序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇家庭醫(yī)生全科團(tuán)隊(duì)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

誰(shuí)來(lái)?yè)?dān)任家庭醫(yī)生

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務(wù)的第一責(zé)任人?，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類(lèi)別全科醫(yī)生），以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。積極引導(dǎo)符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級(jí)以上職稱(chēng)的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過(guò)簽訂協(xié)議為其提供服務(wù)場(chǎng)所和輔助。鼓勵(lì)符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含個(gè)體診所）提供簽約服務(wù)，并享受同樣的收付費(fèi)政策。隨著全科醫(yī)生人才隊(duì)伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的簽約服務(wù)隊(duì)伍。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師（含助理公衛(wèi)醫(yī)師）等組成，并有二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師（含中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師）提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。為更好地滿(mǎn)足群眾的中醫(yī)藥服務(wù)需求，將逐步實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)都有能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生。有條件的地區(qū)還可以吸收藥師、健康管理師、心理咨詢(xún)師、社（義）工等加入團(tuán)隊(duì)。其中，家庭醫(yī)生將負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員的任務(wù)分配和管理，其他專(zhuān)科醫(yī)師和衛(wèi)技人員也要與團(tuán)隊(duì)緊密配合，共同為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

居民如何自愿簽約

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，居民或家庭自愿選擇1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確簽約服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項(xiàng)。簽約周期原則上為1年，期滿(mǎn)后居民可續(xù)約或選擇其他家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約。鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

引導(dǎo)居民或家庭在與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的同時(shí)，自愿選擇一所二級(jí)醫(yī)院、一所三級(jí)醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，在組合之內(nèi)可根據(jù)需求自行選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并逐步過(guò)渡到基層首診；在組合之外就診應(yīng)當(dāng)通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。

簽約居民有啥實(shí)惠

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，居民在簽約后，將享受到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)涵蓋常見(jiàn)病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治，合理用藥，就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。健康管理服務(wù)主要是針對(duì)居民健康狀況和需求，制定不同類(lèi)型的個(gè)性化簽約服務(wù)內(nèi)容，可包括健康評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床、家庭護(hù)理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)等，通過(guò)不斷優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵來(lái)滿(mǎn)足居民的多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

簽約服務(wù)會(huì)在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面對(duì)簽約居民實(shí)行差異化的政策，增強(qiáng)簽約服務(wù)的吸引力和居民對(duì)簽約服務(wù)的有效利用。一是就醫(yī)方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將主動(dòng)完善服務(wù)模式，按照協(xié)議為簽約居民提供全程服務(wù)、上門(mén)服務(wù)、錯(cuò)時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)。二是轉(zhuǎn)診方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將擁有一定比例的醫(yī)院專(zhuān)家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等資源，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級(jí)以上醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科或指定科室會(huì)對(duì)接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，為轉(zhuǎn)診患者建立綠色轉(zhuǎn)診通道。三是用藥方面，對(duì)于簽約的慢性病患者，家庭醫(yī)生可以酌情延長(zhǎng)單次配藥量，減少病人往返開(kāi)藥的頻次。對(duì)于下轉(zhuǎn)病人，可根據(jù)病情和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開(kāi)具藥物。四是醫(yī)保方面，會(huì)對(duì)簽約居民實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策，例如符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線(xiàn)等，簽約居民在基層就診會(huì)得到更高比例的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，從而增強(qiáng)居民利用簽約服務(wù)的意愿。

簽約服務(wù)如何收費(fèi)

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等方式共同分擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例由各地衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、價(jià)格等部門(mén)根據(jù)簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約居民結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生經(jīng)費(fèi)承受能力等因素協(xié)商確定。

可以探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用，進(jìn)一步增強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)控費(fèi)的動(dòng)力。另外還可以探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費(fèi)控制中的作用，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)向簽約居民提供約定的服務(wù)，除按規(guī)定收取簽約服務(wù)費(fèi)外，不得另行收取其他費(fèi)用。提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按規(guī)定收取費(fèi)用。

篇（2）

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿(mǎn)足群眾對(duì)長(zhǎng)期、連續(xù)健康照顧的需求。同時(shí)，居民看病就醫(yī)集中到大醫(yī)院，也不利于改善就醫(yī)環(huán)境、均衡醫(yī)療資源、合理控制醫(yī)療費(fèi)用等。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)實(shí)踐證明，在基層推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢(shì)下保障和維護(hù)群眾健康的重要途徑。家庭醫(yī)生以人為中心，面向家庭和社區(qū)，以維護(hù)和促進(jìn)整體健康為方向，為群眾提供長(zhǎng)期簽約式服務(wù)，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有健康守門(mén)人，增強(qiáng)群眾對(duì)改革的獲得感，為實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)。

2、目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開(kāi)展情況如何？

自國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）印發(fā)以來(lái)，國(guó)家層面和各地開(kāi)展了多種形式的簽約服務(wù)試點(diǎn)，在團(tuán)隊(duì)組建、籌資、激勵(lì)、考核等新機(jī)制方面進(jìn)行了積極探索，并得到群眾的認(rèn)可和歡迎，為改革積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)和廣泛的群眾基礎(chǔ)。

同時(shí)，也存在一些問(wèn)題制約了簽約服務(wù)工作的推進(jìn)。主要包括簽約服務(wù)內(nèi)涵有待完善、簽約服務(wù)籌資機(jī)制尚不健全、家庭醫(yī)生開(kāi)展簽約服務(wù)的激勵(lì)不足等。同時(shí)，在基層服務(wù)的家庭醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在薪酬、職業(yè)發(fā)展空間等方面存在較大差距，難以吸引和留住優(yōu)質(zhì)人才。這些問(wèn)題都需要通過(guò)改革，逐步加以解決，保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的順利推廣。

3、開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的總體思路和主要目標(biāo)是什么？

推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的總體思路是，根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，以健康為中心，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和全科醫(yī)生制度建設(shè)，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。不斷完善簽約服務(wù)內(nèi)涵，突出中西醫(yī)結(jié)合，增強(qiáng)群眾主動(dòng)利用簽約服務(wù)的意愿；建立健全簽約服務(wù)的內(nèi)在激勵(lì)與外部支撐，調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生開(kāi)展簽約服務(wù)的積極性；鼓勵(lì)引導(dǎo)二級(jí)以上醫(yī)院和非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與，提高簽約服務(wù)覆蓋面和水平，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)人民群眾的獲得感。

推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要目標(biāo)是，2016年，在200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)其他有條件的地區(qū)積極開(kāi)展試點(diǎn)。重點(diǎn)在簽約服務(wù)的方式、內(nèi)容、收付費(fèi)、考核、激勵(lì)機(jī)制等方面實(shí)現(xiàn)突破，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成與居民長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

4、誰(shuí)來(lái)提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？采取什么服務(wù)形式？

家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務(wù)的第一責(zé)任人?，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要由以下人員承擔(dān)：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類(lèi)別全科醫(yī)生），二是具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，三是符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級(jí)以上職稱(chēng)的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。同時(shí)還鼓勵(lì)符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含個(gè)體診所）提供簽約服務(wù)，并享受同樣的收付費(fèi)政策。未來(lái)隨著全科醫(yī)生人才隊(duì)伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為核心的簽約服務(wù)隊(duì)伍。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師（含助理公衛(wèi)醫(yī)師）等組成，并有二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師（含中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師）提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。為更好地滿(mǎn)足群眾的中醫(yī)藥服務(wù)需求，將逐步實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)都有能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生。有條件的地區(qū)還可以吸收藥師、健康管理師、心理咨詢(xún)師、社（義）工等加入團(tuán)隊(duì)。其中，家庭醫(yī)生將負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員的任務(wù)分配和管理，其他專(zhuān)科醫(yī)師和衛(wèi)技人員也要與團(tuán)隊(duì)緊密配合，共同為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

5、居民如何與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行簽約？

居民或家庭可以自愿選擇1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議將明確簽約服務(wù)的內(nèi)容、方式、期限和雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項(xiàng)。每次簽約的服務(wù)周期原則上為一年，期滿(mǎn)后居民可根據(jù)服務(wù)情況選擇續(xù)約，或另選其他家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約。鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

同時(shí)還要加強(qiáng)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的對(duì)接，各地在引導(dǎo)居民或家庭在與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約時(shí)，居民或家庭還可以自愿選擇一所二級(jí)醫(yī)院、一所三級(jí)醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，在組合之內(nèi)可根據(jù)需求自行選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并逐步過(guò)渡到基層首診；在組合之外就診應(yīng)當(dāng)通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，形成有序就醫(yī)格局。

6、居民簽約后能得到哪些服務(wù)和優(yōu)惠？

居民在簽約后，將享受到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。基本醫(yī)療服務(wù)涵蓋常見(jiàn)病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治，合理用藥，就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。健康管理服務(wù)主要是針對(duì)居民健康狀況和需求，制定不同類(lèi)型的個(gè)性化簽約服務(wù)內(nèi)容，可包括健康評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床、家庭護(hù)理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)等。通過(guò)不斷優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵來(lái)滿(mǎn)足居民的多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

簽約服務(wù)會(huì)在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面對(duì)簽約居民實(shí)行差異化的政策，增強(qiáng)簽約服務(wù)的吸引力和居民對(duì)簽約服務(wù)的有效利用。一是就醫(yī)方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將主動(dòng)完善服務(wù)模式，按照協(xié)議為簽約居民提供全程服務(wù)、上門(mén)服務(wù)、錯(cuò)時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)。二是轉(zhuǎn)診方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將擁有一定比例的醫(yī)院專(zhuān)家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等資源，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級(jí)以上醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科或指定科室會(huì)對(duì)接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，為轉(zhuǎn)診患者建立綠色轉(zhuǎn)診通道。三是用藥方面，對(duì)于簽約的慢性病患者，家庭醫(yī)生可以酌情延長(zhǎng)單次配藥量，減少病人往返開(kāi)藥的頻次。對(duì)于下轉(zhuǎn)病人，可根據(jù)病情和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開(kāi)具藥物。四是醫(yī)保方面，會(huì)對(duì)簽約居民實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策，例如符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線(xiàn)等，簽約居民在基層就診會(huì)得到更高比例的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，從而增強(qiáng)居民利用簽約服務(wù)的意愿。

7、簽約服務(wù)費(fèi)從哪里來(lái)？如何發(fā)揮家庭醫(yī)生在合理控費(fèi)方面的作用？

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等方式共同分擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例由各地衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、價(jià)格等部門(mén)根據(jù)簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約居民結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)承受能力等因素協(xié)商確定。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)簽約服務(wù)維護(hù)好簽約居民的健康，是從源頭控制醫(yī)療費(fèi)用的重要措施。同時(shí)，有條件的地區(qū)可以探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用，進(jìn)一步增強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)控費(fèi)的動(dòng)力。另外還可以探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費(fèi)控制中的作用，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。

8、如何激勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)更好地提供簽約服務(wù)？

調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)積極性需要采取多方面的激勵(lì)措施。在收入分配方面，要綜合考慮包括簽約服務(wù)在內(nèi)的績(jī)效考核情況等因素，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量，使家庭醫(yī)生通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)等合理提高收入水平?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)部績(jī)效工資分配時(shí)，可采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼等方式向承擔(dān)簽約服務(wù)等臨床一線(xiàn)任務(wù)的人員傾斜。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余部分可按規(guī)定提取獎(jiǎng)勵(lì)基金，鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。二級(jí)以上醫(yī)院在績(jī)效工資分配上也要向參與簽約服務(wù)的醫(yī)師傾斜，鼓勵(lì)二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。有條件的地方還可以對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以及參與簽約服務(wù)的二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師予以資金支持引導(dǎo)。

同時(shí)，應(yīng)在編制、人員聘用、職稱(chēng)晉升、在職培訓(xùn)、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等方面重點(diǎn)向全科醫(yī)生傾斜，加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提升簽約服務(wù)水平。一是將優(yōu)秀人員納入各級(jí)政府人才引進(jìn)優(yōu)惠政策范圍，增強(qiáng)全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。二是落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善基層衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職稱(chēng)評(píng)審工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2015〕94號(hào)），合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生高、中級(jí)崗位的比例，擴(kuò)大職稱(chēng)晉升空間，重點(diǎn)向簽約服務(wù)考核優(yōu)秀的人員傾斜。將簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核結(jié)果作為職稱(chēng)晉升的重要因素。三是對(duì)成績(jī)突出的家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)，按照國(guó)家規(guī)定給予表彰表?yè)P(yáng)，大力宣傳先進(jìn)典型。四是拓展國(guó)內(nèi)外培訓(xùn)渠道，建立健全二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)生定期到基層開(kāi)展業(yè)務(wù)指導(dǎo)與家庭醫(yī)生定期到臨床教學(xué)基地進(jìn)修制度。加強(qiáng)家庭醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)成員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高簽約服務(wù)質(zhì)量。

9、如何加強(qiáng)簽約服務(wù)的績(jī)效考核？

建立科學(xué)的績(jī)效考核機(jī)制是促進(jìn)家庭醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵。一是完善績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。各地衛(wèi)生計(jì)生、中醫(yī)藥管理、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政等部門(mén)要健全簽約服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范。建立以簽約對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿(mǎn)意度、醫(yī)藥費(fèi)用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系。二是開(kāi)展定期考核。鼓勵(lì)家庭醫(yī)生代表、簽約居民代表以及社會(huì)代表參與考核，并及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)具體考核情況及評(píng)價(jià)結(jié)果。三是建立掛鉤機(jī)制?？?jī)效考核結(jié)果與醫(yī)保支付、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付以及團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤。對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)果不合格、群眾意見(jiàn)突出的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，建立相應(yīng)懲處機(jī)制。四是發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。建立以簽約居民為主體，向社會(huì)公開(kāi)的反饋評(píng)價(jià)體系，暢通公眾監(jiān)督渠道，使家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量和水平能夠得到居民的及時(shí)反饋和評(píng)價(jià)，并作為績(jī)效考核的重要依據(jù)和居民選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的重要參考。

篇（3）

以“三個(gè)代表”重要思想和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹新時(shí)期衛(wèi)生工作方針，把建立家庭醫(yī)生制度作為“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的重要措施，與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，進(jìn)一步提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、基本原則

堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)參與，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，注重衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性；堅(jiān)持突出重點(diǎn)、全面覆蓋，以老人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者、殘疾人等人群為工作重點(diǎn)，逐步覆蓋到全體居民；堅(jiān)持充分告知，引導(dǎo)自愿簽約；堅(jiān)持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，滿(mǎn)足群眾健康服務(wù)需求；堅(jiān)持因地制宜、探索創(chuàng)新，增加服務(wù)內(nèi)容，創(chuàng)新服務(wù)方式。

三、服務(wù)規(guī)范

（一）隊(duì)伍建設(shè)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心深化全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)涵，建立由全科醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、護(hù)理學(xué)、中醫(yī)藥學(xué)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員組成的家庭醫(yī)生隊(duì)伍，并進(jìn)行相關(guān)服務(wù)理念、服務(wù)方式、服務(wù)技能以及職業(yè)道德的系統(tǒng)培訓(xùn)和教育，提高團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力。要對(duì)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)的區(qū)域進(jìn)行合理分片、分區(qū)、分戶(hù)，各團(tuán)隊(duì)分片（社區(qū)）、分區(qū)（樓棟）、分戶(hù)（家庭）開(kāi)展工作，按照每名家庭醫(yī)生簽約服務(wù)200戶(hù)左右的標(biāo)準(zhǔn)，建立家庭醫(yī)生包干責(zé)任制。家庭醫(yī)生以戶(hù)為單位，與居民簽訂書(shū)面服務(wù)協(xié)議，為群眾提供健康管理和尋醫(yī)問(wèn)藥為主要內(nèi)容的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

（二）工作任務(wù)。家庭醫(yī)生是全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的一員，并作為簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)直接與居民簽訂服務(wù)協(xié)議，全面掌握簽約對(duì)象的健康信息，主動(dòng)加強(qiáng)與簽約家庭的溝通聯(lián)系，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議承諾內(nèi)容，在服務(wù)能力許可范圍內(nèi)滿(mǎn)足簽約家庭健康服務(wù)需求。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)其他成員應(yīng)積極協(xié)助簽約家庭醫(yī)生履行服務(wù)協(xié)議承諾內(nèi)容。各全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)明確1人為團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)服務(wù)的協(xié)調(diào)和管理，同時(shí)負(fù)責(zé)與居委會(huì)以及服務(wù)區(qū)域內(nèi)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)。

（三）服務(wù)內(nèi)容。家庭醫(yī)生為簽約家庭提供以下健康服務(wù)：

1、免費(fèi)建立健康檔案和對(duì)檔案進(jìn)行維護(hù)；

2、有針對(duì)性地提供健康教育和健康促進(jìn)服務(wù)；

3、對(duì)0-6歲兒童提供健康管理、咨詢(xún)指導(dǎo)服務(wù)；

4、對(duì)孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期健康管理服務(wù)，為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康知識(shí)咨詢(xún)和指導(dǎo)；

5、對(duì)65歲以上老年人提供健康管理服務(wù)；

6、對(duì)高血壓、2型糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、健康教育等服務(wù)；

7、對(duì)居家重性精神疾病患者提供隨訪服務(wù)；

8、對(duì)居家醫(yī)學(xué)觀察的傳染病密切接觸者提供預(yù)防指導(dǎo)；

9、對(duì)在健康管理中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，及時(shí)給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議；

10、為簽約居民優(yōu)先提供上級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；

11、為行動(dòng)不便、確有需要的簽約居民，提供上門(mén)訪視等服務(wù)；

12、根據(jù)社區(qū)居民需求，開(kāi)展其他適宜基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（四）服務(wù)管理。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要廣泛開(kāi)展面向群眾的宣傳發(fā)動(dòng)，引導(dǎo)居民根據(jù)自身健康需求，選擇具體所需的服務(wù)項(xiàng)目，并按照居民自愿原則，與愿意接受簽約服務(wù)的居民簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議原則上為一年一簽，期滿(mǎn)后可根據(jù)居民的意愿，自動(dòng)續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。家庭醫(yī)生要履行協(xié)議規(guī)定的服務(wù)承諾，將各類(lèi)服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評(píng)，并根據(jù)居民的意見(jiàn)，及時(shí)調(diào)整服務(wù)方式，提高服務(wù)質(zhì)量和居民滿(mǎn)意度。

（五）工作制度。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要制定管理制度和工作流程，要統(tǒng)一家庭醫(yī)生的文明用語(yǔ)、著裝胸卡、服務(wù)流程、服務(wù)要求、出診裝備（出診箱等），統(tǒng)一、規(guī)范地提供簽約服務(wù)，打造家庭醫(yī)生簽約服務(wù)品牌，要優(yōu)化簽約流程，簡(jiǎn)化簽約手續(xù)，實(shí)化簽約承諾，讓居民能享受到方便、有效、安全的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，要在所轄社區(qū)居委會(huì)向社區(qū)居民公示家庭醫(yī)生的姓名、工作單位、專(zhuān)長(zhǎng)、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間、聯(lián)系方式和監(jiān)督投訴電話(huà)等，主動(dòng)接受社會(huì)的監(jiān)督。

四、總體目標(biāo)

2012年，全區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)實(shí)施家庭醫(yī)生制度，65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者的家庭簽約率達(dá)50%以上，簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診就診比例達(dá)到50%以上，重點(diǎn)人群家庭簽約率達(dá)50%以上，簽約家庭對(duì)家庭醫(yī)生滿(mǎn)意度達(dá)80%以上；2013年重點(diǎn)人群簽約率達(dá)100%。到2015年，基本形成家庭醫(yī)生與居民有比較穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)系、首診在社區(qū)的家庭醫(yī)生制度，實(shí)現(xiàn)“戶(hù)戶(hù)有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo)。

篇（4）

2結(jié)果

2.1團(tuán)隊(duì)建設(shè)本社康中心按照自身特色及人員構(gòu)成，組建了全科團(tuán)隊(duì)、婦幼保健團(tuán)隊(duì)及中醫(yī)康復(fù)團(tuán)隊(duì)三大團(tuán)隊(duì)。在診療過(guò)程中，以全科醫(yī)師為主，全科護(hù)士為輔，公衛(wèi)醫(yī)師參與，以重點(diǎn)人群為簽約對(duì)象并為其提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性和個(gè)性化的醫(yī)療保健綜合服務(wù)模式。

2.2建設(shè)目標(biāo)服務(wù)方式由每次接診的隨機(jī)服務(wù)向家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)制轉(zhuǎn)變；服務(wù)對(duì)象由個(gè)體服務(wù)向整個(gè)家庭管理轉(zhuǎn)變；服務(wù)內(nèi)容由疾病診療為主向健康管理為主轉(zhuǎn)變。

2.3家庭醫(yī)生責(zé)任制的建立家庭醫(yī)生責(zé)任制是以家庭醫(yī)生為責(zé)任主體、社區(qū)健康服務(wù)中心為技術(shù)依托、社區(qū)居民及其家庭的健康管理為工作內(nèi)容和建立契約關(guān)系為服務(wù)形式的新型醫(yī)療保健服務(wù)模式，是與全科診療為基礎(chǔ)的健康管理主路徑十分契合的一種服務(wù)模式。家庭醫(yī)生責(zé)任制通過(guò)約定的家庭醫(yī)生為家庭及其每個(gè)成員提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)和可及的健康照顧，是轉(zhuǎn)變醫(yī)生坐診模式、創(chuàng)造和諧醫(yī)患關(guān)系，提高居民健康素養(yǎng)和健康水平的重要途徑。通過(guò)全面開(kāi)展家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)，建立本社區(qū)健康服務(wù)“團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的家庭醫(yī)生責(zé)任制，形成以“契約式”、“全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)式服務(wù)”為特點(diǎn)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，與社區(qū)居民建立健康、穩(wěn)固的醫(yī)療衛(wèi)生合作關(guān)系。家庭醫(yī)生責(zé)任制的主要內(nèi)容為通過(guò)全科醫(yī)師與服務(wù)對(duì)象簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議，家庭醫(yī)生對(duì)所負(fù)責(zé)的家庭中的成員提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的全科診療服務(wù)以及簽約家庭重點(diǎn)保健人群（老人、兒童、孕婦和慢性病患者）的預(yù)防保健服務(wù)，包括常規(guī)體檢、用藥咨詢(xún)和健康咨詢(xún)，家庭訪視服務(wù)（產(chǎn)前、產(chǎn)后、老人、慢性病和殘疾人），家庭功能咨詢(xún)?cè)u(píng)估，家庭生命周期指導(dǎo)，家庭健康干預(yù)計(jì)劃等[1]。

2.4拓寬服務(wù)，突出特色從本中心特色出發(fā)的三大功能化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，可針對(duì)家庭中的育齡婦女、兒童、慢性病人群等重點(diǎn)人群開(kāi)展全周期、信息化管理。充分依托家庭醫(yī)生式服務(wù)和利用婦幼保健團(tuán)隊(duì)，對(duì)簽約家庭中孕產(chǎn)婦兒童給予全程免費(fèi)的產(chǎn)前檢查、嬰幼兒健康體檢和免疫接種服務(wù)等。推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)進(jìn)家庭，開(kāi)展中醫(yī)治未病活動(dòng)，發(fā)揮中醫(yī)康復(fù)團(tuán)隊(duì)的特色，從針灸、理療、推拿和按摩等特色服務(wù)入手，應(yīng)用社區(qū)中醫(yī)藥適宜技術(shù)，運(yùn)用中醫(yī)養(yǎng)生理論普及健康教育，將中醫(yī)“治未病”理論融入居民群眾的平常生活，突出“冬病夏治”、“冬季進(jìn)補(bǔ)”等中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，滿(mǎn)足居民多樣化需求。針對(duì)簽約家庭中的慢性病人群、老年人群，以中心的全科門(mén)診為基礎(chǔ)，簽約家庭可進(jìn)行電話(huà)預(yù)約門(mén)診，家庭醫(yī)生定期下社區(qū)，對(duì)行動(dòng)不便的簽約家庭成員開(kāi)展上門(mén)的慢性病隨訪及指導(dǎo)用藥。利用微信、QQ群等新型網(wǎng)絡(luò)媒體，積極開(kāi)展多種健康教育活動(dòng)方式。注意挖掘家庭中的骨干力量，培養(yǎng)家庭保健員隊(duì)伍，逐步灌輸社區(qū)居民自我健康管理理念。

3討論

基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)這兩大任務(wù)應(yīng)是相互促進(jìn)、相輔相成的，尤其在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化戰(zhàn)略實(shí)施的背景下，如何保持基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)齊頭并進(jìn)的工作態(tài)勢(shì)，如何堅(jiān)持基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生并重，為群眾提供綜合連續(xù)、防治結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)顯得更為重要和緊迫。新醫(yī)改方案明確提出“到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”[2]，社區(qū)衛(wèi)生作為城市基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分,在今后必將發(fā)揮重要作用。深圳市是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作啟動(dòng)較早的城市，由于歷史和現(xiàn)實(shí)的原因，深圳市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制與其他地區(qū)相比，具有自己的特點(diǎn)。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展,深圳社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃布局和體系建設(shè)已基本完成,正在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)的規(guī)范化建設(shè),工作重點(diǎn)已經(jīng)轉(zhuǎn)移到功能任務(wù)深化、運(yùn)行機(jī)制探索等。雖然硬件建設(shè)取得了較大成效，但是深圳市社區(qū)衛(wèi)生工作仍然存在著基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生經(jīng)常脫節(jié)等問(wèn)題,嚴(yán)重制約著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)快速發(fā)展。如果居民就醫(yī)模式仍然是等患病才去看醫(yī)生,那么，即使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平提高了,也僅是將患者從三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來(lái)而已，并未起到“預(yù)防為主”促進(jìn)居民健康的作用。目前，我國(guó)人口與衛(wèi)生科技發(fā)展戰(zhàn)略確定了“戰(zhàn)略前移”、“重心下移”的方針。

篇（5）

2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引領(lǐng)的新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，抓住了衛(wèi)生體制改革中“公益性問(wèn)題”這一癥結(jié)，并圍繞著社區(qū)衛(wèi)生公益性實(shí)施了一系列體制機(jī)制改革，為國(guó)家新醫(yī)改找到了重要突破口。2006年，國(guó)務(wù)院召開(kāi)社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議，審議通過(guò)了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體方向、基本原則和執(zhí)行框架。2010年下半年開(kāi)始，上海、北京、武漢等城市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中，先后提出“家庭醫(yī)生”服務(wù)的概念。2011年國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)文《國(guó)務(wù)院關(guān)于全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，從全科醫(yī)生制度頂層設(shè)計(jì)上描繪了全科醫(yī)生制度的藍(lán)圖。2005年底，作為上海市首批實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)的長(zhǎng)寧區(qū)，率先創(chuàng)新推廣全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式，并推行家庭簽約制服務(wù)，但當(dāng)時(shí)的服務(wù)基礎(chǔ)、人才隊(duì)伍、政策環(huán)境尚不能完全支持簽約制服務(wù)；上海徐匯、閔行、青浦、金山等區(qū)也從2007年起開(kāi)始從不同角度探索“責(zé)任制醫(yī)生”的健康管理模式；2008年，長(zhǎng)寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先在區(qū)內(nèi)試點(diǎn)居委責(zé)任制醫(yī)生健康管理模式探索；2009年，家庭健康責(zé)任制工作納入?yún)^(qū)衛(wèi)生局重點(diǎn)工作，并制定《長(zhǎng)寧區(qū)家庭健康責(zé)任制工作實(shí)施方案》，在全區(qū)試點(diǎn)探索；2010年8月10日，在“城市與健康國(guó)際論壇”上，上海市副市長(zhǎng)沈曉明首次提出上海將全面推行建立家庭醫(yī)生制度；2011年，上海配合國(guó)家新醫(yī)改方案，試點(diǎn)推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)工作，試點(diǎn)家庭醫(yī)生制就是其中一項(xiàng)，全市有10個(gè)區(qū)縣參與試點(diǎn)工作。

長(zhǎng)寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市最早試點(diǎn)家庭醫(yī)生制服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之一，早在2008年下半年，在全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式基礎(chǔ)上，開(kāi)始實(shí)施全科醫(yī)生居委責(zé)任制工作模式試點(diǎn)，并于2009年6月在中心全面試點(diǎn)。目前，中心家庭醫(yī)生18名，分別承擔(dān)19個(gè)居委會(huì)的家庭醫(yī)生制服務(wù)。2011年4月，成立全市首個(gè)家庭醫(yī)生工作室——“陳華工作室”。在上海尤其是長(zhǎng)寧區(qū)，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式已經(jīng)成為未來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展內(nèi)涵深化的方向和共識(shí)，國(guó)家對(duì)全科醫(yī)生制度的設(shè)計(jì)更進(jìn)一步明確了發(fā)展目標(biāo)。正當(dāng)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的探索熱火朝天地進(jìn)行時(shí)，周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先提出了“家庭醫(yī)生工作室”的概念，并迅速得到了政府、輿論的響應(yīng)，業(yè)內(nèi)的關(guān)注以及居民的認(rèn)同。那么，家庭醫(yī)生工作室的成立究竟是一種必然還是一種偶然，是一種可行的操作模式還是一種暫時(shí)性的炒作手段？回答上述問(wèn)題需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程及家庭醫(yī)生工作室成立的背景上進(jìn)行分析。

二、家庭醫(yī)生制服務(wù)的實(shí)踐需要服務(wù)載體來(lái)適應(yīng)

家庭醫(yī)生工作室是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展和全科理念深入實(shí)踐的產(chǎn)物。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在國(guó)內(nèi)起步較晚，大體經(jīng)歷了以功能轉(zhuǎn)型為主的框架建設(shè)期、以公益性改革為主的體制機(jī)制改革期、以家庭醫(yī)生制度建設(shè)為主的內(nèi)涵發(fā)展期等三個(gè)時(shí)期，而在三個(gè)不同時(shí)期，衛(wèi)生服務(wù)的載體也隨之發(fā)生變化。在框架建設(shè)期期，地段醫(yī)院、部分二級(jí)醫(yī)院及企業(yè)醫(yī)院等逐步轉(zhuǎn)型成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并逐漸成立了“三科一室”的工作模式，即醫(yī)療康復(fù)科、預(yù)防保健科、后勤保障科及辦公室。然而，這僅僅是功能定位的調(diào)整，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)載體并未發(fā)生變化，仍然是內(nèi)科、外科等專(zhuān)科。

（一）在體制機(jī)制改革期，社區(qū)衛(wèi)生逐漸引入全科理念，提出“六位一體”的服務(wù)理念然而在當(dāng)時(shí)，還沒(méi)有真正意義的全科醫(yī)生，只能通過(guò)組建全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，即由若干經(jīng)過(guò)短期全科崗位培訓(xùn)后的專(zhuān)科醫(yī)生和若干名公共衛(wèi)生人員、社區(qū)護(hù)士組成全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)知識(shí)的整合及專(zhuān)業(yè)的互補(bǔ)來(lái)達(dá)到服務(wù)的整合，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原來(lái)的專(zhuān)科醫(yī)生轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生后，而客觀上卻沒(méi)有真正涵義上的全科醫(yī)生的矛盾。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、全科診室等載體，為社區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。隨著社區(qū)衛(wèi)生改革的不斷深化，規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生不斷充實(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的隊(duì)伍中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人群的不斷擴(kuò)大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容不斷拓展，社區(qū)居民的健康需求水平不斷提高，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)“醫(yī)”“防”分家、專(zhuān)業(yè)化分工的弊端開(kāi)始逐步顯現(xiàn)，“六位”難以真正“一體”。“防”“治”分工也局限了全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)效率與服務(wù)效果的發(fā)揮，全科醫(yī)生往往除了家庭病床、出診等醫(yī)療服務(wù)外，較少參與預(yù)防保健等公共衛(wèi)生工作，例如，管理慢性病患者的是社區(qū)的預(yù)防保健人員，給慢性病患者診療開(kāi)藥的是社區(qū)全科醫(yī)生，即浪費(fèi)了人力資源，又降低了服務(wù)效率。這也促使了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展逐步進(jìn)入內(nèi)涵發(fā)展期。據(jù)此，周家橋衛(wèi)生中心率先試點(diǎn)實(shí)施全科醫(yī)生居委責(zé)任制管理，明確一個(gè)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)1個(gè)居委，2500～3500服務(wù)人口，從而促進(jìn)全科醫(yī)生下沉社區(qū)，探索居委責(zé)任制醫(yī)生（家庭醫(yī)生雛形）工作模式，家庭醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任居委所在的慢性病患者、離休干部、早期歸僑、獨(dú)居老人、殘疾人等重點(diǎn)管理對(duì)象的基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)，并參與居委健康自我管理小組活動(dòng)，落實(shí)防治結(jié)合的一體化管理。隨著居委責(zé)任制醫(yī)生工作的不斷深化和家庭醫(yī)生制服務(wù)概念的提出，居委責(zé)任制的全科醫(yī)生開(kāi)始逐步向職業(yè)化的全科醫(yī)生過(guò)渡。家庭醫(yī)生制服務(wù)的特點(diǎn)是以建立契約式服務(wù)關(guān)系為基礎(chǔ)，以健康為核心，以需求為導(dǎo)向，以就近服務(wù)為原則，為居民提供防治結(jié)合又具個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)。而健康不僅包括生理健康，而且包括心理和社會(huì)適應(yīng)能力的健康；居民的需求導(dǎo)向則是希望家庭醫(yī)生能提供有價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)，只有這樣才能保持契約式服務(wù)關(guān)系的延續(xù)；有價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)也必然是因人而異、具有個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生制服務(wù)的就近原則也局限了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作用的發(fā)揮。這種新的服務(wù)特點(diǎn)必然催生一種新的服務(wù)載體與其相適應(yīng)。“家庭醫(yī)生工作室”的提出，既具有創(chuàng)新性，又為家庭醫(yī)生制服務(wù)尋找到了人性化、個(gè)性化的服務(wù)載體。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

（二）家庭醫(yī)生服務(wù)的發(fā)展需要標(biāo)桿效應(yīng)來(lái)帶動(dòng)上海各個(gè)試點(diǎn)區(qū)實(shí)施家庭醫(yī)生制的做法固然不一，即使是長(zhǎng)寧區(qū)，雖然較早試點(diǎn)探索家庭醫(yī)生制服務(wù)，但由于沒(méi)有可借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)，也主要通過(guò)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申報(bào)試點(diǎn)、各自探索的方式實(shí)踐家庭醫(yī)生制服務(wù)模式。而傳統(tǒng)服務(wù)模式根深蒂固，且各家中心人力資源配置狀況不一、服務(wù)理念不一、試點(diǎn)探索的側(cè)重點(diǎn)不一。英國(guó)等一些西方發(fā)達(dá)國(guó)家在全科醫(yī)生制度上的經(jīng)驗(yàn)，是我們學(xué)習(xí)和參照的標(biāo)桿。結(jié)合我國(guó)的實(shí)際，家庭醫(yī)生究竟應(yīng)該是怎樣的服務(wù)模式和服務(wù)方法，始終沒(méi)有一個(gè)標(biāo)桿和統(tǒng)一的規(guī)范。在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，“標(biāo)桿效應(yīng)”是指某個(gè)經(jīng)濟(jì)組織或者公司、集團(tuán)，在當(dāng)?shù)貐^(qū)域中占據(jù)重要的經(jīng)濟(jì)地位，通過(guò)自身的一系列活動(dòng)，樹(shù)立了一個(gè)“標(biāo)桿”的形象，并且相應(yīng)地帶動(dòng)了區(qū)域周?chē)慕?jīng)濟(jì)發(fā)展的一種經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象。同樣，家庭醫(yī)生制服務(wù)在發(fā)展到一定階段時(shí)，也需要樹(shù)立一個(gè)“標(biāo)桿”形象，相應(yīng)帶動(dòng)整體家庭醫(yī)生制服務(wù)的發(fā)展。周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為最早試點(diǎn)家庭醫(yī)生制的單位，在家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍配置上基本齊備，19個(gè)居委配備了18名家庭醫(yī)生；經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐，也基本實(shí)現(xiàn)了家庭醫(yī)生慢性病防治一體的服務(wù)模式，且服務(wù)成效顯著，服務(wù)效率明顯提高。但18名家庭醫(yī)生也仍然存在著服務(wù)理念理解不一、服務(wù)能力高低不一、服務(wù)方法各有千秋，亟須建立典型、樹(shù)立標(biāo)桿、統(tǒng)一模式。周家橋衛(wèi)生中心選擇了工作卓有成效、服務(wù)敬業(yè)熱情、居民認(rèn)可滿(mǎn)意的家庭醫(yī)生陳華作為典型，在中心為她提供獨(dú)立的服務(wù)空間，建立服務(wù)支持團(tuán)隊(duì)，通過(guò)陳華醫(yī)生的服務(wù)來(lái)總結(jié)和規(guī)范中心家庭醫(yī)生服務(wù)模式和服務(wù)方法，“陳華工作室”應(yīng)運(yùn)而生。家庭醫(yī)生工作室作為家庭醫(yī)生制服務(wù)探索中一個(gè)嶄新的名詞，巧妙區(qū)別了家庭醫(yī)生服務(wù)與以往服務(wù)模式的不同；而家庭醫(yī)生陳華更是借助工作室，充分詮釋了家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)涵與方法，樹(shù)立了家庭醫(yī)生服務(wù)的標(biāo)桿。

三、家庭醫(yī)生工作室的界定與制度實(shí)踐

工作室一般是指由幾個(gè)人或一個(gè)人建立的組織，形式多種多樣，大部分具有公司模式的雛形。許多工作室是為了同一個(gè)理想、愿望、利益等而共同努力的集體。工作室的規(guī)模一般不大，成員間的利益平等，大部分無(wú)職位之分，有些工作室有室長(zhǎng)職位統(tǒng)領(lǐng)所有人員，各自負(fù)責(zé)各自應(yīng)做的事。大部分工作室的事務(wù)可由成員一起討論、決定。①結(jié)合實(shí)際，我們初步給家庭醫(yī)生工作室的定義是：在公益性的原則下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心借助物理空間為家庭醫(yī)生搭建的服務(wù)性平臺(tái)，是家庭醫(yī)生為社區(qū)居民提供衛(wèi)生服務(wù)的一種載體，是社區(qū)居民可以尋求家庭醫(yī)生服務(wù)的一種實(shí)體。家庭醫(yī)生是工作室對(duì)社區(qū)居民提供服務(wù)的主體，輔以助手（社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生）和社區(qū)志愿者，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部資源、衛(wèi)生縱向資源和社區(qū)資源的支撐，主要為建立契約式服務(wù)關(guān)系的社區(qū)居民提供個(gè)性化的健康服務(wù)，從而維護(hù)居民健康、促進(jìn)社區(qū)和諧。

（一）對(duì)家庭醫(yī)生工作室的理解

首先，工作室與診室的區(qū)別。傳統(tǒng)的全科診室，全科醫(yī)生主要是提供常見(jiàn)病、多發(fā)病、診斷明確慢性病的診治及雙向轉(zhuǎn)診等基本醫(yī)療服務(wù)；而在工作室，家庭醫(yī)生除了提供基本醫(yī)療服務(wù)外，還要為居民提供健康咨詢(xún)、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)和慢性病門(mén)診預(yù)約等服務(wù)，工作室的性質(zhì)也決定了在一般診療服務(wù)過(guò)程中與居民溝通交流的時(shí)間增多了。陳華工作室正式開(kāi)設(shè)以來(lái)的半年內(nèi)（5～11月），除了基本醫(yī)療服務(wù)外，提供咨詢(xún)指導(dǎo)類(lèi)服務(wù)1450人次，其中熱線(xiàn)電話(huà)咨詢(xún)208人次、現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)1242人次；按照咨詢(xún)指導(dǎo)內(nèi)容細(xì)分，就醫(yī)指導(dǎo)681人次，用藥指導(dǎo)473人次，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)212人次，心理疏導(dǎo)52人次，其他服務(wù)32人次。從數(shù)據(jù)中可以看出，陳華工作室已完全超出傳統(tǒng)診室的功能。

其次，工作室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的區(qū)別。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能的延伸，是方便社區(qū)居民就近獲得基本衛(wèi)生服務(wù)及全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作的場(chǎng)所之一。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)一般有全科診室、康復(fù)室、健康教育室、健康咨詢(xún)室等內(nèi)設(shè)區(qū)域，并配備有相應(yīng)的設(shè)施設(shè)備，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的一種形式，服務(wù)人員主要由全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員組成，包括全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士等。而家庭醫(yī)生工作室作為進(jìn)一步提供社區(qū)居民就近服務(wù)的一種載體，也需要物理空間的支撐，但相對(duì)服務(wù)站硬件要求沒(méi)有那么高，從硬件的角度僅需要有家庭醫(yī)生獨(dú)立的服務(wù)空間和相應(yīng)的基本服務(wù)設(shè)備即可；工作室是家庭醫(yī)生的主要服務(wù)場(chǎng)所之一，工作室其他服務(wù)人員的組成可以包括社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生及社區(qū)志愿者等，他們的職責(zé)是輔助家庭醫(yī)生工作的開(kāi)展。

最后，工作室與私人診所的區(qū)別。國(guó)外的家庭醫(yī)生是以私人診所或聯(lián)合診所作為一種服務(wù)載體為簽約居民提供服務(wù)，私人診所或聯(lián)合診所是獨(dú)立法人。而家庭醫(yī)生工作室是以政府的公益機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為平臺(tái)設(shè)立的，是為適應(yīng)家庭醫(yī)生制服務(wù)特點(diǎn)、推進(jìn)家庭醫(yī)生制工作成立的，非獨(dú)立法人的，且所提供的衛(wèi)生服務(wù)都是以政府主導(dǎo)、公益為原則。因此，兩者的基本性質(zhì)、政策制度背景都是不同的。

（二）家庭醫(yī)生工作室模式的制度實(shí)踐

作為一種制度模式，家庭醫(yī)生工作室通過(guò)實(shí)名制、實(shí)體形態(tài)以及制度規(guī)范建設(shè)等，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的職業(yè)化和務(wù)實(shí)化程度，從而促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供模式的創(chuàng)新。

1.以實(shí)名工作室推進(jìn)家庭醫(yī)生的職業(yè)化職業(yè)化，目前還沒(méi)有一個(gè)權(quán)威的定義。騰駒達(dá)管理顧問(wèn)有限公司董事長(zhǎng)景素奇先生認(rèn)為，“職業(yè)化就是職業(yè)素養(yǎng)的專(zhuān)業(yè)化，職業(yè)化分三個(gè)部分：職業(yè)技能、職業(yè)道德、職業(yè)意識(shí)，三者中最難做到的就是職業(yè)意識(shí)”。筆者認(rèn)為，家庭醫(yī)生的職業(yè)化，也必須具備職業(yè)技能、職業(yè)道德和職業(yè)意識(shí)這三個(gè)基本要素。在周家橋衛(wèi)生中心陳華醫(yī)生實(shí)名成立了陳華工作室。之所以首先為陳華醫(yī)生成立工作室，是因?yàn)殛惾A醫(yī)生具有較高的職業(yè)素養(yǎng)，在家庭醫(yī)生服務(wù)上職業(yè)技能、職業(yè)道德和職業(yè)意識(shí)達(dá)到了一定的水平。在職業(yè)技能上，陳華醫(yī)生取得了全科副主任醫(yī)師的資質(zhì)，并取得了健康管理師、心理咨詢(xún)師、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)師的崗位資格證書(shū)；在職業(yè)道德上，陳華醫(yī)生敬業(yè)精神及良好的醫(yī)德是得到充分認(rèn)可的；在職業(yè)意識(shí)上，陳華醫(yī)生借助一切可以借助的機(jī)會(huì)和力量，與社區(qū)居民建立服務(wù)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)和想方設(shè)法解決居民的健康問(wèn)題。作為家庭醫(yī)生的職業(yè)目標(biāo)就是，為建立契約式關(guān)系的固定有限人群提供長(zhǎng)期的健康服務(wù)。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

2.以實(shí)體工作室實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)的務(wù)實(shí)化家庭醫(yī)生的工作特點(diǎn)決定了家庭醫(yī)生不可能像專(zhuān)科醫(yī)生或過(guò)去全科醫(yī)生那樣僅在門(mén)診坐診，還要在社區(qū)、居委甚至居民家中為社區(qū)居民提供服務(wù)。因此，固定的服務(wù)場(chǎng)所，是社區(qū)居民尋找家庭醫(yī)生、感受家庭醫(yī)生服務(wù)的需要。在周家橋衛(wèi)生中心，陳華工作室有固定的服務(wù)場(chǎng)所。實(shí)體化的工作室平臺(tái)，讓家庭醫(yī)生制服務(wù)成為一個(gè)居民能看得見(jiàn)、尋得到的實(shí)體，為家庭醫(yī)生就近服務(wù)提供了空間載體，能讓居民切身感受到家庭醫(yī)生制服務(wù)與以往服務(wù)的不同。雖然在物理空間上，工作室與診室并無(wú)實(shí)質(zhì)性區(qū)別。但工作室的命名，使它區(qū)別了診室，使得“社會(huì)-心理-生理”醫(yī)學(xué)模式具可操作化。1977年，美國(guó)羅徹斯特大學(xué)精神病和內(nèi)科學(xué)教授恩格爾（Engel）首先提出，應(yīng)該用“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式取代生物醫(yī)學(xué)模式。他指出：“為了理解疾病的決定因素，以及達(dá)到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學(xué)模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境以及有社會(huì)設(shè)計(jì)來(lái)對(duì)付疾病的破壞作用的補(bǔ)充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度。”然而，傳統(tǒng)的診室模式，尤其是社區(qū)診室中，一些社區(qū)醫(yī)生幾乎成了成了“開(kāi)藥機(jī)器”，更無(wú)從談起考慮患者的心理因素和社會(huì)因素了。陳華醫(yī)生是由原先的外科醫(yī)生通過(guò)全科崗位培訓(xùn)，而后通過(guò)健康管理師、營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢(xún)師崗位培訓(xùn)逐漸轉(zhuǎn)崗為全科醫(yī)生的。過(guò)去在中心門(mén)診，陳華醫(yī)生主要是對(duì)社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病和診斷明確慢性病開(kāi)展診療服務(wù)及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。原先中心在二樓還保留了陳華醫(yī)生的全科診室，但隨著工作室的運(yùn)行，全科診室的功能也逐步轉(zhuǎn)移到工作室內(nèi)，并逐漸取代了原先的全科診室。陳華工作室成立以后，在工作室內(nèi)陳華醫(yī)生除了常規(guī)診療服務(wù)（全科門(mén)診、雙向轉(zhuǎn)診）之外，還為居民提供健康咨詢(xún)、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)和慢性病門(mén)診預(yù)約等服務(wù)（見(jiàn)表1數(shù)據(jù)），工作室的性質(zhì)也決定了在一般診療服務(wù)過(guò)程中與居民溝通交流的時(shí)間增多了。家庭醫(yī)生真正從單純的門(mén)診醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁?ldquo;社會(huì)-心理-生理”綜合服務(wù)的全科醫(yī)生。

四、家庭醫(yī)生服務(wù)模式的規(guī)范與提升

通過(guò)陳華工作室的運(yùn)行實(shí)踐，我們總結(jié)了家庭醫(yī)生“13533”工作方法，作為經(jīng)驗(yàn)和服務(wù)方法在家庭醫(yī)生中進(jìn)行推廣，即堅(jiān)持“1”個(gè)中心，依靠“3”個(gè)協(xié)同，提供“5”類(lèi)服務(wù)，建立“3”種關(guān)系，達(dá)到“3”個(gè)效果。

（一）堅(jiān)持以居民的健康為中心每當(dāng)有社區(qū)居民到陳華工作室尋求服務(wù)時(shí)，陳醫(yī)生都會(huì)借著看病的間隙，詢(xún)問(wèn)病人及家中成員的一些基本情況，遇到第一次服務(wù)的居民還會(huì)順便詢(xún)問(wèn)其住址、聯(lián)系電話(huà)、過(guò)去的疾病史、家中老人身體狀況等，掌握居民及其家庭成員的基本健康狀況，以便為建立服務(wù)關(guān)系的社區(qū)居民建立和完善健康檔案。家庭醫(yī)生工作方法的核心就是以社區(qū)居民的健康為中心，做好社區(qū)居民的“健康守門(mén)人”。

（二）依靠中心資源、區(qū)域衛(wèi)生資源和社區(qū)資源“3”個(gè)協(xié)同第一個(gè)協(xié)同是與全科團(tuán)隊(duì)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)同。家庭醫(yī)生制服務(wù)還處于探索階段，家庭醫(yī)生的工作必須依托全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員、軟硬件支持與協(xié)同。陳華工作室作為家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)項(xiàng)目在運(yùn)行過(guò)程中，中心專(zhuān)門(mén)抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干以項(xiàng)目組成員的形式為陳華工作室提供技術(shù)支撐，為陳華工作室配備了專(zhuān)職護(hù)士，保證陳華醫(yī)生的工作順利開(kāi)展。第二個(gè)協(xié)同是與二、三級(jí)醫(yī)院和公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)防治機(jī)構(gòu)的技術(shù)服務(wù)協(xié)同。無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，社區(qū)全科醫(yī)療都必須要與大醫(yī)院專(zhuān)科相對(duì)接，這樣才能形成一套完整的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。因此，家庭醫(yī)生制服務(wù)必須與二、三級(jí)醫(yī)院協(xié)同，才能真正滿(mǎn)足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。周家橋衛(wèi)生中心通過(guò)各種渠道建立了與華東醫(yī)院（三級(jí)綜合醫(yī)院）、仁濟(jì)醫(yī)院（三級(jí)綜合醫(yī)院）、第九人民醫(yī)院（創(chuàng)面遠(yuǎn)程會(huì)診）、兒童醫(yī)院（三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院）以及同仁醫(yī)院等區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院、公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)同服務(wù)關(guān)系，在雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)服務(wù)方面為家庭醫(yī)生提供了支持，贏得了居民的信任，也增強(qiáng)了家庭醫(yī)生的底氣。在中心內(nèi)解決不了的問(wèn)題，陳華醫(yī)生會(huì)借助“321協(xié)同服務(wù)”平臺(tái)，向同仁、華東等二、三級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家請(qǐng)教，然后將正確的答案反饋給病人，讓病人滿(mǎn)意。在病人服務(wù)上有處理不了的情況，衛(wèi)生縱向資源更是成為陳華醫(yī)生的強(qiáng)大技術(shù)支撐。第三個(gè)協(xié)同是與社區(qū)協(xié)同。家庭醫(yī)生的工作是服務(wù)社區(qū)，同時(shí)也是依托社區(qū)的。因此，家庭醫(yī)生的工作僅僅靠全科團(tuán)隊(duì)、中心和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力量是有限的，必須緊緊依靠社區(qū)，包括街道、居委和社區(qū)志愿者等社區(qū)資源的支持，同時(shí)衛(wèi)生服務(wù)也是社區(qū)服務(wù)的重要組成和社區(qū)居民的基本需求，社區(qū)協(xié)同是家庭醫(yī)生制服務(wù)必須依靠的力量。周家橋衛(wèi)生中心通過(guò)居委會(huì)衛(wèi)生主任例會(huì)制度、社區(qū)志愿者制度為家庭醫(yī)生搭建了社區(qū)協(xié)同平臺(tái)，為家庭醫(yī)生在社區(qū)開(kāi)展工作提供了幫助和支持。作為家庭醫(yī)生，陳華的服務(wù)始終圍繞“社區(qū)居民的健康”這一核心。為了盡快掌握轄區(qū)居民的健康信息，有針對(duì)性地提供服務(wù)。陳華主動(dòng)與居委會(huì)聯(lián)系，參加他們組織的各類(lèi)活動(dòng)，如樓組長(zhǎng)會(huì)議、黨員會(huì)議、端午重陽(yáng)中秋等活動(dòng)等，通過(guò)各種途徑和方式把自己介紹給居民，同時(shí)向他們介紹一些防病保健知識(shí)。每周利用三天固定工作日以及雙休日，深入社區(qū)動(dòng)態(tài)了解居民健康需求；參與社區(qū)活動(dòng)的同時(shí)，進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)模式宣傳，與居民簽訂服務(wù)協(xié)議。同時(shí)，居委會(huì)有處理不了的情況，也會(huì)聯(lián)系陳華醫(yī)生共同解決。

（三）提供預(yù)約式、互動(dòng)式、跟蹤式、關(guān)懷式、監(jiān)測(cè)式服務(wù)家庭醫(yī)生不同于以往社區(qū)門(mén)診醫(yī)生的關(guān)鍵是通過(guò)提供預(yù)約式、互動(dòng)式、跟蹤式、關(guān)懷式、監(jiān)測(cè)式服務(wù)，根據(jù)社區(qū)居民的健康需求，為他們提供有價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)維護(hù)社區(qū)居民的健康。

1.關(guān)懷式服務(wù)關(guān)懷式服務(wù)意味著對(duì)患者盡可能地提供貼心和便利的服務(wù)。陳華醫(yī)生正是通過(guò)關(guān)懷式服務(wù)，建立了與社區(qū)居民的服務(wù)關(guān)系。當(dāng)然，家庭醫(yī)生關(guān)懷式服務(wù)不僅僅關(guān)心的是居民的生理健康，還應(yīng)了解關(guān)心社區(qū)居民的心理因素、病人所處的環(huán)境（自然、社會(huì)和家庭因素）等。有時(shí)候家庭醫(yī)生在心理上的必要疏導(dǎo)和生活上的必要關(guān)懷，會(huì)在為居民的健康服務(wù)中取得事半功倍的效果，通過(guò)關(guān)懷式服務(wù)可以增進(jìn)了醫(yī)患之間的感情，鞏固醫(yī)患之間的關(guān)系。

2.跟蹤式服務(wù)跟蹤式服務(wù)即在與患者建立服務(wù)關(guān)系后，定期上門(mén)隨訪，以便及時(shí)了解患者的健康狀況。健康信息是家庭醫(yī)生實(shí)施健康管理、提供連續(xù)性健康服務(wù)的基礎(chǔ)。跟蹤式服務(wù)讓陳華醫(yī)生能及時(shí)掌握社區(qū)居民的健康狀況變化，切實(shí)做到“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”。如今衛(wèi)生信息化已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了區(qū)域整合，依托區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)，家庭醫(yī)生還可以通過(guò)醫(yī)生工作站，及時(shí)了解居民健康檔案信息及近期診療信息，實(shí)現(xiàn)對(duì)居民健康狀況的長(zhǎng)期跟蹤。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

3.監(jiān)測(cè)式服務(wù)現(xiàn)階段，慢性病患者一直是家庭醫(yī)生的重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象。家庭醫(yī)生通過(guò)門(mén)診、服務(wù)站、上門(mén)或電話(huà)隨訪的方式，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)慢性病患者重要指標(biāo)變化情況，一旦控制不良及時(shí)調(diào)整用藥劑量、種類(lèi)或轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而減少和延緩疾病并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。

4.預(yù)約式服務(wù)陳華在春天花園居委較早地開(kāi)展預(yù)約式服務(wù)，且成效明顯。目前，中心每個(gè)家庭醫(yī)生都對(duì)自己管轄居委的慢性病患者、離休老干部、歸僑、殘疾人等重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施預(yù)約式服務(wù)。通過(guò)預(yù)約式服務(wù)，減少了患者就醫(yī)等候時(shí)間，引導(dǎo)了就診的有序性，同時(shí)提高了患者的依從性。目前，陳華醫(yī)生高血壓、糖尿病管理對(duì)象的門(mén)診預(yù)約率分別達(dá)到64%、81%。

5.互動(dòng)式服務(wù)每個(gè)人的性格、愛(ài)好、取向都有不同，只有通過(guò)交流才能了解彼此的想法和愛(ài)好，服務(wù)中的互動(dòng)式交流是加深彼此了解、掌握需求一種方法。家庭醫(yī)生主動(dòng)參與健康自我管理小組活動(dòng)也是互動(dòng)式服務(wù)的一種方式。通過(guò)參與活動(dòng)，家庭醫(yī)生可以獲取居民健康需求，引導(dǎo)居民自我管理、同伴教育和健康促進(jìn)。

（四）建立“3”種關(guān)系所謂“3”種關(guān)系，即與社區(qū)居民長(zhǎng)期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系、與社區(qū)居民健康促進(jìn)的“伙伴”關(guān)系、與重點(diǎn)人群的重點(diǎn)服務(wù)關(guān)系。社區(qū)衛(wèi)生及全科醫(yī)生的一個(gè)明顯特征就是，醫(yī)患關(guān)系通常是長(zhǎng)期的無(wú)限次的重復(fù)博弈關(guān)系。在這種長(zhǎng)期關(guān)系中，全科醫(yī)生對(duì)于患者的病史、社會(huì)背景、價(jià)值觀以及偏好等有更多的了解。②這就是家庭醫(yī)生制服務(wù)不同于二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系。家庭醫(yī)生制的實(shí)施是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的深化，其重要目的是引導(dǎo)居民社區(qū)首診，引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理分配，緩解“看病難、看病貴、看病煩”的問(wèn)題。家庭醫(yī)生就是通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的距離優(yōu)勢(shì)、價(jià)格優(yōu)勢(shì)、全科優(yōu)勢(shì)和服務(wù)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)服務(wù)、服務(wù)再服務(wù)的反復(fù)過(guò)程，與社區(qū)居民建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，從而引導(dǎo)居民下沉，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的健康管理過(guò)程。家庭醫(yī)生制服務(wù)通過(guò)“社會(huì)-心理-生理”醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，關(guān)注、關(guān)心的是一個(gè)人的整體健康，包括心理、生理和社會(huì)適應(yīng)能力，這種服務(wù)模式容易讓彼此建立起一種“伙伴式”的服務(wù)關(guān)系。一旦建立了這種“伙伴式”服務(wù)關(guān)系，社區(qū)居民依從性將大大提高。從健康促進(jìn)“知、信、行”三個(gè)階段來(lái)說(shuō)，家庭醫(yī)生的健康干預(yù)會(huì)比較容易改變社區(qū)居民的健康行為。通過(guò)3年的努力，陳華與社區(qū)居民建立了長(zhǎng)期的健康伙伴關(guān)系。目前，與陳華醫(yī)生建立重點(diǎn)服務(wù)關(guān)系的居民達(dá)500余人，慢性病管理對(duì)象從3年前的20余人，增加到目前的300余人，居民滿(mǎn)意度也逐年上升至99.7％。家庭醫(yī)生服務(wù)資源的有限性，也決定了家庭醫(yī)生服務(wù)資源分配的不均衡性，其大部分服務(wù)資源主要用于社區(qū)中的重點(diǎn)人群或弱勢(shì)群體，如慢性病患者、老年人、殘疾人、長(zhǎng)期臥床患者等。因此，家庭醫(yī)生需建立與這些重點(diǎn)人群的重點(diǎn)服務(wù)關(guān)系。陳華醫(yī)生雖然有了自己的工作室，但她也有自己管理的責(zé)任居委，她的工作室也主要服務(wù)于她所負(fù)責(zé)的居委為主的周家橋社區(qū)居民。作為春天花園居委的家庭醫(yī)生，陳華必須掌握居委的人口基本信息以及各類(lèi)重點(diǎn)服務(wù)人群基本信息，以便更有效地為社區(qū)居民提供服務(wù)。春天花園居委總戶(hù)數(shù)1120戶(hù)（常住戶(hù)數(shù)820戶(hù)，租客300戶(hù)），總?cè)藬?shù)約3800人；目前，已經(jīng)與陳華醫(yī)生簽約的（或建立服務(wù)關(guān)系的）家庭總數(shù)有421戶(hù)，約占常住總戶(hù)數(shù)的51.3%；而重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象總數(shù)為512人。從表2中可以看出，通過(guò)居委責(zé)任制管理后，重點(diǎn)管理對(duì)象尤其是慢性病管理情況產(chǎn)生的變化，管理對(duì)象數(shù)、管理率及預(yù)約率都有大幅提高。

（五）達(dá)到“3”個(gè)效果首先，體現(xiàn)健康促進(jìn)的效果。通過(guò)家庭醫(yī)生制服務(wù)，促進(jìn)居民改變不健康的生活習(xí)慣，提高健康素養(yǎng)，從而提高人群健康水平。其次，體現(xiàn)和諧醫(yī)患關(guān)系的效果。通過(guò)家庭醫(yī)生制服務(wù)，為居民提供便捷的、連續(xù)的、有價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)，并與社區(qū)居民建立起“伙伴式”的服務(wù)關(guān)系，逐步構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。最后，體現(xiàn)了政府服務(wù)意識(shí)的效果。我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以政府為主導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生制服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的一種形式，最終是要通過(guò)服務(wù)，讓老百姓滿(mǎn)意，從而讓政府滿(mǎn)意。

五、結(jié)論與討論

家庭醫(yī)生工作室的建立是對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的一種探索和補(bǔ)充，為家庭醫(yī)生制服務(wù)提供了一個(gè)載體，陳華工作室在這方面做出了有益的探索。但圍繞家庭醫(yī)生制服務(wù)的開(kāi)展，工作室內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式還需進(jìn)一步完善。

（一）實(shí)體化和多元化相結(jié)合的服務(wù)載體實(shí)體化的服務(wù)平臺(tái)更易被老百姓接受，看得見(jiàn)、尋得到，便于社區(qū)居民找到家庭醫(yī)生。因此，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)才會(huì)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為實(shí)體化服務(wù)平臺(tái)，家庭醫(yī)生制服務(wù)才會(huì)建立家庭醫(yī)生工作室。但由于現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件配置還難以為每個(gè)家庭醫(yī)生提供獨(dú)立的工作室場(chǎng)所。因此，實(shí)體化的家庭醫(yī)生工作室也可以借助多種場(chǎng)所、多種形式，可以在中心，也可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站甚至居委會(huì)活動(dòng)場(chǎng)所；可以是1個(gè)家庭醫(yī)生的工作室，也可以是2個(gè)或幾個(gè)家庭醫(yī)生的聯(lián)合工作室，還可以有公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士及社區(qū)志愿者共同參與到家庭醫(yī)生工作室的工作。同時(shí)，家庭醫(yī)生工作室也不限于實(shí)體，還可以通過(guò)設(shè)立熱線(xiàn)電話(huà)、開(kāi)通微博、博客、社區(qū)網(wǎng)站等多種形式建立多元化的載體，作為工作室服務(wù)的補(bǔ)充和外延。

篇（6）

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）08（a）-0146-02

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群[1]。日前，全球DM平均患病率為4%，總?cè)藬?shù)超過(guò)2億。我國(guó)DM平均患病率己達(dá)3.2%，患病人數(shù)約4000萬(wàn)，居世界第2位[2]。作為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，DM的防治刻不容緩，本院通過(guò)區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式實(shí)施DM患者健康管理，利用有限資源對(duì)DM患者實(shí)施綜合性干預(yù)，探索新的DM區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

按照自愿原則，2010年3月～2011年12月，選取深圳市寶安區(qū)某社區(qū)健康服務(wù)中心的DM患者180例為研究對(duì)象，男98例，女82例；年齡45～70歲，平均（62±12）歲，病史2～35年，診斷符合WHO DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)癱瘓、嚴(yán)重阿爾茨海默病或其他意識(shí)障礙，無(wú)高血壓、高血脂，肝腎功能正常，將其隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各90例，兩組患者在性別、年齡、血壓和其他疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均未進(jìn)行特殊藥物干預(yù)。

1.2 測(cè)量指標(biāo)

所有患者均空腹測(cè)量身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2。

1.3 血糖測(cè)定

儀器：Olympus AU 2700全自動(dòng)生化分析儀，試劑為大干生物公司和長(zhǎng)城保定生產(chǎn)的血糖定標(biāo)物和質(zhì)控物，測(cè)定方法為葡萄糖己糖激酶法；在做試驗(yàn)前，對(duì)實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)用血糖方法進(jìn)行校準(zhǔn)。采集樣本的患者，遵循知情同意的原則，需禁食、禁水8 h以上，抽取肘正中靜脈血 2 ml作為靜脈血標(biāo)本，2 h內(nèi)樣本在送至檢驗(yàn)科離心后分離血清并測(cè)血糖。

1.4 區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)

首先根據(jù)各個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心規(guī)模及其服務(wù)的區(qū)域，把各個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心分為大、中和小3型社區(qū)健康服務(wù)中心；大型健康服務(wù)中心把服務(wù)區(qū)域劃分為5個(gè)區(qū)域并建立5個(gè)區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；中型健康服務(wù)中心把服務(wù)區(qū)域劃分為2～3個(gè)區(qū)并建立2～3個(gè)區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；小型健康服務(wù)中心把服務(wù)區(qū)域劃分為1個(gè)區(qū)并建立一個(gè)區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。每個(gè)區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配備全科醫(yī)生1名兼團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，公共衛(wèi)生醫(yī)生1名兼團(tuán)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，婦幼保健醫(yī)生1名，心理咨詢(xún)醫(yī)生兼職1名，中醫(yī)康復(fù)及理療師兼職1名，全科護(hù)士2名，醫(yī)技類(lèi)醫(yī)師兼職1名。構(gòu)建區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)體系隊(duì)員，均是經(jīng)專(zhuān)家的培訓(xùn)和指導(dǎo)，采用現(xiàn)場(chǎng)閉卷考試的方式，選拔優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員組建而成。

1.5 區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式

①家庭醫(yī)生與患者簽約，舉辦健康講座、發(fā)放健康處方，建立健康檔案；②家庭醫(yī)生與患者互留聯(lián)系電話(huà)，家庭醫(yī)生每年面對(duì)面隨訪不少于4次；③進(jìn)行健康體檢，制訂個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)處方，監(jiān)督患者按時(shí)服藥；④為患者預(yù)約門(mén)診，優(yōu)先提供必要的輔助檢查，防治并發(fā)癥；⑤對(duì)行動(dòng)不便的患者，家庭醫(yī)生提供上門(mén)服務(wù)；⑥血糖控制不良時(shí)聯(lián)系專(zhuān)家會(huì)診，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道協(xié)助患者到上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行治療，服務(wù)時(shí)間為1年。

1.6 干預(yù)模式

對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，研究組的在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上使用區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式干預(yù)，所有患者均隨訪1年。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)資料應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

研究組DM防治知識(shí)率為95.6%（86例），DM自測(cè)率為98.9%（89例），BMI平均值為（26.5±1.7）kg/m2，空腹血糖平均值為（7.2±0.5）mmol/L；對(duì)照組DM防治知識(shí)率為55.6%（50例），DM自測(cè)率為78.9%（71例），BMI平均值為（30±1.8）kg/m2，空腹血糖平均值為（9.6±0.8）mmol/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

國(guó)內(nèi)的家庭醫(yī)生服務(wù)在北京、上海等大城市開(kāi)展過(guò)試點(diǎn)工作，他們的家庭醫(yī)生圍繞基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生開(kāi)展工作，但與居民的簽約服務(wù)關(guān)系尚不穩(wěn)固；國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)比較發(fā)達(dá)的國(guó)家或地區(qū)，都已開(kāi)展了家庭醫(yī)生服務(wù)模式，普遍建立了家庭醫(yī)生與社區(qū)居民固定式、契約式的醫(yī)患關(guān)系，家庭醫(yī)生通過(guò)一系列規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐嘤?xùn)，依托家庭醫(yī)生診所開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)，普遍采用預(yù)約形式，由家庭醫(yī)生審核后開(kāi)展轉(zhuǎn)診服務(wù)，家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，國(guó)家給予人頭經(jīng)費(fèi)支持，居民對(duì)家庭醫(yī)生充分信任，醫(yī)患關(guān)系融洽[3-5]。

所謂“區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)”，是指首先把社區(qū)衛(wèi)生中心所管轄的范例按規(guī)模大小劃分為區(qū)域，以區(qū)域?yàn)榉秶?，以家庭為單位，以全面健康管理為目?biāo)，通過(guò)契約服務(wù)的形式，組建功能完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為家庭及每個(gè)成員提供連續(xù)、安全和效果適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式。通過(guò)近2年來(lái)的現(xiàn)場(chǎng)研究，對(duì)DM患者除接受予常規(guī)藥物治療外，還應(yīng)當(dāng)接受系統(tǒng)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式管理，內(nèi)容包括患者登記、定期隨訪、規(guī)范用藥、健康教育和定期血糖自我監(jiān)測(cè)；結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式干預(yù)的社區(qū)DM患者DM防治知識(shí)率、DM自測(cè)率、BMI平均值和空腹血糖平均值均優(yōu)于對(duì)照組，這提示在社區(qū)DM患通過(guò)區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)干預(yù)，能為患者測(cè)血糖濃度，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)、記錄病情，做到能夠針對(duì)患者的個(gè)體特點(diǎn)以采取不同的治療方案，同時(shí)有效改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性[6-8]，并據(jù)此指導(dǎo)其合理用藥及建立良好的生活習(xí)慣，達(dá)到有效控制血糖濃度的目的。

通過(guò)建立區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為居民提供可持續(xù)的細(xì)心周到的服務(wù)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員們對(duì)患者的病情和治療可進(jìn)行全方位的跟蹤，這就為依此而實(shí)施的個(gè)體化健康教育創(chuàng)造了有利條件[9-10]。為患者定期開(kāi)展健康教育系列講座，講解病理知識(shí)、注意事項(xiàng)及用藥原則，普及各種慢性病的防治知識(shí)，鼓勵(lì)患者自測(cè)血糖，提高自我保健意識(shí)[6]，開(kāi)通家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員與患者之間的溝通渠道，能有效控制和改善DM并發(fā)癥的自然病程，提高生命質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，值得社區(qū)衛(wèi)生推廣。

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篇（7）

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）07（c）-0147-03

Application value of the family doctor service team in health service of community floating population

ZHANG Fei XIE Ren-xi WANG Qi CAO Feng-mei CAI Hua-wei

Zhangmutou Town Community Health Service Center in Dongguan City，Guangdong Province，Zhangmutou 510421，China

[Abstract] Objective To investigate the application value of the family doctor service team in the community health service in floating population. Methods 4000 migrant workers accepting investigation were regarded as the research object in 8 community of our town.They were randomly divided into 2 groups.Conventional symptomatic treatment of disease were given to two groups.Family doctor service team was not taken by the control group with 4 community （n=2000）.Family doctor service team was taken by the observation group with 4 community （n=2000）.Health knowledge，chronic disease control，infectious disease prevention，screening rate before pregnancy and annual per capita medical expenses of 2 groups were then compared.Self-designed questionnaire was used to investigate the satisfaction. Results The awareness rate of health knowledge，incidence of infectious diseases，chronic disease control rate，screening rate before pregnancy and annual per capita medical expenses of the observation group were 91.2%，0.15%，90.1%，98.5% and （48±12） yuan.The indexes were significantly better than those of the control group [64.3%，0.75%，79.8%，79.1% and （126±24） yuan] with significant differences （P

[Key words] Family doctor service team；Community floating population；Health service

我國(guó)流動(dòng)人口日益增加，該類(lèi)人群的健康保障已成為衛(wèi)生和人口計(jì)生部門(mén)面對(duì)的難題[1]，特別是包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位一體”的健康服務(wù)。社區(qū)健康服務(wù)是我國(guó)城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，探索適應(yīng)民眾醫(yī)療服務(wù)需求的醫(yī)療保健體系和醫(yī)療服務(wù)模式成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然，“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”是一種新理念[2-3]，本研究探討其在社區(qū)流動(dòng)人口健康服務(wù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2014年2月～2015年1月我鎮(zhèn)8個(gè)社區(qū)接受調(diào)查的4000名流動(dòng)人員作為研究對(duì)象，數(shù)字隨機(jī)化法將其分成兩組。對(duì)照組4個(gè)社區(qū)，流動(dòng)人口2000名，其中男1268名，女732名（20～46歲女性642名）；年齡20～78歲，平均（36.2±7.2）歲；主要慢性病：高血壓96例，糖尿病82例；學(xué)歷：初中以下365名，初中以上1635名。觀察組4個(gè)社區(qū)，流動(dòng)人口2000名，其中男1272名，女728名（20～46歲女性648名）；年齡18～80歲，平均（36.8±7.4）歲；主要慢性?。焊哐獕?8例，糖尿病84例；學(xué)歷：初中以下376名，初中以上1624名。本研究接受調(diào)查的人員均無(wú)認(rèn)知障礙，組間基本資料如年齡、性別、慢性病和學(xué)歷等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)的疾病對(duì)癥治療，其中對(duì)照組未進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式的開(kāi)展，觀察組開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式，具體模式如下。

1.2.1 成立家庭責(zé)任醫(yī)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組 督導(dǎo)組負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生責(zé)任制工作的總體設(shè)計(jì)、安排和方案執(zhí)行；專(zhuān)業(yè)組負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生工作室的日常工作，家庭健康檔案的發(fā)放、登記、回收等資料的整理；后勤組負(fù)責(zé)建檔物質(zhì)的供應(yīng)，宣傳照相等。

1.2.2 確定服務(wù)對(duì)象 取得公安機(jī)關(guān)的配合，了解社區(qū)流動(dòng)人口的年齡、性別比例、文化程度、工作等基本情況，確定對(duì)象后安排全科醫(yī)生和護(hù)理人員上門(mén)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)。

1.2.3 建立家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì) 建立以全科醫(yī)生為主體，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員為輔的團(tuán)隊(duì)，結(jié)合各種醫(yī)療服務(wù)，為家庭成員提供基本的衛(wèi)生服務(wù)。完善團(tuán)隊(duì)服務(wù)的條件包括硬件設(shè)備，以方便出診，優(yōu)質(zhì)的團(tuán)隊(duì)人員素質(zhì)和綜合能力，以更好地服務(wù)于家庭。

1.2.4 完善家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)制度和職責(zé) 在中心主任的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真完成責(zé)任區(qū)保健、健康教育、健康檔案建立等基本工作；制訂團(tuán)隊(duì)年度工作目標(biāo)、計(jì)劃，如居民健康檔案的完善，居民基本醫(yī)療服務(wù)的管理等，每季度對(duì)團(tuán)隊(duì)工作進(jìn)行考核，存在問(wèn)題及時(shí)改正，協(xié)調(diào)工作程序。健康管理流程：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)健康監(jiān)測(cè)建立居民健康檔案，并對(duì)其健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估預(yù)測(cè)，對(duì)于慢性病患者給予治療個(gè)保健指導(dǎo)，同時(shí)記錄跟蹤隨訪，對(duì)亞健康人群如肥胖、血脂異常、營(yíng)養(yǎng)不良等，給予合理膳食、運(yùn)動(dòng)等方面的指導(dǎo)，對(duì)健康人群給予合理生活指導(dǎo)。

1.2.5 加強(qiáng)宣傳 通過(guò)健康教育、義診等活動(dòng)形式使居民了解家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，讓其認(rèn)識(shí)到家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的意義，促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)的展開(kāi)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組流動(dòng)人員的健康意識(shí)、慢性病控制、傳染病防治、孕前篩查率和年人均醫(yī)藥費(fèi)，自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查兩組的滿(mǎn)意度。其中健康意識(shí)主要是調(diào)查研究對(duì)象的健康知識(shí)知曉率，包括慢性病的控制、傳染病的預(yù)防、合理工作生活等多個(gè)方面，問(wèn)卷共100分，80分以上為知曉。慢性病控制是指高血壓和糖尿病患者的控制效果，是否能夠維持在正常范圍內(nèi)。傳染病主要包括性病、HIV/AIDS發(fā)生率。孕前篩查率指可育婦女孕前接受檢查的比例。滿(mǎn)意度是由調(diào)查對(duì)象對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行的評(píng)分，滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意、一般和不滿(mǎn)，滿(mǎn)意度（%）=（滿(mǎn)意+較滿(mǎn)意）/調(diào)查人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P

2 結(jié)果

觀察組健康知識(shí)知曉率、傳染病發(fā)生率、慢性病控制率、孕前篩查率和年人均醫(yī)藥費(fèi)為91.2%、0.15%、90.1%、98.5%和（48±12）元，均明顯好于對(duì)照組[64.3%、0.75%、79.8%、79.1%、（126±24）元]（P

表2 兩組流動(dòng)人員對(duì)社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)滿(mǎn)意度的比較（例）

3 討論

“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”將社區(qū)健康服務(wù)的理念提高到一個(gè)新的高度――“跳出醫(yī)療看社衛(wèi)，透過(guò)社衛(wèi)重民生，通過(guò)民生創(chuàng)和諧，創(chuàng)建和諧保穩(wěn)定，保住穩(wěn)定促發(fā)展”，使社區(qū)健康服務(wù)不僅僅是一種單純的醫(yī)療衛(wèi)生行為，而是將社區(qū)健康服務(wù)與民生、和諧、穩(wěn)定、發(fā)展緊緊聯(lián)系在一起，此內(nèi)容將具有深遠(yuǎn)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)意義[4-8]?；颊邔?duì)“以疾病為中心的”專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)和高昂的醫(yī)療費(fèi)用極度不滿(mǎn)意，百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題日益突出。為流動(dòng)人口提供全方位的社區(qū)健康服務(wù)，營(yíng)造完善的社區(qū)預(yù)防為主、健康保障服務(wù)體系，具有重大而迫切的現(xiàn)實(shí)意義[9-12]。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)觀察組4個(gè)社區(qū)的流動(dòng)人員健康知識(shí)知曉率、傳染病發(fā)生率、慢性病控制率、孕前篩查率均明顯好于對(duì)照組，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式應(yīng)改變“健康就是無(wú)病、無(wú)病即健康”的狹窄、靜止思維，其旨在將疾病控制在發(fā)病前期，提前進(jìn)行干預(yù)，防病于未發(fā)。構(gòu)建合理的衛(wèi)生服務(wù)體系，利用“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”的特有服務(wù)功能，根據(jù)流動(dòng)人口的需求，以性病、HIV/AIDS防治、計(jì)劃生育/生殖健康服務(wù)與孕前篩查為切入點(diǎn)，為流動(dòng)人口提供必要的、及時(shí)的、適宜的、優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)，提高社區(qū)基本醫(yī)療健康保障服務(wù)均等化水平。觀察組年人均醫(yī)藥費(fèi)明顯低于對(duì)照組，提示該模式社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益突出。從保障公民健康權(quán)益上看，流動(dòng)人口與本地人口相比，其享有的公共服務(wù)差距在顯著加大，如何使流動(dòng)人口公平享有本地化公共服務(wù)是政府的一項(xiàng)重要民生工程[13-15]。從促進(jìn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展上看，流動(dòng)人口對(duì)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展影響巨大，“民工荒”不利于本地經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。如何使流動(dòng)人口的數(shù)量和質(zhì)量保持在合理水平直接影響本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展[16]。從促進(jìn)社會(huì)和諧與穩(wěn)定上看，流動(dòng)人口公共管理一直是各級(jí)政府工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。我國(guó)正處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)變革時(shí)期，各種社會(huì)矛盾和社會(huì)問(wèn)題頻發(fā)，“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”在社區(qū)公共管理和服務(wù)中發(fā)揮重要作用[17-18]。筆者認(rèn)為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)不只要面對(duì)本地居民，更應(yīng)當(dāng)向流動(dòng)人員推廣，保證其享受到與本地居民“同城同質(zhì)”的均等化的基本公共健康服務(wù)，才能更好地促進(jìn)社會(huì)和諧。

綜上所述，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)是一種新的服務(wù)理念，該模式對(duì)社區(qū)流動(dòng)人員的健康保護(hù)意識(shí)有著顯著的促進(jìn)作用，對(duì)構(gòu)建和諧社會(huì)有著深遠(yuǎn)的意義。

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篇（8）

引子

保駕護(hù)航 居民生活

小區(qū)一景

當(dāng)清晨的第一縷陽(yáng)光灑在福田區(qū)沙嘴村高低錯(cuò)落的建筑上，建筑叢林里的人們就已經(jīng)開(kāi)始了一天的生活。

福建沙縣小吃店門(mén)口，冒著熱氣的餃子被換了一撥又一撥；穿著校服的小朋友媽媽帶領(lǐng)下一蹦一跳，走在去往沙嘴幼兒園的道路上；菜市場(chǎng)里，砍肉、賣(mài)菜的聲音雖然沒(méi)有以前的吵鬧，但濃郁的生活氣息依然在討價(jià)還價(jià)中不斷蒸騰；每天，當(dāng)沙嘴社康中心的康主任走過(guò)那一條條熟悉的小路時(shí)，總是不斷地有人和他打招呼：“早晨，康醫(yī)生！”“這么早呀，康醫(yī)生！”“康主任，昨天老頭子的體檢報(bào)告出來(lái)了，血壓降到了正常。謝謝你呀！”……康主任則一路微笑著并不斷回著街坊鄰居們的問(wèn)好，走到社康中心的辦公室，便開(kāi)始了一天緊張而忙碌的工作。

福田區(qū)沙嘴村是個(gè)地理劃分較為封閉的原住民較多的老村子，隨著改革開(kāi)放一聲春雷響，這里現(xiàn)在已顯現(xiàn)出現(xiàn)代化的高樓與老式祖屋并立的城市新景?？抵魅卧谶@里行醫(yī)十多年，和街坊鄰居很是熟識(shí)，關(guān)系也十分融洽和諧。自從推行家庭醫(yī)生服務(wù)計(jì)劃以來(lái)，康主任感覺(jué)與小區(qū)里的民眾拉得更近，事務(wù)也更多了起來(lái)。

這不，一早，就有民眾打電話(huà)來(lái)，預(yù)約下午討論自己的健康管理的事；即便下了班，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的私人電話(huà)也在當(dāng)工作電話(huà)提供咨詢(xún)服務(wù)；每周，康主任還會(huì)分出一定時(shí)間帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)去走訪社區(qū)居民的一些簽約家庭，以對(duì)他們的健康狀況有個(gè)動(dòng)態(tài)了解，隨時(shí)指導(dǎo)居民對(duì)自身的健康進(jìn)行自預(yù)；對(duì)小區(qū)里的婦女、兒童、老年人和慢性病患者，康主任和團(tuán)隊(duì)還特別需要提供主動(dòng)的健康咨詢(xún)和分類(lèi)指導(dǎo)服務(wù)…一隨著家庭醫(yī)生服務(wù)簽約的推進(jìn)，更多的居民與社康中心的全科醫(yī)生都有了名正言順的貼近關(guān)心和有序有計(jì)劃的健康服務(wù)流程。

沙嘴村居民一天的生活，在社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)的保駕護(hù)航中安然度過(guò)。

對(duì)話(huà)

陳建

不斷推進(jìn) 走出特色

北京、深圳、上海、武漢、南京等各大城市相繼推出家庭醫(yī)生服務(wù)可謂在看病難的陰霾中露出一絲曙光，伴隨著2009年深圳在全國(guó)率先出臺(tái)《實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制項(xiàng)目試點(diǎn)工作方案》后，家庭醫(yī)生正以前所未有的力度全面推進(jìn)中，如今情況如何？作為深圳市家庭醫(yī)生推行的主力之一――深圳市福田區(qū)衛(wèi)人局有關(guān)負(fù)責(zé)人接受了我們的采訪。

優(yōu)悅：為何之前叫家庭醫(yī)生責(zé)任制，現(xiàn)在叫家庭醫(yī)生服務(wù)？

陳建：家庭醫(yī)生責(zé)任制是2009年深圳提出來(lái)的，當(dāng)時(shí)很明確，是作為一種試點(diǎn)推行的，北京上海都試行過(guò)家庭醫(yī)生責(zé)任制，當(dāng)時(shí)是全國(guó)家庭醫(yī)生責(zé)任制一片紅。現(xiàn)在每個(gè)城市根據(jù)自身的情況都有不同的叫法。北京叫家庭醫(yī)生式，上海叫家庭醫(yī)生制，深圳福田叫家庭醫(yī)生服務(wù)計(jì)劃。雖然叫法不同，但服務(wù)的對(duì)象、服務(wù)的內(nèi)容都沒(méi)有區(qū)別，家庭醫(yī)生服務(wù)作為一個(gè)概念來(lái)提，是想樹(shù)立一個(gè)新的全科醫(yī)生的服務(wù)模式和服務(wù)理念。―方面，講責(zé)任，就覺(jué)得責(zé)任重于泰山，這對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，會(huì)造成一定的壓力。只講了責(zé)任，沒(méi)有快樂(lè)和互動(dòng)，不宜順暢開(kāi)展推進(jìn)這項(xiàng)工作，另一方面我們講計(jì)劃，計(jì)劃是可調(diào)控的，可以隨著客觀情況的變化不斷作出調(diào)整。

優(yōu)悅：能否簡(jiǎn)單介紹社區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)？

陳建：社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)是一種新型醫(yī)療保健服務(wù)模式，家庭醫(yī)生與常住家庭簽訂服務(wù)協(xié)議，根據(jù)家庭結(jié)構(gòu)與家庭成員個(gè)體情況，提供群體性預(yù)防保健服務(wù)與個(gè)體性診療護(hù)理服務(wù)，轉(zhuǎn)變了過(guò)去醫(yī)生坐診模式，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)、定期服務(wù)，實(shí)現(xiàn)由疾病到亞健康管理的轉(zhuǎn)移，有利于建立和諧醫(yī)患關(guān)系，提高居民健康素養(yǎng)和健康水平。預(yù)約式服務(wù)是我們的特色之一。

優(yōu)悅：福田區(qū)推行家庭醫(yī)生服務(wù)計(jì)劃有何優(yōu)勢(shì)？

陳建：我們的優(yōu)勢(shì)是政府支持力度大，有政策保障。福田區(qū)從2011年正式開(kāi)始在全市率先推行社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)計(jì)劃，推出當(dāng)天就受到社區(qū)居民的熱烈響應(yīng)。它是打造“首善之區(qū)、幸福福田”的民生工程。2011年，我們?cè)?0個(gè)社康中心推行，2012年擴(kuò)大到64個(gè)社康中心。今年將實(shí)現(xiàn)全覆蓋。政府拿出2000萬(wàn)來(lái)支持這個(gè)事。有了政府的支持，就看我們?nèi)绾巫觥?/p>

優(yōu)悅：在采訪中，有些民眾認(rèn)為簽約不簽約都是一樣。

陳建：簽約和不簽約是大不一樣的。我們的家庭醫(yī)生服務(wù)計(jì)劃簽約書(shū)里包含了九項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，推選的初衷是用家庭健康管理的理念，來(lái)串連所有的服務(wù)內(nèi)容，并且我們對(duì)這九項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容還做了細(xì)化和深化。如果簽約了，我們會(huì)給予更多的干預(yù)和服務(wù)。如果不簽約，我們就只能以單個(gè)的項(xiàng)目進(jìn)行服務(wù)，這樣會(huì)缺乏延續(xù)性和個(gè)性化。

優(yōu)悅：深圳的家庭醫(yī)生服務(wù)和歐美、香港有什么不同？

陳建：最早全科醫(yī)生是從英國(guó)興起發(fā)展，后來(lái)在美國(guó)演變成家庭醫(yī)生，雖然名稱(chēng)變了，但全世界推崇的還是英國(guó)全科醫(yī)生的做法。香港也是走的英國(guó)模式。與英國(guó)、香港模式相比，我們的籌集方式全科門(mén)診服務(wù)其實(shí)就是家庭醫(yī)生服務(wù)。英國(guó)全科醫(yī)生制度興起得最早，英國(guó)實(shí)行的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效促進(jìn)了其發(fā)展。英國(guó)政府作為出資人埋單，所以政府會(huì)通盤(pán)考慮，政府對(duì)這一制度實(shí)行時(shí)的經(jīng)濟(jì)和效果保障。深圳在這方面還需有整體推動(dòng)。同時(shí)，人是最復(fù)雜的生物，如何花費(fèi)更少的代價(jià)，來(lái)促進(jìn)它的良好運(yùn)行，這是我們常思考的，也是政府應(yīng)該考慮的，而實(shí)踐證明，家庭醫(yī)生服務(wù)是較好的方式之一。

優(yōu)悅：有一些個(gè)人會(huì)認(rèn)為“有病看病，無(wú)病無(wú)事，搞家庭醫(yī)生服務(wù)是不必要的投入”。

陳建：是的，有些人寧愿把費(fèi)用安排在穿衣打扮、旅游消費(fèi)或者應(yīng)對(duì)競(jìng)爭(zhēng)的教育上。但是實(shí)際上，人應(yīng)要先會(huì)生活，再說(shuō)其他的。只有會(huì)生活才會(huì)工作，而健康又是生活的基本保障。為何推行家庭醫(yī)生呢？通俗地講，全科醫(yī)生在診療的時(shí)候看到的是一個(gè)人，而不是一個(gè)病。他是以癥狀進(jìn)行診療的。所以專(zhuān)科醫(yī)生以疼痛來(lái)進(jìn)行診療，全科醫(yī)生會(huì)通過(guò)疼痛來(lái)排除，通過(guò)整體化的概念，通過(guò)健康檔案來(lái)了解你的病癥起因，用最簡(jiǎn)單的手段來(lái)達(dá)到確診和針對(duì)性地治療，以及對(duì)健康的提前干預(yù)。這種提前干預(yù)會(huì)避免更大的健康損失。

優(yōu)悅：針對(duì)家庭醫(yī)生的推行，我們的人員保障如何？

陳建：中國(guó)家庭醫(yī)生的比例少了很多。這是個(gè)現(xiàn)實(shí)。在澳洲，―萬(wàn)個(gè)服務(wù)對(duì)象里有15個(gè)以上全科醫(yī)生，墨爾本會(huì)高一些，達(dá)到19個(gè)，這是兩年前的數(shù)據(jù)。但我國(guó)提出―萬(wàn)個(gè)服務(wù)對(duì)象里要有兩個(gè)合格的全科醫(yī)生，即家庭醫(yī)生，這個(gè)目標(biāo)都還需要努力。深圳在全國(guó)抓得比較早，但人才隊(duì)伍還是很緊缺。優(yōu)質(zhì)的資源更少。

我們開(kāi)展規(guī)范化的教育和培訓(xùn)也相應(yīng)有些弱，必需迎頭趕上。在我國(guó)，專(zhuān)科醫(yī)生培養(yǎng)花的時(shí)間更長(zhǎng)，而全科就比較少。全科醫(yī)生必需具有專(zhuān)業(yè)化的推進(jìn)，才能形成人才保障。另外，我們的準(zhǔn)入制度也有些問(wèn)題。中國(guó)是政府主導(dǎo)，國(guó)外是由行業(yè)協(xié)會(huì)來(lái)主導(dǎo)。多發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的主導(dǎo)作用，政府的政策、經(jīng)費(fèi)支持以及規(guī)范管理也是不可少的，如何達(dá)到良性發(fā)展，還需磨合。

優(yōu)悅：福田區(qū)在家庭醫(yī)生的培養(yǎng)上有何特色？

陳建：深圳全市每年有200個(gè)全科醫(yī)生的培訓(xùn)計(jì)劃，我們也在根據(jù)自己的特色推出有針對(duì)性的培訓(xùn)方式。前期我們?cè)谂囵B(yǎng)模式上還有不足，所以今年引進(jìn)了歐洲的教育模式，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)模式。最近才開(kāi)班，培訓(xùn)期為三年，完全用國(guó)際化的全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式來(lái)提高轄區(qū)家庭醫(yī)生的素質(zhì)和能力。同時(shí)，我們也公開(kāi)招聘全科醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員。在社區(qū)中還包括心理輔導(dǎo)，健康管理，康復(fù)指導(dǎo)。所以，我們還培養(yǎng)健康管理師，來(lái)配合家庭醫(yī)生的服務(wù)。國(guó)外的家庭醫(yī)生服務(wù)是以醫(yī)生為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，下面會(huì)分得比較細(xì)。所以輔助崗位的培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)的打造也是必需的。

我們現(xiàn)在正與歐洲醫(yī)學(xué)聯(lián)盟、加拿大的麥吉爾大學(xué)洽談合作，對(duì)我們的家庭醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。好的人員還需要到國(guó)外進(jìn)行短期的培訓(xùn)和進(jìn)修。

另外一方面，我們還在做家庭醫(yī)生信息服務(wù)平臺(tái)。完善健康檔案，有針對(duì)性地提供服務(wù)。目前我們?cè)?0個(gè)社康試點(diǎn)進(jìn)行了推行，很快會(huì)達(dá)到13個(gè)社康試點(diǎn)。

趙云鵬

多思多干 先行一步

合格的家庭醫(yī)生就是一個(gè)家庭的健康維護(hù)者，能提供健康管理、預(yù)防保健、醫(yī)療康復(fù)和常見(jiàn)病的診斷治療等長(zhǎng)期服務(wù)，并對(duì)慢性病人和康復(fù)期病人主動(dòng)追蹤觀察。能處理病人85%以上的健康問(wèn)題。在這方面，福田區(qū)慢性病防治院又有怎樣的訣竅呢？

優(yōu)悅：能否介紹一下，慢性病防治院所屬社康中心家庭醫(yī)生的開(kāi)展情況？

趙云鵬：我們家庭醫(yī)生服務(wù)已經(jīng)三年多了，2009年在我院的沙嘴社康中心開(kāi)始試點(diǎn)。為什么選擇在那里呢？當(dāng)時(shí)有幾個(gè)考慮。沙嘴村是一個(gè)封閉型的社區(qū)做試點(diǎn)比較好，這里的人員固定，老年人較多，并且沙嘴社康中心的主任和醫(yī)生與社區(qū)里的群眾關(guān)系很和諧，相互之間像朋友一樣，這對(duì)家庭醫(yī)生的推行有了很好的基礎(chǔ)。當(dāng)時(shí)做這塊工作的人員比較少。怎么開(kāi)展，用什么形式開(kāi)展，我們都作了多方的考慮。但也屬于摸著石頭過(guò)河。結(jié)果做到2011年，福田區(qū)政府把家庭醫(yī)生當(dāng)作為民辦實(shí)事的民生工程來(lái)推廣，我們又選擇了4家來(lái)作試點(diǎn)，跟著區(qū)政府的統(tǒng)一指導(dǎo)，向著更廣的區(qū)域推廣。

優(yōu)悅：在選擇家庭醫(yī)生的人選時(shí)，你們有怎樣的考慮？

趙云鵬：我們?cè)谶x擇家庭醫(yī)生時(shí)，會(huì)首先考慮承擔(dān)工作的責(zé)任心和能力，其次是承擔(dān)這種工作的熱情。目前的情況來(lái)說(shuō)，整個(gè)中國(guó)的家庭醫(yī)生的能力還有待提高。這種提高首先需要理念的轉(zhuǎn)變，然后是有服務(wù)的能力，并要注重溝通能力。國(guó)外對(duì)家庭醫(yī)生的考核包括人文關(guān)懷的考核，溝通能力的考核。在國(guó)外，家庭醫(yī)生的溝通能力是很厲害的。目前中國(guó)醫(yī)生選擇標(biāo)準(zhǔn)只在專(zhuān)業(yè)方面，隨著社會(huì)的發(fā)展，人民對(duì)健康的需求，都促使醫(yī)生必需轉(zhuǎn)變觀念，全方位進(jìn)行素質(zhì)打造。

優(yōu)悅：緊跟區(qū)的統(tǒng)一步伐，慢性病防治院如何做的呢？

趙云鵬：2009年我們先有了一個(gè)試點(diǎn)，2011年是5個(gè)試點(diǎn)。到2012年，我們慢性病醫(yī)院12個(gè)社康中心全部建立了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，總共有24個(gè)家庭醫(yī)生。按區(qū)衛(wèi)人局的意見(jiàn)，第一年常住戶(hù)籍人口簽約要達(dá)到35%，平均每一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要簽約一千多戶(hù)。通過(guò)社區(qū)活動(dòng)、義診、以及其他多種形式的宣傳，從2011年到2012年，我們的簽約率就達(dá)到42%以上，一共簽了1.6萬(wàn)多戶(hù)家庭。

優(yōu)悅：簽約服務(wù)似乎是家庭醫(yī)生服務(wù)第一步？

趙云鵬：當(dāng)然，做活動(dòng)、簽約都很容易，但簽了要做具體服務(wù)才是最重要的。所以我說(shuō)家庭醫(yī)生服務(wù)計(jì)劃需分四步走。即第一步簽約?；谙嗷フ\(chéng)信，相互信任才會(huì)簽，這就邁出了很好的第一步。第二步，建檔案。即把每一戶(hù)家庭的所有成員健康信息收集后，建立完善的家庭健康檔案；我們的服務(wù)內(nèi)容是每個(gè)家庭成員全生命階段的健康管理。家庭醫(yī)生的健康管理不僅僅是針對(duì)一個(gè)人，而要針對(duì)一個(gè)家庭，所以家庭的健康檔案是必需的。第三步，保健康。就是針對(duì)健康信息進(jìn)行健康評(píng)估和健康干預(yù)，還需要到家里上門(mén)主動(dòng)服務(wù)。對(duì)家庭成員的情況摸清楚，并針對(duì)不同的人提供有針對(duì)性的具體服務(wù)。比如健康評(píng)估，健康促進(jìn)，健康干預(yù)等工作。福田區(qū)還出了家庭醫(yī)生服務(wù)指南，最近我們還在做家庭醫(yī)生的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，這些都為規(guī)范化的家庭醫(yī)生服務(wù)提供了參照標(biāo)準(zhǔn)。所有的基礎(chǔ)工作做好后，我們還會(huì)有第四步，治疾病。這是全科醫(yī)生醫(yī)術(shù)的專(zhuān)業(yè)體現(xiàn)。

優(yōu)悅：在向社會(huì)推行家庭醫(yī)生服務(wù)計(jì)劃時(shí)，我們面臨的困難有哪些呢？

趙云鵬：困難是肯定有的，而且不止一方面?！笆碧岢隽恕敖】抵袊?guó)”，福田區(qū)要建“健康城區(qū)”，而家庭醫(yī)生要做的工作直接關(guān)系到每個(gè)社會(huì)的細(xì)胞，即家庭，每項(xiàng)工作都很具體。目前家庭醫(yī)生數(shù)量不夠，質(zhì)量也不高，我們必需有精干的家庭醫(yī)生。另外，雖然只是初起階段，但我們家庭醫(yī)生都是超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，現(xiàn)在主要是進(jìn)行疾病診療，還根本談不上進(jìn)一步的健康干預(yù)，健康管理。第三我們還需要保障措施，也就是社會(huì)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的支持。這對(duì)開(kāi)展家庭醫(yī)生工作有很大促進(jìn)作用。另外，政策支持必不可少。家庭醫(yī)生應(yīng)該納入公共衛(wèi)生服務(wù)體系，這對(duì)于全面開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)有巨大的推動(dòng)作用。

優(yōu)悅：對(duì)家庭醫(yī)生有哪方面的激勵(lì)和考核？

趙云鵬：福田區(qū)對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)有專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，這是對(duì)家庭醫(yī)生下班后的額外工作補(bǔ)償。因?yàn)橛行┖灱s戶(hù)下班后也會(huì)有需求，對(duì)于家庭醫(yī)生來(lái)說(shuō)，不可能置之不理。所以我們通過(guò)補(bǔ)貼調(diào)動(dòng)積極性，同時(shí)通過(guò)考核，對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。在家庭醫(yī)生的建設(shè)上，我們先是人員要配齊，制度有保障，功能多開(kāi)發(fā)，比如我們也在考慮使用專(zhuān)業(yè)的軟件，家庭醫(yī)生出診服務(wù)時(shí)帶上平板電腦，服務(wù)對(duì)象的資料一目了然，服務(wù)完后，民眾還可即刻在上面作評(píng)價(jià)。最后我們希望通過(guò)慣性要求，讓家庭醫(yī)生的服務(wù)模式滲透到民眾的日常生活中，大家形成習(xí)慣。民眾的習(xí)慣，醫(yī)生的職業(yè)習(xí)慣，都可使家庭醫(yī)生的推進(jìn)達(dá)到事半功倍的效果。

優(yōu)悅：未來(lái)家庭醫(yī)生會(huì)有哪些工作？

趙云鵬：未來(lái)我們家庭醫(yī)生會(huì)走出社康中心，主動(dòng)上門(mén)進(jìn)行健康管理，慢性病醫(yī)院要利用自身專(zhuān)業(yè)職能特色，發(fā)揮專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的作用去服務(wù)更多民眾?？赡芪覀冡t(yī)生會(huì)更辛苦，但辛苦后會(huì)更充實(shí)、滿(mǎn)意。我們福田區(qū)有五家醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院都有社康中心，每家社康中心的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)都會(huì)在各自醫(yī)院管轄范圍內(nèi)百花齊放，做出各自的特色。目前，我們醫(yī)院的社康中心雖不是最大的，但我們的服務(wù)是最好的。因?yàn)槲覀冇泻芎玫囊惶准?lì)辦法，進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)工作。

資料鏈接

社區(qū)家庭醫(yī)生四大服務(wù)項(xiàng)

（一）健康信息的收集與管理

對(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議的家庭，不定期收集家庭基本信息及每位家庭成員既往病史、近期就診信息等動(dòng)態(tài)健康信息，完善家庭健康檔案。根據(jù)家庭結(jié)構(gòu)與成員個(gè)體情況，制訂健康管理計(jì)劃，并根據(jù)服務(wù)情況及時(shí)更新。

（二）健康知識(shí)的傳遞與咨詢(xún)

提供簽約家庭健康咨詢(xún)，普及健康知識(shí)，促進(jìn)簽約家庭樹(shù)立健康意識(shí)，引導(dǎo)家庭成員學(xué)習(xí)并掌握心理衛(wèi)生、膳食搭配、疾病預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)處理家庭健康應(yīng)急事件。

（三）健康行為的干預(yù)與指導(dǎo)

篇（9）

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2012）22-0021-04

The experience of development of family doctors signing the contracts with the community residents

MENG Zhong-ying， DU Zhao-hui

（Weifang Community Health Service Center of Pudong New Area， Shanghai 200122， China）

ABSTRACT The implementation program of the general practitioners household responsibility system” issued by Shanghai Pudong New Area Health Bureau puts forward to realize the goal that all the families have their own family doctors， who guide the patients to avoid “paying attention to medical treatment and underrating prevention “ and establishes the community population health management system. As one of the pilot units of the leading general practitioner signing family contracts in Shanghai， a community health service center of Pudong New Area has performed the responsibility system of family doctors service since the second half of 2010 and has achieved some experience after more than one year implementation while practicing and finding the solution to the problems.

KEY WORDS general practitioners；signing contract；service

完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”，即增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，健全基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[1]是國(guó)務(wù)院的新一輪“醫(yī)改方案”重要內(nèi)容之一。上海市正在持續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生制度建設(shè)[2]，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，以轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、推行全科醫(yī)師簽約服務(wù)責(zé)任制為目標(biāo)，讓全科醫(yī)師逐步承擔(dān)起居民健康“守門(mén)人”的職責(zé)，為社區(qū)居民提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的初級(jí)診療服務(wù)。

1 一般情況

1.1 領(lǐng)導(dǎo)重視

中心領(lǐng)導(dǎo)十分重視全科醫(yī)生的簽約試點(diǎn)工作，多次召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議研究部署，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)統(tǒng)籌調(diào)控組、信息組、質(zhì)控組、公共衛(wèi)生組等，制定了“全科醫(yī)師家庭責(zé)任制方案實(shí)施細(xì)則”。通過(guò)中層干部例會(huì)、中心職工大會(huì)層層發(fā)動(dòng)，動(dòng)員全科醫(yī)生踴躍加盟簽約團(tuán)隊(duì)，及時(shí)出臺(tái)了針對(duì)醫(yī)護(hù)人員簽約初期的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，以提高其工作積極性。同時(shí)印發(fā)簽約服務(wù)專(zhuān)題宣傳資料，在中心內(nèi)部和周邊社區(qū)以?huà)鞕M幅、展出專(zhuān)題黑板報(bào)等形式增強(qiáng)宣傳。同時(shí)利用全科團(tuán)隊(duì)、公衛(wèi)醫(yī)師等深入居委社區(qū)向社區(qū)群眾講解全科醫(yī)師家庭責(zé)任制為老百姓帶來(lái)的實(shí)實(shí)在在的好處，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、門(mén)診簽約程序、雙向轉(zhuǎn)診、門(mén)診預(yù)約服務(wù)、全程健康管理等優(yōu)勢(shì)，曾一度使得全科醫(yī)生家庭簽約服務(wù)成為掛在濰坊社區(qū)老百姓嘴邊最多最熱門(mén)的話(huà)題之一。

1.2 確定目標(biāo)

在中心內(nèi)和社區(qū)動(dòng)員取得的成效基礎(chǔ)上，領(lǐng)導(dǎo)小組及時(shí)制定了簽約服務(wù)實(shí)施目標(biāo)。其中近期目標(biāo)：全科醫(yī)生與患者建立良好的醫(yī)患和協(xié)議式服務(wù)關(guān)系，到2011年4月份完成約5 000戶(hù)的居民簽約，并通過(guò)完善的服務(wù)取得了簽約患者家庭的信任，為下一步突出健康管理概念、避免重醫(yī)輕防、建立社區(qū)人群健康綜合管理體系工作的順利開(kāi)展打下了良好基礎(chǔ)；階段目標(biāo)：在與患者建立良好醫(yī)患和協(xié)議式服務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)上，3年內(nèi)逐步完成全社區(qū)95%以上家庭的簽約工作，完善社區(qū)人群健康綜合管理體系的部分工作，包括家庭健康檔案的完善、家庭人員合理用藥的指導(dǎo)、形式多樣的健康教育、家庭內(nèi)孕婦、兒童、精神疾患的服務(wù)轉(zhuǎn)托等；遠(yuǎn)期目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)所有家庭都有自己的家庭醫(yī)生、指導(dǎo)患者避免重醫(yī)輕防、完善社區(qū)人群的健康綜合管理體系。

同時(shí)以目前中心的4個(gè)全科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，結(jié)合中心門(mén)診組及病房組篩選的12名醫(yī)生作為第一批試點(diǎn)簽約醫(yī)生，與全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)護(hù)士（包括公衛(wèi)）組成4個(gè)全科簽約團(tuán)隊(duì)，簽約具體指標(biāo)落實(shí)到各簽約團(tuán)隊(duì)及每一位簽約醫(yī)生，做到目標(biāo)明確，措施到位。

1.3 初見(jiàn)成效

1.3.1 溝通良好

已與聯(lián)合體單位公利醫(yī)院簽訂合作條約，并召開(kāi)了兩次簽約醫(yī)生與公利醫(yī)院轉(zhuǎn)診接待專(zhuān)家組的見(jiàn)面會(huì)，商討人員培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診指征、轉(zhuǎn)診流程等注意事項(xiàng)，最大限度的保障簽約后轉(zhuǎn)診、會(huì)診等工作的開(kāi)展。

1.3.2 預(yù)約較好

目前信息化簽約系統(tǒng)、門(mén)診預(yù)約系統(tǒng)已全部到位并投入運(yùn)作。培訓(xùn)工作也已結(jié)束，站點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)工程正在調(diào)試中，以便通過(guò)與信息公司的及時(shí)聯(lián)絡(luò)溝通，將醫(yī)生針對(duì)信息化系統(tǒng)的使用意見(jiàn)進(jìn)行反饋匯總，完善信息化系統(tǒng)構(gòu)建，最大限度的提高簽約效率及服務(wù)水平，至2011年底完成門(mén)診預(yù)約2 730人次。

1.3.3 培訓(xùn)到位

聯(lián)系居委會(huì)聯(lián)合宣傳家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的理念，開(kāi)展社區(qū)培訓(xùn)3次，內(nèi)容分別為“開(kāi)展家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的重要意義”、“家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)簽約內(nèi)容解析”、“家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)流程”等，全科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人分別就家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的具體內(nèi)容、預(yù)約須知、優(yōu)惠措施、轉(zhuǎn)診流程等，作了詳細(xì)講解及互動(dòng)，培訓(xùn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決了簽約工作可能會(huì)遇到的一些困難與阻力。

1.3.4 宣傳強(qiáng)化

簽約書(shū)及雙向轉(zhuǎn)診單發(fā)放到相關(guān)團(tuán)隊(duì)簽約醫(yī)生手中，旨在加強(qiáng)家庭醫(yī)生理念宣傳的批量宣傳折紙宣傳單等印刷品也已到位。

1.3.5 流程通暢

初期自評(píng)、測(cè)評(píng)計(jì)劃流程已完成。

1.3.6 檔案維護(hù)

12名全科醫(yī)生已完成兩批共2 216戶(hù)居民的簽約服務(wù)，社區(qū)護(hù)士每天下午通過(guò)電話(huà)、上門(mén)等方式進(jìn)行補(bǔ)充、對(duì)健康檔案進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)[3]，完善了簽約對(duì)象的健康檔案。

1.3.7 獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)

中心兌現(xiàn)了初期的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制等政策，包括全科醫(yī)生每簽約一位服務(wù)對(duì)象獎(jiǎng)勵(lì)3元，護(hù)士每完成一位服務(wù)對(duì)象的健康檔案并進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)，獎(jiǎng)勵(lì)2元。至2011年底共發(fā)放專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)3.56萬(wàn)元，中后期的激勵(lì)機(jī)制目前正在制定中。

1.3.8 整合順利

2012年上半年將篩選并針對(duì)早期預(yù)簽約的大約5 000戶(hù)居民進(jìn)行重新梳理工作，原簽約醫(yī)生與患者通過(guò)信息化支持，系統(tǒng)重新進(jìn)行匹配，兩個(gè)月內(nèi)將把所有信息無(wú)誤患者的健康檔案移入現(xiàn)有的簽約系統(tǒng)，完成補(bǔ)充簽約，參照家庭醫(yī)生責(zé)任制實(shí)施細(xì)則，重新制定、完善健康教育等服務(wù)。

2 問(wèn)題和困難

2.1 簽約量不足

近期完成正式簽約8 000戶(hù)居民的目標(biāo)有較大難度，分析原因主要是以下幾個(gè)方面。

2.1.1 群眾不理解

社區(qū)群眾對(duì)于新的服務(wù)模式尚未完全理解，對(duì)于簽約態(tài)度不積極。

2.1.2 簽約醫(yī)生流動(dòng)性大

簽約醫(yī)生流動(dòng)性比較大，醫(yī)生的站點(diǎn)值班、中心門(mén)診、外出學(xué)習(xí)等任務(wù)繁重，服務(wù)場(chǎng)所難以固定，相對(duì)接觸患者的機(jī)會(huì)也較少，患者對(duì)醫(yī)生不熟悉，導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)生的依從性和信賴(lài)程度下降。

2.2 雙向轉(zhuǎn)診未達(dá)預(yù)期效果

原因可能為以下幾方面：

2.2.1 區(qū)域限制

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診局限于區(qū)域聯(lián)合體的二級(jí)醫(yī)院，患者對(duì)于固定轉(zhuǎn)診的二級(jí)醫(yī)院認(rèn)知程度較低。如本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診單位為公利醫(yī)院，由于該醫(yī)院的交通便利程度不及仁濟(jì)醫(yī)院、東方醫(yī)院，而且不是三級(jí)醫(yī)院，患者轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院就診，就無(wú)法享受轉(zhuǎn)診的便利與優(yōu)惠，影響了患者簽約的積極性。

2.2.2 藥品差別

轉(zhuǎn)診后患者在上級(jí)醫(yī)院開(kāi)具的藥品社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有配備，不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備的藥品也各不相同，患者不理解家庭醫(yī)生對(duì)于同類(lèi)藥品的更換原因，甚至?xí)a(chǎn)生不必要的誤解。

2.3 完善簽約患者家庭健康檔案時(shí)阻力較大

有部分患者尤其是老年患者的信息核對(duì)采集量很大，工作進(jìn)度開(kāi)展很慢，效果也不理想。

3 建議與對(duì)策

3.1 加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)理念的宣傳

雖然中心在健康教育方面做了大量工作，取得了一定效果，但目前新聞媒體和街道居委的宣傳有限，所以居民知曉率仍有提升空間。建議上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)利用新聞媒體特別是電視、電臺(tái)廣播等加強(qiáng)全科簽約服務(wù)的宣傳報(bào)導(dǎo)。

另外，社區(qū)居委會(huì)的宣傳平臺(tái)沒(méi)有完全發(fā)揮作用，建議通過(guò)街道要求居委會(huì)加大宣傳有關(guān)全科團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)的內(nèi)容，迅速提高社區(qū)居民對(duì)家庭簽約服務(wù)的知曉率，從而提升簽約率。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通提高管理的依從性[4]

針對(duì)患者對(duì)于健康管理依從性下降問(wèn)題，Haynes等[5]于1979年將“依從性”定義為“患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度”。研究表明，健康教育可幫助患者樹(shù)立正確的健康觀念，提高患者的治療依從性[6]。建議全科醫(yī)生門(mén)診盡量固定應(yīng)診時(shí)間與地點(diǎn)，加強(qiáng)與患者的交流與溝通，開(kāi)展個(gè)性化的健康教育。但此問(wèn)題目前尚難解決，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力資源有限等原因，醫(yī)生與患者的交流與溝通時(shí)間無(wú)法進(jìn)一步增加。且全科醫(yī)生流動(dòng)性高，較固定的醫(yī)生又多為退休返聘人員，對(duì)家庭簽約服務(wù)模式一時(shí)也難以適應(yīng)。中心應(yīng)加強(qiáng)對(duì)退休返聘人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)實(shí)施方案，熟悉全科醫(yī)生預(yù)約須知、簽約對(duì)象應(yīng)享受的優(yōu)惠措施、轉(zhuǎn)診流程等，以提高其服務(wù)水平。

3.3 完善機(jī)制，提高雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)效性

3.3.1 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診的宣傳

政府在新聞媒體、醫(yī)院在社區(qū)居委會(huì)的宣傳中應(yīng)加入轉(zhuǎn)診醫(yī)院的宣傳，盡量減少患者對(duì)全科醫(yī)生的誤解，否則會(huì)導(dǎo)致患者依從性及信賴(lài)度的下降。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要加強(qiáng)宣傳，聯(lián)合體的二級(jí)醫(yī)院也必須加大自身的宣傳，經(jīng)常派專(zhuān)家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行指導(dǎo)、坐診等工作。

3.3.2 加強(qiáng)與聯(lián)合體醫(yī)院的溝通

是否可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同步配備基本醫(yī)療所需的藥品，但主要需加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互相溝通和理解，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)患者時(shí)最好能夠告知患者，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有哪些同類(lèi)藥品可對(duì)他們的疾病有替代治療作用，避免患者對(duì)于社區(qū)醫(yī)生產(chǎn)生用藥方面的誤解。

3.4 通過(guò)服務(wù)實(shí)現(xiàn)健康檔案的動(dòng)態(tài)管理

針對(duì)完善簽約患者家庭健康檔案時(shí)阻力較大的問(wèn)題，建議每一位全科醫(yī)生簽約時(shí)都要認(rèn)真做好宣傳解釋工作。要注重發(fā)揮社區(qū)護(hù)士在簽約服務(wù)中的作用，比如電話(huà)隨訪、健康檔案信息的核對(duì)、補(bǔ)充、維護(hù)等，建立與全科醫(yī)療相適應(yīng)的社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式[7]。另外，鑒于部分居民比較注重保護(hù)自己的私人信息，例如有些居民不愿意隨意透露身份證號(hào)碼，且是否采集同居人的身份證號(hào)碼并不影響家庭健康檔案的建檔，因此可以考慮暫緩采集同居人的身份證號(hào)碼。

3.5 引進(jìn)經(jīng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師

有計(jì)劃的引進(jìn)經(jīng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師[8]，保證簽約服務(wù)的質(zhì)量。

4 體會(huì)

4.1 領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵

街道及中心領(lǐng)導(dǎo)將全科醫(yī)師簽約服務(wù)提上議事日程，重點(diǎn)部署；社區(qū)宣傳力度大，氛圍濃，醫(yī)護(hù)人員積極性高，社區(qū)居民有一定的知曉率，是保證全科醫(yī)師簽約服務(wù)順利開(kāi)展的關(guān)鍵。

4.2 真抓實(shí)干明目標(biāo)

中心制定切實(shí)可行的實(shí)施方案，操作程序有條不紊，每位簽約醫(yī)生和維護(hù)護(hù)士對(duì)自已的目標(biāo)任務(wù)都能做到心中有數(shù)。

4.3 激勵(lì)措施是保障

中心為推進(jìn)全科醫(yī)師簽約服務(wù)的順利開(kāi)展而特別制定了獎(jiǎng)罰制度，具體到每周簽約醫(yī)生提供簽約周報(bào)表，報(bào)表具體到每一位簽約醫(yī)生的簽約情況。醫(yī)生簽約成功一位獎(jiǎng)勵(lì)多少，未完成或信息不真實(shí)罰多少；護(hù)士隨后維護(hù)一份健康檔案獎(jiǎng)勵(lì)多少，弄虛作假重罰等，體現(xiàn)獎(jiǎng)勤罰懶原則，極大地提高了醫(yī)生、護(hù)士參與簽約服務(wù)的積極性。

4.4 信息化顯優(yōu)勢(shì)

中心業(yè)已運(yùn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化如HIS、CIS、LIS、RIS、CHSS等條線(xiàn)模塊在簽約服務(wù)過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，如采用預(yù)約門(mén)診的方式能夠保證完成信息化的預(yù)約服務(wù)、轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)暢通、簽約對(duì)象醫(yī)療、健康管理家園體檢、公共衛(wèi)生服務(wù)等信息自動(dòng)錄入健康檔案，信息化盡顯優(yōu)勢(shì)。

4.5 健康教育作用大

中心根據(jù)時(shí)令特點(diǎn)和簽約家庭的需要，編印了10余種針對(duì)不同季節(jié)不同病種的簽約患者健康教育處方，發(fā)放途徑有面對(duì)面、宣傳欄取閱、郵寄等，深受簽約居民的歡迎，提高了簽約對(duì)象的信心。健康教育在全科醫(yī)生簽約服務(wù)中發(fā)揮了極大的作用。

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篇（10）

干休所護(hù)士一直從事的是醫(yī)療護(hù)理康復(fù)等工作，去年，上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)又發(fā)出在現(xiàn)建制基礎(chǔ)上建立家庭醫(yī)生式服務(wù)機(jī)制，這又是一項(xiàng)服務(wù)模式的改革，他對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的水準(zhǔn)更高、范圍更廣，對(duì)基層工作重點(diǎn) 更加前移，他更注重的是一級(jí)預(yù)防，也就是慢性病的發(fā)生與發(fā)展，工作場(chǎng)所不僅是門(mén)診而是更側(cè)重家庭，所以對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)，又有了新的挑戰(zhàn)，必須改變觀念，必須從認(rèn)識(shí)和知識(shí)等方面適應(yīng)新的挑戰(zhàn)。

既往干休所醫(yī)療服務(wù)主要面對(duì)的是德高望重的老 前輩，新的要求任務(wù)擴(kuò)展至首長(zhǎng)夫人和免費(fèi)及優(yōu)惠醫(yī)療的對(duì)象，人員的增加雖然數(shù)量不大，但不可小視，因?yàn)樗麄兌鄶?shù)是兩高期（高齡、高發(fā)?。┑穆曰颊呷?，心腦血 管病、癌癥、糖尿病、慢阻肺等患者居多，而且在不斷發(fā)生和發(fā)展，我們面臨的新的任務(wù)是病因分析和找尋有害因素，研究解決如何切斷與疾病的鎖鏈，醫(yī)生完成計(jì)劃，預(yù)防任務(wù)靠護(hù)士來(lái)完成，往往與慢病管理中的家庭病房形成對(duì)接，任務(wù)很重，在服務(wù)上、技術(shù)和政治上要求高，所以要求家庭醫(yī)生式服務(wù)護(hù)士具有良好思想素質(zhì)、全科系統(tǒng)護(hù)理理論和 應(yīng)用知識(shí)、熟練操作技能、敏銳判斷力和觀察力、良好人際溝通能力，方能為慢性病患者提供更全面和細(xì)致的個(gè)性化服務(wù)。

1家庭醫(yī)生式服務(wù)對(duì)護(hù)士的要求

1.1家庭醫(yī)生式服務(wù)要求有全科醫(yī)生和全科護(hù)士資格的人員參與。目前，我們雖然進(jìn)行了全科醫(yī)師和全科護(hù)士的補(bǔ)課，但沒(méi)有相應(yīng)工作經(jīng)歷，經(jīng)驗(yàn)不足，所以，要在普及之前要求醫(yī)生和護(hù)士盡快學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)家庭醫(yī)生式服務(wù)的知識(shí)和常識(shí)，提高自身素質(zhì)，進(jìn)而宣傳普及衛(wèi)生保健知識(shí)，增強(qiáng)人群自我保健能力；從而使護(hù)理工作范圍從臨床護(hù)理向家庭、人群的全體護(hù)理擴(kuò)展； 護(hù)理手段也由單一的生物護(hù)理向多樣化的生物、心理、社會(huì)護(hù)理順利過(guò)渡。

1.2家庭醫(yī)生式服務(wù)是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的合作，不但我們自己要做好積極配合，互相支持，而且要協(xié)助醫(yī)生指導(dǎo)家庭成員互相幫助、督促、溝通、理解，指導(dǎo)慢病患者養(yǎng)成科學(xué)的良好的生活方式；解除不良生活習(xí)慣及配合醫(yī)人員共同做好以預(yù)防為主的各項(xiàng)工作。

1.3隨著生活醫(yī)療水平的不斷提高和養(yǎng)生知識(shí)的普及，不少人家自購(gòu)或借用了康復(fù)器具在家中備用，所以我們作為專(zhuān)業(yè)人員要事先了解并盡早補(bǔ)課掌握相關(guān)器具的使用常識(shí)，以便指導(dǎo)患者家人正確使用家庭配備常用 的藥物及醫(yī)療器械；必要時(shí)協(xié)助擺藥；并鼓勵(lì)患者和家人對(duì)家中的醫(yī)療器械使用前要閱讀說(shuō)明書(shū)，按規(guī)定使用，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題協(xié)助解決。

1.4對(duì)于我們的服務(wù)對(duì)象，醫(yī)生護(hù)士都要對(duì)病情做到了如指掌，尤其對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸不清楚的要及時(shí)地請(qǐng)教醫(yī)生，做到心里有數(shù)，有的放矢，也才能做到協(xié)助醫(yī)生合理的醫(yī)護(hù)患者，為慢性病患者提供良好的康復(fù)護(hù)理等。對(duì)不同病情運(yùn)用有針對(duì)性的治療護(hù)理方案并適時(shí)修正護(hù)理方案；在巡診中善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，及時(shí)向小組領(lǐng)導(dǎo)提出合理化建議，使我們的方案更適應(yīng)于患者。

1.5家庭醫(yī)生式服務(wù)的任務(wù)我們多數(shù)是通過(guò)巡診來(lái)完成的，更多的時(shí)間是家人和患者相處，對(duì)于家庭成員來(lái)說(shuō)，有些護(hù)理操作并不熟悉或正確，必將嚴(yán)重影響預(yù)后，所以對(duì)患者或家屬進(jìn)行護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn)，使其協(xié)助做好護(hù)理工作；以達(dá)順利康復(fù)之目的。

1.6我們?cè)跒槔细刹糠?wù)中了解到，慢病患者往往心理負(fù)擔(dān)較重，自卑、自暴自棄不如人的心態(tài)嚴(yán)重阻礙著治療效果和順利恢復(fù)，所以，護(hù)士要加強(qiáng)患者的心理護(hù)理， 減輕心理負(fù)擔(dān)任務(wù)相當(dāng)繁重，必須高度重視。

1.7因?yàn)榧彝メt(yī)生式服務(wù)小分隊(duì)多有全科醫(yī)師和全科護(hù)士組成，所以，要配合全科醫(yī)師開(kāi)展相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)和科研工作。比如慢病預(yù)防及管理、傳染病防控、精神衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等，以不斷完善和充實(shí)我們的相關(guān)工作。

1.8協(xié)助或承擔(dān)相關(guān)信息的采集、記錄、統(tǒng)計(jì)和分析等任務(wù)，有參考價(jià)值的信息一定要及時(shí)匯報(bào)，以便及時(shí)服務(wù)于患者。這是一項(xiàng)既繁瑣、工作量又大的工作，必須細(xì)心認(rèn)真的完成。

2結(jié)論

總之，家庭醫(yī)生式服務(wù)一旦展開(kāi)，護(hù)士的角色和任務(wù)很重，承擔(dān)著繁重的具體工作任務(wù)，所以事先必須做好知識(shí)、心理、技術(shù)等準(zhǔn)備，以保證我們的事業(yè)順利開(kāi)展。尤其是在干休所，人員編配較少，一個(gè)人往往同時(shí)承擔(dān)多項(xiàng)任務(wù)，如何協(xié)調(diào)好側(cè)重面，要靠自己來(lái)安排搭理，做到時(shí)間效果兩不誤，多項(xiàng)事情不得偏廢又要出成績(jī)，就要講科學(xué)，就要?jiǎng)幽X筋，只要我們把問(wèn)題想在前頭，充分發(fā)揮自己的聰明才智，多與團(tuán)隊(duì)同志們溝通，作為慢病管理的一項(xiàng)重要工作，護(hù)士在家庭醫(yī)生式服務(wù)中的作用將是不可替代的主導(dǎo)者。

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