序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇中醫(yī)兒科和兒科區(qū)別范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

教材的質(zhì)量不僅影響教學效果，而且制約教學方法的創(chuàng)新和教學水平的提高?！?a href="http://www.suchujt.cn/haowen/49052.html" target="_blank">中醫(yī)兒科學》教材有大專、本科和研究生版本，已經(jīng)幾易其版本，每一次改版都凝聚了廣大中醫(yī)兒科教育工作者的辛勤勞動，為不同層次的中醫(yī)兒科的教育發(fā)揮了重要作用。但面對科學技術迅猛發(fā)展，高等中醫(yī)教育教材仍然存在令人擔憂的現(xiàn)狀，急待改革［1］。為了中醫(yī)兒科臨床的現(xiàn)實需求和學科自身發(fā)展的必要，《中醫(yī)兒科學》教材應該大膽改革，使之更符合時代的要求和臨床實際的需要。

1 《中醫(yī)兒科學》教材的現(xiàn)狀

1.1 中西混雜

1.1.1 目錄混雜 大多數(shù)《中醫(yī)兒科學》教材在“中醫(yī)兒科學基礎”部分的目錄既有“中醫(yī)兒科學發(fā)展簡史”，又有“小兒年齡分期”和“生長發(fā)育”等；在疾病目錄上中醫(yī)和西醫(yī)的病名混雜出現(xiàn)較多，有的《中醫(yī)兒科學》教材使用“肺系病證”“腎系病證”，而有的卻用“肺臟病證”“腎臟病證”。例如“心肝病證”既有“驚風”“夜啼”“癇證”中醫(yī)的病名，又有“注意力缺陷多動征”“病毒性心肌炎”西醫(yī)的病名；同樣“腎系病證”既有“遺尿”“小兒熱淋”又有“急性腎小球腎炎”“腎病綜合征”等不勝枚舉。這樣造成了教與學的困惑，例如經(jīng)常就有“肺系”和“肺臟”如何區(qū)別，“水腫”和“急性腎小球腎炎”“腎病綜合征”有什么關系，“五遲、五軟”和“維生素D缺乏性佝僂病”是否可以等同的問題出現(xiàn)。

1.1.2 內(nèi)容混雜 現(xiàn)行的《中醫(yī)兒科學》教材在具體疾病的闡述上也存在中西醫(yī)混雜的情況。大多數(shù)把疾病分為概述、病因病機或病因病理、診斷或診斷要點、辨證論治、其他療法、預防與調(diào)護6個方面的內(nèi)容進行論述。在這6個方面皆或多或少存在混雜的問題。例如論述“胎黃”，概述部分既有中醫(yī)的定義，又有西醫(yī)關于新生兒“生理性黃疸”和“病理性黃疸”的區(qū)分內(nèi)容；論述“急性腎小球腎炎”病因病機大多數(shù)從“外邪犯肺”“濕熱內(nèi)侵”“肺脾氣虛”中醫(yī)的理論進行闡述，而診斷卻從西醫(yī)“前驅(qū)感染病史”“臨床表現(xiàn)”“輔助檢查”等，對于疾病的預防與護理更是混為一談。

1.2 臨床思辨條理不清 主要是在論述疾病的癥狀與體征、辨證與辨病、治療與臨床上對疾病的處理等方面的臨床思維的條理性有闡述不清甚至有失偏頗之處。尤其是用西醫(yī)命名的疾病的論述存在這方面的問題較為突出。勢必給教學造成困難，給學生帶來學習的疑惑，使得學生從書本理論走向臨床實際的差距拉大而越不相適應。

1.3 醫(yī)學術語不規(guī)范 不同版本的《中醫(yī)兒科學》教材編寫的體例和醫(yī)學術語的使用不一致。例如主要論述呼吸系統(tǒng)的疾病，有的用“肺系疾病”，有的卻用“肺臟疾病”，傳染病的章節(jié)名稱有的為“時行疾病”，而有的卻為“時令疾病”；再如對于“麻疹”的論述，在講述“治療原則”時，有的說“麻喜清涼”，有的又說“疹喜清涼”，在講述“邪犯肺衛(wèi)”的“治法”上，有的說“辛涼透表，清宣肺衛(wèi)”，有的則言“辛涼發(fā)表，宣肺透疹”等等不勝枚舉。

2 《中醫(yī)兒科學》教材的改革設想

2.1 西為我用

2.1.1 用西醫(yī)的病名取代中醫(yī)的疾病命名 對于中醫(yī)和西醫(yī)認識基本一致的小兒常見的疾病和時行疾病，可以直接使用西醫(yī)的疾病命名。例如直接用“新生兒黃疸”和“新生兒破傷風”取代“胎黃”和“臍風”的命名，可以在概論中分別給出中、西醫(yī)的定義；可以用“猩紅熱”“百日咳”“流行性乙型腦炎”取代“丹痧”“頓咳”“小兒暑溫”。這樣既符合中醫(yī)兒科臨床實際要求，因為中醫(yī)兒科住院病歷書寫需要（入院診斷包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷），又有利于中醫(yī)診斷的規(guī)范，還能夠使學生更容易理解和掌握疾病的特點。

2.1.2 臨床診斷需要參照西醫(yī)的診斷標準 可以把西醫(yī)的診斷標準納入教材中，在編寫疾病的“臨床診斷”的內(nèi)容之中，應該包括“西醫(yī)診斷標準”和“疾病鑒別診斷”。例如“哮喘”的臨床診斷，應該書寫“嬰幼兒哮喘的診斷標準”“兒童哮喘的診斷標準”以及“咳嗽變異型哮喘的診斷標準”，鑒別診斷應該包括“毛細支氣管炎”和“呼吸道異物”等。這樣有利于學生動手能力和臨床思維能力的培養(yǎng)，使學生能夠較好適應中醫(yī)兒科臨床的需要。

2.2 古為今用 可以選編已經(jīng)被后人充分理解和達成共識的歷代中醫(yī)兒科醫(yī)家的觀點，能夠幫助學生正確理解中醫(yī)兒科的學術思想和掌握中醫(yī)兒科的診斷和治療的方法特點。例如新生兒的“養(yǎng)護”的觀念，小兒生理特點“純陽”和“稚陰稚陽”等觀點。在選擇論述時，應“遵古”而不“泥古”，以“共識”為原則，對于眾說紛紜的觀點不能選用。

2.3 規(guī)范術語 在編寫《中醫(yī)兒科學》教材時，不能各行其是，對于尚在研究探討和個人的學術觀點，一律不能編寫進教材。應該使用規(guī)范統(tǒng)一的中醫(yī)和西醫(yī)醫(yī)學術語，有利于中醫(yī)兒科疾病和證侯的標準化和規(guī)范化建設，尤其是疾病的命名和證型的規(guī)范、治療方法的規(guī)范論述等方面，需要加大力度改進。

2.4 突出特色 對于現(xiàn)代醫(yī)學尚未清楚的而中醫(yī)治療效果明顯的兒科疾病，應該保留中醫(yī)疾病的命名。例如“夜啼”“夜驚”“夏季熱”等。還應突出中醫(yī)對小兒疾病的病因病機和辨證論治的觀點，因為有特色，才有生命力。

《中醫(yī)兒科學》教材的建設是關系到中醫(yī)兒科事業(yè)的健康和可持續(xù)發(fā)展的大事。根據(jù)《辭?！穼τ诮滩牡脑忈尅案鶕?jù)教學大綱和實際需要，為師生教學應用而編寫的材料”，因此應該根據(jù)不同層次中醫(yī)兒科人才培養(yǎng)的需要，制定相應的教學大綱，嚴格按照教學大綱的要求進行教材的編寫，必須要有國家統(tǒng)一的教學大綱?？梢杂尚l(wèi)生權(quán)力機構(gòu)負責組織《中醫(yī)兒科學》教材編寫指導委員會，成員除了中醫(yī)兒科專家、教授，還應該要有兒科臨床一線的副高職以上職稱的醫(yī)生參加。需要花費相當大的精力（人力、物力等）和相當長的時間，廣泛深入調(diào)查研究，認真務實搞好《中醫(yī)兒科學》的教材建設，使之適應臨床實際和科學研究需要的中醫(yī)兒科人才培養(yǎng)，也更能適應時展的需要。上述觀點純屬個人管窺之見，希望能夠給有識之士和關心中醫(yī)兒科事業(yè)發(fā)展的同仁提供參考。

篇（2）

給小孩喝的中藥的煎煮方式和給大人喝的有什么區(qū)別嗎？

兒科薛征主任V

給大人和小孩喝的中藥，其煎煮方法基本相同，都要提前將中藥浸泡。還需注意特殊煎法的藥物，一些解表的藥物如金銀花等不能煎煮太久。孩子喝的中藥應少放點水，分數(shù)次服下，避免孩子一口氣服了味苦的中藥后不舒服。喝完后可以給他們一些小餅干或粘紙以資鼓勵。中藥實在太苦的話可以稍加些冰糖。

@孫傲字定宇對@兒科薛征主任說：

孩子晚上磨牙是怎么回事？

兒科薛征主任V

磨牙的原因有很多，可能是睡前吃了太多東西，或精神緊張，或脾胃失調(diào)，還可見于腸道寄生蟲病等。應該帶您的孩子讓醫(yī)生看看，做出綜合分析，得出診斷。在注意飲食及生活習慣的同時，對于脾胃不調(diào)的孩子采用健脾消食等中藥治療可以取得一定的效果。

腫瘤科 國家中醫(yī)藥管理局重點?？?/p>

@嗨皮的球媽媽對@李雁主任醫(yī)師說：

我的朋友做完肝癌介入術一個月了，現(xiàn)在能不能結(jié)合中醫(yī)治療？

李雁主任醫(yī)師V

目前對于肝癌介入術后的患者，可予以益氣養(yǎng)血的中藥，從而促進手術患者機體的恢復。如疏肝健脾的中藥，可減輕放化療的毒副作用；扶正與驅(qū)邪相結(jié)合的中藥，可減輕晚期患者的癥狀，增加長期帶瘤生存的機會。

@摘下翅膀的魚對@李雁主任醫(yī)師說：

我同學的爸爸肺癌放療后持續(xù)發(fā)熱，請問中藥可以治療嗎？

李雁主任醫(yī)師V

這種情況是放化療后的毒副反應，建議配合中醫(yī)治療。中醫(yī)中藥有扶正固本、補氣養(yǎng)血、軟堅散結(jié)的功效，能提高機體免疫力、改善循環(huán)、緩解放化療的毒副作用，從而減輕患者的痛苦，提高生存質(zhì)量。

神志病科 國家中醫(yī)藥管理局重點?？?/p>

@哦哦demon對@徐建主任醫(yī)師上海市中醫(yī)醫(yī)院說：

我有個朋友3年前由于碰到一些不開心的事情心情一直很低落，后來診斷為中度抑郁癥，現(xiàn)在抗抑郁藥吃得越來越多，請問中醫(yī)可以治療抑郁癥嗎？

徐建主任醫(yī)師上海市中醫(yī)醫(yī)院V

我科針對輕中度抑郁癥專門開設了郁證?？?，以平肝活血解郁的中藥為主，輔以解郁II號顆粒，臨床效果顯著，且副反應少，希望對您的朋友有所幫助。

@今天很熱2013對@徐建主任醫(yī)師上海市中醫(yī)醫(yī)院說：

我因為工作需要經(jīng)常熬夜，睡眠也不好，該怎么辦？

徐建主任醫(yī)師上海市中醫(yī)醫(yī)院V

若經(jīng)常熬夜，會干擾人體正常的生物鐘，而且免疫力也會跟著下降。建議最好調(diào)整自己的生活作息，早睡早起，養(yǎng)成良好的睡眠習慣。若情況嚴重，可服用中藥來調(diào)理。

耳鼻喉科 國家中醫(yī)藥管理局重點?？?/p>

@吳芳吉對@耳鼻喉科郭裕醫(yī)師說：

篇（3）

【文章編號】1004-7484（2014）07-4467-02

隨著人們生活質(zhì)量的明顯提高，在保健醫(yī)療服務、臨床醫(yī)療工作中有著較高的要求，小兒臨床護理面臨較大的難度[1]。兒科臨床護理工作中應用個體化護理模式需要醫(yī)護人員技術水平、理論知識較為專業(yè)，全面改革以及創(chuàng)新傳統(tǒng)的護理模式。兒科護理工作中普遍應用個性化護理模式，對促進小兒家屬護理滿意率、護理工作質(zhì)量的提高有著非常重要的作用，同時能夠使醫(yī)患糾紛明顯減少[2]。本文回顧性分析2011年3月～2013年10月到我院接受治療的158例患兒的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機抽取我院2011年3月～2013年10月收治的158例住院患兒作為主要研究對象，男患兒82例，女患兒76例，最小年齡2個月，最大年齡6歲，平均年齡（3.2±1.2）歲。根據(jù)患兒護理方法的區(qū)別，分成觀察組與對照組，每組79例。兩組患兒臨床資料沒有明顯區(qū)別（P>0.05），具有比較性。

1.2方法

對照組采用兒科常規(guī)護理進行干預，觀察組在對照組護理基礎上應用個性化護理模式，具體體現(xiàn)如下。

1.2.1心理個性化護理干預

因為兒科收治的患兒年齡較小，沒有足夠的認識疾病，心理活動有著較為迅速的改變，往往會由于環(huán)境改變導致心理出現(xiàn)交往不良、多動、分裂焦慮、自卑、退縮、抑郁、恐懼等不良情緒。醫(yī)護人員應該根據(jù)患兒年紀的區(qū)別，分析其性格特征，將患兒實際的心理特征全面掌握。以個性化護理作為基礎，良好的和患兒進行溝通，使患兒能夠與醫(yī)療環(huán)境互相適應，使不良情緒有所減輕，加快疾病康復的速度。

1.2.2環(huán)境個性化護理干預

小兒病房設置確保能夠與患兒發(fā)育、生長的需求互相符合，醫(yī)療護理可靠性、安全性、及時性得到保障的基礎下，醫(yī)護人員應該將愉快、健康的修養(yǎng)環(huán)境提供給患者。布置小兒病房的環(huán)境時應該將兒科特色全面體現(xiàn)，通過分析患兒心理的基本特征，將各種類型具有可愛特征的認圖識字、卡通動物形象、圖案等裝飾布置在走廊以及病房，確?；純耗軌蛱幱谕?、活躍的氣氛下接受治療，讓患兒以輕松的心態(tài)配合治療活動[3]。

1.2.3健康教育干預

醫(yī)護人員在接待入院患者時，應該做好患兒以及家屬健康教育的工作，根據(jù)患兒的實際情況，制定針對性的健康教育計劃以及策略，定期開展座談會、學習講座等會議，讓患者家屬了解健康知識對疾病痊愈的重要性。同時將精美畫報粘貼在走廊上，定期發(fā)放宣傳畫冊，宣傳體育健康、防病治病、飲食健康等方面的健康知識，采取各種措施將用藥指南宣傳，讓患兒、患兒家屬能夠以自信樂觀的狀態(tài)接受臨床治療。

1.3統(tǒng)計學分析

通過SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對本組研究數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計，通過x2檢驗計數(shù)資料，組間數(shù)據(jù)對比差異明顯，具有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

根據(jù)兒科患兒的具體特征，實施個性化護理干預，需要醫(yī)護人員有著專業(yè)的護理理論知識，對兒科多發(fā)病、常見病的流行季節(jié)、發(fā)病年齡進行全面掌握，同時能夠準確的辨認疾病的臨床體征、臨床表現(xiàn)，對于小兒家屬提出的疑問，能夠給予專業(yè)的解答[4]。同時，在實施護理工作中，要確保有著高度的工作熱情以及責任心，通過分析患兒家庭的經(jīng)濟情況、患兒飲食習慣、性格特征等，針對性的構(gòu)建個性化護理措施，采取全方位、細致的護理干預措施，使患兒能夠獲得高效、優(yōu)質(zhì)的護理服務，從而使發(fā)生護患糾紛的概率明顯減少，將兒科護理質(zhì)量整體提高。

參考文獻

[1] 王雪云，李若旋，徐煙蓮.不同年齡階段血液病患兒的心理護理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，8（18）：230-231.

篇（4）

由于兒童的機體組成和生理功能跟成人有很大區(qū)別，兒童用藥時應以選擇療效確切、副作用小的藥物；嚴格掌握用藥劑量（特別是新生嬰幼兒）；注意給藥途徑等為原則。因此按照相關規(guī)定，對我院非兒科門診的兒童處方的超說明書用藥狀況進行調(diào)查和分析。

1 資料與方法

收集我院2013年度非兒科門診的兒童處方共42714張，統(tǒng)計患者基本情況（ 患兒的就診科別、性別、年齡、疾病） 和藥物的使用情況（ 用藥品種、劑型、用法用量、給藥途徑、藥物聯(lián)用情況等）。根據(jù)藥品說明書及我院超說明書管理規(guī)范，對處方中超說明書用藥情況進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 門診科室分布（見表1）

處方量前三的科室分別是皮膚科（22.46%）、耳鼻喉科（21.8%）、中醫(yī)科（14.69%）。

表1 各科室兒童處方分布及比例

科室 泌尿外 普外 骨科 中醫(yī)科 皮膚科 眼科 口腔科 耳鼻喉科 神經(jīng)與精神科 婦科

保健科

處方數(shù)（張） 1251 1329 1182 6275 9592 6123 1718 9312 5416 516

百分比% 2.92 3.11 2.77 14.69 22.46 14.33 4.02 21.8 12.68 1.21

2.2 超說明書用藥情況及分布（見表2）

涉及超說明書用藥11580張（27.11%），其中排前三位的科別是：眼科2088張（18.03%）、精神/神經(jīng)科3417張（29.51%）、耳鼻喉科3797張（32.79%）。

表2 各科室超說明書用藥情況及分布。

科室 泌尿外 普外 骨科 中醫(yī)科 皮膚科 眼科 口腔科 耳鼻喉科 神經(jīng)與精神科 婦科

保健科

處方數(shù)（單位：張） 204 246 327 759 189 2088 174 3797 3417 379

百分比 1.76% 2.12% 2.82% 6.55% 1.63% 18.03% 15.02% 32.79% 29.51% 3.27%

3 討論與分析

從結(jié)果可以了解到，11個非兒科科室的42714張?zhí)幏街?，發(fā)現(xiàn)有27.11%的超說明用藥情況出現(xiàn)，主要集中在眼科、精神/神經(jīng)科以及耳鼻喉科。按類型主要為超年齡用藥、超適應癥以及改變給藥途徑。

3.1 超年齡用藥

眼科的超說明書用藥主要是外用滴眼液，如左氧氟沙星滴眼液用于2歲以下兒童安全性未建立，而根據(jù)《臨床診療指南眼科學分冊》可用于新生兒淚囊堵塞。精神/神經(jīng)科主要涉及兒童使用SSRIs抗抑郁藥，如帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭等，說明書上寫不推薦用或不適用于18歲以下兒童。根據(jù)《中國精神障礙防治指南叢書 抑郁障礙防治指南》指出SSRIs不良反應輕，可用于治療兒童青少年抑郁癥，但由于兒童個體差異很大，用藥必須因人而異。部分鼻噴劑超年齡用藥，如輔舒良用于4歲以下兒童。其他，如感冒咳嗽類非處方藥（包括減充血劑、祛痰劑、抗組胺及止咳藥）用于2歲以下兒童， 2歲以下兒童使用此類藥可能會發(fā)生罕見的、嚴重的、潛在的致命性不良反應。[1]

3.2 超適應癥及改變給藥途徑

復方硫酸新霉素滴眼液用于滴鼻，氧氟沙星滴眼液（泰利必妥）用于滴耳，既是改變給藥途徑也改變了適應癥。

由于兒童屬于特殊人群，可免于新藥臨床試驗，導致很多藥物的兒童安全性及有效性資料缺失[2]， 而使超說明書用藥現(xiàn)象比較普遍。因此可對超說明書用藥進行綜合分析評價，密切監(jiān)測及適當干預，以保障兒童用藥安全。

篇（5）

[Abstract] Wan An Fang is a prestigious medical book in Japan's Kamakura era. In all of 62 volumes， there are 11 volumes about pediatrics contents. In Wan An Fang pediatrics， 95 percents of the contents are reproduced in You You Xin Shu. There are three citation principles： firstly， excerpt the literature of the common multiple disease in author's era； secondly， the medicines contained in the prescriptions are easy to get at that time in Japan； thirdly， practical and effective by cutting out the superfluous. Each recorded disease has detailed classifications and comprehensive discussion. The readers can enrich the ideas of pediatric treatment and syndrome differentiation by reading.

[Key words] Wan An Fang； Pediatric literature； Application value

《萬安方》全名《覆載萬安方》[1]，是日本著名的大型醫(yī)學全書，由日本鐮倉時代（1185～1333年）的僧醫(yī)|原性全所撰，完成于嘉歷二年（1327年）。該書由作者征引輯錄中國宋、元時期大量的醫(yī)學文獻，并加以整理分類而成。其中卷第三十九至卷第四十九共11卷為兒科部分，占全書篇幅的六分之一。這部分內(nèi)容引錄了中國的醫(yī)學文獻100種，按病分門，門下列證，共記載了小兒驚癇、傷寒、咳喘、疳病、泄瀉等近百種疾病的辨證、方藥、相關治法及初生小兒養(yǎng)護法。

《萬安方》兒科部分內(nèi)容雖均摘錄于中國醫(yī)書，但所摘錄的內(nèi)容又自成一體，獨具特色。筆者從學術淵源、學術特色、學術價值三方面來探討《萬安方》兒科部分的內(nèi)容、特色及其價值：探究其淵源，分析其摘錄諸醫(yī)論方藥的原則；總結(jié)其診療特色和處方用藥特色；最后結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)兒科學的內(nèi)容，淺述其兒科部分的應用價值。

1 《萬安方》兒科部分文獻來源

《萬安方》兒科部分所摘錄的內(nèi)容均標明了出處，可供整理歸納其文獻來源及引用情況；在多處卷首或卷末均有“《幼幼新書》第幾卷出之”的標注，經(jīng)與《幼幼新書》相對照后發(fā)現(xiàn)，所摘錄的內(nèi)容雖出自100種醫(yī)籍，但是大部分內(nèi)容轉(zhuǎn)引于《幼幼新書》，即從《幼幼新書》中摘錄其所記載的歷代醫(yī)籍的內(nèi)容；又考慮到盡管其文獻來源十分廣泛，但作者摘錄各家文獻時應有一定的規(guī)律和原則，故今擇其重點，通過考察被摘錄較多的《幼幼新書》的引用情況，以此來總結(jié)作者撰寫該書兒科部分的原則和規(guī)律。

1.1 兒科部分文獻來源及引用情況

統(tǒng)計引用總次數(shù)達到20次以上的醫(yī)籍，以及對各醫(yī)籍醫(yī)論、方藥引用的次數(shù)；再將該書相關內(nèi)容與《幼幼新書》的內(nèi)容兩相對照，統(tǒng)計引用各醫(yī)籍原書和轉(zhuǎn)引于《幼幼新書》的次數(shù)，得到數(shù)據(jù)見表1。由表1可知：《萬安方》兒科部分的內(nèi)容主要來源于中國醫(yī)籍《太平圣惠方》《千金方》等大型綜合醫(yī)籍和《張渙》《吉氏家傳》《茅先生方》等眾多醫(yī)家的醫(yī)籍。其中兒科諸證候的癥狀、辨證的理論主要來源于《諸病源候論》《圣惠方》《千金方》《嬰童寶鑒》；而所摘錄的方藥來源極廣，有《圣惠方》《千金方》之類的綜合醫(yī)籍，也有各個醫(yī)家的醫(yī)籍、經(jīng)驗方、家傳方等。但是，此部分所摘錄的眾多醫(yī)籍的內(nèi)容，僅有少量是從原書中摘錄出來的，約95%的內(nèi)容均轉(zhuǎn)引于南宋劉P等所編撰的《幼幼新書》，由此可知，《幼幼新書》是《萬安方》兒科部分最大的文獻來源。

1.2 對《幼幼新書》摘錄情況

經(jīng)統(tǒng)計文獻來源發(fā)現(xiàn)，《萬安方》兒科部分大量內(nèi)容均轉(zhuǎn)引于《幼幼新書》?？紤]到《幼幼新書》本身又是一部總結(jié)其以前的中醫(yī)兒科學成就的大型醫(yī)籍，故將《萬安方》兒科部分從《幼幼新書》中轉(zhuǎn)引的內(nèi)容，與《幼幼新書》原書的內(nèi)容兩相對照，從中推斷出作者引證文獻的原則，有助于了解《萬安方》兒科部分的編撰規(guī)律。

考察兩書中論述小兒疳病的內(nèi)容：《萬安方》卷第四十五“小兒七”，論述了小兒諸疳病的辨證論治和方藥；《幼幼新書》卷第二十三至二十六載小兒疳病的內(nèi)容[2]。將《萬安方》與《幼幼新書》的相關內(nèi)容對比后得到如下結(jié)果：

《萬安方》小兒疳病部分所論述的門類不到《幼幼新書》諸疳中所列門類的二分之一，且考察具體內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，《萬安方》對五疳、十二疳、二十四疳候的論述遠不如《幼幼新書》詳細。又根據(jù)《萬安方》卷第四十五結(jié)語“以上諸疳，自《幼幼新書》第二十三卷至第二十六卷四個卷中出疳種類四十條。事繁證多，臨于病家，卒難辨知之，是以今世常所現(xiàn)行，聊抄易識錄之，廣可見本方而已”[1]1183-1184。故可推斷其摘錄文獻的原則之一是：選擇日本當時常見的病證，摘錄歷代醫(yī)籍文獻中對這些病證的論述和方藥，略去其他少見的病證，從而避免了繁瑣的論述。 再考《萬安方》小兒疳病部分第一節(jié)“諸疳”的內(nèi)容，該節(jié)論述了五疳辨證。開頭一段是對五疳病因病機和辨別的論述，辨證之后又列舉了紫霜圓、黃耆飲子等五則方劑，通治五疳。這些內(nèi)容轉(zhuǎn)引于《幼幼新書》卷第二十三的五疳論，而《幼幼新書》五疳論中仍有大量的方劑未被轉(zhuǎn)引。作者|原性全在《萬安方》該節(jié)的末尾闡述：“以上總治五疳良方如斯。凡各治一疳之藥方，可見《幼幼新書》卷第二十三卷。或牛黃、蘆薈，或干蚵o、蟾蜍等，藥材則難得，故不抄載之。疳病尤重，治療亦難矣?！盵1]1155由此可知，在《萬安方》的兒科部分，作者是本著“方中藥材在當時易得”的原則來抄錄方藥的。

以上兩例分析了《萬安方》小兒疳病部分征引《幼幼新書》的規(guī)律，具有這種摘錄特點的內(nèi)容，在該書兒科部分各卷均有分布，且在相應卷次或章節(jié)的末尾均有標明。通過以上分析可知，《萬安方》兒科部分對《幼幼新書》的引錄原則主要有三個：第一，根據(jù)作者所處時代的治病所需，摘錄常見多發(fā)病證的相關文獻；第二，方劑所載藥材在當時當?shù)匾椎?；第三，刪繁就簡，實用有效，略去相關門類中過于繁瑣的內(nèi)容。

2 《萬安方》兒科部分的學術特色

《萬安方》的兒科部分，卷第三十九、四十為初生小兒將養(yǎng)之法；卷第四十一至四十七，每卷論述一種類型的疾病；卷第四十八、四十九為小兒雜病。其詳論的病證類型并不多，如卷第四十至四十七分別對小兒驚癇、中風、傷寒、瘡疹、發(fā)斑、咳喘、瘧疾、溫熱諸病、骨蒸勞氣、黃疸、寒疾、胃腹諸病、疳病、泄瀉痢病、丹毒等做了詳細的論述，每一病下分類繁多，廣納諸方，羅列各家之說，對諸證逐一進行全面闡述，然而其所摘錄的各家醫(yī)論觀點相似，眾多方劑涵蓋該證候論治的各個方面。

例如，卷第四十一“小兒三”，詳細論述了小兒驚癇證候的辨證分類和方藥。分為六節(jié)：驚候、急慢驚風、急驚風、慢驚風、天、諸癇。

“驚候”一節(jié)為總論，首先援引巢元方《諸病源候論》之說，闡述驚癇的病因病機：血氣不和、熱實在內(nèi)、心神不定，所以發(fā)驚，甚者掣縮變成癇[1]1042。接著征引《小兒形證論》《惠眼觀證》之說，根據(jù)癥狀不同，將驚候又分為驚邪傳入肝心脾肺腎的“五臟驚傳候”?！缎盒巫C論》和《惠眼觀證》兩書之說雖大同小異，但作者將它們一一羅列出來，全面闡述了五臟驚傳候的辨別。本節(jié)最后摘錄了來自《圣惠方》《博濟方》《劉氏家傳》等書的十余首方劑，諸方主要圍繞“心熱發(fā)驚”的病機來論治，用藥主要從以下幾個方面入手：①甘寒養(yǎng)陰與苦寒清熱之品同用以清熱解痙，如羚羊角、犀角、麥冬、玄參等配伍黃芩、龍膽草、山梔子等；②清心熱開竅，用辰砂、龍腦等；③重鎮(zhèn)安神，常用龍齒；④扶正安心神，用人參、阿膠、茯神等；⑤亦有用下法化痰利膈，引《博濟方》金花散，用川大黃、樸硝、干葛、炙甘草。

在“急慢驚風、急驚風、慢驚風”三節(jié)，論述了小兒驚的兩種類型――急驚風、慢驚風的辨別和方藥。引《養(yǎng)生必用》《錢乙附方》《萬全方》《圣惠方》《病源論》之說來論述急、慢驚風的病因、病機和鑒別。諸書之說大同小異，觀點均為：急慢驚即是古醫(yī)經(jīng)方論所謂的陰陽癇，陽癇屬腑，陰癇屬臟，皆由內(nèi)有積熱、外感風邪而發(fā)，候有速遲，因而為名[1]1046。驟見壯熱抽掣、痰壅口噤者，謂之急驚；心神不安、嘔吐痰涎、睡中多驚、乍發(fā)乍靜、荏苒經(jīng)日者，謂之慢驚。末尾又摘錄“漢東王先生論”部分內(nèi)容，提出小兒驚風可醫(yī)者11種，不可醫(yī)者7種。每節(jié)又相應摘錄數(shù)方，急驚風常從清熱鎮(zhèn)驚論治，多用青黛、辰砂、天竺黃等，亦有用瀉下除邪之藥，如牽牛子、巴豆霜等。慢驚風諸方則遵從“陰癇屬臟，于癇方中用溫藥”的原則，在鎮(zhèn)心驚開竅的基礎上，用藥偏溫，多用溫燥豁痰之品，如半夏、天南星、白附子等；又用桂心、附子、干姜等溫陽；且提出從“脾困”論治，用醒脾扶正之品，如白術、厚樸、草果子、人參、茯苓等；亦有解表之法，用麻黃、荊芥穗、防風等。

小兒天證，其癥狀與驚怔頗相似，故亦編入卷第四十一?！疤臁币还?jié)，首先引《幼幼新書》《太平圣惠方》《諸病源候論》《全嬰集》之說，論述天的病因病機和癥狀：“小兒天者，由臟腑風熱，脾胃生涎，痰涎既生，心膈壅滯，邪熱蘊積，不得宣通之所致也?！薄捌湓惶斓酰ǎ┱?，蓋出于驚風之候也。以其手足搐搦，眼目上戴，如魚之著釣，遂以為名?！盵1]1055諸書之說互為補充。其后也摘錄數(shù)方以及灸法，方中用藥較為駿猛，其治多以開竅解痙為主，用麝香、辰砂、地龍、干蝎等，還常用峻下之品巴豆。

“諸癇”一節(jié)論述小兒三種癇――風癇、驚癇、食癇的辨證、鑒別及用藥。引用《千金方》《諸病源候論》《秘要指迷方》之說，論述三種癇的辨證要點及論治原則，又本著“風癇可下之，驚癇不可下之，食癇早下則瘥”[1]1059的原則，分別摘錄數(shù)方。風癇多熱，方中主要從驅(qū)風清熱為治：驅(qū)風用麻黃、防風、獨活等，清熱用黃芩、黃連、生干地黃、地骨皮、羚羊角等；驚癇多從豁痰除涎、鎮(zhèn)驚開竅為治：用天南星、半夏、麝香、丹砂、犀角等；食癇則在鎮(zhèn)心驚的基礎上常用巴豆以攻下。

以上是卷第四十一驚癇有關證候的內(nèi)容。

又如，第四十六卷“小兒八”，對小兒泄瀉、痢疾作了非常詳細的論述。全卷共分為27節(jié)，根據(jù)其內(nèi)容，又可分為兩大板塊：第一至第十五節(jié)，論述小兒泄瀉證治分類；第十六至第二十七節(jié)，論述小兒諸痢證的辨證和方藥。

泄瀉一病中，第一節(jié)總論，首先論述泄瀉的定義、分類、癥狀，引《養(yǎng)生必用論》和《茅先生方》之說。其后列舉十余方，這些方劑并未明確注明治療何種泄瀉，且有數(shù)方標注“治小兒一切泄利”，說明該處作者意在列舉諸瀉利的通治之方。但是，究其用藥，則諸方亦各有寒熱補瀉的側(cè)重，經(jīng)歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)這些方劑主要包含了小兒泄瀉治療的四法：①調(diào)寒熱：寒性泄瀉方中入溫熱藥，如干姜、附子、砂仁、草果等；熱性泄瀉方中，入黃連等；而大多泄瀉是由寒熱不調(diào)所致，故方中常常寒熱并用，黃連與干姜配伍，或黃連與吳茱萸配伍。②收澀法：久瀉不固者，需入收澀之品，如赤白石脂、龍骨、訶子、象斗子等。③通因通用法：方中入巴豆、大黃等。④補虛扶正法：方中入人參、白術、阿膠等。 此外所列舉的《孔氏家傳》“茯苓圓”提出了瀉利用分利水道法，用白茯苓；《王氏手集》妙應散治腸虛受風泄瀉，方中入風藥木賊、荊芥等。

四十六卷第二節(jié)至第十五節(jié)分別論述了十種瀉利――積瀉、驚瀉、傷瀉、冷瀉、熱瀉、洞泄、水谷瀉、暴瀉、曩瀉、蟲瀉，和久瀉后的變證――利久不止、利渴不止、下利羸瘦、利瘥后遍身腫。雖然分類極細，病證眾多，但其辨證方法不外乎寒、熱、虛、實，只是因癥狀的變化而定其名，例如，暴瀉是由腸胃虛，暴為冷熱之氣所傷而卒利，故名暴瀉；曩瀉則是由秋夏晨朝中暴冷之氣，熱氣在腹不得泄，冷熱氣相并，連滯不瘥，故名為曩瀉[1]1196-1197。而諸瀉利的治方，也不外乎總論中的“四法”，只是擇藥方面略有區(qū)別。

在痢證板塊中，也是先總論痢證的分類、癥狀，主要引《幼幼新書》《茅先生方》、漢東王先生《家寶方》等的說法。痢證的分類眾多，較于泄瀉一證，其主要特點是所瀉下之物：或赤或白，或赤白相間，或為膿血，或為純血等等。其后又分別論述了八種痢――冷痢、熱痢、冷熱痢、白膿痢、純血痢、膿血相雜痢、五色痢、休息痢以及脫肛證。而其治療方藥中，也包含了泄瀉治療的調(diào)寒熱、收澀、通因通用、補虛扶正四法，只是方中又常常加入止血之品――炒槐花、炒地榆、炒艾葉等，此為其特點。

從上述兩個實例可以看出，對所論述的每類證型，《萬安方》作者所收集的資料極其豐富，證下分類詳細，各家之說、諸家之方均有規(guī)律可循，雖然有一些相似、重復的地方，但作者仍一一列舉，意在追求全面、完整的論述，以便于更加準確地指導兒科臨床應用。這個規(guī)律在兒科部分各卷中均有所體現(xiàn)，這也是《萬安方》兒科部分的學術特色。

3 《萬安方》兒科部分內(nèi)容的應用價值

《萬安方》兒科部分對小兒諸病辨證論治的論述，其中某些內(nèi)容在現(xiàn)代對中醫(yī)兒科仍有指導意義，具有臨床應用價值；但有些內(nèi)容則略顯繁瑣，且有少數(shù)無稽之說，應該摒棄?，F(xiàn)通過舉例來論述《萬安方》兒科部分的應用價值，并討論如何應用的問題。

卷第四十“小兒二”，在第二十節(jié)和第二十一節(jié)分別論述了小兒龜胸、龜背的病因病機和方藥。第二十節(jié)“龜胸”，首先引《圣惠方》之說闡述龜胸的病因：小兒龜胸者，緣肺熱脹滿，致使胸高如龜；多食熱乳，亦能致此也。其次引張渙之論，提出了乳養(yǎng)小兒之法：凡乳母常捏其宿乳，常洗凈乳，捏去熱乳。若令兒飲熱乳，損傷肺氣，胸高脹滿，令兒胸高如龜[1]1037-1038。最后列舉治龜胸數(shù)方，均從清瀉肺熱、養(yǎng)陰潤肺為治，清肺用桑白皮、甜葶藶、杏仁等，亦有以瀉代清之法，用大黃、樸硝等，養(yǎng)陰用天門冬、百合等。

第二十一節(jié)“龜背”，首先引《圣惠方》、錢乙、張渙之說論述龜背的病因：由坐兒稍早，為客風吹著背骨，風氣達于髓，使背高如龜脊之狀也[1]1039。后列舉數(shù)方，主要從溫經(jīng)、散寒、驅(qū)風為治，用桂心、獨活、防風、麻黃等。

這兩節(jié)對龜胸、龜背的病因闡述十分明確，所列數(shù)方的組方思路有規(guī)律可循，但在現(xiàn)今中醫(yī)院校常用的《中醫(yī)兒科學》中，將此二病歸在“維生素D缺乏佝僂病”[3]當中，并沒有對這兩個病的詳細論述，且分證論治中也只有脾肺氣虛、脾虛肝旺、脾腎虧損的辨證論治，故《萬安方》中這部分的內(nèi)容值得中醫(yī)兒科參考借鑒，其所論的病因病機可以啟發(fā)開闊臨床思路；但是，對于所列方劑，則應總結(jié)其基本組方思路和擇藥用藥規(guī)律，根據(jù)臨床癥狀加減變化，并不一定要照搬原方。

書中還有一些值得商榷的內(nèi)容，如《萬安方》卷第四十五“小兒七”，論述小兒諸疳的辨證和方藥，其中有五疳之說，后又根據(jù)癥狀的變化，分為十二疳以及二十四候，分類繁多，且每種疳所說癥狀繁雜，但考察其內(nèi)容，均圍繞疳病的病因――小兒腸胃細微、乳哺不和、寒溫失宜、甘肥過度、損傷脾胃，致成疳疾等病因來展開，而五疳所述肝心脾肺腎之疳，基本涵蓋其他各種分類的諸疳。這部分內(nèi)容冗雜，不必完全繼承其說，而應該抓住中心內(nèi)容，才能真正便于臨床應用。此外，在小兒無辜疳的論述中，作者摘錄了“無辜鳥致病”的原因，言小兒無辜疳是由夜露兒衣于庭中，遇天上無辜鳥飛過，兒著此衣后致病。此屬荒誕無稽之說，并無確切依據(jù)，應當摒棄。

筆者認為，《萬安方》兒科部分相對于《中醫(yī)兒科學》來說，前者不如后者全面、系統(tǒng)、簡潔明確，故《萬安方》兒科部分文獻僅可作為中醫(yī)兒科的一個補充，讀者研讀此部分內(nèi)容，目的應在于尋求臨床上更加豐富的思路。對于其中有參考價值的內(nèi)容，應總結(jié)辨證思路，歸納處方用藥規(guī)律；對于繁雜冗長和荒誕無稽之說，應當直接摒棄。

以上是對《萬安方》兒科部分的學術淵源、內(nèi)容特色、應用價值三個方面的初步探討。而中醫(yī)文獻的研究，其目的在于梳理各個醫(yī)籍之間的繼承關系，考證源流，并考察其學術特色，發(fā)掘?qū)ΜF(xiàn)代醫(yī)學有應用價值的內(nèi)容，以幫助讀者有目的、有選擇地研讀古醫(yī)籍。筆者認為，《萬安方》的兒科部分對兒科疾病的分門別類很詳細，載方眾多，某些內(nèi)容仍然可以借鑒以開拓思維，在現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床中參考運用。但是，書中也不乏冗雜之處，少數(shù)方劑用藥駿猛，或有毒性，也是必須要注意的。

[參考文獻]

篇（6）

[中圖分類號] G424.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0138-04

Application of PBL teaching method in pediatrics teaching

WANG Xiangwen ZHAO Shuling LIU Jianping QIE Liping MU Dan GENG Anyang BIAN Yanwei SUN Yu

Department of Pediatric Hematology， People's Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010017， China

[Abstract] Problem-based learning （PBL） teaching method is widely applied in medical teaching. In order to improve the comprehensive ability of medical students， this article explores the use of PBL teaching method in pediatrics teaching. Pediatric teaching tasks are completed by analyzing the characteristics of pediatrics teaching and rational practicing PBL teaching method. It has found that PBL teaching method can be used to teach theoretical knowledge， deepen understanding， stimulate the enthusiasm of medical students to learn pediatrics， and largely upgrade mastery degree of practical knowledge. Therefore， PBL teaching method is advantageous to the development of pediatric teaching work， and worthy of further improving and promoting

[Key words] PBL teaching method； Pediatrics teaching； Application

嚎蒲Ы萄У哪康牟喚鲆求把兒科理論知識傳授給醫(yī)學生，還要求醫(yī)學生將其掌握的醫(yī)學知識轉(zhuǎn)化為醫(yī)學能力。PBL教學法[1]是由美國神經(jīng)病學教授Barrows于20世紀60年代創(chuàng)立，并首先應用于醫(yī)學教學中，近年來越來越廣泛的被師生接受。PBL教學法中，中心內(nèi)容是“問題”，把學習過程放在復雜的、有意義的問題情境中，教師引導學生通過解決模擬的真實問題，學習問題所包含的知識，并且形成解決問題的思路，掌握解決問題的技能，同時能夠培養(yǎng)自主學習、終身學習的能力。這些都區(qū)別于傳統(tǒng)的單純“教師講，學生學”的模式[2-3]。

1 PBL教學法對兒科學教師的要求

教師是教學的組織者和實施者，教師對PBL教學法的充分理解和應用常常影響教學目的的實現(xiàn)。

1.1 儲備知識，加強交流

教師要有充足的知識儲備，進行必要的同行交流，同時還要把加強積極思維作為努力的方向之一。隨著醫(yī)學科學的迅速發(fā)展，兒科學的理論、技術不斷更新，教師必須最快接受新知識，從而不斷提高自身素質(zhì)，豐富知識容量以擴大自身知識儲備[4]。應注重同相關領域教師交流，準備好兒科學課程的同時，還要熟悉包括心理學、基礎醫(yī)學在內(nèi)的相關學科知識，了解學生的心理和生理特點，使設計的問題能帶動學生回憶以前所學知識，并將這些知識恰當應用到要解答的問題當中去，同時引導學生去探求還沒有學習到的更深層次醫(yī)學問題。積極思維的能力需要不斷加強，從而在解答問題中，用自己的積極思考來引發(fā)學生共鳴，訓練他們的思維潛力，逐漸形成自主學習的能力。

1.2 合理設計問題

PBL教學法用引導代替呆板的單純知識傳授，主要手段是提出問題和解決問題。問題作為核心，需要下力氣精心設計[5]。設計問題前，兒科學教師必須清晰掌握課程內(nèi)容的重點、難點，并且選擇恰當?shù)呐R床模擬病例，做到基礎知識和臨床內(nèi)容相互關聯(lián)，使問題始終圍繞病例展開。

問題設計的框架是教學大綱。①復習學過的知識點，包括基本概念和原理，以夯實基礎知識。②預習未講授的內(nèi)容，可以通過問題引出，隨著問題的解決，在掌握基礎知識的前提下，邏輯推理出即將學習的內(nèi)容。與此同時，還能對之前學習方法的有效性進行評價和改正。③問題應足夠復雜。兒科學的復雜性決定問題的復雜性，問題的要點間應該具有緊密邏輯關聯(lián)，只有逐層深入的分步解決和必要的及時總結(jié)，才能最終認識到問題的實質(zhì)，解決問題。解決復雜問題離不開邏輯的嚴密性，稍有疏忽就會前功盡棄的挑戰(zhàn)可以不斷激發(fā)年輕的醫(yī)學生對兒科學知識的探索欲望，進行主動學習。 1.3 融洽師生關系，營造參與氛圍

教學相長是教育工作者在教學實踐中總結(jié)出來的經(jīng)驗和原則，師生之間應該是相互尊重、相互促進的關系。如何才能贏得醫(yī)學生的尊重呢？高高在上的師道尊嚴不能，唯有扎實的專業(yè)知識、良好的教師職業(yè)素養(yǎng)和內(nèi)涵豐富的人文底蘊可以。PBL教學法要求教學過程建立在平等的基礎上，通過對問題的討論進行教學，從而避免乏味的灌輸。

教師是學習的組織者和知識的傳授者，是學習過程中的引導者和促進者。兒科學教學具有特殊性，同內(nèi)科學的內(nèi)容既有重疊又有區(qū)別，學生往往喜歡套用內(nèi)科學的內(nèi)容，作為學習的捷徑，這是一種不正確不全面的理解。但是反過來，內(nèi)科學的知識又給解決兒科學問題提供了一定的基礎。所以，兒科學教師應該善于掌控學習的進程、方向、內(nèi)容，通過在學習過程中的不斷對比和不斷啟發(fā)，引導學生主動發(fā)現(xiàn)兒科學的特點，從而解決問題，達到全面掌握兒科學知識的目的。

PBL教學法要求通過討論來解決問題，教師應該拋棄單純的講解，把問題貫穿在開放的討論之中。由于醫(yī)學生的思維活躍，發(fā)散性強，應重視討論中的恰當引導，通過關鍵點的提示、啟發(fā)，避免討論變成爭吵。同時，應該提前準備學習工具，必要的信息也應及時提供，以此來避免因為兒科學問題復雜而出現(xiàn)迷失方向的胡亂猜測。

應進行有效的分組教學。兒科問題的復雜性要求學生之間必須分工合作才能解決。同時，討論及互助也能營造良好學習氛圍。分組采用“異質(zhì)分組”的原則[6]，同組內(nèi)的醫(yī)學生應該在認知、性格上各具特點，這樣就可以有不同的認識方向、不同的認識水平，解決問題才能全面，從而取得較好的教學效果[7]。

2 PBL教學法對學習兒科學醫(yī)學生的要求

2.1 夯實基礎知識，學會融會貫通

熟練、全面掌握大綱要求的兒科學知識，融會貫通基礎課和其他專業(yè)課相關內(nèi)容。兒科學同基礎課和其他學科臨床課程存在著緊密的關聯(lián)，很多知識是曾經(jīng)學習過的且具有可比性[8-9]。因此，要復習學過的知識，預習未學習的知識，并且要把以前學習過的其他學科知識和兒科學綜合起來加以運用。

疾病的臨床表現(xiàn)可以以解剖學、生理學、病理學等理論來推導解釋；診斷和鑒別診斷通過臨床表現(xiàn)、查體、實驗室檢查，再綜合診斷學的知識做出；治療上要應用藥理學知識，結(jié)合病理生理制訂方案；疾病預防要通過微生物學、預防醫(yī)學知識來做出合理設計和解釋。

2.2 活躍的邏輯思維

思維活躍并且應富于邏輯性，進行正確推理并不斷產(chǎn)生新思路[10]。兒科疾病常常涉及多個器官、系統(tǒng)，故臨床表現(xiàn)復雜多樣，呆板的局限的思維方式不足以解決這些問題，這樣就要求醫(yī)學生主動的充滿熱情的學習和思考。

2.3 善于總結(jié)

兒科學內(nèi)容是分系統(tǒng)、分病種、分步驟進行的，只有在學習過程不斷融會結(jié)合，及時總結(jié)，才能形成連貫的完整的系統(tǒng)[11]。

2.4 培養(yǎng)良好的溝通能力

提前接觸臨床工作中的非醫(yī)學內(nèi)容。溝通在現(xiàn)實的醫(yī)療尤其是兒科醫(yī)療活動中越來越重要，溝通不暢直接導致延誤治療，引發(fā)糾紛。同患兒及家屬進行良好的溝通可以提高診療的依從性[12]，從而取得更好的診治效果，應該在學習過程中著重相關練習。

2.5 強調(diào)培養(yǎng)動手能力

兒科患者的特殊性要求采集資料必須醫(yī)生親自動手，僅僅依靠家長的描述往往可能遺漏重要信息。因此，要求醫(yī)學生必須積極主動地參與到實踐過程中，不斷的反復練習，用理論知識來指導操作。

3 PBL教學法在兒科教學中的實施

PBL教學法的獨特優(yōu)勢在于實踐[13]。兒科學具有很強的實踐性，理論知識必須及時恰當?shù)赝R床實際結(jié)合，才能使兒科實踐教學得到最大程度的完善。教學工作中的經(jīng)驗表明，采用PBL教學法，能夠明顯提高醫(yī)學生理論與實踐結(jié)合的能力[14]。兒科學教學實踐中的分階段PBL方法如下：

3.1 第一階段：問診過程

3.1.1 熟練問診的內(nèi)容和技巧 問診是醫(yī)生的基本功，對于兒科學尤為重要。兒科學的問診對象不同于其他學科，兒童往往不能表達或不能正確完整表達，家長或受情緒等因素影響而表達不確切等情況應充分考慮[15]。問診對溝通技巧有較高的要求，如何巧妙的獲得全部資料是教學當中需要強調(diào)的問題。

3.1.2 問診問題應兼顧兒童特點 兒科學問診部分的問題設計要基于PBL教學法的原則和兒童的特點，問題應該是連貫問診內(nèi)容的一條主線，所以問題的設計必須有一環(huán)緊扣一環(huán)的連續(xù)性。另外，問診模擬訓練的時間選擇應該合適，問診的內(nèi)容要涵蓋所學內(nèi)容，應選在完成兒科學的呼吸、循環(huán)、消化三大系統(tǒng)疾病的授課之后，過于提前會使醫(yī)學生產(chǎn)生迷惑或想當然的誤解。

3.1.3 A習復習和教師指導相結(jié)合 模擬問診前，醫(yī)學生要提前溫習掌握理論知識點，觀看教學視頻。接著由教師指導再次進行回顧，以牢牢抓住知識要點。同時還要進行必要的兒科學專業(yè)指導，強調(diào)兒科學的特點，包括溝通和提問技巧，辨別信息的準確性等。

3.1.4 角色扮演的教學方法 問診模擬訓練中，醫(yī)學生互換角色分別扮演患兒、患兒家長和醫(yī)生進行相互問答，從不同角度對問題進行思考和理解，著重強調(diào)兒科疾病癥狀所具有的特點。內(nèi)容包括，呼吸系統(tǒng)模擬熱、咳、痰、喘、胸悶，消化系統(tǒng)模擬惡心、嘔吐、腹痛，神經(jīng)系統(tǒng)模擬暈厥、抽搐，循環(huán)系統(tǒng)模擬心悸、青紫，泌尿系統(tǒng)模擬水腫、血尿、少尿等。詳細問診并完成臨床表現(xiàn)的整理紀錄之后，教師把設計好問題提出來：如臨床表現(xiàn)的產(chǎn)生原因是什么？提示哪些疾?。咳绾翁釤捳Z言以完成主訴、現(xiàn)病史、初步診斷等等。進一步引申出來啟發(fā)性的提問：下一步需要做什么？進行的哪些實驗室及輔助檢查？怎樣進行治療？治療效果預期有哪些？治療中間可能出現(xiàn)的情況有哪些？疾病將如何演變等。

3.1.5 兒科學問診訓練的要求 兒童同成年人的區(qū)別應該著重突出[16]；問診過程完整有序；問題具有針對性的同時，還應使醫(yī)學生體會到挑戰(zhàn)性的壓力。

3.1.6 具備醫(yī)生角色的責任感 問診訓練任務置于特定的臨床情景中完成，親身參與體會真實，可以加深對知識點的理解，更能使醫(yī)學生感受到兒科醫(yī)生的責任和壓力，迫使其必須及時思考如何解決眼前的問題，培養(yǎng)獨立的創(chuàng)造性思維，促進醫(yī)學生盡快進入臨床兒科醫(yī)生的角色。

3.2 第二階段：查體過程

3.2.1 把握主線 兒科學查體階段的PBL教學法，就是通過一系列緊緊圍繞查體的要點和細節(jié)展開的問題，完成“了解-熟悉-掌握-熟練掌握”的全過程。仍然要強調(diào)兒科學的特點，把兒童的生理病理特點主線貫穿整個查體教學過程[17]。

3.2.2 兒科學的查體教學 包括示教和訓練兩部分。要求教師精心示教，充分有效使用多媒體，并同醫(yī)學生形成良好互動。操作訓練中鼓勵學生勤于動手，并不斷巡查各組操作進度和準確完整程度，糾缺并指導反復練習，使操作要點不斷強化，最終熟練掌握查體技能。需要特殊強調(diào)的是要注意不同年齡段兒童的解剖和心理特點，特定情況下，在遵守原則的前提下適當調(diào)整查體順序以及手法。教師應該和學生以平等的身份參與查體過程，分飾不同角色，以便在檢查和問答過程中進行實時指導和糾錯。教師先扮演患兒，查體過程中表演各種癥狀，醫(yī)學生查體，之后交換角色，最后由學生之間互相扮演患兒及檢查者，使查體操作逐漸熟練完美，并牢固記憶。

3.2.3 問題的適當穿插 比如，查體開始前提問：兒童查體同成人的區(qū)別是什么？不同年齡段體格發(fā)育的特點有哪些？查體進行中間提問：如何流暢溝通才能更好地獲得查體資料等。

3.2.4 需要強調(diào)的兒童特點 兒童尚未發(fā)育成熟，查體具有自身特點[18]。例如，神經(jīng)系統(tǒng)查體：生理反射出現(xiàn)和消失的時間、特殊的反射如面神經(jīng)癥等，查體順序應先進行刺激輕的項目，刺激較重的項目放在最后。心臟查體：注意先心病的可能，各型先心病的雜音特點應被反復提及，還要引導學生根據(jù)血流動力學改變來推導癥狀和體征。腹部查體：兒童腹部較小，觸診的手法有別于成人，需要靈活運用手掌，發(fā)現(xiàn)有意義的體征；一些兒童特有的腹部體征應該被留意，比如2歲以內(nèi)可觸及肝臟可以是正常情況等。

3.2.5 注重多媒體教學 多媒體手段已經(jīng)廣泛應用到醫(yī)學教學中，使得教學更為直觀，一些少見的的特殊體征可以容易并且反復獲得，比如嚴重的佝僂病骨骼改變、嚴重貧血面容、少見的遺傳病特殊體征等[19]，還可以重復播放呼吸音、心音、腸鳴音，并可以同病理狀態(tài)進行對比，加深記憶。少見體征的獲得，很好地彌補臨床教學中典型病例不足的情況。

3.3 第三階段：醫(yī)囑過程

3.3.1 醫(yī)囑是診療的最直觀體現(xiàn) 完善的醫(yī)囑應該能夠正確反映出診療的原則，體現(xiàn)出診療的方法[20]。兒科疾病的特點決定了兒科醫(yī)囑的特點，如兒童病情變化快，醫(yī)囑往往臨時給予，便于及時調(diào)整；兒童醫(yī)囑用藥的劑量以及給藥方式有別于成人等。

3.3.2 醫(yī)囑練習中的問題 不斷設問是PBL教學法在醫(yī)囑過程中的要求。需要強調(diào)的是，在醫(yī)囑練習中要牢記兒童疾病特殊性。常規(guī)醫(yī)囑：兒科特殊疾病需要選擇不同的護理種類，如腫瘤疾病的特殊護理常規(guī)、腎病的護理常規(guī)等；喂養(yǎng)膳食的種類、數(shù)量、熱量的計算及需要監(jiān)測的體征等。治療醫(yī)囑：不良反應、對生長發(fā)育的影響應該被充分考慮；體表面積、體重的計算決定給藥的劑量；根據(jù)兒童年齡特點選擇給藥途徑；必要的鎮(zhèn)靜是否應該給予等。檢查醫(yī)囑：應該嚴格根據(jù)病情選擇實驗室檢查，射線等檢查對兒童的影響應該被考慮等。

先由學生對病例進行醫(yī)囑處理，之后提出問題，由學生解答，組織大家點評，修改醫(yī)囑。使學生逐漸掌握醫(yī)囑的規(guī)律、程序，從而更完整地完成醫(yī)囑練習，更全面地掌握相關醫(yī)學知識。在醫(yī)囑練習中，還應該提供一些有錯誤的醫(yī)囑，引導學生通過討論找出漏洞并改正，以增加對知識點的理解和記憶。

3.4 第四階段：考核

考核是對教學和學習效果的檢驗，合理的考核可以督促教師改進教學方法，同時激勵學生學習[21-23]。

PBL教學法考核的內(nèi)容不再是傳統(tǒng)的筆試及口試，而是把兒科學的臨床綜合技能放在問題的提出和回答中，通過教師和醫(yī)學生的互動，了解醫(yī)學生對知識的掌握程度，綜合評價。整個考核過程是對兒科學教師工作的評價，教學問題設計的是否合理、知識點是否被重視都會在考核過程中得到體現(xiàn)，同時在評分后及時組織點評，達到全面掌握知識的目的，最終提高醫(yī)學生未來實際工作的能力。

通過考核，兒科學教師能夠更加完善教學技巧，豐富教學經(jīng)驗；醫(yī)學生也能發(fā)現(xiàn)不足，尋找差距，不斷提高自身水平，使教學任務順利圓滿完成。

4 總結(jié)

通過在兒科教學中實施PBL教W法，課程教學質(zhì)量和水平都有了顯著提高。總結(jié)起來，就是要求兒科學教師明確教學目的，合理安排教學過程，充分準備教學問題，調(diào)動學生學習積極性，不斷地反復提出問題、解決問題，重點突出，知識點全面，并且進行恰當?shù)目己伺c知識點回顧[24]。學生要把兒科學理論知識同實踐操作良好結(jié)合，在特定的場景中通過問答、互動完成理論知識的學習，反復預習、復習、糾錯，以更好掌握細節(jié)。

PBL教學法應該在兒科教學工作中進一步推廣，并在推廣中不斷完善，為培養(yǎng)合格的具有創(chuàng)新性的醫(yī)生提供有效手段。

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篇（7）

1資料與方法

選取2013年的兒科呼吸系統(tǒng)的病例，采用回顧性分析的方法來進一步分析和研究兒科呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病的主要原因，并分析有效的應對措施。

2結(jié)果

通過分析，最終決定在肺炎、反復喘息和慢性咳嗽、肺結(jié)核、哮喘、肺間質(zhì)性疾病等幾個方面展開深入的分析和研究，以得出進一步的結(jié)論。

3討論

3.1肺炎 肺炎在兒童中發(fā)病的概率較高，發(fā)病的主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽。根據(jù)以往的研究，表明組鏈球菌感染是最重要的原因，但是一直以來，我國對其的研究不夠深入，不過，SARS在我國流行后，我國開始深入研究冠狀病毒，特別是對病毒的研究更加的多見，有學者通過研究北京周邊地區(qū)的急性呼吸道感染患兒標本，發(fā)現(xiàn)其中有病毒NL63基因，這一研究表明兒童呼吸道感染和病毒NL63基因之間有著不可分離的關系[1]。同時，禽流感病毒肺炎的出現(xiàn)使得人們對此病毒的診治有了新的認識和經(jīng)驗積累。有密切接觸史，如果出現(xiàn)了長時間的高熱、劇烈咳嗽、肺部顯著變化的兒科患者就要診斷是否為禽流感病毒肺炎。由于以往甲型流感病毒較為普遍，研究人員主要對甲型流感病毒進行了深入研究。支原體、衣原體也逐漸的在兒童呼吸道分泌物中被發(fā)現(xiàn)，這些研究結(jié)果都說明支原體、衣原體可以感染呼吸道。這些年的研究也證實了在兒童病患中存在性革蘭陰性桿菌肺炎，對于這一點，應該引起研究者的重視[2]。

3.2反復喘息和慢性咳嗽 嬰幼兒反復或持續(xù)喘息是非常多見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，除了哮喘這個因素之外，還有很多的原因會導致氣道狹窄。臨床上，很容易把嬰幼兒反復或持續(xù)喘息等等的各類疾病判斷成是哮喘，所以，對于診斷哮喘，需要明確的知道病因。嬰幼兒反復哮喘病的病因主要有以下幾個分類：呼吸道病毒感染、支氣管、肺發(fā)育不健全[3]。一般來說，針對嬰幼兒反復或持續(xù)喘息的病因是比較難以定奪的，因為比較復雜，所以，在病因的診斷中，哮喘患者接受治療時候的反應，以及是否是陽性家族過敏史，這些因素是區(qū)別哮喘和非哮喘的一個可參考的因素。

3.3肺結(jié)核 肺結(jié)核作為一種慢性的傳染病，其原因多由于感染了結(jié)核桿菌，這些年，結(jié)核病的發(fā)病率也在不斷上升，依照有關資料顯示，3個人就有可能有1個人患上結(jié)核，如果人體遇到機體免疫力下降的情況，更加容易患上該疾病。兒童的年紀比較小，不夠注意個人的衛(wèi)生，比如，不勤洗手等，這些不良的生活習慣提高了感染疾病的概率。兒童在公共場所很容易感染到結(jié)核桿菌。針對兒童肺結(jié)核患者，要提高治療的效果，一定要使用正規(guī)、聯(lián)合的治療用藥方法，治療的時間通常要達到6個月，肺結(jié)核治療藥物對于兒童肝臟的副作用較大，所以在用藥的期間一定要注意檢查兒童的肝臟情況，一旦發(fā)生肝臟異常，就要停止用藥。同時，要協(xié)助兒童養(yǎng)成良好的生活習慣。

3.4哮喘 小兒哮喘發(fā)病率是非常高的，經(jīng)常是由于微生物的感染、生活習慣、吸入氣體等等的原因?qū)е孪陌l(fā)生，隨著物化吸入治療研究的深入，該疾病治愈的概率也得到了提高，死亡率大大降低[4]。

3.5肺間質(zhì)性疾病 間質(zhì)性肺炎是肺部感染性疾病，按解剖來進行分類的話，算是比較罕見的，但是從發(fā)病率來看，有不斷攀升的趨勢，病死率也比較高，對于患病比較輕的患者能夠存活3~5年，如果發(fā)病比較迅速，有可能在六個月內(nèi)就出現(xiàn)肺廣泛纖維化，從而導致死亡。通過統(tǒng)計分析，在兒童中的發(fā)病率也在攀升，導致感染的因素是微生物感染、藥物、吸入粉塵、大氣污染，同時，有可能會出現(xiàn)繼發(fā)結(jié)締組織類的病癥。國內(nèi)對兒童肺間質(zhì)性疾病的研究還不夠深入，今后，對該類疾病，要多家單位、多學科的聯(lián)合起來研究和分析，有必要的時候還要和成人呼吸科進行聯(lián)合研究，從而深入分析兒科肺間質(zhì)性疾病的分類、影像學和病理學特征，并分析出有效的治療方法。

4結(jié)論

兒科呼吸系統(tǒng)疾病作為臨床上常見的疾病，嚴重威脅著兒童的身體健康，因此，在今后的醫(yī)學發(fā)展中，要對兒科呼吸系統(tǒng)進行更加深入的研究，完善治療兒科呼吸系統(tǒng)疾病的體系，提高治療的效果。

參考文獻：

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篇（8）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.095

門診量的高低在很大程度上可以反映醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)療質(zhì)量和技術水平、門診管理水平以及患者對醫(yī)院的信任程度[1-2]。本文對本院2007-2011年5年來各科門診量進行分析，總結(jié)出門診量變化規(guī)律，為合理配置各種醫(yī)療資源，科學安排門診工作，更好地為患者服務提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于本院2007-2011年統(tǒng)計報表。

1.2 方法 采用季節(jié)指數(shù)分析法，以指數(shù)的大小來反映門診人次在不同時間上的變化情況。季節(jié)指數(shù)的計算方法如下：季節(jié)指數(shù)=同季（月、日）平均數(shù)/各年份季（月、日）總平均數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 1周季節(jié)指數(shù)，反映1周7天各科門診人次的變化規(guī)律，見表l。周一、周二患者最多，周日最少，只占平時的一半。最值得一提的是兒科，因兒童就診的特殊性，其周六、日的季節(jié)指數(shù)明顯高于工作日，可見兒科一周7天工作量都比較大，無明顯區(qū)別。從周季節(jié)指數(shù)看，受周六、日影響較大的科室有口腔科、內(nèi)科、運動醫(yī)學科、中醫(yī)科，這些科室門診人次都比平時減少較多。

2.2 各月季節(jié)指數(shù)，反映1年12個月各科門診人次變化規(guī)律，見表2。一年中11月、12月為就診高峰，其次是9月、8月，2月、1月為一年中最冷清的月份，這與春節(jié)、元旦放假有很大關系。兒科也是11月、12月、10月就診人次最多，2月最少。內(nèi)科、中醫(yī)科在12月門診人次整體上漲的情況下，指數(shù)依然上升，表明患者增加顯著，這與慢性患者年底集中開藥有關。

2.3 季的季節(jié)指數(shù)，反映1年4季各科門診人次變化規(guī)律，見表3。季度季節(jié)指數(shù)中，第4季為旺季，其次為3季度，1季度門診人次最少。這與季節(jié)性疾病有關系，心腦血管疾病在秋冬季節(jié)容易發(fā)病。

3 討論

不同時段門診患者就診存在一定的規(guī)律，細化到科室，每個科又有自己不同的周期性和反復性，醫(yī)院管理層應根據(jù)門診人次變化規(guī)律合理配置各種醫(yī)療資源，在患者就診較少的時候，可適當安排醫(yī)務人員培訓、休息等，在高峰時期，增加工作崗位，減少醫(yī)務人員因太過忙碌而造成的差錯，及患者因等待時間過長引起的不滿，更好地為患者服務[3-4]。

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篇（9）

二、兒科體質(zhì)辨識的內(nèi)涵

中醫(yī)體質(zhì)辨識，即以人的體質(zhì)為認知對象，從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個體差異的手段，從而制定防治原則，選擇相應的治療、預防、養(yǎng)生方法。進行“因人制宜”的干預小兒的體質(zhì)辨識是在綜合考慮小兒生長發(fā)育特點的基礎上，綜合各家所長而進行的。小兒因先天與后天生活環(huán)境因素的不同，個人體質(zhì)存在著差異，一方面提示對不同體質(zhì)具有對不同病邪易感性，另一方面油于個體體質(zhì)的不同，又有不同的“從化”中醫(yī)“從化學說”是指關于“病情從體質(zhì)而發(fā)生變化”的學說即機體感受邪氣后的證候受體質(zhì)的陰陽屬性影響，隨體質(zhì)的寒熱而化寒化熱，隨體質(zhì)的虛實而出現(xiàn)或虛或?qū)嵉牟煌D(zhuǎn)化。掌握患兒體質(zhì)的特點，對審證求因、病機分析、預測疾病之轉(zhuǎn)歸、提高辨證論治水平等，都有很大幫助。因此在綜合考慮患兒發(fā)病及疾病特點的基礎上，通過一定的手段了解小兒的體質(zhì)情況，根據(jù)患兒體質(zhì)，“辨體論治”，從患兒的具體體質(zhì)出發(fā)在體質(zhì)辨識的基礎上對患兒進行“辨證論治”體現(xiàn)“以人為本、因人制宜”的治療原則。

三、兒科體質(zhì)的分類

專門的兒科體質(zhì)分型并不多見，目前使用的體質(zhì)分型是在成人體質(zhì)分型的基礎上，通過專家的修改而擬定的。常見的體質(zhì)分型有:(1)七分法:楊長青等分為和平質(zhì)、陰弱質(zhì)、陽弱質(zhì)、陰盛質(zhì)、陽盛質(zhì)、濕膩質(zhì)和痕滯質(zhì);趙志付等分為陰陽平衡質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣血虛質(zhì)、氣血痕滯質(zhì)、痰濕質(zhì)和陽盛質(zhì)等。(2)六分法:匡調(diào)元分為正常質(zhì)、晦澀質(zhì)、膩滯質(zhì)、燥紅質(zhì)、遲冷質(zhì)和倦眺質(zhì);何裕民分為正常質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰陽兩虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和痕滯質(zhì)等。(3)九分法:王琦將體質(zhì)分為正常質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、特享質(zhì)和痕血質(zhì)等;毋國成分為無力質(zhì)、蒼白質(zhì)、鉆液質(zhì)、紫滯質(zhì)、遲弱質(zhì)、盜熱質(zhì)、冷激質(zhì)、奮力質(zhì)和結(jié)障質(zhì)等。其他還有十二分法等。此外，也有學者人專門針對小兒提出了各自的體質(zhì)分型，如朱錦善將小兒體質(zhì)分為正常質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、內(nèi)熱質(zhì)、氣陰兩虛質(zhì)5種類型。這些不同的分型方法，基本上都是從陰陽、精氣血津液以及整體功能等方面來分析其差異性的。我院醫(yī)師根據(jù)“中華中醫(yī)藥學會’《中醫(yī)體質(zhì)的分型與判定》，結(jié)合自己多年的兒科經(jīng)驗，將小兒體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血痕質(zhì)、氣郁質(zhì)、特享質(zhì)等9種，根據(jù)體質(zhì)量表，醫(yī)師與患兒及患兒家長面談了解患兒體質(zhì)情況去粗取精得出患兒體質(zhì)分類再進行“辨體論治”。

四、體質(zhì)辨識在中醫(yī)兒科臨床中的應用

4.1對兒科疾病的影響

(1)對發(fā)病的影響:一則外界致病因子雖不斷侵襲人體，但能否發(fā)病，一般取決于體質(zhì)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載“勇者，氣行則已，怯者，則著而為病也”提示體質(zhì)強弱與感受邪氣機體發(fā)病與否有密切關系。再則個體體質(zhì)的特殊性，往往導致對某種致病因子或疾病的易感性。小兒肺常不足衛(wèi)外功能未固，外邪每易于由表而入，侵襲肺系所以小兒呼吸道的疾病特別多。小兒脾常不足腸胃運化功能尚未健全加上小兒飲食常又不知節(jié)制廳良容易引起脾胃系的疾病。小兒腎常虛，《小兒藥證直訣》記載小兒“腎主虛，無實也”，說明了小兒時期的生長發(fā)育和腎的強弱有極大的關系，故小兒先天或后天所致腎虛易致小兒出現(xiàn)生長發(fā)育的異常情況。(2)對疾病本身的影響:患兒為“純陽”之體病初常見邪氣呈盛實的實證，但由于其正氣易傷而虛而迅速轉(zhuǎn)變?yōu)樘撟C或虛實雜夾之證，正如《小兒藥證直訣》所載的“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯服腑柔弱易虛易實易寒易熱。”患兒臟腑嬌嫩形氣未充，常常表現(xiàn)為五臟六腑的功能不夠完善、穩(wěn)定，發(fā)病的形式與成人有很大差別，如小兒肺臟嬌嫩，表現(xiàn)為呼吸不均、較促容易催患感冒、咳喘疾病;小兒脾常不足，表現(xiàn)為運化能力弱，易受飲食因素影響出現(xiàn)積食、吐瀉;小兒腎常虛表現(xiàn)為腎精未充河催患五遲五軟病、遺尿;小兒心氣未充，心神怯弱，表現(xiàn)為易受驚嚇、思維及行為的約束能力較差;小兒肝常有余，肝氣未實，經(jīng)筋剛?cè)嵛礉憩F(xiàn)為好動、易發(fā)驚惕、抽風等。小兒特殊的體質(zhì)表現(xiàn)為小兒御邪抗邪的能力較弱，易于感受各種時邪疫毒，如痢疾、手足口病等。同時，不同的體質(zhì)，特別是病理體質(zhì)，往往對某種致病因子或疾病有不同的易感性。如《宣明方論·小兒門》載“大概小兒病者純陽熱多冷少也”《幼科要略·總論》載‘搬森小兒體屬純陽所患熱病最多?！敝嗅t(yī)理論的“同氣相求”是指具有相似性質(zhì)的事物之間存在一種相互類聚、相互親合、相互同化、相互融合的現(xiàn)象。病理體質(zhì)與相應病邪之間，就存在著這種“同氣相求”現(xiàn)象。不同體質(zhì)的人對病邪的反應也不一致加同是感受濕邪，陰寒之體得之，則從寒化，而為寒濕。又如“胖人多濕”，肥胖小兒易患濕疹、腹瀉、喘息。燥熱體質(zhì)易患乳蛾、口瘡口糜。陽盛質(zhì)新生兒易患紅臀、癢子，不易患水腫;陰盛質(zhì)易患水腫，不易患紅臀、癢子等。(3)對疾病預后的影響:一方面，小兒疾病有“起病急、傳遍迅速”的特點而且小兒自身調(diào)節(jié)能力差，變化迅速，因此小兒疾病病死率顯著高于成人。年齡越小病死率越高，因此對新生兒及小嬰兒患病需要更為密切、細致觀察病情的變化及時采取措施，以改善預后。另一方面/J、兒有“臟氣清靈易趨康復”的特點，加之小兒生長旺盛，機體修復能力強加診斷治療正確及時，雖病情危重大多可望痊愈。

4.2對兒科臨床治萬的指導《靈樞·通天》載“太陰之人多陰而無陽，其陰血濁，其衛(wèi)氣澀，陰陽不和，緩筋而厚皮不之疾瀉不能移之”‘太陽之人多陽而少陰……無脫其陰而瀉其陽?！瓕徲杏嗖蛔悖t瀉之，虛則補之，不盛不虛以經(jīng)取之，此所以調(diào)陰陽，別五態(tài)之人者也?！庇秩纭端貑枴と烤藕蛘摗份d“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實實則瀉之虛則補之”《靈樞·逆順肥瘦》載“年質(zhì)壯大，血氣充盈，膚革堅固，因加以邪，刺此者，深而留之?！萑苏咂け∩伲饬槐〈捷p言，其血清氣滑易脫于氣易損于血刺此者淺而疾之?！苯哉f明《內(nèi)經(jīng)》立法治則無不以體質(zhì)狀況為準繩。體質(zhì)是治療的重要依據(jù)在疾病的防治過程中，按體質(zhì)論治既是因人制宜的重要內(nèi)容，又是中醫(yī)治療學的特色。體質(zhì)辨識指導兒科治療主要體現(xiàn)在以下幾方面。

4.2.1因人論治體質(zhì)有強弱之分、偏寒偏熱之別。因止匕必須結(jié)合體質(zhì)而辨證論治。如面白體胖，屬陽虛體質(zhì)者，本系寒濕之體若感受寒濕之邪側(cè)非用姜參等之類大熱方藥則邪不能去;若感受濕熱之邪則必纏綿難愈，尚須通陽以化濕藥性過涼則濕邪愈加閉阻于內(nèi)而陽氣更加虛乏。反之如面色蒼白形瘦屬陰虛體質(zhì)者，內(nèi)火易動，濕從熱化，反傷津液放其治與陽虛之體必定迥然不同。故陽虛、陰虛之體，雖同感濕熱之邪，治法卻大不相同?？傊?，陽盛或陰虛之體，慎用溫熱傷陰之劑;陽虛或陰盛之體，慎用寒涼傷陽之藥。此外在治療中還應重視小兒出生情況、年齡、性別、生活條件、地理環(huán)境等因素造成的體質(zhì)差異。(1)出生情況:順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)出生體質(zhì)量及有無產(chǎn)傷及窒息史都對患兒疾病有影響研究提示剖腹產(chǎn)的嬰兒，腸道菌群的形成延遲其結(jié)果可導致這些嬰兒在相當長一段時間內(nèi)可能存在免疫系統(tǒng)相對不足，而易發(fā)生過敏性疾病。專另一研究表明對陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩的新生兒臍靜脈血補體含量進行比較其中，陰道分娩組新生兒臍血免疫球蛋白含量明顯高于剖宮產(chǎn)組，原因是陰道分娩新生兒的免疫球蛋白是在l防產(chǎn)時尤其是通過產(chǎn)道時油于受到宮縮的擠壓而從母體獲得。由此看來，剖腹產(chǎn)可降低新生兒免疫力及抗感染能力增加新生兒感染的機會。(2)年齡:人體氣血及臟腑盛衰和生理活動隨著年齡的增長而發(fā)生不同的變化，從而影響機體對致病因素的反應能力，所以年齡長幼與治療關系密切。如小兒屬“稚陰稚陽”之體，不論用溫熱劑還是苦寒劑，均應中病即止。因苦寒之品易伐小兒生生之氣，辛熱之屬則易損真陰。又如老年人大多腎氣已衰，中氣虛乏，易受邪致病，而既病之后多見虛證，或虛中夾實。因此治病用藥尤須審慎。(3)性別:免疫系統(tǒng)女童的免疫力較男童強所以她們對傳染病的抵抗力比男童好一些，故大多數(shù)傳染病的發(fā)病率都以男童較多。但是有時女童免疫力針對自己的身體組織，所以女童更易得風濕病、多發(fā)性硬化等疾病。(4)生活條件:生活習慣、營養(yǎng)狀況對體質(zhì)的影響很大。比如說膏粱厚味蘊積既久，多為痰濕或濕熱之質(zhì)等。(5)地理環(huán)境:地區(qū)不同，生活習慣不一，人體的體質(zhì)也有差異，因此中醫(yī)治病講究因地制宜。

4.2.2同病異治、異病同治由于體質(zhì)的差異，即使同一疾病也可出現(xiàn)不同的證候，故其治則不同。另一方面，即使病因或疾病不同，由于患者的體質(zhì)在某些方面有共同點，往往可出現(xiàn)相似或相同的證候放其治則同。如清·張璐在《張氏醫(yī)通》中論及小兒“鶴膝風”時從為“小兒非必為風寒濕所痹多因先天所享腎氣衰薄，陰寒凝聚于腰膝”，治療時“以六味丸補腎中之水”，即對于小兒腎氣素衰者，其鶴膝風的治療不能拘泥于“風寒濕三氣合而為痹”之定論，而應以調(diào)節(jié)體質(zhì)為主。

4.2.3用藥宜忌()l小兒體質(zhì)不同，用藥側(cè)重點就不同且要考慮到患兒處于不同生長發(fā)育期的體質(zhì)特點，即在用藥時，既要看到總體的規(guī)律，又要把握個體的不同。(2)用藥及時、謹慎、正確。小兒的體質(zhì)是其臟腑嬌嫩，形氣未充病理上變化迅速，易虛易實，易寒易熱，爭取時間及時治療是非常重要的。(3)治療時要注意中病即止。小兒對藥物反應靈敏用藥時必須根據(jù)小兒個體特點和疾病輕重區(qū)別對待若應用大辛、大熱、大苦、大寒、有毒、攻伐、膩滯的藥物時更須審慎或中病即止，千萬不可過劑，以防傷津、傷氣、傷脾、滯胃。(4)抓住疾病本質(zhì)，對證治療。(5)用藥時攻而不猛補而不膩重在調(diào)理。

4.3對兒科疾病預防保健的指導病理體質(zhì)是一種因遺傳、飲食生活習慣、環(huán)境等因素影響而形成的陰陽氣血失衡的體質(zhì)。多數(shù)患兒在沒有出現(xiàn)明顯的癥狀體征前，就開始有病理體質(zhì)的傾向加何在患兒沒有出現(xiàn)癥狀體征前，通過干預糾正這樣的氣血陰陽失衡，成為中醫(yī)預防保健的重要內(nèi)容也是中醫(yī)“治未病”的重要內(nèi)容之一。

篇（10）

1資料與方法

1.1一般資料 收集本院2014年11月～2015年10月兒科門診患兒，共180例，隨機分為對照組與治療組，各90例。年齡5～12歲，對照組男58例，女32例；治療組男53例，女37例。兩組患兒在年齡、性別等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準 全部病例均符合中華醫(yī)學會兒科學會分會呼吸學組2008年制定的兒科哮喘診斷標準[1]。

1.3方法

1.3.1對照組 對哮喘緩解期兒童采用常規(guī)治療及護理干預：霧化吸入糖皮質(zhì)激素，并按需吸入沙丁胺醇、小劑量氨茶堿口服、抗過敏等對癥、支持治療和護理干預。霧化吸入時采用德國百瑞壓縮霧化吸入器，2次/d，10 min/次，5 d一療程。

1.3.2治療組 在對照組基礎上，加用推拿手法。手法為：補肺脾腎經(jīng)，推膻中，摩腹，按揉足三里，推肩胛，按揉肺俞，10次1療程，1次/d，約20 min/次，連續(xù)治療4個療程。護理干預：在對照組護理干預基礎上加推拿護理干預。兩組常規(guī)護理干預：①環(huán)境：經(jīng)常開窗通風，保持室內(nèi)空氣新鮮，陽光充足。②飲食：飲食宜清淡，營養(yǎng)合理，慎用辛燥之品，以防傷陰；鼓勵多飲水、新鮮蔬菜水果，提高免疫力；忌食入魚、蝦等易致過敏的食物。③心理：向家長解釋哮喘的誘因、治療過程及預后，并對患兒及家長進行心理寬慰，針對患兒不同時期的心理特點采用不同的心理護理，主動熱情與其溝通，避免任何不良的刺激。④健康教育：對家長及患兒進行健康教育，樹立堅持治療的信心，以提高患兒及家長對治療的依從性。治療組加用推拿護理干預：操作前應修剪指甲，以防損傷患者皮膚。操作時操作者要精神專注，態(tài)度和藹，患兒取仰臥位、坐位、側(cè)臥位、俯臥位均可，以患兒舒適和操作者操作方便為原則，充分暴露推拿部位，推拿處皮膚清潔、完整，操作者手法熟練、用力均勻、動作輕柔、深透平穩(wěn)，力度適中、以患兒皮膚潮紅為度。

1.4療效標準 參考《兒童哮喘防治常規(guī)》哮喘療效判斷標準判定總體療效[2]。臨床控制哮喘癥狀完全緩解，即使偶有輕度發(fā)作不需用藥即可緩解。FEV（或PEF）增加量>35%或治療后FEV1（或PEF）≥80%預計值。PEF晝夜波動率

2結(jié)果

3討論

小兒哮喘是一種常見慢性氣道炎癥性疾病，與多種炎癥細胞與炎癥介質(zhì)共同作用相關。臨床以反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽為主要癥狀，嚴重威脅兒童健康，不僅給患兒帶來軀體的痛苦使日?；顒邮芟?，也嚴重影響患兒的心理、行為及社會活動等生存質(zhì)量方面[3]，甚至影響其父母的日常工作及生活狀態(tài)。在我國中醫(yī)理論中哮喘屬于"哮癥"范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便已有記載。認為其病因、病機是由于宿痰潛伏在肺中，在外感、情志、飲食和勞累等因素的誘發(fā)下令痰氣交阻、氣道不通、肺氣上逆所致。哮喘患兒緩解期主要表現(xiàn)為肺脾腎三臟的虛損，推拿治療緩解期哮喘以調(diào)治臟腑、增強體質(zhì)、預防復發(fā)為目的，體現(xiàn)了中醫(yī)"未病先防、既病防變"的治未病理念[3]。

本研究采用推拿聯(lián)合護理干預防治兒童哮喘緩解期，其推拿手法及穴位為：補肺脾腎經(jīng)，推膻中，摩腹，按揉足三里，推肩胛，按揉肺俞各50～300次。主補腎經(jīng)，兼補肺經(jīng)、次補脾經(jīng)，重在補腎、肺、脾三經(jīng)治其本，斷其伏痰，肺俞、膻中寬胸理氣，宣肺化痰；按揉足三里健脾化濕，達到肺脾腎三臟同調(diào)之功。根據(jù)"緩則治其本"、"上下交病治其中"的原則，治以健脾益氣、培補中氣，使中焦脾胃得運，脾健以化內(nèi)伏痰瘀之宿根，扶助正氣，以防小兒哮喘的復發(fā)。對患兒及家長就推拿、環(huán)境、飲食、心理、健康教育等方面進行護理干預，其護理重點為辯證施護及健康教育，教育是本病護理工作的重點護理措施，施護前應根據(jù)患兒不同情況確立護理原則，區(qū)別不同個體而采取不同的護理措施。對患兒及家長進行肺通氣功能的監(jiān)測、氣霧劑的使用等進行教育，增加患兒的治療理論知識，加強體格鍛煉、調(diào)節(jié)情緒、健康飲食，從而提高哮喘緩解期患兒治療的積極配合性和依從性。

綜上所述，通^推拿聯(lián)合護理干預可培元固土，健脾化濕，正氣存內(nèi)，邪不可干，脾健則痰消，以疏通經(jīng)絡、調(diào)達氣血、扶正祛邪，提高了兒童哮喘緩解期用藥依從性，改善患兒生活質(zhì)量，可以實現(xiàn)哮喘臨床控制，為兒童哮喘緩解期的防治提供更多可用資料以及借鑒思路。

參考文獻：