序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇商業(yè)健康險(xiǎn)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制下，保險(xiǎn)人不再采用費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)形式，而是從醫(yī)療服務(wù)提供的源頭上控制費(fèi)用的支出。保險(xiǎn)人運(yùn)用精算方法，估算出總的賠付額。然后，根據(jù)這個(gè)估算，按照一定的比率計(jì)算款項(xiàng)支付給與之合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)；而被保險(xiǎn)人接受治療時(shí)無需先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，再向保險(xiǎn)人索賠。由于醫(yī)院已經(jīng)預(yù)先得到費(fèi)用支付，盈余多少取決于醫(yī)院自己的經(jīng)營管理，從而促使了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。美國的維護(hù)健康組織（HMO）研究表明，采用管理式醫(yī)療比傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的保險(xiǎn)至少要節(jié)約30％的費(fèi)用。管理式醫(yī)療已經(jīng)在美國取得巨大成功。

結(jié)合式醫(yī)療模式

結(jié)合式醫(yī)療是由政府部門提供政策支持，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)公司有權(quán)對(duì)投保病人接受醫(yī)療的過程進(jìn)行監(jiān)督和審查，以控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行先審核后支付，可提高理賠質(zhì)量，降低賠付額。

結(jié)合式醫(yī)療的具體做法是，由保險(xiǎn)公司對(duì)一些醫(yī)療設(shè)備齊全、技術(shù)先進(jìn)、守信用、有良好的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行招標(biāo)，從中挑選出服務(wù)優(yōu)良、價(jià)格合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其結(jié)合式醫(yī)療保險(xiǎn)的合作伙伴。保險(xiǎn)公司事先與醫(yī)院簽訂協(xié)議，明確保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的權(quán)利與義務(wù)。保險(xiǎn)公司有權(quán)監(jiān)督和審查被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，有權(quán)對(duì)不合理的費(fèi)用提出質(zhì)疑并拒絕賠付。這樣就將醫(yī)療服務(wù)的供給、購買、監(jiān)管有機(jī)的結(jié)合起來，通過市場競爭降低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

結(jié)合式醫(yī)療保險(xiǎn)控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵在于其改變了以往先治療后付費(fèi)的做法，在治療的過程中就對(duì)費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督和控制，來不及控制的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)在事后進(jìn)行核查，對(duì)于不合理的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，如果雙方存在爭議，則由相應(yīng)部門仲裁。

發(fā)展現(xiàn)狀

自1982年國內(nèi)恢復(fù)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以來，我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)已有20余年的發(fā)展歷程。經(jīng)過這些年的發(fā)展，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富。目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅覆蓋了學(xué)校、電力、鐵路、郵政、通訊等各行業(yè)與部門，開展了城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和低保人員重大疾病保險(xiǎn)，還參與了農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)深入到社會(huì)生產(chǎn)、生活的方方面面。據(jù)有關(guān)專家預(yù)測，目前我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場潛力在2500億元以上，2010年商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)總的市場潛力大約為3000多億元。

但是，同時(shí)我們也注意到，近年來我國醫(yī)療費(fèi)用支出大幅飆升，據(jù)國家勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，上世紀(jì)80年代的總體醫(yī)療費(fèi)用為143.2億元人民幣，到2003年就上升到6623.3億元人民幣，20多年增長了40多倍；2002年-2005年門診和住院費(fèi)用年平均增長分別為8.0％、9.8％；2006年，門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用為94.8元，住院病人人均住院費(fèi)用達(dá)到3383.5元。醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付率居高不下，嚴(yán)重影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)和開發(fā)健康保險(xiǎn)新險(xiǎn)種的積極性。而之所以會(huì)出現(xiàn)這種情況，其中固然有藥費(fèi)和治療費(fèi)上漲的因素，但更主要的原因在于目前我國醫(yī)療費(fèi)用的支付采用先治療、后報(bào)銷的形式，而我國的絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，出于自身利益的考慮，往往會(huì)給病人多開藥、開貴藥，做一些不必要的身體檢查，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅提高。同時(shí)，被保險(xiǎn)人也會(huì)對(duì)免費(fèi)或低廉的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度的需求，甚至存在被保險(xiǎn)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來騙保的道德風(fēng)險(xiǎn)。

出現(xiàn)上述問題的關(guān)鍵是保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的制衡機(jī)制，而醫(yī)療服務(wù)節(jié)約化的制約機(jī)制還尚未形成。只有建立符合我國實(shí)際情況的新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，才能為我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展掃清障礙，促進(jìn)其健康快速地發(fā)展。

管理式醫(yī)療模式

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是將醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）與醫(yī)療費(fèi)用的提供者（保險(xiǎn)公司）的利益結(jié)合起來，形成一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的基本目標(biāo)是：通過管理，以最合理的價(jià)格為被保險(xiǎn)人提供最有效的治療，力求使更多的人可以享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制下，保險(xiǎn)人不再采用費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)形式，而是從醫(yī)療服務(wù)提供的源頭上控制費(fèi)用的支出。保險(xiǎn)人運(yùn)用精算方法，估算出總的賠付額。然后，根據(jù)這個(gè)估算，按照一定的比率計(jì)算款項(xiàng)支付給與之合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)；而被保險(xiǎn)人接受治療時(shí)無需先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，再向保險(xiǎn)人索賠。由于醫(yī)院已經(jīng)預(yù)先得到費(fèi)用支付，盈余多少取決于醫(yī)院自己的經(jīng)營管理，從而促使了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。美國的維護(hù)健康組織（HMO）研究表明，采用管理式醫(yī)療比傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的保險(xiǎn)至少要節(jié)約30％的費(fèi)用。管理式醫(yī)療已經(jīng)在美國取得巨大成功。

結(jié)合式醫(yī)療模式

結(jié)合式醫(yī)療是由政府部門提供政策支持，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)公司有權(quán)對(duì)投保病人接受醫(yī)療的過程進(jìn)行監(jiān)督和審查，以控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行先審核后支付，可提高理賠質(zhì)量，降低賠付額。

篇（2）

世界各國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營形式通常有幾種類型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營種類上看，一是人身保險(xiǎn)公司，在辦理人壽保險(xiǎn)與年金保險(xiǎn)以外，也辦理健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；二是財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)公司，在辦理財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)，也提供健康保險(xiǎn)服務(wù)；三是專門的健康及意外傷害保險(xiǎn)公司，專門辦理健康保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營利性的股份有限保險(xiǎn)公司和非營利性的相互保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)合作社、健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補(bǔ)充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式體系。

（一）由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)的形式

1.附加壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營初期成本較低，可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源，如營銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上，而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營規(guī)律都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同（見表1），產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn)，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營和管理，且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。

2.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專門的健康保險(xiǎn)部來經(jīng)營健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢在于：具有相對(duì)獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營，有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)模的擴(kuò)大和利潤的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢等。其不足為：健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開展會(huì)受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營效率。

3.保險(xiǎn)公司子公司形式。即保險(xiǎn)公司以設(shè)立子公司的形式來專門經(jīng)營健康保險(xiǎn)。其優(yōu)勢為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系，且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營者的積極性和主動(dòng)性，有利于健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營。同時(shí)，可以充分共享保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無需另行申報(bào)、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時(shí)，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營觀念上存在矛盾。

（二）專業(yè)健康保險(xiǎn)公司形式

由保險(xiǎn)公司專門進(jìn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營的形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營決策，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況，充分實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營，容易擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營質(zhì)量。而劣勢在于：無法分享其他保險(xiǎn)公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險(xiǎn)公司可以采取股份有限公司和相互保險(xiǎn)公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，有利于提高經(jīng)營管理效率，并且由于同業(yè)競爭激烈，更能開發(fā)新險(xiǎn)種，并采用相適應(yīng)的新方法和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營，降低了企業(yè)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，且能夠通過上市進(jìn)一步實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險(xiǎn)的經(jīng)營需要。其四，資金實(shí)力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險(xiǎn)經(jīng)營的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費(fèi)制，使投保人保費(fèi)負(fù)擔(dān)確定，符合現(xiàn)代保險(xiǎn)的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營的利潤壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營的短視和短期行為，加大經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護(hù)投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國GAO的報(bào)告，健康保險(xiǎn)賠付金額的10％是保險(xiǎn)欺詐，而在我國，有關(guān)政府部門估計(jì)這一比例至少為30％。

依相互保險(xiǎn)公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢在于：其一，相互保險(xiǎn)公司的投保人同時(shí)為保險(xiǎn)人，社員的利益也即被保險(xiǎn)人的利益，因此可以有效避免保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人的不當(dāng)經(jīng)營和被保險(xiǎn)人的欺詐行為，比較適用于健康保險(xiǎn)這種道德風(fēng)險(xiǎn)較大的業(yè)務(wù)。其二，保險(xiǎn)費(fèi)內(nèi)不包括預(yù)期利潤，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險(xiǎn)人的福利和保障，保險(xiǎn)成本相對(duì)較低，保險(xiǎn)費(fèi)低廉，為經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的人們尋求健康保險(xiǎn)保障提供了機(jī)會(huì)。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵(lì)投保人關(guān)心保險(xiǎn)經(jīng)營。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費(fèi)采用課賦制，如遇經(jīng)營不善，無法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織

依合作社的形式建立的健康保險(xiǎn)組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來，為大眾提供醫(yī)療與健康保險(xiǎn)服務(wù)。如美國的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會(huì)進(jìn)行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險(xiǎn)人直接介入醫(yī)療服務(wù)過程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營中的保險(xiǎn)公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營機(jī)制。其優(yōu)勢在于：其一，合作社屬于社團(tuán)法人，是非營利機(jī)構(gòu)，故保費(fèi)較為低廉，能解決低收入階層的健康保險(xiǎn)保障問題，另外，在經(jīng)營中產(chǎn)生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險(xiǎn)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險(xiǎn)人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢在于：對(duì)被保險(xiǎn)人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變??；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇

（一）我國現(xiàn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的分析

目前，我國人壽保險(xiǎn)公司全部開展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其經(jīng)營形式主要有兩種類型：一是附加壽險(xiǎn)形式，這是健康保險(xiǎn)發(fā)展初期各家壽險(xiǎn)公司普遍采用的經(jīng)營形式。這種經(jīng)營形式下，保險(xiǎn)公司并沒有明確的健康險(xiǎn)經(jīng)營目標(biāo)，開展健康險(xiǎn)主要是為了配合壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，險(xiǎn)種多為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)，條款責(zé)任簡單，契約操作容易，風(fēng)險(xiǎn)管理上實(shí)行簡單控制。二是壽險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，我國第一個(gè)健康保險(xiǎn)部于1996年7月在乎安保險(xiǎn)公司成立，此后，中國人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)公司等也相繼成立健康保險(xiǎn)部，組建了專業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍，初步實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)作和專業(yè)化管理。但由于各公司對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還沒有完全統(tǒng)一，健康險(xiǎn)盡管設(shè)立了健康保險(xiǎn)部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r不容樂觀。

由于以上兩種經(jīng)營形式都在一定程度上將健康保險(xiǎn)定位于壽險(xiǎn)的從屬和輔助地位，以管理壽險(xiǎn)的方式來管理健康險(xiǎn)，忽視了健康保險(xiǎn)的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營規(guī)律，因此，都難以實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。

（二）我國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇

由于各種健康保險(xiǎn)的經(jīng)營形式各具特點(diǎn)，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式，因此我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營形式；另一方面，各種經(jīng)營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要。目前，我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：

1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營

根據(jù)《保險(xiǎn)法）修正案，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，因此，我國以后會(huì)存在人壽保險(xiǎn)公司以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營健康保險(xiǎn)的狀況。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獨(dú)特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進(jìn)行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價(jià)、利潤核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式，而這又必須以獨(dú)立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。

獨(dú)立、完善的組織架構(gòu)是各項(xiàng)政令及專業(yè)化管理措施順暢實(shí)施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營的組織保證。這種獨(dú)立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險(xiǎn)公司的專業(yè)子公司，也可以是保險(xiǎn)公司事業(yè)部，但無論如何，都要賦予它獨(dú)立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對(duì)健康險(xiǎn)的市場調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)、培訓(xùn)、銷售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險(xiǎn)控制中心、技術(shù)支援中心、市場推動(dòng)中心和利潤產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場凋研、險(xiǎn)種的開發(fā)和設(shè)計(jì)、費(fèi)率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓等。同時(shí)，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢和信息平臺(tái)等。如在銷售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售網(wǎng)絡(luò)，并輔助以健康保險(xiǎn)銷售資格的管理與銷售人員的培訓(xùn)。

2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司

專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司可以將全部精力用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在健康保險(xiǎn)經(jīng)營方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)、產(chǎn)品的營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模，進(jìn)而提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效地促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險(xiǎn)體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營水平。

3.從實(shí)際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險(xiǎn)公司

當(dāng)前我國國民保險(xiǎn)意識(shí)普遍不強(qiáng)，人口素質(zhì)尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營上存在嚴(yán)重的被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的問題，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險(xiǎn)公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險(xiǎn)公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的發(fā)生，同時(shí)其非營利性的經(jīng)營目的使其更好地體現(xiàn)健康保險(xiǎn)服務(wù)的社會(huì)公共性，因此在實(shí)踐上應(yīng)盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織建立的可能性

一方面，健康保險(xiǎn)中的供方風(fēng)險(xiǎn)一直構(gòu)成健康保險(xiǎn)管理上的難題，而我國由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機(jī)制不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏費(fèi)用控制意識(shí)，對(duì)傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購買費(fèi)率過高的營利性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織可以解決以上問題。在此種健康保險(xiǎn)組織中，可以實(shí)行醫(yī)療服務(wù)供方與保險(xiǎn)方的一體化，從而控制醫(yī)療費(fèi)用和供方風(fēng)險(xiǎn)，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收入人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵(lì)其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險(xiǎn)保障問題，而保險(xiǎn)公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營方式的可能性。

參考文獻(xiàn)

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[2]鄒根寶。社會(huì)保障制度[M].上海：上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2001.

篇（3）

世界各國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營形式通常有幾種類型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營種類上看，一是人身保險(xiǎn)公司，在辦理人壽保險(xiǎn)與年金保險(xiǎn)以外，也辦理健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；二是財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)公司，在辦理財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)，也提供健康保險(xiǎn)服務(wù)；三是專門的健康及意外傷害保險(xiǎn)公司，專門辦理健康保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營利性的股份有限保險(xiǎn)公司和非營利性的相互保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)合作社、健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補(bǔ)充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式體系。

（一）由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)的形式

1.附加壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營初期成本較低，可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源，如營銷、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上，而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同（見表1），產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn)，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營和管理，且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。

2.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專門的健康保險(xiǎn)部來經(jīng)營健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢在于：具有相對(duì)獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營，有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)模的擴(kuò)大和利潤的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢等。其不足為：健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開展會(huì)受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營效率。

3.保險(xiǎn)公司子公司形式。即保險(xiǎn)公司以設(shè)立子公司的形式來專門經(jīng)營健康保險(xiǎn)。其優(yōu)勢為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系，且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營者的積極性和主動(dòng)性，有利于健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營。同時(shí)，可以充分共享保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無需另行申報(bào)、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時(shí)，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營觀念上存在矛盾。

（二）專業(yè)健康保險(xiǎn)公司形式

由保險(xiǎn)公司專門進(jìn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營的形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營決策，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況，充分實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營，容易擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營質(zhì)量。而劣勢在于：無法分享其他保險(xiǎn)公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險(xiǎn)公司可以采取股份有限公司和相互保險(xiǎn)公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，有利于提高經(jīng)營管理效率，并且由于同業(yè)競爭激烈，更能開發(fā)新險(xiǎn)種，并采用相適應(yīng)的新和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營，降低了的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，且能夠通過上市進(jìn)一步實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險(xiǎn)的經(jīng)營需要。其四，資金實(shí)力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險(xiǎn)經(jīng)營的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費(fèi)制，使投保人保費(fèi)負(fù)擔(dān)確定，符合保險(xiǎn)的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營的利潤壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營的短視和短期行為，加大經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護(hù)投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國 GAO的報(bào)告，健康保險(xiǎn)賠付金額的10％是保險(xiǎn)欺詐，而在我國，有關(guān)政府部門估計(jì)這一比例至少為30％。

依相互保險(xiǎn)公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢在于：其一，相互保險(xiǎn)公司的投保人同時(shí)為保險(xiǎn)人，社員的利益也即被保險(xiǎn)人的利益，因此可以有效避免保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人的不當(dāng)經(jīng)營和被保險(xiǎn)人的欺詐行為，比較適用于健康保險(xiǎn)這種道德風(fēng)險(xiǎn)較大的業(yè)務(wù)。其二，保險(xiǎn)費(fèi)內(nèi)不包括預(yù)期利潤，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險(xiǎn)人的福利和保障，保險(xiǎn)成本相對(duì)較低，保險(xiǎn)費(fèi)低廉，為經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的人們尋求健康保險(xiǎn)保障提供了機(jī)會(huì)。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵(lì)投保人關(guān)心保險(xiǎn)經(jīng)營。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費(fèi)采用課賦制，如遇經(jīng)營不善，無法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織

依合作社的形式建立的健康保險(xiǎn)組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來，為大眾提供醫(yī)療與健康保險(xiǎn)服務(wù)。如美國的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會(huì)進(jìn)行管理，自辦，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險(xiǎn)人直接介入醫(yī)療服務(wù)過程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營中的保險(xiǎn)公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康在內(nèi)的綜合經(jīng)營機(jī)制。其優(yōu)勢在于：其一，合作社屬于社團(tuán)法人，是非營利機(jī)構(gòu)，故保費(fèi)較為低廉，能解決低收入階層的健康保險(xiǎn)保障，另外，在經(jīng)營中產(chǎn)生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險(xiǎn)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險(xiǎn)人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢在于：對(duì)被保險(xiǎn)人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變?。换I資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇

（一）我國現(xiàn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的分析

目前，我國人壽保險(xiǎn)公司全部開展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其經(jīng)營形式主要有兩種類型：一是附加壽險(xiǎn)形式，這是健康保險(xiǎn)發(fā)展初期各家壽險(xiǎn)公司普遍采用的經(jīng)營形式。這種經(jīng)營形式下，保險(xiǎn)公司并沒有明確的健康險(xiǎn)經(jīng)營目標(biāo)，開展健康險(xiǎn)主要是為了配合壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，險(xiǎn)種多為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)，條款責(zé)任簡單，契約操作容易，風(fēng)險(xiǎn)管理上實(shí)行簡單控制。二是壽險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，我國第一個(gè)健康保險(xiǎn)部于1996年7月在乎安保險(xiǎn)公司成立，此后，人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)公司等也相繼成立健康保險(xiǎn)部，組建了專業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍，初步實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)作和專業(yè)化管理。但由于各公司對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還沒有完全統(tǒng)一，健康險(xiǎn)盡管設(shè)立了健康保險(xiǎn)部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r不容樂觀。

由于以上兩種經(jīng)營形式都在一定程度上將健康保險(xiǎn)定位于壽險(xiǎn)的從屬和輔助地位，以管理壽險(xiǎn)的方式來管理健康險(xiǎn)，忽視了健康保險(xiǎn)的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營，因此，都難以實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康持久。

（二）我國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇

由于各種健康保險(xiǎn)的經(jīng)營形式各具特點(diǎn)，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式，因此我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營形式；另一方面，各種經(jīng)營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要。，我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：

1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營

根據(jù)《保險(xiǎn)法）修正案，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，因此，我國以后會(huì)存在人壽保險(xiǎn)公司以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營健康保險(xiǎn)的狀況。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獨(dú)特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進(jìn)行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價(jià)、利潤核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、理賠管理、客戶服務(wù)及方式以及合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式，而這又必須以獨(dú)立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。

獨(dú)立、完善的組織架構(gòu)是各項(xiàng)政令及專業(yè)化管理措施順暢實(shí)施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營的組織保證。這種獨(dú)立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險(xiǎn)公司的專業(yè)子公司，也可以是保險(xiǎn)公司事業(yè)部，但無論如何，都要賦予它獨(dú)立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對(duì)健康險(xiǎn)的市場調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)、培訓(xùn)、銷售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險(xiǎn)控制中心、技術(shù)支援中心、市場推動(dòng)中心和利潤產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場凋研、險(xiǎn)種的開發(fā)和設(shè)計(jì)、費(fèi)率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓等。同時(shí)，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢和信息平臺(tái)等。如在銷售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售，并輔助以健康保險(xiǎn)銷售資格的管理與銷售人員的培訓(xùn)。

2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司

專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司可以將全部精力用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在健康保險(xiǎn)經(jīng)營方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)、產(chǎn)品的營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的和嘗試，推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模，進(jìn)而提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效地促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險(xiǎn)體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營水平。

3.從實(shí)際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險(xiǎn)公司

當(dāng)前我國國民保險(xiǎn)意識(shí)普遍不強(qiáng)，人口素質(zhì)尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營上存在嚴(yán)重的被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險(xiǎn)公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險(xiǎn)公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的發(fā)生，同時(shí)其非營利性的經(jīng)營目的使其更好地體現(xiàn)健康保險(xiǎn)服務(wù)的公共性，因此在實(shí)踐上應(yīng)盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織建立的可能性

一方面，健康保險(xiǎn)中的供方風(fēng)險(xiǎn)一直構(gòu)成健康保險(xiǎn)管理上的難題，而我國由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機(jī)制不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏費(fèi)用控制意識(shí)，對(duì)傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國在發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購買費(fèi)率過高的營利性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織可以解決以上問題。在此種健康保險(xiǎn)組織中，可以實(shí)行醫(yī)療服務(wù)供方與保險(xiǎn)方的一體化，從而控制醫(yī)療費(fèi)用和供方風(fēng)險(xiǎn)，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收入人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵(lì)其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險(xiǎn)保障問題，而保險(xiǎn)公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營方式的可能性。

[1]陳滔。健康保險(xiǎn)[M].成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2002，

[2]鄒根寶。社會(huì)保障制度[M].上海：上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2001.

篇（4）

一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個(gè)國家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個(gè)國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實(shí)行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。

2.社會(huì)醫(yī)療保障制度。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來自雇主和雇員，國家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國、日本、臺(tái)灣地區(qū)。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%。

由此可見，無論是在實(shí)行國家醫(yī)療保障制度或是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國家，商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。

我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元，健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%，按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

二、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營狀況及其國際差距

(一)我國專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營狀況

2003年，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶提供個(gè)性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格，增強(qiáng)競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢，但由于人?；緵]有經(jīng)營健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。

平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會(huì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。

其他專業(yè)健康險(xiǎn)公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗(yàn)收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)，也沒有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。

據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。

(二)國外健康險(xiǎn)的經(jīng)營狀況

與之相對(duì)應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司人選《財(cái)富》500強(qiáng)，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險(xiǎn)經(jīng)營的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為。

三、推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平

導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路，這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識(shí)，但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平。

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵(lì)市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

篇（5）

國內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一般分為社會(huì)醫(yī)療救助、國家衛(wèi)生服務(wù)保障、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、市場醫(yī)療保險(xiǎn)、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度等五種模式。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出多層次的特征。其中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起基本保障作用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三部分組成。由于我國目前還處在社會(huì)主義初級(jí)階段，受經(jīng)濟(jì)條件的制約基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，商業(yè)健康保險(xiǎn)的目的是為了滿足居民多層次醫(yī)療保障的需求，主要是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之外的補(bǔ)充保障，是人們提高醫(yī)療保障的重要途徑。我國商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展正處于初級(jí)階段，存在不少問題:相關(guān)法律、法規(guī)不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風(fēng)險(xiǎn)管理的能力、風(fēng)險(xiǎn)管控的手段等都相對(duì)較低［3］;專業(yè)化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風(fēng)險(xiǎn)矛盾”的存在。一方面健康險(xiǎn)的發(fā)展市場空間巨大，而保險(xiǎn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)卻發(fā)展緩慢;另一方面社會(huì)公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不能滿足各階層人士不斷提高的醫(yī)療保障需求。

上海市醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、支付者三方分析

醫(yī)療服務(wù)支付方(保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))、醫(yī)療服務(wù)提供方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))和被保險(xiǎn)方(患者)構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的三方，其中保險(xiǎn)公司為患者提供保險(xiǎn)產(chǎn)品及理賠服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療或健康服務(wù)，而保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。

上海市有近100家中外保險(xiǎn)和服務(wù)公司，較知名的約有30家，包括國際保險(xiǎn)公司、國內(nèi)健康保險(xiǎn)公司、第三方服務(wù)公司(TPA)［4］和保險(xiǎn)援救公司。它們的服務(wù)及運(yùn)作各有特色:國際保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)豐富、產(chǎn)品齊全、海外購買人數(shù)多，但受政策影響未能大舉進(jìn)入中國市場;國內(nèi)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展迅速、網(wǎng)絡(luò)齊全，但產(chǎn)品單一、有些受醫(yī)保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內(nèi)保險(xiǎn)公司發(fā)展均受限的情況下在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間架起了很好的橋梁。其服務(wù)周到、理賠便捷、24h熱線、醫(yī)療護(hù)送、簽證協(xié)助等，但公司規(guī)模偏小、業(yè)務(wù)種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業(yè)的航空和旅行專家，能夠安排相關(guān)醫(yī)療的地面或空中轉(zhuǎn)運(yùn)，但費(fèi)用昂貴。

上海市可提供高端醫(yī)療或特需服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約有80家，但能夠與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司合作提供免現(xiàn)金直接理賠服務(wù)并為境內(nèi)外人士提供高端醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約為30家，包括中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一部分綜合性醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)，如華山國際醫(yī)療、市一、和睦家醫(yī)院和百匯醫(yī)療集團(tuán)等。其布局由市場因素決定，基本滿足上海市場的涉外高端醫(yī)療需求。但目前公立三甲醫(yī)院國際醫(yī)療服務(wù)發(fā)展還存在一定的困境，受到國內(nèi)醫(yī)改政策影響，未來發(fā)展前景不明朗;醫(yī)務(wù)人員個(gè)人發(fā)展受限如職稱晉升等，后備人才不足，醫(yī)療服務(wù)、文化背景有差異;與國際保險(xiǎn)公司建立直付困難，尤其是公立醫(yī)院沒有保險(xiǎn)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，資金結(jié)算存在風(fēng)險(xiǎn)。

高端商業(yè)保險(xiǎn)購買方主要由長期居住上海的境外雇員及家屬，短期商務(wù)人士及游客和境內(nèi)高端人群所組成。不同的文化背景導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)院的選擇也存在一定的差異。如:外籍患者傾向于外資診所;華裔及港澳臺(tái)患者傾向于去綜合性醫(yī)院;重癥及疑難病例選擇三甲醫(yī)院等。購買的保險(xiǎn)也主要是患者在本國購買或中國境內(nèi)購買。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息來源主要通過保險(xiǎn)公司、領(lǐng)館、公司和親友推薦，廣告等，但仍存在信息渠道不暢通、對(duì)購買高端商業(yè)保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足或有疑慮等問題。由于上述原因，上海的商業(yè)健康保險(xiǎn)仍處于一個(gè)相對(duì)滯后的狀態(tài)。

高端醫(yī)療服務(wù)和商業(yè)健康保險(xiǎn)合作案例分析

華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心是滬上最早提供涉外醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)之一，集門急診、住院、出診、疫苗接種、健康體檢、災(zāi)難救援、醫(yī)療保障、國際轉(zhuǎn)運(yùn)、教育培訓(xùn)和科研為一體的多元化醫(yī)療服務(wù)體。至今已為來自世界100多個(gè)國家和地區(qū)累計(jì)40余萬人次提供不同需求的醫(yī)療服務(wù)，境外人士達(dá)75%。自上世紀(jì)90年代初率先與商業(yè)健康險(xiǎn)公司建立合作，開展直接理賠結(jié)算業(yè)務(wù)，現(xiàn)已與歐美、日本和國內(nèi)20余家保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系，保險(xiǎn)收入占醫(yī)療總收入從最初僅為5%，以后逐年增多，截至2010年已達(dá)到35．9%。中心舉辦了四屆“高端醫(yī)療服務(wù)與建設(shè)”國際研討會(huì)，發(fā)起籌建上海市醫(yī)學(xué)會(huì)涉外醫(yī)療研究會(huì)，為整合上海涉外醫(yī)療資源、推動(dòng)上?，F(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展作出積極貢獻(xiàn)。是美國、英國、德國等10國領(lǐng)事館、國際國內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司和跨國企業(yè)的指定醫(yī)療單位。

加強(qiáng)上海醫(yī)療保障體系，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展相關(guān)政策建議

根據(jù)國際商業(yè)健康保險(xiǎn)不同模式分析并結(jié)合上海實(shí)際，提出建立上海商業(yè)健康保險(xiǎn)新模式，即按醫(yī)療服務(wù)的不同需求，采用多種類型保險(xiǎn)制度互補(bǔ)結(jié)合，既保障基本醫(yī)療，同時(shí)盡可能滿足不同層次人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求(圖1)。在滿足基本醫(yī)療的同時(shí)大力發(fā)展高端特需醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)按大的框架分為基本醫(yī)療服務(wù)和高端醫(yī)療服務(wù)兩部分?；踞t(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院及部分私立醫(yī)院提供;高端醫(yī)療服務(wù)目前主要由部分公立醫(yī)院的涉外和特需醫(yī)療部門、中外合資醫(yī)院和診所等提供。建立多種類型醫(yī)療保險(xiǎn)制度互補(bǔ)結(jié)合，保證醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展?；踞t(yī)療保險(xiǎn):即現(xiàn)有的城保、鎮(zhèn)保和新農(nóng)合等。由政府承擔(dān)，通過多種形式籌措資金，強(qiáng)調(diào)全覆蓋，體現(xiàn)公平性。基本醫(yī)療保險(xiǎn)+補(bǔ)充保險(xiǎn)相結(jié)合:對(duì)封頂線以上部分，宜引入補(bǔ)充保險(xiǎn)，可以由政府推動(dòng)或結(jié)合商業(yè)等各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。以享受基本醫(yī)療服務(wù)的人群作為受益方，提高該人群的支付能力。補(bǔ)充保險(xiǎn)可以由個(gè)人或結(jié)合集體共同出資購買，其費(fèi)用低、受益面廣，解決了部分“看病貴”的問題，是對(duì)廣大人民群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充保障;另外，作為購買基本醫(yī)療服務(wù)的資金擴(kuò)充，大大增加了商業(yè)保險(xiǎn)公司基本醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品市場的基數(shù)，降低了其健康險(xiǎn)的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，亦有利于商業(yè)健康險(xiǎn)公司的發(fā)展?；踞t(yī)療保險(xiǎn)+高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合:采用分類支付的辦法，對(duì)于有高端醫(yī)療服務(wù)需求的人群首先就其基本醫(yī)療服務(wù)范疇由基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，而超出基本醫(yī)療服務(wù)的特殊服務(wù)需求，由商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)市場需求和政策導(dǎo)向設(shè)計(jì)多層次、個(gè)性化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品作為高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品來提供，包括市場上存在的涉外高端醫(yī)療、特需醫(yī)療和高端體檢等?？捎蓚€(gè)人或單位集體共同購買，從而使基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)順利接軌，滿足多層次人群的醫(yī)療服務(wù)需求。

篇（6）

醫(yī)療服務(wù)市場競爭的不充分。目前，醫(yī)療服務(wù)市場上存在著壟斷競爭的局面，許多公立醫(yī)院并不需要保險(xiǎn)公司為它們增加客源，極大地影響了健康管理效用的發(fā)揮。這主要表現(xiàn)在:事后付費(fèi)的方式無法使保險(xiǎn)公司在相對(duì)固定的保費(fèi)基礎(chǔ)上承擔(dān)傳送醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，無法使醫(yī)生和醫(yī)院承擔(dān)起費(fèi)用控制的職責(zé)。保險(xiǎn)公司在和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作中沒有話語權(quán)和主導(dǎo)權(quán)。公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)督和制約能力微乎其微，診療干預(yù)更是無從淡起。健康管理的開展只是保險(xiǎn)公司單方面的行為，得不到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的配合支持。

健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不完善。健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是保險(xiǎn)公司健康管理的技術(shù)基礎(chǔ)，完善的信息系統(tǒng)有利于減少信息不對(duì)稱的現(xiàn)象，它使得保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)的需求方和醫(yī)療服務(wù)的供給者之間實(shí)現(xiàn)資源共享，從而可以使保險(xiǎn)公司在承保前了解被保險(xiǎn)人的具體風(fēng)險(xiǎn)情況，決定是否承保或以什么條件承保，有效地對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行監(jiān)控評(píng)價(jià)，并據(jù)此提出健康改善措施，實(shí)時(shí)地介入客戶的醫(yī)療管理過程，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的控制。但目前醫(yī)療信息資源尚未整合，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)未實(shí)現(xiàn)，使同時(shí)參加了基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保者，出現(xiàn)“一次看病、兩次報(bào)銷”或是“醫(yī)院說能報(bào)，保險(xiǎn)公司不給報(bào)”等諸多問題。這不僅不便于患者進(jìn)行實(shí)時(shí)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，影響了參保者的積極性，也不利于保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的風(fēng)險(xiǎn)管控。

保險(xiǎn)公司健康管理水平不高。我國健康保險(xiǎn)的健康管理處于起步階段，和國外還存在較大的差距:其業(yè)務(wù)及管理費(fèi)用支出較大，管理成本高。保險(xiǎn)公司在數(shù)據(jù)收集、理賠調(diào)查和費(fèi)用控制等各環(huán)節(jié)經(jīng)驗(yàn)都不足，導(dǎo)致理賠率高，保費(fèi)厘定不準(zhǔn)確。另外，我國經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司眾多，市場陷于非理性價(jià)格競爭中。大部分公司關(guān)注短期利益，出于搶占市場的目的，普遍重視開發(fā)客戶與收取保費(fèi)，忽略健康管理，這使得大多數(shù)保險(xiǎn)公司的健康管理得不到廣大客戶的認(rèn)可和接受。

二、完善商業(yè)健康保險(xiǎn)中健康管理的對(duì)策建議

開發(fā)專業(yè)化產(chǎn)品體系。保險(xiǎn)公司應(yīng)在對(duì)市場細(xì)分、目標(biāo)市場選擇后，認(rèn)真分析各類客戶群體的需求，同時(shí)結(jié)合健康風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，把健康管理元素融入到保險(xiǎn)產(chǎn)品中，開發(fā)出適合客戶需求的、專業(yè)化的、并能結(jié)合健康保險(xiǎn)與健康管理服務(wù)項(xiàng)的綜合保障計(jì)劃。

分步驟地推行管理型醫(yī)療模式。國外健康管理運(yùn)行的模式多為管理型醫(yī)瘍是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療模式，特點(diǎn)是保險(xiǎn)公司直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理。我國保險(xiǎn)公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，只能根據(jù)具體情況分步驟實(shí)施:首先，保險(xiǎn)公司提供針對(duì)高端客戶的全程健康管理服務(wù)，針對(duì)小眾客戶的健康檔案管理服務(wù)，提供面向大眾的健康咨詢服務(wù)，通過這些服務(wù)留住和吸引客戶，增加健康保險(xiǎn)的覆蓋面，從而迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)被動(dòng)甚至主動(dòng)地參與到保險(xiǎn)公司推行的健康管理計(jì)劃中。其次，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間通過契約的方式建立利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，以更好地服務(wù)客戶、控制風(fēng)險(xiǎn)。最后，伴隨著健康管理工作經(jīng)驗(yàn)的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險(xiǎn)公司既承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，又能為客戶提供健康管理服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)管理型醫(yī)痣培養(yǎng)專業(yè)化人才。健康保險(xiǎn)以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的，其風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)在于傷病發(fā)生率及醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用水平，其在精算、理賠、核算方面相對(duì)于壽險(xiǎn)而言有獨(dú)特之處。這就對(duì)健康保險(xiǎn)從業(yè)人員提出了更高的要求，不僅需要通曉金融保險(xiǎn)知識(shí)，還需要通曉醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)。保險(xiǎn)公司應(yīng)積極和國內(nèi)高校、科研機(jī)構(gòu)合作，吸引優(yōu)秀人才加入公司，并對(duì)本公司員工進(jìn)行定期培訓(xùn)和指導(dǎo)，或者有計(jì)劃地把國內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的人員送到國外培訓(xùn)。同時(shí)，要注意為內(nèi)部人才創(chuàng)造更加優(yōu)越的發(fā)展空間，建立有效的人才激勵(lì)機(jī)制。另外，公司應(yīng)注意外部人才的引進(jìn)，將先進(jìn)發(fā)達(dá)健康保險(xiǎn)業(yè)國家的管理人才和技術(shù)人才引入公司。

篇（7）

自1982年中國恢復(fù)商業(yè)健康保險(xiǎn)以來，健康保險(xiǎn)在人們生活中扮演著越來越重要的角色。隨著老齡化進(jìn)程的加快、疾病發(fā)生率的升高、醫(yī)療費(fèi)用的大幅上漲以及人們健康意識(shí)和消費(fèi)能力的增強(qiáng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求潛力巨大，且呈現(xiàn)出多樣化和個(gè)性化的趨勢。然而，商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品供給卻存在諸多問題，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)矛盾突出，無法滿足市場多元化需求。

一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)矛盾

在我國，商業(yè)健康保險(xiǎn)主要由壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司、專業(yè)健康保險(xiǎn)公司提供。截至2013年，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場上的健康險(xiǎn)產(chǎn)品已有兩千余種。從產(chǎn)品供給結(jié)構(gòu)來看，主要包括以下四大類：

從上表可以看出，盡管目前市場上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品種類繁多，發(fā)展卻嚴(yán)重失衡，大多數(shù)集中在疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)上，失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)供給嚴(yán)重不足。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入中，疾病保險(xiǎn)貢獻(xiàn)56.68%，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)貢獻(xiàn)43.04%，失能收入損失僅為0.12%，護(hù)理保險(xiǎn)也只有0.17%。從保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)2013年最新數(shù)據(jù)來看，中國人壽提供的64只健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中，醫(yī)療保險(xiǎn)41只，疾病保險(xiǎn)21只，失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)都只有1只。而太平洋人壽、平安人壽、平安健康、新華人壽、泰康人壽等幾家主要健康險(xiǎn)產(chǎn)品供給公司也都只有醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)，沒有提供失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。另外，除人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康這四家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司提供某些健康險(xiǎn)主險(xiǎn)外，其他保險(xiǎn)公司提供的健康險(xiǎn)產(chǎn)品多以附加險(xiǎn)形式存在。這一定程度上導(dǎo)致了健康險(xiǎn)險(xiǎn)種受制于主險(xiǎn)的情況，從而加劇了健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的矛盾。

二、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)矛盾產(chǎn)生的原因

通過對(duì)各保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)營狀況分析發(fā)現(xiàn)，上述產(chǎn)品結(jié)構(gòu)矛盾產(chǎn)生的原因主要有以下幾方面：

第一，產(chǎn)品創(chuàng)新難。由于產(chǎn)品開發(fā)成本高、費(fèi)率厘定難、賠付率居高不下、道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇現(xiàn)象嚴(yán)重等原因，保險(xiǎn)公司創(chuàng)新難度大，缺乏創(chuàng)新動(dòng)力，從而導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新不足，失能收入損失保險(xiǎn)等險(xiǎn)種嚴(yán)重缺乏。

第二，缺乏有效市場細(xì)分。我國目前市場上銷售的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品多是籠統(tǒng)的規(guī)定投保年齡、保險(xiǎn)期限和保險(xiǎn)責(zé)任等，產(chǎn)品針對(duì)性不強(qiáng)。

第三，宏觀條件制約。我國目前保險(xiǎn)市場尚不完善，政府支持力度不夠，未來政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境的不確定性使保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)營面臨較大風(fēng)險(xiǎn)，從而抑制了保險(xiǎn)公司對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的擴(kuò)大投資。

三、推動(dòng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)調(diào)整的建議

為了進(jìn)一步促進(jìn)健康保險(xiǎn)的良好發(fā)展，為消費(fèi)者提供更符合實(shí)際需求的產(chǎn)品，針對(duì)上述健康保險(xiǎn)產(chǎn)品在結(jié)構(gòu)上存在的矛盾及產(chǎn)生矛盾的原因，本文從以下幾個(gè)方便提出相關(guān)調(diào)整建議：

首先，加快產(chǎn)品創(chuàng)新。對(duì)于產(chǎn)品創(chuàng)新難的問題，保險(xiǎn)公司著力點(diǎn)還是應(yīng)當(dāng)在專業(yè)人才培養(yǎng)與引進(jìn)、信息系統(tǒng)建設(shè)、科學(xué)化健康管理等方面。在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)上，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行調(diào)整：第一，增加長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的供給。第二，加大重大疾病保險(xiǎn)和女性生育險(xiǎn)的供給。國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤、心臟病和腦血管病已成為居民死亡率最高的三種疾病，女性孕育險(xiǎn)，母嬰安康險(xiǎn)等險(xiǎn)種也得到越來越多的關(guān)注，但醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用卻高速增長，人們需要重大疾病保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)為家庭提供保障。第三，推進(jìn)理財(cái)型健康險(xiǎn)產(chǎn)品的發(fā)展。隨著人們儲(chǔ)蓄存款的增加，居民更加注重資產(chǎn)的保值增值能力。各大保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)險(xiǎn)種上也當(dāng)大膽創(chuàng)新，推出一系列理財(cái)型健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

其次，進(jìn)行有效市場細(xì)分。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在被保險(xiǎn)人收入差異、性別、年齡、地區(qū)、身體健康狀況以及社會(huì)保障政策等因素分析的基礎(chǔ)上對(duì)健康保險(xiǎn)市場進(jìn)行有效細(xì)分，針對(duì)性地調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，從而滿足消費(fèi)者的差異性需求。

最后，擴(kuò)大政府支持力度，完善市場環(huán)境。在當(dāng)前監(jiān)管要求下，我國健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)利率不得超過年復(fù)利2.5%。但隨著健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的調(diào)整，帶有理財(cái)功能的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品必將逐漸推向市場，這無疑削弱了健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的競爭能力。因此，監(jiān)管部門可適度給予保險(xiǎn)公司更多的自，使健康保險(xiǎn)產(chǎn)品在更廣闊的范圍內(nèi)得到創(chuàng)新。2012年3月14日國務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中明確提出積極引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)長期護(hù)理保險(xiǎn)、特殊大病保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。這種政策層面的明確支持無疑對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)調(diào)整有巨大助益。

篇（8）

［摘要］健康是人全面發(fā)展的前提和必要條件，近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)平穩(wěn)較快發(fā)展，人民生活水平顯著提升，所以人們的關(guān)注度也慢慢轉(zhuǎn)移到與自身密切相關(guān)的健康問題上，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的購買需求也隨之不斷增強(qiáng)。

［

關(guān)鍵詞 ］商業(yè)健康險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；保險(xiǎn)深度；保險(xiǎn)密度

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.22.050

隨著健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)將成為我國國家金融體系和社會(huì)保障體系的重要組成部分，也將成為現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的重要支柱。因此，對(duì)影響和制約我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的各種可能存在的因素進(jìn)行整理和分析，正確探索一條適合我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營途徑，以促進(jìn)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，對(duì)滿足人民群眾日益增長的健康需求、提高國民健康水平及提高我國的醫(yī)療保障水平、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定等方面都將發(fā)揮越來越重要的作用。

1我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀及存在的問題

1.1我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀分析

目前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場發(fā)育還不夠完善，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司僅僅只有人保健康保險(xiǎn)公司、平安健康保險(xiǎn)公司、昆侖健康保險(xiǎn)公司與和諧健康保險(xiǎn)公司4家。且經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司主要是分布在人口相對(duì)密集的大城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)而在中西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)卻分布較少，甚至在有些西部地區(qū)還是一片空白。

1.2我國商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的問題

（1）道德風(fēng)險(xiǎn)大。在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他利害關(guān)系人由于不誠實(shí)或不負(fù)責(zé)任的態(tài)度，導(dǎo)致結(jié)果的損失以及發(fā)生事故的危險(xiǎn)后，故意擴(kuò)大損失程度的行為。在商業(yè)健康保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)主要包括被保險(xiǎn)人故意欺瞞、醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用藥物、保險(xiǎn)公司因程序煩瑣放棄審查三個(gè)方面。

（2）發(fā)展規(guī)模小。一方面我國商業(yè)健康險(xiǎn)在我國人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入中占比相當(dāng)小，僅約為10%，另一方面我國專門經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司數(shù)量少，且近幾年的保費(fèi)收入比較低，在四大健康保險(xiǎn)公司中還以人保健康一家獨(dú)大，保費(fèi)幾乎是其他三家公司總和。見表1。

（3）健康保險(xiǎn)密度和保險(xiǎn)深度低。從2005年到2012年我國健康保險(xiǎn)深度（健康保險(xiǎn)總保費(fèi)/全國總?cè)丝跀?shù)）低至0.14%，而我國健康保險(xiǎn)密度在2012年也僅僅達(dá)到63.66元。而此前根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)部門的統(tǒng)計(jì)在2010年，發(fā)達(dá)國家保險(xiǎn)市場的保險(xiǎn)深度就已達(dá)百分之十幾，而保險(xiǎn)密度方面也已達(dá)大約3000美元。

2影響我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展因素

2.1外部因素

外部因素方面，影響我國商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展主要與居民收入、人口老齡化、人口數(shù)量、道德風(fēng)險(xiǎn)、政策法規(guī)、居民的保險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)有關(guān)。居民收入增加、政策法規(guī)完善、居民風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)提高，商業(yè)健康險(xiǎn)需求也就會(huì)增加。

2.2內(nèi)部因素

目前我國健康險(xiǎn)保險(xiǎn)主體少，專業(yè)人才缺乏，且大多保險(xiǎn)主體只是盲目追求自身規(guī)模發(fā)展及利潤增加，忽視了產(chǎn)品設(shè)計(jì)、營銷方法創(chuàng)新，導(dǎo)致市場上產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一、惡性競爭嚴(yán)重，客戶服務(wù)不能及時(shí)跟進(jìn)，最終損害了消費(fèi)者的利益。

3我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的對(duì)策與建議

3.1保險(xiǎn)公司層面

（1）重視人才培養(yǎng)。商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)強(qiáng)、管理難度高的業(yè)務(wù)，這些人才既要懂得保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識(shí)又要懂醫(yī)學(xué)專門知識(shí)，這樣就能從某些程度上減少因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱而帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

（2）探尋業(yè)界合作，防范風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司可以選擇一個(gè)值得自己信任的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，雙方本著共享利益、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的理念促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)健康順利發(fā)展。在與醫(yī)療方合作的途中，保險(xiǎn)公司可以通過與提供服務(wù)的醫(yī)生簽訂協(xié)議，規(guī)定由保險(xiǎn)公司按照患者的疾病種類和醫(yī)生提供的服務(wù)費(fèi)用給醫(yī)生支付工資，然后再由醫(yī)生提供病人的醫(yī)療費(fèi)用，這樣就可以使保險(xiǎn)公司在保證被保險(xiǎn)人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí)也能夠有效地增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)控制，避免了醫(yī)患同謀帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，開拓市場。目前，健康保險(xiǎn)市場存在的一大問題就是產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，產(chǎn)品的覆蓋重點(diǎn)過于集中。所以創(chuàng)新是我國商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)良好發(fā)展的根本，保險(xiǎn)公司需通過全面歸納不同人群的健康保障需求，細(xì)分市場，針對(duì)不同年齡層、不同性別、不同職業(yè)、不同收入的目標(biāo)客戶群，對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整和創(chuàng)新，制定多樣化的保險(xiǎn)條款，開發(fā)對(duì)應(yīng)的個(gè)性化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足保險(xiǎn)消費(fèi)者日益多樣化的需求，從而促進(jìn)新興健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的快速發(fā)展。

（4）加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)。目前我國居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)十幾萬億元，其中很大部分是用來防病養(yǎng)老的，很多的消費(fèi)者寧愿選擇存銀行，而不選擇購買保險(xiǎn)，這就是公眾保險(xiǎn)意識(shí)弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)。所以保險(xiǎn)公司要加大宣傳力度，譬如可以從增加理賠、服務(wù)的公益宣傳，普及群眾保險(xiǎn)知識(shí)，營造全社會(huì)良好的保險(xiǎn)文化、保險(xiǎn)氛圍等方面來改變和提升保險(xiǎn)行業(yè)形象，從而讓更多的消費(fèi)者放心投保。

3.2政府層面

（1）改善保險(xiǎn)監(jiān)管制度。目前，一些關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的法規(guī)法條還沒有制定出臺(tái)，所以我們要進(jìn)一步建立、健全誠信法律制度，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)行法律、法規(guī)的執(zhí)行力度和強(qiáng)度，從而促使保險(xiǎn)行業(yè)的主體遵守法律、法規(guī)。

（2）加大政策支持。盡管在這近幾年的時(shí)間內(nèi)，我國都相繼出臺(tái)一些關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的鼓勵(lì)政策。對(duì)于一些補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)年金都會(huì)有相對(duì)應(yīng)的支持政策，特別是一些稅收上的優(yōu)惠減免政策。但是僅僅這些還是不能夠在很大的程度上推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)向前發(fā)展，所以我們國家在政府層面還需要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的關(guān)注力度，多出一些有利的政策。例如，在保險(xiǎn)公司方面可以允許經(jīng)營商業(yè)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)人在保費(fèi)的收入項(xiàng)有一定的營業(yè)稅免征或是減征，然后對(duì)健康險(xiǎn)的投保人可以允許不收取保金的個(gè)人所得稅，這樣在國家財(cái)政稅收上予以大力支持。

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一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個(gè)國家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個(gè)國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實(shí)行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。

2.社會(huì)醫(yī)療保障制度。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來自雇主和雇員，國家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國、日本、臺(tái)灣地區(qū)。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%。

由此可見，無論是在實(shí)行國家醫(yī)療保障制度或是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國家，商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。

我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元，健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%，按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

二、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營狀況及其國際差距

(一)我國專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營狀況

2003年，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶提供個(gè)性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格，增強(qiáng)競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢，但由于人保基本沒有經(jīng)營健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。

平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會(huì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。

其他專業(yè)健康險(xiǎn)公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗(yàn)收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)，也沒有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。

據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。

(二)國外健康險(xiǎn)的經(jīng)營狀況

與之相對(duì)應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司人選《財(cái)富》500強(qiáng)，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險(xiǎn)經(jīng)營的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為。

三、推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平

導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路，這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識(shí)，但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平。

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵(lì)市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

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商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營模式通俗來講就是經(jīng)營健康保險(xiǎn)的公司通過什么途徑或方式來賺取利潤。中國商業(yè)健康保險(xiǎn)開辦時(shí)間不長，不能與保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的美國相提并論，本文就兩國健康險(xiǎn)經(jīng)營模式的三方面作一個(gè)對(duì)比。

一、中美商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營的主要險(xiǎn)種對(duì)比

美國的商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種集中在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、失能收入損失險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)方面。這些險(xiǎn)種的保障內(nèi)容非常全面，比如醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保障內(nèi)容就包括住院和急診保障、全科醫(yī)生診療保障、?？漆t(yī)生診療保障、處方藥、牙科、眼科治療、體檢和普查，甚至提供精神健康治療、婦產(chǎn)科、理療和康復(fù)治療、家庭治療和護(hù)理保障等內(nèi)容。中國保險(xiǎn)公司對(duì)發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)都采取一種謹(jǐn)慎的態(tài)度，致使險(xiǎn)種單一、保障功能不足，健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種主要是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)(門診、住院和重大疾病治療的費(fèi)用)，而且目前還主要集中在重大疾病險(xiǎn)上。

總的來說，中國商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種相對(duì)于美國來說單一，保障功能缺乏。在中國，人們對(duì)因疾病住院而引起的收入減少，以及護(hù)理費(fèi)用、遺屬生活費(fèi)用等各個(gè)方面的保險(xiǎn)需求得不到很好滿足。同時(shí)，中國保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種時(shí)，更多地基于普遍性，而忽視了不同投保群體的特殊要求，而這點(diǎn)在美國被很好地考慮到了。

二、中美商業(yè)健康保險(xiǎn)付費(fèi)制度對(duì)比

在美國，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是美國商業(yè)健康保險(xiǎn)的主流(市場占有為90％以上)，而管理式醫(yī)療保險(xiǎn)采用的是預(yù)付制。是指在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之前，保險(xiǎn)方將醫(yī)療費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)提供方。美國的預(yù)付制主要有總額預(yù)付制、按人頭支付和按疾病診斷相關(guān)分組劉寸等。

總額預(yù)付制是保險(xiǎn)方在考慮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況基礎(chǔ)上，按某種標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期(一般為1年)的最佳估計(jì)數(shù)作為預(yù)付總額。按人頭預(yù)付則是規(guī)定每人的收費(fèi)定額乘以約定接受服務(wù)的人數(shù)計(jì)算預(yù)付的金額。疾病診斷相關(guān)分組支付是根據(jù)國際疾病分類方法，將住院患者按診斷分成若干個(gè)疾病診斷相關(guān)組，分別指定價(jià)格(這個(gè)價(jià)格為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已向醫(yī)療服務(wù)供方支付保費(fèi)以后的折扣協(xié)議價(jià))，被保險(xiǎn)人在診療全過程中一次性向醫(yī)院支付該筆費(fèi)用。

中國健康保險(xiǎn)付費(fèi)大多采用后付制，即被保險(xiǎn)人先向保險(xiǎn)公司繳納保費(fèi)，然后到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)并付費(fèi)，拿付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司報(bào)銷索賠，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院報(bào)送的記錄病人接受服務(wù)項(xiàng)目及各項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的明細(xì)賬進(jìn)行審查、報(bào)銷或拒付。

對(duì)于兩國采用的主要的不同健康保險(xiǎn)付費(fèi)制度優(yōu)劣勢對(duì)比如下美國的預(yù)付制度下，優(yōu)勢主要體現(xiàn)在醫(yī)院會(huì)主動(dòng)降低服務(wù)、管理和運(yùn)營成本，提高資源利用效率，使復(fù)雜的醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)化，費(fèi)用控制效果好。同時(shí)改變了醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方的被動(dòng)局面，把經(jīng)營的重點(diǎn)引導(dǎo)到

“預(yù)防為主”上，一定程度上可降低發(fā)病率。劣勢則表現(xiàn)在缺乏直接的服務(wù)效率激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)供方可能限制可提供服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，引發(fā)醫(yī)患矛盾。預(yù)算額度的合理確定有一定難度，對(duì)精算技術(shù)要求高，增加管理成本，預(yù)付額度偏高會(huì)使醫(yī)療服務(wù)不合理增長、服務(wù)過度；偏低會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的下降。

而在中國的優(yōu)勢體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)供方有極大的行醫(yī)自，對(duì)被保險(xiǎn)人而言，能隨時(shí)看病并能滿足自己的需求，自主選擇權(quán)得到充分的保障，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也能讓被保險(xiǎn)人滿意。劣勢則表現(xiàn)在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法參與醫(yī)療服務(wù)的過程，醫(yī)療服務(wù)供方有提供不必要醫(yī)療服務(wù)以及使用不需要高技術(shù)的經(jīng)濟(jì)刺激，難以有效地控制醫(yī)療費(fèi)用。被保險(xiǎn)人先行支付醫(yī)療費(fèi)用后獲得補(bǔ)償，不能提供真正意義上的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)保障。

三、中美商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制方式對(duì)比

美國商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制措施非常成熟，大概包括以下兩大類：

1.嚴(yán)格選擇醫(yī)療服務(wù)提供方。從業(yè)資格證明的審查，面向人群的項(xiàng)目初步了解醫(yī)生行醫(yī)的質(zhì)量和可接受程度；從業(yè)記錄的調(diào)查，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以及某些相關(guān)數(shù)據(jù)庫，行業(yè)內(nèi)比較確定醫(yī)療服務(wù)提供者從業(yè)行為的成本有效性，完善的合同要求與明確的期望，應(yīng)對(duì)市場逆向選擇。