序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇企業(yè)經(jīng)營(yíng)哲學(xué)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

一、理論綜述

（1）內(nèi)涵界定。企業(yè)的經(jīng)營(yíng)哲學(xué)是企業(yè)的靈魂。張瑞敏認(rèn)為企業(yè)的經(jīng)營(yíng)哲學(xué)要點(diǎn)就是謀取企業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的有利之勢(shì)，強(qiáng)調(diào)以人為本。松下幸之助認(rèn)為經(jīng)營(yíng)哲學(xué)對(duì)內(nèi)使組織統(tǒng)一，對(duì)外傳達(dá)企業(yè)存在的意義，是企業(yè)“信念”的表達(dá)。盛稻和夫認(rèn)為經(jīng)營(yíng)哲學(xué)是經(jīng)營(yíng)公司的規(guī)范、規(guī)則或者必須遵守的事項(xiàng)。

綜合以上，本文認(rèn)為企業(yè)經(jīng)營(yíng)哲學(xué)是在充分尊重人的基礎(chǔ)上，是企業(yè)生存的信念，是企業(yè)發(fā)展有理可依的經(jīng)營(yíng)準(zhǔn)則。

（2）文獻(xiàn)回顧。經(jīng)營(yíng)哲學(xué)發(fā)展歷程主要分為五類，生產(chǎn)觀念、產(chǎn)品觀念、推銷觀念、市場(chǎng)觀念和社會(huì)市場(chǎng)觀念。社會(huì)市場(chǎng)觀念將社會(huì)和市場(chǎng)有機(jī)的結(jié)合起來統(tǒng)一考慮，關(guān)注市場(chǎng)并滿足消費(fèi)者需求，謀求社會(huì)長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的和諧發(fā)展，是最值得倡導(dǎo)的類型。

二、國(guó)內(nèi)手機(jī)行業(yè)經(jīng)營(yíng)哲學(xué)

手機(jī)是高科技產(chǎn)品，作為高附加值的能再生行業(yè)之一，手機(jī)行業(yè)發(fā)展對(duì)社會(huì)有著重要作用。

（一）現(xiàn)狀及問題

（1）國(guó)產(chǎn)品牌的經(jīng)營(yíng)哲學(xué)。據(jù)ITbrand 2012年10月25日手機(jī)品牌排行，針對(duì)全球IT品牌價(jià)值評(píng)估方法計(jì)算品牌影響力。以前三名國(guó)產(chǎn)品牌小米、聯(lián)想、華為為例，分析其經(jīng)營(yíng)哲學(xué)。見下表：

（2）經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀及問題。國(guó)產(chǎn)品牌手機(jī)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)哲學(xué)主要是市場(chǎng)觀念。國(guó)內(nèi)手機(jī)行業(yè)不斷學(xué)習(xí)國(guó)外的高新技術(shù)，與國(guó)外合作的企業(yè)亦不少，對(duì)國(guó)外經(jīng)營(yíng)理念的創(chuàng)新的思維還有待學(xué)習(xí)。

國(guó)外各種品牌不斷涌入威脅到國(guó)內(nèi)手機(jī)行業(yè)，問題主要是國(guó)內(nèi)手機(jī)行業(yè)現(xiàn)有客戶成長(zhǎng)空間有限，企業(yè)將重點(diǎn)放在手機(jī)產(chǎn)品研發(fā)上，經(jīng)營(yíng)過程中對(duì)客戶不夠重視，對(duì)服務(wù)質(zhì)量相應(yīng)較低。

（二）山寨手機(jī)行業(yè)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀與困境

（1）現(xiàn)狀及發(fā)展史。山寨手機(jī)行業(yè)經(jīng)營(yíng)哲學(xué)是推銷觀念，經(jīng)營(yíng)理念主要是模仿和低成本。發(fā)展史見下表：

（2）經(jīng)營(yíng)困境。山寨手機(jī)主要對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)新增加用戶進(jìn)行銷售，只能通過低價(jià)格戰(zhàn)略促進(jìn)銷售。經(jīng)營(yíng)困境在于山寨手機(jī)行業(yè)沒有創(chuàng)新經(jīng)營(yíng)理念。一個(gè)企業(yè)沒有量身定做的一套經(jīng)營(yíng)理念，就沒有超，處于被動(dòng)地位。

三、蘋果公司案例討論

（1）公司概況。蘋果公司成立于1976年，創(chuàng)始人為喬布斯等，是全球利潤(rùn)率最高的手機(jī)生產(chǎn)商，也是全球主要PC廠商。知名的產(chǎn)品有Apple II、Macbook、iTunes、iMac、iPhone和iPad等。2012年8月蘋果成為世界市值第一的上市公司。

（2）蘋果公司的經(jīng)營(yíng)哲學(xué)。蘋果公司發(fā)揚(yáng)的是一種精神，這種精神就是蘋果的經(jīng)營(yíng)哲學(xué)。蘋果創(chuàng)始人對(duì)工業(yè)設(shè)計(jì)和藝術(shù)的情有獨(dú)鐘，使蘋果公司天生就擁有優(yōu)質(zhì)的“服務(wù)”基因。具有社會(huì)市場(chǎng)觀念的蘋果經(jīng)營(yíng)哲學(xué)，關(guān)注社會(huì)，強(qiáng)調(diào)了解消費(fèi)者需求，最大程度達(dá)到消費(fèi)者滿意。社會(huì)市場(chǎng)觀念注重公司電子產(chǎn)品與消費(fèi)者實(shí)際體驗(yàn)的契合，使得蘋果公司高效的激發(fā)了目標(biāo)消費(fèi)者群體的購(gòu)買力，使蘋果成為手機(jī)行業(yè)的領(lǐng)頭羊。

四、蘋果公司經(jīng)營(yíng)哲學(xué)的啟示

（1）對(duì)國(guó)產(chǎn)品牌手機(jī)行業(yè)。蘋果的社會(huì)市場(chǎng)理念能給公司帶來巨大的利益，其根源是蘋果創(chuàng)造與眾不同的市場(chǎng)，不斷開拓手機(jī)行業(yè)的新領(lǐng)域。只有將社會(huì)市場(chǎng)觀念植根于國(guó)產(chǎn)品牌手機(jī)行業(yè)企業(yè)自身的經(jīng)營(yíng)哲學(xué)，同時(shí)保留原有優(yōu)秀的管理思想，將蘋果先進(jìn)的經(jīng)營(yíng)哲學(xué)與企業(yè)自身的經(jīng)營(yíng)理念相結(jié)合，建立適合自身發(fā)展的經(jīng)營(yíng)哲學(xué)。

（2）對(duì)國(guó)內(nèi)山寨手機(jī)行業(yè)。山寨手機(jī)行業(yè)應(yīng)學(xué)習(xí)蘋果公司消費(fèi)者為主體，與社會(huì)和諧發(fā)展重視開創(chuàng)新市場(chǎng)的社會(huì)市場(chǎng)理念，重視用戶的體驗(yàn)，而不局限于促銷手段，應(yīng)當(dāng)盡力創(chuàng)立品牌，研發(fā)手機(jī)新特性，將目光放長(zhǎng)遠(yuǎn)，而非一味模仿，重視顧客群體的經(jīng)營(yíng)理念。

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篇（2）

在“經(jīng)濟(jì)-社會(huì)-環(huán)境”三元結(jié)構(gòu)中，企業(yè)的價(jià)值、戰(zhàn)略、經(jīng)營(yíng)、擴(kuò)張和發(fā)展正面臨著三個(gè)新的現(xiàn)實(shí)。首先是日趨深入和復(fù)雜的全球化給企業(yè)帶來的發(fā)展空間和制約因素并存。其次是可持續(xù)發(fā)展對(duì)企業(yè)的創(chuàng)新能力提出新的挑戰(zhàn)，企業(yè)在發(fā)展的同時(shí)，必須做到對(duì)外部環(huán)境和未來資源的負(fù)面影響控制在最低范圍。最后，數(shù)字化正在沖擊和改變企業(yè)商業(yè)模式和流程管理，企業(yè)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)也越來越一覽無余地暴露在各利益相關(guān)方的監(jiān)督之下。

全球化、可持續(xù)化以及數(shù)字化，將商業(yè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)引入前所未有的變革。在此新現(xiàn)實(shí)下，企業(yè)的經(jīng)營(yíng)哲學(xué)應(yīng)當(dāng)建立在透明、公平、道德，對(duì)社會(huì)和環(huán)境負(fù)責(zé)地創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，并使經(jīng)濟(jì)效益為提升社會(huì)和環(huán)境價(jià)值總量發(fā)揮積極作用的基本底線上。要做到這一點(diǎn)，企業(yè)必須將其核心價(jià)值，主要經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域與對(duì)社會(huì)責(zé)任的擔(dān)當(dāng)緊密連接起來，讓企業(yè)社會(huì)責(zé)任和可持續(xù)發(fā)展成為其長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略的組成部分，并落實(shí)在企業(yè)運(yùn)營(yíng)，管理和發(fā)展各種活動(dòng)之中。

中國(guó)綠公司百?gòu)?qiáng)評(píng)選活動(dòng)一直致力于推動(dòng)企業(yè)構(gòu)建“經(jīng)濟(jì)-社會(huì)-環(huán)境”三元結(jié)構(gòu)。鼓勵(lì)企業(yè)在負(fù)責(zé)任經(jīng)營(yíng)、可持續(xù)發(fā)展和創(chuàng)造共享價(jià)值方面探索出適合中國(guó)國(guó)情的道路。當(dāng)選“綠公司百?gòu)?qiáng)”的企業(yè)都是企業(yè)社會(huì)責(zé)任實(shí)踐的引領(lǐng)者。并且都在為提升“經(jīng)濟(jì)-社會(huì)-環(huán)境”綜合價(jià)值上有所建樹，并在創(chuàng)造共享價(jià)值的實(shí)踐中有系統(tǒng)的和可持續(xù)的平臺(tái)。

中國(guó)綠公司百?gòu)?qiáng)評(píng)選活動(dòng)對(duì)傳播綠色理念、構(gòu)建綠色企業(yè)，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展的實(shí)踐發(fā)揮著積極的推動(dòng)作用，也為在行業(yè)間樹立綠色企業(yè)形象和品牌搭起了一個(gè)公共的平臺(tái)。特別是針對(duì)上述三個(gè)新的現(xiàn)實(shí)以及在新現(xiàn)實(shí)中，企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立什么樣的價(jià)值觀和企業(yè)文化，如何確立企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略，如何控制三元風(fēng)險(xiǎn)，如何形成負(fù)責(zé)任的行為規(guī)范、監(jiān)管制度和管理體系，從而促進(jìn)企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，都有積極的作用。

目前在中國(guó)，企業(yè)面臨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。國(guó)家和人民越來越清醒地意識(shí)到我們必須改變過去三十多年以出口為導(dǎo)向的外向型經(jīng)濟(jì)拉動(dòng)GDP的高速增長(zhǎng)和粗放型的經(jīng)營(yíng)模式，要建設(shè)生態(tài)文明。與此同時(shí)，不斷加劇的資源稀缺和環(huán)境污染包括氣候變化的影響，以及社會(huì)收入的兩極化趨勢(shì)和嚴(yán)重的腐敗現(xiàn)象，迫使企業(yè)必須重視國(guó)內(nèi)需求和市場(chǎng)，向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型。就是說，保護(hù)環(huán)境、節(jié)約資源、縮小收入差異、杜絕腐敗正在提升對(duì)企業(yè)的挑戰(zhàn)，也將必然成為企業(yè)在中國(guó)的生存之道。

篇（3）

關(guān)鍵詞：大學(xué)生 志愿者 就業(yè) 發(fā)展

[中圖分類號(hào)]：G646 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]：A [文章編號(hào)]：1002-2139(2011)-17-0174-01

一、大學(xué)生志愿者的工作經(jīng)歷對(duì)于就業(yè)與發(fā)展的重要性

大學(xué)生在創(chuàng)業(yè)以及就業(yè)中有很多劣勢(shì)

1、由于大學(xué)生社會(huì)經(jīng)驗(yàn)不足，常常盲目樂觀，沒有充足的心理準(zhǔn)備。對(duì)于創(chuàng)業(yè)中的挫折和失敗，許多創(chuàng)業(yè)者感到十分痛苦茫然，甚至沮喪消沉。大家以前創(chuàng)業(yè)，看到的都是成功的例子，心態(tài)自然都是理想主義的。其實(shí)，成功的背后還有更多的失敗，這才是真正的市場(chǎng)，也只有這樣，才能使年輕的創(chuàng)業(yè)者們變得更加理智；

2、急于求成，市場(chǎng)意識(shí)及商業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)的缺乏，是影響大學(xué)生成功創(chuàng)業(yè)的重要因素。學(xué)生們雖然掌握了一定的書本知識(shí)，但終究缺乏必要的實(shí)踐能力和經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)。此外，由于大學(xué)生對(duì)市場(chǎng)營(yíng)銷等缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，很難一下子勝任企業(yè)經(jīng)理人的角色；

3、大學(xué)生對(duì)創(chuàng)業(yè)的理解還停留在僅有一個(gè)美妙想法與概念上；在大學(xué)提交的相當(dāng)一部分創(chuàng)業(yè)計(jì)劃書中，許多人還試圖用一個(gè)自以為很新奇的創(chuàng)意來吸引投資。這樣的事以前在國(guó)外確實(shí)有過，但在今天這已經(jīng)是幾乎不可能的了。現(xiàn)在的投資人看重的是你的創(chuàng)業(yè)計(jì)劃真正的技術(shù)含量有多高，在多大程度上是不可復(fù)制的，以及市場(chǎng)贏利的潛力有多大。而對(duì)于這些，你必須有一套細(xì)致周密的可行論證與實(shí)施計(jì)劃，絕不是僅憑三言兩語的一個(gè)主意就能讓人家掏錢的；

4、大學(xué)生的市場(chǎng)觀念較為淡薄，不少大學(xué)生很樂于向投資人大談自己的技術(shù)如何領(lǐng)先與獨(dú)特，卻很少涉及這些技術(shù)或產(chǎn)品究竟有多大的市場(chǎng)空間。就算談到市場(chǎng)的話題，他們也多半只會(huì)計(jì)劃花花錢做做廣告而已，而對(duì)于諸如目標(biāo)市場(chǎng)定位與營(yíng)銷手段組合這些重要方面，則全然沒有概念。其實(shí)，真正能吸引投資人興趣的不一定是那些先進(jìn)的不得了的東西，相反，那些技術(shù)含量一般卻能切中市場(chǎng)需求的產(chǎn)品或服務(wù)，常常會(huì)得到投資人的青睞。同時(shí)，創(chuàng)業(yè)者應(yīng)該有非常明確的市場(chǎng)營(yíng)銷計(jì)劃，能強(qiáng)有力的證明盈利的可能性。

正是應(yīng)為大學(xué)生在就業(yè)以及創(chuàng)業(yè)中有這么多困難與劣勢(shì)，大學(xué)生在大學(xué)中就更加應(yīng)該參加更多的志愿者活動(dòng)來豐富我們的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，完善我們各方面的缺點(diǎn)。

二、大學(xué)生志愿者的工作經(jīng)歷對(duì)于就業(yè)與發(fā)展的利處

大學(xué)生在參加一系列學(xué)校組織，以及自發(fā)形式下的志愿者活動(dòng)是非常有利于當(dāng)代大學(xué)生增長(zhǎng)社會(huì)經(jīng)驗(yàn)的。

在志愿者活動(dòng)中大學(xué)生可以比在學(xué)校得到更多的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，比如說如何交際，如何在工作中使自己的能力得到更大的發(fā)揮。

（一）加以鍛煉，提高了身體素質(zhì)。

大學(xué)生正處于身體發(fā)展階段，可通過分析研究2000年中國(guó)國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)調(diào)研統(tǒng)計(jì)資料和13 055名大學(xué)生的體育合格標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù),證實(shí)大學(xué)生的身體素質(zhì)發(fā)展在身體成長(zhǎng)期的20歲左右出現(xiàn)下降趨勢(shì),發(fā)現(xiàn)隨時(shí)代推移,大學(xué)生的身高和身體機(jī)能逐年提高,但身體素質(zhì)水平逐年降低。身體素質(zhì)的塑造問題已逐步成為社會(huì)一個(gè)重要的熱點(diǎn)問題。

而列車乘務(wù)員工作這一項(xiàng)志愿工作對(duì)身體素質(zhì)的塑造則起到十分重要的作用。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在開始工作之前，學(xué)校會(huì)為每一位志愿者提供體檢的機(jī)會(huì)，并且進(jìn)行一系列的體能培訓(xùn)。正式工作時(shí)，每一名乘務(wù)員平均在火車上連續(xù)生活3天，面對(duì)著擁擠的車廂與密集的人群，再加以勞累的工作。每一位志愿者的身體素質(zhì)都在這一過程中得到鍛煉。

（二）開闊視野，增加了社會(huì)閱歷

大學(xué)生的絕大多數(shù)時(shí)間都在學(xué)校中度過。在訪談中，部分受訪者認(rèn)為參加了春運(yùn)服務(wù)工作之后，“發(fā)現(xiàn)自己對(duì)社會(huì)的了解還是很少，社會(huì)的復(fù)雜不是我們坐在象牙塔里可以想象的”。

列車乘務(wù)員志愿服務(wù)工作給大學(xué)生提供了一個(gè)平臺(tái)：火車站人流密集，乘務(wù)員工作可以接觸到各年齡段，來自各地區(qū)、各行業(yè)、各階層的人。一方面，大學(xué)生通過和他人相處，能從一個(gè)側(cè)面獲得對(duì)各地風(fēng)俗人情、經(jīng)濟(jì)面貌等方面的了解，從而擴(kuò)寬視野、增廣見聞，更加深刻地了解社會(huì)。另一方面，大學(xué)生在與正式列車員、旅客、同伴等相處的過程中，結(jié)下了深厚情誼，在無形中提高了交際能力，擴(kuò)大了交際網(wǎng)?！墩{(diào)查》中，有96.7%的受調(diào)查者認(rèn)為參與列車乘務(wù)員工作加深了自己對(duì)國(guó)家春運(yùn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)國(guó)家新形勢(shì)的了解，同時(shí)在體會(huì)到列車乘務(wù)員工作的苦與累之后，更加深刻地體會(huì)到外來勞工的艱難之處。訪談中，不少受訪者認(rèn)為，“部分大學(xué)生對(duì)社會(huì)形勢(shì)沒有充分認(rèn)識(shí)”。通過列車乘務(wù)員工作，可以使得大學(xué)生開闊了視野，增加了其自身的社會(huì)閱歷。

（三）得到尊重，獲得了社會(huì)認(rèn)同

志愿者（Volunteer），聯(lián)合國(guó)將其定義為“不以利益、金錢、揚(yáng)名為目的，而是為了近鄰乃至世界進(jìn)行貢獻(xiàn)活動(dòng)者”，指在不為任何物質(zhì)報(bào)酬的情況下，能夠主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任而不關(guān)心報(bào)酬奉獻(xiàn)個(gè)人的時(shí)間及精神的人。

不少受訪者表示，“很多時(shí)候，旅客一句溫暖的話會(huì)讓自己將積累了一天的疲憊褪去，鼓勵(lì)自己堅(jiān)持下去”。據(jù)了解，華南農(nóng)業(yè)大學(xué)勤工助學(xué)中心非常重視列車乘務(wù)員宣傳工作，在列車乘務(wù)員工作當(dāng)中，有專門的宣傳隊(duì)伍，給予志愿者充分的肯定。除此之外，學(xué)校還實(shí)行如伙食補(bǔ)助、綜合測(cè)評(píng)加分、健康證免費(fèi)辦理等優(yōu)惠政策；志愿工作過后，還會(huì)評(píng)選出列車乘務(wù)員優(yōu)秀個(gè)人，并頒發(fā)禮品和榮譽(yù)證書作為獎(jiǎng)勵(lì)。志愿者通過這些激勵(lì)增強(qiáng)自身對(duì)志愿者角色的肯定，從而再接再厲繼續(xù)參與志愿活動(dòng)。

篇（4）

·國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期單一制電價(jià)存在的問題

我國(guó)居民用電長(zhǎng)期實(shí)行“福利型”低電價(jià)政策，居民生活電價(jià)嚴(yán)重偏離成本，這部分差價(jià)主要靠國(guó)家補(bǔ)貼和工商企業(yè)的高電價(jià)來彌補(bǔ)。一方面，高電價(jià)對(duì)企業(yè)造成過高的成本負(fù)擔(dān)，不利于其國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)；另一方面，居民用電越多，享受的補(bǔ)貼也越多，既沒有體現(xiàn)公平負(fù)擔(dān)原則，又不利于引導(dǎo)合理用電，節(jié)約資源。

·我內(nèi)部分試點(diǎn)地區(qū)居民階梯電價(jià)的實(shí)施情況

目前，國(guó)內(nèi)實(shí)施階梯電價(jià)的省份有：浙江、附件、貴州、四川、湖北等，其中浙江和福建從2004實(shí)施居民生活用電階梯電價(jià)。試點(diǎn)各地區(qū)實(shí)施階梯電價(jià)的效果各有不同：浙江、四川的實(shí)施效果很明顯，居民生活用電量明顯下降，但福建的階梯電價(jià)實(shí)施效果卻差強(qiáng)人意。福建不同檔次之間的電價(jià)差距小（第一和第二檔僅相差0.02元），不少居民對(duì)這一階梯式的價(jià)格調(diào)節(jié)作用并不敏感，導(dǎo)致政策作用效果不明顯。

·國(guó)際上主要工業(yè)先進(jìn)國(guó)家階梯電價(jià)的成功經(jīng)驗(yàn)

遞增式階梯電價(jià)產(chǎn)生于20實(shí)際70年代，源于對(duì)一次能源價(jià)格大幅度、持續(xù)上漲的預(yù)期。目前，遞增式階梯電價(jià)廣泛存在于美國(guó)、加拿大、澳大利亞的部分地區(qū)、大部分東南歐國(guó)家、部分中東國(guó)家、以及東亞、東南亞國(guó)家和地區(qū)。在已實(shí)行階梯電價(jià)的國(guó)家和地區(qū)，階梯電價(jià)結(jié)構(gòu)安排有兩檔、三檔、四檔、五檔和六檔甚至更多，方式也各有特點(diǎn)。

遞增型階梯電價(jià)的實(shí)施對(duì)企業(yè)的影響

·對(duì)供電廠商的影響

我國(guó)居民用電長(zhǎng)期處于管制價(jià)格下，電費(fèi)價(jià)格低于生產(chǎn)成本，電力企業(yè)這部分的虧損需要依靠補(bǔ)貼來彌補(bǔ)。低收入居民對(duì)價(jià)格敏感，應(yīng)對(duì)其保持一個(gè)較低的電價(jià)水平，高收入家庭不敏感，價(jià)格上升導(dǎo)致的消費(fèi)量降低的少。供電廠商考慮消費(fèi)者的不同彈性，制定歧視性的價(jià)格，彌補(bǔ)成本，增加收益，這樣做可以保證供電廠商取得合理成本加合理收益。

遞增的階梯電價(jià)類似于二級(jí)價(jià)格歧視和三級(jí)價(jià)格歧視的綜合體，即它即對(duì)不同的用電消費(fèi)數(shù)量采取不同的價(jià)格，也考慮了對(duì)不同收入群體的劃分，對(duì)高收入家庭、用電需求量大，價(jià)格彈性低的用戶采取較高的價(jià)格。為方便研究，將我國(guó)階梯電價(jià)簡(jiǎn)化為壟斷供電廠商面臨高收入家庭、低收入家庭兩種需求曲線，電價(jià)劃分兩個(gè)梯度的情況，如下圖所示：

不同收入居民群體的兩條需求曲線d1,d2與供電廠商供給曲線相交得到兩個(gè)局部均衡價(jià)格P1,P2，通過d1與d2得到社會(huì)總需求曲線D，繼而整個(gè)市場(chǎng)的均衡價(jià)格為P0，為保證低收入家庭福利，將第一檔電價(jià)定位P3，為在高收入群體獲得最大利益，將第二檔電價(jià)定位P2。

這樣，明顯看出處于第一階梯范圍（O-Q1）內(nèi)的居民來說，不僅獲得了全部的消費(fèi)者剩余MP1A和全部的生產(chǎn)者剩余P1QA，還獲得了生產(chǎn)者虧損的一部分DP3EA，而這部分虧損，廠商要通過從高段電價(jià)收入得到彌補(bǔ)。而市場(chǎng)上的全體居民用戶，既得到了部分生產(chǎn)者剩余，又將部分消費(fèi)者剩余轉(zhuǎn)化為供電廠商的生產(chǎn)者剩余，最終的消費(fèi)者剩余為圖3中的梯形NP3EF和三角形FGH。

在階梯電價(jià)中第一梯度（O-Q1）中發(fā)生虧損DP3EA，但這部分虧損可以從擁有高位需求曲線的高收入消費(fèi)群體處的超額利潤(rùn)得到彌補(bǔ)。只要做好接替電量梯度和相應(yīng)的價(jià)格劃分，就可以在保證低收入群體基本用電需求、普通居民合理用電需求的前提下，使得供電企業(yè)的成本得到滿足，并取得合理收益。

·對(duì)電器制造廠商的影響

實(shí)施階梯電價(jià)會(huì)對(duì)居民的消費(fèi)行為產(chǎn)生替代效應(yīng)，不僅表現(xiàn)在使用其他能源對(duì)用電的替代上，還體現(xiàn)在消費(fèi)者對(duì)用電器偏好的改變中。如果有確定信息表明政策長(zhǎng)期有效，消費(fèi)者的市場(chǎng)預(yù)期會(huì)發(fā)生改變，因?yàn)榫用駷橐豁?xiàng)家用電器所付的總成本等于購(gòu)買成本與使用成本之和，因此，使用本隨電價(jià)的上漲而增加，相應(yīng)的總成本也會(huì)提高，形成替代效應(yīng)，會(huì)增加消費(fèi)者對(duì)節(jié)能環(huán)保產(chǎn)品的偏好。

根據(jù)消費(fèi)者統(tǒng)治理論，消費(fèi)者的偏好決定廠商的生產(chǎn)行為，廠商利益最大化的要求會(huì)使其為了迎合消費(fèi)者偏好的改變而轉(zhuǎn)向生產(chǎn)節(jié)能環(huán)保型產(chǎn)品。因此階梯電價(jià)的實(shí)施，會(huì)促進(jìn)家電生產(chǎn)者調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，注重產(chǎn)品的節(jié)能節(jié)電的性質(zhì)，增加對(duì)環(huán)保產(chǎn)品研發(fā)的投入，加快產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和技術(shù)的升級(jí)，提高產(chǎn)品科技的含量和企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力，而這反過來也會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)這種消費(fèi)偏好，促進(jìn)新的市場(chǎng)點(diǎn)的形成。

·對(duì)其他相關(guān)廠商的影響

階梯電價(jià)的事實(shí)能夠彌補(bǔ)節(jié)能減排等環(huán)境成本上升對(duì)企業(yè)的影響，改造電表，緩解企業(yè)經(jīng)營(yíng)困難，保障點(diǎn)力正常供應(yīng)，注重供電可靠性來提高效益。初步測(cè)算實(shí)施階梯電價(jià)每年僅可增收電費(fèi)76億元，而我國(guó)由于供電可靠性低造成的G D P 損失達(dá) 223.4億元，76億元遠(yuǎn)少于223.4億元。

遞增型階梯電價(jià)的實(shí)施消費(fèi)者的影響

·需求價(jià)格彈性

作為普通商品的電，其需求曲線向右下方傾斜，當(dāng)消費(fèi)者用電量處于較低水平時(shí)，此時(shí)用電需求屬于剛性需求，將這個(gè)范圍內(nèi)的電稱為“必需品A”，需求曲線較陡峭，價(jià)格彈性較??；當(dāng)用電量超過滿足生活需要的必需量時(shí)，超過的部分的電量性質(zhì)已改變，由于對(duì)消費(fèi)者生活影響的重要程度下降，姑且稱為“非必需品B”，擁有一條新的較為平緩的需求曲線，居民用電需求彈性變大，假定處于這兩個(gè)范圍內(nèi)的具名用電都遵循線性需求。

居民用電被看成“必需品A”的需求價(jià)格彈性eA=；被看成“非必需品B”的需求價(jià)格彈性eB=，明顯eA

并且，向右下方傾斜的需求曲線反映，居民在電價(jià)高的點(diǎn)處的需求價(jià)格彈性大于較低價(jià)位處的彈性。

大額度用電量的高彈性會(huì)使得普通居民在面臨更高電費(fèi)時(shí)選擇減少不必要用電，有助于居民節(jié)能減排。同時(shí)，位當(dāng)考察時(shí)間為長(zhǎng)期時(shí)，隨著消費(fèi)者去尋找替代品、改變習(xí)慣和方法，需求的價(jià)格彈性也會(huì)變大，這也體現(xiàn)了該政策長(zhǎng)期實(shí)施的必要性。

·需求的交叉價(jià)格彈性

事實(shí)上，居民家庭用電時(shí)還有其他的替代選擇，而某些情況下其他能源的成本會(huì)低于發(fā)電成本，從能源使用效率角度看更占優(yōu)勢(shì)，比如居民廚房做飯、燒水使用天然氣比用電更為節(jié)能。從此角度，階梯電價(jià)的實(shí)施有利于引導(dǎo)居民科學(xué)消費(fèi)，合理選擇能源。

篇（5）

血液透析是現(xiàn)代尿毒癥患者替代治療的有效手段之一，血管通路是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的"生命線"， 建立有效的血管通路是決定血液透析效果的關(guān)鍵，關(guān)系到患者的生存質(zhì)量和生存期。一般首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但對(duì)于老年人、糖尿病腎病及肥胖者等部分患者因自身血管條件差或者腎移植過渡期，無法建立自體動(dòng)靜脈瘺或者瘺重建困難者，長(zhǎng)期血液透析深靜脈導(dǎo)管成為重要的血管通路選擇[1]，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。血栓和纖維蛋白鞘形成是長(zhǎng)期血液透析深靜脈導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥[2]，無法達(dá)到血液透析治療血流量，影響血液透析效果，嚴(yán)重時(shí)不得不拔出導(dǎo)管，給患者帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。因此，對(duì)血液透析患者長(zhǎng)期深靜脈導(dǎo)管正確維護(hù)具有十分重要的臨床價(jià)值。我科自2008年4月~2011年4月對(duì)40例患者進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析深靜脈導(dǎo)管封管方法研究，發(fā)現(xiàn)用尿激酶封管法，簡(jiǎn)便、有效、副作用小?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料收集我科2008年4月~2011年4月行血液透析的尿毒癥患者40 例，所有患者都采用長(zhǎng)期血液透析深靜脈導(dǎo)管（巴德醫(yī)療器械），均為右側(cè)置管，平均留置時(shí)間為（32.0±2.5）個(gè)月。其中：男26例，女14例，年齡在24~88歲,平均年齡（52.7±2.1）歲。原發(fā)病有慢性腎小球性腎炎20例，高血壓腎病10例,糖尿病腎病8例，狼瘡性腎病2例，透析2~3次/w，每次透析4~5h。隨機(jī)分為尿激酶封管組（A組20例），常規(guī)肝素封管組（B組20例），兩組患者基本情況比較無差異。比較兩組患者透析的血流量、kt/v的平均值、導(dǎo)管留置時(shí)間的差異。本次試驗(yàn)均取得患者的知情同意。

1.2方法

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)①血液透析前發(fā)現(xiàn)回抽血液困難或者血流量

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①導(dǎo)管有感染的跡象。②患者近期有出血的情況。③凝血功能異常。④患者是癌癥晚期的。

1.2.3溶栓方法溶栓前準(zhǔn)備：要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，尿激酶應(yīng)存放在冰箱內(nèi)冷藏現(xiàn)用現(xiàn)配，給藥劑量準(zhǔn)確，確保藥效。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。尿激酶封管組（A組）是：血液透析結(jié)束后向長(zhǎng)期血液透析深靜脈導(dǎo)管內(nèi)分別注入0.9生理鹽水10ml，再用0.9生理鹽水4ml+肝素鈉1ml+尿激酶4萬單位溶液分別按動(dòng)-靜脈兩端標(biāo)記的管腔容量正壓封管，保留至下次血透。常規(guī)肝素封管組（B組）是：每次血液透析結(jié)束后向長(zhǎng)期血液透析深靜脈導(dǎo)管內(nèi)分別注入0.9生理鹽水10ml，再用0.9生理鹽水4ml+肝素鈉1ml溶液分別按動(dòng)-靜脈兩端標(biāo)記的管腔容量正壓封管，保留至下次血透。

1.2.4護(hù)理每次血液透析開始和結(jié)束后都要用安爾碘消毒導(dǎo)管出口周圍的皮膚，用無菌敷料包扎。

血液透析結(jié)束后掌握正確的封管方法，防止血液回流形成血栓。封管后用安爾碘紗布消毒導(dǎo)管口，再用安爾碘棉簽三根消毒導(dǎo)管口，擰緊肝素帽，最后用無菌紗布包裹導(dǎo)管至下次血透。

血液透析操作時(shí)避免導(dǎo)管壓迫和移位，睡覺時(shí)避免睡向插管側(cè)。

護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的導(dǎo)管護(hù)理教育，讓患者及家屬了解并掌握長(zhǎng)期血液透析深靜脈導(dǎo)管患者日常生活注意事項(xiàng)，換藥的頻率、技術(shù)，感染的特殊體征，有異常情況及時(shí)與醫(yī)師、護(hù)士聯(lián)系。

1.2.5統(tǒng)計(jì)處理用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

通過對(duì)40例患者3個(gè)月的的臨床觀察，尿激酶封管組（A組）病例，成功溶栓19例，能夠順利回抽血液完成血液透析，血流量能達(dá)到200ml~280ml/min，無1例發(fā)生出血，管周無滲血，無1例再堵管，1個(gè)月后抽靜脈血查凝血功能均正常。有1例溶栓不充分，血流量達(dá)到180~200ml/min。經(jīng)用尿激酶多次封管后，血流量達(dá)到200ml/min以上。常規(guī)肝素封管組（B組）病例，成功16例，有4例溶栓不完全，血透中仍有空吸現(xiàn)象，血流量未達(dá)到180ml/min，給予動(dòng)靜脈反接。應(yīng)用尿激酶封管組（A組）的長(zhǎng)期血液透析深靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間、血流量、kt/v明顯高于常規(guī)肝素封管組（B組）（P

3討論

長(zhǎng)期血液透析深靜脈導(dǎo)管為難以建立動(dòng)靜脈瘺的維持性血液透析患者提供了有效的血管通路,建立和維持一個(gè)有足夠功能的血管通路是保證血液透析的關(guān)鍵。置管后導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間存留于血管內(nèi)，由于活動(dòng)，導(dǎo)管前端碰撞血管壁，導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損，血小板在受損部位析出、凝集、血液凝固形成血栓堵塞導(dǎo)管而導(dǎo)致血液透析無法進(jìn)行。肝素是干擾凝血過程中某些凝血因子，防止血液凝固及血栓形成，但對(duì)已形成的血栓無效[3]。盡管每次血液透析結(jié)束后用常規(guī)肝素生理鹽水正壓封管，但導(dǎo)管末端內(nèi)口與外壁濃度梯度差，使導(dǎo)管口肝素濃度下降，血小板或破壞的血細(xì)胞可集聚或粘附于導(dǎo)管末端形成血栓，形成單向的"瓣膜"，只允許血液注入，而無法從導(dǎo)管回抽血液，臨床表現(xiàn)為血液透析治療時(shí)有空吸現(xiàn)象。尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶, 溶栓的特異性強(qiáng)，全身纖溶作用小，出血率低，是纖溶酶原的直接激活劑,其能夠激活體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng),降解纖維蛋白,破壞血小板網(wǎng)狀結(jié)構(gòu), 使聚集的紅細(xì)胞發(fā)生溶解,從而達(dá)到溶栓的效果。尿激酶能使血栓溶解, 同時(shí)抑制血小板聚集,預(yù)防血栓形成, 常用于各種血栓栓塞性疾病的治療[4]。正是尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，激活纖溶酶原，形成纖溶酶，降解血液循環(huán)中的凝血因子Ⅰ、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ，從而溶解導(dǎo)管及導(dǎo)管前端包裹的纖維蛋白鞘或血栓[5]，并且副作用小，療效持久，效果明顯。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，采用尿激酶對(duì)長(zhǎng)期血液透析深靜脈導(dǎo)管患者進(jìn)行封管，有效增加了患者的血流量，提高了患者的血透充分性。這可能是因?yàn)椴捎媚蚣っ阜夤?，可以使肝素和尿激酶發(fā)揮抗凝和溶栓的協(xié)同作用，將細(xì)小的、不完全堵塞的血栓消除。此外，采用尿激酶封管，對(duì)長(zhǎng)期血液透析深靜脈導(dǎo)管進(jìn)行了預(yù)防性的護(hù)理，從而可以延長(zhǎng)長(zhǎng)期血液透析深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間和使用，確保維持性血液透析的按時(shí)、安全、有效的開展，同時(shí)減輕了因堵管引起治療中斷給患者帶來的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。尿激酶在長(zhǎng)期血液透析深靜脈導(dǎo)管溶栓治療中起著重要作用，采用溶栓方法明顯減少長(zhǎng)期血液透析深靜脈導(dǎo)管的堵塞，確保了透析效果?？傊?，尿激酶封管用于長(zhǎng)期血液透析深靜脈導(dǎo)管封管，該方法是安全、有效的，值得在臨床上進(jìn)行應(yīng)用和推廣。

參考文獻(xiàn):

[1]王玉柱.血液透析血管通路進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化,2003,2(8):407-410.

[2]王玉柱.血液透析長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥診斷及防治策略[J].Chinese Journal of Practical Internal Medicine,2012,32(9):684.

篇（6）

目的 ：觀察血液透析方式對(duì)維持性透析（MHD）患者的晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）分子水平清除的效果。方法：選擇MHD患者單次血液灌流串聯(lián)血液透析組（HP+HD組）60例，以及第7天行單純血液透析組(HD組)，單次血液透析濾過（HDF）60例，尿毒癥未行血液透析(NHD)患者60例，健康對(duì)照組(CG)20例；檢測(cè)血清中AOPP濃度。結(jié)果：①NHD、HD、HD+HP、HDF四組患者未治療前血AOPP水平均高于CG(P

【關(guān)鍵詞】 血液凈化方式 晚期蛋白產(chǎn)物 療效

晚期氧化蛋白產(chǎn)物(advanced oxidation pro-teinproducts，AOPP)屬于大分子尿毒癥毒素，是加速維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一[1]。本研究旨在觀察不同血液凈化方式對(duì)AOPP的影響，為臨床預(yù)防MHD患者心血管并發(fā)癥提供新思路?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院透析中心患者120例，其中慢性腎小球腎炎54例，糖尿病腎病19例，高血壓腎小球疾病33例，梗阻性腎病8例，多囊腎6例；120例患者中，男73例，女47例；年齡29～76歲，平均(51.851±13.034)歲；透析齡9～139個(gè)月，平均（47.158±41.321）個(gè)月；Kt·V-1值為1.445±0.363；所有患者均無急慢性感染、急性心臟、肝臟、胃腸道及腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥，分為聯(lián)合組血液透析加血液灌流（HD+HP）60例及第7天(168 h)HD治療和血液透析濾過(HDF)組60例。尿毒癥未行血液透析患者（NHD）60例，男33例，女27例；年齡30～77歲，平均(52.861±14.434)歲，其中慢性腎小球腎炎25例，糖尿病腎病9例，高血壓腎小球疾病21例，梗阻性腎病3例，多囊腎2例。健康對(duì)照組(CG)20例，男13，女7例，年齡30～68歲，平均(49.342±11.544)歲。各組患者年齡、原發(fā)病、血清白蛋白、透析齡、降壓藥物種類和劑量及Kt·V-1比較差異均無顯著性，具有可比性。

1.2 材料

采用HA130型樹脂血液灌流器(麗珠醫(yī)用材料廠生產(chǎn))；金寶PolyamixTM膜（聚芳醚砜膜）透析器，面積1.4 m2；金寶PolyamixTM膜（聚芳醚砜膜）透析濾過器，面積1.4 m2，后稀釋法；瑞典金寶透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液，透析液鈉離子、鉀離子、氯離子的濃度分別為140、2.0、110 mmol·L-1。

1.3 方法

聯(lián)合組采用HP+HD治療，灌流器串聯(lián)在透析器之前，肝素首量為0.7 mg·kg-1，并根據(jù)患者具體情況追加8～10 mg·h-1，上機(jī)后血流量為200 mL·min-1，透析液流量為500 mL·min-1，先灌流加透析2 h后，取下灌流器，再繼續(xù)透析2 h，共4 h。常規(guī)HD組，每周3次；HDF組每周3次全部行HDF治療；HD及HDF肝素首量為0.3～0.5 mg·kg-1，追加6～8 mg·h-1，血流量均為200 mL·min-1。

MHD患者于治療前0、2、168 h分別從動(dòng)脈端取血4 mL，其中2 mL低溫離心血清，置-70 ℃貯存?zhèn)錂z；另外2 mL檢測(cè)白蛋白水平，用于校正因超濾脫水對(duì)治療后被測(cè)值的影響。

1.4 血清指標(biāo)檢測(cè)

AOPP的檢測(cè)按文獻(xiàn)[1]的方法加以改進(jìn)，取血清50μL，PBS稀釋至500μL，以PBS 500μL作空白對(duì)照，以氯胺2T溶液為標(biāo)準(zhǔn)曲線；4 ℃，12 000 r·min-1離心30 min；抽取離心管底層液體100μL，加10μL冰醋酸混勻；以PBS加冰醋酸作空白管；核酸分析儀(Pharmacia Biotech)測(cè)340 nm吸光度(A)值；AOPP的濃度以氯胺2T含量表示(單位μmol·L-1)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

定量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)或獨(dú)立t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析，方差不齊采用近似F檢驗(yàn)Welch法。

2 結(jié)果

2.1 治療前各組血AOPP水平的變化

NHD組、HP+HD組、HD組、HDF組患者治療前血AOPP水平均高于CG， 差異有顯著性(P

2.2 各組治療前后比較

HD組AOPP濃度反而升高差異有顯著性（P

2.3 透析及灌流治療后兩組各指標(biāo)降低的差值的變化

透析前HP+HD組和HDF組AOPP濃度無顯著性差異（P＞0.05），兩組治療后AOPP濃度下降分別為（64.581±22.376）μmol·L-1、（75.529±15.766）μmol·L-1，降幅分別為35.06%、38.82%，差異有顯著性（P

2.4 HP+HD治療前后AOPP濃度與時(shí)間關(guān)系

HP治療后AOPP水平下降，停止HP治療隨時(shí)間延長(zhǎng)AOPP水平逐漸升高，差異有顯著性（P

3 討論

AOPP是Witko Sarsat在1996年首先發(fā)現(xiàn)報(bào)道的一種尿毒癥毒素，是近年研究的熱點(diǎn)[2]。我們研究發(fā)現(xiàn)NHD組、HP+HD組、HD組、HDF組患者血清AOPP濃度升高，且透析組患者血清AOPP濃度高于NHD組，隨腎衰進(jìn)展AOPP逐漸升高，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道相一致。其原因是慢性腎衰竭早期體內(nèi)即已出現(xiàn)氧化和抗氧化系統(tǒng)失衡，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，并與腎衰竭同步進(jìn)展；而在維持性血液透析階段，透析膜的生物不相容性和內(nèi)毒素入血導(dǎo)致補(bǔ)體反復(fù)被激活，活化單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，介導(dǎo)炎癥因子釋放，使之產(chǎn)生更多的活性氧簇和含氯氧化物如次氯酸，人為引發(fā)了更為強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激，攻擊、氧化體內(nèi)蛋白質(zhì)的氨基酸殘基，產(chǎn)生具有雙酪氨酸的交聯(lián)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致蛋白氧化損傷，各種蛋白質(zhì)氧化的終末產(chǎn)物總稱為AOPP[4-5]。

氧化損害可以發(fā)生于各種蛋白質(zhì)，故AOPP相對(duì)分子質(zhì)量高低不等，其分為高相對(duì)分子質(zhì)量(HMW，595 200 Iu)和低相對(duì)分子質(zhì)量(LMW，59 520 Iu)兩種，前者主要是氧化的白蛋白，后者主要是受損蛋白的集合體。蛋白質(zhì)一旦被氧化損害即不可逆，其功能將發(fā)生變化。AOPP在體內(nèi)外均可激發(fā)單核細(xì)胞的呼吸爆發(fā)，刺激單核細(xì)胞合成，釋放大量促炎性細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF-α等，促發(fā)細(xì)胞炎癥效應(yīng)，并同時(shí)激發(fā)中性粒細(xì)胞的呼吸爆發(fā)，導(dǎo)致更強(qiáng)的氧化應(yīng)激，正反饋增加自身的形成并增強(qiáng)對(duì)單核細(xì)胞的效應(yīng)，進(jìn)而造成慢性腎衰竭的全身微炎癥狀態(tài)，是慢性腎衰竭免疫功能紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病變、透析相關(guān)性淀粉樣變等長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生過程中的重要致病環(huán)節(jié)[6-7]。

本研究表明，HD對(duì)AOPP無效果，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道相一致，而且本資料中透析器膜是聚酰胺高分子合成的，合成膜具有更多的吸附蛋白作用。HDF和HP單次治療只清除一部分毒素，透析間期再次上升。HD不但不能清除AOPP，經(jīng)HD治療后AOPP反而升高，HD患者由于免疫細(xì)胞與透析液中污染的內(nèi)毒素接觸而被活化，活性氧的生成進(jìn)一步增加；同時(shí)透析過程中維生素C等水溶性抗氧化物質(zhì)丟失以及維生素E的活化障礙均可加重氧化應(yīng)激；另外，AOPP的相對(duì)分子質(zhì)量較大，HD難以清除。

HA130型血液灌流器采用一種新型的中性合成樹脂，其吸附能力取決于組成的縱橫交錯(cuò)的微孔結(jié)構(gòu)，平均孔徑達(dá)13～15 nm，含130 g樹脂，達(dá)1 000～1 500 m2比表面積，從而決定了其巨大吸附容量，通過物理吸附及疏水基團(tuán)的相互作用而發(fā)揮其吸附作用，對(duì)中分子物質(zhì)具有較強(qiáng)的非特異性吸附，其暴露于血液的吸附表面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血液透析器的表面積，所以可有效清除AOPP，本研究能證實(shí)其HD+HP組單次吸附AOPP比HD組有效果，但效果有限，說明HP能吸附一部分高分子物質(zhì)[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道AOPP的水平并沒有隨HP次數(shù)的增加而逐漸下降，估計(jì)雖然每次HP使AOPP水平很快下降，但透析間期AOPP水平的增長(zhǎng)抵消了其清除效率[9]。

本研究結(jié)果還提示，HDF清除AOPP下降幅度大于HP清除下降幅度，效果更佳，與文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道相一致，HDF能清除大分子。HDF采用高分子聚酰胺膜合成透析膜，具有孔徑比HD膜孔徑大，因此有較高的通透性，并在HD的基礎(chǔ)上增加了對(duì)流作用，加強(qiáng)了大中分子的清除，濾器較高的超濾率有利于蛋白質(zhì)沉積于透析膜表面，而且合成膜具有更多的吸附蛋白作用。HDF對(duì)AOPP的清除不僅僅依賴于膜孔徑的機(jī)械屏障作用，膜的吸附作用可能更為重要，所以對(duì)AOPP的清除雖然HDF比HP更有效，但是還不能完全清楚AOPP。

本研究證實(shí)常規(guī)MHD不能清除AOPP，有文獻(xiàn)報(bào)道隨著時(shí)間的推移，AOPP有升高的趨勢(shì)[9]。因AOPP能加速動(dòng)脈粥樣硬化，所以有條件者采取HDF或者HD+HP取代HD治療尿毒癥將有望減少AOPP積蓄，延緩尿毒癥患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生。不能進(jìn)行HDF的單位，間斷行血液灌流治療也不失為一種補(bǔ)救措施。但長(zhǎng)期HDF和HD+HP治療MHD患者的可行性還有待于進(jìn)一步研究。

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篇（7）

MODS是一種臨床綜合征。通常為嚴(yán)重創(chuàng)傷，感染和外科大手術(shù)以及病理性產(chǎn)科等類原發(fā)疾病在產(chǎn)生之后，同時(shí)性或者序貫性于患者身體產(chǎn)生2個(gè)或大于2個(gè)器官系統(tǒng)障礙[1，2]。其也為臨床危重病患導(dǎo)致死亡之重要誘因。本文對(duì)臨床MODS患者實(shí)施CBP以及常規(guī)透析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 從2012年4月到2013年4月，在我院經(jīng)過確診為MODS患者共計(jì)32例。其中男18例，女14例，年齡在35到69歲間，平均年齡為54.2±4.8歲。含有原發(fā)疾病為13例腹部手術(shù)；7例感染型休克；4例心肺復(fù)蘇后；3例腦梗死；2例重癥胰腺炎；2例重癥顱腦損傷；1例腦出血。產(chǎn)生衰竭的臟器平均個(gè)數(shù)為（3.39±0.71）個(gè)。另選32例2012年4月之前于我院治療此病之患者為對(duì)照組。

1.2 研究方法 全部患者均以金寶系列機(jī)器和配套管路，以及F60濾器。血管通路選用雙腔導(dǎo)管，以股靜脈或者是頸內(nèi)靜脈實(shí)施留置導(dǎo)管。而治療方案為對(duì)觀察組實(shí)施連續(xù)“靜脈-靜脈”式血液透析型濾過。透析時(shí)間則根據(jù)患者病情，每日12到24小時(shí)，每周4到7日，血流量為每分鐘150到250毫升，透析液為每小時(shí)2000毫升，前稀釋的補(bǔ)充性置換液為每小時(shí)2到3升。超濾率為每分鐘10到20毫升。而對(duì)照組則實(shí)施常規(guī)性透析，時(shí)間為4到6小時(shí)。且置換液相應(yīng)終離子濃度（單位：mmol/L）是：Na為 143；Cl為 112；HCO3-為34.8；Ca為 2.11；Mg為1.56；葡萄糖為65?？鼓绞絼t以濾器肝素化實(shí)施。主要以生理鹽水一升加進(jìn)20毫克肝素，之后浸泡約20分鐘。沒有出血傾向病患以首量0.4毫克每千克，追加每小時(shí)5到10毫克；對(duì)于有出血傾向病患則以首量0.5毫克，每半小時(shí)以100到150毫升1%到2%的肝素鹽水對(duì)相應(yīng)管路實(shí)施沖洗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)比較采用x2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 兩個(gè)組別經(jīng)不同血液凈化方式后氮質(zhì)清除和相應(yīng)電解質(zhì)變化對(duì)比 由結(jié)果可知，觀察組和對(duì)照組在實(shí)施血液凈化后，與凈化前相比BUN和SCr以及血鉀和血鈉均下降，血氯和C02CP上升。而血液凈化之后，觀察組BUN和SCr顯著低于對(duì)照組，而血鉀和血鈉及血氯，以及C02CP顯著高于對(duì)照組。差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P

2.2 觀察組治療前后血?dú)庵禂?shù)據(jù)對(duì)比 由結(jié)果可知，觀察組在治療后PH（7.27±0.07），P02（71.33±15.27），HCO3-（18.44±4.17）顯著低于治療前數(shù)據(jù)（7.39±0.02），（91.47±8.56），（25.27±3.57）。而觀察組在治療后PC02（45.36±11.67）顯著高于治療前數(shù)據(jù)（39.15±4.16）。差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P

3 討論

CBP在血液凈化有關(guān)領(lǐng)域是近年來一項(xiàng)最重要成果。其使用范圍由腎臟病癥擴(kuò)展到多種類器官衰竭等危重情況，以及可用于救治中毒病患。CBP于MODS病患臨床治療使用也逐漸廣泛。對(duì)于病人液體平衡和氮質(zhì)血癥，及水和電解質(zhì)，以及酸堿平衡進(jìn)行控制[3]。且對(duì)于阻止MODS疾病發(fā)生以及發(fā)展發(fā)揮著重要作用。本文通過對(duì)臨床MODS患者實(shí)施CBP，結(jié)果觀察組和對(duì)照組在實(shí)施血液凈化后，與凈化前相比BUN和SCr以及血鉀和血鈉均下降，血氯和C02CP上升。差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P

參考文獻(xiàn)：

篇（8）

宮頸癌手術(shù)患者因術(shù)前禁食禁飲、術(shù)中出血、應(yīng)激等因素常引起其水電解質(zhì)成分丟失和內(nèi)環(huán)境紊亂。圍術(shù)期補(bǔ)液是保證擇期手術(shù)患者術(shù)中能量供給以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的主要方式[1]。既往多選擇復(fù)方或乳酸林格氏液用以術(shù)中補(bǔ)液， 鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液作為新型的復(fù)方晶體液， 已在臨床廣泛使用。有關(guān)鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液對(duì)圍手術(shù)期患者血糖、電解質(zhì)影響的研究較多， 但對(duì)轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液相應(yīng)的研究較少。本文比較此兩種晶體液對(duì)宮頸癌患者圍手術(shù)期血糖、電解質(zhì)和酸堿平衡的影響， 探討轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的臨床應(yīng)用效果和安全性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料和分組 選擇本院自2013年8月～2013年12月全麻下行宮頸癌根治術(shù)患者60例。年齡39～65歲， ASAⅠ或Ⅱ級(jí)， 術(shù)前血?dú)夥治黾案文I功能檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦血管疾??；合并糖耐量異常、糖尿病以及甲狀腺功能低下等內(nèi)分泌及代謝性疾病。入選病例隨機(jī)采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組， 即A組（500 ml鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液組） 、B組（250 ml轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液組）和C組（500 ml轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液組）， 每組20例。

1. 2 實(shí)驗(yàn)方法 患者入室建立靜脈通道， 全麻誘導(dǎo)插管后， 三組患者分別用微量靜脈輸液泵輸注500 ml鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥）、250 ml轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)）和500 ml轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)）， 輸注速度參照各自用量用法， 輸注時(shí)間30～45 min左右。輸注完畢后以復(fù)方林格氏液和萬汶維持靜脈通路， 直至手術(shù)結(jié)束。

1. 3 觀察指標(biāo) 分別于輸液前（T0）、輸注完0 min（T1）、輸注完30 min（T2）、輸注完60 min（T3）抽動(dòng)脈血， 行血?dú)夥治觯?記錄不同時(shí)點(diǎn)血糖、電解質(zhì)和pH值。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)資料采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用單因素方差分析和重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析， 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)， 組間比較采用t檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2. 1 三組患者一般情況比較 數(shù)據(jù)見表1。

表1 （n=20， x-±s）

組別 年齡

（歲） 體重

（kg） 手術(shù)時(shí)間（min） 輸液量

（ml） 出血量

（ml）

A 52.3±12.6 56.9±6.9 191.2±15.6 2105±387 193±121

B 53.7±10.8 52.3±7.2 182.6±20.9 1983±536 218±104

C 55.6±9.3 53.7±8.4 186.1±16.7 2037±402 201±87

注：三組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2. 2 三組患者不同時(shí)點(diǎn)血糖水平比較 數(shù)據(jù)見表2。

表2 （n=20， x-±s， mmol/L）

組別 T0 T1 T2 T3

A 4.9±0.8 5.9±0.7 6.3±0.5 5.8±1.1

B 5.4±1.2 6.2±1.1 6.8±0.8 6.9±0.9

C 5.6±1.1 10.8±1.6ab 12.1±1.3ab 8.2±1.2

注：與T0比較， aP

2. 3 三組患者不同時(shí)點(diǎn)電解質(zhì)水平比較 數(shù)據(jù)見表3。

表3 （n=20， x-±s）

組別 電解質(zhì) T0 T1 T2 T3

A 鈉（Na+） 143±7 148±5 149±3 147±4

鉀（K+） 3.9±0.7 4.2±1.2 4.1±0.9 3.9±1.1

B 鈉（Na+） 139±9 142±5 140±7 143±4

鉀（K+） 3.7±0.8 4.0±0.9 3.9±0.6 3.8±0.7

C 鈉（Na+） 142±3 147±7 144±8 145±5

鉀（K+） 3.9±1.1 4.2±1.2 4.2±0.5 4.1±0.7

注：三組患者不同時(shí)點(diǎn)電解質(zhì)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2. 4 三組患者不同時(shí)點(diǎn)pH值比較 數(shù)據(jù)見表4。

表4 （n=20， x-±s）

組別 T0 T1 T2 T3

A 7.38±0.02 7.35±0.04 7.39±0.01 7.39±0.02

B 7.42±0.02 7.41±0.01 7.40±0.03 7.41±0.03

C 7.41±0.04 7.39±0.03 7.41±0.03 7.40±0.04

注：三組患者不同時(shí)點(diǎn)pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

3 討論

擇期手術(shù)患者補(bǔ)液治療的目的除了維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡， 維持血壓穩(wěn)定以保證器官組織的正常灌注和氧供之外， 還供給機(jī)體必要的能量[2]。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液和鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液作為能量和電解質(zhì)的復(fù)合體， 理論上是術(shù)中補(bǔ)液的合理選擇， 但其對(duì)術(shù)中血糖、電解質(zhì)和酸堿平衡的影響一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液是由右旋結(jié)晶葡萄糖與左旋結(jié)晶果糖按1：1的比例混合制成的復(fù)方輸液制劑[3]， 配比及滲透濃度更接近正常機(jī)體細(xì)胞外液水平， 適合作為術(shù)中細(xì)胞外液代用品使用[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]， 果糖主要在肝腎和小腸中經(jīng)果糖激酶催化生成1-磷酸果糖， 可繞過糖酵解過程中的限速酶（磷酸果糖激酶）， 代謝過程不依賴胰島素， 不升高和降低血糖。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液為每1000 ml液體中含有果糖25 g、葡萄糖25 g、氯化鈉1.46 g、氯化鉀4.86 g、乳酸鈉2.80 g的等滲溶液[6] ， 成人用量為250～1000 ml/次， 滴注速度應(yīng)低于0.5 g/（kg·h）。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液為每1000 ml液體中含有葡萄糖10 g、氯化鈉6.372 g、氯化鉀0.30 g、葡萄糖酸鈣0.672 g， 成人用量為每次500～1000 ml， 滴注速度應(yīng)低于15 ml/（kg·h）。

從本文表1可以看出， C組的血糖水平在T1、T2時(shí)點(diǎn)分別明顯高于A組、B組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而A組和B組的血糖水平在T1～T3時(shí)點(diǎn)無明顯升高， 且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在不超過兩種液體輸液量和輸液速度的前提下， 術(shù)中輸注250 ml轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液和500 ml鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液不會(huì)導(dǎo)致宮頸癌患者血糖明顯升高， 而輸注500 ml轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液可使宮頸癌患者血糖明顯升高。本文作者認(rèn)為導(dǎo)致這種結(jié)果的原因在于：①兩種液體葡萄糖含量的不同。②宮頸癌患者圍術(shù)期盡管胰島素水平無明顯變化， 但各種應(yīng)激反應(yīng)使組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低， 攝取利用葡萄糖供能能力下降[7]。③術(shù)中患者在全身麻醉狀態(tài)下， 代謝減慢， 能量需求降低。

國(guó)內(nèi)王茂華等[8]報(bào)道術(shù)中輸注轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液對(duì)胃腸道手術(shù)患者的術(shù)中血糖有一定影響， 速度小于2.5～3.3 ml/（kg·h）[約果糖2.1～2.8 mg/（kg·min）]時(shí)不會(huì)導(dǎo)致患者血糖明顯升高， 當(dāng)速度大于5 ml/（kg·h）[約果糖4.2 mg/（kg·min）]時(shí)可使患者血糖明顯升高。500 ml轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液含果糖12.5 g、葡萄糖12.5 g， 而250 ml轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液含果糖6.25 g、葡萄糖6.25 g。本文實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)在30～45 min內(nèi)輸注完250 ml或500 ml轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液， 盡管沒有超過其輸注量和輸注速度， 但由于轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液含有和果糖等摩爾量的葡萄糖， 作者認(rèn)為可能是由于這些等量的葡萄糖超出患者體內(nèi)代謝能力， 從而導(dǎo)致血糖升高。同理， 500 ml鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液含有葡萄糖5 g， 和250 ml轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的葡萄糖含量6.25 g相近， 遠(yuǎn)低于500 ml轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的葡萄糖含量12.5 g。因此， 250 ml轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液和500 ml鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液對(duì)患者血糖水平的影響幾乎相當(dāng)， 不會(huì)導(dǎo)致患者血糖明顯升高， 而500 ml轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液會(huì)導(dǎo)致患者血糖明顯升高。國(guó)內(nèi)鄧小明、左云霞等[9]針對(duì)鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（樂加）用于手術(shù)中輸液治療的臨床評(píng)估——前瞻性、隨機(jī)、單盲、陽(yáng)性藥物對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)中報(bào)道， 鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液與目前臨床中最常用的乳酸鈉林格注射液有相同的安全性和有效性。本文也表明500 ml鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液對(duì)宮頸癌患者血糖水平影響輕微， 可安全輸注。

本文表3和表4可以看出250 ml和500 ml轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液以及500 ml鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液在各時(shí)點(diǎn)對(duì)宮頸癌患者的電解質(zhì)、pH值的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 這和以往的報(bào)道一致。

綜上所述， 轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液可安全地應(yīng)用于臨床， 在不超過輸液速度的前提下， 輸注量以250 ml為宜。

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篇（9）

【關(guān)鍵詞】：輸液調(diào)節(jié)器，靜脈穿刺，回血快慢

靜脈輸液是利用液體靜壓原理與大氣壓的作用使液體下滴，將大量無菌藥液直接滴入靜脈，是臨床上一種重要的治療手段，也是臨床護(hù)士需專業(yè)化發(fā)展的最基本的一項(xiàng)操作技能。穿刺時(shí)回血太慢，是影響穿刺成功的關(guān)鍵因素之一，尤其在搶救長(zhǎng)期靜脈輸液的危重患者時(shí)，穿刺失敗會(huì)影響臨床用藥和緊急搶救。一次性輸液器已在全國(guó)各個(gè)醫(yī)院及診療機(jī)構(gòu)普遍使用，但是一次性輸液器管腔細(xì)，容積小，常因頭皮針進(jìn)入血管后回血量較少或不回血，造成操作者誤以為穿刺失敗而影響穿刺成功率。為探討一次性輸液器調(diào)節(jié)器設(shè)置高度和患者的不同臥位對(duì)靜脈穿刺時(shí)回血快慢的影響，現(xiàn)收集2012年7月1日至8月1日在我科住院接受靜脈輸液治療的100例患者，在其靜脈輸液時(shí)調(diào)節(jié)器設(shè)置高度不同和臥位不同而致回血速度快慢的對(duì)比研究，報(bào)道如下：

1.　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2012年7月1日-8月1日在內(nèi)科靜脈輸液治療的100例患者作為研究對(duì)象。其中，男63例，女37例，年齡32～93歲，平均年齡50歲。慢性支氣管炎患者27例，糖尿病患者34例，乙型肝炎患者10例，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病患者29例。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。2組患者在性別、年齡、病情、藥液種類、輸液架高度、操作人員的主觀判斷及血管充盈度等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（P

1.2　方法

2組均采用山東新華安得醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的5.5號(hào)一次性輸液器，其接頭距莫菲氏滴管75cm，選擇同一條靜脈，止血帶捆扎距離穿刺點(diǎn)均為7cm。操作過程如下：將　0.9%NS250mL進(jìn)行常規(guī)排氣，選擇手背靜脈，消毒皮膚后將頭皮針與皮膚呈15～30度進(jìn)針，見回血后壓低角度進(jìn)針，常規(guī)固定。實(shí)驗(yàn)組患者設(shè)置的調(diào)節(jié)器高度為45cm，對(duì)照組患者設(shè)置的調(diào)節(jié)器高度為9cm。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者在穿刺時(shí)的回血速度、頭皮針內(nèi)的回血長(zhǎng)度，并分別比較兩組患者取仰臥位和坐位的回血速度和頭皮針內(nèi)回血長(zhǎng)度。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2組比較后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P

2.　結(jié)果

2.1　實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組回血速度比較：實(shí)驗(yàn)組患者回血快的37例，占74%。對(duì)照組快的23例，占46%。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2　實(shí)驗(yàn)組仰臥位和坐位回血速度比較：30例仰臥位者回血快的25例，占83.3%；20例坐位者回血快的11例，占55%。二者比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），

2.3　對(duì)照組仰臥位和坐位回血速度比較：30例仰臥位患者中25例回血快，占83.3%。20例坐位患者中8例回血快，占40%。二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

靜脈穿刺時(shí)調(diào)節(jié)器位置越高，回血速度越快，頭皮針內(nèi)的回血越長(zhǎng)?；颊呷∑脚P位時(shí)回血越快，頭皮針內(nèi)的回血越長(zhǎng)，穿刺成功率大，減輕了患者痛苦，尤其對(duì)危重患者，提高了穿刺成功率和搶救成功率，同時(shí)也減輕了護(hù)理工作的心理壓力，有利于構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。由于該項(xiàng)操作技能涉及面廣，護(hù)理工作負(fù)荷越來越大，如何進(jìn)一步提高穿刺成功率是護(hù)理工作者面臨的一項(xiàng)重要課題。護(hù)士穿刺水平的高低，往往是用一針見血來衡量。目前，影響穿刺成功的因素已有分析報(bào)道?；颊叩呐P位對(duì)靜脈穿刺時(shí)回血快慢的影響尚少見報(bào)道，自2012年7月1日始，將調(diào)節(jié)器設(shè)置高度>50cm（實(shí)驗(yàn)組）和50cm的穿刺回血速度高于調(diào)節(jié)器高度

參考文獻(xiàn)

篇（10）

Abstract： objective to explore the continuous blood purification in the ICU in elderly patients with multiple organ dysfunction syndrome complicating acute renal failure treatment application. Methods select our June 2012 to June 2013 were 60 cases of elderly multiple organ dysfunction syndrome complicating acute renal failure patients as the research object. Implement continuous blood purification therapy for all patients. The results before and after treatment the patient body hemodynamic index improved significantly， and APACHE II score and kidney， liver function after treatment parameters also declined obviously， BE abnormal， HCO， PH， restore the acid-base balance， and the data comparison before and after the treatment differences statistically significant （P < 0.01. Conclusion continuous blood purification treatment ICU elderly multiple organ dysfunction syndrome complicating acute renal failure patients curative effect， worth clinical application.

Keywords： blood purification Multiple organ dysfunction syndrome Acute renal failure

多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在進(jìn)行大型手術(shù)、感染、重大創(chuàng)傷等急性疾病過程中，多個(gè)器官或系統(tǒng)陸續(xù)發(fā)生急衰竭或障礙。其發(fā)病特點(diǎn)具有進(jìn)行性、繼發(fā)性、并發(fā)性。若病患不及時(shí)進(jìn)行有效治療最終將會(huì)走向死亡。當(dāng)急性腎功能損傷（ARF）并多器官功能障礙綜合征合時(shí)，其發(fā)病死亡率明顯升高。ARF是一組綜合征，其會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能明顯減弱，進(jìn)而導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，如若不及時(shí)進(jìn)行治療，會(huì)對(duì)病患的生命造成嚴(yán)重的威脅[1]。連續(xù)性血液凈化（CBP）可將病患血液中的有害物質(zhì)清除，改善病患的ARF癥狀。本研究中選取我院收治的60例MODS并ARF病人作為研究對(duì)象，采用CVVH治療，取得理想的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 在我院2012年6月至2013年6月就診并接受住院治療老年多器官功能障礙綜合征合并急性腎衰竭病患60例，男45例，女15例;年齡在62-85歲，平均年齡為（68.3±6.8）歲;其中藥物中毒5例，大手術(shù)后7例，重癥胰腺炎8例，腦出血8例，重度創(chuàng)傷12例，感染性休克20例;所有病患在治療疾病，積極維持電解質(zhì)酸堿平衡，并控制感染。在采用CBP治療前應(yīng)強(qiáng)化基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)治療。血液凈化治療前進(jìn)行生理和慢性健康評(píng)估，并記錄評(píng)估相關(guān)分?jǐn)?shù)。

1.2方法 在實(shí)施常規(guī)治療后進(jìn)行連續(xù)性靜脈血液凈化（CVVH）治療， 采用Seldinger方法經(jīng)中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立體外循環(huán)，其中股靜脈39 例，頸內(nèi)靜脈置管21 例，使用選用百特血液濾過管路和中空纖維血液濾過器（無丙三醇膜），規(guī)格HF1200 機(jī)，面積1.3平方米 ，每24小時(shí)，更換1次。置換液自配，A液：800mL的注射用水2800mL+0.9%氯化鈉溶液+3mL的25%硫酸鎂溶液15mL的+50%葡萄糖溶液+200mL的5%碳酸氫鈉溶液;B液：10%氯化鈣10mL。采用稀釋法輸入A液，從濾器后靜脈壺輸入B液，同時(shí)依據(jù)病患血鈉、鈣、鉀離子濃度加入適量的氯化鉀溶液，生理鹽水及氯化鈣溶液用量也根據(jù)病患情況進(jìn)行適當(dāng)增減。血流量（180～250）mL/min，置換液量（30～45）ML/（kg?h）。超濾脫水量依據(jù)病患的治療補(bǔ)液、水鈉負(fù)荷和血壓設(shè)定。利用低分子肝素抗凝， 使用枸櫞酸鈉和小劑量無肝素或低分子肝素對(duì)有出血傾向病患進(jìn)行抗凝。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，CVVH 前、治療后每12h查血糖、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)，每24h查肝腎功能，記APACHE-Ⅱ積分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X+S）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后MODS病患血流動(dòng)力學(xué)分析 治療后患者的心率、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心排血量指數(shù)均有所改善，與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。詳見表1。

表1 治療前后患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)變化（X+S ，n=60）

2.2 治療前后APACHE-II 積分和腎、肝功能參數(shù)的變化情況 治療后患者各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)均明顯下降，前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.01。詳見表2。

表 2 治療前后APACHE-II 積分和腎、肝功能參數(shù)變化（X+S ，n=60）

2.3 治療前后酸堿平衡變化情況 MODS病患居多是代謝性酸中毒，CBP可快速糾正，BE（堿剩余）、HCO、PH異常，恢復(fù)酸堿平衡，治療前后比較差異顯著P<0.01。詳見表3。

表3 CBP前后酸堿平衡變化情況（X+S ，n=60）

3討論

當(dāng)前多種危重病和ARF的救治也逐步采用連續(xù)性動(dòng)一靜脈血液過濾技術(shù)[2]，尤其在對(duì)MODS的治療當(dāng)中起著決定性作用?，F(xiàn)在人們逐漸認(rèn)識(shí)到MODS及SIRS的發(fā)生及發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)抗炎及促炎遞質(zhì)，且居多含有水溶性，同時(shí)相對(duì)分子量不相等，其中多為中大分子物質(zhì)，CBP可清除其多數(shù)物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體內(nèi)部抗炎和促炎兩側(cè)作用得以平衡時(shí)，病患的病情將免于進(jìn)一步的惡化，進(jìn)而降低死亡率[3]。

老年MODS合并ARF病患病情危重，血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，病死率較高，無法承受普通血液透析。CBP較傳統(tǒng)的血液透析優(yōu)勢(shì)在于其治療的連續(xù)性，可等滲、緩慢的清除水和溶質(zhì)，超濾率低，容量波動(dòng)較小，且無膠體滲透壓變化。輸液限制較少，液體平衡可隨時(shí)調(diào)整，對(duì)病患心血管功能改善效果更佳，有效維持電解質(zhì)、水平衡及營(yíng)養(yǎng)狀況，更好的控制腦灌注壓，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，符合正常人體生理情況，尤其是外傷、手術(shù)不能搬動(dòng)者。對(duì)于心血管功能不穩(wěn)、低血壓病患，CBP對(duì)氮質(zhì)和水的清除及對(duì)酸堿、電解質(zhì)紊亂的糾正效果優(yōu)于傳統(tǒng)間歇式血液透析。

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的多數(shù)臟器功能普遍下降，各臟器代償能力和儲(chǔ)備功能都會(huì)明顯下降，且常伴有慢性疾病，若出現(xiàn)腎功能衰竭，病死率極高。對(duì)于預(yù)防性或早期CBP可較好控制水、酸堿和電解質(zhì)平衡，為治療原發(fā)病創(chuàng)造條件，利于腎功能恢復(fù)[4]。因此，對(duì)這類病患實(shí)施CBP治療時(shí)機(jī)是取決病患臨床病情，而不是取決生理指標(biāo)是否已達(dá)到尿毒癥水平，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更為重要，否則，若病患發(fā)展到MODS階段，則過了最佳治療時(shí)間，致代價(jià)大，病死率高。

本研究結(jié)果顯示：CBP前后多臟器功能衰竭綜合征病患體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)顯著改善，并且CBP 前后APACHE-II 積分和腎、肝功能參數(shù)也明顯下降，BE、HCO、pH異常，恢復(fù)酸堿平衡。由此可見，連續(xù)性血液凈化治療ICU老年多器官功能障礙綜合征合并急性腎衰竭病患療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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