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序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇循證醫(yī)學(xué)的基本特征范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。
［摘要］循證醫(yī)學(xué)提倡的是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實(shí)踐（臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床決策）以及患者價(jià)值觀（關(guān)注，期望，需求）的結(jié)合，其核心是“最佳證據(jù)”。而如何高效科學(xué)地收集處理大量數(shù)據(jù)？如何使循證醫(yī)學(xué)步入大數(shù)據(jù)時(shí)代？醫(yī)院信息系統(tǒng)為其提供了可能。本文通過(guò)介紹醫(yī)院信息系統(tǒng)在循證醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用，闡明了循證醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)分析的價(jià)值及所存在的問(wèn)題。
［
關(guān)鍵詞 ］醫(yī)院信息系統(tǒng)；循證醫(yī)學(xué)；大數(shù)據(jù)時(shí)代
［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.13.113
循證醫(yī)學(xué)概念的提出是人們對(duì)現(xiàn)代醫(yī)藥的單純根據(jù)病理生理機(jī)制指導(dǎo)臨床治療狀況的一種反思，它提倡的是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實(shí)踐（臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床決策）以及患者價(jià)值觀（關(guān)注，期望，需求）的結(jié)合。因此，今后的醫(yī)生，將不僅僅承擔(dān)著診治病人的職責(zé)，還將兼有醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重任。而如何高效快捷地獲得大量數(shù)據(jù)，科學(xué)準(zhǔn)備地處理大量數(shù)據(jù)，使之為臨床科研提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持？當(dāng)信息技術(shù)領(lǐng)域迎來(lái)大數(shù)據(jù)浪潮之際，醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展也勢(shì)必將推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)步入大數(shù)據(jù)時(shí)代。
1循證醫(yī)學(xué)
1.1定義
循證醫(yī)學(xué)的主要?jiǎng)?chuàng)始人、國(guó)際著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett曾將循證醫(yī)學(xué)定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來(lái)確定患者治療措施。”根據(jù)這一定義，循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師認(rèn)真、明確和合理應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)來(lái)決定具體病人的醫(yī)療處理，作出準(zhǔn)確的診斷，選擇最佳的治療方法，爭(zhēng)取最好的效果和預(yù)后。循證醫(yī)學(xué)的最新定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。”顯然，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師既要努力尋找和獲取最佳的研究證據(jù)，又要結(jié)合個(gè)人的專業(yè)知識(shí)包括疾病發(fā)生和演變的病理生理學(xué)理論以及個(gè)人的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合他人（包括專家）的意見(jiàn)和研究結(jié)果；既要遵循醫(yī)療實(shí)踐的規(guī)律和需要，又要根據(jù)“病人至上”的原則，尊重患者的個(gè)人意愿和實(shí)際可能性，而后再作出診斷和治療上的決策。
1.2特征
循證醫(yī)學(xué)的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合。臨床證據(jù)主要來(lái)自大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）和系統(tǒng)性評(píng)價(jià)（Systematic Review）或薈萃分析（Meta-analysis）。
循證醫(yī)學(xué)的基本特征是：
第一，將最佳臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的具體情況這三大要素緊密結(jié)合在一起尋找和收集最佳臨床證據(jù)旨在得到更敏感和更可靠的診斷方法，更有效和更安全的治療方案，力爭(zhēng)使患者獲得最佳治療結(jié)果。掌握熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)旨在能夠識(shí)別和采用那些最好的證據(jù)，能夠迅速對(duì)患者狀況作出準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)姆治雠c評(píng)價(jià)?？紤]到患者的具體情況，要求根據(jù)患者對(duì)疾病的擔(dān)心程度、對(duì)治療方法的期望程度，設(shè)身處地地為患者著想，并真誠(chéng)地尊重患者自己的選擇。只有將這三大要素密切結(jié)合，臨床醫(yī)師和患者才能在醫(yī)療上取得共識(shí)，相互理解，互相信任，從而達(dá)到最佳的治療效果。
第二，重視確鑿的臨床證據(jù)：這是和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)截然不同的。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要根據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，遵從上級(jí)或高年資醫(yī)師的意見(jiàn)，參考來(lái)自教科書(shū)和醫(yī)學(xué)刊物的資料等為患者制訂治療方案。顯然，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)處理患者的最主要的依據(jù)是個(gè)人或他人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
2大數(shù)據(jù)
2.1定義
大數(shù)據(jù)（Big Data），或稱巨量資料，指的是所涉及的資料量規(guī)模巨大到無(wú)法透過(guò)目前主流軟件工具，在合理時(shí)間內(nèi)達(dá)到擷取、管理、處理、并整理成為幫助企業(yè)經(jīng)營(yíng)決策更積極目的的資訊?！按髷?shù)據(jù)”這個(gè)術(shù)語(yǔ)最早期的引用可追溯到Apache Org的開(kāi)源項(xiàng)目Nutch。當(dāng)時(shí)，大數(shù)據(jù)用來(lái)描述為更新網(wǎng)絡(luò)搜索索引需要同時(shí)進(jìn)行批量處理或分析的大量數(shù)據(jù)集。隨著谷歌MapReduce和GoogleFile System（GFS）的，大數(shù)據(jù)不再僅用來(lái)描述大量的數(shù)據(jù)，還涵蓋了處理數(shù)據(jù)的速度。對(duì)于“大數(shù)據(jù)”［1］研究機(jī)構(gòu)Gartner給出了這樣的定義?！按髷?shù)據(jù)”是需要新處理模式才能具有更強(qiáng)的決策力、洞察發(fā)現(xiàn)力和流程優(yōu)化能力的海量、高增長(zhǎng)率和多樣化的信息資產(chǎn)。
2.2特征
大數(shù)據(jù)技術(shù)的戰(zhàn)略意義不在于掌握龐大的數(shù)據(jù)信息，而在于對(duì)這些含有意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行專業(yè)化處理。
大數(shù)據(jù)的4V特征：Volume（大量）、Velocity（高速）、Variety（多樣）、Veracity（精確）。
3醫(yī)院信息系統(tǒng)在循證醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用
醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）是為了醫(yī)院的效益而建立的信息管理系統(tǒng)。美國(guó)著名的醫(yī)學(xué)信息教授Morris Collen的定義是：HIS的目標(biāo)是用計(jì)算機(jī)和通信設(shè)備采集、存儲(chǔ)、處理、訪問(wèn)和傳輸所有和醫(yī)院相關(guān)的病人醫(yī)療信息和管理信息，滿足所有授權(quán)用戶功能上的要求。其包括臨床診療部分、藥品管理部分、費(fèi)用管理部分、綜合管理與統(tǒng)計(jì)分析部分、外部接口部分五個(gè)組成部分。藥房管理系統(tǒng)、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)均是其重要組成部分。
3.1藥房管理系統(tǒng)
藥房管理系統(tǒng)有助于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的開(kāi)展。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)重要分支，藥房管理系統(tǒng)通過(guò)計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理，對(duì)全院藥房提供動(dòng)態(tài)的藥品數(shù)據(jù)，運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（Drug Economic）的理論及研究方法，包括：最小成本分析（CMA）、成本效果分析（CEA）、成本效用分析（CUA）和成本效益分析（CBA）等，通過(guò)研究，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想，比較評(píng)價(jià)不同的用藥計(jì)劃、方案、方法的風(fēng)險(xiǎn)及效益，以求用最低的花費(fèi)而獲得最佳的療效。隨著職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，開(kāi)展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，對(duì)于節(jié)約衛(wèi)生資源、減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低醫(yī)藥費(fèi)用有著十分重要的意義。
3.2醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)
醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)就是運(yùn)用專家系統(tǒng)的設(shè)計(jì)原理與方法，模擬醫(yī)學(xué)專家診斷、治療疾病的思維過(guò)程編制的計(jì)算機(jī)程序系統(tǒng)，它可以幫助醫(yī)生解決復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，作為醫(yī)生診斷、治療的輔助工具，同時(shí)也有助于醫(yī)學(xué)專家寶貴理論和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的保存、整理和傳播。將眾多醫(yī)學(xué)專家豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及大量病例資料存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)中，通過(guò)基于規(guī)則推理、基于案例推理、模糊數(shù)學(xué)推理、基于規(guī)則的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)推理等推理方法，利用人工智能技術(shù)，將大大提高診斷的準(zhǔn)確性和快速性。
3.3成功案例
2010年時(shí)代雜志刊載的醫(yī)學(xué)界年度十大突破中，醫(yī)療科技公司CardioDX通過(guò)對(duì)1億個(gè)基因樣本的分析，最終識(shí)別出能夠預(yù)測(cè)冠心病的23個(gè)主要基因。
2009年Google的研究人員對(duì)每日超過(guò)30億次搜索請(qǐng)求和網(wǎng)頁(yè)數(shù)據(jù)的挖掘分析，在H1N1流感爆發(fā)幾周就預(yù)測(cè)出流感傳播。
4存在問(wèn)題
隨著大數(shù)據(jù)的爆炸性增長(zhǎng)，劣質(zhì)數(shù)據(jù)也隨之而來(lái)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量低劣，極大地降低了數(shù)據(jù)的可用性。國(guó)外權(quán)威機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)表明，美國(guó)醫(yī)療信息系統(tǒng)中13.6％～81％的關(guān)鍵數(shù)據(jù)不完整或陳舊［2］。隨著大數(shù)據(jù)的不斷增長(zhǎng)，數(shù)據(jù)可用性問(wèn)題將日趨嚴(yán)重，也必將導(dǎo)致源于數(shù)據(jù)的知識(shí)和決策的嚴(yán)重錯(cuò)誤。
數(shù)據(jù)可用性問(wèn)題及其所導(dǎo)致的知識(shí)和決策錯(cuò)誤已經(jīng)在全球范圍內(nèi)造成了惡劣后果，嚴(yán)重困擾著信息社會(huì)。在美國(guó)，由于數(shù)據(jù)錯(cuò)誤而引發(fā)的醫(yī)療事故，每年導(dǎo)致約98000名患者死亡，約占全部醫(yī)療事故致死人數(shù)的50％［3］；據(jù)有關(guān)專家推算，在數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)項(xiàng)目的開(kāi)發(fā)過(guò)程中，清理不潔數(shù)據(jù)通常需要花費(fèi)30％～80％的開(kāi)發(fā)時(shí)間和開(kāi)發(fā)預(yù)算［4］。
綜上所述，醫(yī)院信息系統(tǒng)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)收集及分析處理能力為循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，但在運(yùn)用數(shù)據(jù)時(shí)，劣質(zhì)數(shù)據(jù)所造成的損失我們也應(yīng)盡力避免。要想使醫(yī)院系統(tǒng)真正步入大數(shù)據(jù)時(shí)代，仍有一段艱巨的道路要走。
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1 從中醫(yī)學(xué)的發(fā)展史，看辯病證治的重要性
1.1 中醫(yī)學(xué)雖以“辯證論治”為診療特點(diǎn)，但臨床上從來(lái)就存在著“辯病施治”的方法。特別是在中醫(yī)學(xué)理論體系構(gòu)建之初，證候的概念尚未從疾病中分化出來(lái)，就是以“病”作為辯析目標(biāo)的，治療也就依據(jù)病來(lái)施行。如《內(nèi)經(jīng)》13方基本上是以病作為治療靶點(diǎn)的；《神農(nóng)本草經(jīng)》、《諸病源候論》等著作也多以具體疾病作為治療目標(biāo)，如以“常山截瘧”、“黃連治痢”等。即便在近代，中醫(yī)學(xué)在注重“辯證論治”的同時(shí)，也仍在運(yùn)用辯病思維。如對(duì)肺癆、肺癰、腸癰、濕疹、瘧疾、麻疹、水痘、天花、蛔蟲(chóng)、絳蟲(chóng)病等的防治，主要是基于辯病的思維。因此，中醫(yī)學(xué)的辯病思維與辯證思維是同時(shí)存在的，交織在一起而綜合運(yùn)用的[1]。
1.2 中醫(yī)學(xué)從誕生便開(kāi)始了辨病與辯證的結(jié)合。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里這種現(xiàn)象比比皆是。它往往是先定病，然后再辯證。比如《咳論篇》、《痿論篇》等章，都是先說(shuō)這種病，然后再去辯證。之后，在《傷寒雜病論》、《諸病源候論》等書(shū)，無(wú)不先言某病，再言某癥，病、癥、脈、證合參而治。以《金匱要略》各篇之題最能說(shuō)明，如《百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治第三》，百合病、狐惑病、陰陽(yáng)毒都是病名。
1.3 中醫(yī)辨病論治在之后的發(fā)展過(guò)程當(dāng)中從未終止。茲舉倆例最能說(shuō)明。其一，清初溫病大家余師愚在其《疫疹一得》書(shū)中，僅論及清瘟敗毒飲一個(gè)方子，以一方治一病，藥即中病，鮮有罔效，典型辨病而治，其重復(fù)性不言而喻。其二，清初臨床大家程國(guó)彭，在其《醫(yī)學(xué)心悟》一書(shū)中，運(yùn)用大量篇幅講述如何辯證傷寒。在太陽(yáng)經(jīng)癥條下，直言麻黃湯與桂枝湯辯證之繁瑣，療效之有限，辯證少有失誤則災(zāi)害險(xiǎn)生。乃自創(chuàng)加味香蘇散一方，說(shuō)：今以此方代前二方（指麻黃湯、桂枝湯）之用，藥穩(wěn)而效，亦醫(yī)門之良法也。不論冬月正傷寒，及春、夏、秋三時(shí)感冒，皆可取效。其也是實(shí)現(xiàn)了從辯證論治到辨病論治的一次飛躍。這是中醫(yī)走循證醫(yī)學(xué)道路的肇始。
1.4 又如中醫(yī)在與疾病“非典”的抗?fàn)幹?，充分發(fā)揮了辯證論治的優(yōu)勢(shì)，取得了巨大的成績(jī)，其意義不僅僅在于證明了辯證論治的優(yōu)越，而在于對(duì)“非典”疾病的認(rèn)知隨著辯證論治的進(jìn)程而不斷深化，這同時(shí)也是“辯病”的認(rèn)知過(guò)程。我們采用兩種方法相結(jié)合，我們的認(rèn)知就愈趨深刻，我們的治療就更趨完善。
2 辯病用藥的優(yōu)勢(shì)
2.1 在辯病用藥方面，每一種疾病都有其獨(dú)特的病理特點(diǎn)。因此，每一種疾病也意味其基本的治療原則或治療大法。除證選用不同的藥物外，頭痛可適當(dāng)?shù)嘏浜蠎?yīng)用川芎、白芷等止痛藥物；癃閉病按照“六腑以通為用”的原則，應(yīng)著于通利為主；遺尿應(yīng)按照“固攝止遺”的原則去配伍組方。如腸癰一般可用大黃牡丹湯治之；如肺癆雖有肺陰虧損、陰虛火旺、氣陰耗損等不同病證，但感染癆蟲(chóng)是其共同病因，補(bǔ)虛殺蟲(chóng)是治療肺癆的根本原則，在抗癆殺蟲(chóng)的基礎(chǔ)上再結(jié)合辯證，分別予以滋陰潤(rùn)肺、滋陰降火、益氣養(yǎng)陰諸法，辯病與辯證相結(jié)合，才能取得較好的治療效果。
2.2 在臟腑辯證中：肺系病證主要按肺氣失于宣發(fā)肅降之病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行辯證論治，還要結(jié)合肺系病的特點(diǎn)辯病用藥，以復(fù)肺主氣、司呼吸的生理功能。脾系病證主要按中焦氣機(jī)升降失常之病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行辯證論治，還要結(jié)合肺系病的特點(diǎn)辯病用藥，以復(fù)脾主運(yùn)化、升清降濁的生理功能。心系病證應(yīng)按血脈運(yùn)行障礙和神明失司之病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行辯論治，還要結(jié)合心系病的特點(diǎn)辯病用藥，以復(fù)心主血脈和心主神明的生理功能。肝系病證主要按肝氣疏泄不暢、肝陽(yáng)升發(fā)太過(guò)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行辯證論治，還要結(jié)合肝系病的特點(diǎn)辯病用藥以復(fù)肝主疏泄、臧血濡筋等生理功能。腎系病證主要按腎陰、腎陽(yáng)不足特點(diǎn)進(jìn)行辯證論治，還要結(jié)合腎系病的特點(diǎn)辯病用藥，以復(fù)腎主生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖、主骨、生髓等生理功能。
3 辯病論治與辯證論治的關(guān)系
3.1 關(guān)于辯證論治與辯病論治的根本區(qū)別是什么？筆者以為，辯證論治的主要著眼點(diǎn)是放在對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程中每一個(gè)病理層次的本質(zhì)的認(rèn)識(shí)上的。一個(gè)病理層次就是一個(gè)證候，一個(gè)湯證是一個(gè)證候辯證論治的結(jié)果。辯病是對(duì)疾病的辯析，以確定疾病的診斷為目的，從而為治療提供依據(jù)。區(qū)別在于一為確立證候，一為確診疾病。辯病論治則是著眼于對(duì)疾病全方位的考察，從而抓住疾病中最具本質(zhì)的聯(lián)系，把這個(gè)疾病和其他疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)，進(jìn)而針對(duì)各種病的特殊性，采取相應(yīng)的治療。一般說(shuō)來(lái)，辯病論治從對(duì)疾病的初期考察，到確定“這一個(gè)”而非“另一個(gè)”，從一般性對(duì)癥治療到確立針對(duì)性極強(qiáng)的治療，是對(duì)疾病的認(rèn)知階段。只有經(jīng)歷了這個(gè)階段后，辯病論治才有了基礎(chǔ)，換句話說(shuō)，辯病論治是建立在對(duì)疾病的本質(zhì)有了深刻的認(rèn)知基礎(chǔ)之上的。
3.2 辯證論治和辯病論治，沒(méi)有層次上的高低之分。它們各有優(yōu)勢(shì)，也各有其局限性。辯證論治雖然不能達(dá)到對(duì)疾病的特殊性具有深刻認(rèn)知的層面上，因而缺乏特殊治療的方藥。然而，辯證論治對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程中病理層次本質(zhì)聯(lián)系的認(rèn)識(shí)卻遠(yuǎn)比辯病論治要深刻。從而，在針對(duì)疾病每一個(gè)發(fā)展階段的具體治療上，更能抓住主要矛盾。從這個(gè)意義上說(shuō)，它比辯病論治“優(yōu)越”。辯證論治的又一個(gè)優(yōu)勢(shì)是具有普遍的適用性，包括對(duì)人類尚未認(rèn)識(shí)的疾病，這在人類認(rèn)識(shí)和戰(zhàn)勝疾病的過(guò)程中，其意義不言而喻。
3.3 由此可知，“中醫(yī)內(nèi)科臨證時(shí)既要辯證，亦要辯病。其中辯病論治，是認(rèn)識(shí)和解決某一疾病過(guò)程中基本矛盾的手段，[2]”…“是對(duì)中醫(yī)辯證的必要和有益補(bǔ)充，有利于進(jìn)一步對(duì)疾病性質(zhì)的認(rèn)識(shí)，有助于掌握不同疾病的特殊性及發(fā)展、轉(zhuǎn)歸[2]”。
總之，辯證論治和辯病論治只有相互為用，相互結(jié)合，才能不斷深化中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)知和提高治療疾病的能力。中醫(yī)學(xué)是辨病論治和辯證論治的完美結(jié)合的一門傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科學(xué)。
因此要發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)的辯證論治的診療特色，要提高中醫(yī)的診療水平，提高辯證的準(zhǔn)確率，必須堅(jiān)持辯病與辯證相結(jié)合的診療思路。運(yùn)用辯病思維來(lái)確定疾病，對(duì)某一病的病因病變規(guī)律和轉(zhuǎn)歸預(yù)后有一個(gè)總體的認(rèn)識(shí)；再運(yùn)用辯證思維，根據(jù)該病當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果來(lái)辯析目前處于病變的哪一階段或是哪一類型，從而確立其當(dāng)時(shí)的“證候”，然后根據(jù)“證候”來(lái)確定治則治法和處理遣藥。此即通常所說(shuō)的“以辯病為先，以辯證為主”的臨床診治原則。對(duì)某些難以確診的病證，可發(fā)揮辯證思維的優(yōu)勢(shì)，依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，辯出證候，隨證施治[1]。
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.003
中圖分類號(hào)：R2-05 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）07-0007-04
目前，信息技術(shù)已成為現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的新的智能化生產(chǎn)力，并廣泛應(yīng)用到社會(huì)各行各業(yè)的發(fā)展中，為各行各業(yè)提供了先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)、社會(huì)生產(chǎn)力和發(fā)展理念。信息技術(shù)的顯著優(yōu)勢(shì)在于可以實(shí)時(shí)收集信息、交流信息、共享信息，支持?jǐn)?shù)據(jù)的深度挖掘和利用，而中醫(yī)臨床診療指南的制訂、人員培訓(xùn)、和應(yīng)用等過(guò)程都可以借助信息技術(shù)的支持。信息技術(shù)可以在中醫(yī)臨床診療指南的研制中發(fā)揮重要作用。
1 信息技術(shù)在指南編制中的應(yīng)用
1.1 在文獻(xiàn)檢索中的應(yīng)用
隨著信息技術(shù)的發(fā)展、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的完善和檢索平臺(tái)的建設(shè)，以及現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療研究不斷開(kāi)展，文獻(xiàn)數(shù)量的急劇增多，計(jì)算機(jī)檢索日益發(fā)揮出巨大作用。如《中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南》在文獻(xiàn)檢索階段
目前，信息技術(shù)已成為現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的新的智能化生產(chǎn)力，并廣泛應(yīng)用到社會(huì)各行各業(yè)的發(fā)展中，為各行各業(yè)提供了先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)、社會(huì)生產(chǎn)力和發(fā)展理念。信息技術(shù)的顯著優(yōu)勢(shì)在于可以實(shí)時(shí)收集信息、交流信息、共享信息，支持?jǐn)?shù)據(jù)的深度挖掘和利用，而中醫(yī)臨床診療指南的制訂、人員培訓(xùn)、和應(yīng)用等過(guò)程都可以借助信息技術(shù)的支持。信息技術(shù)可以在中醫(yī)臨床診療指南的研制中發(fā)揮重要作用。
1 信息技術(shù)在指南編制中的應(yīng)用
1.1 在文獻(xiàn)檢索中的應(yīng)用
隨著信息技術(shù)的發(fā)展、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的完善和檢索平臺(tái)的建設(shè)，以及現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療研究不斷開(kāi)展，文獻(xiàn)數(shù)量的急劇增多，計(jì)算機(jī)檢索日益發(fā)揮出巨大作用。如《中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南》在文獻(xiàn)檢索階段
量評(píng)價(jià)甄選了高質(zhì)量的文獻(xiàn)作為指南證據(jù)，為制訂中醫(yī)臨床診療指南提供了歷史和現(xiàn)實(shí)依據(jù)，總結(jié)了研究涉及內(nèi)容的古今理論及臨床和實(shí)驗(yàn)研究成果，也為專家問(wèn)卷調(diào)查奠定了基礎(chǔ)。
現(xiàn)有的中醫(yī)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)大多是針對(duì)文獻(xiàn)外部特征信息建立的，通過(guò)關(guān)鍵詞、關(guān)鍵詞串或主題詞進(jìn)行全文檢索，用戶很難表達(dá)其真正的檢索意圖；檢索結(jié)果中包含了大量無(wú)關(guān)信息，很多與關(guān)鍵詞同義的信息卻未能檢出，用戶很難提取有價(jià)值的信息。其次，大量同領(lǐng)域或相關(guān)領(lǐng)域的數(shù)據(jù)庫(kù)往往使用不同的標(biāo)識(shí)制度，以及不兼容的術(shù)語(yǔ)和不同的數(shù)據(jù)格式。目前中醫(yī)藥信息主要以自然描述為主，缺乏知識(shí)層次的科學(xué)表達(dá)，沒(méi)有統(tǒng)一的術(shù)語(yǔ)定義，給數(shù)據(jù)集成和共享造成一定的困難，導(dǎo)致中醫(yī)臨床研究人員很難從檢索到的文獻(xiàn)中掌握所查主題內(nèi)容的整體發(fā)展?fàn)顩r，難以發(fā)揮文獻(xiàn)檢索的實(shí)際作用。有研究者通過(guò)部分中醫(yī)臨床文獻(xiàn)內(nèi)容的語(yǔ)義分析和本體建設(shè)，利用信息化數(shù)字技術(shù)，研究設(shè)計(jì)了基于中醫(yī)文獻(xiàn)信息本體的智能檢索模型，實(shí)現(xiàn)了基本檢索、分類檢索、導(dǎo)航檢索、高級(jí)檢索、檢索詞高級(jí)檢索、自然語(yǔ)句檢索、專業(yè)答疑等功能，還提供高相關(guān)性文獻(xiàn)檢索、檢索結(jié)果相關(guān)性排序及計(jì)量統(tǒng)計(jì)服務(wù)，提高了中醫(yī)文獻(xiàn)的查全率、查準(zhǔn)率，更好地發(fā)揮了中醫(yī)藥信息檢索服務(wù)的功能[2]。
1.2 在專家共識(shí)法中的應(yīng)用
Delphi法是采取匿名的方式廣泛征求專家的意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)反復(fù)多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見(jiàn)逐步趨于一致，最后根據(jù)專家的綜合意見(jiàn)，對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象作出評(píng)價(jià)的一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)方法。傳統(tǒng)的Delphi法專家調(diào)查問(wèn)卷多采用郵寄，意見(jiàn)的反饋速度較慢，隨著計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的普及，采取電子郵件發(fā)送問(wèn)卷的形式可以提高反饋速度；同時(shí)，還可開(kāi)發(fā)網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問(wèn)卷，在線制作問(wèn)卷、瀏覽問(wèn)卷、填寫(xiě)問(wèn)卷、提交問(wèn)卷，加入統(tǒng)計(jì)處理功能方便問(wèn)卷反饋結(jié)果的統(tǒng)計(jì)和分析，更能體現(xiàn)Delphi法匿名性、反饋性、收斂性、統(tǒng)計(jì)性的基本特征。在“小兒泄瀉中醫(yī)臨床診療指南”及“流行性腮腺炎中醫(yī)診療指南”制訂中就采用了紙質(zhì)和電子問(wèn)卷同時(shí)發(fā)送的方法，有效提高了問(wèn)卷回饋的速度，提高了調(diào)查效率[3]。
共識(shí)會(huì)議法由各相關(guān)專家、群體、代表等以投票、排序或其他達(dá)成共識(shí)的互動(dòng)方法（公開(kāi)討論的形式），針對(duì)決策或研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，再將這些多元化的決議整合出最重要的指導(dǎo)建議。專家的選擇、討論進(jìn)行的輪數(shù)、需要解決的問(wèn)題是共識(shí)會(huì)議法的關(guān)鍵之處。在制訂中醫(yī)臨床診療指南時(shí)，應(yīng)盡量選擇與指南制訂學(xué)科相關(guān)的專家學(xué)者，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)搜索和文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索，可以比較直觀地了解專家的研究方向、研究成果和主要建樹(shù)，有利于篩選出對(duì)指南所涉及病種具有充分認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)并開(kāi)展過(guò)相關(guān)研究的專家，方便了專家組成員的遴選，保證專家組的范圍、職稱的全面性和合理性。會(huì)議內(nèi)容是基于前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)而確定的，對(duì)于研究主題的相關(guān)背景和資料的提供也需要應(yīng)用到互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)。會(huì)議的召開(kāi)、專家發(fā)言、討論結(jié)果等信息通過(guò)網(wǎng)絡(luò)，將面向的人群延伸至整個(gè)互聯(lián)網(wǎng)的目標(biāo)受眾，增強(qiáng)了會(huì)議的傳播度和影響力。采取網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議的新形式還可以降低宣傳成本，利用更少的人力、物力和時(shí)間，實(shí)現(xiàn)最廣范圍的宣傳，網(wǎng)絡(luò)用戶還可實(shí)時(shí)互動(dòng)，發(fā)表評(píng)論，有利于收集其他領(lǐng)域人員對(duì)于會(huì)議主題的意見(jiàn)，使共識(shí)會(huì)議結(jié)果的產(chǎn)生更為透明化、準(zhǔn)確化。
1.3 在循證性臨床診療指南制訂中的應(yīng)用
循證性臨床診療指南是在廣泛收集臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的方法開(kāi)發(fā)出的一組臨床指導(dǎo)意見(jiàn)，而證據(jù)的收集評(píng)價(jià)、推薦意見(jiàn)的形成和分級(jí)是循證醫(yī)學(xué)最重要的部分。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅速發(fā)展為開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，獲取循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)奠定了良好的基礎(chǔ)。
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的收集主要是通過(guò)文獻(xiàn)資源檢索實(shí)現(xiàn)。目前循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源主要包括：循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)、循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的搜索引擎、循證醫(yī)學(xué)電子期刊、臨床實(shí)踐指南資源等。如循證醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（CL）是公認(rèn)的實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的最好臨床證據(jù)來(lái)源，主要包括Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)（CDSR）、療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)（DARE）、臨床試驗(yàn)對(duì)照數(shù)據(jù)庫(kù)（CENTRAL）、Cochrane方法學(xué)評(píng)價(jià)庫(kù)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)（NHSEED）共6大數(shù)據(jù)庫(kù)，已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐指南的制訂和政府的衛(wèi)生決策。
中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)庫(kù)是由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，旨在為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研和系統(tǒng)評(píng)價(jià)者提供科學(xué)可靠的數(shù)據(jù)，向國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供中國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)研究資料。截至2003年12月，該數(shù)據(jù)庫(kù)已建立19個(gè)專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，并開(kāi)始向國(guó)內(nèi)外提供信息服務(wù)。
SUM Search是由美國(guó)德克薩斯大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)中心研制的整合性搜索循證醫(yī)學(xué)資源的搜索引擎，可以同時(shí)檢索Medline、美國(guó)國(guó)立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)（NGC）、CDSR摘要、美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）等多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，并且可對(duì)疾病由發(fā)病原因到預(yù)后整個(gè)過(guò)程某一環(huán)節(jié)（如疾病的診斷、治療等）進(jìn)行有針對(duì)性的檢索。
EBM Online是網(wǎng)絡(luò)版的Evidence Based Medicine（《循證醫(yī)學(xué)》）期刊，可查到2000年以來(lái)各期雜志的相關(guān)內(nèi)容，幫助臨床醫(yī)生及時(shí)快速查詢病因、診斷、治療、預(yù)后的重要進(jìn)展。讀者可以按主題分類進(jìn)行瀏覽，還可免費(fèi)獲取全文。
對(duì)于檢索得到的臨床或?qū)嶒?yàn)室研究證據(jù)評(píng)價(jià)和分級(jí)后選擇高質(zhì)量的證據(jù)進(jìn)行摘要匯總，形成證據(jù)表，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)繪制證據(jù)表可以節(jié)省時(shí)間、便于統(tǒng)計(jì)和修改。推薦意見(jiàn)的形成需要研究資料結(jié)果、專家臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)意見(jiàn)、患者意見(jiàn)3方面的信息。在收集信息的過(guò)程中，信息技術(shù)可以發(fā)揮重要的作用。
2 信息技術(shù)在指南培訓(xùn)、、獲取、推廣中的應(yīng)用
2.1 在指南培訓(xùn)中的應(yīng)用
指南的培訓(xùn)包括研制前對(duì)編制人員的培訓(xùn)和研制后對(duì)指南使用人員的培訓(xùn)。目前，國(guó)內(nèi)的指南培訓(xùn)大多是關(guān)于如何應(yīng)用指南的培訓(xùn)，形式也局限于線下舉辦培訓(xùn)班，如2012年12月召開(kāi)的“北京市脾胃病名家傳承高峰論壇暨中醫(yī)脾胃病臨床診療指南知識(shí)培訓(xùn)”會(huì)議，與會(huì)專家對(duì)功能性消化不良、慢性萎縮性胃炎、腸易激綜合征、胃脘痛、慢性便秘等脾胃疾病的臨床診療新進(jìn)展，以及臨床診療指南進(jìn)行了詳細(xì)的報(bào)告和解讀[4]。隨著網(wǎng)絡(luò)教育和遠(yuǎn)程教育的發(fā)展，不同領(lǐng)域內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺(tái)不斷被開(kāi)發(fā)和運(yùn)用，網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺(tái)具有不受時(shí)間和空間限制、資源豐富、自主開(kāi)放、互動(dòng)交流、節(jié)約成本、提升效益等優(yōu)勢(shì)，是信息技術(shù)和現(xiàn)代教育的有機(jī)結(jié)合，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)臨床診療指南培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)化的重要途徑。
邱氏[5]從醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化進(jìn)程中臨床基本技能教學(xué)的現(xiàn)狀及我國(guó)醫(yī)學(xué)教育臨床基本技能教學(xué)的實(shí)際出發(fā)，利用現(xiàn)代教育技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)、視音頻、多媒體及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)，結(jié)合臨床技能學(xué)習(xí)的實(shí)際要求，探索臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)的有效模式及途徑，并設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程臨床技能培訓(xùn)平臺(tái)，集臨床教學(xué)、臨床技能見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、實(shí)訓(xùn)中心等功能于一體，構(gòu)成一個(gè)跨越時(shí)空的醫(yī)學(xué)臨床學(xué)習(xí)共同體。
由此可見(jiàn)，網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺(tái)對(duì)于臨床實(shí)踐教學(xué)具有重要的輔助作用。中醫(yī)臨床診療指南的培訓(xùn)不應(yīng)局限于開(kāi)辦培訓(xùn)班，還應(yīng)借鑒其他培訓(xùn)平臺(tái)的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，參考現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)教育、遠(yuǎn)程教育平臺(tái)的建設(shè)，搭建中醫(yī)臨床診療指南培訓(xùn)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上報(bào)名、審核和在線學(xué)習(xí)的功能，并提供培訓(xùn)等服務(wù)類信息資訊，使中醫(yī)臨床診療指南培訓(xùn)的形式多樣化、內(nèi)容豐富化、途徑現(xiàn)代化，發(fā)揮信息技術(shù)在中醫(yī)臨床診療指南培訓(xùn)服務(wù)中的技術(shù)支撐作用。
2.2 在指南中的應(yīng)用
2012年7月14日，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)了中醫(yī)常見(jiàn)病診療指南系列標(biāo)準(zhǔn)，共8個(gè)臨床?？?29項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。該信息除在《中醫(yī)藥臨床雜志》《世界中西醫(yī)結(jié)合雜志》等紙質(zhì)媒體刊載外，在國(guó)家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站及中國(guó)醫(yī)藥網(wǎng)、新華網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上也有刊登和轉(zhuǎn)載，用戶可以通過(guò)不同的途徑了解相關(guān)情況。
國(guó)家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站改版后，完善了后臺(tái)管理系統(tǒng)，重新設(shè)計(jì)了網(wǎng)站的整體結(jié)構(gòu)和頁(yè)面，系統(tǒng)梳理了網(wǎng)站內(nèi)容，重組和調(diào)整了頻道和欄目。在政務(wù)公開(kāi)欄目下設(shè)有綜合新聞、工作動(dòng)態(tài)、行業(yè)快訊等子欄目，中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)臨床診療指南的新聞均可在欄目下檢索到相關(guān)文章。
國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊大多為中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)收錄，互聯(lián)網(wǎng)用戶可以通過(guò)其檢索已的指南。很多醫(yī)學(xué)期刊還建有雜志網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，包括在線辦公和在線期刊兩大系統(tǒng)，在期刊上的指南可通過(guò)其平臺(tái)瀏覽、下載。
中國(guó)醫(yī)藥網(wǎng)是目前國(guó)內(nèi)影響較大的醫(yī)藥信息平臺(tái)，標(biāo)準(zhǔn)會(huì)等行業(yè)信息可以通過(guò)該平臺(tái)檢索。此外，新華網(wǎng)等新聞網(wǎng)站也是獲取指南信息的重要途徑。
網(wǎng)絡(luò)新聞會(huì)作為互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和新聞會(huì)的結(jié)合產(chǎn)物，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)形成虛擬會(huì)場(chǎng)，將新聞?wù)?、不同地區(qū)的記者和互聯(lián)網(wǎng)用戶集中，完成信息初始及交流探討的傳播活動(dòng)。網(wǎng)絡(luò)新聞會(huì)不受時(shí)間和空間的限制，可以第一時(shí)間將信息傳遞給媒體和受眾，提高了新聞的時(shí)效性，打破了地域限制，擴(kuò)大了新聞的地域和影響范圍；具有受眾面廣、實(shí)時(shí)反饋的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了指南制訂者與使用者的直接溝通，避免了信息完整性和真實(shí)性的缺失；網(wǎng)絡(luò)會(huì)無(wú)需租用和布置會(huì)場(chǎng)，避免了繁瑣的組織工作，節(jié)約新聞會(huì)的成本；還可采用多種媒體的形式展示內(nèi)容，用戶可根據(jù)個(gè)人需求自由觀看新聞內(nèi)容，提高新聞會(huì)的效率和效果。
目前，中醫(yī)臨床診療指南的大多依然采取傳統(tǒng)新聞會(huì)的形式?？梢赃m當(dāng)采用線下紙質(zhì)媒體與線上網(wǎng)絡(luò)媒體結(jié)合的形式，即“線上+線下”，在現(xiàn)場(chǎng)新聞會(huì)的同時(shí)，進(jìn)行網(wǎng)上直播，并接受網(wǎng)上提問(wèn)互動(dòng)。隨著技術(shù)的進(jìn)步，還可實(shí)現(xiàn)登記注冊(cè)、資料下載、視頻音頻播放、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、項(xiàng)目展示、電子名片交換等功能，使指南形式更加多樣化，增強(qiáng)指南的社會(huì)影響力，促進(jìn)指南的推廣和應(yīng)用。
2.3 在指南獲取中的應(yīng)用
如何更好地獲取臨床診療指南是指南得以廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，各國(guó)都在積極建立指南網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫(kù)和搜索引擎。
臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站如NGC、加拿大臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南網(wǎng)站（CMA Info-base）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)站（SIGN）、新西蘭臨床指南網(wǎng)站（NZGG）、英國(guó)國(guó)家臨床示范研究所的NICE、芬蘭的EBM Guidelines等都是各國(guó)建立的權(quán)威性較高的臨床診療指南網(wǎng)站，也是循證性臨床指南的主要英文網(wǎng)站。
美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)期刊俱樂(lè)部（ACP Journal Club）、美國(guó)循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)版（EBM）、英國(guó)牛津大學(xué)Bandolier，以及中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志等電子期刊也提供指南下載。ACP Journal Club（http：//acpjc. ）是由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)創(chuàng)建的一本典型的循證醫(yī)學(xué)期刊，是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的重要來(lái)源。ACP Journal Club雜志定期“掃描”100多種核心醫(yī)學(xué)雜志，包括《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》《柳葉刀》《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》《脊柱》《卒中》等，鑒別那些方法學(xué)完善、臨床相關(guān)性強(qiáng)的研究，并為精選出來(lái)的論文撰寫(xiě)精辟的結(jié)構(gòu)性文摘和精當(dāng)?shù)呐R床價(jià)值點(diǎn)評(píng)，或提供臨床應(yīng)用的背景情況。運(yùn)用該網(wǎng)站，臨床醫(yī)生可以快速獲取并了解國(guó)際醫(yī)療實(shí)踐的最新重要進(jìn)展。
另外，還有美國(guó)得克薩斯大學(xué)的衛(wèi)生科學(xué)中心建立的SUM Search、英國(guó)Trip數(shù)據(jù)庫(kù)有限公司TRIP Database、英國(guó)國(guó)家保健服務(wù)系統(tǒng)Doctor Desk等循證醫(yī)學(xué)多元搜索引擎，均是獲取臨床指南的重要渠道，也是指南得以傳播和應(yīng)用的基礎(chǔ)。
2.4 在指南推廣中的應(yīng)用
指南的臨床普及、應(yīng)用推廣和評(píng)價(jià)反饋是一項(xiàng)長(zhǎng)期工程。指南的信息化、計(jì)算機(jī)化、可視化，以及指南數(shù)據(jù)庫(kù)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立，有利于對(duì)現(xiàn)有的指南分類匯總，方便用戶對(duì)臨床診療指南的獲取、理解、編輯和應(yīng)用，面向全網(wǎng)用戶開(kāi)放，不僅為指南使用者提供服務(wù)，也為廣大互聯(lián)網(wǎng)用戶提供了解指南的窗口，有利于指南的宣傳和推廣。
醫(yī)脈通（http：//）是面向醫(yī)療工作者提供醫(yī)學(xué)最新資訊、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、醫(yī)學(xué)交流、診療知識(shí)庫(kù)、醫(yī)學(xué)資源共享的專業(yè)學(xué)術(shù)性網(wǎng)站，還設(shè)有醫(yī)脈通-指南（http：///）子網(wǎng)站，提供按學(xué)科分類或按制訂者2種瀏覽方式，不僅為指南制訂者提供了推廣平臺(tái)，為指南使用者提供了指南獲取的途徑，也為普通互聯(lián)網(wǎng)用戶提供了解臨床診療指南的窗口。
“中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)、知識(shí)庫(kù)建設(shè)關(guān)鍵技術(shù)研究”作為“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目之一，依據(jù)中醫(yī)藥學(xué)自身特點(diǎn)和現(xiàn)有的中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的成果，應(yīng)用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)、知識(shí)庫(kù)建設(shè)關(guān)鍵技術(shù)研究，形成大型的中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際化信息資源平臺(tái)，并研制成同國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)平臺(tái)的鏈接，實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)間標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和共享，全面、準(zhǔn)確、及時(shí)提供中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)信息綜合服務(wù)，為中醫(yī)藥信息交換和共享提供技術(shù)支撐。其主要成果之一就是完成了中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的搭建，收錄標(biāo)準(zhǔn)包括中醫(yī)藥學(xué)國(guó)際組織、國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相關(guān)的各國(guó)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，ISO-215標(biāo)準(zhǔn)，兒科專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用平臺(tái)（http：//）也是該項(xiàng)目的重要組成部分之一，主要提供國(guó)內(nèi)外中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)的展示、加工、檢索、比較分析等功能。該項(xiàng)目充分運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)信息的交流共享，有利于中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化和信息化的推廣。
2.5 在指南評(píng)價(jià)中的應(yīng)用
指南評(píng)價(jià)工具對(duì)指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)于保證指南的質(zhì)量具有重要價(jià)值。針對(duì)常見(jiàn)的某一種或一類疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等），各國(guó)家相關(guān)學(xué)會(huì)和機(jī)構(gòu)都會(huì)制訂各自的臨床診療指南，而如何從眾多指南中選擇質(zhì)量較高者用于臨床，是臨床實(shí)踐中應(yīng)重視的問(wèn)題。目前，評(píng)價(jià)臨床診療指南最常用的工具是AGREEⅡ。AGREE協(xié)作網(wǎng)（http：///）提供了臨床診療指南在線評(píng)價(jià)系統(tǒng)，以及如何運(yùn)用AGREEⅡ進(jìn)行指南評(píng)價(jià)的在線學(xué)習(xí)和練習(xí)的服務(wù)，體現(xiàn)了信息技術(shù)在臨床診療指南評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。
3 小結(jié)
信息技術(shù)對(duì)于中醫(yī)臨床診療指南的各個(gè)環(huán)節(jié)都有重要的應(yīng)用價(jià)值。目前，信息技術(shù)在中醫(yī)臨床診療指南中的應(yīng)用主要集中在指南的編制與獲取方面，關(guān)于信息技術(shù)在指南、推廣方面的應(yīng)用還未得到充分研究和實(shí)踐。對(duì)此，我們應(yīng)積極研究信息技術(shù)在指南的編制、管理、應(yīng)用、推廣、實(shí)施和評(píng)價(jià)反饋方面的作用和意義，充分運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，促進(jìn)中醫(yī)臨床診療指南的研究和應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
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中醫(yī)的理論是不是“嚴(yán)重落后的”？“是偽科學(xué)”？“要求廢除中醫(yī)”？那如何評(píng)價(jià)中醫(yī)理論是所謂的“超前的”還是“落后的”？個(gè)人認(rèn)為必須要以歷史發(fā)展的觀點(diǎn)來(lái)評(píng)價(jià)，“物質(zhì)決定意識(shí)”這是更古不變的哲學(xué)真理，世界上應(yīng)該不存在超時(shí)代的東西，隨著社會(huì)的發(fā)展、人類的進(jìn)步，人類對(duì)事物的認(rèn)識(shí)一定會(huì)進(jìn)一步加深。
《辭?！穼?duì)科學(xué)的注釋是“運(yùn)用范疇、定理、定律等思維形式反映現(xiàn)實(shí)世界各種現(xiàn)象的本質(zhì)和規(guī)律的知識(shí)體系。按研究對(duì)象的不同，可分為自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)和思維科學(xué)……”故科學(xué)存在相對(duì)性，科學(xué)的基本特征是可以重復(fù)的，可以用數(shù)字語(yǔ)言來(lái)表達(dá)，而中醫(yī)學(xué)是介于社會(huì)科學(xué)、思維科學(xué)與自然科學(xué)之間的，更多的傾向于自然科學(xué)的，絕對(duì)不是“偽科學(xué)”！
2中醫(yī)需要與時(shí)俱進(jìn)
近期經(jīng)常可以聽(tīng)到一種聲音“中醫(yī)不行”“取締中醫(yī)……”這種現(xiàn)象值得深思，目前中醫(yī)在醫(yī)療服務(wù)中所占的比例，從古代的主體到現(xiàn)代的20%左右，其服務(wù)功能明顯下降。我國(guó)目前中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、西醫(yī)三種醫(yī)療體制并存，但多數(shù)領(lǐng)域的醫(yī)療水平（包括疾病的防治能力，國(guó)民體質(zhì)及平均壽命等）與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相似的且只采用西醫(yī)的其他國(guó)家和地區(qū)相比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。
究其原因有兩個(gè)方面：一方面是隨著科學(xué)的發(fā)展、人類的進(jìn)步，中醫(yī)的一部分功能已經(jīng)被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所替代，另一方面是“偽中醫(yī)”在作梗。負(fù)責(zé)任的說(shuō)，中醫(yī)是有療效的，只是隨著時(shí)空的變化，很多老的內(nèi)容不適應(yīng)了，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展比較相對(duì)落后了，目前的中醫(yī)學(xué)理論大多是幾千年、幾百年前的，中醫(yī)理論萌芽、發(fā)展、成熟的存在環(huán)境與今天相比發(fā)生了巨大的變化，具體表現(xiàn)為四個(gè)方面：（1）對(duì)象改變。古代中國(guó)人平均壽命50歲左右，農(nóng)業(yè)社會(huì)中生存，農(nóng)耕體力活動(dòng)為主，生活節(jié)奏慢，飲食結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、自然，生活相對(duì)規(guī)律，僅以中醫(yī)作為單一治療方法；現(xiàn)代中國(guó)人平均壽命達(dá)到70~80歲，工業(yè)社會(huì)、信息社會(huì)中生存，工作強(qiáng)度大，生活節(jié)奏快，壓力大、飲食結(jié)構(gòu)復(fù)雜，生活缺乏規(guī)律者較多，以西醫(yī)作為主要的治療方法。（2）藥材改變。古代的中藥絕大多數(shù)為野外自然生長(zhǎng)，污染少；現(xiàn)在中藥人工培育為多，很多遭到工業(yè)污染，許多藥材已經(jīng)無(wú)條件使用（例如：虎骨、犀角等）。（3）疾病譜改變。古代中醫(yī)面對(duì)的患者各種疾病均可見(jiàn)，“傷寒”、“溫病”多見(jiàn)；現(xiàn)在面對(duì)的患者以代謝病、慢性病、老年病多見(jiàn)。（4）需求改變。古代的求醫(yī)者多有“聽(tīng)天由命”的想法，信息來(lái)源單一，信賴醫(yī)生，現(xiàn)在的多數(shù)患者，不單單治療疾病，對(duì)預(yù)防保健、改善生活質(zhì)量有較高要求，信息來(lái)源廣泛，醫(yī)生信賴度相對(duì)降低，循證醫(yī)學(xué)的理念已深入人心。既然中醫(yī)的生存環(huán)境變了，中醫(yī)不變?cè)趺茨苓m應(yīng)！
3中醫(yī)需要?jiǎng)?chuàng)新
學(xué)科的靈魂是理論，沒(méi)有理論的創(chuàng)新，學(xué)科的生命力也就會(huì)終止，中醫(yī)理論必須創(chuàng)新。其實(shí)古時(shí)的中醫(yī)醫(yī)家就有人提出“古方不能盡后人之病，后人不得盡泥古人之法”的道理，“變則通，通則久”中醫(yī)的現(xiàn)狀已經(jīng)到了非變不可的境地。不然他的服務(wù)功能只會(huì)越來(lái)越低，最終被時(shí)代進(jìn)步的大潮淹沒(méi)。
本文系云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目“基于和諧勞動(dòng)關(guān)系背景下的云南省民辦非企業(yè)薪酬管理實(shí)踐研究――以教育、勞動(dòng)事業(yè)為依托”階段性成果
中圖分類號(hào)：F240 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
原標(biāo)題：基于循證人力資源管理的人力資源管理研究
收錄日期：2014年4月24日
以解決勞動(dòng)問(wèn)題而產(chǎn)生的人力資源管理學(xué)科，在20世紀(jì)六十年代后逐漸獨(dú)立于如產(chǎn)業(yè)關(guān)系學(xué)（IR）等相近學(xué)科，在20世紀(jì)八十年代得到了迅猛的發(fā)展。特別是在工會(huì)運(yùn)動(dòng)與產(chǎn)業(yè)關(guān)系理論研究的衰退，以及強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的時(shí)代環(huán)境下，政府、企業(yè)、學(xué)界都更加關(guān)注人力資本的重要性，以及它所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益問(wèn)題。隨著基于企業(yè)資源基礎(chǔ)理論（RBV）而提出的戰(zhàn)略人力資源管理理念的出現(xiàn)，更是讓人力資源管理學(xué)科走向了成熟?？v觀過(guò)去人力資源管理領(lǐng)域的研究關(guān)注點(diǎn)，我們不難發(fā)現(xiàn)人力資源管理研究一直致力于在理論與實(shí)踐兩個(gè)方面做出貢獻(xiàn)。在理論研究方面，一方面人力資源管理研究者關(guān)注于企業(yè)管理者如何能動(dòng)、主觀的做出策略選擇，以替代價(jià)格機(jī)制來(lái)整合企業(yè)內(nèi)部資源，即強(qiáng)調(diào)效率與回報(bào)；另一方面他們也關(guān)心雇傭關(guān)系雙方的利益均衡問(wèn)題，即強(qiáng)調(diào)平衡。在實(shí)踐研究方面，人力資源管理研究者則主要關(guān)注于在不同企業(yè)、不同行業(yè)、不同所有制，以及不同文化背景下的企業(yè)人力資源管理問(wèn)題。
然而，隨著經(jīng)濟(jì)與社會(huì)環(huán)境的不斷發(fā)展變化，在不同的歷史背景和未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)的影響下，現(xiàn)實(shí)對(duì)人力資源管理實(shí)踐以及人力資源管理研究都提出了更高的要求。下面筆者就對(duì)一種從企業(yè)中人力資源管理從業(yè)者的視角思考，而提出的人力資源管理新思路進(jìn)行深入探討，進(jìn)而希望對(duì)我國(guó)未來(lái)的人力資源管理研究帶來(lái)一些啟發(fā)。
一、基于管理者視角的循證人力資源管理實(shí)踐
循證人力資源管理實(shí)踐（HR，EBHR）是來(lái)自美國(guó)卡耐基梅隆大學(xué)的Rousseau和來(lái)自阿姆斯特丹自由大學(xué)的Barends兩位學(xué)者于2011年在Human Resource Management Journal期刊上發(fā)表的文章中提出的觀點(diǎn)。
要了解什么是“循證人力資源管理實(shí)踐”，我們需要先弄明白“循證”的概念。此處“循證”的概念源于醫(yī)學(xué)上的“循證醫(yī)學(xué)”，解釋為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”（EBM）。著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett教授將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來(lái)確定患者的治療措施”。其核心思想是： 醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù)。醫(yī)生開(kāi)具處方， 制定治療方案或醫(yī)療指南， 政府機(jī)構(gòu)作出醫(yī)療衛(wèi)生決策等等， 都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的、最好的研究結(jié)果來(lái)進(jìn)行 。之后“循證”的思路逐漸被廣泛應(yīng)用于教育（Ambrose et al，2010）、刑事審判（Sherman，2002）和廣告業(yè)（Armstrong，2010）如今我們更把它拓展到了管理領(lǐng)域。
基于對(duì)“循證”的理解，Rousseau和Barends把這種科學(xué)證據(jù)導(dǎo)向的思考方式與人力資源管理結(jié)合起來(lái)，提出來(lái)一種針對(duì)人力資源管理從業(yè)者的管理實(shí)踐方式，即循證人力資源管理實(shí)踐。他們認(rèn)為人力資源管理者在做出決策，增進(jìn)管理實(shí)踐和向組織的領(lǐng)導(dǎo)提出建議時(shí)應(yīng)該認(rèn)真整合四種信息來(lái)源：一是可獲得的最佳科學(xué)證據(jù)；二是可靠且有效的組織事實(shí)、測(cè)量指標(biāo)和對(duì)指標(biāo)的評(píng)估；三是從業(yè)者的反思和判斷；四是考慮對(duì)利益相關(guān)者的影響。
Rousseau和Barends認(rèn)為要成為一個(gè)循證管理者需要經(jīng)過(guò)三個(gè)階段：首先，要從思想上理解和認(rèn)識(shí)什么是循證人力資源管理實(shí)踐。具體而言，循證人力資源管理實(shí)踐表現(xiàn)在日常管理工作和決策的制定上有四個(gè)基本特征（Rousseau，2006，2012）：一是從同行業(yè)的評(píng)價(jià)中獲得最佳的科學(xué)證據(jù)；二是用系統(tǒng)的方法收集組織的事實(shí)、指標(biāo)和數(shù)據(jù)度量數(shù)據(jù)，以更好的發(fā)揮證據(jù)的作用；三是從業(yè)者要依據(jù)程序、實(shí)踐和理論框架來(lái)進(jìn)行判斷，減少偏見(jiàn)，以提高決策質(zhì)量并逐漸創(chuàng)造更有效的學(xué)習(xí)環(huán)境；四是從道德倫理的角度權(quán)衡該決策對(duì)相關(guān)利益者和社會(huì)帶來(lái)的短期和長(zhǎng)期影響。此外，作者還特別指出了管理者應(yīng)該具備一種質(zhì)疑的工作態(tài)度，在日常的管理實(shí)踐和決策制定過(guò)程中不斷追問(wèn)自己“我的證據(jù)在哪里？”第二階段，管理者要每天訓(xùn)練自己在做出決策時(shí)應(yīng)基于科學(xué)的證據(jù)。這也是一個(gè)學(xué)習(xí)和探索的過(guò)程。比如，堅(jiān)持閱讀與專業(yè)相關(guān)的書(shū)籍，以及為了做出準(zhǔn)確的決策而搜尋必要的信息。最后階段，管理者把循證人力資源管理實(shí)踐真正的融入自己的工作場(chǎng)所中，使其可操作化。比如，在組織中建立循證評(píng)估小組和評(píng)估循證后制定的決策的有效性。此外，還需要管理者不斷思考和反饋以改進(jìn)之后的循證過(guò)程。
綜上所述，我們不難看出隨著人力資管理管理過(guò)程中不確定性因素的增多，要求我們管理者在制定決策和進(jìn)行管理實(shí)踐時(shí)必須要多質(zhì)疑、多思考是非常有必要的（孔繁敏，2012），但這同時(shí)也給人力資源管理者和研究者提出了更高的要求。
二、對(duì)未來(lái)人力資源管理研究的思考
基于人力資源管理從業(yè)者視角提出的循證人力資源管理實(shí)踐，就表面看僅僅是對(duì)管理者提出了更高的要求，但如果我們延伸來(lái)看會(huì)發(fā)現(xiàn)，它也對(duì)我們的人力資源管理研究者帶來(lái)了挑戰(zhàn)。一方面因?yàn)橐构芾碚咴趯?shí)踐中真正有“據(jù)”可循就依賴于人力資源管理理論體系的構(gòu)建和完善。同時(shí)，也要求我們的理論研究必須與實(shí)踐密切結(jié)合，并能有效的指導(dǎo)實(shí)踐。事實(shí)上這與我們當(dāng)下的人力資源管理研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀是存在差異的；另一方面因?yàn)檠C人力資源管理實(shí)踐要求管理者具備在不確定的復(fù)雜的管理過(guò)程中做出準(zhǔn)確決策的能力，所以我們的人力資源管理理論的研究也應(yīng)該更加關(guān)注外部環(huán)境的變化。正如南京大學(xué)趙曙明教授所言“高度的動(dòng)態(tài)性、復(fù)雜性和不確定性已經(jīng)成為當(dāng)前企業(yè)運(yùn)營(yíng)環(huán)境的總體特征，那么管理理論特別是人力資源管理理論的發(fā)展就應(yīng)該對(duì)變化了的環(huán)境做出積極的回應(yīng)”。所以人力資源管理研究與當(dāng)前政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境的密切結(jié)合成為我們的一大挑戰(zhàn)。
當(dāng)然，人力資源管理研究遇到的困境還不僅僅如此。越來(lái)越多的研究者從不同視角、不同研究領(lǐng)域都對(duì)此提出了自己的思考和建議，諸如：John Godard（2010）對(duì)基于勞動(dòng)者視角提出的工作生活質(zhì)量的再思考；Thompson（2011）從金融資本主義視角的思考；Guest（2011）從人力資源管理與績(jī)效研究的困境的思考；Kaufman（2010）對(duì)Huselid提出的戰(zhàn)略人力資源管理主流研究模型的嚴(yán)厲批判；趙曙明（2011）基于中國(guó)背景下的人力資源管理研究的思考等。如果概括來(lái)說(shuō)這些困境與挑戰(zhàn)即包括研究方法論的問(wèn)題，也包括研究時(shí)測(cè)量手段、變量的確定等問(wèn)題。只有這一系列問(wèn)題解決了，加上原有的理論研究基礎(chǔ)，戰(zhàn)略人力資源管理才能真正在現(xiàn)實(shí)環(huán)境下找到實(shí)踐的途徑。
三、結(jié)語(yǔ)
回顧人力資源管理學(xué)科的發(fā)展歷史我們深刻地感受到，人力資源管理產(chǎn)生之初就基于一種跨領(lǐng)域、多學(xué)科的背景，既與社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治學(xué)等基礎(chǔ)性學(xué)科有密切聯(lián)系，也和歐美國(guó)家特別是北美的產(chǎn)業(yè)關(guān)系學(xué)、勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)等同為解決勞動(dòng)問(wèn)題和雇傭關(guān)系問(wèn)題的學(xué)科有高度交叉。而放眼當(dāng)下，我們面臨的困境與挑戰(zhàn)已不是僅依賴一元主義的雇傭關(guān)系模式（Budd，Bhave，2011）就可以解決的。因此，當(dāng)人力資源管理研究面臨困境和挑戰(zhàn)時(shí)，我們能否摒棄學(xué)派之爭(zhēng)，也采用一種多視角、多元化的方法和途徑來(lái)解決呢？更何況人力資源管理（HR）與勞動(dòng)關(guān)系（IR）在研究?jī)?nèi)容有融合的趨勢(shì)，而勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)中的制度學(xué)派（ILE）本也屬于人力資源管理領(lǐng)域中區(qū)別于組織行為學(xué)（OB）的另一學(xué)派（孔繁敏，2012）。
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1 卒中單元的基本特征
20世紀(jì)60年代以來(lái)，國(guó)際臨床神經(jīng)科經(jīng)歷了卒中監(jiān)護(hù)病房、卒中康復(fù)病房階段，到80年代中期，提出了卒中單元模式。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，歐美許多國(guó)家已經(jīng)建立十分完善的卒中單元，其治療價(jià)值已被許多研究結(jié)果所證實(shí)。卒中單元是改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)。卒中單元的核心工作人員包括臨床醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士、物理治療室、職業(yè)治療師、語(yǔ)言訓(xùn)練師和社會(huì)工作者。這些人員共同組成一個(gè)多學(xué)科醫(yī)療隊(duì)，每周會(huì)面l至數(shù)次，為腦卒中病人制定診療方案。所以其產(chǎn)生療效的原因主要是多學(xué)科的密切合作和治療的標(biāo)準(zhǔn)化。研究表明，相比普通病房，卒中單元能減少腦梗死住院病人的病死率，明顯提高病人的早期日常生活能力，減少神經(jīng)功能缺損，提高回歸社會(huì)的能力，不增加病人的花費(fèi)。近10年來(lái)，在美國(guó)、澳大利亞和歐洲許多國(guó)家已經(jīng)建立了十分完善的卒中單元，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐和研究已經(jīng)充分證實(shí)：卒中單元的模式與常規(guī)神經(jīng)科病房的模式相比，在急性腦卒中的病死率、致殘率、感染發(fā)生率、生活能力恢復(fù)、住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面都具有明顯差異。因此，卒中單元在急性腦卒中治療中的優(yōu)越性是顯而易見(jiàn)的，這些優(yōu)越性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了臨床醫(yī)學(xué)的范疇。
2 卒中單元在我國(guó)的發(fā)展背景
多年來(lái)，我國(guó)臨床神經(jīng)科醫(yī)師一直都在努力探索治療急性腦卒中的有效方法，積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，已形成一些治療的基本原則，但主要停留在依賴于藥物選擇和應(yīng)用層面。其基本治療模式仍是以藥物為主體，病人從住院到出院，始終處于被動(dòng)接受藥物治療狀態(tài)，由此產(chǎn)生了一些嚴(yán)峻的問(wèn)題：①我國(guó)卒中病人多是散落在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普通內(nèi)科、老年科、中醫(yī)科、康復(fù)科等各個(gè)科室，每個(gè)科室各有自己的診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致病人缺乏規(guī)范化治療；②卒中病人長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)障礙，繼發(fā)各種感染等；③住院時(shí)間較長(zhǎng)，增加醫(yī)藥費(fèi)用；④卒中后期病人缺乏合理安置，導(dǎo)致治療缺乏連續(xù)性。這些決定了我國(guó)現(xiàn)行腦卒中的治療模式必將受到挑戰(zhàn)。因此，應(yīng)該清楚地意識(shí)到一味片面追求藥物對(duì)腦卒中的治療價(jià)值是個(gè)誤區(qū)，了解發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)腦卒中診療的新觀念和研究成果，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，在充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)措施刻不容緩。
3 卒中單元在我國(guó)的發(fā)展現(xiàn)狀
2001年5月，北京天壇醫(yī)院建立起國(guó)內(nèi)第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的綜合卒中單元，并已開(kāi)始在全國(guó)推廣這一行之有效的管理模式。目前，北京已有10所醫(yī)院開(kāi)設(shè)了卒中單元病房，其他城市也相繼設(shè)立，但數(shù)目不多，多處于起步階段。我國(guó)許多大城市的醫(yī)院已接受并運(yùn)用腦卒中早期康復(fù)的概念，并且取得了一定的成果。如廣東省中醫(yī)院模式的承載體是腦血管病中心，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)、內(nèi)外科完美結(jié)合，形成從院前急救到住院治療再到康復(fù)治療全過(guò)程、全方位的“一站式”立體診療模式，及時(shí)地為腦卒中病人提供中西醫(yī)結(jié)合藥物治療、手術(shù)治療、神經(jīng)介入治療、康復(fù)治療等各種先進(jìn)的診治手段，以獲得腦卒中治療的最佳效果。開(kāi)展以中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外科結(jié)合、外科手術(shù)與血管內(nèi)介入治療相結(jié)合以及早期康復(fù)與科學(xué)管理相結(jié)合為特點(diǎn)的全新腦卒中診療模式的研究和實(shí)踐。
但由于醫(yī)療體制和社會(huì)保障體系的差別和制約，目前仍未形成真正意義上的、符合國(guó)情的卒中單元。我國(guó)卒中單元的病人在疾病急性期能夠得到很好的救治，而有關(guān)康復(fù)治療環(huán)節(jié)仍然很薄弱。
4 目前我國(guó)建立卒中單元存在的問(wèn)題
我國(guó)已進(jìn)入建立卒中單元模式的探索階段，但尚有許多亟待研究并解決的問(wèn)題：①各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，衛(wèi)生狀況迥異，卒中單元的管理模式在總體上亟須一定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范。病人的數(shù)量、嚴(yán)重程度及住院時(shí)間在1年內(nèi)并不恒定，對(duì)卒中單元的需求有所波動(dòng)，應(yīng)進(jìn)一步研究引進(jìn)什么樣的卒中單元，如何建立一個(gè)有彈性的卒中單元機(jī)制來(lái)適應(yīng)這一變化，使人力物力資源得到高效率的利用。②卒中單元要求有標(biāo)準(zhǔn)化的腦血管病的診斷和治療指南，目前許多國(guó)家已建立了此類治療指南，但并不完全適合我國(guó)病人。在過(guò)去幾年中，衛(wèi)生部已開(kāi)展相關(guān)課題研究，取得了一定成果，但目前國(guó)內(nèi)所有版本的指南都缺乏可操作性，無(wú)法對(duì)臨床起到指導(dǎo)作用。因此，制定以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的、科學(xué)的、切實(shí)可行的臨床指南是首要任務(wù)。③卒中單元強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)介入，目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中已加強(qiáng)了康復(fù)專業(yè)人才的培養(yǎng)，但多側(cè)重于肢體康復(fù)，沒(méi)有專門的語(yǔ)言訓(xùn)練師，加上方言的差別很大，使得語(yǔ)言訓(xùn)練困難重重。但由于語(yǔ)言障礙是腦血管病十分常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，也是影響生存質(zhì)量的重要因素，因而加強(qiáng)語(yǔ)言訓(xùn)練的研究和語(yǔ)言訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化是建立中國(guó)式卒中單元的重要任務(wù)。④現(xiàn)階段對(duì)于卒中單元的研究，中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的問(wèn)題未得到足夠重視。建立中國(guó)式的卒中單元，如何使中醫(yī)特色在卒中單元中得到充分體現(xiàn)，如何使早期針刺與急癥監(jiān)護(hù)及康復(fù)融合，如何將早期針刺與現(xiàn)代康復(fù)落到實(shí)處等，還需要廣大醫(yī)務(wù)工作者在實(shí)踐巾摸索，需要開(kāi)展前瞻性、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并進(jìn)行長(zhǎng)期觀察后才能得出真實(shí)可靠的高質(zhì)量臨床證據(jù)。⑤引入卒中單元是否會(huì)增加病人的總體費(fèi)用，如何正確解決費(fèi)用和療效的矛盾等，也值得結(jié)合國(guó)情進(jìn)一步研究。
5 建立中國(guó)卒中單元模式的思考
5．1 建立我國(guó)統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)家級(jí)腦血管病診斷和治療指南所謂指南是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果制定的治療原則、規(guī)范，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，明確規(guī)定了治療規(guī)范的特點(diǎn)。指南分3個(gè)級(jí)別：國(guó)家指南、區(qū)域性指南、醫(yī)院指南。每個(gè)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件建立合適的指南，并根據(jù)相關(guān)知識(shí)的進(jìn)展不斷進(jìn)行修訂。由于我國(guó)現(xiàn)在缺乏統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)家級(jí)腦血管病診斷和治療指南，從而制定地方指南和醫(yī)院指南也就缺乏依據(jù)。
5．2 建立合理的病房結(jié)構(gòu)和醫(yī)療條件 早期康復(fù)、小組工作、全體教育和康復(fù)過(guò)程中病人及親屬的參與是卒中單元的重要特
擴(kuò)張型心肌病(DCM)是一種病因不明的心肌疾病，主要表現(xiàn)為心肌收縮功能障礙，引起嚴(yán)重的充血性心力衰竭，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的生存。其病因可能與感染、自身免疫和家族遺傳有關(guān)。由于病因不明，主要針對(duì)心力衰竭進(jìn)行治療。近十年來(lái)，由于大規(guī)模的臨床試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使心力衰竭的治療發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，大大提高了患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)對(duì)我院近8年來(lái)收治的DCM患者56例分析報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料本文收集了我院近8年來(lái)DCM患者的住院資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年WHO/ISFC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診病例共56例。其中男36例，女20例;平均年齡54歲;工人38例，干部3例，農(nóng)民15例;以右心衰竭就診28例，以暈厥就診8例，以心律失常就診12例，以急性左心衰竭就診8例。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心室收縮功能減低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可發(fā)生栓塞和猝死等并發(fā)癥。(2)心臟擴(kuò)大X線檢查心胸比﹥0.5，超聲心動(dòng)圖示全心擴(kuò)大，尤以左心室擴(kuò)大為顯，左室舒張期末內(nèi)徑≥2.7cm/m2，心臟可呈球形。(3)心肌收縮功能減低：超聲心動(dòng)圖檢測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)﹤45%和(或)左心室縮短速率(FS)﹤25%[1]。(4)排除繼發(fā)性心肌病和其他器質(zhì)性心臟疾患。
1.3臨床表現(xiàn)心悸、胸悶、氣短50例，夜間陣發(fā)性呼吸困難40例，雙下肢水腫36例，暈厥13例，心絞痛8例。以“冠心病”收入院18例，以“肺心病”收入院8例。
1.4體格檢查端坐呼吸26例，頸靜脈怒張30例，雙肺干、濕性啰音40例，左心界擴(kuò)大56例，雙側(cè)心界擴(kuò)大30例，心律失常46例，肝大40例，雙下肢水腫36例。
1.5輔助檢查 超聲心動(dòng)圖： EF
2結(jié)果
有2例患者誤診為冠心病，1例治療3年，另1例治療5年。余患者入院后均明確診斷，56例患者中死亡18例。1例因植入雙腔起搏器治療6個(gè)月后，猝死于家中。15例因心力衰竭死于醫(yī)院，1例因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯拒絕植入心臟起搏器死于醫(yī)院，1例死于腦梗死。余患者每年需反復(fù)住院治療，使用β受體阻滯劑者38例，使用ACEI者54例，使用醛固酮拮抗劑者56例，使用地高辛者30例，使用胺碘酮控制心律失常10例。
3討論
擴(kuò)張型心肌病(DCM)病因至今不明，是一種以心腔(左心室和/或右心室)擴(kuò)大，心肌收縮功能障礙為主要特征的原因不明的心臟疾病，也是除冠心病和高血壓病以外導(dǎo)致心力衰竭的主要病因之一。其臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞或者猝死為基本特征。目前無(wú)特異性治療方法，預(yù)后極差，5年生存率不及50%。因此，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，可改善預(yù)后。
本組統(tǒng)計(jì)患者中，有18例患者以“冠心病”收入院，8例患者以“肺源性心臟病”收入院，甚至有2例患者誤診為冠心病而治療多年。超聲心動(dòng)圖(UCG)對(duì)DCM具有形態(tài)學(xué)診斷和血流動(dòng)力評(píng)判意義，其在DCM的診斷和鑒別上具有重要價(jià)值，它不難排除心包疾病、瓣膜癥、先心病和肺心病等[2]。DCM在UCG可見(jiàn)心臟擴(kuò)大，尤其以左心室、左心房擴(kuò)大最為常見(jiàn)，并伴有心室收縮功能普遍減弱。該組患者中56例均有上述情況。缺血性心肌病型冠心病大多數(shù)表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大或慢性心力衰竭而與DCM不易區(qū)別。如有明確的心肌梗死史、心絞痛病史鑒別診斷不難，而臨床上對(duì)此鑒別困難者需要做冠狀動(dòng)脈造影。
心力衰竭是DCM的主要癥狀，心衰主要應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑和地高辛等藥物治療，ACEI治療DCM可以有效地改善癥狀，長(zhǎng)期應(yīng)用可以阻止心臟擴(kuò)大的進(jìn)程，提高病人的生存率。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)本病有心力衰竭時(shí)用β受體阻滯劑有效，其除了上調(diào)β受體密度來(lái)改善交感神經(jīng)活性，降低心肌耗氧量來(lái)改善心功能外，可能還通過(guò)影響細(xì)胞因子和心肌基因表達(dá)發(fā)揮作用[3]。
由于ACEI、β受體阻滯劑等廣泛使用，心力衰竭患者的預(yù)后有了明顯改善，然而死亡率仍然很高。對(duì)于高危病人植入心臟電復(fù)律器能夠預(yù)防猝死的發(fā)生。心臟移植是DCM晚期的治療選擇，這些治療是除了藥物以外的新進(jìn)展，對(duì)DCM患者的預(yù)后起著重要作用。
參考文獻(xiàn)
1 衛(wèi)生檢疫風(fēng)險(xiǎn)分析的概念
風(fēng)險(xiǎn)分析是近年來(lái)從其他領(lǐng)域引入公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一種新的理念，主要包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)交流三個(gè)組成部分。在口岸衛(wèi)生檢疫工作中引入風(fēng)險(xiǎn)分析機(jī)制，目的是找出影響口岸衛(wèi)生檢疫的各種危險(xiǎn)因子，通過(guò)運(yùn)用多種行之有效的方法建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，采用定性或定量方式確定危害等級(jí)或危害程度，在預(yù)警和風(fēng)險(xiǎn)分析的基礎(chǔ)上，按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取不同的衛(wèi)生檢疫措施及分級(jí)監(jiān)管模式，有的放矢地預(yù)防和控制傳染病傳入，提高衛(wèi)生檢疫工作針對(duì)性和有效性，服務(wù)于檢驗(yàn)檢疫系統(tǒng)“大通關(guān)”戰(zhàn)略推進(jìn)和國(guó)際貿(mào)易交流發(fā)展需要。
2 衛(wèi)生檢疫風(fēng)險(xiǎn)分析的價(jià)值
2.1 加強(qiáng)疫情防控的需要
當(dāng)前，全球各類傳染病疫情疫病頻發(fā)，傳染病入侵形勢(shì)嚴(yán)峻。隨著對(duì)外貿(mào)易發(fā)展和國(guó)際人員往來(lái)不斷快速增加，許多外來(lái)醫(yī)學(xué)媒介生物傳入我國(guó)，造成大量的健康損失和疾病負(fù)擔(dān)。在各種風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的情況下，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分析，可以更有針對(duì)性的開(kāi)展預(yù)防和控制工作。
2.2 人力資源有效利用的需要
而船舶衛(wèi)生檢疫業(yè)務(wù)量激增情況下，國(guó)境衛(wèi)生檢疫人力資源相對(duì)不足，更應(yīng)該變當(dāng)前的被動(dòng)式船舶衛(wèi)生檢疫模式為主動(dòng)模式，通過(guò)建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，提高工作效率，由原來(lái)的船舶到港后登輪實(shí)施檢疫、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，轉(zhuǎn)變?yōu)榇拔吹礁矍斑M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的船舶重點(diǎn)檢疫。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分析，集中力量，將緊缺的人力資源有針對(duì)性地對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性高的交通工具、人員加強(qiáng)檢疫與衛(wèi)生監(jiān)督管理，避免人力和資源浪費(fèi)，提高疫情防控的科學(xué)性、合理性和有 效性。
2.3 口岸核心能力建設(shè)和國(guó)際衛(wèi)生港口建設(shè)的需求
按照《國(guó)際衛(wèi)生條例（2005）》的要求，口岸當(dāng)局需要具備的6個(gè)方面核心能力中，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)快速進(jìn)行危害程度分析評(píng)估是加強(qiáng)口岸核心能力建設(shè)的重要任務(wù)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，在口岸衛(wèi)生檢疫工作中引入風(fēng)險(xiǎn)分析方法是口岸核心能力建設(shè)和促進(jìn)衛(wèi)生檢疫事業(yè)加快發(fā)展的必然要求。
3 衛(wèi)生檢疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常用技術(shù)方法
3.1 經(jīng)驗(yàn)分析法
經(jīng)驗(yàn)分析法又稱實(shí)踐分析法，是風(fēng)險(xiǎn)分析理念引入衛(wèi)生檢疫工作時(shí)最常運(yùn)用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段。通過(guò)清晰、直觀的列舉衛(wèi)生事件的表觀因素來(lái)尋找風(fēng)險(xiǎn)因子的所在，對(duì)各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子指標(biāo)進(jìn)行定性的指認(rèn)和分析，從而各個(gè)擊破、提出針對(duì)性的衛(wèi)生檢疫和監(jiān)管措施。
3.2 矩陣分析法
矩陣分析法又稱評(píng)分問(wèn)卷法。采用矩陣分析法進(jìn)行衛(wèi)生檢疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，按照風(fēng)險(xiǎn)分析原理設(shè)計(jì)研究?jī)?nèi)容后，選取科學(xué)、重要、相對(duì)獨(dú)立且易于評(píng)價(jià)的指標(biāo)作為待研究的風(fēng)險(xiǎn)因子。之后，采用問(wèn)卷形式對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因子可能性水平等級(jí)分別進(jìn)行考評(píng)和打分，并結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重系數(shù)計(jì)算得出各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)分及占總評(píng)分的百分比，將風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估結(jié)論劃定為“可忽略的”、“較小的”、“中等的”、“較大的”和“災(zāi)難性的”五個(gè)層次，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性繪制矩陣，最終判定研究衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別為“極嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)”、“高危險(xiǎn)度風(fēng)險(xiǎn)”、“中等危險(xiǎn)度風(fēng)險(xiǎn)”和“低危險(xiǎn)度風(fēng)險(xiǎn)”。
3.3 專家咨詢法
專家咨詢法，又稱德?tīng)柗品?，是建立在理論流行病學(xué)原理基礎(chǔ)之上，采用專家排序法建立口岸衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指標(biāo)體系，并依次建立了數(shù)學(xué)模型，在外來(lái)有害生物入侵及傳染病檢疫控制等多方面做了積極的探索。
3.4 循證醫(yī)學(xué)分析法
循證醫(yī)學(xué)是審慎地、客觀地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合研究者專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，制定具體的治療方案。將循證醫(yī)學(xué)的理念引入到口岸衛(wèi)生事件研究中，對(duì)具有相同目的且相互獨(dú)立的多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià) 和定量分析。
4 風(fēng)險(xiǎn)管理與風(fēng)險(xiǎn)交流
風(fēng)險(xiǎn)管理即根據(jù)各種風(fēng)險(xiǎn)因子危害性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況，制定風(fēng)險(xiǎn)對(duì)策和備選方案。風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)容分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)管理策略、執(zhí)行管理決定以及監(jiān)控和審查。實(shí)際工作中，既根風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，采用針對(duì)性的疾病防控措施與個(gè)人防護(hù)措施，保證傳染病得到最大限度地控制。風(fēng)險(xiǎn)交流是在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估者、風(fēng)險(xiǎn)管理者和其他相關(guān)團(tuán)體之間進(jìn)行的一種關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)信息和意見(jiàn)交流的互動(dòng)過(guò)程，是貫穿風(fēng)險(xiǎn)分析過(guò)程始終的重要環(huán)節(jié)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析的準(zhǔn)確性、合理性發(fā)揮重要的協(xié)調(diào)作用，并保證風(fēng)險(xiǎn)分析工作順利開(kāi)展。在日常工作中，檢驗(yàn)檢疫系統(tǒng)通過(guò)建立內(nèi)部疫情會(huì)商制度、快捷的信息報(bào)送制度、完善的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制以及有效的宣傳機(jī)制，充分發(fā)揮各層次、多部門的溝通交流和協(xié)調(diào)作用。
5 以中東呼吸綜合征為例開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)分析
5.1 收集疾病資料
在收到《質(zhì)檢總局辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)口岸中東呼吸綜合征防控工作的通知》（質(zhì)檢辦衛(wèi)〔2015〕607號(hào)）文件后，工作人員立即收集疾病資料，明確疾病基本特征、流行區(qū)域、防控特點(diǎn)。通過(guò)收集資料，明確中東呼吸綜合征冠狀病毒是一病毒，由該病毒感染引起的疾病稱為“中東呼吸綜合征”。單峰駱駝目前被懷疑是人類動(dòng)物源性感染的主要來(lái)源。該疾病的潛伏期為2天至14天，典型癥狀表現(xiàn)為急性呼吸道感染，起病急，高熱（可達(dá)39℃-40℃），可伴有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。重癥病例在肺炎基礎(chǔ)上，可很快發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能衰竭，部分病例可出現(xiàn)腎衰和死亡。個(gè)別病例（如免疫缺陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)。繼發(fā)病例病情相對(duì)較輕，或?yàn)闊o(wú)癥狀感染。目前對(duì)該病尚無(wú)有效治療藥物和預(yù)防疫苗，主要對(duì)癥治療。同時(shí)，該疾病的主要流行區(qū)域?yàn)轫n國(guó)，福州保稅港區(qū)有來(lái)往韓國(guó)的定期航班，故需對(duì)該疾病開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)分析。
5.2 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析
5.2.1 選擇風(fēng)險(xiǎn)分析方法
通過(guò)經(jīng)驗(yàn)分析與專家研討，確定使用矩陣分析法，對(duì)疾病進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析。根據(jù)《質(zhì)檢總局辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)口岸中東呼吸綜合征防控工作的通知》（質(zhì)檢辦衛(wèi)〔2015〕607號(hào)）、《閩檢衛(wèi)函[2009]981號(hào)關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)
5.2.2 可能性分析
按照中東呼吸綜合征在本口岸傳入的可能因素進(jìn)行列項(xiàng)制作表1所示，之后按照影響因素嚴(yán)重性、可能性大小，從低到高在0-3范圍內(nèi)進(jìn)行評(píng)分，經(jīng)評(píng)估，影響因素總加權(quán)評(píng)分占最大分值的百分比49%，可判定中東呼吸綜合征發(fā)生的可能性水平分級(jí)為“可能”。
5.2.3 危害嚴(yán)重程度分析
按照中東呼吸綜合征在本口岸傳入后帶來(lái)的危害性進(jìn)行列項(xiàng)制作表2所示，之后按照危害嚴(yán)重程度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，從低到高在0-3范圍內(nèi)進(jìn)行評(píng)分，經(jīng)評(píng)估，中東呼吸綜合征在本口岸爆發(fā)影響因素總加權(quán)評(píng)分占最大分值的百分比72.22%，可判定中東呼吸綜合征發(fā)生的危害水平分級(jí)為“較大的”。
5.2.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)
根據(jù)本口岸中東呼吸綜合征傳入風(fēng)險(xiǎn)的可能性、危害嚴(yán)重程度水平等級(jí)，采取風(fēng)險(xiǎn)水平矩陣分析法表3所示，評(píng)價(jià)本口岸中東呼吸綜合征傳入的風(fēng)險(xiǎn)水平。通過(guò)矩陣分析法，結(jié)合疾病可能性評(píng)估結(jié)果與危害嚴(yán)重程度分析結(jié)果，可判定中東呼吸綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為“極嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)”。
5.2.5 風(fēng)險(xiǎn)管理措施
（1）加強(qiáng)登輪檢疫查驗(yàn)。1）對(duì)來(lái)自韓國(guó)的航班實(shí)施登輪檢疫前，檢疫人員需要求船員做好體溫自測(cè)并上報(bào)體溫檢測(cè)結(jié)果，入境船員如有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等急性呼吸道癥狀，入境時(shí)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向出入境檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)申報(bào)。入境后2周內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀者，應(yīng)當(dāng)立即到醫(yī)院就診，并向醫(yī)生說(shuō)明近期旅行史，以便及時(shí)得到診斷和治療。2）檢疫人員登輪前需按一級(jí)防護(hù)做好個(gè)人防護(hù)措施。3）登輪檢疫時(shí)對(duì)來(lái)自韓國(guó)的入境人員加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)、醫(yī)學(xué)巡查等工作，對(duì)申報(bào)或現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等急性呼吸道癥狀的人員要認(rèn)真排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的中東呼吸綜合征患者或受染嫌疑者，及時(shí)按規(guī)定程序采取醫(yī)學(xué)措施，并移交當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。同時(shí)做好對(duì)有癥狀者的采樣力度，做好病原體檢測(cè)工作。4）加強(qiáng)對(duì)入境交通工具的檢疫和衛(wèi)生處理工作，根據(jù)國(guó)外的疫情發(fā)生情況確定重點(diǎn)航班，必要時(shí)可以對(duì)所有來(lái)自染疫地區(qū)的入境交通工具進(jìn)行預(yù)防性衛(wèi)生處理。（2）加大與地方衛(wèi)生部門的信息通報(bào)機(jī)制，由福清市衛(wèi)生局及時(shí)通報(bào)疫情進(jìn)展情況，第一時(shí)間獲悉周邊疫情動(dòng)向。（3）加強(qiáng)口岸各單位的預(yù)防措施力度，與各兄弟單位合作做好預(yù)防工作。（4）結(jié)合本港區(qū)特色，編制防范中東呼吸綜合征應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)，針對(duì)中東呼吸綜合征危害及預(yù)防措施進(jìn)行宣傳教育并可在現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展防病宣傳教育和咨詢，消除大眾對(duì)中東呼吸綜合征的恐慌心態(tài)。（5）密切關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)展變化，密切關(guān)注國(guó)內(nèi)外各類呼吸道傳染病的流行信息，分析其對(duì)口岸的影響程度，并及時(shí)做好防控措施的調(diào)整。
參考文獻(xiàn)：
[1]裘炯良，鄭劍寧，顏艷，等.集裝箱檢驗(yàn)檢疫風(fēng)險(xiǎn)分析系統(tǒng)的設(shè)計(jì)[J].中國(guó)媒介生物學(xué)及控制雜志，2011（05）：469-472+475.
[中圖分類號(hào)]R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）05-192-04
近年來(lái)我國(guó)甲狀腺疾病發(fā)發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，其中甲狀腺結(jié)節(jié)在普通人群中的發(fā)生率高達(dá)5%左右，其中約80%以上的結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)或無(wú)功能的結(jié)節(jié)，不需要特殊處理，定期觀察隨訪即可，但有一少部分結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)或高功能的腺瘤，需要進(jìn)行手術(shù)等切除治療。但對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷并非易事，結(jié)節(jié)穿刺活檢獲得病理結(jié)果可明確診斷，但該方法為有創(chuàng)診斷方式，同時(shí)如果為惡性結(jié)節(jié)，進(jìn)行穿刺活檢還存在穿刺道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷水平明顯提高，超聲可通過(guò)其影像學(xué)特點(diǎn)，如結(jié)節(jié)邊界情況、結(jié)節(jié)性質(zhì)、回聲結(jié)構(gòu)、是否存在鈣化及周邊血流信號(hào)等。但關(guān)于彩色多普勒超聲判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷價(jià)值各個(gè)研究由于樣本量較小統(tǒng)計(jì)效能較差，研究結(jié)論一直存在爭(zhēng)議，因此我們采用循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于彩色多普勒超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的文章進(jìn)行了檢索和系統(tǒng)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1檢索文獻(xiàn)及納入
1.1文獻(xiàn)檢索
2015年4月～2015年8月，兩位研究者分別獨(dú)立檢索相關(guān)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括庫(kù)Pubmed、EMBASE、Cochrane，中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、重慶維普等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索策略為Mesh詞結(jié)合自由詞的檢索方法，英文檢索詞包括“thyroid node”“thyroid cancer”“thyroidcarcinoma”“ultrasound”“Color Doppler ultrasound”等，同時(shí)對(duì)納入的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行人工篩選，以避免遺漏可能符合標(biāo)準(zhǔn)的研究。
1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)
開(kāi)始進(jìn)行本研究前，需要作者共同制定相關(guān)文獻(xiàn)的納入與排除條件，包括研究類型（前瞻性診斷研究，回顧性診斷研究）；研究對(duì)象（可疑甲狀腺疾病者或體檢者）；診斷金標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)病例結(jié)果，或甲狀腺穿刺活檢結(jié)果）；文獻(xiàn)結(jié)果（結(jié)果中提供真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、假陰性及真陰性的例數(shù)及頻率）。
1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)
研究對(duì)象為動(dòng)物研究；診斷標(biāo)準(zhǔn)為非病理學(xué)診斷；原始文獻(xiàn)中無(wú)法提取真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、假陰性及真陰性的例數(shù)及頻率等數(shù)據(jù)者。
1.4數(shù)據(jù)提取
作者根據(jù)本系統(tǒng)評(píng)價(jià)最初制定的文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)檢索和文獻(xiàn)篩查，納入符合要求的文獻(xiàn)并踢出不符合要求的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)中提取的內(nèi)容有：作者姓名、文章發(fā)表時(shí)間、研究實(shí)施所在地區(qū)、待評(píng)價(jià)診斷實(shí)驗(yàn)、入組患者人數(shù)、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的敏感性、特異性、真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、假陰性、真陰性。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
我們采用stata11.0統(tǒng)計(jì)軟件（Stata Corporation，College Station，TX）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，首先我們分別以彩色多普勒超聲判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比和診斷優(yōu)勢(shì)比為效應(yīng)量，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果納入的各個(gè)研究問(wèn)存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P
2結(jié)果
2.1納入研究特征
根據(jù)預(yù)先制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終我們納入了8篇彩色多普勒超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的研究，8篇文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間為1994～2011年，其中2篇文獻(xiàn)以中文形式發(fā)表，6篇文獻(xiàn)以英文形式發(fā)表，甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)后病理結(jié)果。本meta分析納入的8篇文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。
2.2異質(zhì)性檢驗(yàn)
在本研究中，我們分別以彩色多普勒超聲判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比和診斷優(yōu)勢(shì)比為效應(yīng)量，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P0.05）。因此，斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，而診斷優(yōu)勢(shì)比采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。
2.3超聲診斷TN的敏感性和特異性
納入的各個(gè)研究診斷敏感性和特異性指標(biāo)存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，合并結(jié)果顯示超聲診斷TN良惡性的敏感性為0.80（95%CI：0.77～0.84）、特異性為0.87（95%C，：0.86～0.88）。
2.4超聲診斷TN的似然比
納入的各個(gè)研究似然比指標(biāo)存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示診斷的陽(yáng)性似然比為5.14（95%CI：3.51～7.52）、陰性似然比為0.25（0.14～0.43）。
2.5超聲診斷TN的診斷優(yōu)勢(shì)比
納入的各個(gè)研究診斷優(yōu)勢(shì)比指標(biāo)無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，結(jié)果顯示超聲判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢(shì)比為26.9（95%CI：16.4～44.2）。
2.6 ROC曲線
在本研究中，我們根據(jù)貝葉斯定理，對(duì)納入的8篇研究進(jìn)行了診斷試驗(yàn)的ROC曲線分析，結(jié)果顯示彩色多普勒超聲判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的ROC曲線下面積AUC為0.84，見(jiàn)圖1。
按照治療技術(shù)介入治療一般可分為血管內(nèi)介入和非血管介入，非血管介入常見(jiàn)為腫瘤的介入和神經(jīng)的介入治療。2014年全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇上，北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇教授報(bào)告稱：2014年我國(guó)冠心病介入治療總例數(shù)達(dá)到500946例，僅次于美列全球第二位。年均增長(zhǎng)率在10.2%―24.8%。2014年全國(guó)平均每百萬(wàn)人口冠心病介入治療病例數(shù)為375.86例，與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)仍有6～7倍的差距。因此，隨著國(guó)內(nèi)人口老年化的加劇、心血管病的持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)、介入治療的技術(shù)及設(shè)備不斷優(yōu)化，介入治療將會(huì)持續(xù)高速發(fā)展。
介入治療冠心病的發(fā)展及現(xiàn)狀
由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。臨床趨于將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無(wú)癥狀性心肌缺血或缺血性心肌衰竭。
冠心病的介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血流灌注的方法，它屬血管再通術(shù)的范疇，是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷性最小的一種。臨床最早是在1977年應(yīng)用的是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），其后還發(fā)展了經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等，1987年開(kāi)發(fā)了冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)，這此技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），目前PTCA加支架置入術(shù)已成為治療冠心病的重要手段。
冠心病的介入治療適應(yīng)證包括：穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，有輕度心絞痛癥狀或無(wú)癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，急性ST段抬高性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的患者；不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定。
（1）我國(guó)冠心病介入治療發(fā)展歷程
我國(guó)冠心病介入治療主要分為3個(gè)發(fā)展階段。1985-1994年為起步階段，冠心病介入治療技術(shù)被引進(jìn)我國(guó)并持續(xù)開(kāi)展。1994-2003年是蓬勃發(fā)展階段，冠心病介入治療相關(guān)技術(shù)趨于成熟，器械的使用更方便、安全、有效，再加上支架的使用，使介入相關(guān)并發(fā)癥大大減少。2003-2014年屬于突飛猛進(jìn)、不斷完善階段。器械的發(fā)展、尤其是藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用，使介入治療效果更佳，近遠(yuǎn)期效果得到很大改善。我國(guó)冠心病介入治療數(shù)量、質(zhì)量齊頭并進(jìn)，從國(guó)家層面來(lái)規(guī)范心血管介入治療。
最新版心肌血運(yùn)重建指南ESC/EACTS（2014）建議穩(wěn)定性冠心?。╯table coronary artery disease，SCAD）以冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。近年藥物洗脫支（drug-eluting stent，DES）的廣泛應(yīng)用顯著降低了PCI術(shù)后長(zhǎng)期不良事件發(fā)生率，PCI在SCAD中的適應(yīng)證逐漸拓寬。針對(duì)合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者，指南建議根據(jù)SYNTAX評(píng)分（Ⅰ，B）和SYNTAX Ⅱ評(píng)分（Ⅱa，B）評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。針對(duì)存在前降支近段病變的單支病變和雙支病變，PCI的證據(jù)級(jí)別由Ⅱa B上升為ⅠA和ⅠB；左主干和三支病變的適應(yīng)證推薦納入到統(tǒng)一的SYNTAX評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于SYNTAX評(píng)分≤22分的三支病變，PCI的推薦級(jí)別由（Ⅱa，B）上升到（Ⅰ，B）。
左主干病變常被認(rèn)為是介入治療的“”，但中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院鄭哲教授和徐波教授等近日在《美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院》雜志介入子刊發(fā)表了一項(xiàng)研究，該研究是全球最大樣本的冠脈旁路移植術(shù)（CABG，俗稱“搭橋”）和經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）對(duì)比治療左主干病變的研究。研究入選4046例無(wú)保護(hù)左主干病變患者，隨訪3年，其中1442例患者行介入治療，2604例行CABG。結(jié)果顯示，對(duì)于無(wú)保護(hù)左主干病變，行CABG的患者遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于介入治療，但對(duì)于復(fù)雜程度不高的無(wú)保護(hù)左主干病變患者，置入藥物洗脫支架（DES）可作為CABG的替代選擇?？傮w而言，行PCI的無(wú)保護(hù)左主干患者3年隨訪死亡率和再次血運(yùn)重建率高于CABG組，介入治療較CABG治療的死亡率增加70%。CABG組患者雖再次血運(yùn)重建的比例較低，但卒中發(fā)生率較高。
（2）爭(zhēng)議案件回放
經(jīng)做保險(xiǎn)的熟人推薦，李先生買了保險(xiǎn)公司的**終身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)內(nèi)容包括了冠心病等10種大病，最高可報(bào)銷3萬(wàn)元。但李先生做完冠心病手術(shù)理賠時(shí)遭遇拒付，原因是他做的手術(shù)是支架手術(shù)，不屬于保險(xiǎn)條款約定的冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（搭橋手術(shù)）。
該合同到2027年期滿，開(kāi)始每年每人要繳保險(xiǎn)費(fèi)1470元，2011年開(kāi)始每年繳1200元左右，迄今為止，李先生為老伴和自己共繳納1.7萬(wàn)余元。“當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)公司通知我說(shuō)，住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)可以不用再繳了?！崩钕壬?jīng) 醫(yī)院診斷屬較為嚴(yán)重的冠心病，冠狀動(dòng)脈多處狹窄超過(guò)95%，必須通過(guò)手術(shù)治療。“當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議我做支架介入手術(shù)。醫(yī)生說(shuō)開(kāi)胸手術(shù)費(fèi)用大，恢復(fù)慢，而且病人也痛苦?？紤]到我家的經(jīng)濟(jì)狀況，我就在西京醫(yī)院進(jìn)行了支架介入治療，一次性植入兩枚支架，共花費(fèi)9萬(wàn)余元，我們的錢不夠，還向親友借了錢?！?/p>
手術(shù)做完了，通過(guò)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員理賠時(shí)，李先生得到“拒付”的說(shuō)法，原因是他的手術(shù)達(dá)不到保險(xiǎn)合同條款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。
保險(xiǎn)公司有關(guān)部門就拒付李先生保險(xiǎn)理賠金的情況做了說(shuō)明，在該說(shuō)明中看到，重大疾病項(xiàng)目釋義條款中約定，冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其他非開(kāi)胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。故客戶李先生的理賠申請(qǐng)不屬于合同約定的責(zé)任范圍，公司不承擔(dān)本次事故的賠償責(zé)任。
保險(xiǎn)公司有關(guān)工作人員也表示，按公司內(nèi)部規(guī)定，投保人患冠心病后，沒(méi)做開(kāi)胸手術(shù)做支架的，如果要申報(bào)理賠，不論是首次手術(shù)還是多次手術(shù)，植入的支架必須達(dá)到3個(gè)（含3個(gè)）以上，可參照開(kāi)胸手術(shù)辦理賠，而李先生是兩個(gè)支架，經(jīng)過(guò)上級(jí)公司認(rèn)定之后，還是做出了拒付的決定。
針對(duì)李先生的情況，陜西莊威律師事務(wù)所周律師認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的條款制定比較嚴(yán)密，對(duì)保險(xiǎn)合同內(nèi)容的限定也有自己的道理。李先生在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，自己可能也缺乏對(duì)保險(xiǎn)合同約定內(nèi)容的詳細(xì)解讀，尤其是對(duì)保險(xiǎn)合同中一些附則的了解認(rèn)知不夠。
同時(shí)，周律師認(rèn)為，合同本身不涉及公平正義，簽訂以后按合同執(zhí)行沒(méi)錯(cuò)，但現(xiàn)在更多的保險(xiǎn)員推銷完保險(xiǎn)后，沒(méi)有針對(duì)合同中一些特殊約定給客戶做解答，往往會(huì)給日后理賠帶來(lái)很大麻煩。李先生遇到的“冤枉”，很多消費(fèi)者都遭遇過(guò)，冠心病屬于保險(xiǎn)合同中約定的重大理賠項(xiàng)目，如果患者手術(shù)前與保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通，患者有機(jī)會(huì)聽(tīng)取保險(xiǎn)公司的建議，或許會(huì)避免現(xiàn)在這種結(jié)局。或者保險(xiǎn)公司就目前的保險(xiǎn)條款，根據(jù)現(xiàn)在的社會(huì)狀況做出適當(dāng)?shù)男薷?，以保證患者能真正享受到自己購(gòu)買的保險(xiǎn)。
主動(dòng)脈手術(shù)賠付標(biāo)準(zhǔn)的探討
隨著人類生活方式的改變，近年來(lái)主動(dòng)脈疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其特點(diǎn)為起病急，病死率高。常見(jiàn)的主動(dòng)脈疾病包括主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈狹窄等，以往多采用外科治療手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥和死亡率均較高。隨著介入技g的發(fā)展和介入器材的改進(jìn)，目前主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)治療已經(jīng)成為主動(dòng)脈疾病最主要的治療方法。
（1）主動(dòng)脈夾層的介入治療
主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破損，高壓血流沖入血管壁造成中層撕裂而形成。AD起病兇險(xiǎn)，是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，如不及時(shí)診治，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%。高峰年齡為50―60歲，發(fā)病后2周內(nèi)70%左右患者死于主動(dòng)脈破裂，心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床上根據(jù)內(nèi)膜破裂口部位可分為Stanford A型和Stanford B型，前者約占主動(dòng)脈夾層的65%―70%，后者約占30%―35%，發(fā)病在兩周以內(nèi)者為急性期，兩周以后為慢性期。近年來(lái)主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，挽救了大量患者的生命，使本病預(yù)后大為改觀。
AD急性期介入手術(shù)為胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR），指征為復(fù)雜型AD，復(fù)雜型AD主要指伴有持續(xù)性或發(fā)作性難以控制的疼痛、藥物難以控制的高血壓、主動(dòng)脈的進(jìn)行擴(kuò)張、臟器或肢體缺血或先兆破裂表現(xiàn)。目前胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)主要用于Stanford B型主動(dòng)脈夾層。臨床研究資料表明，TEVAR治療復(fù)雜型B型主動(dòng)脈夾層，患者術(shù)后生活質(zhì)量有大幅度提高，TEVAR技術(shù)成功率接近100%，破裂口完全封閉率為80%左右[[[] 白人駒，徐克，等. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第7版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出報(bào)社，355-356.]]。
繼1994年國(guó)外首次報(bào)告以后，1998年開(kāi)始國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)始以導(dǎo)管介入方式在主動(dòng)脈內(nèi)置入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔，來(lái)治療主動(dòng)脈夾層。目前此項(xiàng)措施已成為治療大多數(shù)降主動(dòng)脈夾層的優(yōu)選方案，不僅療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療和選擇性外科手術(shù)治療，且避免了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥大大減少，總體死亡率也顯著降低。
（2）腹主動(dòng)脈瘤的介入治療
腹主動(dòng)脈瘤（AAA）是由各種原因引起腹主動(dòng)脈壁的局部薄弱，繼而擴(kuò)張、膨出形成的梭型或囊型瘤樣擴(kuò)張要，當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤直徑達(dá)到一定程度時(shí)，不經(jīng)積極治療，預(yù)后極差。1991年開(kāi)始應(yīng)用介入技術(shù)治療AAA并獲得成功，此后腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）獲得了廣泛應(yīng)用。主動(dòng)脈瘤的介入治療，主要采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕主動(dòng)脈瘤，又稱腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[[[] 白人駒，徐克，等. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第7版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出報(bào)社，356-358.]]。
（3）爭(zhēng)議案例回放
國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司針對(duì)重大疾病的定義略有不同，新華公司針對(duì)重大疾病的定義，是指下列疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)，手術(shù)類包括器官移植、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)。盡管手術(shù)方式進(jìn)行了明確規(guī)定，但并不被第三方所認(rèn)同，尤其是監(jiān)管和法院，也不能滿足大眾的合理期待，在實(shí)務(wù)處理中成為投訴和爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。
2016年1月29日投保人王某以被保險(xiǎn)人陳某因主動(dòng)脈夾層B型住院，在介入室行“經(jīng)右股動(dòng)脈切開(kāi)胸主動(dòng)脈履膜支架植入術(shù)”向公司申請(qǐng)索賠。公司根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)于2007年4月3日公布的《重大疾病保險(xiǎn)疾病定義的使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱使用規(guī)范）及我公司附加08定期重大疾病保險(xiǎn)條款關(guān)于主動(dòng)脈手術(shù)釋義標(biāo)準(zhǔn)作出了不予給付重疾保險(xiǎn)金決定，客戶對(duì)此結(jié)果并不認(rèn)可，反復(fù)溝通未果后客戶轉(zhuǎn)至保監(jiān)投訴。2月18日分公司再次將案件向總公司核賠處申報(bào)，總公司組織合議后不同意正常給付。2月24日分公司向海南保監(jiān)局消保處、壽險(xiǎn)處進(jìn)行溝通，2月26日海南保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織訴調(diào)，4月7日保監(jiān)約談業(yè)務(wù)員和部門經(jīng)理，期間保監(jiān)協(xié)助調(diào)解二次，4月底海南分公司與客戶達(dá)成通融給付協(xié)議案件才算了結(jié)。
案件處理期間，調(diào)查人員前往海南省人民醫(yī)院血管外科醫(yī)生辦公室面見(jiàn)曾副主任醫(yī)師，問(wèn)詢主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療的現(xiàn)狀，據(jù)稱：國(guó)內(nèi)治療方式已與國(guó)際接軌，按國(guó)際慣例都是做介入手術(shù)，基本上不做開(kāi)胸手術(shù)，原因有三，一是開(kāi)胸手術(shù)費(fèi)用高約40萬(wàn)（陳某的醫(yī)療費(fèi)用12萬(wàn)）；二是開(kāi)胸手術(shù)需要全麻，心臟停止下手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)極大，死亡率高；三是開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后恢復(fù)很慢，并發(fā)癥也多。臨床實(shí)踐中主動(dòng)脈手術(shù)基本上都不選擇做開(kāi)胸手術(shù)。
在與當(dāng)?shù)乇１O(jiān)消保處、壽險(xiǎn)處以及行業(yè)協(xié)會(huì)溝通過(guò)程中，遺憾的是當(dāng)?shù)乇１O(jiān)消保處、壽險(xiǎn)處以及行業(yè)協(xié)會(huì)均不太認(rèn)可使用規(guī)范。
從保險(xiǎn)原理上分析疾病與手術(shù)的關(guān)系
重大疾病保險(xiǎn)所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個(gè)基本特征：一是“病情嚴(yán)重”，會(huì)在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費(fèi)巨大”，此類疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。兩個(gè)基本特征是沒(méi)有具體判定標(biāo)準(zhǔn)的。
在保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中，保險(xiǎn)人必須制定出準(zhǔn)確的保險(xiǎn)費(fèi)率，而保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算依據(jù)是風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率及其所致保險(xiǎn)標(biāo)的損失的概率，保險(xiǎn)公司精算數(shù)據(jù)依據(jù)也是風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率隨著時(shí)展是變化的，無(wú)論是 重大疾病保險(xiǎn)精算時(shí)還是保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)擬定《重大疾病保險(xiǎn)疾病定義的使用規(guī)范》時(shí)，主動(dòng)脈手術(shù)是要求開(kāi)胸或開(kāi)腹的，臨床實(shí)踐中病例，當(dāng)時(shí)條件下存在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率?，F(xiàn)如今隨著醫(yī)療技術(shù)條件的發(fā)展，主動(dòng)脈夾層手術(shù)基本上不選擇做開(kāi)胸手術(shù)，雖然目前沒(méi)有臨床數(shù)據(jù)，但從以上案例及臨床研究資料上可以推斷，當(dāng)前主動(dòng)脈夾層開(kāi)胸手術(shù)應(yīng)該屬于小概率事件。精算數(shù)據(jù)的依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率隨著時(shí)展，已然發(fā)生了根本性的變化，既往的精算數(shù)據(jù)不能準(zhǔn)確反映當(dāng)前重大疾病發(fā)生的概率，因此帶來(lái)了理賠實(shí)務(wù)中執(zhí)行難的問(wèn)題。
以新華保險(xiǎn)公司為例，對(duì)比 2008年面市的附加08定期重大疾病保險(xiǎn)條款和2015年面市的健康無(wú)憂 重大疾病保險(xiǎn)條款可以發(fā)現(xiàn)，合同所指的重大疾病前25種是與使用規(guī)范相同的，均包涵主動(dòng)脈手術(shù)。在新華自定義的重大疾病中，釋義第46個(gè)的是主動(dòng)脈夾層，那也就是說(shuō)主動(dòng)脈夾層符合重大疾病保險(xiǎn)所保障的“重大疾病”通常具有的兩個(gè)基本特征，08定期重大疾病保險(xiǎn)條款則沒(méi)有。健康無(wú)憂中主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈手術(shù)，就是疾病與手術(shù)的關(guān)系，主動(dòng)脈夾層達(dá)到符合釋義標(biāo)準(zhǔn)，就不存在采取何種手術(shù)方式的問(wèn)題，08定期重大疾病保U沒(méi)有主動(dòng)脈夾層這個(gè)疾病，主動(dòng)脈夾層如果沒(méi)有選擇開(kāi)胸手術(shù)也就不符合條款規(guī)定，這就出現(xiàn)了上述案例的爭(zhēng)議。
重大疾病保險(xiǎn)之所以會(huì)有手術(shù)方面的保障責(zé)任，一是需要實(shí)施這類手術(shù)的疾病具有病情嚴(yán)重、治療花費(fèi)巨大的特點(diǎn)，這和重大疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)品定位是一致的；二是最初的重大疾病保險(xiǎn)就包括了手術(shù)保障責(zé)任。重大疾病保險(xiǎn)中所稱的疾病，是指合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。重大疾病保險(xiǎn)中所指的疾病或手術(shù)應(yīng)具有不相容性，手術(shù)肯定是針對(duì)某種疾病，如果某種疾病已達(dá)到了重大疾病保險(xiǎn)兩個(gè)特點(diǎn)，那就達(dá)到賠付條件了。再就這種疾病的手術(shù)方式定義是否達(dá)到重大疾病保險(xiǎn)兩個(gè)特點(diǎn)，從而來(lái)說(shuō)明是否符合重大疾病，是否存在免除保險(xiǎn)人應(yīng)該承擔(dān)的義務(wù)或排除了被保險(xiǎn)人應(yīng)該享有的重大疾病權(quán)利，值得商榷。將手術(shù)單列重疾，無(wú)法體現(xiàn)產(chǎn)品的優(yōu)異性，也不符合健康管理?xiàng)l例的相關(guān)規(guī)定，隨著技術(shù)的進(jìn)步，反而容易引發(fā)糾紛，以主動(dòng)脈手術(shù)為例：條款給付范圍為降主動(dòng)脈手術(shù)，而降主動(dòng)脈手術(shù)適應(yīng)癥以介入手術(shù)為主，條款手術(shù)又限定了開(kāi)胸，與條款適用的長(zhǎng)期性矛盾，引發(fā)爭(zhēng)議不斷。
結(jié)論及建議
1995年重大疾病保險(xiǎn)引入我國(guó)內(nèi)地市場(chǎng)，2005年底，中國(guó)保監(jiān)會(huì)要求中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)研究制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。隨后，在中國(guó)保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)合作開(kāi)展了重疾定義的制定工作。經(jīng)過(guò)一年的努力，兩大協(xié)會(huì)聯(lián)合制定出了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》。2005年以來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展已今非昔比，保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能越發(fā)突顯，原有的重大疾病使用規(guī)范也面臨著社會(huì)認(rèn)同和實(shí)務(wù)執(zhí)行中存在的各種問(wèn)題，重大疾病使用規(guī)范如何與時(shí)俱進(jìn)，是目前亟需解決的重要問(wèn)題。依目前已實(shí)現(xiàn)不開(kāi)胸搭橋的醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，試想再過(guò)若干年，主動(dòng)脈夾層手術(shù)完全沒(méi)有了開(kāi)胸手術(shù)，疾病定義開(kāi)胸就沒(méi)有現(xiàn)實(shí)存在的必要性。
（1）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤建議按重大疾病賠付
重大疾病類條款中主動(dòng)脈手術(shù)是對(duì)施行特定手術(shù)的責(zé)任進(jìn)行賠付?，F(xiàn)時(shí)理賠賠付中會(huì)存在一些符合條款大部分釋義或者符合部分釋義的手術(shù)情況。
對(duì)此，理賠人員在處理此類問(wèn)題的時(shí)候，必須非常小心謹(jǐn)慎，但是此類案件不能單單只考慮條款責(zé)任情況，要結(jié)合客戶投保的情況、病情嚴(yán)重狀況以及當(dāng)?shù)氐乃痉▽?duì)類似案例判例作出理賠決定。對(duì)于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的客戶未行開(kāi)胸手術(shù)治療，而僅采取主動(dòng)脈支架置入治療（且支架置入部位位于主動(dòng)脈主干部位）的情況應(yīng)予賠付。原因是介入手術(shù)是一種醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)今對(duì)于手術(shù)治療和進(jìn)行支架置入的手術(shù)適應(yīng)癥無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)。在患者經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下絕大部分人都會(huì)采取創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高、治療效果好的支架置入手術(shù)。且現(xiàn)階段主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的為Ⅲ型[[[] 一般臨床常用De Bakey 分型： De Bakey I 型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，范圍累及胸主動(dòng)脈各部甚至腹主動(dòng)脈，此型最為常見(jiàn)； De Bakey II型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓； De Bakey III型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或/和腹主動(dòng)脈，可分為局限性和廣泛性兩個(gè)亞型。]]，絕大部分都是采用的支架置入手術(shù)。另外：該疾病的兇險(xiǎn)程度極高，不建議再限定手術(shù)方式。
