任及機制。對境外資本、民資興辦的醫(yī)療機構從事公益性醫(yī)療活動，給予一定的財政補助和優(yōu)惠政策；對興辦的非營利性醫(yī)療機構，將采用與公立非營利性醫(yī)療機構同樣的稅收、價格政策和財務制度。慈善醫(yī)院的資金除通過各種渠道募集捐贈外，不足部分由政府用醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展資金資助。

3.4.2更新管理理念，健全多渠道籌資機制創(chuàng)新公共財政機制樹立公共財政理念，探索公共衛(wèi)生“政府出資，企業(yè)化運作”的市場機制，破除國家單一投資的觀念，建立穩(wěn)定政府主導的多元投入機制，明確政府、社會和個人投入分擔責任和比例。力爭用2~3年的時間，建立合理的政府、社會和個人投入分擔機制，確保政府籌資在衛(wèi)生總費用中的比重達到40％，穩(wěn)定社會和人民群眾個人投入，使得社會和人民群眾個人投入在衛(wèi)生總費用中的比重各保持在30％左右，并按國內生產總值（GDP）增長速率同步增長。采取國際上通行的“政府購買服務”方式，建立“養(yǎng)事不養(yǎng)人”機制，制定政策鼓勵多元化產權的衛(wèi)生機構參與公共衛(wèi)生體系的建設，節(jié)約資源，提高效率。

3.4.3擴充醫(yī)?；穑晟苹鸸芾斫鉀Q百姓“看病難、看病貴”問題，一個重要基礎條件是要增強醫(yī)?；鸬墓矟捅Ｕ夏芰?，以讓更多百姓獲得醫(yī)療保障的機會，并通過提高基本醫(yī)療保障水平，減輕百姓看病負擔。加大基本醫(yī)療保險擴面和基金征繳力度，切實妥善解決破產國有企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險問題。實行“投資少回報多；特殊困難人員不需繳費，無門檻參保；擴大門診特殊病種范圍；實行直報，方便就醫(yī)”等惠民利民措施。保障的范圍也要從保大病為主，逐步向門診的多發(fā)病、常見病擴展，逐步解決保障水平從低到高的問題，并且均衡城鄉(xiāng)和地區(qū)之間的待遇。完善相關醫(yī)保的管理辦法、提高基金統(tǒng)籌層次、最大限度地發(fā)揮基金使用效率。加強制度銜接，人力資源和社會保障部門與衛(wèi)生部門都有各自的醫(yī)?；鸸芾黻犖?，兩個部門應合作建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療機構保險基金的專業(yè)管理機構，有效降低行政成本。