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時(shí)間：2023-03-02 14:59:07
序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)療服務(wù)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。
中圖分類號(hào)：TP393 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2016）25-0167-01
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和提高水平的發(fā)展，人是活的更長，醫(yī)療費(fèi)用成為國家一個(gè)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和供應(yīng)模式致使面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如何根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用和技術(shù)的發(fā)展，以提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，成為醫(yī)療服務(wù)和移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的切入點(diǎn)[1]。將移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中，可以改善醫(yī)療服務(wù)績效與質(zhì)量，優(yōu)化配置醫(yī)療資源，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)與居民健康的均等化，具有良好的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益。
1 移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)概述
隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，移動(dòng)通信技術(shù)在醫(yī)療事業(yè)中的應(yīng)用可以實(shí)現(xiàn)空間與時(shí)間層面的無障礙溝通，節(jié)省排隊(duì)等候與掛號(hào)等的成本及時(shí)間，能夠隨時(shí)隨地獲取與健康相關(guān)的咨詢或聽取醫(yī)生的建議。移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系中的應(yīng)用，有利于提高工作的質(zhì)量和效率，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的更好建設(shè)。
一般而言，移動(dòng)醫(yī)療結(jié)構(gòu)，包括醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，移動(dòng)設(shè)備，無線網(wǎng)絡(luò)，和醫(yī)療信息系統(tǒng)，分別承擔(dān)著醫(yī)療信息的處理、存儲(chǔ)、傳輸與采集等環(huán)境。①醫(yī)療數(shù)據(jù)中心。作為數(shù)據(jù)信息的接收端，是分析和處理數(shù)據(jù)；移動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)無縫連接傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，精干的業(yè)務(wù)協(xié)同和數(shù)據(jù)交換，并送至醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)統(tǒng)一，醫(yī)療信息管理，保證了閉環(huán)流程。
②移動(dòng)終端設(shè)備。移動(dòng)終端設(shè)備具有諸多種類，如移動(dòng)電腦推車、平板計(jì)算機(jī)和手持移動(dòng)PDA等，其中移動(dòng)電腦推車可在車上放置一切用品，便于護(hù)士進(jìn)行護(hù)理與治療等工作；手持PDA具有靈活堅(jiān)固、便于攜帶等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院護(hù)理工作中[2]。當(dāng)前大部分醫(yī)院都將移動(dòng)電腦推車與PDA相結(jié)合，利用推車優(yōu)勢來彌補(bǔ)PDA在治療患者與執(zhí)行醫(yī)囑等方面的缺陷。
③無線網(wǎng)絡(luò)。在移動(dòng)護(hù)欄網(wǎng)和無線通信技術(shù)快速發(fā)展的背景下，我國許多醫(yī)院已經(jīng)建立了覆蓋面廣的無線網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。無線網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)涉及Zigbee、RFID（射頻識(shí)別）技術(shù)和Wi-Fi網(wǎng)絡(luò)等，可以有效拓展醫(yī)院的有線局域網(wǎng)。
④醫(yī)療信息系統(tǒng)。對(duì)于醫(yī)療信息系統(tǒng)而言，其主要是補(bǔ)充和延伸傳統(tǒng)計(jì)算機(jī)終端的有線狀態(tài)，使其轉(zhuǎn)變?yōu)橐苿?dòng)終端的無線狀態(tài)，可以通過多種智能錄入手段來采集數(shù)據(jù)；同時(shí)操作端逐漸拓展到平板計(jì)算機(jī)、掌上電腦和智能手機(jī)，數(shù)據(jù)采集端轉(zhuǎn)移到患者床旁。該系統(tǒng)包括無線消毒物品追溯管理、移動(dòng)鎮(zhèn)痛管理、無線的輸液管理、移動(dòng)護(hù)理和醫(yī)生無線查房等，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用可以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和效率的提升。
2 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)用
1）三網(wǎng)融合患者自助服務(wù)的應(yīng)用
醫(yī)院可以將電信網(wǎng)、廣播電視網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行融合，為病房室內(nèi)提供集點(diǎn)餐、上網(wǎng)沖浪、觀看電視等于一體的多媒體信息終端，這樣患者可結(jié)合自身的實(shí)際需求來自由切換功能。三網(wǎng)融合服務(wù)終端的應(yīng)用能夠在一定程度上緩解患者的消極情緒，避免患者在治療過程中出現(xiàn)煩躁與焦慮情緒，促進(jìn)患者康復(fù)時(shí)間的縮短，便于患者疾病的迅速診治及恢復(fù)。
2）射頻識(shí)別定位服務(wù)的應(yīng)用
射頻識(shí)別定位服務(wù)在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用，可以有效細(xì)化與拓展臨床醫(yī)療服務(wù)，解決患者走失、嬰兒防盜和母嬰配對(duì)等問題[3]。通常醫(yī)療物質(zhì)涉及設(shè)備和與藥品等，借助移動(dòng)物聯(lián)網(wǎng)管理理念，利用醫(yī)院內(nèi)部的射頻識(shí)別網(wǎng)和無線網(wǎng)，可以對(duì)物質(zhì)進(jìn)行統(tǒng)一編碼，定位管理各個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)施查詢物資的位置，實(shí)現(xiàn)物資的閉環(huán)管理。
3）醫(yī)護(hù)服務(wù)應(yīng)用
第一，移動(dòng)輸液管理系統(tǒng)。臨床輸液區(qū)主要是由多半患者家屬與少半患者組成，而陪同家屬的任務(wù)則是對(duì)“空液、漏液、跑液”等情況加以監(jiān)控，呼叫護(hù)士進(jìn)行處理，往往會(huì)出現(xiàn)混亂的場面。移動(dòng)輸液管理系統(tǒng)的構(gòu)成部分為無線輸液監(jiān)控器、Wi-Fi無線網(wǎng)絡(luò)、移動(dòng)輸液工作站，能夠計(jì)量監(jiān)控輸液的狀態(tài)與速度、液體容量，在護(hù)士站系統(tǒng)界面有效現(xiàn)實(shí)每個(gè)輸液床位的狀態(tài)圖標(biāo)，便于護(hù)理工作的順利實(shí)施，防止混亂場景的出現(xiàn)。
第二，移動(dòng)陣痛管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要是將無線收發(fā)器、鎮(zhèn)痛泵和中央監(jiān)控工作站組成智能的監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)調(diào)整與監(jiān)控鎮(zhèn)痛泵的輸注狀態(tài)及輸注信息。這樣可以將鎮(zhèn)痛泵的功效加以充分發(fā)揮，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化鎮(zhèn)痛，促進(jìn)患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度的提升。
第三，移動(dòng)心電診斷系統(tǒng)。在實(shí)際工作過程中護(hù)士可以使用數(shù)字心電圖設(shè)備到病人的心電圖數(shù)據(jù)采集，在此基礎(chǔ)上，要保存，然后直接心電圖診斷中心平臺(tái)，通過專業(yè)醫(yī)生的診斷后，，將檢查結(jié)構(gòu)即時(shí)傳回醫(yī)生工作站[4]。移動(dòng)心電診斷系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用，可以有效緩解診斷質(zhì)量與方便患者之間的沖突，及時(shí)捕捉到偶發(fā)異常心電圖，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及效率。
第四，無線生命體征采集系統(tǒng)。當(dāng)使用無線生命體征收集系統(tǒng)，護(hù)士需要使用PDA來掃描腕帶信息，確認(rèn)與病人的床；和使用標(biāo)志收集裝置的，對(duì)患者的生命體征進(jìn)行采集，并保存好采集的數(shù)據(jù)；在此基礎(chǔ)上借助無線網(wǎng)絡(luò)，將數(shù)據(jù)傳輸?shù)阶o(hù)士工作站，即時(shí)生成相關(guān)的護(hù)理表單，如生命體征觀察單、護(hù)理記錄單和患者體溫單等。該系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用，能夠?qū)⒄诎l(fā)熱患者信息加以自動(dòng)顯示，在數(shù)據(jù)庫中保存采集人和采集時(shí)間，改變以往護(hù)士手工錄入、登記和確認(rèn)表單的操作，減少護(hù)士穿梭護(hù)士站與病房的次數(shù)，提高患者滿意度與護(hù)理質(zhì)量。
第五，移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)。用于移動(dòng)護(hù)士工作站，它的主要的現(xiàn)有的HIS資源和本地?zé)o線網(wǎng)絡(luò)是基于，為了實(shí)現(xiàn)他的病房延伸和拓展。護(hù)士可以是由移動(dòng)終端PDA進(jìn)行的一系列操作，如費(fèi)用查看、檢驗(yàn)和配藥確認(rèn)、體征采集、醫(yī)囑執(zhí)行與查看等?？梢哉f，PDA的使用可以改變傳統(tǒng)的工作模式，有效實(shí)現(xiàn)診療記錄、醫(yī)囑執(zhí)行與藥品審核的移動(dòng)化及條碼化，規(guī)范護(hù)理行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理管理水平。
第六，移動(dòng)醫(yī)生查房系統(tǒng)。移動(dòng)醫(yī)生工作站可以與圖像報(bào)告系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)等進(jìn)行無縫集成，醫(yī)生可以利用平板計(jì)算機(jī)和移動(dòng)電腦推車實(shí)時(shí)調(diào)閱診療信息，如檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑和患者病歷等[5]。同時(shí)醫(yī)生可以患者的實(shí)際病情為主，采取或調(diào)整治療方案，保證劑量和藥品的正確性，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)管理水平。
3 結(jié)束語
隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)逐漸朝著無紙化、移動(dòng)化和信息化的方向發(fā)展。移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用范圍愈加廣泛，如三網(wǎng)融合患者自助服務(wù)、射頻識(shí)別定位服務(wù)、醫(yī)護(hù)服務(wù)等方面的應(yīng)用，有利于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率，減少醫(yī)護(hù)操作差錯(cuò)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的精細(xì)化與信息化管理。
參考文獻(xiàn)：
[1] 黃永剛，王蕾. 移動(dòng)醫(yī)療在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2015（4）：133-134+140.
[2] 李小華. 移動(dòng)醫(yī)療推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式的變革[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2014（4）：7-9+16.
隨著我國醫(yī)療體制改革與醫(yī)療保障改革的推進(jìn)，社會(huì)對(duì)于醫(yī)療成本與價(jià)格問題的重視程度正在增加中。在這種情況下，我們以當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐工作中的服務(wù)成本與價(jià)格實(shí)際情況為研究內(nèi)容，開展了醫(yī)療實(shí)踐研究工作。在實(shí)踐研究過程中，我們對(duì)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)成本組成、醫(yī)療價(jià)格實(shí)際情況，以及兩者間的對(duì)比關(guān)系進(jìn)行了對(duì)比研究。同時(shí)我們針對(duì)研究發(fā)現(xiàn)的問題，利用實(shí)踐工作措施的方式，進(jìn)行了應(yīng)對(duì)策略研究，利用有效的工作方法解決醫(yī)療服務(wù)成本與價(jià)格間的不對(duì)稱問題，為醫(yī)療體制與醫(yī)療保障改革的開展提供有力支持。
一、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的對(duì)比研究
在當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)成本與服務(wù)價(jià)格的對(duì)比研究過程中，我們首先需要對(duì)成本的組成與價(jià)格實(shí)踐情況有足夠的了解與認(rèn)識(shí)。
(一)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本組成
在對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的研究過程中，我們一般按照成本與核算單位的關(guān)系，將成本分為直接成本與間接成本兩個(gè)內(nèi)容。在其實(shí)際的工作中我們又將醫(yī)療服務(wù)成本按照產(chǎn)生原因分為了8種成本。一是為醫(yī)院職工提供的工資、補(bǔ)助、福利、社會(huì)保障等勞動(dòng)補(bǔ)償工資。二是用于醫(yī)院內(nèi)固定資產(chǎn)折舊的費(fèi)用。三是在醫(yī)院內(nèi)使用的一次性用品的材料費(fèi)用，其成本費(fèi)用按照材料的購入價(jià)格計(jì)算。四是醫(yī)院在正常工作中產(chǎn)生的水電費(fèi)用等公務(wù)費(fèi)用。五是醫(yī)院差旅、辦公用品等支付的業(yè)務(wù)費(fèi)用。六是在醫(yī)院管理中使用的低值易耗品費(fèi)用。七是醫(yī)院藥品成本。但是我們需要注意的是隨著醫(yī)療改革中醫(yī)、藥分開政策的執(zhí)行，當(dāng)前醫(yī)院服務(wù)成本中藥品的經(jīng)營成本與購入成本分開計(jì)算，列入不同項(xiàng)目。八是在醫(yī)院經(jīng)營中產(chǎn)生的其他其他費(fèi)用成本。在研究中我們發(fā)現(xiàn)除了其他費(fèi)用成本中的部分內(nèi)容可以計(jì)入間接成本外，其他成本費(fèi)用都應(yīng)計(jì)入直接成本中。所以在醫(yī)療成本組成研究中，其主要的研究內(nèi)容應(yīng)是直接成本。
(二)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)踐情況
在醫(yī)療服務(wù)管理實(shí)踐中，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格是否合理是社會(huì)醫(yī)療體系與醫(yī)療保障體系完善的重要基礎(chǔ)。在當(dāng)前的醫(yī)療實(shí)踐工作中，我們將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格劃分為四個(gè)組成部分。同時(shí)根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目不同，制定所采取的收費(fèi)價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。這四類醫(yī)療價(jià)格包括了以下內(nèi)容。一是藥品收費(fèi)價(jià)格。在這一價(jià)格的制定中，國家有著較為嚴(yán)格的規(guī)定，既藥品收費(fèi)價(jià)格為：原則上是成本價(jià)加收15%定價(jià)，單價(jià)超出500的藥品最高加收75元。二是醫(yī)療用品價(jià)格。在醫(yī)療用品價(jià)格的制定過程中，必須嚴(yán)格按照國家規(guī)定執(zhí)行，價(jià)值200元以下的加成率為10%，超出200元以上的部分加成率為4%，基本是保本經(jīng)營。所以在醫(yī)療價(jià)格的管理中，藥品價(jià)格與醫(yī)療用品價(jià)格是有著嚴(yán)格規(guī)定的制定方式。這種價(jià)格規(guī)定的制定，對(duì)于醫(yī)療體系中醫(yī)藥價(jià)格控制起到了較為重要作用。三是醫(yī)療常規(guī)服務(wù)價(jià)格。這主要是指患者在門診與住院過程中，因診斷、檢查、治療等醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用價(jià)格。在實(shí)際醫(yī)療過程中，這部分價(jià)格由物價(jià)主管部門制定并控制。四是高新技術(shù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。這部分服務(wù)價(jià)格主要是指醫(yī)院利用高、新技術(shù)開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的價(jià)格，所以其價(jià)格制定一般較高。
(三)醫(yī)療服務(wù)成本與價(jià)格不對(duì)稱問題分析
經(jīng)過對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的實(shí)踐分析，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)療管理中醫(yī)療成本與醫(yī)療價(jià)格對(duì)比中，出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的不對(duì)稱問題。這種問題表現(xiàn)在醫(yī)療價(jià)格產(chǎn)生的價(jià)值低于醫(yī)療成本的補(bǔ)充，既醫(yī)療成本與價(jià)格出現(xiàn)了不對(duì)稱發(fā)展問題。這種不對(duì)稱問題產(chǎn)生的原因是因?yàn)槌杀九c價(jià)格的決定性因素不同造成的。在對(duì)醫(yī)療成本組成分析中我們發(fā)現(xiàn)，無論是醫(yī)藥成本、辦公成本還是對(duì)醫(yī)療服務(wù)支付工資，其主要的影響因素就是市場因素，隨著近年來我國市場成本的提升，這些成本因素都發(fā)生了較大變化，其成本的提升是必然的。但是在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格決定因素中，價(jià)格的制定主要由國家政策與主管部門決定，其中的市場因素影響較小。這種決定因素的不同使得雙方在發(fā)展過程中，出現(xiàn)不同步的問題。醫(yī)療服務(wù)成本隨著市場變化逐步加大，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受到政府管理制約等問題影響難以合理增加。這就使醫(yī)療服務(wù)成本與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格間不對(duì)稱問題更加嚴(yán)重。
二、醫(yī)療服務(wù)成本與服務(wù)價(jià)格不對(duì)稱問題對(duì)策探討
我們針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療管理過程中出現(xiàn)的成本與價(jià)格不對(duì)稱問題，進(jìn)行了全面的分析工作，并以實(shí)踐工作方法開展了應(yīng)對(duì)策略研究。其主要的應(yīng)對(duì)實(shí)踐策略包括了以下幾點(diǎn)內(nèi)容。
(一)完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格核算與形成機(jī)制
在實(shí)際的醫(yī)療管理過程中，物價(jià)管理部門的控制是影響醫(yī)療價(jià)格的重要因素，其控制作用是不可避免的，但是在實(shí)踐工作中利用更為合理的方式，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格核算與形成機(jī)制，對(duì)于解決當(dāng)前問題有著很重要的促進(jìn)作用。其完善內(nèi)容包括了兩方面工作。一是更好的結(jié)合市場機(jī)制開展工作。在當(dāng)前的醫(yī)療價(jià)格制定過程中，管理部門與市場發(fā)展實(shí)際情況脫鉤的問題，是產(chǎn)生不對(duì)稱問題的關(guān)鍵因素。所以在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定過程中，管理部門需要建立起更加貼合市場成本因素變化的價(jià)格核算與形成機(jī)制，降低醫(yī)療管理中成本與價(jià)格間的差異問題。二是提高醫(yī)院的部分自。在2014年國家發(fā)改委、計(jì)生委等部門了《關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)有關(guān)問題的通知》，放開非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。這種醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的放寬，是醫(yī)療制度改革重要內(nèi)容。在這一基礎(chǔ)上，物價(jià)管理部門在保證整體醫(yī)療工作穩(wěn)定的情況下，逐步放寬服務(wù)價(jià)格特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格，對(duì)于當(dāng)前醫(yī)療成本與價(jià)格不對(duì)稱問題的解決有著重要的作用。
(二)以實(shí)際需求建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整規(guī)范
在當(dāng)前的醫(yī)療價(jià)格管理中，除了做好醫(yī)療服務(wù)間制定管理外，對(duì)于現(xiàn)階段執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格做好調(diào)整工作，建立合理的價(jià)格調(diào)整體系，也是改善醫(yī)療成本與價(jià)格關(guān)系的重要因素。在實(shí)際的醫(yī)療價(jià)格調(diào)整過程中，管理部門需要依據(jù)市場與患者的實(shí)際需求為主要參考因素開展工作。在市場因素的影響下，我們需要對(duì)成本增長較大的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，根據(jù)服務(wù)實(shí)際情況做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整工作。如在醫(yī)療門診服務(wù)價(jià)格的調(diào)整過程，針對(duì)人力市場中醫(yī)療人力資源薪酬的上漲情況造成的職工工資費(fèi)用提高問題，管理部門就需要合理的提高服務(wù)費(fèi)用價(jià)格，保證醫(yī)院在醫(yī)療過程中收費(fèi)價(jià)格的合理性。但是在價(jià)格調(diào)整過程中我們還必須注意患者需求，這也是進(jìn)行價(jià)格調(diào)整的重要影響因素。所以對(duì)于患者需求較多，且醫(yī)療服務(wù)價(jià)格已經(jīng)較高的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，雖然其市場成本發(fā)生了較大變化，但是管理部門在價(jià)格調(diào)整中也應(yīng)在管理規(guī)范中嚴(yán)格控制服務(wù)價(jià)格，保護(hù)患者的經(jīng)濟(jì)利益。
(三)圍繞患者建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的評(píng)價(jià)體系
在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定與調(diào)整過程中，公正合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格評(píng)價(jià)體系的建立，對(duì)于我們的實(shí)踐工作有著很好的指導(dǎo)意義。所以在實(shí)踐工作我們建立患者、醫(yī)療單位、管理部門共同參與的評(píng)價(jià)體系，開展評(píng)價(jià)工作對(duì)于醫(yī)療價(jià)格改善工作具有重要的作用。但是需要我們注意的是，在這一評(píng)價(jià)體系的主要工作是由管理部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，但是其主要的評(píng)價(jià)工作必須是圍繞患者開展。這是因?yàn)樵诋?dāng)前的醫(yī)療管理過程中，無論是醫(yī)療體制改革還是醫(yī)療保障改革，其主要的作用都是為患者提供醫(yī)療便利，保證患者醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。所以在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的評(píng)價(jià)過程中，患者的評(píng)價(jià)作用最能體現(xiàn)出醫(yī)療改革的作用與效果。特別是在我國當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)管理過程中，其主要突出的依然是賣方市場特點(diǎn)。這種情況對(duì)于醫(yī)療體制改革的開展造成了較大的影響。所以利用患者對(duì)醫(yī)療價(jià)格的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療價(jià)格管理進(jìn)行參考，對(duì)于醫(yī)療管理中市場化改革具有明顯的促進(jìn)作用。
三、結(jié)束語
在當(dāng)前的醫(yī)療體制與醫(yī)療保障改革中，做好醫(yī)療服務(wù)成本管理與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定工作，確保醫(yī)療改革的完成具有十分重要的意義。在實(shí)際工作中，我們針對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本與服務(wù)價(jià)格不對(duì)稱的問題，利用實(shí)踐工作方法從價(jià)格的審核與形成、價(jià)格調(diào)整體系的建立以及價(jià)格評(píng)價(jià)工作的開展三個(gè)方面的實(shí)踐工作措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)，為醫(yī)療服務(wù)成本與服務(wù)價(jià)格間的不對(duì)稱問題提供解決策略。
參考文獻(xiàn):
由于市場失靈，政府在醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)和提供兩方面都需要進(jìn)行干預(yù)，但這些干預(yù)是基于不同性質(zhì)的市場失靈，需要采用的手段也不同。就付費(fèi)一方，我在上期《財(cái)經(jīng)》已經(jīng)講到了“全民醫(yī)保”這頓午餐還是要吃，雖然可能并不豐盛。這期則來談，就醫(yī)療服務(wù)的“生產(chǎn)”或提供而言，任何形式的政府壟斷都是不足取的，應(yīng)追求的是一個(gè)對(duì)民間力量開放的體制。
醫(yī)療服務(wù)的提供之所以需要政府干預(yù)，基本原因在于醫(yī)療服務(wù)的提供者和消費(fèi)者之間高度的信息不對(duì)稱。由于消費(fèi)者在信息方面的弱勢地位，市場機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的約束作用非常有限。
解決問題的辦法之一是政府親自“生產(chǎn)”：政府開辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過預(yù)算撥款支付其運(yùn)轉(zhuǎn)的全部或部分成本，這些機(jī)構(gòu)則按政府要求給消費(fèi)者提供免費(fèi)或低價(jià)（所謂“公益性”）服務(wù)。這里的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相當(dāng)于政府行政部門的一個(gè)辦事機(jī)關(guān)。
另一種解決辦法是“開放型”模式，其要點(diǎn)有四：第一，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)對(duì)民間開放，政府給醫(yī)療服務(wù)的各類提供者（包括公立機(jī)構(gòu)）創(chuàng)造平等競爭的環(huán)境；第二，政府通過法律法規(guī)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進(jìn)行必要監(jiān)管；第三，政府（包括社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）按醫(yī)療服務(wù)的市場價(jià)向各類提供者購買醫(yī)療服務(wù)；第四，政府以醫(yī)療服務(wù)購買者身份與消費(fèi)者一起對(duì)各類提供者進(jìn)行監(jiān)督約束。在這一模式中，政府同時(shí)扮演醫(yī)療機(jī)構(gòu)開辦者、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管者和醫(yī)療服務(wù)購買者三種角色。
兩種模式哪個(gè)更好？簡單的答案是，如果各自的“優(yōu)越性”充分發(fā)揮出來，二者不相上下。封閉型模式把“寶”押在了政府的覺悟和控制能力。如果政府“全心全意為人民服務(wù)”，且有足夠能力控制和激勵(lì)公立機(jī)構(gòu)管理層和職工的行為，政府公共服務(wù)目標(biāo)就可以最大限度地實(shí)現(xiàn)。開放型模式把“寶”押在了制衡機(jī)制的有效性（包括政府能力）。它的關(guān)鍵假定是，政府可以對(duì)各類服務(wù)提供者進(jìn)行足夠有效的監(jiān)督和約束，消除信息不對(duì)稱的負(fù)面效應(yīng)。
當(dāng)然，如果“優(yōu)越性”沒有發(fā)揮，兩種模式都可以運(yùn)轉(zhuǎn)得非常糟糕――封閉型模式可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成懶惰僵化的官僚機(jī)構(gòu)，或憑壟斷地位賺錢的商業(yè)機(jī)構(gòu)；而在開放型模式下，花錢買服務(wù)可能演變?yōu)槌杀靖甙旱摹斑^家家”甚至滋生腐敗，公立機(jī)構(gòu)和民辦機(jī)構(gòu)的競爭可能很不平等，民辦機(jī)構(gòu)也可能演變成牟取暴利的機(jī)器。
那么，下一步醫(yī)改應(yīng)選擇什么模式？這不是三言兩語能說清的，但有一點(diǎn)可以肯定：所選擇的模式應(yīng)該有足夠靈活性，能容許各地政府根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況――包括政府的覺悟、監(jiān)管能力、購買服務(wù)的能力等――不斷對(duì)各種體制參數(shù)作出盡可能靈活的調(diào)整，以達(dá)到最佳服務(wù)結(jié)果。
就此而言，開放型模式具有獨(dú)特優(yōu)勢，因?yàn)樗梢园莨C(jī)構(gòu)和民辦機(jī)構(gòu)，容許政府根據(jù)實(shí)際情況強(qiáng)化或弱化公立機(jī)構(gòu)的作用，實(shí)質(zhì)上是一種政府和民間力量結(jié)合的模式。相比之下，封閉型模式是一種政府壟斷、排斥民間力量的模式，它從設(shè)計(jì)上就不能容納民辦機(jī)構(gòu)（因?yàn)闆]有需求方付費(fèi)和購買服務(wù)的機(jī)制），因而政府角色沒有弱化的余地。這種模式適合于那些無法對(duì)民間力量開放的公共服務(wù)行業(yè)，如警察、法院；但在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，更符合實(shí)際的改革方向應(yīng)是政府和民間力量共同提供服務(wù)。
或許有人會(huì)認(rèn)為，只有封閉型模式才能體現(xiàn)“政府主導(dǎo)”的醫(yī)改方向；但在我看來，以“政府主導(dǎo)”為方向，恐怕最后還是會(huì)迷失方向。
為確保我縣參合農(nóng)民享受更好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)及農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)全面協(xié)調(diào)發(fā)展，按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)新型合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用管理的若干意見》《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(暫行)》和《沅陵縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)乙方申請(qǐng)，甲方審定，甲方確定乙方為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議。
第一章 總體要求
第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)法規(guī)政策規(guī)定。
第二條 甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。
第三條 甲乙雙方要加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高運(yùn)行機(jī)制，制定相應(yīng)措施，方便群眾就醫(yī)報(bào)帳。
第四條 甲乙雙方要健全各種制度、完善所有資料，按時(shí)統(tǒng)計(jì)、及時(shí)報(bào)表。
第二章 甲方權(quán)力和義務(wù)
第五條 甲方具有以下權(quán)力權(quán)力和義務(wù)：
1．監(jiān)督乙方對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)法規(guī)政策規(guī)章的落實(shí)。
2. 為乙方及時(shí)提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的指導(dǎo)（乙方需交全年補(bǔ)助金額1%的網(wǎng)絡(luò)使用費(fèi)）。
3. 為乙方及時(shí)提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)帳。
4. 為乙方及時(shí)傳達(dá)相關(guān)政策和提供政策咨詢。
5. 對(duì)乙方不按相關(guān)政策執(zhí)行的行為進(jìn)行查處,一年內(nèi)警告三次或以上不改者,或連續(xù)兩年評(píng)審不合格者,甲方有權(quán)暫?；蛏暾?qǐng)取消乙方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
第三章 乙方權(quán)力和義務(wù)
第六條 乙方具有以下權(quán)力和義務(wù)：
1. 乙方要完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織機(jī)構(gòu),健全各項(xiàng)制度，有領(lǐng)導(dǎo)分管有專人負(fù)責(zé)，資料齊全并收集整理歸檔。
2. 乙方在醫(yī)院醒目處要懸掛新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌(要規(guī)范不能太小)；設(shè)立宣傳專欄，定期公示三級(jí)醫(yī)療補(bǔ)償情況；設(shè)置投訴箱方便群眾投訴。
3. 乙方在參合病人入院時(shí)，其責(zé)任醫(yī)生和經(jīng)辦人要認(rèn)真檢查病人合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿，嚴(yán)防頂替假冒。
4. 乙方在診治病人時(shí)要熱情和氣、因病施治、規(guī)范檢查、合理用藥。嚴(yán)禁放寬入院標(biāo)準(zhǔn)(特別是掛床現(xiàn)象)、多收費(fèi)、亂開藥、濫檢查特別是濫用大型昂貴檢查(如果需要做大型檢查時(shí)必須使用告知書),更不得為病人寫假病歷、填假清單、開假發(fā)票。
5. 乙方診治農(nóng)合門診病人時(shí)要使用規(guī)定的統(tǒng)一處方，收治住院的要嚴(yán)格按湖南省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》書寫合作醫(yī)療病歷。對(duì)外傷患者的外傷原因應(yīng)該在病歷中做出如實(shí)記錄。
6. 乙方要把合作醫(yī)療住院病人進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)以示區(qū)分。
7. 乙方應(yīng)按要求合理控制醫(yī)療費(fèi)用和住院率
（1） 嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品比例，縣鄉(xiāng)兩級(jí)自費(fèi)藥品分別控制在10%、5%以內(nèi)。
（2） 嚴(yán)格控制次均住院天數(shù) 按附表進(jìn)行。
（3） 嚴(yán)格控制次均住院費(fèi)用 按附表進(jìn)行。
（4） 嚴(yán)格控制次均床日費(fèi)用 按附表進(jìn)行。
一、醫(yī)療服務(wù)權(quán)與健康權(quán)之辯
健康權(quán)，在民法意義上是指自然人依法享有的保持其自身及其器官以至其身體整體的功能安全為內(nèi)容的人格權(quán)，在身體健康受損時(shí)，侵權(quán)人需承擔(dān)賠償責(zé)任，觸犯刑法的承擔(dān)刑事責(zé)任。在社會(huì)保障領(lǐng)域中，健康權(quán)具有社會(huì)權(quán)的屬性，國家負(fù)有為公民提供醫(yī)療保障的積極義務(wù)，因?yàn)閷?duì)于其自由權(quán)的成分，國家只負(fù)有消極不侵犯的義務(wù)。在國際條約等規(guī)范性文件中，健康權(quán)是一個(gè)類概念或是復(fù)合概念。根據(jù)《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國際公約》和世界衛(wèi)生組織，健康權(quán)大致包括衛(wèi)生保健和衛(wèi)生條件領(lǐng)域。1在其他國家法律中，如《葡萄牙共和國憲法》健康權(quán)涵蓋在社會(huì)保障權(quán)、健康保護(hù)權(quán)及生活環(huán)境權(quán)；南非在其憲法中規(guī)定為獲得衛(wèi)生保健權(quán)、緊急醫(yī)療救治權(quán)、兒童基本衛(wèi)生保健權(quán)。本文探討基本醫(yī)療服務(wù)只是健康權(quán)中的一個(gè)部分，以健康權(quán)來指代基本醫(yī)療服務(wù)不妥，醫(yī)療服務(wù)權(quán)更能體現(xiàn)公民的權(quán)利與國家的職責(zé)。
二、醫(yī)療服務(wù)權(quán)的可訴性
在基本權(quán)利傳統(tǒng)的二分法中，國家的消極義務(wù)具有可訴性，而對(duì)社會(huì)權(quán)的積極義務(wù)不具可訴性。社會(huì)權(quán)不可訴逐漸松動(dòng)，國外已做出相應(yīng)嘗試。例如南非、荷蘭、印度，以社會(huì)權(quán)訴訟促進(jìn)了社會(huì)的發(fā)展。我國憲法第45條規(guī)定有社會(huì)救助的權(quán)利，在條件滿足時(shí)，政府必須提供相應(yīng)的物質(zhì)幫助。對(duì)于沒有提供或是提供不到位的，公民有權(quán)向法院提起行政訴訟，如張華生訴珠海市香洲區(qū)人民政府、珠海市香洲區(qū)民政局不履行社會(huì)救濟(jì)一案。因張華生患病治療造成生活困難，依據(jù)《殘疾人保障法》和《廣東省社會(huì)救濟(jì)條例》向香洲區(qū)政府和民政局請(qǐng)求手術(shù)費(fèi)救濟(jì)。在判決理由中，除上述法律規(guī)定外，法院還依據(jù)粵民救[2002]36號(hào)《關(guān)于建立完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助制度的緊急通知》，因手術(shù)費(fèi)用超出法律規(guī)范而駁回張華生的訴訟請(qǐng)求。但從內(nèi)容而言，該通知規(guī)定對(duì)于低保對(duì)象廣東省轄區(qū)政府應(yīng)該提供相應(yīng)額度的基本醫(yī)療保障，以保障公民的生存權(quán)利。醫(yī)療服務(wù)權(quán)具可訴性在學(xué)界已有理論支持2，在現(xiàn)實(shí)中社會(huì)權(quán)訴訟已存在，其可訴性具有現(xiàn)實(shí)性。
三、醫(yī)療服務(wù)義務(wù)主體與給付模式
在醫(yī)療服務(wù)權(quán)下，國家有提供基本醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，在沒有提供或提供不到位之時(shí)，公民擁有醫(yī)療服務(wù)請(qǐng)求權(quán)。權(quán)利的實(shí)現(xiàn)取決于法律對(duì)權(quán)利的保障，缺乏保障的權(quán)利只是而是沒有約束力的宣言。
（一）醫(yī)療服務(wù)給付主體
政府提供向公民醫(yī)療服務(wù)屬于行政給付行為，在我國社會(huì)自治組織發(fā)展不健全、不完善的情況下，將部分醫(yī)療義務(wù)轉(zhuǎn)移給醫(yī)院等企業(yè)、社會(huì)組織不現(xiàn)實(shí)。所以醫(yī)療服務(wù)的主體為政府，醫(yī)院只是放置基本醫(yī)療服務(wù)的平臺(tái)，政府委托醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院按照政府的委托來進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)工作，公民醫(yī)療服務(wù)請(qǐng)求權(quán)的對(duì)象為政府部門，具體為衛(wèi)生行政部門。
（二）醫(yī)院與政府的關(guān)系
醫(yī)療服務(wù)不同于社會(huì)救助，因?yàn)樵卺t(yī)療服務(wù)關(guān)系中存在三方主體：醫(yī)院、政府與患者（或社會(huì)）。解決好醫(yī)療服務(wù)，必須處理好三者之間的關(guān)系。
1.目前關(guān)系與問題
在目前醫(yī)院角色如同高等院校，屬于行政授權(quán)的行政主體。衛(wèi)生行政部門承擔(dān)“管辦醫(yī)院”的合一職責(zé)，使得政府扮演裁判者和運(yùn)動(dòng)員的角色，不利于利益回避和監(jiān)管職能的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，公立醫(yī)院在人事和財(cái)力隸屬于衛(wèi)生行政部門，其法律關(guān)系為內(nèi)部行政法律關(guān)系。當(dāng)出現(xiàn)政府對(duì)醫(yī)療投入不足時(shí)，該內(nèi)部行政行為只能通過申訴途徑解決。只有保證足夠的財(cái)政投入，才會(huì)保障充足的醫(yī)療服務(wù)，否則整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系會(huì)出現(xiàn)斷層。內(nèi)部申訴的救濟(jì)方式，能否起到保障醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)充足的作用，在目前情況下出現(xiàn)折扣。根據(jù)暑期對(duì)湖南西部經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的市的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在資金嚴(yán)重欠缺的情況。根據(jù)其院長反映，已經(jīng)四個(gè)月沒有支付醫(yī)務(wù)人員的工資和基本藥物資金，整個(gè)衛(wèi)生院運(yùn)轉(zhuǎn)困難。
2.新模式探索
行政授權(quán)因救濟(jì)方式的局限性，不能為醫(yī)療服務(wù)權(quán)提供保障，所以沿著這個(gè)思路，可以嘗試外部司法救濟(jì)。在構(gòu)建服務(wù)型政府的前提下，社會(huì)管理創(chuàng)新和法治化是建設(shè)服務(wù)型政府的重要內(nèi)容。社會(huì)管理創(chuàng)新，主要體現(xiàn)為社會(huì)管理方式的創(chuàng)新，從政府主導(dǎo)向政府指導(dǎo)和社會(huì)參與的方式轉(zhuǎn)變。在目前“管辦合一”的情況下呈現(xiàn)“管辦分離”的趨勢，政府退回監(jiān)管職能范圍。內(nèi)部救濟(jì)局限，突破到外部救濟(jì)，嘗試問題的解決。如BOT模式，政府并非要親力親為才能為社會(huì)提供交通的服務(wù)，可以借助社會(huì)力量來實(shí)現(xiàn)。這在德國和臺(tái)灣地區(qū)得到實(shí)踐。3因此在政府與醫(yī)院間采用行政委托，采取行政合同的方式將經(jīng)營事項(xiàng)交給醫(yī)院，政府保留其監(jiān)管職能和對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的投入義務(wù)。
在政府與醫(yī)院之間因行政合同建立的行政委托關(guān)系中，其目的是為實(shí)現(xiàn)社會(huì)公共利益，而非為了政府或是醫(yī)院的私利；政府對(duì)醫(yī)院負(fù)有提供基本醫(yī)療服務(wù)的資金投入義務(wù)，醫(yī)院負(fù)有依規(guī)定向患者提供基本醫(yī)療的義務(wù)。根據(jù)合同法原理，這屬于利他合同或第三人利益合同。由于其目的公益性，可以稱之為公益合同，類比于公益信托。當(dāng)政府對(duì)基本醫(yī)療投入不足時(shí)，醫(yī)院依據(jù)行政合同有權(quán)進(jìn)行訴訟。基于第三人利益合同原理，醫(yī)院對(duì)于患者而提供的基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生糾紛時(shí)，作為第三人的患者有獨(dú)立請(qǐng)求的權(quán)利和訴訟權(quán)利。對(duì)于衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不到位，患者或是社會(huì)可以依據(jù)《行政訴訟法》進(jìn)行訴訟，要求政府為相應(yīng)的監(jiān)管行為。
在目前的行政法理論中，對(duì)于行政委托性質(zhì)的界定還存在一定分歧。有學(xué)者認(rèn)為行政事務(wù)的委托是行政合同，而且屬于行政契約的規(guī)范。4但是姜明安教授將行政委托排除在行政合同之外。同時(shí)對(duì)于這里是否是行政委托，在學(xué)界也存在分歧。在我國《行政許可法》中，規(guī)定行政主體可以將部分事物委托給具有管理公共事物的事業(yè)組織。在《行政處罰法》中，對(duì)于行政委托的受托對(duì)象只能是行政機(jī)關(guān)。所以在我國現(xiàn)有法律上，行政委托的受托對(duì)象為行政機(jī)關(guān)，及管理公共事務(wù)的組織。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，私立醫(yī)院從萌芽發(fā)展到了不可或缺的地位，所以在基本醫(yī)療服務(wù)中，私立醫(yī)院不能排除在外。社會(huì)的發(fā)展呼喚服務(wù)行政，服務(wù)行政需要政府轉(zhuǎn)變執(zhí)法方式，服務(wù)行政需要行政法理論的突破。在行政給付領(lǐng)域，擴(kuò)大行政委托受托的對(duì)象，不僅利于服務(wù)型政府理念的落實(shí)，也便于公民對(duì)于權(quán)利的享受。
四、醫(yī)療服務(wù)請(qǐng)求權(quán)的保障
在行政委托的前提下，醫(yī)療服務(wù)權(quán)利的保障分別從政府與醫(yī)院和醫(yī)院與患者兩方面來展開闡釋。
（一）醫(yī)院與政府之間權(quán)利義務(wù)實(shí)現(xiàn)
醫(yī)院與政府之間為社會(huì)公共利益的行政合同，因兩者互負(fù)給付義務(wù)，構(gòu)成雙務(wù)合同。對(duì)于公民醫(yī)療請(qǐng)求權(quán)的保障，分別從醫(yī)院與政府兩方面來分析。
1.醫(yī)院對(duì)于足量基本醫(yī)療服務(wù)保障
足量的基本醫(yī)療服務(wù)是確?；踞t(yī)療實(shí)現(xiàn)的前提和基礎(chǔ)，沒有了充足的基本醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于社會(huì)基本醫(yī)療將成為空中樓閣。故此，為了充分保障公民基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)，必須確?；踞t(yī)療服務(wù)充足。在醫(yī)院與政府的行政契約中，因其互負(fù)給付義務(wù)，政府向醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院基于該基本醫(yī)療服務(wù)而向患者提供。當(dāng)政府沒有履行相應(yīng)的義務(wù)時(shí)，醫(yī)院有權(quán)向法院提訟，通過司法途徑保障其權(quán)利實(shí)現(xiàn)。在這種情況下，訴訟類別為給付之訴，表現(xiàn)為醫(yī)院向法院請(qǐng)求政府為相應(yīng)投入。
2.醫(yī)院對(duì)義務(wù)的履行
在政府履行義務(wù)的情況下，醫(yī)院有義務(wù)履行相應(yīng)的合同內(nèi)容。也即政府提供基本醫(yī)療服務(wù)給醫(yī)院，醫(yī)院必須向患者提供基本醫(yī)療服務(wù)，否則構(gòu)成違約。在醫(yī)院違約的情況下，為確保醫(yī)院履行義務(wù)而采用訴訟的方式，還是其他？在臺(tái)灣地區(qū)“行政程序法”第一百四十八條第一項(xiàng)規(guī)定：“行政契約約定自愿接受執(zhí)行時(shí)，債務(wù)人不為給付時(shí)，債權(quán)人得以該契約為強(qiáng)制執(zhí)行之執(zhí)行名義?！奔磦鶛?quán)人有權(quán)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。其目的是為了對(duì)社會(huì)公益的保障，避免因訴訟期限造成的公益損害。再者，其強(qiáng)制執(zhí)行的前提是，債務(wù)人沒有對(duì)于債權(quán)人的正當(dāng)、合法的抗辯理由。
3.強(qiáng)制執(zhí)行對(duì)政府適用的探討
在基本醫(yī)療服務(wù)中，因目的公益性和范圍普遍性，一旦政府不按約向醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)，存在對(duì)社會(huì)公益造成重大損害的風(fēng)險(xiǎn)。為保障公民基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)利，有必要減少因機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)成本，如因訴訟的時(shí)間拉鋸，造成基本醫(yī)療服務(wù)空缺導(dǎo)致公民健康損害。對(duì)于醫(yī)院的強(qiáng)制執(zhí)行制度，是否能運(yùn)用到政府？這個(gè)問題存在談?wù)摰挠嗟亍?/p>
因?yàn)楫?dāng)政府不提供足量的基本醫(yī)療服務(wù)而造成醫(yī)院不能履行義務(wù)，構(gòu)成醫(yī)院的合法抗辯理由，故此患者對(duì)于醫(yī)院的訴訟請(qǐng)求得不到法院支持。在這種情況下，由于行政合同利益為第三人，對(duì)于“逐利”本性的醫(yī)院而言沒有任何利益，所以不會(huì)產(chǎn)生訴訟政府的動(dòng)力。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院訴訟政府請(qǐng)求權(quán)利，也會(huì)因訴訟程序成本造成基本醫(yī)療服務(wù)在訴訟期間內(nèi)的空缺。對(duì)于政府提供基本醫(yī)療服務(wù)存在強(qiáng)制執(zhí)行的必要性，但是是否存在范圍的問題，仍需考慮。在基本醫(yī)療服務(wù)法治化研究中，會(huì)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療投入的保障，體現(xiàn)為政府每年預(yù)算和決算。如果是在預(yù)算范圍內(nèi)，或是有預(yù)算保障，在每個(gè)預(yù)算年度內(nèi)對(duì)于政府向基本醫(yī)療階段投入，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)對(duì)政府的強(qiáng)制執(zhí)行。如果超出預(yù)算，出現(xiàn)財(cái)政赤字，那么基于此客觀原因而導(dǎo)致的投入不足，政府有裁量權(quán)，不能對(duì)其定位違法及強(qiáng)制執(zhí)行。
（二）公民關(guān)于醫(yī)療服務(wù)救濟(jì)
基于第三人利益合同，當(dāng)醫(yī)院沒有依照行政合同來對(duì)患者履行應(yīng)履行的義務(wù)時(shí)，作為第三人的患者有權(quán)向法院提起對(duì)醫(yī)院的訴訟。即患者擁有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)5，請(qǐng)求醫(yī)院履行提供基本醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)。在這里值得注意的是，這里的訴訟與一般的醫(yī)療事故存在差別。前者是醫(yī)院應(yīng)提供的基本醫(yī)療服務(wù)，是對(duì)于社會(huì)基本衛(wèi)生健康的保障，屬于公共產(chǎn)品之列；后者是指因醫(yī)生違反相應(yīng)的診療規(guī)范所造成對(duì)患者的人身損害。前者關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的給付，后者關(guān)注結(jié)果；同時(shí)前者的給付不當(dāng)也可能造成后者結(jié)果的產(chǎn)生。所以患者基于基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)于醫(yī)院的訴訟，是醫(yī)院不向患者提供基本醫(yī)療服務(wù)或是不當(dāng)提供，如醫(yī)生在處方中不開基本藥物或是大處方。對(duì)于醫(yī)療事故，患者可以依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》進(jìn)行訴訟。同時(shí)基本醫(yī)療服務(wù)屬于社會(huì)保障范疇，對(duì)于社會(huì)公眾來說是平等可及的，而且是患者所必需的。在基本醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系中，對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)不僅僅是被確認(rèn)有資格享有，更應(yīng)是基本醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際享用。所以關(guān)于該類訴訟包括變更之訴和給付之訴，當(dāng)然在這兩類訴訟類別中其前提也有形成之訴，但是不是主要類別，故此沒有專門論述。
1.給付之訴
因基本醫(yī)療服務(wù)屬于社會(huì)保障，故對(duì)于需要的患者，醫(yī)院必須提供基本醫(yī)療服務(wù)，否則構(gòu)成違約?，F(xiàn)在以整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)為主軸來展開論述，一旦對(duì)患者確診，對(duì)于患者所需的基本藥物、治療等基本醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的，醫(yī)院有義務(wù)提供，除非患者明示放棄基本藥物、治療等基本醫(yī)療服務(wù)而選擇基本醫(yī)療之外的私人產(chǎn)品。故此，醫(yī)生在診療活動(dòng)中負(fù)有提示、說明的義務(wù)，對(duì)于選擇基本醫(yī)療服務(wù)的負(fù)有開處基本醫(yī)療服務(wù)處方的義務(wù)。對(duì)于確診患者符合基本醫(yī)療服務(wù)的，而且沒有明示放棄基本醫(yī)療的，醫(yī)生必須提供基本醫(yī)療服務(wù)，沒有提供或是提供基本醫(yī)療服務(wù)之外的醫(yī)療服務(wù)的，法院可以判決醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)。
由于醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)需求性，因訴訟時(shí)間的問題而造成貽誤治療時(shí)機(jī)、造成身體健康損害，雖然可以通過事后得到法律救濟(jì)，但是事后救濟(jì)不能對(duì)已經(jīng)造成的損害予以充分保障，如癱瘓等。所以不能完全依靠事后救濟(jì)，應(yīng)該在事中設(shè)置簡潔的救濟(jì)渠道和方式。根據(jù)第三人利益合同理論，對(duì)于債務(wù)人有協(xié)助第三人權(quán)利實(shí)現(xiàn)的義務(wù)，相對(duì)應(yīng)的是第三人擁有請(qǐng)求債務(wù)人協(xié)助權(quán)利實(shí)現(xiàn)的權(quán)利。同時(shí)由于其合同強(qiáng)制性，政府可以申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行。
2.變更之訴
依照行政委托和法律的規(guī)定，醫(yī)院對(duì)于確診的患者負(fù)有謹(jǐn)慎、注意義務(wù)，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格依照診療規(guī)范開具適當(dāng)?shù)奶幏?，包括?yīng)提供的基本藥物等基本醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)保證處方的適當(dāng)性和合理性。超出所確診病癥需要的基本醫(yī)療服務(wù)，如與病癥無關(guān)的藥物，也稱“大處方”，不具合理性。同時(shí)根據(jù)前文關(guān)于基本醫(yī)療服務(wù)闡釋，對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)按照規(guī)定實(shí)施。如對(duì)于基本藥物，與《國家基本藥物目錄》向配套的規(guī)定是發(fā)改委制定的《國家基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格表》。對(duì)于超出價(jià)格規(guī)定的，患者有權(quán)向醫(yī)院進(jìn)行訴訟，請(qǐng)求變更價(jià)格。法院可以判決醫(yī)院變更處方，對(duì)于大處方之不合理部分，由醫(yī)院做出相應(yīng)賠償；對(duì)于超出價(jià)格的，法院可以判決醫(yī)院變更價(jià)格，以規(guī)定價(jià)格提供。
3.抗辯理由
上述所闡述醫(yī)院承擔(dān)法律的前提是政府提供足量的基本醫(yī)療投入。根據(jù)合同法原理，政府投入不足成為醫(yī)院不按約履行義務(wù)的合法抗辯理由，同時(shí)這種抗辯理由對(duì)利益第三人有效。但是這種理論應(yīng)用于基本醫(yī)療方面是否適合，值得討論。因逐利性醫(yī)院沒有要求政府提供基本醫(yī)療服務(wù)投入的動(dòng)力，但是在整個(gè)醫(yī)療體系中，醫(yī)院對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)了解最為清楚，所以對(duì)于醫(yī)院存在督促政府為基本醫(yī)療的相應(yīng)投入的義務(wù)。只有醫(yī)院履行了積極作為的義務(wù)，而政府不予提供，方能構(gòu)成醫(yī)院不予提供基本醫(yī)療服務(wù)的正當(dāng)、合法理由。
【參考文獻(xiàn)】
1.夏立安.經(jīng)濟(jì)和社會(huì)權(quán)利的可裁性[J].法制與社會(huì)發(fā)展，2008（2）.
2.參見胡敏潔：論社會(huì)權(quán)的可裁性，《法律科學(xué)》，2006年第5期。夏立安：經(jīng)濟(jì)和社會(huì)權(quán)利的可裁性，《法制與社會(huì)發(fā)展》，2008年第2期。
三大結(jié)構(gòu)失衡
2010年，中國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重5%，遠(yuǎn)低于美國的17.6%、日本的9.2%的水平；中國人均衛(wèi)生費(fèi)用支出219美元，近美國的1/40、日本的1/18；人均政府衛(wèi)生支出119美元，是美國的1/33、日本的1/27；與世界發(fā)達(dá)國家相比較低，未來仍有很大的提升空間。
從供需的角度分析，中國醫(yī)療行業(yè)需求快速增長而供給結(jié)構(gòu)性不足。中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的需求快速增長，2012年全國總診療69億人次，同比增長10%；醫(yī)院診療25億人次，同比增長12%。需求的增長主要來源于三方面的動(dòng)力：人口老齡化、患病率的上升以及醫(yī)保覆蓋的提升。
從供給角度看，中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)結(jié)構(gòu)性供給不足。醫(yī)師和護(hù)士是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)最核心的資產(chǎn)，是醫(yī)療服務(wù)的提供者和執(zhí)行者，空有醫(yī)療設(shè)備和床位的醫(yī)院是不能運(yùn)行的。而中國每萬人口醫(yī)師數(shù)為14，遠(yuǎn)低于德國36、美國24、新加坡18的水平；每萬人口護(hù)士數(shù)14，遠(yuǎn)低于德國111、美國24、新加坡18的水平，因此中國醫(yī)師人才缺乏嚴(yán)重。
從每萬人口病床數(shù)來看，中國位于世界前列，甚至高于澳大利亞、美國等發(fā)達(dá)國家，但是中國各級(jí)醫(yī)院的病床利用率嚴(yán)重不均，一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床利用率僅為50%左右，病床沒有得到充分利用，導(dǎo)致資源浪費(fèi)，供給結(jié)構(gòu)性失衡。
中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的關(guān)鍵癥結(jié)在于“三大結(jié)構(gòu)失衡”：醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布失衡、產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)失衡及收入結(jié)構(gòu)失衡。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布失衡。中國整個(gè)醫(yī)療體系中，大型三級(jí)醫(yī)院以有限的資源承載著絕大多數(shù)的醫(yī)療任務(wù)；而中型醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏完善的初診和轉(zhuǎn)診制度，沒有承擔(dān)起應(yīng)有的醫(yī)療任務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)忙閑不均，醫(yī)療資源與患者需求沒有有效匹配。三級(jí)醫(yī)院以0.15%的機(jī)構(gòu)數(shù)承擔(dān)了14.35%的診療任務(wù)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以96%的機(jī)構(gòu)數(shù)僅承擔(dān)了61%的診療人次。
這樣形成了惡性循環(huán)，導(dǎo)致資源和病人向大型醫(yī)院不斷集中，大型醫(yī)院不斷擴(kuò)張，卻不堪重負(fù)；而大部分的中小型醫(yī)院及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源（技術(shù)、人才）匱乏，不能發(fā)揮應(yīng)有作用，不能很好服務(wù)當(dāng)?shù)鼗颊撸焕习傩湛床‰y，看病貴，倒金字塔結(jié)構(gòu)的醫(yī)療體系壓力大。
產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)失衡。在20世紀(jì)上半葉，中國最好的醫(yī)院不少都是民營醫(yī)院，民營醫(yī)院在現(xiàn)當(dāng)代中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中功不可沒。而20世紀(jì)后半葉，由于眾所周知的原因，民營醫(yī)院在后來的幾十年中曾在中國完全消失，中國建立了單一結(jié)構(gòu)的公立醫(yī)療服務(wù)體系，并延續(xù)至今。
中國現(xiàn)今醫(yī)療體系中，公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位；2011年，中國公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)、門診人次、病床數(shù)量、收入占比分別在62%、91%、88%與94%。與世界上大多數(shù)發(fā)達(dá)國家相比，中國公立醫(yī)院占比偏高，私立（民營）醫(yī)院未得到充分發(fā)展。
收入結(jié)構(gòu)失衡。第三大問題是收入結(jié)構(gòu)失衡，即服務(wù)價(jià)格低，以藥養(yǎng)醫(yī)問題嚴(yán)重。最早中國政府采取公立醫(yī)院統(tǒng)一收支的模式，但后來減少政府補(bǔ)貼，目前政府補(bǔ)貼僅占醫(yī)院收入的9%。政府投入的減少使醫(yī)院不得不轉(zhuǎn)向依靠自身服務(wù)和藥品收入維持運(yùn)營，但是政府對(duì)服務(wù)價(jià)格和項(xiàng)目進(jìn)行了嚴(yán)格的限制，最終導(dǎo)致醫(yī)院不得不從藥品收入上入手增加收入。
中國藥品收入占比為40%，遠(yuǎn)高于美國等發(fā)達(dá)國家的10%左右，以藥養(yǎng)醫(yī)的畸形收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步誘導(dǎo)了藥品回扣賄賂的發(fā)生，過度開藥誘導(dǎo)消費(fèi)等現(xiàn)象泛濫。
未來，中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)改革的核心在“三大結(jié)構(gòu)調(diào)整”：調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、改善收入結(jié)構(gòu)及調(diào)整產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)。
調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)：建立完善的初診和轉(zhuǎn)診制度。調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)是指通過建立完善的初診和轉(zhuǎn)診制度，充分利用和發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提高利用率，使大部分基礎(chǔ)醫(yī)療需求在區(qū)縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院解決。從而使中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)結(jié)構(gòu)重心下移，改變以前的倒金字塔式結(jié)構(gòu)，改變資源分布不均衡的狀態(tài)。
改善收入結(jié)構(gòu)：服務(wù)提價(jià)，改變以藥養(yǎng)醫(yī)。通過服務(wù)提價(jià)，提升服務(wù)收入在醫(yī)藥總收入中比重，降低藥品收入比重及醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴，從根本上改變以藥養(yǎng)醫(yī)模式。
調(diào)整產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)：引入社會(huì)資本，發(fā)展多元化產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)。中國民營醫(yī)院過去長期以來受到較大限制，一直未得到充分發(fā)展。限制民營醫(yī)院發(fā)展的重要因素包括稅收、醫(yī)院評(píng)級(jí)、醫(yī)保、自主定價(jià)、科研學(xué)術(shù)、醫(yī)生職稱、醫(yī)生退休待遇。這些門檻嚴(yán)重制約著中國社會(huì)資本介入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，限制著民營醫(yī)院的發(fā)展。
在內(nèi)在需求的驅(qū)動(dòng)和政策的鼓勵(lì)下，中國民營醫(yī)院發(fā)展迅速。中國民營醫(yī)院床位數(shù)從2005年的14萬張，發(fā)展到2012年的58萬張，年均復(fù)合增速33%；診療人次從2005年的0.7億人次發(fā)展到2012年的2.5億人次，年均復(fù)合增速29%。我們預(yù)計(jì)，未來民營醫(yī)院將繼續(xù)高速發(fā)展。
四大發(fā)展方向
?？七B鎖、綜合醫(yī)院改制、產(chǎn)業(yè)鏈延伸和集團(tuán)化是中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)未來發(fā)展的四大方向。
專科醫(yī)院中高壁壘?？迫缒[瘤、兒科等單體規(guī)模較大，而低壁壘?？迫缈谇?、美容、體檢等單體規(guī)模較小。對(duì)于低壁壘?？漆t(yī)院，由于單體規(guī)模小，必須要依靠連鎖形成規(guī)模，打造品牌，增大總體體量；而連鎖的關(guān)鍵在于復(fù)制能力。從收入和診療人次維度，2011年收入和診療人次規(guī)模較大的前五大?？品謩e是：腫瘤、兒科、婦產(chǎn)、口腔和眼科。
綜合醫(yī)院在中國醫(yī)療服務(wù)體系中占據(jù)著重要地位，大部分綜合醫(yī)院為公立醫(yī)院。綜合醫(yī)院發(fā)展的四大類核心要素包括：軟件要素、硬件要素、管理要素和資質(zhì)要素。其中，軟件要素包括醫(yī)護(hù)人才、科室設(shè)置、服務(wù)效率質(zhì)量、品牌口碑和政府關(guān)系；硬件要素包括診療設(shè)備、土地與建筑、醫(yī)院規(guī)模；管理要素包括組織管理與運(yùn)營流程；資質(zhì)要素包括產(chǎn)權(quán)性質(zhì)、醫(yī)院等級(jí)和醫(yī)保資質(zhì)。從收入和利潤構(gòu)成來看，財(cái)政補(bǔ)助對(duì)利潤貢獻(xiàn)最大；醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)問題嚴(yán)重，藥品對(duì)收入及利潤貢獻(xiàn)占比較高；醫(yī)療服務(wù)收入占比近50%，但是由于服務(wù)定價(jià)低，其利潤貢獻(xiàn)為負(fù)。
隨著中國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，越來越多具備實(shí)力的醫(yī)藥企業(yè)已進(jìn)行全產(chǎn)業(yè)鏈布局，通過進(jìn)軍醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)鏈的延伸與戰(zhàn)略布局，如制藥企業(yè)和流通企業(yè)向醫(yī)院消費(fèi)端延伸，加強(qiáng)終端控制能力，降低成本，獲得更高利潤，充分發(fā)揮產(chǎn)業(yè)鏈上下打通的協(xié)同效應(yīng)。
集團(tuán)化運(yùn)作模式在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中具有突出的競爭優(yōu)勢。在歐美及亞洲一些發(fā)達(dá)國家及地區(qū)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的發(fā)展進(jìn)程中，成長出了許多大型醫(yī)療集團(tuán)，如美國的HCA醫(yī)療集團(tuán)、臺(tái)灣地區(qū)的長庚醫(yī)院集團(tuán)、德國的費(fèi)森尤斯醫(yī)療和Rhk醫(yī)療集團(tuán)、印度的富通保健和阿波羅醫(yī)療集團(tuán)，以及新加坡的來福士醫(yī)療集團(tuán)等。大型醫(yī)療集團(tuán)通過收購、新建及托管等模式，迅速擴(kuò)張，擴(kuò)大市場份額，并憑借規(guī)模優(yōu)勢降低醫(yī)院經(jīng)營成本，提高與支付方和供應(yīng)商的議價(jià)能力，提升服務(wù)運(yùn)營效率。
中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展尚屬早期，一些領(lǐng)軍企業(yè)如鳳凰醫(yī)療集團(tuán)、復(fù)星醫(yī)藥（600196.SH）等初現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)的雛形，但中國大多數(shù)醫(yī)療集團(tuán)尚處在“集而不團(tuán)”階段，即僅有少數(shù)松散連接與有限合作，未形成清晰有效的戰(zhàn)略布局與規(guī)模效應(yīng)。未來中國醫(yī)療服務(wù)公司的集團(tuán)化進(jìn)程將取決于兩個(gè)方面：一是政策環(huán)境，即國家是否提供足夠的空間和政策激勵(lì)，鼓勵(lì)大型醫(yī)療集團(tuán)的成長；二是企業(yè)自身的能力，是否具備獲取及整合醫(yī)院資源的能力，并具有醫(yī)院精益管理和運(yùn)營的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰Α?/p>
藥事服務(wù)物流供應(yīng)鏈改革是未來發(fā)展趨勢。隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，藥事服務(wù)改革逐漸升溫。衛(wèi)計(jì)委《2014年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)》中指出，要積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。公立醫(yī)院藥房作為處方藥銷售的終端渠道，產(chǎn)業(yè)鏈地位日益凸顯，一些醫(yī)藥流通和醫(yī)藥生產(chǎn)上市公司已經(jīng)開始布局藥房托管。南京醫(yī)藥（600713.SH）、國藥股份（600511.SH）、嘉事堂（002462.SZ）和白云山等上市公司均已介入藥房托管，康美藥業(yè)（600518.SH）近日更是接連托管廣東、吉林、遼寧等地近80多家公立醫(yī)院藥房。
藥事服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)業(yè)的重要組成部分，參與藥房托管等藥事服務(wù)改革的公司將搶得先機(jī)，分享醫(yī)療服務(wù)行業(yè)改革紅利。從外部因素上看，基藥政策的推進(jìn)和藥品加成的逐步取消給予醫(yī)院改革壓力；從內(nèi)部因素上看，醫(yī)院自身要降低成本、提升盈利也成為藥房托管的內(nèi)在動(dòng)力。
隨著基藥政策的推進(jìn)和藥品加成的逐步取消，醫(yī)院有藥房托管的內(nèi)在動(dòng)力，藥房托管推進(jìn)進(jìn)度取決于地方政府的決心和政策以及產(chǎn)業(yè)內(nèi)的探索和努力。
引入社會(huì)資本的四大模式
根據(jù)介入的醫(yī)院性質(zhì)（私立或公立）和介入的方式（新建、收購、托管）劃分，包括上市公司在內(nèi)的社會(huì)資本介入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)大體可分為四種模式：私立醫(yī)院新建、私立醫(yī)院收購、公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制并收購、公立醫(yī)院托管。
私立醫(yī)院新建分為綜合醫(yī)院新建和?？漆t(yī)院新建。綜合醫(yī)院中，開元投資（開元集團(tuán)）投資建西安高新醫(yī)院和圣安醫(yī)院屬于典型的私立醫(yī)院新建模式，這種模式的特點(diǎn)是所需投資額較大，達(dá)到盈虧平衡所需的培育期比較長，因此有著較高的風(fēng)險(xiǎn)，投資回報(bào)期也較長。
一般情況下，新建綜合醫(yī)院達(dá)到盈虧平衡需要5-10年的培育期，投資額也較高，如圣安醫(yī)院預(yù)計(jì)投資額為10億-15億元。
?？漆t(yī)院中，愛爾眼科多數(shù)醫(yī)院采取新建的模式，其二級(jí)醫(yī)院投資額3000萬-4000萬元，培育期為2.5-3.5年；如重慶愛爾2006年成立，2008年實(shí)現(xiàn)盈利，培育期為3年。慈銘體檢新建店面投資額約為1000萬-1500萬元，培育期1-2年時(shí)間。
私立醫(yī)院收購是現(xiàn)在上市公司介入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)比較常用的一種方式。被收購標(biāo)的醫(yī)院為民營醫(yī)院，有些醫(yī)院初建時(shí)即為民營營利性醫(yī)院，有些醫(yī)院起初為公立非營利性醫(yī)院，后經(jīng)股份制改革成為民營醫(yī)院。比較理想的收購標(biāo)的為民營營利性醫(yī)院，具備較好的醫(yī)院資質(zhì)、醫(yī)師資源及患者群。收購方無需經(jīng)歷培育期，通過醫(yī)院管理和運(yùn)營的優(yōu)化實(shí)現(xiàn)盈利能力的提升，獲取醫(yī)院利潤。
這種介入模式的優(yōu)點(diǎn)在于收購方無需經(jīng)歷培育期，風(fēng)險(xiǎn)較小，股權(quán)清晰，并購執(zhí)行時(shí)間相對(duì)較短，無需通過公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制收購模式的重重困難。缺點(diǎn)在于已轉(zhuǎn)制的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院標(biāo)的較少，收購競爭比較激烈，對(duì)收購方獲取標(biāo)的資源的能力要求較高。同時(shí)，收購價(jià)格相對(duì)較高，一般交易價(jià)格為10-15倍PE。
公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制并收購涉及中國醫(yī)療服務(wù)改革的深水區(qū)。從醫(yī)院的公益性和效率的平衡角度來看：一方面醫(yī)療服務(wù)具有國家公益屬性，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為民營醫(yī)院涉及公益性的平衡；另一方面民營醫(yī)院可以采取更為有效的管理模式和激勵(lì)機(jī)制，可以對(duì)公立醫(yī)院形成倒逼效應(yīng)，提升醫(yī)院行業(yè)整體運(yùn)營效率，增加中國醫(yī)療服務(wù)供給，解決供需結(jié)構(gòu)性不足的狀態(tài)。
因?yàn)?，從醫(yī)療資源的可及性角度考慮，一個(gè)區(qū)域或一座城市，必須首先保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給，進(jìn)而對(duì)服務(wù)進(jìn)行更多元化的劃分，滿足患者的個(gè)性化需求。而從醫(yī)療服務(wù)市場的角度考慮，此地也需要擁有對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有個(gè)性化需求和一定購買能力的患者。當(dāng)資源供方和需方相匹配，醫(yī)療城方具備應(yīng)運(yùn)而生的土壤。
但是，醫(yī)療城能否建成并蓬勃發(fā)展，則取決于當(dāng)?shù)卣軌騽?chuàng)造出何種醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境。一座醫(yī)療城的興起，考驗(yàn)著當(dāng)?shù)卣谡卫?、資本運(yùn)作、公共服務(wù)，以及市場監(jiān)管等多方面的執(zhí)政能力。同時(shí)，當(dāng)?shù)刭Y本和醫(yī)療資源的實(shí)際掌握者也要具備理性嫻熟的醫(yī)療資本運(yùn)作和營銷經(jīng)驗(yàn)。
在全國各大城市中，上海在上述方面可謂獨(dú)具優(yōu)勢。作為國內(nèi)醫(yī)療資源最豐富的地區(qū)之一，上海在醫(yī)療服務(wù)體系方面的探索，代表了全國醫(yī)療群體對(duì)未來發(fā)展的渴望。擁有國內(nèi)最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，也擁有最為良好的醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃和考核評(píng)價(jià)，同時(shí)擁有最為優(yōu)質(zhì)的患者群體，上海的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直對(duì)國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的新趨勢緊追不舍。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，棗莊市職工醫(yī)療保險(xiǎn)2014、2015、2016年收繳分別為12.91億、13.3億、14.6億元，基本醫(yī)保支出分別為13.3億、13.8億、15.3億元，支出增長幅度大于收繳。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)2014、2015、2016年收入分別為12.67億、14.58億、16.34億元，基金分別支出12.27億、14.94億、16.46億元，平均增幅20%左右。醫(yī)療消費(fèi)水平相對(duì)于基金支付而言，就是醫(yī)保購買的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。如果消費(fèi)高于基金增速，意味著基金壓力加大以及患者個(gè)人負(fù)擔(dān)加重。這個(gè)格局和趨勢，就是棗莊市醫(yī)保的基本“險(xiǎn)情”。
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出持續(xù)攀升的原因
醫(yī)療費(fèi)用增長主要取決于兩個(gè)變量，即醫(yī)療費(fèi)用=醫(yī)療價(jià)格×醫(yī)療數(shù)量。導(dǎo)致兩個(gè)變量升高，既有合理因素，也有人為的不合理因素。人口老齡化帶來的醫(yī)療需求增長。棗莊市是山東省老齡化程度最高的地區(qū)之一，從2013年到2015年，棗莊市60歲以上老年人從53.33萬人增加到70.8萬人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老齡化的趨勢進(jìn)一步加劇。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，老年人患病率是年輕人的5-10倍，老年人的醫(yī)療數(shù)量明顯多于年輕人，客觀醫(yī)療需求更大。同時(shí)，由于退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出水平，退休人員年人均醫(yī)?；鹬С觯ê瑐€(gè)人賬戶）約6100元，為在職職工的6倍，24.1%的退休人員花費(fèi)62%的基金，成為基金運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)。居民收入增加拉動(dòng)醫(yī)療需求。2015年，棗莊市居民人均可支配收入19075元，增長8.4%。其中，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入25792元，增長7.2%；農(nóng)村居民人均可支配收入12038元，增長9.0%。群眾生活水平和收入提高，更加注重生活質(zhì)量，保健意識(shí)和醫(yī)療消費(fèi)意識(shí)大大增強(qiáng)，由過去“小病忍一忍，大病急死人”變成現(xiàn)在“有病就醫(yī)、無病保健”，愿意投入更多資金維護(hù)健康，要求檢查的項(xiàng)目和使用的藥物也向高層次過渡。群眾對(duì)保健問題的高度重視，無疑加大了醫(yī)療費(fèi)用的支出。導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的不合理因素。一是利益驅(qū)使，醫(yī)德淡漠。為追求收益，有的醫(yī)生小病大治、輕病重治，過度醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。二是醫(yī)患共謀，各為所需?；颊邔?duì)醫(yī)療資源過度利用，用高檔治療手段，用好藥。醫(yī)生為了自身利益多開藥和患者為健康收益最大化而擴(kuò)大消費(fèi)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲造成嚴(yán)重影響。
作為服務(wù)行業(yè)，我們都知道良好的心態(tài)和團(tuán)體精神是很重要的，在提升服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，還得打造我們友好的團(tuán)隊(duì)。對(duì)于同事，我們得有顆虔誠的心、包容心、謙虛學(xué)習(xí)的上進(jìn)心。這才能使我們在工作中達(dá)到共識(shí)，有一個(gè)共同的目標(biāo)，有句古話說得好，“心往一處想，勁往一處使。”工作質(zhì)量自然就提高了。在平凡的工作中，我們舍一點(diǎn)平凡，滿足了客戶的需求，贏得社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，而我們自身也能得到相應(yīng)的報(bào)酬、實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。明白了這一點(diǎn)，我們的觀念才會(huì)轉(zhuǎn)變，態(tài)度才會(huì)改變，加之行動(dòng)，習(xí)慣也隨著改變了。有了好的習(xí)慣，我們的工作才能夠更好的發(fā)展。自身的價(jià)值也會(huì)得到提高。
對(duì)于客戶的投訴，我們得懷踹感恩之心，客戶之所以投訴，是因?yàn)樗J(rèn)為我們的服務(wù)還有挽回的余地，希望我們有提升的空間，還想接著享受我們的服務(wù)。我們應(yīng)該熱情耐心排難解疑，讓客戶憤怒而來，高興而歸。這非同尋常的三節(jié)課，我將把學(xué)到的東西，運(yùn)用在今后的工作中、生活中，待人接物，禮貌禮儀，溝通技巧，團(tuán)隊(duì)意識(shí)。輕松得來這一筆隱形的財(cái)富，還得感謝潘老師不惜吝嗇的辛苦講解。
一、提高認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一思想。
我院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此次全面改善醫(yī)療服務(wù)的專項(xiàng)行動(dòng)非常重視，充分認(rèn)識(shí)到此次“全面改善醫(yī)療服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)”是我院今后一段時(shí)間內(nèi)的重要工作?！胺?wù)專項(xiàng)”工作是省廳、市局強(qiáng)調(diào)的戰(zhàn)略性工作，決不是所謂“搞形式”，要迅速把專項(xiàng)工作推向我院并不斷深化，充分調(diào)動(dòng)全院職工的積極性，變“要我做”為“我要做”。我院迅速成立了以院長蔣明偉同志為組長的“全面改善醫(yī)療服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組，提出了“提高認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層落實(shí)”的具體要求和目標(biāo)，并積極聽取院屬各職能科室就專項(xiàng)工作提出的建設(shè)性意見，制定了由院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)，科室、人員層層負(fù)責(zé)的逐級(jí)責(zé)任制及專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案，組織了相關(guān)人員培訓(xùn)。
二、落實(shí)制度，合理改善。
“全面改善醫(yī)療服務(wù)專項(xiàng)活動(dòng)”中，我院重點(diǎn)做了以下十個(gè)方面的工作：一是嚴(yán)格落實(shí)診療責(zé)任制，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行首診首問負(fù)責(zé)制；建立新型的住院病人責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士制，制定診療、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行住院醫(yī)師24小時(shí)住院制。二是改進(jìn)服務(wù)流程。門診大廳和各門診候診區(qū)增設(shè)導(dǎo)醫(yī)和分診護(hù)士，在各樓層增設(shè)掛號(hào)收費(fèi)窗口，實(shí)現(xiàn)了分樓層掛號(hào)繳費(fèi)，同時(shí)全面開展電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，減少了門診擁擠現(xiàn)象；在病人掛號(hào)、就診、交費(fèi)、檢查、取藥、住院等過程中充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，簡化程序，減少排隊(duì)次數(shù)，縮短等候時(shí)間，實(shí)現(xiàn)門診“一站式”服務(wù)；實(shí)行分科、分層、分散候診，加強(qiáng)力量維護(hù)好門診、急診秩序，減少病人圍觀，提高診療質(zhì)量；推行“一醫(yī)一患一診室”、“一護(hù)一患一診室”的診療模式，開設(shè)簡易門診，實(shí)行門診服務(wù)窗口和診室彈性工作制，對(duì)病人提供各環(huán)節(jié)服務(wù)；常規(guī)檢查取消預(yù)約，隨到隨做。三是開展延伸服務(wù)，各科開展電話咨詢服務(wù)，減少病人往返醫(yī)院的次數(shù)；專門成立病人隨訪辦公室，對(duì)出院病人實(shí)行電話隨訪，并將反饋意見記錄在案；通過互聯(lián)網(wǎng)和新聞媒體開設(shè)醫(yī)患交流平臺(tái)，實(shí)行醫(yī)務(wù)公開，解答公眾咨詢；建立城鄉(xiāng)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系點(diǎn)制度，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，定期組織高職稱專家到黃河社區(qū)醫(yī)院開設(shè)?？?、專病門診，開辦常見病、慢性病防治講座并現(xiàn)場免費(fèi)行醫(yī)，極大的方便了社區(qū)患者。四是醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)了與病人及病人家屬的溝通，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，從病人門、急診到出入院始終貫穿人性化服務(wù)和心理支持服務(wù)，尊重病人的知情權(quán)、隱私權(quán)和選擇同意權(quán)。五是專門成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，對(duì)各科室護(hù)士進(jìn)行定期、不定期考核；注重落實(shí)整體護(hù)理，經(jīng)常性的對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行評(píng)比，合理簡化病歷內(nèi)容；護(hù)理部組織護(hù)士長每天下病區(qū)對(duì)危重病人的各項(xiàng)護(hù)理措施進(jìn)行檢查；制定護(hù)理差錯(cuò)和安全管理報(bào)告制度，鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)報(bào)告差錯(cuò)和問題，并及時(shí)召開護(hù)士長例會(huì)予以批評(píng)和糾正。
六是提高了急診服務(wù)的高效性，建立了暢通高效的急診綠色通道。我院對(duì)急診科進(jìn)行不斷改善，形成獨(dú)立的急診區(qū)，急診區(qū)由急診內(nèi)、外科、急診ICU、搶救室、觀察室、急診藥房、急診檢驗(yàn)等組成，設(shè)有120急救呼叫中心，提供24小時(shí)服務(wù)，急診科人員相對(duì)固定、醫(yī)生均是主治醫(yī)師以上職稱，急診科堅(jiān)決落實(shí)不推諉病人，不拖延時(shí)間的原則，對(duì)危急重病人先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)并實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。七是盡量縮短病人住院時(shí)間，使病人的平均住院日不超過13天，術(shù)前平均住院日不超3天。八是改善服務(wù)態(tài)度，向病人提供微笑服務(wù)，做到掛牌上崗、禮儀端莊、態(tài)度和藹；虛心聽取病人意見，作出合理解釋和指導(dǎo)；努力促進(jìn)醫(yī)患溝通和交流，提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，擦亮醫(yī)療服務(wù)窗口。九是嚴(yán)格控制治療費(fèi)用，落實(shí)檢驗(yàn)檢查結(jié)果同城互認(rèn)制度，醫(yī)務(wù)公開制度；嚴(yán)格實(shí)施“三合理”規(guī)范；完善單病種限價(jià)管理制度，確保病人醫(yī)療費(fèi)用增幅低于城鄉(xiāng)居民可支配收入的增長幅度。十是建立信息反饋和服務(wù)持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，繼續(xù)完善行風(fēng)監(jiān)督員溝通會(huì)制度，堅(jiān)持不懈的做好出院病人回訪工作；建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員隊(duì)伍，門診設(shè)立“病人就診意見箱”、投訴電話、定期召開的病員座談會(huì)，利用醫(yī)院網(wǎng)站廣泛征求社會(huì)各界廣大人民群眾意見和建議，并逐一梳理后責(zé)成相關(guān)部門限期整改，使全院醫(yī)療服務(wù)提高到新的水平；醫(yī)院及科室建立了持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，形成了一套規(guī)范化的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)、監(jiān)督、獎(jiǎng)懲體系。
三、尋找不足，繼續(xù)整改。
在此次“專項(xiàng)行動(dòng)”中我院的“以病人為中心”的服務(wù)體制得到較好的改善，但一些問題也必須引起我們的重視：一是硬件設(shè)施投入不足，院內(nèi)停車場已經(jīng)無法滿足病人交通工具的停放需求，經(jīng)常出現(xiàn)交通擁擠、堵塞現(xiàn)象，給來院就診的病人帶來不便。二是門診電梯數(shù)量不足而延長了病人的就診時(shí)間。三是全院的水龍頭、廁所、熱水供應(yīng)裝置等公共設(shè)施還需進(jìn)一步改造，以達(dá)到感染質(zhì)量控的制安全標(biāo)準(zhǔn)。四是醫(yī)務(wù)人員的“以病人為中心”的服務(wù)意識(shí)還需進(jìn)一步的增強(qiáng)，要堅(jiān)決杜絕個(gè)別醫(yī)務(wù)人員在處理醫(yī)患關(guān)系中的急躁情緒。三是網(wǎng)上醫(yī)患交流平臺(tái)的建設(shè)由于人力物力等因素還不完善，不能充分利用網(wǎng)絡(luò)及時(shí)回答公眾咨詢。四是處理醫(yī)療糾紛的機(jī)制還要進(jìn)一步完善。五是一些醫(yī)療文書內(nèi)涵不足，質(zhì)量不高，特別是個(gè)別病程記錄中，三級(jí)查房流于形式，對(duì)病人重點(diǎn)輔助檢查結(jié)果無記述無分析，沒有體現(xiàn)對(duì)患者的告知和溝通。
再下一步的工作中我院將把“全面改善醫(yī)療服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)”作為一項(xiàng)長期的專項(xiàng)工作繼續(xù)開展下去。
（一）、要將進(jìn)一步改善醫(yī)院的環(huán)境，包括停車場的規(guī)劃、休閑區(qū)的美化、門診科室布局，病房生活設(shè)施完善等。努力為病人打造一個(gè)和諧、溫馨的醫(yī)療環(huán)境。
（二）、要對(duì)全院的水龍頭、廁所、熱水供應(yīng)裝置等基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行合理改造，盡力避免手動(dòng)操作，以滿足感染質(zhì)量控制的安全需求。
（三）、要對(duì)掛號(hào)就診、交費(fèi)、檢查、取藥、住院的自動(dòng)化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)、維護(hù)，提高自動(dòng)化水平，進(jìn)一步縮短病人等待時(shí)間，提高醫(yī)療服務(wù)效率；
（四）、要通過經(jīng)常性的檢查提高各病區(qū)對(duì)病歷質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)程度，要把每次檢查結(jié)果隨院例會(huì)下發(fā)公布，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題追究到人，按院有關(guān)規(guī)定予以經(jīng)濟(jì)處罰。
