序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

“循證醫(yī)學(xué)”的概念剛剛提出來(lái)的時(shí)候就已明確，循證醫(yī)學(xué)的目的是要解決臨床問(wèn)題。因此，最初循證醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)是對(duì)某一特定的臨床問(wèn)題尋找和發(fā)現(xiàn)最佳的定量研究的客觀證據(jù)，用于解決該臨床問(wèn)題［1］。這一早期的聚焦點(diǎn)旨在弱化“將直覺(jué)、未經(jīng)系統(tǒng)整理的臨床經(jīng)驗(yàn)和病理生理學(xué)原理作為臨床決策的足夠基礎(chǔ)”，強(qiáng)調(diào)“檢查來(lái)自臨床研究的證據(jù)”。以后的版本則強(qiáng)調(diào)，單有臨床證據(jù)永遠(yuǎn)也不足以作出正確的臨床決策：臨床證據(jù)本身很少告訴我們對(duì)面臨的某一具體病人應(yīng)當(dāng)怎么做，它們只是提供了有用的信息，使我們能作出更符合這些信息的決策。因此，更新后的循證醫(yī)學(xué)概念是，臨床醫(yī)師必須結(jié)合病人的情況不斷尋找和評(píng)價(jià)臨床證據(jù)，然后對(duì)該個(gè)體病人治療后可能的得益與風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用和伴隨的各種不便進(jìn)行權(quán)衡，結(jié)合病人本身的價(jià)值和意愿，作出可行的臨床決策［2］。

因此，對(duì)病人進(jìn)行治療之前，醫(yī)生首先要充分了解目前有哪些可供治療的手段，從疾病的機(jī)制、治療手段是否合理、已有的臨床證據(jù)是否已經(jīng)證實(shí)了這些治療的有效性和安全性來(lái)進(jìn)行選擇，信守的原則是“讓病人得到目前為止所能得到的、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證所能得到的最有效治療，不給予病人無(wú)益甚至有害的治療”。在此基礎(chǔ)上結(jié)合病人的個(gè)體病情和和治療需求作出臨床決策。以慢性心血管病中的穩(wěn)定型心絞痛為例，雖然對(duì)重度心絞痛和左主干病變、三支血管病變病人，血管重建［冠脈介入術(shù)（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）］可以改善心絞痛的癥狀和預(yù)后，但對(duì)輕中度穩(wěn)定型心絞痛病人，尚無(wú)優(yōu)于藥物治療的臨床證據(jù)?，F(xiàn)行臨床指南中推薦的三類一線藥物（硝酸酯、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑）可以有效地緩解和預(yù)防心絞痛，應(yīng)當(dāng)首先考慮。對(duì)療效不滿意、有禁忌證，以及不能耐受這些西藥的病人選用安全有效的中藥治療，符合我國(guó)病人的意愿，也符合循證醫(yī)學(xué)原則。我國(guó)的臨床實(shí)踐證明，不少這類病人使用中成藥作為輔助治療取得一定效果，并且樂(lè)于接受，依從性好。而用于改善這些病人的預(yù)后（預(yù)防心肌梗死、心血管死亡等事件），抗血小板和他汀類穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療有較多臨床試驗(yàn)證據(jù)，應(yīng)當(dāng)首先推薦使用，對(duì)于一些有禁忌證和不能耐受的病人，正在積累中藥的臨床試驗(yàn)證據(jù)，應(yīng)當(dāng)?shù)玫矫鞔_的結(jié)論，被多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)后再可推廣。

中西醫(yī)學(xué)并存是我國(guó)的客觀現(xiàn)實(shí)，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的結(jié)合是正確的方向。而在具體的做法上還有許多問(wèn)題有待探討。例如，許多一線醫(yī)師使用的中成藥雖然是經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的，但在藥品質(zhì)量、藥理機(jī)制、臨床證據(jù)上還有不少欠缺，亟需補(bǔ)充。新的中成藥以它們?yōu)閷?duì)照藥難以立證，缺少安慰劑對(duì)照和量效關(guān)系研究，安全性監(jiān)測(cè)不足，等等。我們?cè)?010年發(fā)表《關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合心血管病臨床試驗(yàn)的若干問(wèn)題》［3］，提請(qǐng)有關(guān)各方對(duì)臨床試驗(yàn)規(guī)范的重視，已經(jīng)得到許多臨床醫(yī)師、研究者和研究申辦者的認(rèn)同，并在付諸實(shí)施中。

最后，也要看到臨床證據(jù)有它的局限性。根據(jù)GCP原則，臨床試驗(yàn)的科學(xué)性和對(duì)受試者的保護(hù)是兩大要素，沒(méi)有十全十美的臨床試驗(yàn)，也沒(méi)有放之四海而皆準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)結(jié)果，再好的臨床證據(jù)也只是醫(yī)師治病的依據(jù)而不是可以照搬的菜譜。同樣，基于臨床證據(jù)而作出的診療指南和專家共識(shí)也不是可以照搬不誤的教條。臨床醫(yī)師必須有熟練的技能，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)病人的病情有全面深入的了解，才能正確運(yùn)用指南，達(dá)到給病人最佳治療的目的。

總之，中西醫(yī)結(jié)合并不是一件固定模式的工作，在臨床實(shí)踐中更不能照葫蘆畫瓢。以人為本，遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，將規(guī)范化治療和病人的個(gè)體特點(diǎn)相結(jié)合，以改善病人癥狀和預(yù)后為最終目的，是我們目前和今后努力的方向。

參考文獻(xiàn)：

［1］ Sackett DL.Evidence

based medicine is the conscientious and judicious use of current best evidence from clinical care research in the management of individual patients［J］.BMJ,1996,312：71.

篇（2）

1循證醫(yī)學(xué)的概述

循證醫(yī)學(xué)（EBM）又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)或證據(jù)醫(yī)學(xué)，本意是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想為在現(xiàn)有的、科學(xué)的臨床研究證據(jù)及個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)臨床疾病進(jìn)行決策。在20世紀(jì)70年代，英國(guó)研究者首次對(duì)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行了闡述，提出制定臨床診療措施應(yīng)依據(jù)大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)不同地區(qū)的研究結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐。其后加拿大研究者對(duì)循證醫(yī)學(xué)概念進(jìn)行了概括，循證醫(yī)學(xué)是指慎重、明智、準(zhǔn)確的應(yīng)用現(xiàn)有的最好的臨床研究數(shù)據(jù)，在充分結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗(yàn)，以及患者的個(gè)人價(jià)值和愿望的基礎(chǔ)上為患者制定臨床診療方案[3]。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)具有較大區(qū)別，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在診治患者時(shí)更加注重臨床資料、臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)的臨床知識(shí)，而循證醫(yī)學(xué)是在其基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)科學(xué)研究證據(jù)的重要性，其更加科學(xué)、規(guī)范及合理。隨著循證醫(yī)學(xué)概念的不斷發(fā)展，其已在臨床得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

2循證醫(yī)學(xué)在外科臨床實(shí)踐中的作用

在傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)生在診治患者時(shí)更加注重個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，并在教科書、研究文獻(xiàn)及高年資醫(yī)師的指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行處理，導(dǎo)致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循證醫(yī)學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的改革，它要求醫(yī)生以臨床最新科學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，在充分結(jié)合患者意愿及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎、科學(xué)、明智的為患者制定臨床診療方案。要想真正將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到外科臨床實(shí)踐中，應(yīng)注意遵循以下幾點(diǎn)原則：①通過(guò)詳細(xì)、全面的檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題及確立問(wèn)題。②為了解決確定的問(wèn)題，對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行搜集及系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。③依據(jù)收集的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)制定的臨床診斷及治療措施進(jìn)行不斷調(diào)整。④充分運(yùn)用現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及新的臨床診療方案對(duì)臨床實(shí)踐進(jìn)行指導(dǎo)。目前，在疾病的臨床治療方面，大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）及系統(tǒng)性評(píng)價(jià)方法已成為循證醫(yī)學(xué)判定某種治療方法有效的原則，根據(jù)大樣本觀察、對(duì)照組設(shè)立、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)等要求嚴(yán)格進(jìn)行臨床研究，從而獲得科學(xué)、可靠、客觀的臨床結(jié)果。

3循證醫(yī)學(xué)在外科臨床教學(xué)中的作用

循證醫(yī)學(xué)建立的基礎(chǔ)為發(fā)現(xiàn)、提出及確定問(wèn)題，其主要目標(biāo)為解決問(wèn)題。外科臨床教學(xué)更應(yīng)注重對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的啟發(fā)及指導(dǎo)，使其形成一定的臨床思維能力，為日后的臨床實(shí)踐工作奠定良好基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的外科臨床教學(xué)模式過(guò)于單一與枯燥，實(shí)習(xí)醫(yī)師積極性不高，對(duì)問(wèn)題的思考及解決能力較差，一味的灌輸式教育已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)對(duì)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的要求。外科循證醫(yī)學(xué)的引入，能將問(wèn)題導(dǎo)向模式進(jìn)行應(yīng)用，通過(guò)問(wèn)題的拋出，能激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師的好奇心和興趣，使其能夠針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行積極的思考、研究與討論，并在教師的逐步引導(dǎo)下，分析、總結(jié)相關(guān)論點(diǎn)與證據(jù)，進(jìn)而得出最為滿意的結(jié)果。通過(guò)這種教學(xué)方式，能轉(zhuǎn)化實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)模式，使其更加科學(xué)、靈巧的掌握知識(shí)，并形成自身的、獨(dú)特的思考模式，為日后的外科臨床實(shí)踐打下夯實(shí)基礎(chǔ)。大量的臨床實(shí)踐研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法比較，以學(xué)生為主導(dǎo)、以患者為中心的外科循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法效果更好，學(xué)生對(duì)外科相關(guān)知識(shí)的掌握水平從原來(lái)的60%以下上升至90%以上，且患者的滿意程度從原來(lái)的85%上升至98%以上，極大的改善了診斷的可靠性和治療的有效性。

篇（3）

    循證醫(yī)學(xué)即為以證據(jù)為主進(jìn)行治療的醫(yī)學(xué)，屬于一種新興交叉臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)專業(yè)學(xué)科。主要原理是對(duì)于患者進(jìn)行診治的過(guò)程中以現(xiàn)有的疾病研究證據(jù)為依據(jù)，為患者選擇最佳的臨床治療方案[1]。這種方式主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師對(duì)于患者的診斷和治療必須是立足于當(dāng)前獲得的最佳研究證據(jù)上的，通過(guò)證據(jù)以醫(yī)師的多年診斷經(jīng)歷和患者的體態(tài)、體征進(jìn)行結(jié)合并尊重患者的治療意愿進(jìn)行的綜合診斷，在滿足以上諸多條件下采用選擇最優(yōu)治療方案進(jìn)行治療。

 　    1. 價(jià)—效醫(yī)學(xué)的發(fā)展

    價(jià)—效醫(yī)學(xué)是美國(guó)著名學(xué)者Conti CR在1998年率先提出的，價(jià)—效醫(yī)學(xué)主要是以低廉的醫(yī)療費(fèi)用為主，讓患者得到安全、有效、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)以及可持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)[2]，以此為根據(jù)建立的一整套集預(yù)防、診斷、治療為一體的治療方案。該方式在我國(guó)的應(yīng)用目的主要是為了切實(shí)與我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度以及我國(guó)的基本國(guó)情相結(jié)合，可以讓患者的診斷、治療以及預(yù)防效果取得在最佳性價(jià)比的前提下節(jié)約治療費(fèi)用，通過(guò)制定符合患者個(gè)人的個(gè)體化治療方案具有有效和經(jīng)濟(jì)性的可操作診療方案[3]。

 　    2. 循證醫(yī)學(xué)與價(jià)—效醫(yī)學(xué)的聯(lián)系

雖然循證醫(yī)學(xué)與價(jià)—效醫(yī)學(xué)結(jié)合所制定的醫(yī)療診斷治療方案并不一定是價(jià)位最低廉的，但是綜合性價(jià)比來(lái)說(shuō)確實(shí)最實(shí)惠的，與其他治療方案相比可以在保證醫(yī)療效果的基礎(chǔ)上節(jié)約醫(yī)療支出。有一些原始的治療方案雖然可以取得治療效果，但是患者可能為此需要付出更多的金錢，特別是對(duì)于一些經(jīng)濟(jì)困難的患者來(lái)說(shuō)這個(gè)矛盾顯得尤為突出。如果采用原始的治療方式進(jìn)行治療而不考慮患者的實(shí)際，可能會(huì)造成患者的家庭背負(fù)一筆沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)合我國(guó)目前正在推行的醫(yī)療保障制度，可能會(huì)引起較大的社會(huì)反映，引發(fā)一系列的社會(huì)問(wèn)題。如果讓患者可以通過(guò)較為低廉的治療費(fèi)用取得更為有效、實(shí)用、可持續(xù)的治療方案而且又能與我國(guó)現(xiàn)在施行的醫(yī)保政策結(jié)合顯得尤為重要。因此迫切需要循證醫(yī)學(xué)與價(jià)—效醫(yī)學(xué)進(jìn)行良好的有機(jī)結(jié)合，探求更加節(jié)約的治療應(yīng)用于消化內(nèi)科的治療方案中[4]。

 　    3. 循證醫(yī)學(xué)與價(jià)—效醫(yī)學(xué)結(jié)合在消化內(nèi)科的臨床實(shí)踐應(yīng)用

 　    3.1常見(jiàn)消化疾病的時(shí)間應(yīng)用

對(duì)于消化內(nèi)科的臨床循證應(yīng)用醫(yī)學(xué)創(chuàng)始于1974年，由Cochrane提出的開(kāi)創(chuàng)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)主要是系統(tǒng)性的收集消化內(nèi)科專業(yè)的臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)比，通過(guò)多種實(shí)驗(yàn)資料的總結(jié)建立消化內(nèi)科專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)該數(shù)據(jù)庫(kù)為臨床醫(yī)師提供最佳臨床證據(jù)。例如對(duì)消化性潰瘍?cè)俪鲅念A(yù)防性研究中提出進(jìn)行根除H.pylori感染治療的治療效果遠(yuǎn)高于單純使用抗酸分泌治療，并建議所有患有消化性潰瘍?cè)俪鲅幕颊叨紤?yīng)進(jìn)行H.pylori檢查，對(duì)檢查結(jié)果為陽(yáng)性的患者需進(jìn)行根除性治療，避免患者病情復(fù)發(fā)出現(xiàn)再出血。在對(duì)于肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查同步急癥硬化劑已經(jīng)成為了治療該種病情的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但是隨著研究的進(jìn)展發(fā)現(xiàn)使用血管活性藥物以及生長(zhǎng)抑素類藥物也可以很好的治療肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血，而且該種方式不僅簡(jiǎn)單易于操作而且與內(nèi)鏡對(duì)患者產(chǎn)生的痛苦相比，患者更易于接受。

 　    3.2循證醫(yī)學(xué)與價(jià)—效醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合

從上述的循證醫(yī)學(xué)的案例中使用的藥物可以看出很多藥物多為進(jìn)口或者是合資企業(yè)生產(chǎn)，受關(guān)稅和生產(chǎn)成本影響，價(jià)位較高。特別是近幾年科技的發(fā)展一些新型的治療儀器應(yīng)用導(dǎo)致內(nèi)窺鏡使用頻率日漸升高，但是由于現(xiàn)代化的電子設(shè)備價(jià)格昂貴，同時(shí)在使用中還要建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和軟硬件的維護(hù)，投入不菲。這些昂貴的投入本身就增加了治療成本，所以在遵循循證治療的同時(shí)也要考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力，兼顧到價(jià)—效醫(yī)學(xué)的問(wèn)題后再制定治療方案。比如在對(duì)消化道大量出血病例時(shí)也需要考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力，不一定要選用生長(zhǎng)抑素，使用人工合成的生長(zhǎng)類抑素也可以取得良好成效而且在價(jià)格方面也比較低廉[5]。

 　    4. 總結(jié)

在醫(yī)學(xué)科技高速發(fā)展的今天，循證醫(yī)學(xué)因?yàn)槠鋰?yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)性以及可靠性引起了廣泛學(xué)者和醫(yī)師的高度關(guān)注。隨著我國(guó)人口的不斷增加以及人口老齡化危機(jī)的不斷加大，與年齡具有相關(guān)性的消化系統(tǒng)疾病在不斷增多，從而造成社會(huì)醫(yī)療支出的不斷加大。價(jià)—效醫(yī)學(xué)在我國(guó)受到的關(guān)注程度也與日俱增。隨著我國(guó)新農(nóng)村合作醫(yī)療以及基本醫(yī)療保障制度的推廣，對(duì)于循證醫(yī)學(xué)和價(jià)—效醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合的需要與日俱增，也有更多的醫(yī)學(xué)專家和學(xué)者開(kāi)始了這方面的研究。對(duì)于消化內(nèi)科來(lái)說(shuō)，在臨床治療中更加需要將循證醫(yī)學(xué)和價(jià)—效醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合。避免治療后患者出現(xiàn)“因病致貧”和“因病返貧”的現(xiàn)象。在治療過(guò)程中不僅要考慮治療效率最大化，也要考慮費(fèi)用最低化的政策。

綜上所述，消化內(nèi)科的醫(yī)師在臨床治療中既要貫徹施行循證醫(yī)學(xué)的治療方式，又要兼顧價(jià)—效醫(yī)學(xué)，采用一種既能保證高質(zhì)量醫(yī)療又能適度的降低治療經(jīng)費(fèi)的治療方式，只有這樣才能將有限的醫(yī)療資源創(chuàng)造出更大的社會(huì)效益。

【參考文獻(xiàn)】

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篇（4）

目前在普通外科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，傳統(tǒng)的教學(xué)觀念仍處于主導(dǎo)地位，學(xué)生不主動(dòng)尋找疾病的診斷與鑒別診斷依據(jù)。對(duì)各種疾病的治療方法一知半解，而帶教老師因?yàn)楣ぷ鞣泵鲆暳藢?duì)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)，缺乏有效的臨床思維訓(xùn)練。并且目前的醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，醫(yī)患矛盾比較突出，實(shí)習(xí)醫(yī)師參與診療活動(dòng)受到限制，一些診斷性穿刺，如腹穿、胸穿等，學(xué)生很難有機(jī)會(huì)親自去實(shí)踐，以上各種因素使實(shí)習(xí)生不能真正投入到醫(yī)生的角色中。學(xué)生責(zé)任感不強(qiáng)，對(duì)實(shí)習(xí)失去興趣，導(dǎo)致了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量不高，同時(shí)因?yàn)榛颊叩牟∏樽兓?，不能用同一?biāo)準(zhǔn)去診治疾病，這就要求每個(gè)臨床醫(yī)生必須有較強(qiáng)的綜合能力，用最佳的臨床證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療和教學(xué)，所以在臨床中引入循證醫(yī)學(xué)是很有必要的。

2循證醫(yī)學(xué)在普通外科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)一個(gè)問(wèn)題的綜合思考和決策，這種模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問(wèn)題，并需要尋找出一個(gè)有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問(wèn)題查詢證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)[1]。首先是根據(jù)一個(gè)病例，提出診斷和治療方面需要解決的具體問(wèn)題，讓學(xué)生去查閱相關(guān)文獻(xiàn)，得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級(jí)，分析結(jié)論的可靠性和參考價(jià)值，采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來(lái)指導(dǎo)該疾病的診斷和治療。

篇（5）

循證醫(yī)學(xué)即在尋找證據(jù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)證據(jù)的要求，采取措施解決臨床問(wèn)題的一種醫(yī)學(xué)模式，屬于現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。中醫(yī)內(nèi)科常規(guī)臨床教學(xué)實(shí)踐，以教師操作、學(xué)生學(xué)習(xí)為主，教學(xué)的科學(xué)性及操作方法的謹(jǐn)慎性有待提高。學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，以及對(duì)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，需在不同教學(xué)階段內(nèi)完成，因此很難將理論與實(shí)踐相結(jié)合，學(xué)習(xí)效果較差。將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式應(yīng)用到教學(xué)過(guò)程中，能夠使學(xué)生充分參與到教學(xué)中來(lái)，使學(xué)生能夠在思考問(wèn)題的基礎(chǔ)上，積極主動(dòng)的尋找解決問(wèn)題的證據(jù)，對(duì)中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的提高，具有積極意義。該研究圍繞該學(xué)校2015年7月—2017年6月期間的中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)進(jìn)行討論分析，闡述了循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的實(shí)施方法，觀察了具體實(shí)施效果。

1資料與方法

1.1一般資料

于該學(xué)校2016年7月—2017年6月實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式時(shí)的學(xué)生中，隨機(jī)選取37名作為觀察組，學(xué)生資料如下：性別：男性20名、女性17名。年齡：24~31歲，平均年齡（28.74±1.20）歲。同時(shí)選取該學(xué)校2015年7月—2016年6月未實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式時(shí)的學(xué)生37名作為對(duì)照組，學(xué)生資料如下：性別：男性21名、女性16名。年齡：25~30歲，平均年齡（28.75±1.18）歲。兩組學(xué)生在性別、年齡方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組采用常規(guī)方法教學(xué)：①教師帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床理論知識(shí)，提高學(xué)生對(duì)中醫(yī)內(nèi)科疾病的診斷、治療知識(shí)的了解水平。②帶領(lǐng)學(xué)生參與中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐，帶領(lǐng)學(xué)生查房、提高學(xué)生臨床實(shí)踐技能。觀察組實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式：①提出問(wèn)題：教師根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，帶領(lǐng)學(xué)生總結(jié)問(wèn)題。②尋找證據(jù)：自知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)尋找解決問(wèn)題的方法，評(píng)價(jià)方法的可行性及科學(xué)性。③證據(jù)實(shí)踐：將解決問(wèn)題的方法，應(yīng)用到臨床實(shí)踐過(guò)程中，觀察實(shí)踐效果，評(píng)價(jià)證據(jù)的實(shí)施效果。④經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為下一次教學(xué)做準(zhǔn)備。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組學(xué)生臨床知識(shí)的掌握情況，包括理論知識(shí)、實(shí)踐知識(shí)以及科研知識(shí)3項(xiàng)指標(biāo)。觀察兩組學(xué)生教學(xué)方法滿意度，包括滿意、一般、不滿意3項(xiàng)指標(biāo)。

1.4評(píng)分方法

理論、實(shí)踐、科研各100分，得分越高，知識(shí)掌握情況越好。

1.5滿意度評(píng)價(jià)

采用學(xué)校自制量表評(píng)價(jià)學(xué)生滿意度。量表共10分。滿意：≥8分。一般：5~7分。不滿意：≤4分。1.6統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生臨床知識(shí)的掌握情況

觀察組學(xué)生理論知識(shí)得分（98.95±1.03）分、實(shí)踐知識(shí)得分（96.77±1.20）分、科研知識(shí)得分（96.17±0.06）分，較對(duì)照組相比，中醫(yī)內(nèi)科知識(shí)得分更高，兩組數(shù)據(jù)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2兩組學(xué)生教學(xué)方法滿意度

觀察組學(xué)生對(duì)教師的教學(xué)方法更加滿意?？梢哉J(rèn)為，采用循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)模式教學(xué)，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣更高。

3討論

臨床實(shí)踐教學(xué)，屬于中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的重點(diǎn)。將臨床實(shí)踐與理論教學(xué)相結(jié)合，對(duì)學(xué)生專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)具有重要價(jià)值[1]。常規(guī)中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)方法，與理論教學(xué)一般呈分離的狀態(tài)。臨床實(shí)踐前，教師需在半年甚至1年的時(shí)間內(nèi)，以理論教學(xué)為主，培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)。當(dāng)學(xué)生理論知識(shí)考核達(dá)標(biāo)后，教師需帶領(lǐng)學(xué)生深入到臨床實(shí)踐中，觀察實(shí)踐方法，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐技能[2]。采用上述方法教學(xué)，缺陷主要體現(xiàn)在以下方面：①學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性差，僅能夠被動(dòng)接受教師對(duì)課程的安排而學(xué)習(xí)知識(shí)。長(zhǎng)此以往，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性容易降低，對(duì)教學(xué)方法的滿意度很難提升，對(duì)學(xué)生中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)不利。②理論與實(shí)踐教學(xué)相分離，學(xué)生很難將兩項(xiàng)知識(shí)聯(lián)系在一起，學(xué)習(xí)水平低，專業(yè)素質(zhì)差，教學(xué)效果有待提高[3]。該研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)教學(xué)方法下，學(xué)生理論知識(shí)得分（80.24±1.58）分、實(shí)踐知識(shí)得分（79.35±2.39）分、科研知識(shí)得分（78.62±0.98）分、教學(xué)滿意度86.49%。可以看出，學(xué)生的中醫(yī)內(nèi)科理論水平、實(shí)踐水平以及科研水平均得到了培養(yǎng)，但知識(shí)得分仍存在較大的進(jìn)步及提升空間。通過(guò)對(duì)學(xué)生教學(xué)滿意度的觀察可以看出，學(xué)生對(duì)教學(xué)基本比較滿意，但滿意度同樣有待提升。循證醫(yī)學(xué)模式，屬于臨床實(shí)踐模式的一種。與常規(guī)教學(xué)方法相比，對(duì)教學(xué)科學(xué)性的要求更高。教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)將自身臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，與證據(jù)相結(jié)合，將兩者結(jié)合在一起，考察證據(jù)的可行性，提高自身臨床水平，為教學(xué)水平的提高奠定基礎(chǔ)。目前，將循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用到中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，已經(jīng)成為了教學(xué)發(fā)展的主要趨勢(shì)。中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)模式教學(xué)方法如下：①提出問(wèn)題：學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識(shí)，在課后，總結(jié)自身存在的問(wèn)題。分析相應(yīng)疾病的特點(diǎn)，提出與疾病治療及診斷有關(guān)的問(wèn)題。將問(wèn)題整理在一起，為尋找證據(jù)的過(guò)程做好準(zhǔn)備。②尋找證據(jù)：通過(guò)查詢知網(wǎng)、萬(wàn)方等文獻(xiàn)，或閱讀相應(yīng)刊物的方法，尋找解決問(wèn)題的證據(jù)。結(jié)合自身所學(xué)校的理論知識(shí)，判斷證據(jù)中所提出的方案，是否具有科學(xué)性。將科學(xué)性較強(qiáng)的方案整理在一起，使之成為臨床實(shí)踐證據(jù)。③證據(jù)實(shí)踐：將所尋找到的證據(jù)，應(yīng)用到臨床實(shí)踐過(guò)程中，并觀察實(shí)踐效果。當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，必須及時(shí)停止實(shí)踐，分析導(dǎo)致異常出現(xiàn)的原因，以免對(duì)患者的安全造成影響。④經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：教師帶領(lǐng)學(xué)生總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)某一類疾病，提出最終的診斷以及治療方案，使學(xué)生能夠?qū)⒗碚撝R(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合在一起，提高學(xué)生的總結(jié)能力以及科研能力，提高中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量。將其應(yīng)用到中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)過(guò)程中，能夠有效彌補(bǔ)常規(guī)教學(xué)方法的不足，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的改善以及中醫(yī)內(nèi)科臨床診斷及治療專業(yè)性的提高，能夠起到一定的促進(jìn)作用。

具體來(lái)看，循證醫(yī)學(xué)模式的實(shí)施優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下方面：①學(xué)生能夠在教師的帶領(lǐng)下，分析中醫(yī)內(nèi)科不同疾病患者的不同特點(diǎn)，分析患者對(duì)治療的需求，對(duì)學(xué)生自我思考能力的提升具有重要意義。②學(xué)生需要在總結(jié)問(wèn)題的基礎(chǔ)上，主動(dòng)的查找文獻(xiàn)資料，尋找解決問(wèn)題的證據(jù)。需將證據(jù)總結(jié)整理在一起，使之形成系統(tǒng)的證據(jù)體系，以供臨床實(shí)踐所應(yīng)用。采用上述方法教學(xué)，能夠有效提高學(xué)生的動(dòng)手能力，使學(xué)生能夠主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，可為學(xué)生臨床實(shí)踐水平的提升奠定基礎(chǔ)。③循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下，學(xué)生能夠在獲取理論證據(jù)后，及時(shí)將其應(yīng)用到實(shí)踐操作中，通過(guò)對(duì)實(shí)踐效果的觀察，能夠準(zhǔn)確地評(píng)估出證據(jù)的可行性，能夠使學(xué)生的理論與實(shí)踐素質(zhì)，得到共同的培養(yǎng)。該文研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式后，學(xué)生理論知識(shí)得分（98.95±1.03）分、實(shí)踐知識(shí)得分（96.77±1.20）分、科研知識(shí)得分（96.17±0.06）分、教學(xué)滿意度100.00%，與常規(guī)教學(xué)方法相比，教學(xué)優(yōu)勢(shì)顯著（P＜0.05）。需注意的是，在臨床教學(xué)過(guò)程中，教師必須將學(xué)生視為課堂的主體。問(wèn)題的提出、證據(jù)的尋找以及證據(jù)的評(píng)價(jià)等過(guò)程，均需由學(xué)生來(lái)完成。教師應(yīng)扮演課堂主導(dǎo)者的角色，負(fù)責(zé)糾正學(xué)生的錯(cuò)誤認(rèn)知、點(diǎn)明教學(xué)重點(diǎn)、總結(jié)教學(xué)難點(diǎn)，以使學(xué)生的中醫(yī)內(nèi)科知識(shí)學(xué)習(xí)水平，能夠得到最大程度的提升。

4結(jié)論

綜上所述，應(yīng)將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式應(yīng)用到中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)中，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使學(xué)生能夠充分參與到教學(xué)中來(lái)，使之理論與實(shí)踐素質(zhì)，能夠得到共同的培養(yǎng)，最大程度地提高教學(xué)質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李其富,鄒琴,朱燕.神經(jīng)內(nèi)科循證臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式的構(gòu)建初探[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(19):2939-2941.

篇（6）

1. 1 國(guó)外模式

醫(yī)學(xué)圖書館發(fā)揮連接研究到實(shí)踐的中介作用，臨床醫(yī)學(xué)館員以臨床信息專家的角色提供循證咨詢服務(wù)，包括證據(jù)的檢索與評(píng)價(jià)、參與臨床查房和會(huì)議、教授證據(jù)檢索技巧等，服務(wù)方式有基于Web 的郵箱傳遞文獻(xiàn)信息和高級(jí)的文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)或循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐網(wǎng)。

1. 2 國(guó)內(nèi)模式

開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)可采用完善設(shè)施、優(yōu)化資源、設(shè)立臨床醫(yī)學(xué)館員、培訓(xùn)臨床醫(yī)師擔(dān)當(dāng)臨床情報(bào)專家、建循證信息網(wǎng)頁(yè)導(dǎo)航及數(shù)據(jù)庫(kù)、基于知識(shí)服務(wù)的模式，也可采用以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)咨詢小組為基礎(chǔ)，以專職小組成員進(jìn)入病房主動(dòng)參與臨床實(shí)踐為手段的模式，加強(qiáng)用戶培訓(xùn)，主動(dòng)參與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，跟蹤臨床學(xué)科尤其是重點(diǎn)學(xué)科的科研課題，及時(shí)主動(dòng)提供最新的臨床醫(yī)療和科研信息。圖書館應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐杂脩魹橹行牡膮⒖甲稍兎?wù)模式，包括協(xié)助用戶提煉問(wèn)題，選擇有效途徑及時(shí)搜集相關(guān)信息/證據(jù)，并以用戶的問(wèn)題環(huán)境為依據(jù)嚴(yán)格評(píng)價(jià)信息/證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及實(shí)用性，然后進(jìn)行信息/證據(jù)的提煉和重組，最后形成解決問(wèn)題的方案。

2 循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式的不足

2. 1 視角不夠科學(xué)

從國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式看，均突出服務(wù)的主動(dòng)性、參與性、參考咨詢性，強(qiáng)調(diào)基于知識(shí)服務(wù)，可以說(shuō)當(dāng)前的模式就是主動(dòng)參與參考咨詢服務(wù)的模式，其過(guò)程為: 提出問(wèn)題檢索文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供最佳證據(jù)，其中主動(dòng)代表的是一種積極、樂(lè)意的服務(wù)態(tài)度，參與內(nèi)容包括臨床循證實(shí)踐、用戶培訓(xùn)、臨床查房和會(huì)議，參考咨詢的目的是要為臨床醫(yī)師形成解決問(wèn)題的方案。當(dāng)前服務(wù)模式主要是站在臨床醫(yī)學(xué)館員的視角，容易讓人混淆信息、證據(jù)、知識(shí)的關(guān)系，可能會(huì)把三者等同而忽略它們之間的客觀區(qū)別。參考咨詢?nèi)狈?qiáng)烈的決策功能，為了發(fā)揮決策建議功能，采用決策咨詢一詞更妥。如果站在臨床醫(yī)師的角度審視循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)工作，容易判別該服務(wù)的核心目的是輔助臨床醫(yī)師循證決策，然后以此為邏輯起點(diǎn)分析形成決策建議，進(jìn)而找到過(guò)程中各環(huán)節(jié)對(duì)應(yīng)的原材料及結(jié)果，為解決信息、證據(jù)、知識(shí)間的混淆關(guān)系提供可能。

2. 2 內(nèi)容不夠系統(tǒng)化

內(nèi)容的系統(tǒng)化是指將循證醫(yī)學(xué)信息過(guò)程中的關(guān)鍵要素有機(jī)組合形成一個(gè)整體。雖然有學(xué)者提出，循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)需要完善設(shè)施、優(yōu)化資源、循證理念宣傳、檢索證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、整合與重組證據(jù)，但是從臨床醫(yī)師的角度而言，可能還需要與臨床醫(yī)學(xué)館員保持相同的理論視角以便于溝通交流，需要對(duì)Meta分析相關(guān)軟件進(jìn)行操作講演，需要有關(guān)臨床決策后續(xù)跟蹤評(píng)價(jià)的服務(wù)等。將服務(wù)內(nèi)容有機(jī)組合起來(lái)，才能有效輔助臨床醫(yī)師科學(xué)決策，科學(xué)解決臨床醫(yī)療問(wèn)題?，F(xiàn)有模式內(nèi)容不夠系統(tǒng)化的根本原因，還是由于現(xiàn)有視角不科學(xué)，不能以臨床醫(yī)師的臨床決策需求為邏輯起點(diǎn)去思考服務(wù)的系統(tǒng)過(guò)程，因而發(fā)現(xiàn)不了與系統(tǒng)過(guò)程對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)內(nèi)容。3新型循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式的構(gòu)建

3. 1 目的思路

3. 1. 1 目的

理論上通過(guò)構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式，把證據(jù)、信息、知識(shí)間原本混淆的關(guān)系理清，揭示出循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的系統(tǒng)內(nèi)容; 實(shí)踐上，通過(guò)構(gòu)建模式，探尋作為循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的臨床醫(yī)學(xué)館員、臨床醫(yī)師需要做什么以及如何科學(xué)地做，為二者在臨床循證決策實(shí)踐中提供理論指導(dǎo)。

3. 1. 2 思路

以臨床醫(yī)師臨床決策需求為邏輯起點(diǎn)，以我國(guó)著名信息學(xué)家鐘義信教授所提出的信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化律為視角，將臨床醫(yī)師循證過(guò)程的主要步驟 提出問(wèn)題系統(tǒng)檢索嚴(yán)格評(píng)價(jià)臨床決策后效評(píng)價(jià)和信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化關(guān)鍵步驟 提出問(wèn)題信息獲取信息認(rèn)知策略生成策略執(zhí)行進(jìn)行比較分析，面向臨床決策，探尋循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)提供者( 即臨床醫(yī)學(xué)館員) 、循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)接受者( 即臨床醫(yī)師) 在臨床循證決策實(shí)踐中各自需要做什么以及如何科學(xué)地做，經(jīng)綜合分析、歸納總結(jié)而構(gòu)建出較為科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式。

3. 2 構(gòu)建內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)過(guò)程的核心步驟是臨床循證決策，信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化過(guò)程的核心步驟是策略生成。策略生成是以信息認(rèn)知為基礎(chǔ)，針對(duì)具體問(wèn)題、環(huán)境及目標(biāo)把知識(shí)轉(zhuǎn)化為智能策略，其實(shí)質(zhì)核心是科學(xué)決策，包含了臨床循證決策。因此循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)提供者和臨床循證決策者均可以信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化律為科學(xué)的理論視角。在此視角下，循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)需從理論指導(dǎo)、理念宣傳、資源建設(shè)、檢索培訓(xùn)、Meta 分析軟件講演、證據(jù)評(píng)價(jià)、決策建議、跟蹤評(píng)價(jià)等八方面綜合施力，構(gòu)建綜合八力服務(wù)循證決策模式，有效服務(wù)于臨床醫(yī)師循證決策。

3. 2. 1 理論指導(dǎo)與理念宣傳并重

與信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化過(guò)程相比較，循證過(guò)程是信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化過(guò)程的具體應(yīng)用。但以前的主動(dòng)參與參考咨詢服務(wù)式的循證信息服務(wù)聚焦于證據(jù)，未能聚焦于臨床循證決策，并以臨床循證決策為邏輯起點(diǎn)反推循證信息服務(wù)過(guò)程及內(nèi)容，導(dǎo)致人們混淆了信息、證據(jù)、知識(shí)三者的關(guān)系。為此，有必要把信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化律作為臨床醫(yī)學(xué)館員和臨床醫(yī)師開(kāi)展臨床循證決策的指導(dǎo)理論，使雙方在統(tǒng)一的視角下思考需要做什么以及如何科學(xué)地做。在醫(yī)院范圍內(nèi)，主要面向臨床醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)館員、相關(guān)管理人員進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)理念宣傳，使他們更加知全面知曉循證醫(yī)學(xué)是什么、怎么做、有何利弊等。通過(guò)宣傳讓循證醫(yī)學(xué)理念深入人心，最終影響人們的臨床決策行為。

3. 2. 2 資源建設(shè)與檢索培訓(xùn)并舉

循證醫(yī)學(xué)需要依托證據(jù)資源。證據(jù)資源按研究方法不同區(qū)分為原始研究(如隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn))、二次研究(如系統(tǒng)評(píng)價(jià))、轉(zhuǎn)化研究類證據(jù)(如臨床指南)，按解決的問(wèn)題不同分為病因、診斷、治療、不良反應(yīng)、預(yù)后證據(jù)等。證據(jù)資源可以分為6 個(gè)等級(jí)，層次由低到高依次為原始研究類(如PubMed、Embase、Corchrane Library - CENTRAL、CNKI、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù))、研究摘要類(如CBMdisc等)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)類(如Corchrane Library -CDSR等)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要類、證據(jù)綜合類(如UptoDate、BestPractice 等)。對(duì)于計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)，根據(jù)臨床醫(yī)師循證決策的實(shí)際情況以及圖書館的經(jīng)費(fèi)情況，優(yōu)先考慮購(gòu)置原始研究類數(shù)據(jù)庫(kù)，爭(zhēng)取購(gòu)置Uptodate數(shù)據(jù)庫(kù)，其余視需求與經(jīng)費(fèi)情況而定，同時(shí)要在圖書館主頁(yè)建立免費(fèi)循證資源的分類導(dǎo)航以便臨床醫(yī)師查找。

臨床醫(yī)師的信息檢索技能及熟練程度達(dá)不到臨床醫(yī)學(xué)館員的水平。因此圖書館要采取館內(nèi)專題講座、深入臨床一對(duì)一、在線咨詢等方式對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行循證資源數(shù)據(jù)庫(kù)或平臺(tái)檢索技巧的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師在進(jìn)行臨床決策時(shí)知道自己需要什么證據(jù)、到哪里才能找到證據(jù)、如何才能找到證據(jù)。

3. 2. 3 軟件講演與證據(jù)評(píng)價(jià)并施

臨床醫(yī)師檢索到與臨床問(wèn)題相關(guān)的文獻(xiàn)少則1～2篇，多則成百上千篇。要從中尋找到臨床決策所需的證據(jù)，就需要對(duì)文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容宏觀上須具備真實(shí)性、重要性、適用性，但微觀內(nèi)容的病因、診斷、治療、不良反應(yīng)、預(yù)后又不盡相同。因此有必要針對(duì)不同類型問(wèn)題的證據(jù)評(píng)價(jià)參考指標(biāo)進(jìn)行實(shí)例培訓(xùn)。面對(duì)成百上千篇需要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的文獻(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)館員需對(duì)有需求的臨床醫(yī)師進(jìn)行Meta 分析軟件(如Revman、Meta-DiSc、Stata、WinBUGS 等)的操作講演培訓(xùn)，同時(shí)還需要把證據(jù)真實(shí)性、重要性和適用性評(píng)價(jià)融入其中，幫助臨床醫(yī)師形成高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析結(jié)果，為后續(xù)臨床決策奠定基礎(chǔ)。

3. 2. 4 決策建議與跟蹤評(píng)價(jià)并行

主動(dòng)參與參考咨詢的模式主要提供決策所需證據(jù)，但在信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化過(guò)程中，臨床醫(yī)學(xué)館員必須要成為臨床信息專家。主要體現(xiàn)在基于嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床問(wèn)題，提出穩(wěn)妥的決策建議，同時(shí)給出建議的推薦強(qiáng)度?；诓∫?、診斷、治療、不良反應(yīng)、預(yù)后等證據(jù)的臨床決策在執(zhí)行之后需要進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，但是其各自的評(píng)價(jià)指標(biāo)不同，作為臨床信息專家的臨床醫(yī)學(xué)館員應(yīng)輔助臨床醫(yī)師對(duì)各類臨床循證決策進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。

3. 3 人才保障

在信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化過(guò)程中，影響循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)工作成敗的關(guān)鍵是人，包括臨床醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)館員、相關(guān)管理人員。

臨床醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)理念是否堅(jiān)定，將決定他們是否施行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐、是否需要循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)，以及如何有效接受循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)。因此，臨床醫(yī)師必須自覺(jué)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)理論，在學(xué)習(xí)中堅(jiān)定循證醫(yī)學(xué)理念，在理念推動(dòng)下切實(shí)施行臨床循證實(shí)踐; 在臨床循證實(shí)踐中以問(wèn)題為導(dǎo)向，主動(dòng)學(xué)習(xí)信息檢索技能，進(jìn)而提高信息素養(yǎng)，增強(qiáng)證據(jù)檢索、評(píng)估能力; 自覺(jué)堅(jiān)持信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化律對(duì)臨床循證決策的指導(dǎo)，全面思考如何科學(xué)施行臨床循證決策。

臨床醫(yī)學(xué)館員需要深入學(xué)習(xí)信息檢索理論、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，才能更好地為臨床醫(yī)師提供信息檢索技巧培訓(xùn); 需要自覺(jué)研讀循證醫(yī)學(xué)理論、Meta分析軟件操作，自覺(jué)地以信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化律為指導(dǎo)，才能更好地講演軟件操作、開(kāi)展證據(jù)評(píng)價(jià)、提供決策建議和后效跟蹤評(píng)價(jià); 需要自覺(jué)地系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，才能在臨床循證決策中扮演好臨床信息專家角色，發(fā)揮智囊參謀作用。

相關(guān)管理人員主要包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室主任、圖書館長(zhǎng)等。其中醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)需要營(yíng)造一種激勵(lì)各臨床醫(yī)師積極開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的氛圍，通過(guò)表彰典型、宣傳榜樣，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)理念深入人心; 臨床科室主任對(duì)于開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的醫(yī)師，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，爭(zhēng)取形成正面引導(dǎo)的效應(yīng); 圖書館長(zhǎng)需要引進(jìn)相關(guān)的高學(xué)歷人才，鼓勵(lì)參與臨床循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的館員自覺(jué)學(xué)習(xí)和研究相關(guān)理論，合理安排臨床醫(yī)學(xué)館員的其他任務(wù)，讓館員有更多時(shí)間和精力地投入到循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)工作中。

3. 4 循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式實(shí)踐

近年隨著學(xué)科化服務(wù)的深入開(kāi)展，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院圖書館在積極推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)方面獲得以下實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

3. 4. 1 資源建設(shè)

購(gòu)買了CHKD等原始研究類證據(jù)資源，Upto-Date 臨床顧問(wèn)、循證醫(yī)學(xué)教科書等證據(jù)綜合類資源，還在館內(nèi)訂購(gòu)的期刊中尋找指南、標(biāo)準(zhǔn)、專家共識(shí)類文章，經(jīng)掃描制成PDF 文檔后，按中圖法分類并上傳至OA 系統(tǒng)，以便相應(yīng)臨床科室下載。

3. 4. 2 檢索培訓(xùn)

主要方式包括館內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)講演，深入臨床或在館內(nèi)開(kāi)展專題講座，主要內(nèi)容包括PubMed 檢索技巧UptoDate 臨床顧問(wèn)資源檢索及利用CNKI 資源檢索及利用等。

3. 4. 3 證據(jù)檢索

篇（7）

中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證及其證據(jù)解讀

中醫(yī)臨床行為實(shí)踐，從理想情況下均應(yīng)基于證據(jù)而力趨決策科學(xué)化；否則，這過(guò)程將會(huì)淪為決策層面的任意、臆想或權(quán)威武斷等。然而，循證醫(yī)學(xué)最初僅在20世紀(jì)后期才作為臨床研究方法引進(jìn)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，并在隨后迅速占據(jù)中醫(yī)臨床各專科領(lǐng)域，被不少研究者視為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化最偉大的革命之一。當(dāng)前冠以“循證”標(biāo)識(shí)的文獻(xiàn)報(bào)道幾乎無(wú)處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進(jìn)行研究，然而其結(jié)果提示存有相當(dāng)大的潛在異質(zhì)性。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一般可簡(jiǎn)化為以下5個(gè)步驟，見(jiàn)圖1，其核心內(nèi)涵在于：臨床實(shí)踐過(guò)程的醫(yī)療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)[16-18]；而中醫(yī)臨床診治決策過(guò)程，應(yīng)充分考慮當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價(jià)值偏好取向，見(jiàn)圖2。在中醫(yī)臨床實(shí)踐層面，上述循證思維模式特別側(cè)重于當(dāng)前最佳證據(jù)、臨床專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實(shí)踐循證化的過(guò)程，亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對(duì)疾患進(jìn)行有針對(duì)性的把控，兼統(tǒng)籌協(xié)調(diào)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系；旨在致力于構(gòu)建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關(guān)系，盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質(zhì)量及診療結(jié)局。圖1循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問(wèn)題2.全面檢索證據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行有針對(duì)性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)4.把最佳成果應(yīng)用于臨床決策5.對(duì)決策效應(yīng)及評(píng)價(jià)能力進(jìn)行總結(jié)•關(guān)鍵詞•期刊檢索系統(tǒng)•電子檢索•手工檢索•其他補(bǔ)充來(lái)源•肯定最佳證據(jù)：個(gè)體化的臨床應(yīng)用•無(wú)效或有害：停止/廢棄•不確定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究計(jì)劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負(fù)效果•提高臨床水平•繼續(xù)教育前后比較、評(píng)價(jià)自身的臨床能力和水平圖2臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)循證醫(yī)療決策患者價(jià)值取向假想上述這過(guò)程依次對(duì)證據(jù)層次進(jìn)行分級(jí)，且與中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)推薦強(qiáng)度相銜接，那么，此類治療決策優(yōu)化多數(shù)偏向于系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及隨機(jī)對(duì)照（RCT）試驗(yàn)?？墒裁词侵嗅t(yī)實(shí)踐醫(yī)學(xué)循證所涉及的“證據(jù)”？對(duì)此類證據(jù)的確切定義，當(dāng)前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)教授R.BrianHaynes早前曾較詳細(xì)地闡述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)構(gòu)“5S模型”[19]，其中，涉及對(duì)“某些研究類型的系統(tǒng)觀察”的概述，即針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題，全面檢索搜集相關(guān)文獻(xiàn)（一次研究證據(jù)），并從中篩選出與納排標(biāo)準(zhǔn)相匹配的合格文獻(xiàn)，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)原理及方法，對(duì)此類納入文獻(xiàn)作進(jìn)一步綜合研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)（二次研究證據(jù)）。然而，此類證據(jù)怎么對(duì)診療決策提供依據(jù)，這流程仍有待理清。當(dāng)前多數(shù)中醫(yī)臨床研究?jī)A向于對(duì)研究效應(yīng)值進(jìn)行估算，并把此類估算值相關(guān)的“不確定性”范圍以統(tǒng)計(jì)術(shù)語(yǔ)（如置信區(qū)間等）表示。此類中醫(yī)臨床實(shí)踐聲稱結(jié)果“真實(shí)”，然而不一定是確切的“事實(shí)”，也無(wú)法適用推廣至每一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體。彼時(shí)的證據(jù)表明推論，或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，替換或取代。上述這些效應(yīng)量以概率的形式出現(xiàn)，并未能轉(zhuǎn)化或確保在任何特定情況下均恒定的效應(yīng)值。從本質(zhì)而言，上述的中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的“證據(jù)”通常為狹義的定義，對(duì)某一特定中醫(yī)藥干預(yù)行為是否可應(yīng)用于某臨床語(yǔ)境下等問(wèn)題進(jìn)行臨時(shí)階段性的判斷。然而，這過(guò)程仍存有其他證據(jù)成分需要納入作全面綜合評(píng)估。對(duì)當(dāng)前系列證據(jù)的獲取，并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專業(yè)人員的臨床實(shí)踐。從倫理合理性層面分析，某些證據(jù)類型并不具備科學(xué)適用性，如某些研究者提出構(gòu)想：針對(duì)抽煙給人體帶來(lái)危害進(jìn)行RCT試驗(yàn)以作后效評(píng)價(jià)，可此類研究被禁止開(kāi)展，因不符合相關(guān)倫理學(xué)原則。為此，在當(dāng)前的臨床實(shí)踐仍存有亟需進(jìn)一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。

中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學(xué)倫理合理性分析

循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)臨床實(shí)踐，從某種程度而言，其本身蘊(yùn)含著一個(gè)道德層面的考慮，即推廣或廢止其應(yīng)用的倫理合理性。當(dāng)前既存的觀點(diǎn)多數(shù)想當(dāng)然的認(rèn)為，應(yīng)該大力推進(jìn)中醫(yī)臨床實(shí)踐循證研究的進(jìn)程，因醫(yī)學(xué)循證其證據(jù)最優(yōu)化的基本價(jià)值理論是正確的。然而，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證化的過(guò)程，在當(dāng)前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質(zhì)疑；倘若中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的決策證據(jù)其本身既存著固有的問(wèn)題，是否會(huì)在倫理層面對(duì)循證決策科學(xué)化造成影響？中醫(yī)臨床循證研究的過(guò)程存有質(zhì)疑，多數(shù)在于其理論片面的認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐只有通過(guò)醫(yī)學(xué)證據(jù)循證化的過(guò)程，才能讓結(jié)論趨向“事實(shí)”的潛在可能最大化。然而，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)校正與偏倚/社會(huì)因素的影響下，證據(jù)循證化過(guò)程并非必然導(dǎo)向醫(yī)療結(jié)局科學(xué)決策本身（如有利/不利結(jié)局等），見(jiàn)圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對(duì)既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來(lái)系列爭(zhēng)議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過(guò)程其初衷在于追求決策科學(xué)化，保障患者接受當(dāng)前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫(yī)臨床實(shí)踐循證決策過(guò)程是否與相關(guān)倫理原則相符備受質(zhì)疑。在對(duì)醫(yī)學(xué)研究相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提煉合成過(guò)程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實(shí)施測(cè)量等技術(shù)層面的偏倚、文獻(xiàn)發(fā)表偏倚、經(jīng)費(fèi)資助來(lái)源等所致偏倚，特別涉及開(kāi)發(fā)性試驗(yàn)、商業(yè)利潤(rùn)導(dǎo)向?yàn)橹鞯闹委熝芯?。如，針?duì)輕中度抑郁病研究評(píng)價(jià)，對(duì)接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預(yù)研究文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析；其一，從技術(shù)偏倚層面分析，這過(guò)程更偏向于藥物干預(yù)，因試驗(yàn)藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學(xué)的研究方法；而心理治療等相對(duì)復(fù)雜的過(guò)程，則幾乎無(wú)法符合雙盲等研究條件。其二，從發(fā)表偏倚層面分析，這在兩種干預(yù)方法研究中均有存在，可其效應(yīng)更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預(yù)法相比較，前者治療療程相對(duì)較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項(xiàng)研究，從而增加試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)效能。其三，從經(jīng)費(fèi)資助來(lái)源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗(yàn)研究偏向于新藥的研發(fā)；特別涉及到商業(yè)利潤(rùn)獲取、專利權(quán)保護(hù)等，這將進(jìn)一步促進(jìn)著新藥試驗(yàn)的開(kāi)展；而對(duì)從事心理治療的相關(guān)研究者，并未有此類效益導(dǎo)向的心理與激勵(lì)機(jī)制。在此背景下，藥物研究進(jìn)度繼續(xù)擴(kuò)大，而心理治療法研究的進(jìn)度則相對(duì)偏緩。隨著時(shí)間推進(jìn)，很可能產(chǎn)生更多的藥物治療相關(guān)的研究文獻(xiàn)，且此類研究數(shù)據(jù)多存有顯性的統(tǒng)計(jì)意義；而心理治療法相關(guān)的文獻(xiàn)則越趨偏少。上述兩類證據(jù)量化的綜合推斷，很可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預(yù)法相對(duì)無(wú)效或效果不顯著。其次，即使對(duì)心理治療法的效應(yīng)量偏低，可通過(guò)證據(jù)解讀（如當(dāng)前既存證據(jù)不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行科學(xué)決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應(yīng)用于各種臨床語(yǔ)境下，因?yàn)檫@抉擇過(guò)程更貼近趨向于當(dāng)前最好的證據(jù)（即循證決策）。可藥物治療“真實(shí)”作用，或許并未如循證推導(dǎo)出的這般顯性有效，而心理療法干預(yù)則可能比當(dāng)前已獲取的證據(jù)效能更優(yōu)?；诖耍鲜鲞@類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項(xiàng)，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或?qū)颊咝腋０部诞a(chǎn)生獲益效應(yīng)。因此，循證醫(yī)學(xué)決策所依據(jù)的證據(jù)推薦，在臨床實(shí)踐過(guò)程亟需作進(jìn)一步嚴(yán)格的權(quán)衡評(píng)價(jià)。上述語(yǔ)境下的倫理分析，僅從個(gè)體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)患者醫(yī)療行為產(chǎn)生的潛在效應(yīng)。然而，在社會(huì)層面，循證醫(yī)學(xué)同樣對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐不乏影響。如，當(dāng)前為眾多臨床研究者所關(guān)注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據(jù)推薦建議，間接的剝奪社會(huì)公眾某些基本健康保健服務(wù)。此外，其他社會(huì)效應(yīng)還包括：中醫(yī)實(shí)踐循證研究可能會(huì)導(dǎo)致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護(hù)權(quán)威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過(guò)程加劇著經(jīng)費(fèi)資助所致的偏倚、及其對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的影響等；上述問(wèn)題尚有待進(jìn)行廣泛的社會(huì)探討。

中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理的整合思維

篇（8）

中圖分類號(hào)：G643 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）49-0212-02

循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它是國(guó)際臨床領(lǐng)域近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一種全新的醫(yī)學(xué)模式，是一種重證據(jù)的科學(xué)思維方法[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)、計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科和技術(shù)的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變已成為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)分為“醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位”（科研型）和“醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位”（臨床型）兩種類型。臨床型研究生由于缺乏較為系統(tǒng)的科學(xué)思維模式的訓(xùn)練，在臨床實(shí)踐中遇到疑難問(wèn)題時(shí)往往束手無(wú)策，不能很好地利用科學(xué)的思維模式解決工作中遇到的實(shí)際科學(xué)問(wèn)題。因此，臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)尤為必要。臨床型研究生的培養(yǎng)不能只限于臨床能力的培養(yǎng)、導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和臨床綜述的寫作，還應(yīng)立足于運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思維方法培養(yǎng)其全面的臨床思維能力、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S意識(shí)、系統(tǒng)的科研方法和綜合的創(chuàng)新能力和素質(zhì)。通過(guò)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維模式解決臨床實(shí)踐中存在的實(shí)際科學(xué)問(wèn)題，可使臨床型研究生能有效運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思維方式發(fā)現(xiàn)臨床工作中遇到的實(shí)際問(wèn)題，然后再利用循證醫(yī)學(xué)的重視證據(jù)的科學(xué)思維方法解決遇到的臨床實(shí)際問(wèn)題的意識(shí)和能力。

一、以循證醫(yī)學(xué)思想加強(qiáng)理論知識(shí)的培養(yǎng)

擁有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)是臨床型研究生培養(yǎng)的前提條件。目前由于受到各種因素的干擾，新入學(xué)的臨床型研究生的質(zhì)量參差不齊，高分低能的現(xiàn)象較為普遍。因此，研究生入學(xué)后，要更加重視基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)與積累，重視知識(shí)結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)的廣度和深度，特別是充分利用學(xué)校的各種有利條件，如圖書館、校際資源等，學(xué)習(xí)掌握一些跨學(xué)科的綜合知識(shí)，尤其加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的培養(yǎng)，提高個(gè)人綜合水平與能力。通過(guò)把臨床所面臨的問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)并進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，了解相關(guān)臨床問(wèn)題的研究進(jìn)展，并對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)以獲得最佳證據(jù)，從而深刻理解循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐的科學(xué)性。以循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，加強(qiáng)理論知識(shí)的培養(yǎng)，可快速提高研究生的臨床綜合能力，培養(yǎng)科學(xué)的思維意識(shí)，為今后利用循證醫(yī)學(xué)知識(shí)提高臨床醫(yī)學(xué)研究生的綜合素質(zhì)與能力，以及發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床科學(xué)問(wèn)題奠定堅(jiān)實(shí)的知識(shí)基礎(chǔ)。

二、以循證醫(yī)學(xué)思想拓展醫(yī)學(xué)研究生的臨床思維和創(chuàng)新能力

臨床科學(xué)是一門基于實(shí)踐的科學(xué)，而臨床思維能力是臨床實(shí)踐科學(xué)中決定臨床醫(yī)生醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵，也是醫(yī)生對(duì)疾病理性認(rèn)識(shí)的過(guò)程。臨床思維能力包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預(yù)測(cè)能力，這種能力往往通過(guò)分析病例、解決具體問(wèn)題等方面表現(xiàn)出來(lái)。臨床思維的質(zhì)量主要取決于詳實(shí)的臨床資料、扎實(shí)的理論知識(shí)、高質(zhì)量的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的觀察能力。循證醫(yī)學(xué)作為基于臨床證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其本質(zhì)是一種實(shí)踐，是將醫(yī)學(xué)研究產(chǎn)生的原始證據(jù)不斷總結(jié)、提煉、整合，進(jìn)行二次應(yīng)用的過(guò)程。循證醫(yī)學(xué)可以把臨床思維的模式科學(xué)化、系統(tǒng)化，可以更好的為臨床思維的創(chuàng)新提供動(dòng)力。將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，有利于培養(yǎng)具有人文精神、綜合能力、創(chuàng)新能力強(qiáng)的合格醫(yī)學(xué)生。一般認(rèn)為，臨床思維能力的培養(yǎng)最有效的方法是讓臨床型研究生通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)以及遵循循證醫(yī)學(xué)研究的思維模式，把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來(lái)，把臨床實(shí)踐的精華與理論知識(shí)有機(jī)系統(tǒng)的掌握扎實(shí)并系統(tǒng)地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式加以指導(dǎo)，同時(shí)盡可能多地參加各學(xué)科的臨床疑難病例討論、會(huì)診、術(shù)前討論及術(shù)后總結(jié)等，進(jìn)一步擴(kuò)大知識(shí)面，理解并掌握許多書本上學(xué)不到的知識(shí)，從而開(kāi)拓思路、提高臨床思維能力和創(chuàng)新能力。

三、以循證醫(yī)學(xué)思想改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，創(chuàng)新教學(xué)機(jī)制

傳統(tǒng)的教學(xué)模式禁錮了臨床型研究生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)的絕大部分是知識(shí)型人才而非創(chuàng)造性人才。因此，在臨床型研究生培養(yǎng)過(guò)程中，積極采用循證醫(yī)學(xué)的手段和觀念改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，實(shí)施基于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力培養(yǎng)的研究生教學(xué)手段。通過(guò)對(duì)臨床實(shí)踐中遇到的典型病例，凝練出科學(xué)問(wèn)題，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思想進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，分析匯總相關(guān)的解決科學(xué)問(wèn)題的證據(jù)，并客觀評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床重要性；通過(guò)將教師的授課內(nèi)容以及學(xué)生的學(xué)習(xí)效果通過(guò)正確的教學(xué)方法串聯(lián)起來(lái)，同時(shí)，根據(jù)患者的具體情況與臨床專業(yè)課知識(shí)組織研討，歸納總結(jié)病例并進(jìn)行系統(tǒng)的分析與思考。帶教老師通過(guò)讓學(xué)生利用各種數(shù)據(jù)資源查詢相關(guān)臨床的研究證據(jù)，審慎、客觀地尋找出最可信的證據(jù)，提出最佳的治療方案。通過(guò)利用循證醫(yī)學(xué)的思維模式對(duì)案例進(jìn)行深入剖析，進(jìn)一步提高研究生提出問(wèn)題、思考問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，全面提高研究生的科學(xué)思維與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

四、以循證醫(yī)學(xué)思想加強(qiáng)臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)

（一）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的科研意識(shí)和創(chuàng)新能力

臨床型研究生經(jīng)過(guò)系統(tǒng)科學(xué)的培養(yǎng)與訓(xùn)練，是未來(lái)臨床學(xué)科帶頭人和學(xué)術(shù)骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的綜合素質(zhì)，牢固樹立創(chuàng)新意識(shí)，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和科研能力。臨床型研究生在科研選題時(shí)，需要遵循循證醫(yī)學(xué)的理念。即要求其研究選題一定要結(jié)合臨床實(shí)踐，并將科學(xué)訓(xùn)練與創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)貫穿臨床實(shí)踐的全過(guò)程，通過(guò)培養(yǎng)研究生敏銳的科研思維洞察力，不斷在臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、運(yùn)用科學(xué)手段與方法解決問(wèn)題，從而達(dá)到培養(yǎng)臨床型研究生科研創(chuàng)新能力；通過(guò)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想與方法對(duì)待現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理論，敢于質(zhì)疑與挑戰(zhàn)現(xiàn)有的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，通過(guò)尋找各種科學(xué)證據(jù)，解決自己遇到的疑問(wèn)，提高科學(xué)思維與綜合能力，提高自己的專業(yè)知識(shí)水平。因此，臨床型研究生在進(jìn)行科學(xué)選題時(shí)，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思想為指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)提出和解決科學(xué)問(wèn)題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和創(chuàng)新能力的重要途徑。

（二）加強(qiáng)研究生文獻(xiàn)閱讀的能力

循證醫(yī)學(xué)是利用新的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，是科學(xué)、系統(tǒng)的思維研究方法論。醫(yī)學(xué)研究生對(duì)于專業(yè)文獻(xiàn)的閱讀是提升專業(yè)素質(zhì)不可或缺的關(guān)鍵一環(huán)，醫(yī)學(xué)研究生對(duì)于專業(yè)知識(shí)和綜合能力的提高除了在臨床實(shí)踐中通過(guò)學(xué)習(xí)獲得以外，還可以通過(guò)大量閱讀相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)，汲取他人寶貴的經(jīng)驗(yàn)，豐富自己的閱歷與知識(shí)，提高自己的業(yè)務(wù)水平。臨床型研究生在進(jìn)行科學(xué)選題時(shí)，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，也要經(jīng)過(guò)大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，找到自己在臨床實(shí)踐中的突破口，找到解決問(wèn)題的思路與方法。目前很多醫(yī)學(xué)研究生缺乏提出自己科學(xué)問(wèn)題的能力，主要與知識(shí)面狹窄、閱讀文獻(xiàn)過(guò)少、不善于總結(jié)有關(guān)。通過(guò)大量調(diào)研閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)方法找到提出科學(xué)問(wèn)題和解決科學(xué)問(wèn)題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和能力的重要途徑。

（三）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生科研寫作能力

現(xiàn)代的科學(xué)文化知識(shí)是人類智慧的結(jié)晶，也是人類所特有巨大精神財(cái)富，而科研論文的撰寫與發(fā)表是科學(xué)文化知識(shí)的承載與傳播。人類的醫(yī)學(xué)知識(shí)具有傳承性，科研論文的撰寫需要豐富的專業(yè)知識(shí)和一定的寫作能力。在研究生臨床實(shí)踐過(guò)程中，導(dǎo)師通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生撰寫個(gè)案報(bào)道、病案分析、文獻(xiàn)綜述等，逐步提高學(xué)生的閱讀總結(jié)與科研寫作能力。因此，通過(guò)撰寫科研論文進(jìn)一步促進(jìn)臨床型研究生專業(yè)知識(shí)的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強(qiáng)，從而真正達(dá)到研究生培養(yǎng)的目的，為社會(huì)輸送合格的人才奠定基礎(chǔ)；在科研論文的撰寫過(guò)程中，以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)科研寫作的全過(guò)程，通過(guò)撰寫科研論文進(jìn)一步促進(jìn)臨床型研究生專業(yè)知識(shí)的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強(qiáng)；通過(guò)協(xié)助導(dǎo)師進(jìn)行各項(xiàng)基金課題的撰寫，根據(jù)導(dǎo)師提出的思路進(jìn)行相關(guān)資料的收集與知識(shí)凝煉，進(jìn)一步鍛煉學(xué)生的綜合科學(xué)思維和創(chuàng)新思維能力，從而真正達(dá)到研究生培養(yǎng)的目的，也為社會(huì)輸送合格的醫(yī)學(xué)研究生奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

循證醫(yī)學(xué)是新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，是提高臨床水平的重要途徑。利用循證醫(yī)學(xué)的手段進(jìn)行教學(xué)改革并加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究生綜合素質(zhì)能力的培養(yǎng)，對(duì)臨床研究生的綜合能力的提高是十分必要的。一名合格的醫(yī)學(xué)生不但應(yīng)具有精湛的醫(yī)術(shù)，還要具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，并能及時(shí)產(chǎn)出高水平的科研成果。將循證醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用于臨床教學(xué)以及臨床實(shí)踐是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，因此，在教師和臨床研究生中應(yīng)進(jìn)一步普及循證醫(yī)學(xué)理念和知識(shí)，在研究生學(xué)習(xí)期間樹立終生自我教育的意識(shí)，樹立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S意識(shí)，從根本上促進(jìn)臨床決策的科學(xué)化、合理化，為推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展提供不竭的動(dòng)力。

參考文獻(xiàn)：

篇（9）

1.1研究對(duì)象

整群抽樣確定湘南學(xué)院2012-2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生共315人。

1.2研究方法

采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表，其內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的一般情況、對(duì)循證醫(yī)學(xué)了解程度、學(xué)習(xí)目的、循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的獲取途徑、應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的主要障礙等5個(gè)方面內(nèi)容。問(wèn)卷調(diào)查表采用電子郵件和現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷的方式展開(kāi)調(diào)查。

2.結(jié)果

2.1一般情況

本次共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷315份，回收315份，有效問(wèn)卷315份，問(wèn)卷有效率為100%。本次調(diào)查男生164人(52.1%),女生151人(47.9%)。2012級(jí)103人(32.7%),2013級(jí)110人(34.9%)，2014級(jí)102人(32.4%)。

2.2循證醫(yī)學(xué)的了解程度、學(xué)習(xí)目的

被調(diào)查的315名學(xué)生中，12級(jí)學(xué)生因?yàn)楸匦扪C醫(yī)學(xué)這門課程，對(duì)EBM知識(shí)及相關(guān)技能有一定程度的認(rèn)知，83名（80.6%）學(xué)習(xí)過(guò)相關(guān)知識(shí)；13級(jí)中56名（50.9%）接觸過(guò)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)；14級(jí)中僅有36名（11.4%）主動(dòng)學(xué)習(xí)過(guò)相關(guān)知識(shí)。調(diào)查問(wèn)卷關(guān)于學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)目的設(shè)計(jì)五個(gè)選項(xiàng)：指導(dǎo)臨床實(shí)踐，指導(dǎo)科研、有利于提高業(yè)務(wù)能力，能更好地為患者服務(wù)，不知道。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：循證醫(yī)學(xué)可以指導(dǎo)臨床、指導(dǎo)科研提升、業(yè)務(wù)水平，更好地服務(wù)患者，這一觀點(diǎn)被越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)生所認(rèn)同并接受。

2.3學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的途徑

2014級(jí)醫(yī)學(xué)生主要通過(guò)期刊、雜志、上網(wǎng)等獲取循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，2013級(jí)醫(yī)學(xué)生主要通過(guò)學(xué)術(shù)講座、期刊、雜志等獲取循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)。2012級(jí)醫(yī)學(xué)生則主要通過(guò)課堂和學(xué)術(shù)講座來(lái)獲取循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的途徑不同。調(diào)查中了解到湘南學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)生于大三期間必修循證醫(yī)學(xué)課程，所以2013-2014級(jí)學(xué)生還未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)該門課程，只是依靠期刊、雜志、網(wǎng)絡(luò)和學(xué)術(shù)講座等途徑獲取零星知識(shí)。

2.4在臨床實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)可能存在的障礙

開(kāi)展EBM實(shí)踐教學(xué)的主要障礙有：對(duì)循證醫(yī)學(xué)缺乏認(rèn)識(shí)、檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)能力不夠、缺乏循證治病有效或有參考價(jià)值的病例及查到有效證據(jù)難以應(yīng)用于臨床實(shí)際問(wèn)題，同時(shí)外文文獻(xiàn)閱讀困難也不容忽視。

篇（10）

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）06-0119-02

循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來(lái)的一門新型交叉科學(xué)，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好研究證據(jù)科學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。具體包括五個(gè)步驟：（1）提出明確的臨床問(wèn)題；（2）全面、準(zhǔn)確地收集證據(jù)；（3）找出當(dāng)前最佳證據(jù)；（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐；（5）后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐及其結(jié)果。

一、在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中實(shí)行循證醫(yī)學(xué)理念教育的重要性

站在醫(yī)學(xué)教育的角度來(lái)看，循證醫(yī)學(xué)與我們傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式有許多不同之處，循證醫(yī)學(xué)是為了解決臨床發(fā)現(xiàn)的重要問(wèn)題、去尋求已有的最佳證據(jù)，并通過(guò)評(píng)價(jià)分析這些證據(jù)，最后利用評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)指導(dǎo)臨床對(duì)各種疾病進(jìn)行診斷、治療的理論及方法，在醫(yī)學(xué)生中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育可以幫助醫(yī)學(xué)生建立科學(xué)的、正確的醫(yī)學(xué)觀念，并為其今后所從事的臨床工作夯實(shí)基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作首先接受的就是臨床實(shí)踐時(shí)期，包括臨床見(jiàn)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)。臨床實(shí)踐的教學(xué)模式、教學(xué)理念、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段等對(duì)臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生臨床思維模式的形成有著先入為主的作用，更有著重要的引導(dǎo)意義。循證醫(yī)學(xué)的教育理念及思想提倡進(jìn)行獨(dú)立思考，并盡量調(diào)動(dòng)個(gè)體的求新和創(chuàng)新意識(shí)，具有挑戰(zhàn)性、主動(dòng)性及終生性的特點(diǎn)。因此，很多國(guó)內(nèi)外的教育專家提倡應(yīng)盡快將循證醫(yī)學(xué)理念引入臨床醫(yī)學(xué)教育體系，讓它成為提高臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量的一條有效途徑。因此，從臨床實(shí)踐即見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)階段開(kāi)始滲透循證醫(yī)學(xué)的基本原理、思想和方法非常有必要。

很多醫(yī)學(xué)教育者們因此也注意到此種契機(jī)的重要性，在臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)中積極貫以循證醫(yī)學(xué)觀念。發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床醫(yī)生、護(hù)士已基本形成根據(jù)臨床研究依據(jù)來(lái)處理臨床問(wèn)題的觀念。澳大利亞等國(guó)已將循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生的必修課程。國(guó)內(nèi)四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院已率先在國(guó)內(nèi)嘗試將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)本科生的教育中，但國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育尚未引入循證醫(yī)學(xué)課程，僅在醫(yī)學(xué)臨床課程中有一些循證教學(xué)方法探討。如楊新玲等將循證醫(yī)學(xué)引入神經(jīng)病學(xué)進(jìn)行教學(xué)改革初探，收到了良好的教學(xué)效果。昆明醫(yī)學(xué)院游晶等人將循證醫(yī)學(xué)引入新形勢(shì)下的傳染病學(xué)教學(xué)，幫助醫(yī)學(xué)生掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧，大大提高傳染病學(xué)教學(xué)的效果和醫(yī)學(xué)生的能力。重慶第三軍醫(yī)大景濤在見(jiàn)習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維方式，在教學(xué)過(guò)程中針對(duì)典型病例疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。設(shè)想一下，如果在醫(yī)學(xué)生剛剛接觸臨床醫(yī)學(xué)課程時(shí)就貫穿循證醫(yī)學(xué)理念，在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，有意識(shí)地提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，效仿循證醫(yī)學(xué)具體實(shí)施步驟，那么當(dāng)學(xué)生進(jìn)入臨床工作時(shí)，不就有更加良好的基礎(chǔ)去應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式解決臨床問(wèn)題嗎？

二、將循證醫(yī)學(xué)理念引入到《神經(jīng)病學(xué)》實(shí)踐教學(xué)的重要性

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經(jīng)內(nèi)科疾病日益增加，《神經(jīng)病學(xué)》這門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主干課程凸顯重要。但是大部分醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)《神經(jīng)病學(xué)》時(shí)比較困難，原因如下：一是神經(jīng)系統(tǒng)的解剖比較復(fù)雜，通過(guò)單純的文字學(xué)習(xí)不容易理解。二是我們傳統(tǒng)的教學(xué)方式是以教師為主體，學(xué)生被動(dòng)接受，采用灌輸式的教學(xué)方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學(xué)形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴(yán)重降低了教師的教學(xué)水平，并且極大地限制了學(xué)生的思維能力。因此，神經(jīng)內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)方法亟待改進(jìn)。

將循證醫(yī)學(xué)理念有機(jī)地貫穿于臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)踐全過(guò)程，利用循證教學(xué)模式將既往脫節(jié)嚴(yán)重的臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)連貫結(jié)合起來(lái)，幫助醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理念，有利于醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性思維與評(píng)判性思維，獨(dú)立思考問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力，運(yùn)用計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)資源自主學(xué)習(xí)能力的提升，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)人才意義重大。

三、《神經(jīng)病學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的實(shí)施方法

在《神經(jīng)病學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育具體步驟如下：

1.首先開(kāi)設(shè)《循證醫(yī)學(xué)》課程，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)理念的啟蒙教育，包括循證醫(yī)學(xué)的概念、原則及具體實(shí)施步驟，比較傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)之間的優(yōu)缺點(diǎn)，逐步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)和自主學(xué)習(xí)的興趣。

2.成立《神經(jīng)病學(xué)》循證醫(yī)學(xué)小組，所有成員由具有循證醫(yī)學(xué)的基本理念和知識(shí)，具備流行病學(xué)知識(shí)，計(jì)算機(jī)、英語(yǔ)水平較強(qiáng)的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)師資組成，經(jīng)常主動(dòng)查詢閱讀文獻(xiàn)，能夠指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)提出的問(wèn)題上網(wǎng)查找文獻(xiàn)并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.做好實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式準(zhǔn)備，師生均應(yīng)具備改革傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)模式的意識(shí)，主動(dòng)去學(xué)習(xí)并熟練掌握實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本技能。循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的基本技能包括以下幾個(gè)方面：怎樣準(zhǔn)確地提出核心問(wèn)題，怎樣正確使用數(shù)據(jù)庫(kù)查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關(guān)中英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，怎樣尋找評(píng)價(jià)的最佳證據(jù)等。

4.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，帶教老師將學(xué)生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問(wèn)題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果提出需要解決的臨床關(guān)鍵問(wèn)題；（2）以小組為單位查閱文獻(xiàn)資料，收集證據(jù)；（3）評(píng)價(jià)文獻(xiàn)資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據(jù)；（4）利用證據(jù)指導(dǎo)問(wèn)題解答：結(jié)合病人的具體情況和醫(yī)學(xué)知識(shí)，找到現(xiàn)有的最好的應(yīng)用于病人診治過(guò)程中的研究證據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析。（5）后效評(píng)價(jià)，每個(gè)小組推選學(xué)生代表匯報(bào)，最后教師進(jìn)行歸納總結(jié)。

5.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)并熟練掌握循證醫(yī)學(xué)模式：（1）準(zhǔn)確并恰當(dāng)?shù)靥岢雠R床關(guān)鍵問(wèn)題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果準(zhǔn)確提出需要解決的臨床關(guān)鍵問(wèn)題；（2）根據(jù)問(wèn)題查詢現(xiàn)在的最好臨床研究證據(jù)；（3）鑒別所尋找證據(jù)是否真實(shí)、對(duì)臨床是否重要；（4）結(jié)合患者的具體病情及所學(xué)的臨床知識(shí)，在帶教老師的指導(dǎo)下，使用循證醫(yī)學(xué)的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過(guò)整理資料在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上，成為全球共享的學(xué)術(shù)資源。

6.每月進(jìn)行教學(xué)模式改革的調(diào)查與反饋，不斷加強(qiáng)和改進(jìn)，形成更適合醫(yī)學(xué)生的循證教學(xué)模式，并鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，根據(jù)臨床現(xiàn)象多提問(wèn)題，查閱相關(guān)書籍和文獻(xiàn)，學(xué)會(huì)自己解決問(wèn)題。

7.終末評(píng)價(jià)方法：（1）學(xué)期結(jié)束時(shí)進(jìn)行考試或?qū)嵙?xí)結(jié)束進(jìn)行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力改善情況問(wèn)卷調(diào)查。（3）學(xué)生畢業(yè)后與就業(yè)單位及學(xué)生本人聯(lián)系，對(duì)其在臨床工作中繼續(xù)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行調(diào)查及信息反饋。

綜上所述，從臨床實(shí)踐開(kāi)始滲透循證醫(yī)學(xué)的基本思想和方法非常必要。因此，在《神經(jīng)病學(xué)》臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)中繼續(xù)推行教學(xué)改革，引入循證醫(yī)學(xué)理念和模式，促使教師教育觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變，確立以學(xué)生為中心，以學(xué)生主體實(shí)踐為主的教學(xué)氛圍，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神，提高醫(yī)學(xué)教學(xué)水平有著極其重要的意義。

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