序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇商業(yè)健康保險市場范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

中國保監(jiān)會在2000年頒發(fā)的42號文件中對商業(yè)健康保險作了這樣的陳述：按保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標(biāo)的的健康保險，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險的發(fā)展之路，成為眾多保險學(xué)者關(guān)注的一個熱點問題。

國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題

上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機(jī)，健康險業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達(dá)到、超過100%。

綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補(bǔ)償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護(hù)理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險產(chǎn)品在費率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險費。隨著社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風(fēng)險的做法確實存在很大的風(fēng)險隱患。

保險公司的風(fēng)險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風(fēng)險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無法做到風(fēng)險共擔(dān)、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國家應(yīng)進(jìn)一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因為對經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太?。簧鐣攫B(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進(jìn)商業(yè)健康保險的發(fā)展。

要在保險公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因為缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫(yī)療費用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強(qiáng)的問題。目前我國居民儲蓄存款高達(dá)11萬億元，其中相當(dāng)大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當(dāng)務(wù)之急。

加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競爭

在團(tuán)體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進(jìn)行商業(yè)健康保險專業(yè)化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司要對其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風(fēng)險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風(fēng)險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。

參考資料：

1.曾卓、李良軍，商業(yè)健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003

2.陳滔，中國商業(yè)健康保險經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，財經(jīng)科學(xué)，2003

3.姚壬元，我國商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的探討，廣東商學(xué)院學(xué)報，2003

4.王慧，淺談我國健康保險市場的發(fā)展?jié)摿?，上海保險，2004

5.馮珂、黃林，國內(nèi)商業(yè)健康保險專業(yè)化任重而道遠(yuǎn)，上海保險，2004

篇（2）

一、云南省商業(yè)健康保險發(fā)展概況與成效

（一）健康險保持較好發(fā)展勢頭，初步形成一定的市場規(guī)模

2005～2011年，全省健康險保費收入逐年上升，累計達(dá)73.25億元，年均增長20.45%，增速高出全國5.9個百分點。2011年，全省健康險保費收入規(guī)模15.98億元，是2005年的3.09倍，產(chǎn)品上百款，涵蓋疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險四大類。保險金額達(dá)3857.03億元，是2005年的2.82倍。健康保費收入占人身險業(yè)務(wù)的比重在10%～13%之間，2011年為12.11%，較2005年上升2.17個百分點；在全國健康險保費收入中的占比不斷上升，2011年為2.31%，較2005年上升0.46個百分點。

圖1 2005～2011年保費收入發(fā)展圖

2005至2011年期，健康險保費收入結(jié)構(gòu)整體較為平衡，團(tuán)體業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)發(fā)展略高于個人健康險。2011年健康險個人業(yè)務(wù)保費收入6.75億元，占總健康險保費收入的42.23%。

圖2 2005～2011年保費結(jié)構(gòu)發(fā)展圖（按團(tuán)體、個人業(yè)務(wù)劃分）

（二）賠付支出增長較快，有效發(fā)揮經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償作用

2005～2011年全省健康險累計共賠款支出41.51億元，平均增速20.64%。2011年賠款支出8.89億元，同比增長6.20%，是2005年的2.70倍。按險種分，2005至2011年期間醫(yī)療保險賠付支出比重持續(xù)上升，與保費收入發(fā)展趨勢相匹配。2011年醫(yī)療保險共發(fā)生賠款支出5.89億元，同比增長34.87%，占健康險總賠付的85.47%；疾病保險占健康險總賠付的5.69%；失能保險與護(hù)理保險占比不到1%。按承保期限分，短期健康險業(yè)務(wù)賠款支出在2007年以后保持較大幅度增長，2011年共發(fā)生7.60億元的賠款支出，同比增長9.22%；2011年長期健康險業(yè)務(wù)中死傷醫(yī)療給付0.60億元，滿期給付1.75億元，一年期以上業(yè)務(wù)支出額比重占總支出的23.76%。

（三）經(jīng)營主體不斷增加，市場競爭較為激烈

2005年，有人保股份、平安財險、天安、華安4家產(chǎn)險公司和國壽股份、太保壽險、平安壽險、新華壽險、泰康壽險和人保健康6家壽險公司開展健康險業(yè)務(wù)，產(chǎn)、壽險公司市場占比為1.1：98.9；截至2011年，健康險市場經(jīng)營主體由10家擴(kuò)展到28家公司，其中產(chǎn)險公司15家、壽險公司13家，產(chǎn)、壽險公司市場占比為13：87，壽險公司下降了12個百分點。

從市場格局看，人保健康作為省內(nèi)唯一家專業(yè)健康保險公司，經(jīng)營優(yōu)勢明顯，2011年該公司健康險保費收入達(dá)5.98億元，市場占比43.5%；國壽股份保費收入2.25億元，同比增長5.11%，市場占比16.20%；平安壽險保費收入1.61億元，同比增長14.59%，市場占比11.60%；泰康壽險實現(xiàn)保費收入1.04億元，同比增長10.46%，市場占比7.49%；其他公司保費收入均未過億。

（四）經(jīng)營效益狀況有所改善，初步實現(xiàn)扭虧為盈

2005年至2011年云南省健康險市場累積虧損3.82億元，其中2007年、2009年虧損較為嚴(yán)重，但從趨勢上看，近年逐步降低虧損并開始盈利（圖3）。2011年全國健康險市場虧損11.83億元，云南省健康險市場實現(xiàn)盈利0.46億元，其中壽險公司盈利0.43億元；產(chǎn)險公司盈利0.03億元。按經(jīng)營公司分，健康險業(yè)務(wù)實現(xiàn)承保盈利的公司有16家，分別為：人保健康0.60億元，泰康壽險、國壽股份、大地財險、太保壽險、平安財險5家公司盈利額在200萬元至500萬元之間；人保壽險、國壽存續(xù)、華泰、永安、天安、都邦、太平保險、華安、華夏9家公司共盈利223萬元。虧損的健康險公司有12家，分別為：平安壽險、新華保險、平安養(yǎng)老3家公司虧損額在800萬元至1000萬元之間；人保股份、陽光人壽、太平人壽、太保財險、生命人壽、中銀保險、渤海財險、陽光財險、永誠財險9家公司共虧損590萬元。

圖3 2005～2011年健康險承保利潤

（五）積極參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，對基本醫(yī)療險形成補(bǔ)充

“十一五”期間，云南保險業(yè)抓住新醫(yī)改創(chuàng)造的契機(jī)，發(fā)揮自身產(chǎn)品和服務(wù)的優(yōu)勢，找準(zhǔn)與政府社會管理的結(jié)合點，深層次參與政府“民生工程”，成為云南省多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要參與者。以人保健康云南分公司為例，2007至2011年該公司共承保政府委托的社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)項目數(shù)122個，業(yè)務(wù)覆蓋云南省16個州市的105個縣（市、區(qū)），服務(wù)人口約2800萬，風(fēng)險保額約21910億元，累計保費收入逾15億元，累計賠付支出14.3億元，賠付人次約10多萬人次，人均醫(yī)療費用賠付近1萬元。同時，各保險公司也在積極開拓社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。云南保險業(yè)發(fā)揮行業(yè)優(yōu)勢，積極開展與國家醫(yī)療保障政策配套的社會補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，服務(wù)領(lǐng)域包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、公務(wù)員、新農(nóng)合、民政救助群體補(bǔ)充醫(yī)療保險。

1.城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基本實現(xiàn)全覆蓋，達(dá)到醫(yī)改的目標(biāo)。2006年初，云南保險業(yè)開始承辦紅河州城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，截止到2011年11月底，在全省除玉溪以外的15個州市全面開展該項工作，參保率達(dá)100%，“十一五”期間累計為1200萬城鎮(zhèn)職工提供大病補(bǔ)充醫(yī)療保險服務(wù)。每位參保人員繳費100～200元，可實現(xiàn)“基本+補(bǔ)充”13～28萬元的大病風(fēng)險保障，達(dá)到了醫(yī)改的目標(biāo)。

2.城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險參保率顯著提升，提供優(yōu)質(zhì)保障與服務(wù)。自2009年在楚雄州進(jìn)行試點至2010年在昆明市和紅河州推廣，總體參保率約50%，為約90萬城鎮(zhèn)居民提供大病補(bǔ)充醫(yī)療保險服務(wù)。每位參保人員繳費30～50元，可實現(xiàn)“基本+補(bǔ)充”5～7.8萬元的大病風(fēng)險保障，2010年累計賠付3200萬元。隨著《云南省人民政府辦公廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的實施意見》的出臺，云南保險業(yè)已經(jīng)與昆明市、楚雄州、紅河州、大理州、德宏州、曲靖市、麗江市、保山市等7個州市合作了開展城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，服務(wù)人群達(dá)200萬余人。

3.新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展迅速，保障水平較高。2009年全省首先在紅河州個舊市大屯鎮(zhèn)開展了試點工作，參保人數(shù)0.8萬人，當(dāng)年賠款36萬元。2011年，楚雄州參保率68%，紅河州參保率30%，昆明市宜良縣參保率40%，為約100萬農(nóng)民群眾提供大病補(bǔ)充醫(yī)療保險服務(wù)。每位參保人員繳費20～30元，可實現(xiàn)“基本+補(bǔ)充”6.5～7萬元的大病風(fēng)險保障。

4.公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險開展晚、起步高，有效分擔(dān)公務(wù)員健康風(fēng)險。2010年在昆明市三區(qū)一市7縣、紅河州本級、蒙自縣和滄源縣等14個地方開展公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險，承保人數(shù)約15萬人，覆蓋面近80%。

5.民政大病救助服務(wù)廣大特困群眾，得到參保人員與政府部門的一致認(rèn)可。為探索保險業(yè)參與和服務(wù)民政醫(yī)療救助保障體系建設(shè)的有效途徑，2010年云南保險業(yè)在昭通市的鹽津縣和水富縣試點開展了兩縣的城鎮(zhèn)低保、農(nóng)村低保和農(nóng)村五保三類特殊困難人群的補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，服務(wù)特困群眾4.6萬人。這是民政醫(yī)療救助團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險在云南省的一次大膽的創(chuàng)新和嘗試，為廣大困難群眾做了一件好事、一件實事。試點一年來，云南保險業(yè)在管理及服務(wù)水平、理賠流程、理賠手續(xù)，理賠時效上的優(yōu)異表現(xiàn)得到了參保人員和政府部門的一致認(rèn)可。2011年，昭通市人民政府決定將民政救助補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)推廣到全市。

二、云南省商業(yè)健康保險存在的問題及原因分析

（一）發(fā)展不充分，不適應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障需求

從健康險占醫(yī)療衛(wèi)生財政支出的比例來看，2010年云南省健康險保費收入13.43億元，占醫(yī)療衛(wèi)生財政支出183.7億元的7.31%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于歐美發(fā)達(dá)國家成熟保險市場25%以上的水平。在我國醫(yī)療費用不斷增加的環(huán)境下，醫(yī)療費用在GDP中的占比可以突出反應(yīng)健康險在社會醫(yī)療保障中發(fā)揮的作用。據(jù)估計，到2016年美國醫(yī)療費用預(yù)計將達(dá)到GDP的20%；德國、法國、加拿大等國醫(yī)療支出占GDP的比重均超過10%。2010年云南省醫(yī)療支出僅占GDP的2.54%。顯示出云南省商業(yè)健康險發(fā)展仍處于初級階段，無法適應(yīng)國民經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展的需求，在社會保障體系中的作用還未完全發(fā)揮。

雖然2005年至2011年云南省健康險保費收入在人身險保費中的比重有所上升，但根據(jù)國際經(jīng)驗，在成熟的保險市場中健康險保費收入占總保費的比例一般要在30%左右，顯然目前云南省健康險在總保費收入中的占比與這個標(biāo)準(zhǔn)還有很大差距。

（二）產(chǎn)品較單一，缺乏個性色彩

目前為止，占據(jù)云南省健康險市場主置的依然是從早年便有的醫(yī)療費用報銷型、疾病保險特別是重大疾病保險與附加住院補(bǔ)貼等幾個產(chǎn)品，失能保險和護(hù)理保險等險種的業(yè)務(wù)擴(kuò)展一度陷入困境無所進(jìn)展，特別是長期護(hù)理保險產(chǎn)品供給不足，無法滿足人口老齡化不斷加重的需求。

2005年全省健康險市場上只有醫(yī)療保險與疾病保險兩個險種，其中醫(yī)療保險占市場份額72%，疾病保險占28%；2006年失能收入保險與護(hù)理保險業(yè)務(wù)開始進(jìn)入市場，但保費收入未能進(jìn)一步發(fā)展，市場結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)沒有發(fā)生太大變化。2011年護(hù)理保險業(yè)務(wù)量持續(xù)萎縮，只有0.13億元的保費收入，同比增長170.97%，總保費收入占比不到1%。

（三）業(yè)務(wù)范圍較窄，對社會醫(yī)療保險補(bǔ)充仍存在空白

云南省作為農(nóng)業(yè)大省，農(nóng)村人口占較高比重，中低收入群體較多，截止到2011年末，除城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療有77個縣市開辦健康保險，領(lǐng)先西部地區(qū)外，新農(nóng)合補(bǔ)充與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補(bǔ)充的健康保險開辦縣市數(shù)量分別為7個和5個，占西部地區(qū)比例分別為7.43%與4.67%，均低于西部地區(qū)平均水平。具體主要體現(xiàn)在以下兩個方面：

1.大病補(bǔ)充醫(yī)療保險覆蓋面較低。雖然全省已初步建立了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險體系，但是64.8%的農(nóng)民人口僅有基本的“新農(nóng)合”保障，并沒有建立起完善的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)。農(nóng)民作為抵御風(fēng)險能力最為脆弱的群體，基本醫(yī)療保障封頂線仍然較低，患大病后不敢就醫(yī)，不去就醫(yī)，導(dǎo)致大病致貧、大病返貧的現(xiàn)象仍然存在。而新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險僅在楚雄、昆明宜良縣和紅河州個舊市、開遠(yuǎn)縣、蒙自縣、彌勒縣等12個地方開展，服務(wù)人群僅170萬，未能有效轉(zhuǎn)移農(nóng)民的大病風(fēng)險。

2.參保率總體水平偏低。雖然相關(guān)部門頒布了建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的制度，但是實踐中仍存在執(zhí)行上的困難。除城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險實現(xiàn)全參保外，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險參保率都較低。參保人數(shù)是保險費率測算的一個主要因子，參保率過低，一方面影響醫(yī)改的效果，另一方面不利于降低費率，實現(xiàn)“廣覆蓋，低保費”的目標(biāo)，同時按照保險的“大數(shù)法則”，如果覆蓋面不足，項目經(jīng)營還將持續(xù)虧損，這無疑將嚴(yán)重打擊商業(yè)保險公司的積極性。

圖4 云南省商業(yè)保險承保大病補(bǔ)充全省覆蓋面柱狀圖

（四）保險公司經(jīng)營專業(yè)化程度低，經(jīng)營成本高

2005年至2011年，雖然有越來越多的保險公司進(jìn)入健康險市場，業(yè)務(wù)量有了顯著提升，但經(jīng)營成本始終居高不下，健康險業(yè)務(wù)盈利公司歷年占比依次為90%、90.9%、47.37%、45.83%、40%、40%、57.14%，近一半公司健康險業(yè)務(wù)長期處于虧損狀態(tài)。原因在于，健康險與壽險等其他險種在本質(zhì)上的不同使其具有更強(qiáng)的不確定性、更加難以控制的風(fēng)險與道德風(fēng)險、更加頻繁的理賠、更加嚴(yán)重的信息不對稱特征，在價格競爭激烈的環(huán)境下要保證經(jīng)營效益必須具有相當(dāng)高的專業(yè)化經(jīng)營水準(zhǔn)，而七年來云南省唯一從事專業(yè)化經(jīng)營的人保健康在健康險市場的業(yè)務(wù)占比不斷下降，生存環(huán)境壓力巨大，不僅會造成市場整體經(jīng)營成本的提高，還會影響到政策支持在市場的界限與定位模糊不清，從長遠(yuǎn)看不利于健康險市場的良性發(fā)展。

（五）業(yè)務(wù)比例集中，區(qū)域發(fā)展較不平衡

2005至2011年期間健康險保費收入分布結(jié)構(gòu)整體上沒有太大變化，主要集中在昆明、玉溪、曲靖與紅河等經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的地區(qū)。

2005至2011年期間，健康險保費收入維持在上億元的地區(qū)只有昆明市，其中2011年保費收入7.73億元，占全省健康險保費收入的48.37%；其次，保費收入較多的地區(qū)有曲靖、玉溪、紅河與大理，其中曲靖與紅河在2011年均首次實現(xiàn)過億保費收入，分別為1.40億元與1.18億元，其他地區(qū)業(yè)務(wù)發(fā)展較為緩慢，迪慶與德宏在2006年開辦健康險業(yè)務(wù)，發(fā)展相對落后。

三、國內(nèi)外經(jīng)驗借鑒

（一）我國健康險制度變遷與探索成果

從全國來看，健康險作為人身險的一個項目，從1982年恢復(fù)保險業(yè)至今經(jīng)歷了萌芽階段（1982～1994）、初步發(fā)展階段（1994～1998）、快速發(fā)展階段（1998～2004）和專業(yè)化發(fā)展（2004至今）四個階段：在萌芽階段，健康險不管從供給還是需求都非常有限，產(chǎn)品責(zé)任比較簡單，保障水平較低，保障范圍僅限于局部地區(qū)的團(tuán)體；隨后的初步發(fā)展階段，需求與供給都有了提升，產(chǎn)品的保障對象也擴(kuò)展到個人業(yè)務(wù)，但核保理賠基本沿用壽險的方法；始于1998的快速發(fā)展階段業(yè)務(wù)增長迅速，產(chǎn)品數(shù)量豐富，社會需求增加，在社會保障體系中發(fā)揮越來越強(qiáng)的作用，但仍存在風(fēng)險管控困難等問題；2005年人保健康、平安健康、福瑞德健康、昆侖健康四家專業(yè)健康險公司順利開業(yè)，健康險發(fā)展步入了專業(yè)化階段，專業(yè)健康險業(yè)務(wù)增長速度有所回落，但產(chǎn)品質(zhì)量相對提高，同時整個市場得到了進(jìn)一步繁榮，但保險公司的有效供給能力仍顯不足，一定程度上制約了市場的持續(xù)健康發(fā)展。

隨著市場的進(jìn)一步深入改革，涌現(xiàn)出了“青島模式”、“湛江模式”等積極探索成果，為商業(yè)健康險市場的健康可持續(xù)發(fā)展積累了寶貴的經(jīng)驗。其中“湛江模式”取得了良好的效果，雖然仍存在一些問題與不足，但其經(jīng)辦模式的探索已成為行業(yè)典范，主要做法有以下幾點：一是以協(xié)議形式界定保險公司與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理職能、工作定位、服務(wù)范圍、違約責(zé)任；二是建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療改革、覆蓋城鄉(xiāng)居民職工與公務(wù)員、多層次保障的一體化醫(yī)保體系；三是將繳費拆分為“管理+經(jīng)營”，大病醫(yī)療補(bǔ)助部分由基本醫(yī)療保險個人繳費部分按一定比率提??；四是建立了各級社保部門合署辦公的一體化管理模式與具有“咨、征、審、付”一站式服務(wù)功能窗口的一體化服務(wù)體系；五是建立了規(guī)范的信息共享機(jī)制，并對資金進(jìn)行全程監(jiān)控。

（二）國外經(jīng)驗做法與改革

1.英國的商業(yè)健康保險。英國以公共醫(yī)療保障為主導(dǎo)，健康險總支出中私人保險約占16%，有約11.5%的人口擁有私人健康險。英國健康險市場由互助協(xié)會與保險公司均分，其中保險公司占到市場份額的70%以上。私人健康險公司保持其競爭力的主要手段是產(chǎn)品創(chuàng)新，因此英國健康險市場有大亮的補(bǔ)充保險計劃。

2.德國的商業(yè)健康險。德國是歐盟國家中唯一一個私人健康險可以代替社會醫(yī)療保險的國家。因此，私人健康險公司提供的產(chǎn)品既包含社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充產(chǎn)品，又包括可以替代社會醫(yī)療保險的重疊性產(chǎn)品。在社會醫(yī)療保險與私人保險間選擇的基本依據(jù)是收入水平，政府根據(jù)情況予以規(guī)定和施加調(diào)整，以確保社會醫(yī)療保險的主導(dǎo)地位。

3.美國的奧巴馬醫(yī)改法案。在美國，商業(yè)健康保險是保險市場上最重要的保險業(yè)務(wù)。2012年3月21日，美國國會眾議院通過了奧巴馬提出的醫(yī)改法案。醫(yī)改規(guī)定國民必須購買醫(yī)療保險，無法負(fù)擔(dān)者將獲資助，連同其他措施，估計未來10年會讓華府增加9400億美元開支，該計劃的核心內(nèi)容分為降低醫(yī)療成本、為所有人提供支付得起并能夠享有的醫(yī)療保障、促進(jìn)并加強(qiáng)預(yù)防保健性的公共醫(yī)療三個部分。其強(qiáng)制性措施使美國建立新的保險市場“全美健康保險交換制度”，并建立公共健康保險機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司進(jìn)行競爭。該法案在提升醫(yī)療保障水平上具有一定的作用，但以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療體系存在市場失控的風(fēng)險與無法規(guī)避的融資性問題。

（三）對云南省商業(yè)健康險發(fā)展的啟示

國內(nèi)外商業(yè)健康險的發(fā)展歷程對云南省商業(yè)健康險的探索完善提供了寶貴的經(jīng)驗啟示：第一，商業(yè)健康保險是醫(yī)療保障系統(tǒng)的重要組成部分，而醫(yī)療衛(wèi)生體系應(yīng)當(dāng)以政府為主導(dǎo)，不能完全放任市場；第二，目前云南省商業(yè)健康險市場專業(yè)化程度不高，對社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充空間依然很大，新型產(chǎn)品的開發(fā)有非常好的前景；第三，商業(yè)健康險不能局限于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，也不能局限于控制經(jīng)營風(fēng)險，必須參與控制健康風(fēng)險、降低疾病發(fā)生率與費用，并提供服務(wù)。

四、對促進(jìn)云南健康險發(fā)展的政策建議

（一）實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變，突出重點發(fā)展領(lǐng)域

在當(dāng)前形勢下，“十二五”期間云南省健康險工作的重點在于實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變：一是從被動適應(yīng)外部環(huán)境型發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉ふ移鯔C(jī)并與地方政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)以求得發(fā)展；二是從提供醫(yī)療費用補(bǔ)償轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┤娼】倒芾砼c服務(wù)的商業(yè)健康險；三是從壽險與財險交織的普通險種轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂袑I(yè)化運營模式的社會保障體系的重要組成部分。具體著重發(fā)展以下兩個領(lǐng)域：

1.補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。經(jīng)濟(jì)水平的提高與生活的日益多樣化對社會醫(yī)療保險需求的滿足是一項嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，這就要求保險公司積極拓展業(yè)務(wù)范圍，重點是社會醫(yī)療保險補(bǔ)充保險產(chǎn)品的開發(fā)與創(chuàng)新以滿足群眾多層次、多樣化的健康保障需求。

2.基本醫(yī)療保障服務(wù)管理體系建設(shè)。隨著社會醫(yī)療保險保障能力的進(jìn)一步強(qiáng)化與覆蓋的進(jìn)一步加深，對管理服務(wù)體系的要求日益提高，而目前服務(wù)經(jīng)辦能力的有限已經(jīng)開始制約社會醫(yī)療保險的進(jìn)一步深化發(fā)展。因此要選擇有資質(zhì)的商業(yè)保險公司參與基本醫(yī)療保障服務(wù)管理體系的建設(shè)，調(diào)整資源配置，彌補(bǔ)經(jīng)辦能力的不足。

（二）險企應(yīng)加大投入，實現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營

商業(yè)健康險的發(fā)展應(yīng)以盡快適應(yīng)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和廣大人民群眾日益增長的健康保障需求為根本原則。因此，需要保險公司進(jìn)一步加強(qiáng)并完善專業(yè)化經(jīng)營，采取激勵措施加大投入，應(yīng)當(dāng)遵循以下三個具體原則。

1.加大服務(wù)投入，提高服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)健康險的核心社會效用與核心競爭力在于提供服務(wù)，加強(qiáng)服務(wù)體系的建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，簡化理賠流程，降低理賠成本，需要保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通協(xié)作，并增加服務(wù)投入，包括人力資源投入、硬件設(shè)備投入與方案措施投入。

2.注重產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足多樣性需求。實現(xiàn)產(chǎn)品多樣性最重要的是完善健康險產(chǎn)品體系。注重專業(yè)健康險公司在經(jīng)營模式、業(yè)務(wù)領(lǐng)域、管理方法等方面進(jìn)行探索的價值，特別是個人業(yè)務(wù)險種的創(chuàng)新，包括社會基本醫(yī)療保障以外的疾病、護(hù)理、失能收入損失等保險保障和健康管理服務(wù)。

3.完善經(jīng)營理念，防范道德風(fēng)險。健康險內(nèi)容多變，條款復(fù)雜，需要營銷人員具備相當(dāng)水平的專業(yè)化知識，避免逆向選擇，降低道德風(fēng)險，提高保費收入。

4.加大宣傳力度，提升行業(yè)形象。首先，宣傳要以實事求是，誠信為本的原則，杜絕夸大、夸空現(xiàn)象，以免為了增加短期銷量破壞行業(yè)形象，造成更深的不良影響；其次，宣傳方式要為百姓喜聞樂見，植入到當(dāng)?shù)匚幕?xí)俗中去，著重突出商業(yè)健康保險所具備的社會保障性質(zhì)以及與社會醫(yī)療保障相互補(bǔ)充的作用、目的。

（三）加大政策支持力度，完善監(jiān)管機(jī)制

新醫(yī)改明確提出要加強(qiáng)政府支持力度，積極發(fā)展商業(yè)健康保險。完善風(fēng)險管理體系、提高防范風(fēng)險能力、加強(qiáng)監(jiān)管，促進(jìn)健康險市場良好發(fā)展具體要落實在以下幾點：

1.探索建立政府向商業(yè)保險公司購買服務(wù)的模式，全方位協(xié)同保障國民健康安全。醫(yī)保的全覆蓋是新醫(yī)改政策的原則，隨著醫(yī)療負(fù)擔(dān)的日趨沉重，政府財政壓力不斷增大，以我國目前的社會經(jīng)濟(jì)條件，由政府完全支付群眾的醫(yī)療保險費用是不現(xiàn)實的。借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，考慮由政府籌資，向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買社會醫(yī)療保障服務(wù)，為社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險更廣泛的合作補(bǔ)充創(chuàng)造條件與基礎(chǔ)。這種模式對于提高社會基本醫(yī)療保障制度的運行效率和服務(wù)水平具有重要意義，已經(jīng)成為一種趨勢。

2.深化統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療改革，降低醫(yī)療成本。近年來云南省社會醫(yī)療成本不斷增加，制度費用居高不下，阻礙了商業(yè)健康險與社會醫(yī)療保險進(jìn)一步加深合作。根據(jù)云南省現(xiàn)實情形，借鑒“湛江模式”做法，降低醫(yī)療成本，深化統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療改革，具體應(yīng)做到以下三點：一是加強(qiáng)城鎮(zhèn)農(nóng)村統(tǒng)籌，將“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療保險合并交由人力資源與社會保障局統(tǒng)一管理，并在此基礎(chǔ)上將“新農(nóng)合”在全省范圍內(nèi)由州市級統(tǒng)籌；二是將大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費融合進(jìn)基本醫(yī)療保險費中，并根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)模擬預(yù)測計算出提取適合云南省的提取比例；三是統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民職工與農(nóng)村居民繳費與保障水平，以便進(jìn)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一經(jīng)營。

3.調(diào)整并完善稅收優(yōu)惠政策。不建議對團(tuán)體險采取更大的稅收優(yōu)惠，避免市場資源配置失衡；加大對創(chuàng)新險種與服務(wù)的稅收優(yōu)惠，優(yōu)化健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)；對優(yōu)良創(chuàng)新險種的購買者實施稅收扣減，促進(jìn)其業(yè)務(wù)拓展；對高收入與低收入群體實行差異化稅收減免，維護(hù)公平性；以總應(yīng)納稅所得額為指標(biāo)界定小規(guī)模納稅保險公司，對其實施稅收優(yōu)惠；對專業(yè)健康險公司設(shè)立一定的稅收減免，設(shè)置更靈活的監(jiān)管指標(biāo)、更低的設(shè)立和融資要求等優(yōu)惠政策。

4.進(jìn)一步完善監(jiān)管機(jī)制。商業(yè)健康險與壽險財險相互交織，且存在獨特的經(jīng)營風(fēng)險。堅持公平、公正、公開、高效的原則，建立對商業(yè)健康險進(jìn)行獨立監(jiān)管的部門與機(jī)制，采取扶優(yōu)限劣，對不同區(qū)域、不同風(fēng)險狀況的保險機(jī)構(gòu)區(qū)別對待的差異化的監(jiān)管措施，以適應(yīng)商業(yè)健康險的發(fā)展趨勢。加強(qiáng)與衛(wèi)生、公安、工商、稅務(wù)、司法部門的聯(lián)系，從深層次避免市場秩序的混亂。

5.探索行業(yè)數(shù)據(jù)共享機(jī)制。醫(yī)療結(jié)構(gòu)的診斷結(jié)果是健康險理賠的主要依據(jù)，探索行業(yè)數(shù)據(jù)共享機(jī)制，降低醫(yī)、患、保三方信息不對稱，緩解價格競爭，調(diào)整市場結(jié)構(gòu)。具體可由行業(yè)協(xié)會出面與社保部門相協(xié)調(diào)，將各家公司健康險賠付數(shù)據(jù)在行業(yè)內(nèi)共享，以便開發(fā)新險種與承保時作為參考研究。同時建立嚴(yán)格的行業(yè)自律制度和明確的懲辦措施，杜絕不正當(dāng)競爭。

參考文獻(xiàn)

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篇（3）

深圳地區(qū)作為我國改革開放的前沿陣地，經(jīng)濟(jì)發(fā)展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消費能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)其它地區(qū)。在商業(yè)健康保險市場領(lǐng)域，由于深圳的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民消費觀念與國內(nèi)其他地區(qū)的顯著差異，呈現(xiàn)出了極其明顯的地區(qū)特征。

一、深圳健康保險市場的環(huán)境分析

(一)政策環(huán)境

深圳市自建市以來，一直把建設(shè)現(xiàn)代金融中心城市作為發(fā)展方向，保險作為金融市場的重要組成部分，長期以來都受到了深圳市政府相關(guān)部門的高度重視，推出了一系列鼓勵保險業(yè)發(fā)展的優(yōu)惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺了《推動保險業(yè)創(chuàng)新發(fā)展若干意見》，提出了五年建成全國“保險中心城市”，使深圳成為六個中心，即保險機(jī)構(gòu)聚集中心、保險市場輻射中心、保險技術(shù)和管理經(jīng)驗引進(jìn)創(chuàng)新中心、保險產(chǎn)品研發(fā)中心、保險人才交流培訓(xùn)中心、保險資金運用中心。同時，深圳市政府借助地理優(yōu)勢，加強(qiáng)深港保險業(yè)之間的合作和交流，通過多種措施吸引保險公司在深圳設(shè)立保險機(jī)構(gòu)，這些措施包括對新設(shè)立的全國性總公司一次性獎勵500萬元，對新設(shè)立保險機(jī)構(gòu)地區(qū)總部的一次性獎勵200萬元等等。除此之外，深圳對吸引優(yōu)秀保險人才也非常關(guān)注，出臺很多針對境內(nèi)外保險人才的優(yōu)待條件，比如優(yōu)先解決戶口、提高待遇水平、解決家屬就業(yè)等等。

(二)經(jīng)濟(jì)環(huán)境

深圳市是我國第一批對外開放城市之一，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度居全國前列，全年GDP由1979年的1.96億元增加到2004年的3422.80億元，按常住人口計算人均GDP達(dá)59271元。2004年末深圳居民儲蓄存款余額2625.39億元，居民可支配收入達(dá)25935.84元，人均消費支出為19960.32元，人均醫(yī)療保健類支出1162.32元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)其它地區(qū)。同時，深圳市私營企業(yè)發(fā)達(dá)，已發(fā)展到8.5萬家，注冊資金1407多億元，上繳稅金額200多億元，從業(yè)人員已近150萬人，占全市就業(yè)總數(shù)的45%以上，這就給團(tuán)體健康保險市場非常廣闊的發(fā)展空間。

(三)社會環(huán)境

深圳地區(qū)居民的消費觀念比較超前，由于收入水平和整體素質(zhì)比較高，因此健康投入意識強(qiáng)，對健康產(chǎn)品、健康服務(wù)需求特別強(qiáng)烈，擺脫了“看病靠政府，報銷找單位”的原有傳統(tǒng)觀念，而向“看病靠保險”的消費觀念轉(zhuǎn)變。從深圳地區(qū)的城市文化氛圍看，深圳屬于移民城市，年輕人很多，擁有兼容并蓄的多元化移民文化，同時，毗鄰香港的地理位置也增加了深圳的國際化氛圍。深圳的社會醫(yī)療保障情況發(fā)展滯后，根據(jù)深圳市統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)，目前深圳常年平均人口已達(dá)到1200萬人，其中能享受社會醫(yī)療保險的人口總數(shù)為231萬人，僅占人口總數(shù)的19.25%。職工家屬、部分三資企業(yè)、民營企業(yè)和私營企業(yè)職工，城市流動人口、自由職業(yè)者、中小學(xué)生等均不能充分享受基本社會醫(yī)療保障。

二、深圳健康保險市場狀況

2004年深圳市人均保費約1500元，比全國平均水平高出3.5倍，保險深度2.75%，居全國首位。但健康保險覆蓋面低，據(jù)深圳保監(jiān)局2004年度對全市保費收入的統(tǒng)計顯示，商業(yè)健康保險提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的醫(yī)療費用支出只占全部醫(yī)療費用支出的6%，而這兩個數(shù)字在美國分別為60%和50%以上，在法國有80%以上的家庭擁有商業(yè)保險公司等機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保障。

(一)市場總體狀況

截至2004年底，深圳保險業(yè)總資產(chǎn)為2496.98億元，累計實現(xiàn)保費收入781.71億元，保費收入增長速度超過全國平均水平5.5個百分點。深圳地區(qū)對健康保險的需求非常旺盛，呈現(xiàn)出按照收入水平劃分的層次化需求結(jié)構(gòu)，2004年實現(xiàn)健康險保費收入2.16億元，企業(yè)和居民的購買能力很強(qiáng)，對健康險產(chǎn)品的選擇和服務(wù)要求也比較高。

由于深圳的保險市場相對比較成熟，競爭也比較激烈，費率水平相對于國內(nèi)其他地區(qū)較低。一些團(tuán)體客戶往往從自身需要出發(fā)，提出極為苛刻的條件，不斷壓縮保險公司的利潤空間。在各家經(jīng)營主體的競爭方式上，很大程度上仍停留在價格競爭，尚不能通過服務(wù)和產(chǎn)品優(yōu)勢取得競爭優(yōu)勢。

(二)市場經(jīng)營主體

截止2004年底，深圳市場上共有保險法人機(jī)構(gòu)6家，保險分支機(jī)構(gòu)270家，外資保險機(jī)構(gòu)代表處8家，專業(yè)保險中介機(jī)構(gòu)74家，保險兼業(yè)機(jī)構(gòu)2515家，從業(yè)人員約19400人。深圳市場上的主要壽險公司都開辦了健康保險，主要包括平安、中國人壽、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修訂的《保險法》開始實施以來，財產(chǎn)險公司也可以經(jīng)營意外傷害保險和短期健康保險業(yè)務(wù)，深圳市場上經(jīng)營健康保險的市場主體日益增多。2005年11月，國內(nèi)第一家專業(yè)健康保險公司——人保健康深圳分公司開業(yè)，推出了“健康保障健康管理”的創(chuàng)新理念，為深圳地區(qū)的健康保險市場增添了新的活力。

(三)市場上主要的健康險產(chǎn)品

深圳市場上的健康保險產(chǎn)品，只有人保健康、平安、國壽等少數(shù)幾家大型保險公司和專業(yè)健康保險公司擁有以主險形式的住院費用和住院補(bǔ)貼個險產(chǎn)品，一般都對這些主險輔之附加型的住院類、手術(shù)類和意外醫(yī)療類產(chǎn)品。其他一些保險公司的健康保險產(chǎn)品大多屬于附加型產(chǎn)品。相對來說，團(tuán)體健康保險產(chǎn)品類型比較靈活，目前主要有團(tuán)體門急診費用醫(yī)療保險，團(tuán)體住院費用醫(yī)療保險、團(tuán)體住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險、團(tuán)體重大疾病保險和團(tuán)體疾病醫(yī)療保險、女性和生育健康保險等。高額補(bǔ)充醫(yī)療保險、農(nóng)村醫(yī)療保險、基金管理或第三方管理這些險種雖然較多公司已經(jīng)開發(fā)，但實際操作中只是處于起步階段，還不是市場中的主要產(chǎn)品。

三、深圳健康保險市場的特征

(一)客戶需求旺盛，對服務(wù)要求較高

深圳居民的物質(zhì)生活水平居全國前列，對個人健康狀況的問題更為關(guān)注。通過對一些居民的訪談，發(fā)現(xiàn)他們對健康保險的需求非常旺盛，特別是高端客戶，希望能夠享受到優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。深圳是一個非常年輕的城市，大多數(shù)居民對待工作的態(tài)度不是追求穩(wěn)定，而是追求工作的挑戰(zhàn)性，造成他們換工作的頻率也較高，這就在一定程度上增強(qiáng)了他們的保險意識，特別是商業(yè)健康保險的購買意識。同樣，由于深圳的商業(yè)氛圍，人們擁有成熟的經(jīng)濟(jì)頭腦和理財觀念，愿意投資買健康保險，特別對儲金型產(chǎn)品感興趣。深圳發(fā)達(dá)的服務(wù)業(yè)使得客戶對服務(wù)的要求較高，這就要求保險公司能夠提供豐富的服務(wù)內(nèi)容和優(yōu)良的服務(wù)品質(zhì)，只有這樣才能夠有效提高客戶的忠誠度和滿意度。

(二)外來勞務(wù)工形成了巨大市場空間

深圳有500多萬外來勞務(wù)工，這些勞務(wù)人員缺少基本的醫(yī)療保障，合作醫(yī)療問題一直沒有得到很好的解決，“勞務(wù)工就醫(yī)難”在“移民之城”深圳表現(xiàn)非常突出，也最為典型。這個市場特點對于深圳的健康保險經(jīng)營主體來說，既是機(jī)會也是很大的挑戰(zhàn)。外來勞務(wù)工具有流動性大、收入低的特點，如何針對這一特殊市場設(shè)計出健康保障方案，對于取得深圳政府支持、占領(lǐng)深圳市場具有重要意義。

(三)市區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較成熟，有利于搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

作為新興城市，深圳市的社區(qū)規(guī)劃非常完善，整個城市可以按照社區(qū)組織各種各樣的活動。深圳市衛(wèi)生局利用這一優(yōu)勢，根據(jù)地理位置劃分醫(yī)院轄區(qū)，由各醫(yī)院在所屬轄區(qū)內(nèi)建立了若干“社康中心”，負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)居民的醫(yī)療和衛(wèi)生保健。截止到目前，深圳市擁有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)856家，其中醫(yī)院87家(不合婦幼保健院)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有床位15069張，全市有衛(wèi)生技術(shù)人員2.29萬人，建立健全了市、區(qū)、鎮(zhèn)及社區(qū)級的疾控中心、健康服務(wù)中心、衛(wèi)生監(jiān)督所和市、區(qū)及較大型醫(yī)院醫(yī)療急救中心或醫(yī)療急救組織?！边@一特點非常有利于保險公司搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，搜集客戶信息，最大限度地貼近客戶。

(四)地區(qū)發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外市場差異較大

由于特區(qū)設(shè)置的歷史原因，深圳地區(qū)被劃分為關(guān)內(nèi)和關(guān)外兩個地區(qū)，關(guān)內(nèi)包括羅湖、福田、鹽田、南山四個區(qū)，關(guān)外有龍崗和寶安兩個區(qū)。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城市規(guī)劃定位的不同，各地區(qū)的發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外的健康保險市場區(qū)別較大。關(guān)內(nèi)市場比較類似于內(nèi)地發(fā)達(dá)城市的市場，而關(guān)外的小型民營企業(yè)很多，這些小型團(tuán)體客戶對服務(wù)和保障擁有與關(guān)內(nèi)客戶不同的要求，比如更傾向于基本的醫(yī)療保障、需求的層次性更突出等等。同時，由于關(guān)外地區(qū)本地人較多，大多講客家話，性格、風(fēng)俗習(xí)慣上都具有明顯的客家人特征，因此，在產(chǎn)品開發(fā)和市場開拓過程中，需要結(jié)合客戶的購買偏好進(jìn)行策略研究。

四、深圳健康保險市場的營銷策略建議

(一)營銷渠道

綜合深圳地區(qū)的特點，健康保險的營銷渠道除了傳統(tǒng)的渠道類型以外，應(yīng)大膽進(jìn)行渠道創(chuàng)新，重點關(guān)注一些新型渠道。首先，要重點發(fā)展門店銷售渠道。健康險業(yè)務(wù)具有理賠次數(shù)頻繁、單筆業(yè)務(wù)金額較小等特點，而深圳地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)管理、社區(qū)文化活動等發(fā)展比較成熟，居民對服務(wù)的要求比較高，因此，門店銷售渠道比較能夠適應(yīng)深圳地區(qū)健康險的特點，使渠道觸角往縱深發(fā)展。其次，要重視職團(tuán)開拓渠道模式。深圳市的企業(yè)比較密集，針對這些大型客戶，通過開展職團(tuán)開拓，能夠充分開發(fā)團(tuán)體客戶的資源，拓展個險市場。第三，要探索延伸渠道模式。針對勞務(wù)工市場，保險公司可以積極與政府合作，推進(jìn)與國家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的健康保險業(yè)務(wù)，參照“深圳市工傷意外補(bǔ)充保險”的銷售模式，與社保機(jī)構(gòu)開展深層次合作，利用社保網(wǎng)點等代辦外來勞務(wù)工醫(yī)療保險。

(二)產(chǎn)品設(shè)計

根據(jù)深圳健康保險市場的需求特色，保險公司一方面要注重針對高端客戶的產(chǎn)品設(shè)計和開發(fā)，包括社保補(bǔ)充型、老年護(hù)理型、收入損失補(bǔ)貼類和保障類產(chǎn)品等。另一方面，要針對特定客戶群開發(fā)與之相對應(yīng)的產(chǎn)品。比如針對建筑業(yè)客戶開發(fā)建工類產(chǎn)品，針對關(guān)外小型民營企業(yè)開發(fā)不同保障層次的醫(yī)療費用補(bǔ)貼保險等。

(三)服務(wù)策略

服務(wù)是實現(xiàn)產(chǎn)品差異化的關(guān)鍵途徑，同時也是風(fēng)險控制的重要手段。根據(jù)深圳市民需求的現(xiàn)狀，保險公司可以通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建設(shè)以醫(yī)院、社康中心為網(wǎng)點的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不斷豐富服務(wù)內(nèi)容，為客戶提供預(yù)約專家、陪同檢查、慢性病管理、健康體檢、住院預(yù)約等服務(wù)項目。在服務(wù)品質(zhì)上，要建設(shè)客戶關(guān)系管理系統(tǒng)，通過服務(wù)績效監(jiān)督考核制度、客戶投訴制度、服務(wù)過程跟蹤制度等一系列控制手段提高服務(wù)質(zhì)量。

(四)促銷方式

健康保險在深圳地區(qū)的發(fā)展?jié)摿薮?，有很多領(lǐng)域還處于空白狀態(tài)，因此，通過有效的促銷方式可以快速占領(lǐng)市場，形成先人優(yōu)勢。在促銷方式選擇上，保險公司可以針對深圳市居民重視服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)容的特點，采取“買產(chǎn)品、送服務(wù)”、“產(chǎn)品服務(wù)優(yōu)惠套餐”等方式拓展市場，既達(dá)到產(chǎn)品銷售的目的，同時也可以通過服務(wù)增強(qiáng)客戶對新型健康管理內(nèi)容的體驗，為進(jìn)一步開拓市場打好基礎(chǔ)。

(五)價格策略

篇（4）

醫(yī)療保險即我們通常所說的醫(yī)療費用保險，主要是提供醫(yī)療費用保障的保險，屬于健康險的范疇。“醫(yī)療保險的主要功能是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，主要體現(xiàn)在對人由于健康原因（疾病或意外傷害等）導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出增加或收入減少而遭受的經(jīng)濟(jì)損失（醫(yī)療費用、護(hù)理費用或收入損失）給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”。醫(yī)療費用保險涵蓋的醫(yī)療費用責(zé)任一般主要包括門診費用、住院費用、護(hù)理費用、手術(shù)費用、牙科醫(yī)療費用、眼科醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用等各種治療和檢查的費用。國際上存在三種具有代表性的商業(yè)健康保險模式：一是基本型，即商業(yè)健康保險是公眾獲得基本健康保障的主要途徑，如美國、德國等。二是重復(fù)型，即政府主導(dǎo)下實行全民醫(yī)療，商業(yè)健康保險提供保障內(nèi)容重疊但保障水平更高的保障，如英國。三是補(bǔ)充型，即政府醫(yī)療或者保險為公共提供基本的醫(yī)療保險，商業(yè)健康保險對政府醫(yī)療或社會保險未報銷的項目或費用進(jìn)行補(bǔ)充，如加拿大。與筆者本人研究的對象是中國醫(yī)療保險模式中商業(yè)醫(yī)療保險尤其是商業(yè)高端醫(yī)療保險的風(fēng)險管控問題，即以政府為主導(dǎo)的社會基本醫(yī)療保險模式下，作為滿足多樣化需求而存在的高端商業(yè)健康保險如何進(jìn)行風(fēng)險管控的問題。本文著重分析商業(yè)健康保險領(lǐng)域的高端醫(yī)療保險的風(fēng)險管控問題。

一、醫(yī)療保險的風(fēng)險構(gòu)成

“作為健康保險范疇的醫(yī)療保險經(jīng)營的風(fēng)險主要指醫(yī)療費用和醫(yī)療成本的不確定性，即實際的醫(yī)療費用和收入損失經(jīng)常偏離預(yù)期結(jié)果，從而使得健康保險的經(jīng)營充滿變數(shù)。”從目前主流經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究成果來看，導(dǎo)致商業(yè)健康保險尤其是醫(yī)療保險充滿變數(shù)不確定性的主要原因為信息不對稱導(dǎo)致的商業(yè)健康保險“市場失靈”，具體來說主要包含以下兩種情況：

第一，逆向選擇導(dǎo)致商業(yè)健康保險市場供給不足。在商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保險補(bǔ)充形式的保險格局下，由于商業(yè)健康保險缺乏基本醫(yī)療保險的廣泛、普遍性、平等性和強(qiáng)制性等特點，逆向選擇問題突出，往往導(dǎo)致了商業(yè)健康險市場的供給不足。當(dāng)被保險人之間患病的概率不同，而保險人不能區(qū)分低風(fēng)險和高風(fēng)險的個體時，保險人為了控制經(jīng)營風(fēng)險，對于一定水平的保障程度，保險公司需要根據(jù)其預(yù)期支出計算平均保費，商業(yè)醫(yī)療保險市場的逆向選擇就會發(fā)生。這樣風(fēng)險低的被保險人會選擇退出保險市場，而風(fēng)險高的人則留在現(xiàn)有的保險市場，從而從整體上提高了健康保險市場的風(fēng)險水平，保險人為規(guī)避風(fēng)險、追求利潤，又會進(jìn)一步提高保費，從而導(dǎo)致更多的低風(fēng)險者退出保險市場，久而久之，形成了惡性循環(huán)，出現(xiàn)了保險人經(jīng)營困難，而很多被保險人卻沒有保障的困境，整個商業(yè)健康保險市場低效率運轉(zhuǎn)。

第二，道德風(fēng)險導(dǎo)致了醫(yī)療成本的攀升，影響了商業(yè)健康保險市場運作的效率。道德風(fēng)險指投保人在追求自己利益最大化過程中做出了有損保險人的行為，導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)的使用需求增加，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療成本的增加。一方面，由于邊際私人成本降低，投保人沒有降低醫(yī)療保健需求、降低醫(yī)療風(fēng)險的動力，甚至通過個人行動故意對醫(yī)療保健的需求施加影響，例如參保后，人們不太注意飲食、吸煙和不太注意鍛煉身體等等。這些個人行為增加了醫(yī)療保健的需求概率，導(dǎo)致資源配置效率低下。另一方面，在商業(yè)健康保險市場“第三方支付”的制度下，“過度消費”的心理傾向很普遍，人民普遍存在著一種“多多益善”的消費動機(jī)。同時，醫(yī)療服機(jī)構(gòu)在“第三方支付”制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過度醫(yī)療”現(xiàn)象盛行，尤其是在中國現(xiàn)行的按照項目付費的支付模式下，服務(wù)提供方誘導(dǎo)患者過度消個費的概率就會增大，典型表現(xiàn)為多開藥、開貴藥、多檢查。道德風(fēng)險所導(dǎo)致的激勵機(jī)制的扭曲破壞了商業(yè)健康保險市場的有效運作。

二、產(chǎn)品設(shè)計階段風(fēng)險管控手段

高端醫(yī)療保險在風(fēng)險管控方面主要可以分為幾個部分，產(chǎn)品設(shè)計階段管控、醫(yī)療服務(wù)過程中管控、理賠過程中管控。下文首先探討產(chǎn)品設(shè)計階段管控的風(fēng)險管控方式：

（一）免賠額設(shè)置

免賠額，顧名思義，是免賠的額度。指由保險人和被保險人事先約定，被保險人自行承擔(dān)損失的一定比例、金額，損失額在規(guī)定數(shù)額之內(nèi)，保險人不負(fù)責(zé)賠償。免賠額能消除許多發(fā)生幾率高的小額費用的索賠，從而可以降低保費，所以免賠額條款在財產(chǎn)、健康和汽車保險中得到廣泛使用。

（二）核保政策區(qū)別對待

核保政策除了基于嚴(yán)格的保險風(fēng)險精算法則，還會很大程度上結(jié)合特殊的產(chǎn)品責(zé)任、醫(yī)療環(huán)境、文化背景等因素，因此保險公司在核保實踐中堅持“不同風(fēng)險不同費率”的宗旨，這這種核保方式在某種程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端醫(yī)療市場在一定程度上還無法徹底摒棄，目前我國商業(yè)高端醫(yī)療參與者是在強(qiáng)制參加基本醫(yī)療基礎(chǔ)上對高品質(zhì)醫(yī)療需求的自愿選擇。因此，從醫(yī)療保險的格局和個人選擇的自主性方面都不會造成過多的社會成本和個人成本。針對不同風(fēng)險醫(yī)療保險通過核保管控風(fēng)險主要體現(xiàn)在對如下風(fēng)險要素的把握上：

1、被保險人年齡：對于醫(yī)療費用保險和短期殘疾收入保險，在55歲之前風(fēng)險的增加是不明顯的。2、性別：性別對醫(yī)療保險承保有重要的影響，往往女性的傷殘率高于男性，而且性別與某些疾病的發(fā)病率密切相關(guān)。3、健康狀況：主要評估被保險人現(xiàn)有傷病及既往病史對賠付可能造成的影響，被保險人健康狀況受到很多因素的影響，其中就包括被保險人本人的生活習(xí)慣、職業(yè)習(xí)慣、生活環(huán)境、社會環(huán)境等。除此之外，還有被保險人的財務(wù)狀況等因素也會影響到被保險人的醫(yī)療風(fēng)險，這也是醫(yī)療保險核保需要考察的方面。

（三）等待期

等待期在醫(yī)療保險中的主要作用是排除既往疾病的風(fēng)險，保險公司對某些特殊責(zé)任如住院、門診、牙科、眼科責(zé)任設(shè)定一定的期限，在此期限之內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用保險公司不予賠付。等待期為控制風(fēng)險的常規(guī)方式，在實踐中，很多保險公司會根據(jù)參保團(tuán)體的規(guī)模及健康狀況相機(jī)抉擇等待期是否保留。上圖中的MSH公司一般而言會承擔(dān)既往癥的責(zé)任，而平安健康保險公司產(chǎn)品則將既往癥分為一般既往癥和嚴(yán)重既往癥，一般小團(tuán)體不承擔(dān)既往癥責(zé)任，中型團(tuán)體承擔(dān)一般既往癥，大型團(tuán)體才承擔(dān)嚴(yán)重既往癥，這在很大程度上排除了一些長期的，系統(tǒng)性的風(fēng)險。

（四）除外責(zé)任

高端醫(yī)療保險在除外責(zé)任這種常規(guī)風(fēng)險管控手段的運用方面比其他保險產(chǎn)品要更為突出，醫(yī)療保險除外責(zé)任的規(guī)定跟不同的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境下發(fā)生醫(yī)療費用水平不同有關(guān)，同時也與保險人自身市場地位、實力、經(jīng)驗數(shù)據(jù)有關(guān)，一般來說，醫(yī)療保險成熟市場條件下除外責(zé)任較少，較寬泛，新興市場除外責(zé)任規(guī)定較多，較細(xì)。

除此之外，產(chǎn)品設(shè)計層面的管控手段還有共付比例，這種手段原理類似于免賠額，指報銷比例不是100%，給被保險人設(shè)定一定的一自付比例，這在直接結(jié)算技術(shù)手段落后的保險環(huán)境中，會給醫(yī)療服務(wù)帶來一定的困難，目前國內(nèi)的高端醫(yī)療保險很少采用這種手段。

三、醫(yī)療服務(wù)過程中風(fēng)險控制

（一）指定就診醫(yī)院規(guī)定

國內(nèi)高端醫(yī)療保險是學(xué)習(xí)國外發(fā)達(dá)國家商業(yè)醫(yī)療保險的產(chǎn)物，產(chǎn)品責(zé)任和服務(wù)模式多為國外產(chǎn)品的模仿之作，由于國外特定醫(yī)療環(huán)境、社會環(huán)境、福利制度無法完全復(fù)制，因此，國內(nèi)高端醫(yī)療產(chǎn)品需要結(jié)合國內(nèi)特有的醫(yī)療環(huán)境、文化環(huán)境、社會福利制度背景進(jìn)行本土化改造。

首先，在國內(nèi)公立醫(yī)院體系中，國內(nèi)醫(yī)療體制現(xiàn)狀決定了公立醫(yī)院在醫(yī)療保險體系中的地位無可比擬，保險公司在運作商業(yè)健康保險的實際中必須唯公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)馬首是瞻，因此，指定醫(yī)院的作用不如商業(yè)健康保險發(fā)達(dá)國家的作用明顯。其次，在私立醫(yī)院體系中，保險公司通過指定醫(yī)院合作來降低保險風(fēng)險的作用逐漸顯現(xiàn)。但是，由于技術(shù)手段的限制，保險公司和醫(yī)院機(jī)構(gòu)的合作還處在很低層次的水平，很多環(huán)節(jié)還只能靠人工連接，無法實現(xiàn)制度化、技術(shù)化的風(fēng)險管控。再次，在被保險人對就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有特殊偏好的情形下，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療水平，在某些責(zé)任上設(shè)置指定醫(yī)院規(guī)定，在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院、外資醫(yī)院之間，在發(fā)達(dá)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和次發(fā)達(dá)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)療費用有較大差距。具體而言，公立醫(yī)院相較私立醫(yī)院、外資醫(yī)院對醫(yī)療費用控制有較明顯作用。

（二）預(yù)授權(quán)規(guī)定

高端醫(yī)療保險一般會設(shè)置預(yù)授權(quán)規(guī)定，即，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)/被保險人在提供/接受醫(yī)療服務(wù)之前，向保險公司申請醫(yī)療服務(wù)的授權(quán)。成熟醫(yī)療保險市場，由于保險公司對醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制力較強(qiáng)，預(yù)授權(quán)申請由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險公司申請，保險公司在給予預(yù)授權(quán)的過程中可以加強(qiáng)對保險風(fēng)險的控制，加強(qiáng)對被保險人治療情況的了解，很大程度上消除了事后理賠過程中可能出現(xiàn)的不確定因素。目前國內(nèi)市場因為保險公司對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制力較弱，預(yù)授權(quán)主要由被保險人向保險公司申請，基本上無法實現(xiàn)預(yù)授權(quán)對風(fēng)險控制的作用。

四、引入健康管理以降低醫(yī)療風(fēng)險

健康管理的實質(zhì)是管理健康風(fēng)險，它是以不同健康狀態(tài)下人們的健康需求為導(dǎo)向，通過對個體、群體健康狀況和健康危險因素進(jìn)行全面的檢測、分析、評估和預(yù)測，提供健康咨詢和指導(dǎo)，指定相應(yīng)的健康管理計劃，協(xié)調(diào)個人、組織、社會的行為，針對各種健康危險因素進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)和管理的全過程。

通過健康管理干預(yù)被保險人的個人行為，倡導(dǎo)健康的生活方式和行為方式，提升被保險人的健康狀況，從而降低醫(yī)療保健的需求，這是對個人道德風(fēng)險的矯正，也是目前健康保險領(lǐng)域降低醫(yī)療費用成本，控制風(fēng)險重要趨勢。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫祁祥.《保險學(xué)》北京大學(xué)出版社，第三版

[2]所有圖表、數(shù)據(jù)均來自平安健康保險及外資股東DISCOVERY公司

[3]《中國保險報》2009年5月5日版

篇（5）

    富裕人群的醫(yī)療消費特點是:(1)富裕人群在基本醫(yī)療保險報銷了一部分費用后,都具備承擔(dān)其他一般性醫(yī)療消費的能力,其高端醫(yī)療保障需求主要解決高額醫(yī)療費用(如癌癥、器官移植、植物人等特重大疾病)的報銷問題。匯豐人壽2012年《中國富裕人群調(diào)查報告》顯示,富裕人群的最大財務(wù)需求是重疾保障(93%),其次為養(yǎng)老保障(81%)和子女教育金儲備(78%),以及補(bǔ)償因疾病造成的其他經(jīng)濟(jì)損失。(2)在富裕人群中的一部分高凈值人群,即一般指個人金融資產(chǎn)和投資性房產(chǎn)等可投資資產(chǎn)在600萬元以上的人群,這類人群,經(jīng)濟(jì)實力很強(qiáng),不太需要單純補(bǔ)償其醫(yī)療費用,而是希望通過保險公司的資源整合和系統(tǒng)管理能力,購買高端健康保險及附加的個性化健康服務(wù)產(chǎn)品,獲得量身定做的系統(tǒng)化、持續(xù)性的優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、健康服務(wù)。據(jù)2012年3月胡潤研究院的調(diào)查顯示,中國個人資產(chǎn)高凈值人群達(dá)270萬人。(3)上述人群由于財富并不缺乏,對生活品質(zhì)和質(zhì)量更加重視,且具備一定的健康認(rèn)知能力,但由于生活、工作和精神壓力大,很多人帶有這樣那樣的健康問題,甚至處于疾病狀態(tài),因此更加注重健康管理服務(wù)。據(jù)一項調(diào)查顯示,自我評價時,約50%左右的人群健康狀況從“一般”到“非常不好”,其中亞健康狀態(tài)為42.7%,慢性病狀態(tài)為19.9%。

    根據(jù)這一需求特點,高端健康保險市場潛在規(guī)?？梢詮膬蓚€方面進(jìn)行預(yù)測:(1)高端健康保險市場,指購買高端商業(yè)醫(yī)療保險、疾病保險、護(hù)理保險等健康保險產(chǎn)品的保費收入的潛力;(2)中高端健康管理服務(wù)市場,指購買包括家庭醫(yī)生(或私人保健醫(yī)生)、診療綠色通道、專家診療、健康體檢及其他健康管理服務(wù)(如健康咨詢、健康講座、健康評估、健康監(jiān)測、飲食運動管理、心理咨詢與干預(yù)和慢性病管理等)費用的潛力。據(jù)匯豐人壽《中國富裕人群調(diào)查報告》顯示,在提供的健康管理服務(wù)項目中,50%受訪者看重醫(yī)療服務(wù)品質(zhì),其中,37%看重安排專家醫(yī)生手術(shù)及治療,90%受訪者最希望在國內(nèi)的知名醫(yī)院接受治療,88%受訪者表示海外就醫(yī)對重疾治療有幫助;90%以上受訪者認(rèn)為早期診斷、及時治療、保持良好心態(tài)、控制飲食、適度運動及定期全面的深度體檢是預(yù)防疾病的有效方式?！?008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究—第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告》顯示,城鄉(xiāng)居民家庭年人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出費用占家庭生活消費性支出比重為10.8%,假設(shè)富裕人群按個人(或家庭)年收入15萬元中10.8%為醫(yī)藥衛(wèi)生支出計,其中40%用于購買商業(yè)健康保險及健康管理服務(wù),即占收入的4.32%。匯豐人壽《中國富裕人群調(diào)查報告》顯示的結(jié)果:富裕人群愿意為醫(yī)療保障支付的保費預(yù)算為家庭平均年收入的9%左右,相比較而言,上述估算仍較為保守。

    基于前述假設(shè),人均年健康保障保費及費用支出約6480元(包括醫(yī)療保險,主要解決基本醫(yī)療保險之外的個人自費、按比例分擔(dān)及超最高限額的醫(yī)療費用和其他誤工費補(bǔ)償問題等;疾病保險、護(hù)理保險等,主要定額補(bǔ)償因疾病帶來的其他費用損失?？偟脑戮M用支出約540元),年健康保障總需求約2042億元。其中,人均年健康管理服務(wù)費按1000元計,包括家庭醫(yī)生、私人保健醫(yī)生、健康咨詢、健康指導(dǎo)及其他健康服務(wù)等費用,年健康管理服務(wù)總需求約315億元。也就是說,至少富裕人群中,這兩項醫(yī)療保障需求,年市場潛在規(guī)模超過了2000億元,而實際上,2011年商業(yè)健康保險總的保費收入只有691.72億元,與上述預(yù)測的潛力相比,還有巨大的市場空間。

    高端健康保險市場發(fā)展存在的問題

    目前,在保險行業(yè),高端健康保險還沒有形成獨立的業(yè)務(wù)板塊和成熟的市場。經(jīng)營高端健康保險的各個保險公司,經(jīng)營策略還不夠清晰,產(chǎn)品種類還比較零散,服務(wù)人群還非常有限,保費規(guī)模和盈利能力都很小,還沒有在民眾中樹立起良好的專業(yè)服務(wù)形象和品牌影響力。究其原因,主要有以下幾點:一是目前我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和健康服務(wù)資源主要集中在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面,市場開放度非常有限,沒有形成獨有的服務(wù)體系。保險公司要利用“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”的市場機(jī)制來建立服務(wù)平臺,并獲得這些服務(wù)資源,還有很多政策和運作的障礙,直接制約了保險公司開拓相關(guān)業(yè)務(wù)市場。二是保險公司對醫(yī)改形勢下,如何發(fā)展適宜的高端健康保險業(yè)務(wù)缺乏明確定位及一整套戰(zhàn)略思路,且對民眾健康保障需求了解不深、特點研究不夠,同時,提供高端健康保險服務(wù)的專業(yè)化運營管理和風(fēng)險控制能力還比較弱,較難形成應(yīng)有的服務(wù)品牌和營利來源。

    開拓高端健康保險市場的意義和對策

    作為我國多層次醫(yī)療保障體系有機(jī)組成部分的商業(yè)健康保險,大力開拓高端健康保險市場具有重要的現(xiàn)實意義:(1)發(fā)揮自身優(yōu)勢,提供基本醫(yī)療保障未涵蓋的高端健康保險、疾病保險、護(hù)理保險和失能保險,完善多層次醫(yī)療保障體系。(2)設(shè)計針對性強(qiáng)、特色鮮明的健康保險產(chǎn)品和健康管理服務(wù),滿足民眾日益增長的多層次健康保障需求,促進(jìn)民眾健康意識的提高,減少和改善疾病的發(fā)生發(fā)展。(3)利用與醫(yī)療服務(wù)提供者靈活的合作機(jī)制和“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”的杠桿作用,引導(dǎo)高、中、低端的醫(yī)療服務(wù)資源有效利用,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和利用效益的提高。(4)豐富產(chǎn)品體系,提升服務(wù)能力,突出自身特色,樹立專業(yè)品牌,逐步形成差異化的服務(wù)領(lǐng)域,促進(jìn)商業(yè)健康保險持續(xù)健康發(fā)展。

    對此,商業(yè)健康保險應(yīng)牢牢抓住醫(yī)改契機(jī),高度重視高端健康保險市場的開發(fā)。具體建議如下:

    一是深入研究醫(yī)改政策,全面分析保險業(yè)在與醫(yī)療服務(wù)提供者合作、利用醫(yī)療服務(wù)資源、控制醫(yī)療風(fēng)險上的政策機(jī)遇和挑戰(zhàn),確定開展高端健康保險業(yè)務(wù)的戰(zhàn)略定位和經(jīng)營舉措。

    二是根據(jù)富裕人群健康保障需求特點,細(xì)化目標(biāo)市場和服務(wù)人群,開發(fā)系列化的健康保險產(chǎn)品和健康管理服務(wù)計劃,逐步形成涵蓋健康、亞健康、疾病等健康周期,病前健康維護(hù)、病中診療管理、病后康復(fù)指導(dǎo)等全過程,既補(bǔ)償醫(yī)療費用,又提供健康服務(wù)的全面健康保障產(chǎn)品體系。

篇（6）

商業(yè)健康保險覆蓋了約10%的德國居民，800多萬的人口正在享受著商業(yè)健康保險提供的高質(zhì)量的醫(yī)療保險服務(wù)。目前德國商業(yè)健康保險已成為該國商業(yè)保險中的重要一支，保費收入超過車險的保費收入。如圖1所示，2006年德國商業(yè)健康保險公司保費收入為商業(yè)保險總保費收入的18%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于目前我國商業(yè)健康保險5.46%市場份額。

德國商業(yè)健康保險市場上目前有48家保險公司從事商業(yè)健康保險的經(jīng)營，其中以DKV為首、Debeka和Allianz次之，三大商業(yè)健康保險公司的市場份額（按保費收入統(tǒng)計）高達(dá)38%以上。2006年德國商業(yè)健康保險保費收入為266.1億歐元（不含長期護(hù)理），賠付支出為172.7億歐元（不含長期護(hù)理），賠付率為64.9%（不考慮年齡準(zhǔn)備金，計提年齡準(zhǔn)備金后賠付率為78.2%），傭金支出比例為8.46%，管理費用比例為2.76%。較低的賠付率以及管理費用反映了德國商業(yè)健康保險良好風(fēng)險控制以及運營管理能力。而我國，據(jù)不完全統(tǒng)計，80%以上經(jīng)營商業(yè)健康保險的公司的賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達(dá)200%，再加之費用和管理費用等經(jīng)營成本，基本處于虧損狀態(tài)。在看到差距的同時，我們更應(yīng)該深思數(shù)字背后的東西：德國的商業(yè)健康保險是如何做到的，它的哪些發(fā)展經(jīng)驗值得我國學(xué)習(xí)借鑒？

資料來源：Statistical Yearbook of German insurance 2007 from Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V.

二、德國商業(yè)健康保險發(fā)展經(jīng)驗及對我國的啟示

1.政府層面

商業(yè)健康保險的良好發(fā)展離不開政府政策的支持與監(jiān)管。德國政府在發(fā)展商業(yè)健康保險過程中積累的以下方面的經(jīng)驗，對我國具有積極的參考作用。

（1）嚴(yán)密的健康保險法律框架

作為高度成熟的健康保險市場之一，德國有著嚴(yán)密的健康保險法律框架。德國政府自1883年開始相繼頒布了《疾病保險法》、《意外傷害保險法》、《傷殘老年保險法》等一系列的相關(guān)法律，對商業(yè)健康保險的保障人群、保障范圍、允許選擇商業(yè)健康保障的收入門檻都有明文的法律規(guī)定，使商業(yè)健康保險和法定醫(yī)療保險之間有著界限清晰、分明。

（2）政府嚴(yán)格的分業(yè)監(jiān)管

德國政府對健康保險實行分業(yè)監(jiān)管，壽險、財險、健康保險分業(yè)經(jīng)營，即壽險、財險公司不得經(jīng)營健康保險，健康保險公司也不得經(jīng)營壽險、財險。正是由于嚴(yán)格的分業(yè)監(jiān)管，德國現(xiàn)有的48家商業(yè)健康保險經(jīng)營主體得以專心致志的發(fā)展商業(yè)健康保險，在產(chǎn)品開發(fā)、核算定價、核保核賠、信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析、經(jīng)營流程、客戶服務(wù)和客戶管理、醫(yī)院管理等方面發(fā)展了極其系統(tǒng)而又十分精細(xì)的理論和技術(shù)，積累了豐富的經(jīng)驗。

2.商業(yè)健康保險公司運營層面

（1）拓展價值鏈，深度耕耘健康產(chǎn)業(yè)

德國商業(yè)健康保險的良好發(fā)展，離不開商業(yè)健康保險公司對價值鏈的充分拓展，對健康產(chǎn)業(yè)的深度耕耘，德國最大的商業(yè)健康保險公司DKV更是這方面的楷模。DKV對健康保險的價值鏈進(jìn)行細(xì)分與拓展，設(shè)立相互獨立的六大商業(yè)健康保險子公司（他們分別是：MedWell、goMedus、miCura、goDentis、APA、DKV-Seniorenresidenzen），從各個環(huán)節(jié)實現(xiàn)健康保險價值的創(chuàng)造。如goMedus,在門診領(lǐng)域提供高質(zhì)量的醫(yī)療救治；miCura提供以人為本的護(hù)理服務(wù)；DKV-Seniorenresidenzen提供的可居住的深度護(hù)理，使老年人在家中就可以得到溫馨的家庭式服務(wù)；APA專門進(jìn)行慢性疾病的管理與控制等。對健康產(chǎn)業(yè)的深度開發(fā)，使DKV贏得了消費者的信賴，業(yè)務(wù)收入穩(wěn)健增長，成為歐洲最大的商業(yè)健康保險公司。

（2）在政策變動中開創(chuàng)商業(yè)健康保險的“藍(lán)?！?/p>

政府的政策變化對商業(yè)健康保險的發(fā)展會產(chǎn)生重大影響，有時帶來機(jī)遇，有時則提出更大的挑戰(zhàn)。尤其在德國這個社會保險為主的國家，政策的變動對商業(yè)健康保險的影響更大：如自2003年開始，德國政府不斷提高法定工資線，使得近些年來德國商業(yè)健康保險的購買人數(shù)大幅下降。2003年商業(yè)健康保險的保費收入的增長率為7.2%，但是到2004年和2005年該數(shù)字分別下降到6.8%和3.5%，據(jù)估計2006年的增長率只有4.2%。

DKV作為德國最大的商業(yè)健康保險公司，面對政府的政策調(diào)整，它首先對自己面臨的健康保險市場進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)：在商業(yè)健康保險的諸多業(yè)務(wù)中，受政府政策的調(diào)整影響最大的是傳統(tǒng)商業(yè)健康保險產(chǎn)品；隨著健康保險的發(fā)展，以產(chǎn)品開發(fā)、銷售、核保、理賠為代表的傳統(tǒng)健康保險受到很大挑戰(zhàn)，它已不能充分滿足被保險人以及市場的需求；德國白領(lǐng)等階層對體檢等預(yù)防性檢查的需求很大，這是一個全新的市場，未被充分開發(fā)。在深入分析市場環(huán)境之后，于是DKV在戰(zhàn)略上設(shè)立了Medwell（它的子公司），專門致力于發(fā)展預(yù)防性健康保險產(chǎn)品。MedWell推出的OPIMED產(chǎn)品，是第一個商業(yè)健康保險服務(wù)產(chǎn)品，由DKV承保，提供了病人與醫(yī)生之間對健康預(yù)防的新型平臺。OPIMED被德國資本雜志評選為2001年最佳創(chuàng)新產(chǎn)品，它的成功運作也為DKV樹立了良好的口碑，帶來了良好的經(jīng)營業(yè)績。

DKV的發(fā)展經(jīng)驗告訴我們：商業(yè)健康保險應(yīng)該客觀的面對政府政策變動，不斷分析所面臨的市場環(huán)境，在政府政策變動中開創(chuàng)自己的“藍(lán)?！保ㄋ{(lán)海戰(zhàn)略是以創(chuàng)新為中心的戰(zhàn)略，強(qiáng)調(diào)的是尋找或開創(chuàng)無人競爭的、全新的市場空間和全新的商機(jī)，即通過開發(fā)新的思維來創(chuàng)造新的改變），尋找、開發(fā)商業(yè)健康保險新的需求，最后轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的商業(yè)需求，獲得自己全新的發(fā)展。

開創(chuàng)中國商業(yè)健康保險的“藍(lán)海”，這對于當(dāng)今的中國商業(yè)健康保險企業(yè)來說具有強(qiáng)烈的現(xiàn)實意義。一方面中國的商業(yè)健康保險蘊(yùn)含了巨大的市場潛力，但是另一方面卻處于舉步維艱的狀況，創(chuàng)新的產(chǎn)品不多，沒有深層次的市場耕耘。對于德國的急劇變革的健康保險事業(yè)的分析，我們會發(fā)現(xiàn)某些公司如DKV正是抓住了契機(jī)開創(chuàng)了藍(lán)海，開創(chuàng)了新的市場，獲得了事業(yè)的巨大提升。這對我國商業(yè)健康保險公司深具啟迪作用。

（3）專業(yè)化經(jīng)營

專業(yè)化經(jīng)營是我國商業(yè)健康保險發(fā)展的必由之路，而專業(yè)化的發(fā)展必然需要專門從事商業(yè)健康保險經(jīng)營的保險主體作為依托。目前我國商業(yè)健康保險主要是和壽險混合經(jīng)營，而專門從事商業(yè)健康保險經(jīng)營的保險公司只有4家（人保健康保險公司、平安健康保險公司、昆侖健康保險公司、瑞福德健康保險公司）。由于商業(yè)健康保險的風(fēng)險本質(zhì)和壽險的風(fēng)險本質(zhì)截然不同：商業(yè)健康保險的風(fēng)險本質(zhì)是疾病的發(fā)生率，而壽險的風(fēng)險本質(zhì)是死亡率因此，在精算原理，風(fēng)險評估、風(fēng)險控制技術(shù)、管理方法等方面都是不同的。如果實行健康險與壽險的混合經(jīng)營，這不利于保險公司的穩(wěn)健經(jīng)營。同時也會出現(xiàn)不同業(yè)務(wù)的利潤（或虧損）的相互補(bǔ)貼，以及不同業(yè)務(wù)在財務(wù)核算上不清晰的現(xiàn)象，不利于監(jiān)管，不利于保護(hù)不同保險客戶的利益。

德國的人口只有我國人口的1/16，而專業(yè)的商業(yè)健康保險公司的個數(shù)卻是我國的十幾倍。專業(yè)化經(jīng)營保障了商業(yè)健康保險在德國社會保險留下的有限空間內(nèi)的良好經(jīng)營。相比之下，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間要比德國大得多。社會基本醫(yī)療保險只是一個低層次的健康保障，而位于基本醫(yī)療保險之外的補(bǔ)充醫(yī)療保險卻有著巨大的空間可開發(fā)。商業(yè)健康保險公司如何更好的開發(fā)、耕耘這片空間？設(shè)立專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，通過專業(yè)的健康保險人才、獨立的健康保險信息管理體系、專門的風(fēng)險管理技術(shù)來深度開發(fā)補(bǔ)充醫(yī)療保險這塊處女地，必然會迎來商業(yè)健康保險的美好明天。

（4）不斷進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新與開發(fā)

德國商業(yè)健康保險公司都非常重視通過產(chǎn)品的創(chuàng)新與開發(fā)的方式在競爭中贏得一席之地。正是由于他們這種創(chuàng)新與競爭意識，使得目前德國健康保險市場上滿足消費需要的健康保險產(chǎn)品種類繁多，保障全面：健康保險產(chǎn)品既有全保類、定額類、補(bǔ)充附加類，又有基本類、標(biāo)準(zhǔn)類、大學(xué)生疾病險、疾病貸款償還險等種類。

創(chuàng)新是我國商業(yè)健康保險良好發(fā)展的根本。只有不斷的進(jìn)行創(chuàng)新，才能開發(fā)出滿足消費者需求，受消費者青睞的健康保險產(chǎn)品。贏得了消費者，也就贏得了市場，創(chuàng)新在我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營中尤為重要。

（5）以客戶為中心，提供深入

在健康保險市場激烈的競爭中，德國各大商業(yè)健康保險公司（如DKV、Debeka和Allianz等）取勝的關(guān)鍵不是依靠低價格，而是憑借以客戶為中心的創(chuàng)新性、深入性的服務(wù)贏得顧客的青睞，贏得競爭。

被保險人購買健康保險不僅僅是尋求財務(wù)上的保護(hù)，更是尋求良好的健康服務(wù)。對于健康保險公司而言，不僅是對被保險人醫(yī)療花費提供賠償，更重要的是直接提供更適合的健康服務(wù)商，并在被保險者有需要時以其可支付的費用向其提供最好的治療，這就是健康保險公司提供的深入。DKV在經(jīng)營健康險時，非常注重這種深入，在本國以及全球各地建立了許多設(shè)施與服務(wù)一流的醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)等，為被保險人提供良好的預(yù)防、護(hù)理、治療等服務(wù)。

篇（7）

我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計劃經(jīng)濟(jì)時期形成的。20世紀(jì)70年代后期開始的經(jīng)濟(jì)改革對醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前我國農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風(fēng)險的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險、政府和村委會的救濟(jì)措施構(gòu)成。越來越多的農(nóng)民無力承受日益增長的醫(yī)療費用，己成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫(yī)療費用的攀升超過了農(nóng)民實際平均收入的增長幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費支出的比重不斷提高，醫(yī)療費用的增幅大大超過了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力。

疾病和貧困是一對孿生兄弟。按照國際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國農(nóng)村的貧困人口仍然高達(dá)1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫(yī)療費用這一項就使中國農(nóng)民的貧困率增加了3個百分點。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問題，不僅僅是一個道義、公正問題，更是一個需要重視的經(jīng)濟(jì)問題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險既可以拓展和帶動目前非常薄弱的農(nóng)村保險業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會管理職能。

商業(yè)健康保險在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位

在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險市場的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。

這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：

(一)健康風(fēng)險管理的示范作用

目前一些富裕起來的農(nóng)民也往往通過購買商業(yè)健康保險規(guī)避健康風(fēng)險。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學(xué)校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學(xué)校為所有在校生集體購買“學(xué)生平安險”，包括住院保險和意外傷害保險。盡管很多做法有“強(qiáng)制投?！敝?，但客觀上有利于廣大農(nóng)民增強(qiáng)利用保險機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險。日漸擴(kuò)張的商業(yè)健康保險具有健康風(fēng)險管理示范作用，它可以在當(dāng)前作為社會醫(yī)療保險制度的前導(dǎo)。

(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險運行機(jī)制

合作醫(yī)療試驗陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險機(jī)制的基本原理和原則。

第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險的原理，最有經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險分擔(dān)方式是在較大的投保人群中，對發(fā)生頻率較低但治療費用較高的疾病進(jìn)行保險?？墒悄壳暗暮献麽t(yī)療多在村莊一級試行，對于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟(jì)規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)風(fēng)險較高的疾病治療費用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補(bǔ)償重點置于發(fā)生頻率較高但治療費用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟(jì)，因為它既導(dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟(jì)的保險意識和保險制度的運行機(jī)制，擴(kuò)大投保人群，不斷提高保障社會化程度。

第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費用籌集、給付水平一般都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的、精算意義上的測算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費用支出作簡單的匡算。但在合作醫(yī)療的實際運行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費用控制技術(shù)的運用等都會影響合作醫(yī)療的運行效果，使之很難按初始目標(biāo)運作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險精算，通過精算技術(shù)，對資金籌集、基金積累、給付水平等進(jìn)行嚴(yán)格測算，這是合作醫(yī)療成功運行的前提和基礎(chǔ)。

(三)農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作

社會化的醫(yī)療保險制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠(yuǎn)期目標(biāo)，目前我國正在全面改進(jìn)“福利——風(fēng)險型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級統(tǒng)籌的大病風(fēng)險醫(yī)療制度，進(jìn)行社會化醫(yī)療保險制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實行城鄉(xiāng)一體)試點工作，逐步推廣。為提高運行效率，可以探索商業(yè)化運營的模式。

如太平洋人壽就在農(nóng)村社會健康保險的商業(yè)化運作方面進(jìn)行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業(yè)保險參與運作的全市性農(nóng)村健康保險。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補(bǔ)償、?？顚Ｓ谩⑹罩胶狻痹瓌t，商業(yè)保險公司建立起“以定點醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運作引起包括國家衛(wèi)生部等相關(guān)部門的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作積累了寶貴的經(jīng)驗。

(四)農(nóng)村補(bǔ)充健康保險

另外，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長加快。生活水平的提高，對健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿足，社會醫(yī)療保險的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險作為重要補(bǔ)充，將滿足人們對健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農(nóng)村保險”來經(jīng)營

法國安盟保險公司進(jìn)入中國市場經(jīng)營國內(nèi)保險公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險”的概念對于商業(yè)保險公司在農(nóng)村地區(qū)開展健康保險業(yè)務(wù)頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險”是指全面介入農(nóng)村市場，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險還是財產(chǎn)保險，無論是生活方面還是工作方面，無論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。(如圖2所示)

農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展的空間

據(jù)法國安盟公司2002年9月對四川省的5個村莊、江蘇省的3個村莊、吉林省的2個村莊的212個農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對40家農(nóng)產(chǎn)的上門專訪，農(nóng)民對健康保險有顯著的需求。(見表)

為深入研究包括商業(yè)健康保險在內(nèi)的農(nóng)村保險的需求狀況，我們曾在陜西和福建兩省的6個縣進(jìn)行了入戶調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購買保險的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對保險表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險種是養(yǎng)老保險和健康保險。如果購買保險，有46.7%的人愿意購買健康保險。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購買商業(yè)健康保險的潛力。

我國農(nóng)村保險市場存在巨大的潛力。據(jù)測算，如在20年內(nèi)，我國農(nóng)村保險市場水平能達(dá)到目前全國保險市場水平(保險深度為2%)，那么，屆時農(nóng)村保險費收入將達(dá)到750億元，年平均增長率為25%左右。由此可見，我國農(nóng)村商業(yè)健康保險市場的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，市場潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的有效需求，開發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險在經(jīng)濟(jì)上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險市場早日浮出水面，是值得進(jìn)一步研究的問題。

農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展的策略

(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險的供給

人們通常認(rèn)為，農(nóng)村保險市場發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對保險的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風(fēng)險保障意識比較落后，但農(nóng)村保險市場尚沒有得到很好開發(fā)，保險供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險商品也不多，因而他們的保險需求還得不到滿足，即目前農(nóng)村保險供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險公司都把業(yè)務(wù)重點放在大中城市，縣級支公司的重點也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險公司對農(nóng)村保險業(yè)務(wù)的認(rèn)識不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險市場的培育和開發(fā)，改變商業(yè)保險經(jīng)營機(jī)構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險市場。

特別值得指出的是，保險公司開拓農(nóng)村商業(yè)健康保險在戰(zhàn)略上更有深遠(yuǎn)的意義。通過提供健康保險，保險公司可以有效地帶動其他諸多險種的發(fā)展，從而有利于開拓整個農(nóng)村保險業(yè)務(wù)。

(二)積極應(yīng)對城鄉(xiāng)疾病模式差異

人類在20世紀(jì)經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標(biāo)志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國在疾病模式轉(zhuǎn)變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時，受人口老齡化和人口流動的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時，由于人口流動性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險公司目前的健康保險產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對產(chǎn)品的不同需求。因此，保險公司要針對農(nóng)村居民疾病模式的特點，積極開發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險產(chǎn)品。同時，保險公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險特有的社會管理功能。

篇（8）

一、引言

改革開放以來，中國經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)快速發(fā)展，隨之而來的人口老齡化、城鎮(zhèn)化、市民生活方式的改變，使得民眾個性化和多樣化的健康需求快速增長。但是，與之對應(yīng)的商業(yè)健康保險發(fā)展相對滯后，與國際成熟保險市場相比，我國商業(yè)健康產(chǎn)業(yè)正處于初級階段。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國商業(yè)健康保險保費在總保費的占比中不足7%，而成熟市場一般在20%-30%。商業(yè)健康保險作為社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要組成部分，伴隨著老齡化、城鎮(zhèn)化、中產(chǎn)和富裕階層的產(chǎn)生、國家政策的支持、醫(yī)保覆蓋范圍不足等客觀因素，將會很快迎來快速發(fā)展的黃金機(jī)遇期。從國內(nèi)研究的情形來看，如王磊（2006）運用含滯后項的自然對數(shù)多元線性回歸研究了北京市壽險的需求狀況，發(fā)現(xiàn)各因素對壽險需求的影響方式和影響程度的大??；張連勤（2008）通過對數(shù)多元回歸以及聚類分析，對青島市人身保險需求作出了實證分析。然而，筆者認(rèn)為學(xué)者的研究中還存在著有待改進(jìn)的地方。一是人身保險包括健康保險、意外傷害保險和壽險，三者需求狀況模式存在著較大差異，混為一個獨立群體研究，使得分析的結(jié)果缺乏針對性；二是指標(biāo)的選取方面缺乏一個統(tǒng)一的思路，指標(biāo)選取帶有隨機(jī)性。本文將以北京市商業(yè)健康保險的需求現(xiàn)狀為例，通過PEST分析影響商業(yè)健康保險需求的系列因素，并基于對數(shù)多元回歸模型的實證檢驗作出相應(yīng)的政策建議。

二、PEST分析影響北京市健康保險產(chǎn)品需求的因素

保險需求是指在特定的歷史時期內(nèi)，社會組織和個人對保險經(jīng)濟(jì)保障的需要量。顧名思義，本文所研究的商業(yè)健康保險的產(chǎn)品需求是指近十年里，社會組織和個人對商業(yè)健康保險的需要量。筆者使用PEST分析方法對影響北京市商業(yè)健康保險產(chǎn)品需求的因素進(jìn)行定性分析。

（一）政策

從2002年保監(jiān)會的《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，到2014年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》再到2015年聯(lián)合財政部的《關(guān)于實施商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點的通知》，我國健康保險法律法規(guī)從無到有，從逐步規(guī)范到逐漸完善，涵蓋領(lǐng)域逐步推廣，監(jiān)管主體逐步增多。相應(yīng)政策的日益完善規(guī)范了商業(yè)健康保險市場的良性發(fā)展，對激發(fā)健康保險產(chǎn)品需求有著明顯的正外部效應(yīng)。

（二）經(jīng)濟(jì)

一是居民人均可支配收入水平。構(gòu)成健康保險有效需求的基本條件是具有足夠的支付能力，而居民可支配收入水平是商業(yè)健康保險潛在需要形成現(xiàn)實需求的決定因素；二是利率水平。利率水平越低，對商業(yè)保險產(chǎn)品的需求越大。2015年央行五次降低貸款和存款基準(zhǔn)利率，五次降低存款準(zhǔn)備金率，試圖通過降低利率水平擴(kuò)大內(nèi)需，促進(jìn)消費；三是通貨膨脹，即CPI來表示。一般硭擔(dān)通貨膨脹水平越高，對商業(yè)保險產(chǎn)品的需求越??；四是保險公司的發(fā)展水平。保險組織形式、保險公司數(shù)目、保險資金運用渠道均向市場化發(fā)展。保險市場的結(jié)構(gòu)實現(xiàn)從寡頭市場向壟斷競爭市場轉(zhuǎn)變的趨勢，在北京地區(qū)尤為明顯。

（三）社會

一是社會保險的發(fā)展程度。一方面，社會保險的發(fā)展程度對健康保險產(chǎn)品有一定的替代效應(yīng)；另一方面，社會保障對健康保險需求產(chǎn)生一定的收入效應(yīng)。二是家庭結(jié)構(gòu)。從社會發(fā)展來看，我國人口老齡化進(jìn)程加快，社會的撫養(yǎng)率升高，二孩政策全面放開，家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，養(yǎng)老和醫(yī)療保障不足的矛盾凸顯，商業(yè)保險在社會保障體系中的作用不斷提升，對商業(yè)保險特別是健康保險的需求理應(yīng)顯著增大。

（四）技術(shù)

互聯(lián)網(wǎng)幾乎滲入保險公司各個階段，從承保端的產(chǎn)品開發(fā)推廣上市到投資端的資金收發(fā)，都有互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的身影，極大降低了保險公司的運營成本，完善了保險公司的經(jīng)營模式。

三、對數(shù)多元線性回歸模型的實證檢驗

（一）變量選擇與模型假設(shè)

通過前面的分析，影響健康保險需求的因素有很多，但是由于無法量化或者數(shù)據(jù)無法取得，并不是所有的影響因素均作為模型的解釋變量進(jìn)行分析。為了便于操作，在實證分析中，筆者選取了重要的、易于獲得數(shù)據(jù)、易于量化的因素作為模型的解釋變量，具體如下。

被解釋變量Y：健康保險保費收入替代有效需求

解釋變量X：居民可支配收入（元）用X1表示；常住人口家庭規(guī)模（人/戶）用X2表示；居民消費者價格指數(shù)（以上年價格為100）用X3表示；社保指標(biāo)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金參保人員（萬人）用X4表示；保險市場結(jié)構(gòu)指標(biāo)用X5表示，即保險產(chǎn)品供給市場的集中度CR3來表示；政策指標(biāo)用X6表示，作為虛擬變量，反映政策紅利這個定性因素所帶來的保險需求變化。X6=1，表示存在政策利好；X6=0，反映不存在政策利好。

（二）數(shù)據(jù)及模型選取

使用2006～2015共10年的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來源于《中國保險年鑒》以及《北京統(tǒng)計年鑒》。自然對數(shù)多元線性回歸模型被廣泛應(yīng)用于健康險需求函數(shù)的估計，不僅可以將估計系數(shù)解釋彈性，而且對各變量取對數(shù)可以消除趨勢變化的影響及各變量的量綱問題。

篇（9）

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.16.110

[中圖分類號]F842 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-0194（2015）16-0-01

從20世紀(jì)80年代我國恢復(fù)人身保險至今，商業(yè)健康保險已經(jīng)走過了30多年的時間。但由于種種原因，目前，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展存在水平較低、險種產(chǎn)品不全、產(chǎn)品質(zhì)量不高以及經(jīng)營效果不佳等問題，這需要對發(fā)展中所存在的問題進(jìn)行深入的研究分析。

1 目前我國商業(yè)健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀

從保監(jiān)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，2014年我國的商業(yè)健康保險的保費收入達(dá)到15 871 785.71萬元，比2013年增加了41.27%，比2004年增加24倍之多。單純地從這些數(shù)據(jù)來看，商業(yè)健康保險在這十幾年間取得了高速發(fā)展的成效。如此快的發(fā)展速度主要是由于壽險市場需求的快速增長。在市場上，健康險作為壽險的附加險，取得了較快的增長速度。但從健康險在人身險中所占的比例來看，2014年健康保險僅占人身險中的12%，遠(yuǎn)低于成熟健康保險市場30%左右的市場份額。且從經(jīng)營主體的經(jīng)營情況來看，4家專業(yè)健康保險公司的收入也只占到健康險市場的10.37%。從這些數(shù)據(jù)不難看出，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展比原來設(shè)想的速度要慢。

2 造成商業(yè)健康險發(fā)展緩慢的原因分析

2.1 健康險的市場有效供給不足

從目前健康險市場的產(chǎn)品供給來看，主要集中在疾病保險與醫(yī)療保險方面，而關(guān)于護(hù)理保險和失能收入保險方面的卻不多。這使得健康險市場上的產(chǎn)品種類出現(xiàn)畸形化供給態(tài)勢，不利于各險種的均衡發(fā)展。且現(xiàn)在健康險市場上存在著大量的同質(zhì)化產(chǎn)品，消費者在選擇產(chǎn)品時無法得到滿足自身需求的產(chǎn)品。再加上由于現(xiàn)有保險公司很多將健康險與壽險進(jìn)行“捆綁銷售”，將其作為壽險的附贈品交予消費者，雖能在短期內(nèi)增加健康險的銷售收入，但從長遠(yuǎn)看，這種不重視健康險的銷售模式必將阻礙健康險的發(fā)展。

2.2 社會保險與商業(yè)健康險的定位不清晰

我國的醫(yī)療保障制度是“以基本醫(yī)療保障為主體，其他醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系”。但隨著我國基本社會醫(yī)療保障制度的建立和健全，政府不斷加大對基本社會醫(yī)療保險的覆蓋面。但對基本社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的內(nèi)容并沒有很好地劃定界限，而商業(yè)健康保險由于自身的“商業(yè)性”無法與社會醫(yī)療保險的“公益性”相比較。這使得消費者在選擇醫(yī)療保險時，會受醫(yī)療花費等因素的影響選擇社會醫(yī)療保險，使得商業(yè)健康保險在社會保險的“擠出效應(yīng)”影響下經(jīng)營受到影響。

2.3 相關(guān)法律法規(guī)不完善

商業(yè)健康保險的發(fā)展需要政府為其提供良好的監(jiān)管和法律制度，在明確社保服務(wù)保障范圍的同時，要嚴(yán)格區(qū)分商業(yè)健康保險與社會保險的服務(wù)范圍，為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供重要的法律依據(jù)。而目前我國相關(guān)的法律法規(guī)并不能滿足商業(yè)健康保險發(fā)展的需要。

3 解決商業(yè)健康保險發(fā)展問題的對策建議

3.1 大力促進(jìn)商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營

從國外的發(fā)展經(jīng)驗來看，專業(yè)化經(jīng)營意味著商業(yè)健康保險從產(chǎn)品本身就脫離了與壽險相同的經(jīng)營模式，依托于獨立的健康保險信息管理數(shù)據(jù)庫，集中專業(yè)的健康險人才利用風(fēng)險管理技術(shù)和精算技術(shù)對健康險進(jìn)行更好的開發(fā)。從我國保險市場的現(xiàn)狀來看，幾乎所有的保險公司無論是人身險還是財產(chǎn)險都可以經(jīng)營健康險，這是有悖于健康險發(fā)展要求的。短期內(nèi)可通過在公司內(nèi)成立專門的健康險事業(yè)部對健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營進(jìn)行單獨的管理，有條件的公司可以成立健康險子公司，對健康險專業(yè)化經(jīng)營進(jìn)行探索，最終使得專業(yè)化經(jīng)營成為健康險經(jīng)營的唯一經(jīng)營方式。

3.2 加快產(chǎn)品研發(fā)和推廣

目前，我國居民的健康險需求明顯大于市場供給，加上市場提供的產(chǎn)品的“同質(zhì)性”，使得有效供給更加不足。保險公司要借助市場調(diào)查的具體情況，研發(fā)適合市場需求的產(chǎn)品，并積極參與各地醫(yī)療體系建設(shè)，通過大力宣傳，承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)來加深潛在消費者對保險公司和健康險的認(rèn)識，變潛在消費者為實際消費者。

3.3 政府加大監(jiān)管和法律法規(guī)制定的力度

目前我國雖出臺了商業(yè)健康保險經(jīng)營的相關(guān)準(zhǔn)則，但對于商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保障之間的界限并沒有一個明確的界定，這使得消費者選擇基本醫(yī)療保障而非商業(yè)健康險的情況經(jīng)常存在。同時由于健康保險的特殊性，需要保險監(jiān)管部門針對健康險進(jìn)行監(jiān)管，同時政府相關(guān)部門需要盡快制定出詳盡的準(zhǔn)則，對商業(yè)健康保險進(jìn)行分業(yè)監(jiān)管，以規(guī)范商業(yè)健康保險市場的運行。

3.4 加大稅收方面的優(yōu)惠

現(xiàn)階段，政府可從稅率、稅基等方面對商業(yè)健康保險實行寬松的稅收優(yōu)惠政策?？梢越梃b國外的有效經(jīng)驗，針對團(tuán)體險部分，政府可以對企業(yè)繳費部分進(jìn)行稅收優(yōu)惠或進(jìn)行稅收補(bǔ)貼，對企業(yè)的團(tuán)體險保費支出實行稅前列支在一定額度內(nèi)列入企業(yè)成本，來增加團(tuán)體險的需求；針對個人險部分，可通過對購買商業(yè)健康險的個人實行個人所得稅優(yōu)惠，在一定額度內(nèi)實行稅前抵扣或免征個人所得稅來刺激消費。

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篇（10）

［摘要］健康是人全面發(fā)展的前提和必要條件，近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)社會平穩(wěn)較快發(fā)展，人民生活水平顯著提升，所以人們的關(guān)注度也慢慢轉(zhuǎn)移到與自身密切相關(guān)的健康問題上，對商業(yè)健康保險的購買需求也隨之不斷增強(qiáng)。

［

關(guān)鍵詞 ］商業(yè)健康險；道德風(fēng)險；保險深度；保險密度

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.22.050

隨著健康險產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，商業(yè)健康保險將成為我國國家金融體系和社會保障體系的重要組成部分，也將成為現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的重要支柱。因此，對影響和制約我國商業(yè)健康保險的各種可能存在的因素進(jìn)行整理和分析，正確探索一條適合我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營途徑，以促進(jìn)我國商業(yè)健康保險的發(fā)展，對滿足人民群眾日益增長的健康需求、提高國民健康水平及提高我國的醫(yī)療保障水平、促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定等方面都將發(fā)揮越來越重要的作用。

1我國商業(yè)健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀及存在的問題

1.1我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀分析

目前，我國商業(yè)健康保險市場發(fā)育還不夠完善，專業(yè)健康保險公司僅僅只有人保健康保險公司、平安健康保險公司、昆侖健康保險公司與和諧健康保險公司4家。且經(jīng)營商業(yè)健康保險的公司主要是分布在人口相對密集的大城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)而在中西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)卻分布較少，甚至在有些西部地區(qū)還是一片空白。

1.2我國商業(yè)健康保險存在的問題

（1）道德風(fēng)險大。在健康保險領(lǐng)域，道德風(fēng)險是指被保險人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他利害關(guān)系人由于不誠實或不負(fù)責(zé)任的態(tài)度，導(dǎo)致結(jié)果的損失以及發(fā)生事故的危險后，故意擴(kuò)大損失程度的行為。在商業(yè)健康保險中道德風(fēng)險主要包括被保險人故意欺瞞、醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用藥物、保險公司因程序煩瑣放棄審查三個方面。

（2）發(fā)展規(guī)模小。一方面我國商業(yè)健康險在我國人身保險保費收入中占比相當(dāng)小，僅約為10%，另一方面我國專門經(jīng)營商業(yè)健康保險的公司數(shù)量少，且近幾年的保費收入比較低，在四大健康保險公司中還以人保健康一家獨大，保費幾乎是其他三家公司總和。見表1。

（3）健康保險密度和保險深度低。從2005年到2012年我國健康保險深度（健康保險總保費/全國總?cè)丝跀?shù)）低至0.14%，而我國健康保險密度在2012年也僅僅達(dá)到63.66元。而此前根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)部門的統(tǒng)計在2010年，發(fā)達(dá)國家保險市場的保險深度就已達(dá)百分之十幾，而保險密度方面也已達(dá)大約3000美元。

2影響我國商業(yè)健康保險的發(fā)展因素

2.1外部因素

外部因素方面，影響我國商業(yè)健康險發(fā)展主要與居民收入、人口老齡化、人口數(shù)量、道德風(fēng)險、政策法規(guī)、居民的保險及風(fēng)險意識有關(guān)。居民收入增加、政策法規(guī)完善、居民風(fēng)險意識提高，商業(yè)健康險需求也就會增加。

2.2內(nèi)部因素

目前我國健康險保險主體少，專業(yè)人才缺乏，且大多保險主體只是盲目追求自身規(guī)模發(fā)展及利潤增加，忽視了產(chǎn)品設(shè)計、營銷方法創(chuàng)新，導(dǎo)致市場上產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一、惡性競爭嚴(yán)重，客戶服務(wù)不能及時跟進(jìn)，最終損害了消費者的利益。

3我國商業(yè)健康保險發(fā)展的對策與建議

3.1保險公司層面

（1）重視人才培養(yǎng)。商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)強(qiáng)、管理難度高的業(yè)務(wù)，這些人才既要懂得保險業(yè)務(wù)知識又要懂醫(yī)學(xué)專門知識，這樣就能從某些程度上減少因為信息不對稱而帶來的道德風(fēng)險的產(chǎn)生。

（2）探尋業(yè)界合作，防范風(fēng)險。保險公司可以選擇一個值得自己信任的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，雙方本著共享利益、共擔(dān)風(fēng)險的理念促進(jìn)健康保險業(yè)健康順利發(fā)展。在與醫(yī)療方合作的途中，保險公司可以通過與提供服務(wù)的醫(yī)生簽訂協(xié)議，規(guī)定由保險公司按照患者的疾病種類和醫(yī)生提供的服務(wù)費用給醫(yī)生支付工資，然后再由醫(yī)生提供病人的醫(yī)療費用，這樣就可以使保險公司在保證被保險人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時也能夠有效地增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險控制，避免了醫(yī)患同謀帶來的風(fēng)險。

（3）加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，開拓市場。目前，健康保險市場存在的一大問題就是產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，產(chǎn)品的覆蓋重點過于集中。所以創(chuàng)新是我國商業(yè)健康保險業(yè)良好發(fā)展的根本，保險公司需通過全面歸納不同人群的健康保障需求，細(xì)分市場，針對不同年齡層、不同性別、不同職業(yè)、不同收入的目標(biāo)客戶群，對健康保險產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整和創(chuàng)新，制定多樣化的保險條款，開發(fā)對應(yīng)的個性化健康保險產(chǎn)品，滿足保險消費者日益多樣化的需求，從而促進(jìn)新興健康保險產(chǎn)品的快速發(fā)展。

（4）加大宣傳力度，提高公眾保險意識。目前我國居民儲蓄存款高達(dá)十幾萬億元，其中很大部分是用來防病養(yǎng)老的，很多的消費者寧愿選擇存銀行，而不選擇購買保險，這就是公眾保險意識弱的一個明顯表現(xiàn)。所以保險公司要加大宣傳力度，譬如可以從增加理賠、服務(wù)的公益宣傳，普及群眾保險知識，營造全社會良好的保險文化、保險氛圍等方面來改變和提升保險行業(yè)形象，從而讓更多的消費者放心投保。

3.2政府層面

（1）改善保險監(jiān)管制度。目前，一些關(guān)于商業(yè)健康保險的法規(guī)法條還沒有制定出臺，所以我們要進(jìn)一步建立、健全誠信法律制度，同時還應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)行法律、法規(guī)的執(zhí)行力度和強(qiáng)度，從而促使保險行業(yè)的主體遵守法律、法規(guī)。

（2）加大政策支持。盡管在這近幾年的時間內(nèi)，我國都相繼出臺一些關(guān)于商業(yè)健康保險的鼓勵政策。對于一些補(bǔ)充醫(yī)療保險和企業(yè)年金都會有相對應(yīng)的支持政策，特別是一些稅收上的優(yōu)惠減免政策。但是僅僅這些還是不能夠在很大的程度上推動商業(yè)健康保險向前發(fā)展，所以我們國家在政府層面還需要加強(qiáng)對商業(yè)健康保險的關(guān)注力度，多出一些有利的政策。例如，在保險公司方面可以允許經(jīng)營商業(yè)健康險的保險人在保費的收入項有一定的營業(yè)稅免征或是減征，然后對健康險的投保人可以允許不收取保金的個人所得稅，這樣在國家財政稅收上予以大力支持。

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