序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇護(hù)理糾紛論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

1.1.1護(hù)理質(zhì)量的問題產(chǎn)科工作繁瑣、周轉(zhuǎn)率極高、產(chǎn)婦與新生兒均需觀察與護(hù)理，任務(wù)艱巨、責(zé)任重大；病人來住院的時間、人數(shù)、病情都難以預(yù)料，這給工作人員產(chǎn)生一定的壓力，特別是晚夜班的護(hù)理人員一人當(dāng)班時更為緊張。

1.1.2未能嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作流程如三查八對制度及無菌操作制度。未能及時監(jiān)測生命體征的變化，不能及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦及新生兒的異常情況。

1.1.3專業(yè)知識缺乏及實際操作能力差如產(chǎn)婦及家屬提問不能正確作出回答及解釋，靜脈穿刺操作不能一次成功。判斷能力差、有異常情況不能及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，如遇急、危重患者不能很好地配合醫(yī)生搶救。

1.1.4護(hù)理溝通技術(shù)欠缺①說話語氣生硬、面無表情、缺乏耐心、敷衍了事，使產(chǎn)婦及家屬認(rèn)為護(hù)理人員缺乏醫(yī)德，服務(wù)態(tài)度差，無同情心。②各項護(hù)理操作前未作解釋，暴露性操作前未作任何遮掩工作，使產(chǎn)婦認(rèn)為工作人員不尊重他人隱私權(quán)。⑧溝通缺乏技巧，不能把握有利時機(jī)，講話不注意分寸，缺乏自我保護(hù)意識。

1.2護(hù)理文書質(zhì)量不過關(guān)

1.2.1護(hù)理記錄不及時、缺項、漏項、書寫時存在亂涂、亂刮、亂畫現(xiàn)象。

1.2.2護(hù)理文書記錄不真實、不整潔、內(nèi)容公式化。

1.2.3急、危、重癥患者記錄不及時、不準(zhǔn)確、不客觀、重點不突出，與醫(yī)生在醫(yī)療文件書寫時內(nèi)容不一致。

1.2.4醫(yī)學(xué)法律法規(guī)意識淡薄、無自我保護(hù)意識。

1.3管理者工作的強(qiáng)制化，對護(hù)理人員工作缺乏贊同與認(rèn)可

在我國，目前社會普遍存在著重醫(yī)輕護(hù)、護(hù)理人員社會地位低，勞動強(qiáng)度與收入相對不平衡。

1.4醫(yī)護(hù)之間缺乏良好的溝通

1.4.1醫(yī)護(hù)人員向病人及家屬交待的病情與解釋不一致，導(dǎo)致患者及陪擴(kuò)人員的不信任。

1.4.2由于醫(yī)生與護(hù)士技術(shù)上的差別以及詢問病史地點、時間不同，導(dǎo)致醫(yī)療文件書寫內(nèi)容刁二一致。

1.5產(chǎn)婦及家屬的原因

1.5.1家屬對醫(yī)療護(hù)理與醫(yī)療環(huán)境期望太高，對產(chǎn)婦及新生√L發(fā)生的一些問題(包括生理現(xiàn)象)過于緊張。

1.5.2個別家屬及產(chǎn)婦素質(zhì)較差，缺少社會道德，不尊重醫(yī)護(hù)人員，甚至亂罵、污辱護(hù)理人員。

1.5.3語言、年齡、文化程度及家庭背景的不同，使護(hù)理糾紛埋下隱患。

2防范措施

2.1提高護(hù)理質(zhì)量

2.1.1病人多工作繁忙時實行彈性制排班，適當(dāng)增添班次，使護(hù)理人員做到忙而不亂、急而不燥。推廣實行整體護(hù)理模式，把握有利溝通時機(jī)，做好健康宣教工作。

2.1.2嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，加強(qiáng)三查八對制度及無菌技術(shù)操作制度，防止差錯事故的發(fā)生。

2.1.3嚴(yán)格護(hù)理文書書寫制度，遵照《湖南省護(hù)理文書書寫規(guī)范》實施，做到舉證有據(jù)，保護(hù)護(hù)理人員的合法權(quán)益。

2.1.4提高業(yè)務(wù)水平，積極參加院內(nèi)院外組織的各項學(xué)習(xí)，邀請權(quán)威專家、教授講授?？浦R，實行“請進(jìn)來、走出去”的管理方案。每年選派技術(shù)職稱高、有責(zé)任心、上進(jìn)心的優(yōu)秀人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。對新調(diào)入、剛分配的工作人員實行崗前培訓(xùn)，實行優(yōu)化考核制度。

2.2強(qiáng)化護(hù)士的法律意識及自我保護(hù)意識組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)相應(yīng)的法律法規(guī)及護(hù)理文件書寫的規(guī)范化要求，使每個護(hù)士從根本上認(rèn)識到護(hù)理文書的書寫是醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛的有利證據(jù)，也是保護(hù)自我的根本措施。

2.3管理者實行“人性化”管理，運用科學(xué)的管理方法，提高管理水平。重視護(hù)理工作，關(guān)心護(hù)士，對優(yōu)秀事跡及優(yōu)秀個人加以適當(dāng)獎勵，以提高護(hù)理人員的積極性。對有可能發(fā)生糾紛的病人有預(yù)見性，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，盡可能滿足其需求，以盡可能化解醫(yī)療糾紛的隱患。

2．4加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的合作與溝通，一切以病人為中心，以工作為前提，顧全大局，相互諒解，相互配合。

總結(jié)護(hù)患糾紛不僅影響了護(hù)患關(guān)系的和諧，也給護(hù)理工作人員帶來了心理上的壓力和工作上的不愉快：對醫(yī)院的發(fā)展不可避免的受到一定程度的制約，因此護(hù)理糾紛的及時預(yù)防與解決有助于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、提高患者的滿意率，同時也有利于促進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與社會效益的發(fā)展：樹立良好的品牌形象。

參考文獻(xiàn)

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分級護(hù)理是指根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急及患者的自理能力的評估，給予不同級別的護(hù)理。我國的分級護(hù)理制度由護(hù)理前輩張開秀、黎秀芳1954年提出并一直沿用至今，分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。分級護(hù)理制度為我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展做出了很大的貢獻(xiàn)，但隨著現(xiàn)代護(hù)理理論的發(fā)展，以往分級護(hù)理制度的內(nèi)容顯得相對陳舊、滯后，如：醫(yī)師下達(dá)的分級護(hù)理醫(yī)囑缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性；分級護(hù)理要求缺乏可行性Ⅲ；收費標(biāo)準(zhǔn)與勞動價值不一致等。針對以上的問題，專家提議：護(hù)士決定分級護(hù)理的級別；制定切實可行的護(hù)理規(guī)范；借鑒國外的護(hù)理模式，制定新的分級護(hù)理方法，如建立因素型兒科患者分類系統(tǒng)等。針對目前存在的患者護(hù)理級別與病情、生活自理能力不吻合的矛盾，本研究嘗試借鑒日本的分級護(hù)理模式，并結(jié)合我國的具體國情，由醫(yī)生和護(hù)士共同制定護(hù)理級別。并在一所三甲醫(yī)院的4個病區(qū)進(jìn)行了可行性研究，現(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

1.1研究對象

以便利取樣的方法，選擇2008年5—8月在廣州市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科、肝膽外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科4個病區(qū)住院的普通成年患者223例，其中手術(shù)科室2個113例，非手術(shù)科室2個110例，不包括加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，試驗組男68例，女43例，平均年齡46.19歲；對照組男61例，女51例，平均年齡47.43歲，兩組之間性別和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2研究方法

試驗組：借鑒日本的分級護(hù)理模式，將護(hù)理分為病情觀察和生活護(hù)理兩部分?；颊呷朐簳r，醫(yī)生根據(jù)患者的病情下達(dá)觀察級別的醫(yī)囑，決定觀察的次數(shù)：一級觀察為15—30m／n巡視1次，用I來表示；二級觀察為每2h巡視1次，用2來表示；三級觀察為每日巡視至少3-4次，用3來表示。同時，責(zé)任護(hù)士通過Barthel指數(shù)評定量表對患者進(jìn)行生活自理能力（ADL）評分。該量表是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種評定ADL的工具，具有良好的信、效度，包括排便控制、排尿控制、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡等10項內(nèi)容，總分為100分。得分越高，獨立性越強(qiáng)，依賴性越tJ,.t?。

總分60—100分為ADL一級。生活基本自理，用C來表示；60-41分者為ADL-“級，生活需要幫助，用B來表示；40分以下分者為ADL三級，生活需要很大幫助，不能自理，用A來表示。責(zé)任護(hù)士根據(jù)ADL的分級下達(dá)護(hù)囑，將醫(yī)囑的病情觀察級別和護(hù)囑的ADL分級相結(jié)合，得出1A，lB，1C；2A，2B，2C；3A，3B，3C9種護(hù)理級別，指導(dǎo)護(hù)士對患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理?；颊咦≡汉?—3d，責(zé)任護(hù)士再一次對患者進(jìn)行ADL評分，如評分有變化，則以后一次評分為準(zhǔn)并調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理措施。

對照組：按傳統(tǒng)的護(hù)理分級模式，醫(yī)生下達(dá)分級護(hù)理醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士也對患者進(jìn)行ADL評分，患者住院后2-3d，再一次對患者進(jìn)行ADL評分，均不按ADL下護(hù)囑。

兩組患者均在住院后2-3d測24h內(nèi)的直接護(hù)理時間，同時測定患者的直接護(hù)理項目與頻次，觀察員用秒表計時并記錄護(hù)理時間，計時從護(hù)士進(jìn)入病室開始與患者交流時起，到完成直接護(hù)理操作離開患者時止。每個觀察員固定觀察并記錄1例患者24h內(nèi)的直接護(hù)理時間。住院后1個星期，責(zé)任護(hù)士根據(jù)《基礎(chǔ)護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)》對患者進(jìn)行評分。并指導(dǎo)患者或家屬填寫《患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表>并收回。

1.3觀察員和責(zé)任護(hù)士的選拔與分工

觀察員lO名，負(fù)責(zé)觀察、記錄護(hù)士為患者提供直接護(hù)理所需的時間。選拔畢業(yè)實習(xí)近1年的護(hù)生，經(jīng)培訓(xùn)和考核，熟悉并理解”直接護(hù)理項目和時間觀測表“的全部內(nèi)容，并在培訓(xùn)中能夠準(zhǔn)確觀察記錄者為觀察員。責(zé)任護(hù)士4名，均為工作5年以上、護(hù)師以上職稱，能夠理解并熟練地運用Barthel指數(shù)量表評定患者的ADL水平，能準(zhǔn)確地給予護(hù)囑并指導(dǎo)護(hù)士對患者進(jìn)行護(hù)理，掌握測評工具的各項評分標(biāo)準(zhǔn)，理解并熟悉研究設(shè)計和方法，負(fù)責(zé)對觀察員的培訓(xùn)考核，評定患者的ADL，指導(dǎo)護(hù)士對試驗組的患者進(jìn)行護(hù)理，對患者的基礎(chǔ)護(hù)理進(jìn)行評分，指導(dǎo)患者填寫滿意度調(diào)查表，以及在觀察測算工作中進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督和指導(dǎo)。

1.4評價方法

選擇患者對護(hù)理工作的滿意度、直接護(hù)理時間、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量做為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。以《基礎(chǔ)護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)）<患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》《直接護(hù)理項目和時間》為測評工具。其中，‘基礎(chǔ)護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)》采用《醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量安全評審指南》中的標(biāo)準(zhǔn)，共有11項，滿分50分。《患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》采用對我國臺灣大學(xué)醫(yī)院住院患者對護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表修訂的問卷調(diào)查表，包括20個條目，分為人院介紹、健康評價、責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度、圍手術(shù)指導(dǎo)及總體評價7個維度，問卷總體的內(nèi)部一致性效度Crobach''''sOt為0.903。自行設(shè)計《直接護(hù)理項目和時間》，根據(jù)馬斯洛人的基本需要理論[16]，將患者的基本護(hù)理需求分為生命體征、飲食與排泄、清潔、活動、給藥等共l0項內(nèi)容。根據(jù)臨床實際，依照直接護(hù)理的定義，即任何需要直接與患者接觸或需患者在場方能進(jìn)行的操作，將這10項基本護(hù)理需求所涉及的直接護(hù)理操作項目一一列出，設(shè)計出直接護(hù)理項目表，并由臨床護(hù)理專家進(jìn)行評價修改。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

所得的數(shù)據(jù)，采用SPsS13.O統(tǒng)計包進(jìn)行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法為t檢驗和X2檢驗。

二、結(jié)果

兩組組間和組內(nèi)護(hù)理得分、直接護(hù)理時間和滿意度的比較。

兩組相同護(hù)理級別之間直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組不同護(hù)理級別之間滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，一級護(hù)理不同ADL之間的直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；試驗組不同病情觀察級別之間的滿意度、直接護(hù)理時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義；一級病情觀察，不同ADL之間的直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組相同的病情觀察級別，不同的ADL之間的直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、討論

3.1現(xiàn)行分級護(hù)理制度的缺陷

對照組不同護(hù)理級別之間的基礎(chǔ)護(hù)理得分和滿意度無差異；對照組一級護(hù)理的不同ADL患者，直接護(hù)理時間、基礎(chǔ)護(hù)理得分均無差異，說明現(xiàn)行分級護(hù)理級別并不能反映患者的自理能力，生活自理能力差的患者并沒有得到護(hù)士相應(yīng)的護(hù)理。

醫(yī)囑護(hù)理級別和ADL分級的護(hù)理效果之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究觀點相同。在臨床中很多醫(yī)生把生活自理能力差的患者，都下一級護(hù)理醫(yī)囑，實際上這部分患者只需要提供生活護(hù)理，并不需要15-30rainl次的病情觀察。由此造成了分級護(hù)理與病情不相符。增加了護(hù)士的工作量，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的下降。醫(yī)生按疾病診斷，從醫(yī)療的角度提出護(hù)理級別，與護(hù)理專業(yè)要求護(hù)士所做到的護(hù)理服務(wù)不相適應(yīng)，使現(xiàn)行的分級護(hù)理級別不能反映患者的病情和生活自理能力。

3.2醫(yī)護(hù)共同制定分級護(hù)理級別能體現(xiàn)患者的病情和生活自理能力

把病情觀察和生活護(hù)理分開，由醫(yī)生決定病情觀察頻數(shù)，護(hù)士根據(jù)ADL評分結(jié)果決定生活護(hù)理級別，從而解決了分級護(hù)理級別與患者病情、生活自理能力之間不相符的矛盾。

楊潔也建議借鑒日本的護(hù)理模式將病情觀察和生活護(hù)理分開。試驗組不同病情觀察級別之間，以及一級病情觀察、不同ADL之間的直接護(hù)理時間和滿意度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明醫(yī)護(hù)共同制定的分級護(hù)理級別能反映患者的病情，體現(xiàn)了患者的自理能力。病情不同，生活自理能力不同的患者，得到的直接護(hù)理時間也不同。病情越重。生活自理能力越差的患者，護(hù)士給予的直接護(hù)理時間越長，和患者相處的時間越多，溝通和交流增加，提高了患者的滿意度。兩組直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明醫(yī)護(hù)共同制定的分級護(hù)理級別能增加患者的直接護(hù)理時間，提高患者對護(hù)理工作的滿意度。在人員配置合適的前提下，能使護(hù)士的時間分配更加合理，病重和生活自理能力差的患者能夠得到護(hù)士更多的照顧。由醫(yī)生決定病情觀察級別也很合理。因為醫(yī)生從接診、檢查、詢問病史到診治治療，整個過程對患者的情況都非常了解，對術(shù)中情況及潛在的病情變化等要比護(hù)士了解得多。責(zé)任護(hù)士運用Barthel指數(shù)量表評定患者的ADL水平，并下達(dá)生活護(hù)理的護(hù)囑，能夠促使護(hù)士從過去的被動服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃?wù)、個性化服務(wù)，同時能夠激勵護(hù)士不斷地學(xué)習(xí)，提高專業(yè)素質(zhì)，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。

護(hù)士應(yīng)該參與分級護(hù)理決策，且參與方式是醫(yī)護(hù)合作，這不僅能發(fā)揮護(hù)士工作的自主性和獨立性，增強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感和自豪感。而且能促進(jìn)護(hù)理專業(yè)自主性的發(fā)展。對于該由什么職稱的護(hù)士來下護(hù)囑，**建議，護(hù)囑應(yīng)由中級職稱以上的護(hù)士通過護(hù)理程序來確定、實施并評價。以避免護(hù)囑所存在的缺陷。

綜上所述，醫(yī)護(hù)共同制定的分級護(hù)理級別符合患者病情和生活自理能力的實際情況，能反映患者的需求，同時還能體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)特征和價值，也為臨床分級護(hù)理改革提供了一個可行的方案。

考文獻(xiàn)

[1]孫囊萍。病人人院和出院的護(hù)理[M]／／段磊。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)。3版。北京：人民衛(wèi)生出版社，20叫：141—142.

[2]霍麗杰。分級護(hù)理執(zhí)行過程中存在問題及對策[J].護(hù)理雜志。2003.20（1）：77-78.

篇（3）

據(jù)統(tǒng)計，婦產(chǎn)科護(hù)理的大多安全隱患事故的發(fā)生，是因為沒有嚴(yán)格按照規(guī)章制度和相關(guān)操作流程執(zhí)行，導(dǎo)致了不合理操作的發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)了醫(yī)療事故。因此，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院的規(guī)章制度是減少甚至避免醫(yī)療事故發(fā)生的根本。

1.2環(huán)境因素

隨著我國經(jīng)濟(jì)的逐步發(fā)展，生活環(huán)境也遭到了嚴(yán)重破壞，水污染，空氣污染等日益嚴(yán)重，越來越多的疾病開始威脅人們的身體健康。婦產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員會直接或間接接觸到患者的體液和血液，以及X光線和各種化學(xué)消毒劑等，同時要長期與患者及其家屬打交道，處于這種環(huán)境中，不可避免的會出現(xiàn)各種各樣的護(hù)理安全隱患。例如，吸入高濃度的麻醉廢氣有可能會導(dǎo)致妊娠期婦女的自然流產(chǎn)，而且可能會引起氟化物中毒，增加了不孕率。另外，婦產(chǎn)科的患者比較多，陪護(hù)人員也多，人流量大，出入頻繁，病床間隔距離小，病室內(nèi)沒有進(jìn)行定時的通風(fēng)消毒，這些因素都是導(dǎo)致感染發(fā)生的原因。病區(qū)的安全防護(hù)措施的不完善也是護(hù)理安全隱患的原因之一。

1.3護(hù)士的原因

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，患者對護(hù)理的質(zhì)量要求也越來越高，而醫(yī)患之間若缺少溝通會造成患者和護(hù)理人員關(guān)系矛盾重重，不利于患者的修養(yǎng)和康復(fù)，同時也給護(hù)理人員造成了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。現(xiàn)代醫(yī)護(hù)管理要求護(hù)士應(yīng)具備多元化的知識結(jié)構(gòu)。在工作中，不僅具備醫(yī)療的基礎(chǔ)知識，而要有一定的應(yīng)急和社交知識，以便與患者進(jìn)行有效的溝通，消除其顧慮和緊張。有的護(hù)士主動服務(wù)意識不強(qiáng)，對患者冷淡，解釋不到位，回答問題語氣生硬也是導(dǎo)致糾紛之一；操作環(huán)節(jié)中忽視患者的監(jiān)督，不注重將操作關(guān)鍵環(huán)節(jié)完全展示在患者面前，使患者認(rèn)為無菌操作不嚴(yán)格，容易發(fā)生護(hù)理糾紛事件。個別護(hù)士缺乏安全意識，如對緊張暈針的患者，一旦發(fā)生緊急情況，無法采取正確有效的措施，容易發(fā)生護(hù)理風(fēng)險事件。

2護(hù)患糾紛發(fā)生的原因

2.1病人的因素

近年來醫(yī)療體制的改革，以及醫(yī)療費用的不斷增長，導(dǎo)致病人經(jīng)濟(jì)意識的加強(qiáng)。再加上個別病人缺乏相關(guān)知識，出現(xiàn)了大量因為醫(yī)療收費問題誘發(fā)的護(hù)理糾紛。病人維權(quán)意識的不斷增強(qiáng)，對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)要求日益提高，對醫(yī)療工作的特殊性缺乏應(yīng)有的認(rèn)同，對醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)具有的分險水平高、風(fēng)險復(fù)雜、風(fēng)險不確定和風(fēng)險后果嚴(yán)重的特點不夠了解。疾病轉(zhuǎn)歸的復(fù)雜性及醫(yī)療行為的高風(fēng)險性決定了醫(yī)療不可能包治百病，病人及家屬治病心切，對醫(yī)療的期望值過高，對實際醫(yī)療結(jié)果不滿時，就會產(chǎn)生各種猜測即對醫(yī)護(hù)人員不再信任，投訴與不滿隨之而產(chǎn)生。而受傳統(tǒng)思想的影響，醫(yī)方服務(wù)觀念、服務(wù)行為沒有因為當(dāng)前社會對醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量期望的提升而改變，也有少數(shù)病人及家屬道德水平低下，不講就醫(yī)道德，受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，找各種理由造成糾紛。

2.2護(hù)理人員因素

護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高，換位思考和服務(wù)意識不強(qiáng)，工作中缺乏責(zé)任心，疏忽大意。不認(rèn)真履行崗位職責(zé)。護(hù)理人力資源不足及超負(fù)荷、高風(fēng)險工作使得護(hù)士對病人提出的問題不能及時解決或詳盡解答，這些都有可能在情緒上引起病人及家屬的不滿，成為護(hù)患糾紛的隱患。另一方面，護(hù)士法制觀念淡薄，忽視病人權(quán)益。病人維權(quán)意識越來越強(qiáng)，他們把自己看成是醫(yī)療過程中一個特殊的消費者，要求享有公民應(yīng)有的知情權(quán)和同意權(quán)，對自己的病情、檢查、用藥、治療費用等都要十分了解的，一旦這些權(quán)益得不到保障或解答不滿意時，就會引起糾紛。而與之相比，護(hù)士的法律意識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)現(xiàn)代社會對護(hù)理的要求，對一些可能容易引起的護(hù)患糾紛認(rèn)識不足，特別是面對新形勢下的舉證倒置，又認(rèn)識不清，對由違規(guī)行為引起的嚴(yán)重法律后果缺乏充分認(rèn)識，也缺乏自我保護(hù)意識，所以護(hù)患糾紛也日趨上升。

3采取相應(yīng)防范措施

3.1建立完善護(hù)理工作制度同時加大執(zhí)行力度

完善醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度，實施科學(xué)管理，確保規(guī)章制度的執(zhí)行能夠保證護(hù)理質(zhì)量。同時應(yīng)當(dāng)大力加強(qiáng)相關(guān)的教育宣傳工作，運用報刊、宣傳欄等進(jìn)行規(guī)章制度的知識普及，讓每一位醫(yī)護(hù)人員都意識到遵守制度的重要性和必要性。護(hù)士要有高度責(zé)任心，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對制度防止操作有誤。如執(zhí)行口頭遺囑時，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，醫(yī)生確定無誤后方能執(zhí)行。妥善正確的安置，防止摔傷、壓傷病人，合適的保證病人安全舒適，對使用止血帶的病人，要嚴(yán)格記錄并控制使用時間。3.2環(huán)境衛(wèi)生的管理對醫(yī)院感染進(jìn)行管理已經(jīng)成為重要的內(nèi)容，減少醫(yī)院感染率、縮短病程、減少醫(yī)源性傷害，已經(jīng)成為廣泛關(guān)注的問題。制定嚴(yán)格消毒隔離制度，污物、污水、醫(yī)療廢棄物等管理制度，防范醫(yī)院有害因素對環(huán)境的污染，婦產(chǎn)科病房要求環(huán)境清潔，空氣流通，光線充足，寬敞，陳設(shè)簡單實用，地面光滑，不吸塵，排水系統(tǒng)良好，每周清潔消毒，徹底終末消毒或滅菌。對探視的人員進(jìn)行管理，只許一個健康人探視，在感染性疾病流行期間，禁止探視，樹立個人的良好的衛(wèi)生習(xí)慣，了解探視、陪伴與疾病的關(guān)系，防范醫(yī)院感染的發(fā)生。

3.3推行人性化護(hù)理，有效溝通

護(hù)士用禮貌、親切的語言與病人交流，正確引導(dǎo)病人認(rèn)識病情，及時主動了解病人心愿，用微笑向病人傳達(dá)關(guān)愛，同情，友情之心，“您好，請坐下”等禮貌用語就讓患者暖到心窩，能減輕患者的緊張或恐懼感，給與鼓勵或支持，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。對語言不通聽力障礙的病人采取手勢等身體語言促使病人合作，活動受限的病人不能強(qiáng)拉搬以免增加疼痛；意識不清需專人守護(hù)以免墜床。產(chǎn)后要及時回訪以了解護(hù)理效果，關(guān)心病人的康復(fù)情況，使病人及家屬感覺到處處有親人關(guān)心的溫暖。

篇（4）

目前對無內(nèi)出血或僅有少量內(nèi)出血、無休克、病情較輕的非破裂性輸卵管妊娠患者，尤其是需要保留生育功能者可采取藥物保守治療。目前首選甲氨蝶呤（MTX）。MTX殺胚迅速，簡單易行，療效確切，副作用小，亦不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸胎率。由于治療方案的特殊性，對相應(yīng)的護(hù)理工作也提出了新的要求。

一、臨床資料

1.1一般資料選擇本科2005年7月~2006年3月異位妊娠住院患者共31例，年齡22～38歲，孕1~4次，其中1次6例，2次12例，≥3次13例。均有停經(jīng)史和盆腔包塊且包塊<4cm，有陰道流血并伴有一側(cè)下腹隱痛，血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）156～2000mmol/ml。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）無藥物治療的禁忌證；（2）生命體征穩(wěn)定，無活動性腹腔內(nèi)出血；（3）盆腔包塊<4cm；（4）無胎血管搏動；（5）血β-HCG<2000mmol/ml；（6）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；（7）肝腎功能及紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計數(shù)正常；（8）要求并同意保守治療或保留生育功能并簽字者。

1.2治療方法將MTX0.4mg·kg-1·d-1溶于生理鹽水500ml中靜脈滴注，5d為1個療程，給藥期間應(yīng)檢測β-HCG及B型超聲嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。如用藥后14dβ-HCG呈下降趨勢并連續(xù)檢測3次均為陰性，癥狀緩解或消失，包塊縮小為有效；若β-HCG不降或反而升高，癥狀不緩解或反而加重為無效，若有內(nèi)出血應(yīng)考慮急診手術(shù)治療。如血HCG下降慢，盆腔包塊縮小不理想，可間隔14d后行第2療程。

1.3療效評價用藥3d后B超檢查胚囊萎縮，2次檢查血β-HCG值明顯下降，陰道出血減少，腹痛減輕，計為有效。

1.4治療效果住院觀察10～20d，藥物治療后B超顯示胚囊萎縮29例，1例血β-HCG由治療270mmol/ml上升至治療后的460mmol/ml，B超檢查盆腔包塊增大，剖腹探查為輸卵管壺腹部妊娠。1例自覺腹痛難忍要求手術(shù)，術(shù)中見胚胎死亡，但內(nèi)出血約500ml。

1.5副反應(yīng)31例患者中治療期間有腹痛者16例，輕度惡心及胃部不適10例，停藥后癥狀均消失。

二、護(hù)理

2.1一般護(hù)理需密切觀察患者的一般情況、生命體征，尤其應(yīng)注意陰道出血量與腹腔內(nèi)出血量的比例。護(hù)士應(yīng)告之患者病情發(fā)展的一些指征，如出血增多、腹痛加劇、墜脹感明顯等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化并給予相應(yīng)處理。若患者出現(xiàn)腹痛、陰道出血等異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)師，同時做好輸液、輸血及腹部手術(shù)的準(zhǔn)備工作?；颊邞?yīng)臥床休息，避免突然變化及增加腹部壓力的動作(如用力排便)，從而減少異位妊娠破裂的機(jī)會。注意外的衛(wèi)生。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是富含鐵的物質(zhì)，如動物肝臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜及黑木耳等，以促進(jìn)血紅蛋白的增加，增強(qiáng)患者的抵抗力。

2.2用藥護(hù)理向患者及其家屬介紹治療計劃，包括用藥的目的、方法、副作用等，使患者消除恐懼心理，同時配合醫(yī)師行相關(guān)輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、β-HCG、B超等。(1)腹痛癥狀：用藥后最初3d出現(xiàn)輕微的下腹墜脹痛，可能和MTX使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解，并與輸卵管管壁發(fā)生剝離，輸卵管妊娠流產(chǎn)物流至腹腔刺激腹膜有關(guān)。如腹痛加劇須及時報告醫(yī)師，做好術(shù)前準(zhǔn)備;(2)注意觀察陰道流血及陰道排出物情況：滋養(yǎng)層細(xì)胞死亡后，不能支持子宮蛻膜組織的生長而出現(xiàn)陰道流血，特點為陰道流血呈點滴狀，量不多，色呈深褐色。只有腹痛而無陰道出血者多為胚胎繼續(xù)存活，腹痛伴陰道出血或陰道排出蛻膜通常第4d出現(xiàn)點滴狀陰道流血。

2.3心理護(hù)理異位妊娠者隨時有胚囊破裂引起大出血的可能，且大多數(shù)患者對MTX治療異位妊娠不了解，表現(xiàn)為緊張和擔(dān)心，甚至持懷疑態(tài)度。符合適應(yīng)證且主動要求保守治療者，因懼怕手術(shù)而產(chǎn)生急于求成的急躁心理，尤其是未生育者心理壓力大，擔(dān)心異位妊娠影響生育。護(hù)理人員應(yīng)及時向患者說明MTX保守治療可避免手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔干擾，方法簡便，毒副作用小，成功率高，有保留生育功能等特點。同時應(yīng)詳細(xì)交待治療過程中的注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以誠相待，因人施護(hù)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，順利完成治療。

2.4不良反應(yīng)的護(hù)理副反應(yīng)：(1)胃腸道反應(yīng)，包括口腔炎、口唇潰瘍、咽喉炎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血;(2)肝功能損害;(3)骨髓抑制，主要引起白細(xì)胞和血小板減少。口腔潰瘍是患者不良反應(yīng)的首發(fā)體征，可用亞葉酸鈣解毒，本組中治療期間出現(xiàn)腹痛者16例，輕度惡心及胃部不適10例，停藥后癥狀均自行消失。

2.5出院指導(dǎo)注意會衛(wèi)生，減少盆腔炎的發(fā)生;再次妊娠宜在半年后;禁性生活1個月，加強(qiáng)營養(yǎng);每月門診復(fù)查1次，以了解包塊和游離液吸收情況;對有生育要求的患者用藥3～4個月后行輸卵管碘油造影，以了解輸卵管通暢情況。

三、討論

MTX為一種對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤高度敏感的化療藥物，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收，故殺胚作用肯定。使用藥物治療能使異位妊娠組織完全溶解，無管壁損傷，避免因手術(shù)造成的瘢痕及周圍組織的黏連，且操作過程簡便易行，痛苦少，大大減少了醫(yī)療費用。但在治療過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征和用藥方法，積極配合醫(yī)師密切觀察病情，給予正確的用藥護(hù)理和心理護(hù)理，及時處理不良反應(yīng)，嚴(yán)密觀察異位妊娠癥狀緩解情況，是取得治療成功的關(guān)鍵。

篇（5）

2討論

2.1建立健全規(guī)章制度成立手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理小組,制定詳細(xì)的規(guī)章制度,物品清點制度、交接班制度、安全防范制度、消毒隔離制度、三查七對制度［2］、器械管理制度、器械物品保養(yǎng)制度等,組織護(hù)理人員學(xué)習(xí),貫徹落實各項規(guī)章制度。建立嚴(yán)格的獎懲制度,做到有理有據(jù)、賞罰分明,以此增強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任意識,預(yù)防護(hù)理糾紛的發(fā)生。

2.2加強(qiáng)法制教育,增強(qiáng)法律意識護(hù)理人員應(yīng)積極主動運用法律手段維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益,通過法律知識維護(hù)醫(yī)院正常權(quán)利。手術(shù)室管理者應(yīng)有計劃、有目的組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī),并結(jié)合醫(yī)療法規(guī)教育和操作訓(xùn)練,嚴(yán)格考核。及時糾正平時和常規(guī)護(hù)理中不合理操作,嚴(yán)格按照工作常規(guī)辦事,以免差錯事故造成各護(hù)理人員相互推脫。

2.3加強(qiáng)風(fēng)險意識教育工作加強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險意識教育工作,制定完善可靠的風(fēng)險教育計劃,定期組織風(fēng)險教育工作,提高護(hù)理人員風(fēng)險意識。提高護(hù)理人員應(yīng)急處理能力,及時發(fā)現(xiàn)異常問題有效處理。指導(dǎo)護(hù)理人員正確認(rèn)識工作中潛在的危險因素,并掌握應(yīng)急處理對策。

2.4增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任意識,嚴(yán)格履行崗位職責(zé)加強(qiáng)職業(yè)道德教育工作,使護(hù)理人員明確患者權(quán)利,掌握護(hù)理職責(zé)、義務(wù)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)室護(hù)理人員對患者護(hù)理責(zé)任從送入手術(shù)室到送出病房,根據(jù)手術(shù)依據(jù)逐項查對,了解患者術(shù)前情況及全身皮膚情況,術(shù)前準(zhǔn)備充分。術(shù)中不要說無關(guān)緊要的話,妥善保管手術(shù)器械、物品和標(biāo)本,認(rèn)真登記并查對。手術(shù)物品管理中,醫(yī)生、護(hù)士責(zé)任缺一不可,做好手術(shù)物品管理工作。

2.5增強(qiáng)護(hù)理工作期間糾紛處理能力手術(shù)室工作具有較高的專業(yè)性,需要手術(shù)室人員掌握較高的專業(yè)技能,護(hù)理人員需不斷提高自身的專業(yè)技能及業(yè)務(wù)素質(zhì),如處理一些較為特殊存在傳染性手術(shù),如艾滋病、HBsAg陽性患者,應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范,準(zhǔn)備充足,不可大意。若手術(shù)患者同一時期出現(xiàn)成批類似感染患者,手術(shù)室需承擔(dān)不可推卸的責(zé)任。同時護(hù)理人員應(yīng)熟悉各種儀器的使用、注意事項、操作規(guī)范等,以免操作不恰當(dāng)給患者帶來嚴(yán)重影響。且護(hù)理人員應(yīng)以熱情、友好的態(tài)度與患者溝通交流,積極解決患者疑問,與患者和家屬隨時溝通,樹立以患者為中心的服務(wù)意識,避免發(fā)生護(hù)理糾紛。

篇（6）

分級護(hù)理由醫(yī)生決定，通過醫(yī)囑再由護(hù)士實施。其優(yōu)點是能統(tǒng)一患者的護(hù)理要求和診療計劃。但是，實踐證明其效果并不理想，原因是:醫(yī)療專業(yè)課程中無護(hù)理學(xué)的內(nèi)容，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生不甚了解分級護(hù)理制度的適應(yīng)癥及具體要求，年輕臨床醫(yī)生，也對此缺乏深入的了解。因此確定護(hù)理級別不能嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。如一些病情不危重，但生活不能自理的病人，本需一級護(hù)理，而醫(yī)生則按二級或三級護(hù)理處理;有些不需要一級護(hù)理的病人，醫(yī)生為了表示負(fù)責(zé)或人際關(guān)系而按一級護(hù)理處理。據(jù)1992年8月17日對我院10個科室448例住院病人統(tǒng)計，其中一級護(hù)理157人，最多科室34人，最少5人，平均巧.7人。而晚夜班僅1名護(hù)士，按一級護(hù)理的要求是無法付諸實施。醫(yī)生也從不檢查分級護(hù)理的實施情況。護(hù)士因力不能及，也就習(xí)以為常，結(jié)果是分級護(hù)理對部分病人只是一種形式，這種不合理的現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)改革。

2護(hù)理工作量和編制的問題

根據(jù)《護(hù)理管理學(xué)》對分級護(hù)理內(nèi)容及所需時間的計算，1名病人實施一級護(hù)理需4.5小時/日，二級護(hù)理2.5小時/日，三級護(hù)理0.5小時/日。我院現(xiàn)有床位600張，實際收住病人800張，全院共有護(hù)士354人，按1992年8月17日調(diào)查的情況。見附表。從附表可見，8月17日一級護(hù)理病人157人，占當(dāng)天住院病人總數(shù)的35%，按護(hù)理1名一級護(hù)理病人需4.5小時計算，共需706.5小時，按1名護(hù)士日工作8小時，僅此一項需88.3名護(hù)士，而當(dāng)日值班護(hù)士總數(shù)僅77名，即使全部投入一級護(hù)理工作也無法完成。所以尚有二級護(hù)理病人180名，三級護(hù)理病人nl名，要完成448名病人的各級護(hù)理任務(wù)需要151.5名護(hù)士，顯然現(xiàn)有131名護(hù)士很難適應(yīng)分級護(hù)理制度的需要。護(hù)理人員缺編原因:①護(hù)士既要從事繁忙的臨床護(hù)理工作，又要擔(dān)負(fù)家務(wù)勞動，由于長期勞累，健康狀況欠佳，影響出勤率。②隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床科室越分越細(xì)，對護(hù)理人員需求也相對增加。③隨著診療設(shè)備的更新和增加，如CT、高壓氧倉等，都需配備一定數(shù)量的護(hù)士，無形中使臨床護(hù)士更缺編。

3分級護(hù)理制和病人需求的問題

隨著護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，護(hù)理工作不僅限于執(zhí)行醫(yī)囑，而且強(qiáng)調(diào)實施整體護(hù)理。要求護(hù)士詳細(xì)了解每位病人現(xiàn)有的或潛在的健康間題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。而分級護(hù)理制則比較簡單的把病人的護(hù)理要求固定在四級護(hù)理水平上，就很難完成病人的個體需求。

4分級護(hù)理制中的倫理道德問題

篇（7）

軍隊醫(yī)院住院患者的分級護(hù)理等級,是由醫(yī)師根據(jù)《中國人民醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》[1](以下簡稱《常規(guī)》)中的分級護(hù)理制度,結(jié)合患者的具體病情,以醫(yī)囑形式下達(dá),護(hù)理等級設(shè)特級、一、二、三級護(hù)理并分別設(shè)統(tǒng)一標(biāo)記,由護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級所對應(yīng)的臨床護(hù)理要求為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。為了解軍隊醫(yī)院患者的各項護(hù)理服務(wù)要求與患者的護(hù)理等級、護(hù)士所付出的勞動強(qiáng)度、時間以及護(hù)理服務(wù)的效果是否一致,分級護(hù)理與“以人為本”護(hù)理服務(wù)是否相適應(yīng),我們對某軍隊醫(yī)院住院醫(yī)師對分級護(hù)理制度相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知程度進(jìn)行了調(diào)查,對3個護(hù)理等級的患者進(jìn)行了日常生活活動能力評估,并進(jìn)行量化分析,旨在為臨床護(hù)理服務(wù)提供較為準(zhǔn)確、客觀的護(hù)理等級評定方法,以滿足患者的需求為目標(biāo),提供全面、系統(tǒng)的臨床護(hù)理服務(wù)。

1對象與方法

1.1對象

選取某軍隊三級甲等醫(yī)院11個病區(qū),包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科,發(fā)放調(diào)查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫(yī)師19人,主治醫(yī)師25人,副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時選取以上11個病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護(hù)理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計的住院患者分級護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知調(diào)查表,共17項分3個等級,對63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級護(hù)理制度的相關(guān)知識進(jìn)行調(diào)查,問卷信度為0.79,效度為0.80。

1.2.2護(hù)理級別的評定方法

首先由1名中級職稱以上的護(hù)師和醫(yī)師共同對以上11個臨床科室當(dāng)日、次日2d內(nèi)按醫(yī)囑確定為一、二、三級護(hù)理的患者(包括新入、手術(shù)及病情變化改變護(hù)理等級的患者)進(jìn)行逐個登記(醫(yī)囑護(hù)理等級);其次,根據(jù)《常規(guī)》中的護(hù)理分級依據(jù),評估實際需要的護(hù)理級別(標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理等級);再根據(jù)Barthel指數(shù)分級法[2],進(jìn)行3等級10大項日常生活活動能力評估,按Barthel指數(shù)進(jìn)行記分。

1.3評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《常規(guī)》中分級護(hù)理制度及Barthel指數(shù)分級法判定護(hù)理等級。一級:重癥、大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息,或有意識障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級護(hù)理或Barthel指數(shù)記分≤40分者;二級:病情較重或重病恢復(fù)期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級護(hù)理或Barthel指數(shù)記分41~60分者;三級:病情較輕或康復(fù)期的患者,在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下自理生活或Barthel指數(shù)記分>60分者。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,采用多獨立樣本的K-W檢驗。

2結(jié)果

2.1醫(yī)師對分級護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知情況(見表1)

被調(diào)查的63名住院醫(yī)師在校期間接受護(hù)理等級教育者僅有20人,占31.75%。

對188例住院患者分別按3種護(hù)理級別方法判定等級后,進(jìn)行各組間兩兩比較,結(jié)果顯示:醫(yī)囑護(hù)理分級與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,2=56.484,P<0.01;標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級與Barthel指數(shù)分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義,2=0.525,P>0.05;醫(yī)囑護(hù)理分級與Barthel指數(shù)分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,2=83.859,P<0.01。

3討論

3.1分級護(hù)理制度是進(jìn)行護(hù)理活動的重要依據(jù)

分級護(hù)理是護(hù)理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護(hù)理人員編制、合理安排護(hù)士人力資源的重要依據(jù)[3]?！冻Ｒ?guī)》中的分級護(hù)理制度明確規(guī)定了各護(hù)理級別的病情依據(jù)與臨床護(hù)理要求,它能反映護(hù)理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護(hù)理要求。隨著社會的變遷與進(jìn)步,人們對享受高品質(zhì)和保護(hù)其個人權(quán)益的服務(wù)要求越來越高,對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低制約著醫(yī)院的發(fā)展和競爭力,而護(hù)理工作的獨特性使得護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意率在醫(yī)院整體服務(wù)滿意率中占據(jù)很大的比重[4]。因此,落實分級護(hù)理制度是規(guī)范指導(dǎo)臨床護(hù)理工作和提高護(hù)理服務(wù)滿意率的有力保證。

3.2提高醫(yī)師對分級護(hù)理等級判斷的準(zhǔn)確性,是落實分級護(hù)理質(zhì)量的有力保證

以醫(yī)囑形式下達(dá)的分級護(hù)理,護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級為患者提供不同的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,但當(dāng)護(hù)理級別與該患者病情有所差異時,護(hù)士也只能機(jī)械地去執(zhí)行醫(yī)囑。調(diào)查資料顯示:住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%接受過分級護(hù)理的相關(guān)知識,其余68.25%在后期工作實踐中逐漸了解,提示住院醫(yī)師在校期間并未全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)其內(nèi)容;對分級護(hù)理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護(hù)理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%?！冻Ｒ?guī)》中規(guī)定一級護(hù)理的患者應(yīng)絕對臥床,生活上完全依賴護(hù)理即完全由護(hù)士護(hù)理,但醫(yī)囑護(hù)理分級中完全依賴護(hù)理者只有3.17%,部分依賴護(hù)理者為76.19%,不依賴護(hù)理即讓一級護(hù)理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫(yī)囑護(hù)理分級確定為三級護(hù)理者為0,被標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級與Barthel指數(shù)分級確定為三級護(hù)理者分別占25.53%和26.60%;醫(yī)囑護(hù)理級別與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級別和Barthel指數(shù)分級法差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。說明醫(yī)師對各護(hù)理級別的實施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā),醫(yī)囑護(hù)理級別的不確定性,不但造成護(hù)士人力資源的浪費,還會出現(xiàn)護(hù)理收費的不合理,影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為和分級護(hù)理質(zhì)量落實[5],醫(yī)師多用慣性思維提出護(hù)理級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標(biāo)的現(xiàn)代護(hù)理模式不相適應(yīng)。因此,醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對分級護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對分級護(hù)理等級判斷的準(zhǔn)確性。

3.3補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級內(nèi)容,充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念

受傳統(tǒng)觀念的影響,臨床護(hù)理工作處于從屬地位,護(hù)理人員在某些可以作出專業(yè)獨立行為的情況下,放棄自己的專業(yè)權(quán)利,未能意識到自我的能力和專業(yè)上的自[6]。調(diào)查顯示:以病情為依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級,雖能體現(xiàn)患者實際需要,反映護(hù)理工作量,為患者提供滿意的服務(wù),但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護(hù)理資源,應(yīng)補(bǔ)充并完善其內(nèi)容。Barthel指數(shù)分級法是美國康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的評估方法,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于監(jiān)測治療前后患者獨立生活功能的變化,體現(xiàn)需要的護(hù)理程度,但未包括醫(yī)囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級與Barthel指數(shù)記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級別護(hù)理評估方法均能反映患者對護(hù)理的依賴程度。分級護(hù)理等級存在的差異性,由評估者對分級護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知程度不同所致,兩者判斷方法應(yīng)互為補(bǔ)充和完善,以充分體現(xiàn)患者的護(hù)理需求。因此,在患者入院時、手術(shù)前后或病情變化時,用Barthel指數(shù)記分法對其生活自理缺陷項目進(jìn)行全面評估,確定對護(hù)理服務(wù)的依賴程度,突出個體差異與針對性,量化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,不斷反饋信息,及時更新護(hù)理側(cè)重點,用最小的勞動強(qiáng)度、最少的服務(wù)時間達(dá)到最有效的護(hù)理,體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科的獨立性,規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為,提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。

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篇（8）

患者的知情權(quán)與隱私權(quán)是醫(yī)患關(guān)系中的兩項重要的基本權(quán)利。不過,在醫(yī)療過程中,患者知情權(quán)與隱私權(quán)的行使卻在很大程度上存在著困難和沖突。事實上,權(quán)利與權(quán)利的沖突不僅是司法實踐中法官們所遇到的難題,同時,它也是學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點。

一、知情權(quán)概述

(一)知情權(quán)是什么

知情權(quán)(righttoknow)又稱為了解權(quán)或知悉權(quán)。就廣義而言,是指尋求、接受和傳遞信息的自由,是從官方或非官方獲知有關(guān)情況的權(quán)利;就狹義而言則僅指知悉官方有關(guān)情況的權(quán)利。知情權(quán)的法律根據(jù)是憲法,也就是說,知情權(quán)是公民的憲法性權(quán)利。首先在憲法中明確規(guī)定這一權(quán)利的則是1949年實施的聯(lián)邦德國基本法,該法第5條中規(guī)定,人人享有以語言、文字和圖畫自由發(fā)表、傳播其言論的權(quán)利并無阻礙地依通常途徑了解信息的權(quán)利。一般情況下,患者的知情權(quán)主要包括真實病情了解權(quán)、治療措施和治療方案知悉權(quán)、醫(yī)療風(fēng)險知情權(quán)、醫(yī)療費用知曉權(quán)等,確立和保護(hù)患者的知情權(quán)是誠實信用原則在醫(yī)療關(guān)系中的體現(xiàn),是患者“有效承諾”的前提,有利于患者主體地位的確立,也有利于規(guī)范醫(yī)患雙方的關(guān)系。

(二)患者享有哪些知情權(quán)

那么,患者享有哪些知情權(quán)?筆者歸納出以下幾點:1,基本信息了解權(quán);我國相關(guān)法律規(guī)定:患者有權(quán)知道自己的病情、診斷、治療情況;2,醫(yī)療風(fēng)險知情權(quán);患者有權(quán)知道醫(yī)師擬定給自己實施的手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥、療效、危險性、可能發(fā)生的其它情況;3,治療措施和治療方案的知悉權(quán)和選擇權(quán);患者有權(quán)同意或者拒絕進(jìn)行醫(yī)師擬定的檢查、治療方案,在有多種治療器械或多個治療方案時,有選擇權(quán)。4,其他權(quán)利:醫(yī)療費用知曉權(quán);患者有權(quán)知道醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度;知道看病時應(yīng)尊重醫(yī)護(hù)人員診治權(quán);知道自己進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù);知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)依法解決的相關(guān)程序。我國現(xiàn)行的《醫(yī)療事故條例》中明文規(guī)定了“病人有知情權(quán)”,病人有權(quán)要求充分了解病情與一切醫(yī)療措施。遺憾的是目前大多數(shù)醫(yī)生尚不理解,未予重視。這也是現(xiàn)時醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要原因之一。

(三)醫(yī)師在知情權(quán)保護(hù)中的義務(wù)

關(guān)于患者的知情權(quán),《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條明確規(guī)定:關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者,保護(hù)患者的隱私是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)履行的義務(wù)。由此可知,患者由對自己的病情和治療措施享有知情權(quán),相應(yīng)的鏈接上了醫(yī)師對患者的告知義務(wù)。即醫(yī)師有依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)履行向患者進(jìn)行告知的義務(wù);有經(jīng)患者同意后才可進(jìn)行相關(guān)檢查、治療的義務(wù);有解答患者對告知相關(guān)問題的義務(wù);有告知避免患者產(chǎn)生不利影響的義務(wù);在不宜或者無法向患者告知的情況下,有向患者近親屬或其它法律規(guī)定的關(guān)系人進(jìn)行告知的義務(wù)。

但是,醫(yī)師在對患者履行告知義務(wù)的時候,也要適度,要注意避免不利后果。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第10條中明確規(guī)定,對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。同時,根據(jù)法律規(guī)定,為避免因手術(shù)簽字而給患者造成不良影響,上述規(guī)范還規(guī)定,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄。無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定人或者關(guān)系人簽署同意書。在手術(shù)過程中可能出現(xiàn)臨時變更手術(shù)內(nèi)容或方式的情況。在這種情況下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)征得患者本人的同意,在患者無法行使該項權(quán)利時,應(yīng)及時征得患者家屬的同意。醫(yī)療事故處理條例規(guī)定:“在醫(yī)療過程中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者,及時解答咨詢;但是,應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！眻?zhí)業(yè)醫(yī)師法也有此規(guī)定。這包含兩層含義:首先,醫(yī)院必須確?；颊叩闹闄?quán);其次,醫(yī)院確?；颊咧闄?quán)應(yīng)當(dāng)注意方式,避免不利后果發(fā)生。在某些特殊情況下,醫(yī)護(hù)人員可選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)或方式,以避免對患者的疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不良的影響,或向其近親屬介紹病情,視為對患者知情權(quán)保護(hù)的延伸。

二、醫(yī)療糾紛概述

(一)對醫(yī)療糾紛的法律界定

醫(yī)療糾紛是醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療過失致患者損害這一領(lǐng)域的民事賠償訴訟。根據(jù)我國的法律和行政法規(guī)的規(guī)定,醫(yī)療糾紛可以分成兩類:一類是因為醫(yī)療事故侵權(quán)行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件;另一類是非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫(yī)療行為有關(guān),但發(fā)生的原因不同,前者致害的原因是以發(fā)生醫(yī)療事故為前提,后者致害的原因是不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療行為過失。

(二)目前醫(yī)療糾紛的原因

1、醫(yī)務(wù)人員方面的原因

1.1醫(yī)務(wù)人員法制觀念薄弱,缺乏服務(wù)意識,在具體工作中表現(xiàn)為嚴(yán)重的不負(fù)責(zé)任,擅離職守、的情況造成病員不良后果,雖然只占醫(yī)療糾紛中較小部分,但對整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)造成了極壞的負(fù)面影響。

1.2醫(yī)務(wù)人員專業(yè)不精、操作不當(dāng),出現(xiàn)漏診、誤診、誤治,在醫(yī)療糾紛中占有較大比例。

1.3醫(yī)院管理不善,如:病房地面太滑引起患者跌倒、滑倒,對煩躁患者管理不善而導(dǎo)致墜床,等等。

1.4醫(yī)療單位服務(wù)態(tài)度差:醫(yī)務(wù)人員解釋病情缺乏耐心,和患者溝通交流不夠,引起患者的誤會和不滿。

1.5還有一些不具備大型、復(fù)雜、疑難手術(shù)條件的醫(yī)院在不具備必要的儀器、設(shè)備以及相當(dāng)業(yè)務(wù)素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員的條件下,盲目開展業(yè)務(wù)引起的醫(yī)療糾紛,等等。

2、病員及其家屬方面的原因

2.1病人及其家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識

2.2病員及其家屬在治療前存在不切實際的、過高的期望,忽視了醫(yī)學(xué)本身的復(fù)雜性和風(fēng)險性,當(dāng)出現(xiàn)與自己預(yù)期結(jié)果不同的結(jié)果時,就認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員有過失,從而引起糾紛。

2.3也有極少數(shù)病人及家屬是由于為了滿足某種私欲無理取鬧,故意挑起糾紛的情況。

(三)醫(yī)療糾紛的司法處理

1、醫(yī)療糾紛的司法處理機(jī)制——舉證責(zé)任倒置原則

所謂舉證責(zé)任倒置,指基于法律規(guī)定,將通常情形下本應(yīng)由提出主張的一方當(dāng)事人(一般是原告)就某種事由不負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任,而由他方當(dāng)事人(一般是被告)就某種事實存在或不存在承擔(dān)舉證責(zé)任,如果該方當(dāng)事人不能就此舉證證明,則推定原告的事實主張成立的一種舉證責(zé)任分配制度。在一般證據(jù)規(guī)則中,“誰主張誰舉證”是舉證責(zé)任分配的一般原則,而舉證責(zé)任的倒置則是這一原則的例外。2002年4月,最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下稱《規(guī)定》)9月份正式實施,其中第四條第八項規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”,即醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置?；仡櫋兑?guī)定》實施以前,由于醫(yī)療過程技術(shù)性強(qiáng),信息不對稱,患者絕大多數(shù)情況下是處于不利地位的,在醫(yī)療糾紛案件中勝訴者很少,于是醫(yī)患沖突在近年愈演愈烈?！兑?guī)定》實施以來,取得了良好的社會效果,患者的生命和身體健康權(quán)利得到了法律的切實保護(hù)。

2、對醫(yī)療糾紛的司法處理機(jī)制的意見

不過,也有人認(rèn)為舉證責(zé)任倒置會增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任,導(dǎo)致醫(yī)生趨利避害,影響了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)新知探索的積極性。這在現(xiàn)實生活中確實容易存在,醫(yī)生們由于對責(zé)任的畏懼,防止異常情況的出現(xiàn),于是對患者的各種身體檢查蜂擁而至。加之醫(yī)生不輕易確診,凡事都打太極,這個說“可能”,那個說“大概”,使患者在面對高額的結(jié)賬單后對自己的病情仍然是一頭霧水,其利益并沒有受到真正的維護(hù)。這樣,最終的受害者還是病患者。總而言之,給予醫(yī)生多大的“自由裁量權(quán)”越來越成為一個難以解決的問題。這不僅需要提高醫(yī)務(wù)人員自身的醫(yī)療道德,還要使其嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定和操作規(guī)范,同時醫(yī)務(wù)人員還要尊重患者的知情權(quán)。而現(xiàn)實生活中醫(yī)療糾紛的矛盾有著復(fù)雜的原因,某些醫(yī)學(xué)上的未知難題,就是醫(yī)生也很難說清楚。單靠法律是不能全部解決的,它既有社會的原因,又有科學(xué)技術(shù)的原因,使得審判人員在審理此類醫(yī)療案件時遇到很多困難。為改進(jìn)醫(yī)療糾紛處理機(jī)制,公平解決醫(yī)療糾紛,筆者認(rèn)為可以從以下2種提升審判人員對醫(yī)療糾紛案件的司法認(rèn)知能力上進(jìn)行改進(jìn):

(1)統(tǒng)一醫(yī)療案件的審理法官,即在醫(yī)療糾紛案件中統(tǒng)一由具備醫(yī)學(xué)專家資格的審判員來組成合議庭進(jìn)行審理;

(2)若統(tǒng)一醫(yī)療案件中的審理法官難以實施,則可以統(tǒng)一醫(yī)療案件中的人民陪審員,即在醫(yī)療糾紛案件中統(tǒng)一由具備醫(yī)學(xué)專家資格的人民陪審員來組成合議庭進(jìn)行審理。

三、患者知情權(quán)的法律保護(hù)

患者知情權(quán)屢屢被侵犯,因患者知情權(quán)得不到保障而引起的醫(yī)療糾紛日益增多。這一問題也越來越受到政府相關(guān)部門,以及社會各界的關(guān)注。那么,患者的知情權(quán)究竟應(yīng)該由誰來保障呢?

(一)為何患者的知情權(quán)會被侵犯?

患者的知情權(quán)被侵犯的原因是多方面的。第一,由于缺乏足夠的醫(yī)學(xué)知識,患者通常處于弱勢地位,需要做哪些檢查以及用什么藥,都由醫(yī)生決定,而患者多半是無條件服從的。與此同時,人們有病都喜歡往大醫(yī)院擠,造成大醫(yī)院人滿為患。而這些大醫(yī)院的醫(yī)生們一天接診患者至少幾十名,根本沒時間給患者詳細(xì)解釋病情、治療應(yīng)該注意的事項等問題。來看病的患者往往是排了大半天的隊,最后卻被醫(yī)生三言兩語給打發(fā)了,致使不少患者糊里糊涂地看病,糊里糊涂地交錢。第二,患者的知情權(quán)被剝奪,專家認(rèn)為還有更深層次的其他因素。首先在心理上,醫(yī)生有著下意識的“隱瞞”基礎(chǔ)——由于雙方在信息上存在著強(qiáng)烈的不對稱關(guān)系,使醫(yī)生的隱瞞變得輕而易舉。同時,在目前醫(yī)療管理的有關(guān)法規(guī)中,對這種隱瞞行為缺乏有效的監(jiān)管和處罰。除非是治療方案失敗、病人疾病沒有得到有效治療而引起醫(yī)療糾紛,病人即使是花費極大代價換來病愈,也會因為病情的緩解而缺少追究的意識,無形中給這種“隱瞞”提供了很好的保護(hù)。其次,從心理學(xué)角度而言,一個人在患病的狀態(tài)下,其主觀判斷力會相應(yīng)地下降,心理和精神上的壓力也會加重,既有強(qiáng)烈的恐懼,也會對醫(yī)生有著強(qiáng)烈的依賴性。在這種心理優(yōu)勢下,醫(yī)生們的“隱瞞”行為便變得太容易實現(xiàn)了。有的醫(yī)生把患者當(dāng)作門外漢,認(rèn)為即使告訴他們也不能理解,“說了等于白說?！庇袝r甚至連治療方案都沒有告訴患者或家屬。廣州某三甲醫(yī)院有一案例:患者是在手術(shù)的前一天,才從主刀醫(yī)生遞給他的“手術(shù)同意書”中得知實施該手術(shù)的風(fēng)險。至于治療的細(xì)節(jié),包括檢查、治療、藥品等項目,患者根本無從知曉每個項目的來龍去脈和具體緣由。至于需要多少治療費用,需要治療多長時間,患者更是“一問三不知”。由于存在著信息不對稱的問題,醫(yī)生與患者缺乏有效的溝通,患者治療時總覺得自己很被動,該做什么不該做什么茫然無頭緒,只能任由醫(yī)生“擺布”。還有一些醫(yī)生則出于對病人的反復(fù)詢問和舉棋不定感到不耐煩;此外,也有醫(yī)生提出“讓病人知道得太多,也許會因其不接受而錯失治療時機(jī)”?；颊叩闹闄?quán)就在這種有意或無意的情況下被剝奪了。

(二)完善對患者知情權(quán)法律保護(hù)的幾點建議或改革的方向

1、應(yīng)進(jìn)一步完善各種制度規(guī)范;

如果知情權(quán)僅僅限于對憲法的解釋或者是一般性、原則性的規(guī)定,而沒有上升為具體化的制度,那么它仍然是一種抽象性的權(quán)利,在了解權(quán)、選擇權(quán)、請求權(quán)等方面的作用亦無從實現(xiàn)。要真正使其得到保障就必須使其具體化,制定醫(yī)療公開的制度,確立公開化的原則,明確知情權(quán)的對象,公民行使知情權(quán)的程序以及對知情權(quán)的限制等。

醫(yī)方制度不夠完善,管理不夠規(guī)范。醫(yī)療人員對患者的病案記錄是客觀反映整個診療過程的原始資料,其書寫應(yīng)當(dāng)慎重準(zhǔn)確。而部分案件在質(zhì)證中所反映出的病案書寫不規(guī)范以及涂改、補(bǔ)記、漏記等現(xiàn)象較多,這些病案資料在診療過程中又實行由醫(yī)院方單方保管,患者一旦發(fā)現(xiàn)涂改等現(xiàn)象,就會認(rèn)為有暗箱操作和弄虛作假之嫌,就會對醫(yī)院辯稱的理由產(chǎn)生懷疑。在醫(yī)療器材方面,鋼釘斷裂等問題多年持續(xù)發(fā)生,是質(zhì)量不好、安裝不當(dāng)還是患者未按醫(yī)囑休息?這是爭論已久和亟待解決的一個問題。一些鋼釘斷在患者骨內(nèi),甚至是椎體內(nèi),確實給患者帶來了較大的痛苦和擔(dān)憂,醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對鋼釘質(zhì)量的把關(guān)和解決技術(shù)上一些問題。無論是患者知情權(quán)的落實還是同意權(quán)的履行,我國醫(yī)方都做得不夠,醫(yī)方?jīng)]有下功夫去琢磨。目前,“同意權(quán)的實施是患者的權(quán)利還是患者家屬的權(quán)利”?

篇（9）

軍隊醫(yī)院住院患者的分級護(hù)理等級,是由醫(yī)師根據(jù)《中國人民醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》[1](以下簡稱《常規(guī)》)中的分級護(hù)理制度,結(jié)合患者的具體病情,以醫(yī)囑形式下達(dá),護(hù)理等級設(shè)特級、一、二、三級護(hù)理并分別設(shè)統(tǒng)一標(biāo)記,由護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級所對應(yīng)的臨床護(hù)理要求為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。為了解軍隊醫(yī)院患者的各項護(hù)理服務(wù)要求與患者的護(hù)理等級、護(hù)士所付出的勞動強(qiáng)度、時間以及護(hù)理服務(wù)的效果是否一致,分級護(hù)理與“以人為本”護(hù)理服務(wù)是否相適應(yīng),我們對某軍隊醫(yī)院住院醫(yī)師對分級護(hù)理制度相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知程度進(jìn)行了調(diào)查,對3個護(hù)理等級的患者進(jìn)行了日常生活活動能力評估,并進(jìn)行量化分析,旨在為臨床護(hù)理服務(wù)提供較為準(zhǔn)確、客觀的護(hù)理等級評定方法,以滿足患者的需求為目標(biāo),提供全面、系統(tǒng)的臨床護(hù)理服務(wù)。

1對象與方法

1.1對象

選取某軍隊三級甲等醫(yī)院11個病區(qū),包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科,發(fā)放調(diào)查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫(yī)師19人,主治醫(yī)師25人,副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時選取以上11個病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護(hù)理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計的住院患者分級護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知調(diào)查表,共17項分3個等級,對63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級護(hù)理制度的相關(guān)知識進(jìn)行調(diào)查,問卷信度為0.79,效度為0.80。

1.2.2護(hù)理級別的評定方法

首先由1名中級職稱以上的護(hù)師和醫(yī)師共同對以上11個臨床科室當(dāng)日、次日2d內(nèi)按醫(yī)囑確定為一、二、三級護(hù)理的患者(包括新入、手術(shù)及病情變化改變護(hù)理等級的患者)進(jìn)行逐個登記(醫(yī)囑護(hù)理等級);其次,根據(jù)《常規(guī)》中的護(hù)理分級依據(jù),評估實際需要的護(hù)理級別(標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理等級);再根據(jù)Barthel指數(shù)分級法[2],進(jìn)行3等級10大項日常生活活動能力評估,按Barthel指數(shù)進(jìn)行記分。

1.3評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《常規(guī)》中分級護(hù)理制度及Barthel指數(shù)分級法判定護(hù)理等級。一級:重癥、大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息,或有意識障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級護(hù)理或Barthel指數(shù)記分≤40分者;二級:病情較重或重病恢復(fù)期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級護(hù)理或Barthel指數(shù)記分41~60分者;三級:病情較輕或康復(fù)期的患者,在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下自理生活或Barthel指數(shù)記分>60分者。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,采用多獨立樣本的K-W檢驗。

2結(jié)果

2.1醫(yī)師對分級護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知情況(見表1)

被調(diào)查的63名住院醫(yī)師在校期間接受護(hù)理等級教育者僅有20人,占31.75%。

2.2護(hù)理級別評估情況(見表2)

對188例住院患者分別按3種護(hù)理級別方法判定等級后,進(jìn)行各組間兩兩比較,結(jié)果顯示:醫(yī)囑護(hù)理分級與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,2=56.484,P<0.01;標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級與Barthel指數(shù)分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義,2=0.525,P>0.05;醫(yī)囑護(hù)理分級與Barthel指數(shù)分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,2=83.859,P<0.01。

3討論

3.1分級護(hù)理制度是進(jìn)行護(hù)理活動的重要依據(jù)

分級護(hù)理是護(hù)理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護(hù)理人員編制、合理安排護(hù)士人力資源的重要依據(jù)[3]。《常規(guī)》中的分級護(hù)理制度明確規(guī)定了各護(hù)理級別的病情依據(jù)與臨床護(hù)理要求,它能反映護(hù)理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護(hù)理要求。隨著社會的變遷與進(jìn)步,人們對享受高品質(zhì)和保護(hù)其個人權(quán)益的服務(wù)要求越來越高,對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低制約著醫(yī)院的發(fā)展和競爭力,而護(hù)理工作的獨特性使得護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意率在醫(yī)院整體服務(wù)滿意率中占據(jù)很大的比重[4]。因此,落實分級護(hù)理制度是規(guī)范指導(dǎo)臨床護(hù)理工作和提高護(hù)理服務(wù)滿意率的有力保證。

3.2提高醫(yī)師對分級護(hù)理等級判斷的準(zhǔn)確性,是落實分級護(hù)理質(zhì)量的有力保證

以醫(yī)囑形式下達(dá)的分級護(hù)理,護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級為患者提供不同的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,但當(dāng)護(hù)理級別與該患者病情有所差異時,護(hù)士也只能機(jī)械地去執(zhí)行醫(yī)囑。調(diào)查資料顯示:住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%接受過分級護(hù)理的相關(guān)知識,其余68.25%在后期工作實踐中逐漸了解,提示住院醫(yī)師在校期間并未全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)其內(nèi)容;對分級護(hù)理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護(hù)理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%?！冻Ｒ?guī)》中規(guī)定一級護(hù)理的患者應(yīng)絕對臥床,生活上完全依賴護(hù)理即完全由護(hù)士護(hù)理,但醫(yī)囑護(hù)理分級中完全依賴護(hù)理者只有3.17%,部分依賴護(hù)理者為76.19%,不依賴護(hù)理即讓一級護(hù)理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫(yī)囑護(hù)理分級確定為三級護(hù)理者為0,被標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級與Barthel指數(shù)分級確定為三級護(hù)理者分別占25.53%和26.60%;醫(yī)囑護(hù)理級別與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級別和Barthel指數(shù)分級法差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。說明醫(yī)師對各護(hù)理級別的實施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā),醫(yī)囑護(hù)理級別的不確定性,不但造成護(hù)士人力資源的浪費,還會出現(xiàn)護(hù)理收費的不合理,影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為和分級護(hù)理質(zhì)量落實[5],醫(yī)師多用慣性思維提出護(hù)理級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標(biāo)的現(xiàn)代護(hù)理模式不相適應(yīng)。因此,醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對分級護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對分級護(hù)理等級判斷的準(zhǔn)確性。

3.3補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級內(nèi)容,充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念

受傳統(tǒng)觀念的影響,臨床護(hù)理工作處于從屬地位,護(hù)理人員在某些可以作出專業(yè)獨立行為的情況下,放棄自己的專業(yè)權(quán)利,未能意識到自我的能力和專業(yè)上的自[6]。調(diào)查顯示:以病情為依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級,雖能體現(xiàn)患者實際需要,反映護(hù)理工作量,為患者提供滿意的服務(wù),但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護(hù)理資源,應(yīng)補(bǔ)充并完善其內(nèi)容。Barthel指數(shù)分級法是美國康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的評估方法,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于監(jiān)測治療前后患者獨立生活功能的變化,體現(xiàn)需要的護(hù)理程度,但未包括醫(yī)囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級與Barthel指數(shù)記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級別護(hù)理評估方法均能反映患者對護(hù)理的依賴程度。分級護(hù)理等級存在的差異性,由評估者對分級護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知程度不同所致,兩者判斷方法應(yīng)互為補(bǔ)充和完善,以充分體現(xiàn)患者的護(hù)理需求。因此,在患者入院時、手術(shù)前后或病情變化時,用Barthel指數(shù)記分法對其生活自理缺陷項目進(jìn)行全面評估,確定對護(hù)理服務(wù)的依賴程度,突出個體差異與針對性,量化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,不斷反饋信息,及時更新護(hù)理側(cè)重點,用最小的勞動強(qiáng)度、最少的服務(wù)時間達(dá)到最有效的護(hù)理,體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科的獨立性,規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為,提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。

參考文獻(xiàn):

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[3]梅祖懿,林菊英.醫(yī)院護(hù)理管理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991.25~29.

篇（10）

隨著科技與經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，加之社會的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)的繁榮、醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，骨科醫(yī)學(xué)也在不斷拓展，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不斷涌現(xiàn)。護(hù)理對象的轉(zhuǎn)變，使得患者對護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求，同時對骨科護(hù)理也提出了新的挑戰(zhàn)。為了適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，適應(yīng)社會和患者的要求，護(hù)理工作者需要不斷學(xué)習(xí)，拓寬知識，想出對策，以更好地促進(jìn)骨科護(hù)理的發(fā)展。

1骨科護(hù)理的新發(fā)展

1.1疾病譜與病種的改變隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，交通事故、建筑事故受傷的患者成了現(xiàn)代骨科主要的護(hù)理對象，他們往往表現(xiàn)為多發(fā)骨折、粉碎性骨折，甚至合并心、肺等重要臟器的損傷，此類患者以青壯年為多；單純的四肢骨折、脫位等則以老年人為多。

1.2老年骨科護(hù)理需求增加隨著生活水平的提高、人口的老齡化，老年患者的比例日益增加，占骨科患者數(shù)的30%～35%，老年頸椎病、腰椎退行性疾病、關(guān)節(jié)炎患者增多。以往老年四肢骨折的保守牽引治療也逐漸被手術(shù)內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換所代替。年齡從50～60歲擴(kuò)大至80～90歲。同時高齡與手術(shù)后非手術(shù)并發(fā)癥有明顯相關(guān)性，老年患者往往伴有其他疾病而使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高［1］，這也為護(hù)理工作提出了新的難題。

1.3診療手段的發(fā)展隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，骨科醫(yī)生所能應(yīng)用的診療手段在不斷更新。新技術(shù)、新項目日新月異，特別是社會老齡化，老年患者的增加，由于高齡患者不能耐受長期臥床，骨折單純手法復(fù)位、石膏固定患者明顯減少，外科手術(shù)干預(yù)成了老年骨科患者主要的治療手段。骨折固定從內(nèi)固定、外固定發(fā)展到髓內(nèi)釘。脊柱手術(shù)從腰椎到胸椎、頸椎。斷肢再植從單側(cè)肢體到多側(cè)肢體，甚至多個節(jié)段的再植。嚴(yán)重開放性骨折，肌肉血管的毀損面臨截肢的肢體，經(jīng)過清創(chuàng)骨折固定、血管神經(jīng)修復(fù)，皮瓣移植的保肢手術(shù)。關(guān)節(jié)置換擬股骨頭到全髖、全膝，從單側(cè)置換到雙側(cè)置換等。都為護(hù)理工作提出了新的問題，書本的知識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實際工作的需要。

1.4護(hù)理對象的需求在發(fā)展社會文化生活水平的提高，伴隨著患者的需求也越來越高。骨折患者要求盡早離床活動，截癱患者要求再次手術(shù)、恢復(fù)肌力、重返社會，關(guān)節(jié)重建患者要求術(shù)后功能恢復(fù)良好，骨腫瘤患者要求保肢性治療提高生活質(zhì)量等。他們需要最好的醫(yī)生、最好的手術(shù)、最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

1.5護(hù)理對象康復(fù)地點及模式的發(fā)展骨科患者需要從醫(yī)院康復(fù)到社區(qū)康復(fù)及家庭康復(fù)。骨折患者因長期臥床、恢復(fù)緩慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥等特點，再加之隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化和醫(yī)療市場競爭的日趨激烈，大部分患者需要在醫(yī)院治療康復(fù)的基礎(chǔ)上，逐漸擴(kuò)展護(hù)理的范疇，提供專門化的護(hù)理服務(wù)［2］，進(jìn)一步發(fā)展到社區(qū)康復(fù)及家庭康復(fù)。在國際范圍內(nèi)，均有一種新的趨向，即重視在家里給骨科患者（包括術(shù)后患者）良好的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。因為大多數(shù)骨科患者的康復(fù)過程是長期的，無法長期住院完成。K.S.Lin等觀察了一批髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院康復(fù)患者和家庭康復(fù)患者的功能結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩者相同。類似的研究提示：只要加以指導(dǎo)和監(jiān)測，家庭康復(fù)和社區(qū)康復(fù)對骨科康復(fù)來說也是有益和有效的［3］，且具有較高的社會價值和經(jīng)濟(jì)價值。超級秘書網(wǎng)

2針對骨科護(hù)理的現(xiàn)狀應(yīng)采取的措施

（1）常見病的變化要求骨科護(hù)理人員不僅要具備熟練的操作能力、敏捷的思維、果斷的處事能力，分秒必爭的急救意識為搶救生命贏得時間。同時要拓展知識面，不僅掌握骨科常見病、多發(fā)病的護(hù)理，還要掌握腦外科、胸外科、泌尿外科等多學(xué)科的知識，更好地為患者服務(wù)。（2）針對老年患者知識層次低，反應(yīng)遲鈍，接受能力差，病情復(fù)雜多變。護(hù)理工作應(yīng)勤、細(xì)。巡視病房要勤，與患者及家屬溝通要勤，向患者及家屬交代注意事項及健康宣教要勤。提高患者的自我護(hù)理能力及家屬的看護(hù)能力。觀察病情要細(xì)，不僅要觀察手術(shù)的局部情況，更要觀察全身情況。交接班要細(xì)，做到床頭交接班，當(dāng)面講清、看清，避免意外發(fā)生。（3）由于診療手段的不斷發(fā)展，書本上的知識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實際工作的需要。由于個體的差異性，同一種疾病癥狀也不可能完全相同。故護(hù)理人員在完成日常工作的情況下，應(yīng)多與醫(yī)生溝通，參加醫(yī)生查房及術(shù)前討論，使護(hù)理工作有的放矢。同時要加強(qiáng)護(hù)士的在職繼續(xù)教育。而且要根據(jù)職稱、工作年限，有計劃、有目標(biāo)地進(jìn)行培訓(xùn)。隨著國內(nèi)外護(hù)理事業(yè)、科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及人們對健康需要的變化，使得人們對護(hù)理工作的要求越來越高。為了滿足人們對護(hù)理工作越來越高的要求，骨科護(hù)理需要專門化、細(xì)分化，骨科需要開展社區(qū)和家庭護(hù)理，骨科康復(fù)護(hù)理需要專門的人才——?？谱o(hù)士。骨科護(hù)理的發(fā)展需要護(hù)理人員為患者提供高質(zhì)量的、多種類的、個性化的服務(wù)，這就需要培養(yǎng)一批護(hù)理專家。國外大量研究證實，臨床護(hù)理專家的出現(xiàn)對提高專科護(hù)理水平，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展做出了較大貢獻(xiàn)。骨科護(hù)理的發(fā)展與骨科臨床護(hù)理專家的培養(yǎng)是相輔相成的［4］。中華護(hù)理學(xué)會理事長黃人健老師指出，“要抓好護(hù)理人員的在職教育，不斷擴(kuò)大知識面，提高他們的專業(yè)技能和工作能力”［5］，使我們的護(hù)理隊伍形成一個“T”字形的人才隊伍。（4）隨著患者的要求越來越高，護(hù)理人員要不斷提高自身的素質(zhì)及業(yè)務(wù)能力。加強(qiáng)溝通，正確處理好護(hù)患關(guān)系，縮短護(hù)患距離，及時了解患者的需求，提供優(yōu)質(zhì)滿意的服務(wù)。（5）從醫(yī)院康復(fù)到社區(qū)康復(fù)到家庭康復(fù)的轉(zhuǎn)變，要求護(hù)理人員不僅在住院期間指導(dǎo)患者康復(fù)的鍛煉，還要教會家屬如何督促協(xié)助患者持之以恒的鍛煉，增強(qiáng)預(yù)防為主的意識。骨科康復(fù)護(hù)理需要專門的人才，專門從事骨科患者的康復(fù)工作。隨著老齡化社會的到來，工業(yè)化的發(fā)展和現(xiàn)代人類生活方式的改變。骨關(guān)節(jié)疾病已日益構(gòu)成對人類健康的威脅，甚至導(dǎo)致殘疾。1998年WHO在瑞典隆德召開會議，決定將2000～2010年定為“骨關(guān)節(jié)十年”，在全世界范圍內(nèi)開展一項針對骨與關(guān)節(jié)疾病的運動［2］?！肮顷P(guān)節(jié)十年”給骨科康復(fù)護(hù)理的發(fā)展帶來了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，也給骨科護(hù)理人員提出了新的平臺，要培養(yǎng)?？瓶祻?fù)護(hù)理的人才。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新業(yè)務(wù)、新技術(shù)不斷的開發(fā)應(yīng)用。護(hù)理專業(yè)內(nèi)部的分化程度也在增加。專科性逐漸加強(qiáng)，對護(hù)理人員專業(yè)化素質(zhì)的要求也在提高。因此，我們骨科護(hù)士在忙于臨床護(hù)理的基礎(chǔ)上，要不斷增加科學(xué)知識儲備、不斷更新知識，拓寬視野，在臨床護(hù)理工作中不斷進(jìn)取，才能適應(yīng)專業(yè)技術(shù)的迅速發(fā)展。

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