序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇血栓病人護理要點范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.625文章編號：1004-7484（2013-10-6081-01

由于長期臥床、大手術(shù)、骨折、老年人、靜脈回流受阻等原因易致下肢深靜脈血栓（VP，血液瘀滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)、吸煙、心血管疾病等都是引起VP的病因，研究發(fā)現(xiàn)未采取任何預(yù)防措施的骨折后病人靜脈血栓的發(fā)生率可高達58%[1]。

1資料與方法

1.1臨床資料將我院2010――2012年收治的30例股骨頸骨折手術(shù)病人作為臨床資料，其中男性19例，女性11例；患者的年齡在46-72歲，平均年齡61歲。

1.2方法患者入院后完善檢查，24例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，6例行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后積極采取預(yù)防措施及各項護理，本組未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，全部治愈出院。

2預(yù)防措施及護理

2.1與休息將患者置于外展中立位，下肢抬高，促進靜脈回流。衣著寬松，注意保暖，寒冷季節(jié)室溫宜在25℃[2]。

2.2飲食進清淡少鹽，富含維生素，選擇高纖維素、高蛋白、低膽固醇、低糖食物，多飲水，每日飲水量2500ml，忌辛辣油膩食物，保持大便通暢，禁煙酒，因煙中尼古丁可使血管收縮，血流緩慢[3]。

2.3功能鍛煉術(shù)前牽引期間，指導(dǎo)患者平臥，抬高患肢，每天4-6次，每次30-40組，做遠端關(guān)節(jié)（踝屈伸，股四頭肌小腿肌肉的等長收縮，并用雙肘關(guān)節(jié)及健肢屈膝挺腰撐床做抬臀運動；同時病人家屬應(yīng)每日給病人做下肢的按摩，重點是按摩下肢肌肉組織，按摩時應(yīng)從下至上循序進行，每次重復(fù)按摩時都應(yīng)從小腿遠端開始，這樣能加速下肢靜脈回流，加速血液流動；麻醉清醒后即可指導(dǎo)患者開始功能鍛煉。通過主動運動和被動運動可以減少靜脈栓塞75%-77%[4]。

2.4心理護理患者因疼痛及功能障礙、擔(dān)心愈后、角色轉(zhuǎn)變、治療時間長等原因可產(chǎn)生焦慮恐懼等情緒，我們應(yīng)多關(guān)心病人，耐心講解，介紹康復(fù)病例，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5病情觀察加強巡視，密切觀察患者神智、生命體征及足動脈搏動、趾端皮膚顏色等下肢末梢血運情況。

3治療

3.1物理治療術(shù)后第二天開始使用氣壓循環(huán)促進靜脈回流。彈力襪借助專業(yè)的壓力梯度設(shè)計，由腳踝處逐漸向上遞減，通過收縮小腿肌肉對血管腔的加壓，促進靜脈回流，防止下肢瘀血，在臨床應(yīng)用于預(yù)防VP的發(fā)生和發(fā)展效果顯著[5]。

3.2藥物治療術(shù)后8小時皮下注射低分子肝素鈉2500-5000U每天一次，連用七天，也可口服拜瑞妥，連續(xù)35天。

4小結(jié)

經(jīng)臨床研究證明術(shù)后早期活動鍛煉下肢靜脈血栓的發(fā)生率僅為1.49%[6]，因此我們應(yīng)加強病情觀察，實施功能鍛煉，積極采取預(yù)防措施，從而預(yù)防VP的發(fā)生。

參考文獻

[1]趙.創(chuàng)傷骨科靜脈血栓栓塞防治[J].中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2007，6（8：41-44.

[2]陳曉濱，楊偉國.70歲以上老年人深部靜脈血栓形成的護理干預(yù)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，6（32：115-116.

[3]馬金玉.神經(jīng)外科術(shù)后老年患者下肢深靜脈血栓形成護理[J].實用臨床醫(yī)學(xué)雜志（護理版，2009，5（1：53-54.

篇（2）

PICC置管指經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管，通過外周靜脈(貴要靜脈、頭靜脈)穿刺的中心靜脈導(dǎo)管。具有操作較簡單、危險性低、最大限度的保護血管、留置時間長等特點。留置最長的可達2年，一般6個月到1年，可免除病人多次靜脈穿刺的痛苦，適用于全腸外中心靜脈營養(yǎng)、輸注高濃度、較強刺激性藥物，避免了以往深靜脈穿刺引起的血胸、氣胸等并發(fā)癥，無需局部麻醉、縫針，創(chuàng)傷小，特別適用于大面積重度燒傷病人。所以，PICC置管越來越多的應(yīng)用于臨床。但長期置管，血液濃縮及高凝狀態(tài)的病人可能在中心靜脈導(dǎo)管上形成微小血栓，可造成肺微小動脈栓塞［1］。臨床常用生理鹽水或肝素稀釋液正壓封管，兩種封管液效果研究如下：

1資料與方法

1.1一般資料：為了研究兩種封管液對靜脈血栓的預(yù)防效果，我院燒傷科統(tǒng)一采用揚州瑞京科技公司生產(chǎn)的PICC管。共60例病人，年齡5歲-64歲。將60例病人隨機分成兩組，生理鹽水組30例，男23例，女7例，用生理鹽水20ml脈沖式正壓封管；肝素組30例，男19例，女11例，以肝素（25u/ml）稀釋液20ml脈沖式正壓封管。

1.1方法:暫無靜脈輸注者，每6天更換敷料及正壓封管；沖管前回抽，檢查血栓情況，拔管時24h無輸注后才拔，然后檢查管道血栓附著情況。肝素組插管前及拔管后抽血查PT、APTT及血小板，了解肝素液對人體的影響。

2結(jié)果

見表1。

表1兩組病人血栓形成情況比較率

.

注：生理鹽水組血栓形成率高于肝素組，P＜0.01

3討論

從兩組病人血栓形成情況比較可以看出，生理鹽水組血栓形成率高于肝素組，肝素稀釋液封管與生理鹽水封管存在差別。PICC堵管的原因有：（1）封管不當(dāng)導(dǎo)致血液回流；（2）封管后病人過度活動或局部肢體受壓引起靜脈壓力過高導(dǎo)致血液回流；（3）高血壓病人靜脈血液回流；(4)藥液混合產(chǎn)生微粒引起?？梢?，正確選擇封管液及濃度，正確的封管方法及護理是預(yù)防血栓形成的有效措施。

PICC置管是一項新的技術(shù)，受到醫(yī)護人員的歡迎并被病人所接受。因此，護士應(yīng)根據(jù)病人各方面的心理、生理反應(yīng)，深入了解病人的需求和感受，給予優(yōu)質(zhì)的個體化護理。預(yù)防血栓形成必須做好以下幾點：

3.1置管前后護理及宣教:置管前宣教:①向病人詳細介紹PICC置管的目的、注意事項及并發(fā)癥，使病人了解PICC置管適用于長時間靜脈給藥、加抗生素、使用刺激性較強的藥物，控制疼痛、完全胃腸外營養(yǎng)、病情不穩(wěn)定需要隨時用藥及測量中心靜脈壓等；②介紹同病室已置PICC管的病人互相交流溝通，消除顧慮，主動配合并簽定知情同意書。

3.2護理注意要點

3.2.1置管后24小時內(nèi)，常規(guī)局部加壓止血，密切觀察穿刺點出血情況，敷料的更換時間：第一個24小時后更換一次，以后每周一次。消毒方法：以碘伏環(huán)形消毒穿刺部位3次，待完全干燥。范圍：以穿刺點為中心，直徑不小于10cm。貼上透明敷料，固定。如穿刺點仍有滲血，貼透明敷料前再覆蓋一無菌紗塊。更換敷料及肝素帽，敷料應(yīng)用10*12CM的透明薄膜，同時觀察傷口情況，如滲血滲液較多或汗液多時應(yīng)及時更換敷料。

3.2.2指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體適度活動，避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)及屈肘運動，以免導(dǎo)管隨肢體運動增加對血管內(nèi)壁的機械刺激，可進行手及手腕部的運動（握拳、旋腕、手指運動）及抬臂運動，以促進穿刺側(cè)上肢的血液循環(huán)。長期臥床、偏癱患者應(yīng)做被動運動。囑病人注意置管側(cè)上肢切勿劇烈運動，洗澡時勿弄濕穿刺點等。

3.2.3輸液前和治療結(jié)束后再用不少于10ML的生理鹽水脈沖式?jīng)_管。每次輸血、血制品或脂肪乳等高粘滯性藥物后，應(yīng)先用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再接其他液體并更換肝素帽。普通給藥后用肝素封管液（25u/ml）20ml或用生理鹽水20ml沖洗導(dǎo)管。停止輸液及帶管回家的病人每周沖管1次或2次及更換敷料貼。

3.2.4免疫功能低下的人容易感染，應(yīng)加強觀察、護理。

3.2.5注意封管的方法：用脈沖式?jīng)_管法，一推一停、力度適中，沖管時最后0.5-1ML要邊推邊退針。推液的速度大于拔針?biāo)俣?。沖管過程如遇阻力，應(yīng)先回抽，不能強行推注，注意沖管和封管要用20ML以上的注射器。導(dǎo)管絕對不能用于CT、MR等檢查及放療定位的高壓注射。

建議用肝素稀釋液封管， 研究表明少量肝素液對人體無影響，黃文霞等報道用肝素稀釋液封管引起過敏1例[2]。因此，應(yīng)密切觀察肝素稀釋液封管的反應(yīng)。

3.3穿刺的注意事項:在穿刺時避免誤穿、多穿、穿透，血栓可在導(dǎo)管的任何位置形成，嚴(yán)重血栓可將導(dǎo)管全部包裹起來。若進針處細胞創(chuàng)傷，血栓很可能從進針處開始。所以在靜脈穿刺護理紀(jì)錄中要表明幾次穿刺成功，為以后診斷血栓形成提供參考。

3.4PICC導(dǎo)管的撥除

3.4.1撥除時，從穿刺點部位輕輕地緩慢地撥除導(dǎo)管，立即壓迫止血。

3.4.2涂以抗菌藥膏封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞。

3.4.3用敷料固定。

3.4.4每24-48小時換藥一次直至創(chuàng)口愈合。

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【中圖分類號】R472 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1008-6455（2011）12-0280-01

為了減少全程，我科目前采用比較安全PICC置管輸液途徑，具有避免資源浪費，且簡便，安全并提高工作效率等優(yōu)點，但臨床應(yīng)用過程中仍存在護理安全隱患，下面就我科50例PICC置管護理中出現(xiàn)的安全隱患進行分析，現(xiàn)報道如下。

臨床資料:我院2008年-2011年對老年患者共實施PICC置管80例，穿刺不成功2例，腋靜脈血栓形成1例，導(dǎo)管堵塞1例，穿刺點皮膚感染1例，機械性靜脈炎2例，纖維蛋白鞘形成穿刺處滲液1例，平均留置《90.0±4.3》d。

1 不安全因素

1.1 護士缺少PICC理論知識。護士在實際工作中對PICC的并發(fā)癥缺乏預(yù)見性，因此對可能出現(xiàn)的問題不能及時采取預(yù)防措施。

1.2 PICC護理技術(shù)操作不當(dāng)：護理技術(shù)操作不規(guī)范易造成PICC穿刺時出現(xiàn)滲血；血腫；心率失常；刺激神經(jīng)；空氣栓塞；導(dǎo)管送位不良；穿刺后易并發(fā)機械性靜脈炎；血栓性靜脈炎；導(dǎo)管堵塞；導(dǎo)管漂移或脫出；導(dǎo)管破裂或斷裂；感染。

1.3 健康教育不到位：不當(dāng)?shù)男蹋∪酥霉芎笠撞l(fā)靜脈炎，導(dǎo)管脫出，感染，縮短PICC的使用壽命，曾加病人的痛苦。

1.4 法律意識薄弱：在工作中，護士對可能引發(fā)的護理糾紛認識不足。如PICC置管前未及時簽定插管同意協(xié)議，記錄時醫(yī)學(xué)用語不當(dāng)，從而容易引起醫(yī)療糾紛。

2 PICC護理安全管理對策

2.1 加強對護士PICC專業(yè)知識的培訓(xùn)。應(yīng)重點培訓(xùn)；PICC適應(yīng)及禁忌癥，PICC插管，導(dǎo)管的維護及使用（正確沖管，可來福使用，更換敷料，正確處理常見并發(fā)癥）

2.2 熟練掌握PICC操作規(guī)程。

2.3 行PICC前充分做好評估：

2.3.1 評估患者有無心臟病史、用藥史（抗凝藥物），觀察凝血指標(biāo)（血小板、出凝血時間）有無異常。

2.3.2 血管選擇應(yīng)首選粗而靜脈瓣少的貴要靜脈，其次肘正中靜脈，盡量不選頭靜脈。

2.3.3 準(zhǔn)確測量靜脈長度，現(xiàn)常采取手臂外展90度，穿刺點沿靜脈走向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)向下第2肋間隙，再減去1-2厘米。

2.4 注重護理細節(jié)，安全護理操作：

2.4.1 插管時應(yīng)注意的護理操作安全要點，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，插管使皮膚消毒范圍應(yīng)以穿刺點為中心，直徑20厘米；沖凈無菌手套上的滑石粉，以避免微血栓的形成；插管前排盡導(dǎo)管及可來福接頭內(nèi)的空氣，拔除導(dǎo)絲后應(yīng)反折導(dǎo)管，及時接上可來福接頭或肝素帽。避免反復(fù)穿刺，可用5ml針筒試探穿刺，用肝素鈉鹽水導(dǎo)管，送管時動作輕柔，以減少對血管壁內(nèi)膜、靜脈瓣的損傷，預(yù)防血栓性靜脈炎的發(fā)生。

2.4.2 置管后的護理操作要點：應(yīng)采弧形或S型固定留在體外部分的導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管堵塞，加強輸液巡視，根據(jù)藥物性質(zhì)合理安排輸液順序，高營養(yǎng)液體與高營養(yǎng)液體或高滲液體之間應(yīng)輸注等滲液體或用20ml生理鹽水沖管，不于留置導(dǎo)管的肢體測血壓，昏迷病人翻身時應(yīng)防止留置導(dǎo)管的肢體受壓，封管時應(yīng)取10ml以上的針筒，以免導(dǎo)管破損，并采用正壓封管，如用可來福接頭應(yīng)采用正壓脈沖式封管；沖管有阻力時不可暴力沖管，應(yīng)用20ml針筒回抽或使用肝素鈉、尿激酶負壓溶栓；更換敷貼時，消毒范圍應(yīng)大于10cm，要從下往上緩慢撕開服帖，避免從穿刺處上端往下撕揭，以免帶出導(dǎo)管，每周2次更換敷貼，預(yù)防感染。〖2〗

2.4.3 拔管應(yīng)注意的護理操作安全要點，預(yù)防導(dǎo)管斷裂：拔管時應(yīng)將止血帶置于病人的上臂之下，在穿刺處抓住導(dǎo)管，應(yīng)與皮膚平行緩慢且輕柔的分段拔出；拔管后觀察拔出的導(dǎo)管尖端是否完整，測量管長。另外對因上臂肌緊張、血管痙攣造成的拔管困難可用2%利多卡因濕敷上臂。如拔管時遇阻力，則說明導(dǎo)管末端出現(xiàn)了大的血凝塊，不要試圖拔管，首先要行彩超確定血栓的位置和大小，強行拔管可引起血凝塊栓塞或損傷靜脈壁。

2.5 加強與病人的溝通，做好PICC各階段的健康教育：

2.5.1 置管前應(yīng)重點指導(dǎo)患者術(shù)中的配合如手臂外展90°，將頭側(cè)轉(zhuǎn)向穿刺的肢體，使下巴盡量貼近肩部，告知配合的重要性?！?〗

2.5.2 置管后重點指導(dǎo)患者肢體活動、生活注意事項、異常情況的處理。如囑病人置管后24h內(nèi)限制臂部活動，避免外展、屈肘，可做握拳運動，要求病人置管的上肢勿負重（舉重、提重物、用力），避免劇烈運動；限制病人浸泡于水中的活動（游泳、水上作業(yè)等），勿弄濕穿刺出敷貼，淋浴時應(yīng)用保鮮膜包扎好使穿刺處敷貼與水隔絕，如有弄濕應(yīng)及時更換，避免感染；平素穿寬松、柔軟的長袖內(nèi)衣以保護導(dǎo)管免受束縛、外力撞擊、摩擦和利器損壞；指導(dǎo)其如何觀察穿刺部位的情況，有無紅、腫及并發(fā)癥的發(fā)生，及時與護士聯(lián)系。

2.6 加強法律教育，提高法律意識，預(yù)防醫(yī)療糾紛。

2.6.1 加強醫(yī)療法規(guī)學(xué)習(xí)，提高護理人員的法律和自我保護意識.

2.6.2 簽定知情同意協(xié)議?；颊咴诮邮躊ICC前醫(yī)護人員應(yīng)履行告知義務(wù)，使其全面了解情況。

2.6.3 護理和操作過程要及時記錄，首次記錄須注明送管長度，患者術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)上5cm臂圍，并每周動態(tài)記錄穿刺處皮膚情況、置管長度、臂圍，以做到有據(jù)可查。

2.6.4 出院時拔管，如病人堅持帶管出院，需向病人講明帶管出院的風(fēng)險，并簽定帶管出院責(zé)任書，協(xié)議要寫明帶管出院后一切后果由患者負責(zé)，以確保醫(yī)患雙方利益，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

參考文獻

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【中國分類號】 R478.2【文獻標(biāo)識碼】 A【文章編號】 1044-5511（2012）02-0430-01

PICC導(dǎo)管全稱為經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。主要用于長期靜脈輸液、補充營養(yǎng)和化療的病人，它能為病人建立一條良好的靜脈通道，可減少對外周靜脈的刺激,保護血管, 減少滲漏、感染以及穿刺的痛苦?，F(xiàn)將護理要點總結(jié)如下。

1. 置管前的相關(guān)護理

1.1心理護理：置管之前，做好患者和家屬之間溝通?；颊哂捎趯ICC不甚了解易產(chǎn)生恐懼心理，導(dǎo)致不愿意配合接受治療, 因此護士要向患者和家屬說明置管的重要性、可能發(fā)生的情況和護理中患者的配合要點,消除患者疑慮，取得患者的信任與配合,為后續(xù)置管做好鋪墊。

1.2.相應(yīng)置前護理：首先要評估患者血管，血小板計數(shù)、纖維蛋白原指標(biāo)和血糖指標(biāo)，選擇粗、直、彈性好的貴要靜脈，察看穿刺部位有無疤痕、感染或損傷。

通過以上置管前的相應(yīng)的處理，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者治療達到預(yù)期治療效果。

2.常見并發(fā)癥的原因分析及護理體會

常見并發(fā)癥有穿刺點出血、導(dǎo)管堵塞、漂移或脫出、全身或局部感染、靜脈炎等，現(xiàn)針對PICC常見并發(fā)癥癥狀原因和對癥處理分析入如下：

2.1 穿刺點出血: 置管中, 導(dǎo)管送入預(yù)定長度拔出插管鞘時, 應(yīng)立即在局部按壓止血, 按壓時間根據(jù)患者的凝血情況而定。如出血較多, 囑患者屈肘10～20min 或加壓包扎, 必要時用云南白藥局部外敷［1］

2.2 導(dǎo)管堵塞、漂移或脫出分析及護理要點：(1)導(dǎo)管堵塞：堵塞常見原因，仔細檢查導(dǎo)管的體外段，一般導(dǎo)管堵塞主要是沖管、封管方法不正確或沒有定期沖管成導(dǎo)管扭曲、打折和血栓形成。

護理要點：每日輸液前要觀察液體流過，每日用肝素鹽水封管［2］。檢查導(dǎo)管是否通暢,先回抽血，檢查有無血栓的形成，另外避免扭曲、打折穿刺，送管時動作要輕柔, 避免損傷血管壁。若發(fā)現(xiàn)有血栓，必須取下接頭,將血栓抽出后再用10ml 生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管內(nèi)徑,然后再連接接頭。(2) 導(dǎo)管漂移或脫出：常見原因分析：患者肢體頻繁活動、導(dǎo)管固定不牢、更換貼膜時手法不正確。護理要點：指導(dǎo)患者休息與活動（爬樓梯）, 穿刺側(cè)肢體勿頻繁活動, 妥善固定導(dǎo)管。定期檢查導(dǎo)管, 記錄好外留導(dǎo)管的位置與長度,發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取措施, 更換貼膜時手法輕穩(wěn)、正確, 順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜, 以免將導(dǎo)管拔出。

2.3與置管有關(guān)的感染分析:主要原因有：消毒不徹底，敷貼衛(wèi)生質(zhì)量差，皮膚過敏，藥膏涂換不及時和患者白細胞低。

護理中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，根據(jù)常態(tài)原因有的護理，做好預(yù)防護理措施。若發(fā)現(xiàn)穿刺點局部紅腫、疼痛和局部出膿性分泌物，取分泌物作細菌培養(yǎng)和藥敏，應(yīng)按傷口感染處理：局部給予外用抗生素外敷, 每日換藥, 直至痊愈。如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀, 應(yīng)考慮是否并發(fā)感染性敗血癥, 應(yīng)嚴(yán)密觀察。

2.4靜脈炎原因分析及護理措施:常見原因有PICC置入時未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，導(dǎo)管、藥物在血管內(nèi)造成異物刺激,加之患者緊張致使血管收縮痙攣, 造成上肢腫痛、疼痛而發(fā)生，護理人員對PICC日常護理缺乏知識和經(jīng)驗。

PICC置入時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，消毒面積大于20CM*20CM，每次輸液前充分注意刺激性較強藥物的稀釋和點滴速度。靜脈炎穿刺成功后根據(jù)患者情況，3-4小時后可外加局部熱敷,預(yù)防機械性靜脈炎的發(fā)生。如發(fā)生靜脈炎癥狀，應(yīng)立即處理,應(yīng)抬高患側(cè)手臂,局部給予50%硫酸鎂冷敷，第二天濕熱敷（溫度40-50攝氏度）, 也可以外敷如意金黃散, 遵醫(yī)囑使用抗生素等處理。若三天內(nèi)癥狀不緩解,則考慮拔管,拔管后繼續(xù)濕熱敷,必要時局部涂金黃散治療。

3.結(jié)果：

通過對病患癥狀日常的觀察和預(yù)防護理，15例未發(fā)生并發(fā)癥、局部血腫及靜脈栓塞等狀況，出現(xiàn)2例出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞,通過上述方法及時進行處理，解決了導(dǎo)管堵塞問題，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

4．結(jié)論：

如何減少化學(xué)藥物治療中對皮膚及血管傷害和院內(nèi)感染、環(huán)境保護、避免醫(yī)護人員針刺傷的發(fā)生, 一直都是護理的工作重點。而PICC靜脈置管的出現(xiàn),避免了治療時藥物對靜脈及皮膚的管阻塞, 且PICC 管留置時間較長, 減輕了患者因反復(fù)刺穿靜脈造成的痛苦, 也減少了化療藥物外滲引起組織壞死的危險性。PICC 管因其穿刺點在外周靜脈, 比較直觀, 穿刺成功率高，穿刺點表淺,容易止血，可避免中心靜脈盲穿所造成的嚴(yán)重并發(fā)癥, 而且操作安全, 簡單, 可有護士獨立完成, 具有極大的實用價值。

總之，PICC 置管一方面減輕了患者因反復(fù)穿刺造成的痛苦,很大程度上減少了因長期輸液引起的靜脈炎、化療藥物外滲造成的組織損傷或壞死, 并能始終保持靜脈通暢。另一方面護士操作簡便、安全，減少了護士的工作量，降低了人為因素的影響。具有極大的實用價值和應(yīng)用機制，使得臨床應(yīng)用更為廣泛。

篇（5）

常見并發(fā)癥的護理：①支架內(nèi)血栓形成：本組病例有3例出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，分別于術(shù)后24小時、29小時和3天出現(xiàn)，表現(xiàn)為心絞痛復(fù)發(fā)，心電圖示ST-T段改變。2例經(jīng)靜脈使用鹽酸替羅非班治療后癥狀緩解，1例死亡。病人臥床不活動也是促使血栓形成的誘因之一。3例病人均是復(fù)雜冠狀動脈病變，而且是彌漫性病變。提示復(fù)雜冠狀動脈病變，尤其是彌漫性病變易發(fā)生支架內(nèi)血栓，對這類病人加強抗凝治療及術(shù)后監(jiān)護對降低并發(fā)癥率有一定的作用。②急性冠狀動脈閉塞：本組病例中有1例出現(xiàn)急性冠狀動脈閉塞，發(fā)生于導(dǎo)管室內(nèi)，行再次球囊擴張并置入支架，術(shù)后繼續(xù)抗凝治療并使用硝酸甘油，住院7天后出院，隨訪1年無心絞痛復(fù)發(fā)。③嚴(yán)重室性心律失常：本組病例共出現(xiàn)32例嚴(yán)重室性心律失常，室性心動過速16例，頻發(fā)室性早搏二聯(lián)率33例，30例發(fā)生于陳舊性心肌梗死，35例為急性心肌梗死，經(jīng)靜脈注射利多卡因或胺碘酮恢復(fù)正常，以后持續(xù)靜脈輸注維持，逐漸減藥維持，心室顫動16例經(jīng)體外電除顫恢復(fù)。心室顫動16例均發(fā)生在急性心肌梗死急診介入治療，護理要點是嚴(yán)密監(jiān)測心電變化，床旁備好抗心律失常藥物和電除顫儀，對伴有心功能不全或急性心肌梗死急診介入治療病人易發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常，特別需要嚴(yán)密監(jiān)測。④Ⅲ度房-室傳導(dǎo)阻滯：2例為急性下壁心肌梗死，心率最低時40次/分，經(jīng)靜脈輸注異丙腎上腺素后恢復(fù)正常，未使用起搏器。護理重點是防止出現(xiàn)心率進一步變慢或停搏，同時病人靜臥休息，防止腦缺血。必要時使用臨時起搏器。⑤非冠狀動脈因素的一般并發(fā)癥：最多見的是血管并發(fā)癥，均與操作不當(dāng)或術(shù)后處理不正確有關(guān)。本組1例女性患者，PCI術(shù)后先出現(xiàn)心率逐漸加快，同時血壓逐漸降低，而并未出現(xiàn)明顯的穿刺部位血腫形成，當(dāng)血壓明顯下降、心率增快時很快為血腫形成，血壓明顯下降很快轉(zhuǎn)為血壓測不出，并出現(xiàn)意識不清，肢體末梢明顯濕冷，于3天后出現(xiàn)穿刺，并且術(shù)后壓迫不當(dāng)引起局部隱性出血。護理上忽視了術(shù)后心率、血壓水平與術(shù)前基礎(chǔ)情況的對比，從而延誤診斷。⑥外傷性動靜脈瘺：本組發(fā)生1例，為首次冠狀動脈造影后3天再經(jīng)同部位行PTCA術(shù)，手術(shù)后，下肢不適，輕度腫脹，足背動脈搏動減弱，穿刺部位有連續(xù)性雜音。1例假性動脈瘤表現(xiàn)為腹股溝部位有壓痛的搏動性腫塊，經(jīng)超聲波檢查確診，加壓包扎3天后腫塊縮小，半年后復(fù)查腫塊消失。⑦尿潴留：冠心病病人大多年齡大、體質(zhì)弱，調(diào)整合適的以及適時體療可以有效地避免或減少尿潴留發(fā)生。

結(jié) 果

篇（6）

腦梗死（ceredrql infarction）或稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke），是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生的壞死所致的腦軟化。臨床上最常見的類型有腦血栓形成和腦栓塞。腦血栓形成（cerebral thrombosis）為腦血管疾病中最常見的一種，占60%-90%。顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動脈血管壁發(fā)生病理改變，使血管腔變狹窄，或在此基礎(chǔ)上形成血栓，最終完全閉塞，引起某一血管供血范圍內(nèi)的腦梗死，稱為腦血栓形成。腦栓塞（cerebral embolism）是由于各種栓子（血流中各種異常的固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈，造成血流中斷而引起相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙，稱為腦栓塞。

2.病史資料

通過對21例患者的觀察，男性15例，占71.4%；女性6例，占28.6%。其中45歲-55歲的5例，占23.8%；56歲以上的16例，占76.2%。伴有高血壓的患者16例，占76.1%。糖尿病的患者有8例，占38%。冠心病的患者3例，占14.2%。有5例患者有短暫性腦缺血的病史，占23.8%。

3.臨床表現(xiàn)

腦血栓形成好發(fā)于中年以后，多見于50歲-60歲以上患有動脈粥樣硬化者，多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。青少年發(fā)病者以各種原因的腦動脈炎為多見。男性稍多于女性。通常病人可有某些未加注意的前驅(qū)癥狀，如頭昏、頭痛等；約有1/4的病人病前有TIA史。多數(shù)病人在安靜休息時發(fā)病，不少病例在睡眠中發(fā)病，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。典型病例在1-3天內(nèi)達到高峰。病人通常意識清楚，少數(shù)病人可有不同程度的意識障礙，持續(xù)時間較短，生命體征一般無明顯變化。神經(jīng)系統(tǒng)體征視腦血管閉塞的部位及梗死的范圍而定，常見為各種類型的失語、偏癱。腦栓塞的起病年齡不一，因多數(shù)與心臟病尤其是風(fēng)濕性心臟病有關(guān)，所以發(fā)病年齡以中青年居多。起病急驟是主要特征，在數(shù)秒鐘或很短的時間內(nèi)癥狀發(fā)展到高峰。

4.治療要點

腦血栓形成目前還沒有形成一套統(tǒng)一的、規(guī)范化的治療原則，只能根據(jù)每個人的具體情況和病期，選用某種或某些治療的個體化原則。

4.1急性期治療

4.1.1早期溶栓

腦血栓形成發(fā)生后，盡快恢復(fù)血供是“超早期”的主要處理原則。超早期是指發(fā)病6h以內(nèi)，應(yīng)用此類藥物首先需經(jīng)CT證實無出血灶，病人無出血病史，并應(yīng)監(jiān)測出凝血時間，凝血酶原時間等。

4.1.2控制血壓

使血壓維持在病人病前稍高的水平，除非血壓過高，一般急性期不使用降壓藥，以免血壓過低而導(dǎo)致腦血流量不足，使腦梗死加重。血壓低者可加強補液或給予適量藥物以升高血壓。

4.1.3抗腦腦水腫、降低顱內(nèi)壓

梗死范圍大或發(fā)病急驟時可產(chǎn)生腦水腫。腦水腫進一步影響腦梗死后缺血帶的血供，加劇腦組織的缺血、缺氧，導(dǎo)致腦組織壞死，應(yīng)進早防治。

4.1.4抗凝治療

對臨床表現(xiàn)為進展型腦梗死病人，可選用抗凝治療。但有引起出血的副作用。必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥。對出血性梗死或高血壓者均禁用抗凝治療。

4.1.5高壓氧治療

腦血栓病人若呼吸道沒有明顯分泌物，呼吸正常，無抽搐及血壓正常，宜盡早配合高壓氧治療。

4.1.6抗血小板聚集治療

抗血小板聚集藥物在腦梗死的預(yù)防與治療中始終發(fā)揮著重要的作用，而阿司匹林是研究最廣泛的抗血小板藥物，其作用機制為通過抑制血小板花生四烯酸代謝來抑制血小板粘附和聚集。［2］

4.2恢復(fù)期治療

恢復(fù)期治療的主要目的是促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的進展，康復(fù)治療應(yīng)從起病到恢復(fù)期，貫穿于護理各個環(huán)節(jié)和全過程中，要求病人、醫(yī)護人員、家屬均應(yīng)積極而系統(tǒng)地進行患肢運動和語言功能的訓(xùn)練和康復(fù)治療。腦栓塞的治療包括腦部病變及引起栓塞的原發(fā)病兩方面。腦部病變的治療與腦血栓形成相同。由于心源性腦栓塞的充血性梗死區(qū)極易出血，故抗凝治療必須慎用，甚至即使使用也應(yīng)待急性期（5-7）天過后較宜。原發(fā)病的治療在于根除栓子來源，防止腦栓塞復(fù)發(fā)。主要為心臟疾患的手術(shù)治療、細菌性心內(nèi)膜炎的抗生素治療、減壓病行高壓氧艙治療等。

5.護理措施

詢問病人的患病時間，有無明顯誘因，有無伴隨癥狀及并發(fā)癥等。有無腦動脈硬化、高血壓、高脂血癥及糖尿病等。目前用藥及治療情況。注意觀察病人的神志，對人物、地點的定向判斷能力。有無肢體功能障礙。語言表達能力、吐詞是否清楚。有無血糖、血脂增高。CT掃描結(jié)果。

5.1軀體移動障礙

5.1.1功能訓(xùn)練

給病人講解早期活動的必要性和重要性。教會病人保持關(guān)節(jié)功能位置，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。每1-2小時翻身一次，以免癱瘓的一側(cè)長期受壓而形成壓瘡，翻身時做一些主動或被動活動鍛煉，逐漸增加肢體活動量。做到強度適中，循序漸進，持之以恒。教會病人及家屬鍛煉和翻身技巧，訓(xùn)練病人平衡和協(xié)調(diào)能力。在訓(xùn)練時環(huán)境安靜，使病人注意力集中。

5.1.2飲食護理

給予低鹽低脂飲食，如有吞咽困難、飲水反嗆時，可予糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)小口慢慢喂食，必要時給予鼻飼流質(zhì)。有糖尿病者予以糖尿病飲食。

5.1.3用藥護理

靜脈應(yīng)用擴血管藥物時，滴速宜慢，每分鐘30滴左右，并注意血壓的變化。使用改善微循環(huán)的藥物，如低分子右旋糖酐，可有過敏反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等，應(yīng)注意觀察。用溶栓、抗凝藥物時嚴(yán)格注意藥物劑量，有無出血傾向?？诜⑺酒チ植∪藨?yīng)注意有無黑便情況。應(yīng)用抗凝、擴血管及溶栓藥物治療過程中，如病人再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重等，應(yīng)考慮是否梗死灶擴大或并發(fā)顱內(nèi)出血等。同時應(yīng)觀察全身情況，及早發(fā)現(xiàn)是否有栓子脫落引起栓塞：如腸系膜上靜脈栓塞后，可出現(xiàn)腹痛。有肢體血運障礙時，皮膚腫脹、發(fā)紺，并可導(dǎo)致功能障礙。久服阿司匹林作抗凝治療時可引起不同程度的胃腸道反應(yīng)或潰瘍病。

5.2生活自理缺陷

將病人使用的用物放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)及幫助解決。協(xié)助臥床病人用健側(cè)手進食，消除病人依賴心理，必要時協(xié)助進食。訓(xùn)練病人及告訴家屬定時協(xié)助病人排便?；謴?fù)期盡量要求病人完成生活自理活動，指導(dǎo)病人簡單而有效的交流技巧，循序漸進，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要，減少致殘率，提高生活質(zhì)量。

5.3基礎(chǔ)護理

5.3.1口腔護理

口腔護理是保持口腔清潔、預(yù)防疾病的手段之一。護士必須認真地評估和判斷患者的口腔衛(wèi)生狀況，及時給予相應(yīng)的護理措施和必要的衛(wèi)生指導(dǎo)。對臥床病人早晚各進行一次口腔護理，一般用生理鹽水，如有口腔疾患的則分別使用不同的溶液。如：真菌感染者用1%-4%碳酸氫鈉溶液；厭氧菌感染用0.08%甲硝唑溶液等。

5.3.2皮膚護理

保持皮膚清潔干燥，去除皮膚污垢。促進皮膚血液循環(huán)，增強皮膚的排泄功能和對外界刺激的敏感性，預(yù)防皮膚感染和壓瘡的發(fā)生。

5.3.3會陰沖洗

早晚用溫水沖洗會陰一次，保持會陰清潔無異味。

5.3.4膀胱沖洗

對留置尿管的患者每天早上用生理鹽水250ml+慶大霉素8萬單位進行一次膀胱沖洗。

5.4心理護理

因偏癱常常使病人產(chǎn)生自卑、消極的心理。因偏癱失語生活不能自理，病人可變得性情急躁，甚至發(fā)脾氣，這樣常常會使血壓升高、病情加重。護士在患者面前要表現(xiàn)大方、得體、經(jīng)常與患者交談，了解其心理狀態(tài)。耐心細致地回答患者提出的問題，，以減輕病人對疾病的恐懼、焦慮。以優(yōu)良的態(tài)度嫻熟的技術(shù)贏得病人的信賴。使他們主動地配合治療和護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。［3］

參考文獻：

篇（7）

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男性15例，女性14例，年齡19～74歲，平均63歲。疾?。簭娭毙约怪?例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15例、骨性關(guān)節(jié)炎9例。雙髖同時置換18例、雙膝同時置換9例、雙膝并一側(cè)髖同時置換2例（均為強直性脊柱炎），共計60個關(guān)節(jié)。

1.2 關(guān)節(jié)功能評定 采用Harris關(guān)節(jié)評分法評價髖關(guān)節(jié)功能，采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評價膝關(guān)節(jié)功能。患者主觀滿意度分為4級，Ⅰ級為差級、Ⅱ為一般、Ⅲ級為良、Ⅳ級為優(yōu)。

2 護理體會及要點

2.1 心理護理 因多關(guān)節(jié)置換的患者患病時間長而體質(zhì)弱、一次醫(yī)療費用較大，尤其風(fēng)濕病患者術(shù)后還要長期用藥，精神壓力大、情緒低落，我們耐心與患者交談，手術(shù)可以使廢用的關(guān)節(jié)重新?lián)碛泄δ?，并介紹手術(shù)成功的典型病例，以增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 預(yù)防感染、保持無菌的護理 多關(guān)節(jié)一期置換由于手術(shù)時間較長、對體質(zhì)的要求較高，術(shù)前充分調(diào)整營養(yǎng)狀況以增強抵抗力；術(shù)前就開始訓(xùn)練下肢的活動方法和排便方法，以避免術(shù)后大小便污染切口敷料；控制肺部情況；對下肢嚴(yán)格備皮消毒處理，無菌錦保護。術(shù)后嚴(yán)密觀察敷料是否有滲出、移位，及時更換調(diào)整。

2.3 引流管的觀察和護理 除常規(guī)引流管護理外，我們術(shù)后嚴(yán)格觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，包括每分鐘引流液的滴速，及時匯報給醫(yī)師，以便良好處理。我們觀察到部分多關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者引流量十分較大，29例中3例術(shù)后2小時引流量在500ml以上，18例術(shù)后24小時引流量超過1000ml，分析原因為多關(guān)節(jié)置換常采用生物性假體固定、長時間手術(shù)失血多致凝血障礙、術(shù)后預(yù)防血栓不能常規(guī)應(yīng)用止血藥物及患者體質(zhì)的特殊性等原因。對每分鐘引流液滴速超過50滴的，我們采用每10分鐘觀察一次，并通知醫(yī)師，配合醫(yī)師積極的進行檢查、輸血或藥物等治療。

2.4 飲食、營養(yǎng)的護理 我們觀察到多關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后均有不同程度的惡心、納差，不愿主動進食。分析原因為手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷大、出血多，宜導(dǎo)致電介質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍等。我們嚴(yán)密觀察病人的精神狀態(tài)，詢問患者的飲食量、入水量及尿量，并觀察患者的皮膚彈性。一旦患者出現(xiàn)惡心、飲食差或尿量24h小于1500ml，及時通知醫(yī)師并分析原因，對癥處理，恢復(fù)患者的正常飲食，避免出現(xiàn)電介質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良，以利于患者快速康復(fù)。

2.5 疼痛的護理 控制疼痛應(yīng)貫穿整個康復(fù)過程[3]，我們采用術(shù)前、術(shù)后全程鎮(zhèn)痛護理。術(shù)前3天給患者口服賽來昔布0.2g，每日一次。術(shù)后應(yīng)用口服賽來昔布0.2g，每日一次，泰諾林2片，每日三次。

每日兩次詢問患者康復(fù)鍛煉時有無疼痛，必要時給與美施康定1粒，每日一次。每天進行三次肢體按摩放松，每次30－45分鐘。使患者手術(shù)后保持無痛狀態(tài)，達到“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”，不等到疼痛出現(xiàn)后再處理。通過無痛護理，11例膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后第一天膝關(guān)節(jié)屈曲>100度。

2.6康復(fù)訓(xùn)練護理 除常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練和并發(fā)癥的預(yù)防護理外[4、5]，重視多關(guān)節(jié)活動度的鍛煉，并預(yù)防關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓的發(fā)生。1）一側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)同時置換時，早期不能采用常規(guī)的鍛煉方法，因為膝關(guān)節(jié)要求加大屈膝度，而髖關(guān)節(jié)早期限制屈髖度數(shù)，我們采用讓患者半坐位，下肢外展置于床邊下垂，伸屈膝關(guān)節(jié)鍛煉，預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。2）加強踝關(guān)節(jié)的屈伸運動，增加肌肉泵的作用，預(yù)防深靜脈血栓。生命體征穩(wěn)定的情況下，護士協(xié)助患者做足趾、足踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)運動，最大限度屈伸足踝部，每個動作保持5s，然后放松，重復(fù)訓(xùn)練。3）術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行正確，早期規(guī)律的功能鍛煉。

3 結(jié)果

29例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～14個月，平均11個月。治療康復(fù)3個月時要求病人必須門診復(fù)診，予以關(guān)節(jié)功能評定和滿意度評定。全部病例術(shù)后3個月評定。27例一期行雙關(guān)節(jié)置換的患者，Harris關(guān)節(jié)評分平均為91.2分、HSS關(guān)節(jié)評分平均為88.3分。18例術(shù)后主觀滿意度為Ⅵ級，8例為Ⅲ級，3例為Ⅱ級。2例下肢3關(guān)節(jié)一期置換者為19歲和28歲的男性患者，滿意度均為Ⅵ級，Harris關(guān)節(jié)評分分別為95和91分、HSS關(guān)節(jié)評分分別為88和92分。全部病人沒有褥瘡、切口感染、墜積性肺炎、脫位、深靜脈血栓的發(fā)生。

4 討論

一期多關(guān)節(jié)置換具有住院費用相對較低、總住院時間短的優(yōu)點，隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的提高，多關(guān)節(jié)一期置換逐年增多，但同期多關(guān)節(jié)置換技術(shù)要求高、應(yīng)激創(chuàng)傷大、出血量增多，并發(fā)癥亦相應(yīng)增加，這給護理工作提出了更高的要求，能否使患者術(shù)后達到理想的標(biāo)準(zhǔn)，這與康復(fù)護理的正確指導(dǎo)是分不開的。通過我們系統(tǒng)的護理觀察，本組沒有一例出現(xiàn)褥瘡、感染、脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥，取得了較滿意的療效。

一期多關(guān)節(jié)置換護理與單關(guān)節(jié)置換護理有明顯的不同，不能按照單個關(guān)節(jié)置換的護理簡單疊加。多關(guān)節(jié)一期置換明顯的特點是患者體質(zhì)普遍較差，術(shù)前應(yīng)積極進行調(diào)整和護理；手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后引流量大，導(dǎo)致患者術(shù)后飲食極差，如不引起重視，積極護理觀察并調(diào)整，常導(dǎo)致電介質(zhì)紊亂，甚至腎前性缺血、腎衰等，嚴(yán)重影響康復(fù)；一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者康復(fù)功能鍛煉時，早期會出現(xiàn)相互影響，需采取特殊鍛煉，護士應(yīng)積極予以正確指導(dǎo)和協(xié)助，以防止關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)循序漸進，各階段康復(fù)鍛煉從兩側(cè)肢體交替進行，逐漸至雙側(cè)肢體同時進行。

隨著人們生活水平的提高，人們對康復(fù)訓(xùn)練的無痛也越來要求越高，多關(guān)節(jié)置換更應(yīng)進行無痛康復(fù)護理，以提高患者的滿意率，加速病人手術(shù)后各個時期的康復(fù)進程，減少病人平均住院日。讓病人能夠享受“無痛”的多關(guān)節(jié)置換術(shù)。

參 考 文 獻

[1]Welters H， Jansen J， Simon JP， et al. One-stage bilateral total hip replacement: a retrospective study of 70 patients. Acta Orthop Belg， 2002， 68(3）: 235-241.

篇（8）

1 臨床資料

本組8例（男5例、女3例），年齡48～82歲，中位年齡65歲；高血壓腦出血6例，腦血管畸形出血、重型顱腦損傷各1例。血栓發(fā)生于左側(cè)癱瘓肢體5例，右側(cè)癱瘓肢體2例，左側(cè)健側(cè)肢體1例。其中1例為術(shù)后臥床2a，1例心率緩慢45～60次/min；偏癱下肢股靜脈穿刺置管2例。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高。本組8例經(jīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時診治及精心護理后均痊愈出院，無1例發(fā)生肺栓塞。

2 預(yù)防措施

2.1 增加活動

術(shù)后清醒患者可指導(dǎo)和鼓勵其適當(dāng)在床上活動，包括深呼吸、下肢的主動活動，如膝、踝、趾關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿活動。對意識障礙者，必須定時給予翻身，改變，作適當(dāng)?shù)南轮粍踊顒樱⒚? h按摩患肢1次，以促使患肢血液循環(huán)、肌肉松弛。

2.2 減少血液凝滯

避免膝下墊硬枕、過度屈髖。適當(dāng)抬高下肢，以利于下肢靜脈回流。

2.3 保護靜脈

長期輸液者避免在同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺，盡量使用靜脈留置針，尤其在使用甘露醇等刺激性藥物時注意保護靜脈，避免藥液滲出血管外。盡量避免下肢靜脈穿刺，尤其是癱瘓側(cè)肢體的靜脈置管，每日熱敷穿刺處2次。

2.4 飲食

進食低脂肪、高蛋白、高熱量、含豐富纖維素、免辛辣易消化的食物，多喝水，以免增加血液粘稠度；保持大便通暢，避免大便時腹內(nèi)壓增高影響靜脈回流。

2.5 禁煙

避免尼古丁刺激引起靜脈收縮。

3 血栓形成后的護理對策

3.1 一般護理

（1）早期發(fā)現(xiàn)：臨床工作中若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不明原因的肢體腫脹和疼痛時，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，給予及時處理。

（2）心理護理：主動與患者及其家屬溝通，講解下肢深靜脈血栓發(fā)生的過程及治療效果，解除患者的心理負擔(dān)，使患者保持穩(wěn)定的情緒，以良好的心態(tài)積極配合治療。

（3）血栓形成后10～14 d絕對臥床休息，患肢高出心臟平面20～30 cm，這對于下肢DVT患者來說，既是一種護理措施，也是一種治療方法，有利于促進靜脈回流。注意患肢保暖；床上活動時避免動作過大，起床活動時，需穿彈力襪，適當(dāng)壓迫淺靜脈，促使深靜脈血液回流。彈力襪應(yīng)根據(jù)患肢的大小選擇合適的型號，耐心指導(dǎo)患者，積極配合訓(xùn)練，以減輕癥狀，取得最佳療效。

（4）禁止按摩，避免發(fā)生血栓脫落，造成肺動脈栓塞，如患者出現(xiàn)煩躁、咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難、口唇紫紺、咯痰帶血、血壓下降等異常情況，即讓患者平臥，避免作深呼吸、咳嗽和劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，急性呼吸窘迫者給予氣管插管或機械通氣。

（5）每日測量并記錄雙下肢同一部位的周徑，并與以前的測量值比較，判斷療效。如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻，應(yīng)及時處理。

（6）每4 h觀察一次患肢皮膚溫度、色澤、水腫、彈性及肢端動脈搏動情況并記錄。若患肢顏色加深、溫度升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時通知醫(yī)生，積極處理。

（7）采集血液標(biāo)本時，應(yīng)嚴(yán)禁在患側(cè)股靜脈穿刺，注意保護患側(cè)足背淺靜脈及下肢淺靜脈，禁忌輸注溶栓、抗凝藥以外的藥物如抗生素等刺激性較強的藥物。

（8）加強皮膚護理：由于患肢血液循環(huán)差易導(dǎo)致褥瘡，臨床應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，每2h翻身拍背，保持床單位整潔，皮膚清潔。

3.2 預(yù)防措施

（1）減少和防止非計劃性拔管的發(fā)生。對于神志清醒合作的患者應(yīng)耐心講解人工氣道的正常不適反應(yīng)、氣道處理及機械通氣的必要性，對于煩躁、不合作、意識恍惚的病人進行適當(dāng)約束。我科針對此類病人自制一種手襪式約束帶約束雙上肢，防止病人亂抓亂拔，取得較好效果，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。在為病人治療、護理及翻身時，防止管道滑脫，操作完畢均要檢查各導(dǎo)管是否固定在位。

（2）加強ICU護士的責(zé)任心及專業(yè)知識培訓(xùn)。對于ICU護士應(yīng)教育她們嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，以病人為中心，以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為重點，認真做好各項治療及護理，使病人渡過危險階段。定期進行專業(yè)知識的培訓(xùn)，使她們熟練掌握各種儀器的使用方法、常見疾病的觀察要點與方法、危重患者搶救技術(shù)等，在病人病情危急需迅速搶救時，護士能夠以嫻熟的技術(shù)實施急救以精湛的技術(shù)消除病人及家屬的緊張情緒，取得他們的信任。

篇（9）

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)發(fā)生異常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，使靜脈血回流遇到障礙，輕者導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成后遺癥，給患者的術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量等帶來一定的障礙，嚴(yán)重的患者可能發(fā)生栓子轉(zhuǎn)移形成肺栓塞危及生命。血流緩慢、靜脈壁損傷、高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大致病因素。DVT常發(fā)生于下肢，特別是左下肢，可影響下肢功能，以剖宮產(chǎn)術(shù)后最為常見，其次為婦科惡性腫瘤手術(shù)后，婦科術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生了率為7%-45%，致死性肺栓塞的發(fā)生率大約占1%，DVT是婦科手術(shù)后常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。因此及時發(fā)現(xiàn)預(yù)防DVT是至關(guān)重要的。我科2010年1月至2014年3月發(fā)生15例DVT，采取及時治療并給予有效的預(yù)防和護理后無并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)匯報如下。

1臨床資料

我科2010年1月至2014年3月手術(shù)后病人DVT共15例，均在術(shù)后3--5天發(fā)生下肢脹痛，活動或行走后加劇，2例伴發(fā)熱。年齡38歲--76歲，平均57歲。宮頸癌行經(jīng)腹子宮廣泛切除并盆腔淋巴清掃6例，宮頸癌行腹腔鏡宮廣泛切除及盆腔淋巴清掃5例，子宮內(nèi)膜癌行經(jīng)腹子宮及雙附件切除2例，子宮肌瘤行經(jīng)腹腔鏡子宮全切2例。其中合并高血壓5例，合并糖尿病2例。

下肢深靜脈栓塞的診斷根據(jù)臨床癥狀、體征，如下肢麻木、脹痛、下肢運動或站立時腓腸肌疼痛；下肢腫脹，兩側(cè)大腿和小腿中部周經(jīng)相差大于1厘米；LuKe征（+），即前后位壓迫腓腸肌時，疼痛加?。籋oman征（+），患者仰臥屈膝，踝關(guān)節(jié)急速背曲時，腓腸肌疼痛[2]。結(jié)合血管彩色多普勒超聲檢查確診。

2 DVT的預(yù)防

2.1術(shù)前宣教婦科腫瘤病人是DVT高危人群，腹腔鏡手術(shù)后容易并發(fā)DVT，如無預(yù)防措施，則小腿DVT將增40%―80% ，下肢近側(cè)DVT機會為10%―20%[3].因此對腹腔鏡手術(shù)病人圍手術(shù)期的預(yù)防非常重要，責(zé)任護士術(shù)前詳細向病人講述發(fā)生DVT的病因.危險因素及后果.提高病人的警惕性；講解DVT的常見癥狀.并告知病人如有不適及時告訴醫(yī)生護士；術(shù)前特別向別人強調(diào)術(shù)后早期活動的意義.因腹腔鏡術(shù)后存在靜脈淤滯.血液高凝等因素[1].應(yīng)積極采取預(yù)防措施.防止DVT的發(fā)生。

2.2指導(dǎo)患者在術(shù)前進行下肢相關(guān)運動的反復(fù)訓(xùn)練，直到掌握為止。如腳趾伸屈運動；踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動；下肢直伸運動，使足尖與下肢成直線；膝關(guān)節(jié)伸屈運動、下肢內(nèi)收外展運動；下肢內(nèi)、外旋運動等，向患者講解下肢運動可使下肢肌肉收縮，擠壓肌肉和肌肉間的靜脈，對靜脈回流起著泵的功能，加速下肢靜脈血液回流，防止下肢靜脈血流淤滯及血栓形成，同時下肢靜脈瓣的作用，促使性子靜脈血向心回流而不倒流；肌肉舒張時靜脈壓下降，有利于微靜脈和毛細血管內(nèi)血液流入靜脈，能有效預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生[4]。術(shù)前護理干預(yù)使病人充分了解DVT發(fā)生的原因及預(yù)防措施.使之做好自我防護，增加自信心，更加積極配合治療，有利于患者心里康復(fù)。

2.3防止血液高凝狀態(tài)的發(fā)生婦科手術(shù)在術(shù)前一天給予口服磷酸鈉鹽清洗腸道，術(shù)前晚和術(shù)晨行清潔灌腸，應(yīng)注意防止體液失過多導(dǎo)致血液濃縮而誘發(fā)靜脈血栓的形成，要給患者及時補充一定的水分和電解質(zhì)，防止血液呈高凝狀態(tài)。針對靜脈淤滯狀態(tài)采取下肢間斷加壓裝置和彈力襪的物理方法；

2.4對有合并癥的病人，積極治療原發(fā)病防止術(shù)后DVT的發(fā)生。如高血壓、高血脂、高血糖病人血液在術(shù)前就存在高凝狀態(tài)，這些均為腹腔鏡手術(shù)后下肢靜脈血栓形成的高危因素。對這些病人術(shù)前應(yīng)盡可能地糾正原發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予降血壓、降血脂、降血糖治療。結(jié)合血液流變學(xué)結(jié)果，酌情給予抗凝藥物，如低分子肝素、阿司匹林等。督促患者改變不良習(xí)慣，如抽煙、酗酒等，指導(dǎo)進食低鹽、低糖易消化的食物，少吃動物脂肪和高膽固醇，多食用一些高纖維的飲食，少吃辛辣食物多吃瓜果蔬菜，注意水分的補充如多飲湯類等，以此降低血壓的黏稠度，同時保持大便通暢以降低負壓有利于下肢靜脈的血液回流。多飲用茶水，因為茶水有促進排泄，防止血小板聚集的作用[5]。對防止DVT的發(fā)生有積極作用。

3護理

3.1 活動護理婦科盆腔疾病和手術(shù)影響使病人血液黏稠度增加，臥床時間或手術(shù)時間越長，DVT和肺栓塞的發(fā)生率越高。 血流淤滯是DVT形成的重要因素。 術(shù)后早期活動雙下肢促進靜脈血液回流，腹腔鏡手術(shù)病人應(yīng)早期采取主動和被動運動.促進下肢靜脈血流通暢.以防血栓的形成。尤其手術(shù)時間較長的病人.在病人麻醉清醒前護士或家屬需被動按摩病人的雙下肢腓腸肌.并做足踝被動運動。方法；左手固定踝部，右手握前足做踝關(guān)節(jié)屈伸運動，足內(nèi)外翻運動和由屈內(nèi)翻.伸外翻組合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運動，.每天10次-15次。術(shù)后6h協(xié)助病人做下肢伸展運動.動作宜慢.及時指導(dǎo)病人做足踝主動環(huán)轉(zhuǎn)運動；在病情允許的情況下可翻身活動.拔尿管后鼓勵病人盡早下床活動.促進下肢靜脈血液循環(huán).有效預(yù)防DVT的發(fā)生。對高齡、惡性腫瘤病人及術(shù)后體質(zhì)虛弱不能早期下床活動的病人均給予使用彈力襪，注意彈力大小合適，同時繼續(xù)加強病人雙下肢屈伸運動的指導(dǎo)。對于配合不好的病人，責(zé)任護士給予被動活動。術(shù)中使用彈力襪可限制靜脈過度擴張，增加血流速度，改善血液淤滯狀態(tài)，減少發(fā)生DVT的危險因素。應(yīng)用彈力襪預(yù)防DVT費用低，正確使用彈力襪后無不良反應(yīng)及并發(fā)癥，病人易于接受。因此早期應(yīng)用彈力襪能減少因手術(shù)、麻醉等原因造成的血液循環(huán)減慢，對預(yù)防術(shù)后的DVT具有重要意義[1]。

3.2密切觀察病情 ，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療 ?；颊咭坏┌l(fā)生下肢深靜脈栓塞，若沒及時的發(fā)現(xiàn)和治療，容易導(dǎo)致患者的患肢部位喪失生理功能，進而導(dǎo)致致殘現(xiàn)象的發(fā)生。 科室應(yīng)加強護理力度 ，全科護理人員對這類病人作為全科的護理重點。對于高危手術(shù)病人科室有醒目提示，有特殊交班，各班護士經(jīng)常去病房認真聽取病人的主述，密切觀察患肢的膚色、溫度、感覺，詢問有無腫脹、疼痛等異常癥狀，便于及早發(fā)現(xiàn)病情，及早采取治療措施，DVT發(fā)生早期栓塞部位均在膝關(guān)節(jié)以下至足踝部，表現(xiàn)為下肢疼痛或不同程度的沉重感、腫脹、淺表靜脈擴張、皮膚溫度增加和低熱等。自發(fā)性疼痛為DVT最常見的癥狀.疼痛合并腫脹時DVT的可能性更大。對出現(xiàn)DVT癥狀確診后，應(yīng)立即囑病人臥床休息1周～2周，患肢抬高20-30厘米制動，注意制動并非不動，可在床上做足關(guān)節(jié)運動，每次5-10分鐘，每天4-6次。局部嚴(yán)禁冷熱敷及按摩，由于熱敷促進組織代謝，增加耗氧量，對患肢無益，冷敷引起血管收縮，不利于解除疼痛及側(cè)支循環(huán)的建立[1]。

3.3心里護理手術(shù)本身對病人就有很大的心里壓力，加之并發(fā)癥的發(fā)生，絕大多數(shù)病人心事重重呈焦慮狀態(tài)，缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心。護士應(yīng)耐心地向病人講解清楚，告知病人及家屬手術(shù)是成功的，并發(fā)癥的發(fā)生只要他們積極配合，掌握配合的要點與注意事項，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，并發(fā)癥一定能得到減輕并好轉(zhuǎn)或治愈的。

3.4靜脈輸液的護理在穿刺時避免在同一血管上反復(fù)穿刺，要提高護士的穿刺水平，注意保護血管。持續(xù)靜脈輸液不超過48h，以減少對血管內(nèi)膜的損傷。靜脈血管壁損傷是導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成的三大因素之一.靜脈血管內(nèi)膜的損傷因素有化學(xué)性、機械性和感染性.臨床上常見的因素是靜脈注射有刺激性的藥物.如高參液體、某些抗生素及抗腫瘤藥物等.因此在臨床護理中應(yīng)減少對血管內(nèi)膜的損傷.盡量避免下肢靜脈輸液及同一靜脈多次穿刺.必要時采用留置針套管穿刺后用肝素鹽水封管，留置針按輸入的藥物、血液制品、輸液速度等要求，經(jīng)盡量選擇較小的型號，以減少對血管內(nèi)壁的損傷，降低機械性損傷和血栓的形成。同時在補血時盡量避免補充庫存血、不常規(guī)應(yīng)用止血藥等。 發(fā)生下肢深靜脈血栓的病人不宜采用下肢靜脈，盡量選擇上肢靜脈穿刺，因為下肢靜脈血液回流靠胸腔的負壓，小腿肌肉的收縮及靜脈瓣的防逆流作用，如果必須選擇下肢靜脈，盡量縮短使用止血帶的時間。

3.5用藥護理 使用抗凝、溶栓治療時護理上應(yīng)詳細了解病人的基本情況及生活規(guī)律，掌握抗凝、溶栓藥物的用藥時間、方法、用量及用藥過程中的注意事項，保證抗凝、溶栓的順利進行。使用肝素抗凝治療時可出現(xiàn)皮膚出血點及青紫斑等，應(yīng)密切觀察有無出血傾向[6]，同時監(jiān)測病人的凝血功能。

4討論

下肢深靜脈血栓形成多見于產(chǎn)后、盆腔手術(shù)后、外傷、晚期惡性腫瘤、昏迷或長期臥床者。如不能得到及時有效的治療，極易造成深靜脈功能不全，給患者帶來長期痛苦，影響生活和工作能力，甚至致殘。婦科術(shù)后下肢DVT是目前人類健康的一大危險因素，其發(fā)病快、并發(fā)癥多、治療時間長，額外增加了病人的身心和經(jīng)濟負擔(dān)。因此重在預(yù)防，而單一的手段往往很難杜絕其發(fā)生，故術(shù)后下肢DVT的預(yù)防應(yīng)針對危險因素如術(shù)后血流的改變、高凝狀態(tài)、靜脈血管壁的損傷以及本身疾病因素等，采取物理性、藥物性和綜合性預(yù)防措施才能減少或避免其發(fā)生，提高婦科手術(shù)的治愈率。

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篇（10）

【中圖分類號】R473.5 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）11-0218-01

1臨床資料

我院2010年至2012年3月對34例冠心病患者給予植入術(shù)治療，男性20例。女性14例，年齡45-72歲。不穩(wěn)定性心絞痛2l例，陳舊性心梗伴心絞痛13例。術(shù)后發(fā)生支架血栓一例，術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)低血壓、局部血腫一例，其余恢復(fù)良好，住院7一10天出院。

2手術(shù)方法

患者在局麻下經(jīng)右股動脈或撓動脈穿刺行冠狀動脈造影后，造影結(jié)果顯示75%以上病變部位行支架植入術(shù)，用球囊導(dǎo)管予擴張后支架植入。

3術(shù)后護理

3.1一般護理病人術(shù)畢回病房后立即給予平臥位、給予中流量氧氣吸入。

3.2生命體征及心電監(jiān)測返病房后立即給予多參數(shù)監(jiān)護，密切監(jiān)測P、R、BP、血氧飽和度及心電圖變化，并經(jīng)常詢問病人有無胸悶、胸痛、出汗、心慌、心絞痛等。心絞痛復(fù)發(fā)，預(yù)示支架血栓形成或冠脈急性再閉塞，須高度重視。一旦患者出現(xiàn)上述癥狀或不適，立即采取措施，及時向醫(yī)生匯報處理。

3.3 預(yù)防并發(fā)癥的護理

3.3.1 栓塞的預(yù)防和護理

3.3.1.1 術(shù)后急性或亞急性支架血栓形成一般發(fā)生在植入支架后24小時內(nèi)及2周內(nèi)，此階段患者情緒緊張是導(dǎo)致冠脈痙攣的常見原因，持續(xù)劇烈的冠脈痙攣可導(dǎo)致支架內(nèi)血小板聚集，血栓形成，血管閉塞，因此要注意術(shù)后的健康教育及心理護理，請手術(shù)成功的患者介紹親身體會等方式，使患者了解手術(shù)后的必要性方法、過程注意事項。

3.3.1.2嚴(yán)格抗凝治療 冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)后適當(dāng)?shù)目鼓委熓菧p少血栓形成的重要措施。術(shù)后注意合理的抗凝治療。開始持續(xù)靜脈點滴欣維寧36-72小時。速度要慢，3滴/分，，另一組靜脈通路滴注硝甘注射液，臍周皮下注射低分子肝素鈉5000u2/日，持續(xù)7―14天?？诜┝堪⑺蛊チ?.3每l一3天監(jiān)測1次凝血酶原時間（PT） 和活化部分凝血酶時間（APTT），根據(jù)PT和APTT值調(diào)整用量。抗凝治療也有一定副作用，因此必須規(guī)范用藥，用法要得當(dāng)、密切觀察用藥后的反應(yīng)，注意吐瀉物及皮膚粘膜有無出血傾向。

3.3.1.3觀察下肢活動情況，注意股動脈足背動脈搏動情況以及肢體的溫度和顏色，觀察肢體有無腫脹麻木和疼痛等。下肢動靜脈受損情況。

3.3.2出血的預(yù)防及護理：術(shù)后平臥24小時患肢制動，局部用沙袋壓迫6小時切口彈性繃帶包扎，保證沙袋放置不移位且壓迫有效，防止切口處滲血。術(shù)后一般12小時拔除動脈鞘管后加壓6小時，繼續(xù)彈性繃帶包扎切口并密切觀察局部滲血情況，發(fā)生出血立即采取措施，本文34例發(fā)生穿刺點出血血腫1例，經(jīng)伸直穿刺大腿再用手掌加壓30分鐘出血停止或血腫范圍無擴大，血腫逐漸吸收。

3.3.3低血壓的防治及護理預(yù)防血容量不足。本文34例中l(wèi)例出現(xiàn)低血壓46/30mmHg，考慮患者緊張、術(shù)中失血、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用血管擴張劑等有關(guān)。因此，采取如下預(yù)防措施：①針對患者緊張的原因進行心理護理：②術(shù)后立即恢復(fù)進食；③24小時內(nèi)至少保證兩條靜脈通道，及時補足血容量，血壓過低者給予升壓藥治療，其后低血壓發(fā)生率明顯降低閉。

4討論

近年來。隨著本病發(fā)生率的升高，冠狀動脈支架植入術(shù)是治療老年冠心病安全有效的方法，從而降低病人死亡率，而且手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)良好，也縮短住院時間，目前在臨床已廣泛開展，但術(shù)后一些常見的并發(fā)癥如處理不當(dāng)或不及時發(fā)現(xiàn)也會引起嚴(yán)重的后果。甚至威脅病人生命。如支架內(nèi)血栓形成或穿刺動脈出血。我們從護理角度制定了相應(yīng)的預(yù)防措施，正確規(guī)范的給藥，密切觀察病情變化，建立整體護理病歷，給予健康指導(dǎo)。由于護理方法得當(dāng)，護理工作細致周到，使并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，并對已發(fā)生的并發(fā)癥能及時發(fā)現(xiàn)及時處理，減輕了病人的痛苦，保證了病人的生命安全，收到良好的效果。

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