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[中圖分類號]R749.7+2 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2008）11（a）-105-02

牙科焦慮癥(dental anxiety)又叫牙科畏懼癥(dental fear)，是指患者對牙科懷有不同程度的害怕和緊張心理，以及在行為上表現(xiàn)為敏感性增高、耐受性降低，甚至躲避治療的現(xiàn)象。其存在對早期就診率、診療質(zhì)量等均有影響，在臨床中發(fā)生率較高。疼痛是口腔門診治療中最常引發(fā)的問題 ，而怕痛則是牙科焦慮癥核心所在。本研究圍繞怕痛患者潛在心理，利用楊少清的改良牙科焦慮量表(MDAS)與牙科焦慮癥相關(guān)因素問卷，對432例口腔門診大學生進行調(diào)查，對牙科焦慮癥進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

2005年9月～2008年4月在江西農(nóng)業(yè)大學醫(yī)院口腔門診就診的大學生，對研究對象在拔牙前發(fā)放MDAS和牙科焦慮癥相關(guān)因素問卷，采用個人問卷形式當場發(fā)卷測試，在測試前不做過多解釋，由患者獨立完成，每個患者完成量表及問卷需要15～25 min，所發(fā)出的量表及問卷全部收回，共發(fā)出問卷458份，獲得有效問卷432份，有效率為94.32％；男生210人，女生222人，年齡16～25歲，平均（20.76±1.46）歲。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

采用改良牙科焦慮量表(MDAS)[1]進行調(diào)查，有如下問題：①今天您要去看牙，當您認為您必須去看牙病時，您在家里的感覺如何?②現(xiàn)在您正在醫(yī)院候診室等待進入牙科診療室，您的感覺如何?③想象您坐在牙科治療椅上，當牙醫(yī)準備鉆您的牙時，您的感覺如何?④想象您坐在牙科治療椅上，當牙科醫(yī)生正準備口腔注射麻藥，把注射器放在您的口腔里時您的感覺如何?選項包括：A輕松；B有一點不安；C緊張；D害怕或焦慮；E很害怕或很焦慮以致有時會出汗或感到身體不舒服。以上5個選項位于每一個問題之后，以自己情況選擇其中之一。量表以A為1分，B為2分，C為3分，D為4分，E為5分。4題選項分數(shù)之和為MDAS得分，故得分在 4～20分之間變動。MDAS得分≥11分被認為是牙科焦慮癥患者。

采用牙科畏懼癥相關(guān)因素問卷進行調(diào)查，有如下問題：性別，是否害怕牙醫(yī)用利器刮牙，看到拔牙器械是否害怕，是否害怕牙科診室的氣味，是否害怕拔牙時的震動，牙醫(yī)在你口腔注射麻藥是否害怕，醫(yī)生在你面前手握注射器是否害怕，是否害怕牙醫(yī)動作粗野，是否對疼痛敏感，是否害怕雷電，是否害怕強壯的狗等18項因素。

1.3 數(shù)據(jù)處理

調(diào)查數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗和線性回歸進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

根據(jù)被調(diào)查者性別，是否害怕牙醫(yī)用利器刮牙，看到拔牙器械是否害怕，是否害怕牙科診室的氣味，是否害怕拔牙時的震動，牙醫(yī)在你口腔注射麻藥是否害怕，醫(yī)生在你面前手握注射器是否害怕，是否害怕牙醫(yī)動作粗野，是否對疼痛敏感，是否害怕雷電，是否害怕強壯的狗11項相關(guān)因素回答不同牙科焦慮癥患病率進行χ2檢驗發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義(P

以MDAS得分為因變量，以牙科畏懼癥相關(guān)因素問卷調(diào)查表中各項因素為自變量，定顯著性水平為α=0.05，進行逐步回歸分析，進入了回歸方程有：是否對疼痛敏感、是否害怕牙醫(yī)動作粗野、牙醫(yī)在你口腔注射麻藥是否害怕、是否害怕牙科診室的氣味、是否害怕牙醫(yī)用利器刮牙。決定系數(shù)R2=0.513，F(xiàn)=10.945，P=0.000（表2）。

表2 MDAS得分影響因素逐步回歸分析結(jié)果

從表2看出，在是否對疼痛敏感、是否害怕牙醫(yī)動作粗野、牙醫(yī)在你口腔注射麻藥是否害怕、是否害怕牙科診室的氣味、是否害怕牙醫(yī)用利器刮牙的因素對MDAS得分回歸系數(shù)為正，則說明這項因素對于MDAS得分有負向影響作用；同時可以看出，牙醫(yī)在你口腔注射麻藥是否害怕與是否害怕牙科診室的氣味的回歸系數(shù)較大（0.259、0.171），這兩項的影響力較大。

3 討論

3.1 牙科焦慮癥的發(fā)生率

本文以MDAS得分≥11分診斷為牙科焦慮癥患者?？紤]年齡因素可能對結(jié)果有影響，本研究高校在讀大學生為對象，排除老年人和兒童等特殊人群。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)牙科焦慮癥的發(fā)生率為48.4％，提示人群中牙科焦慮癥的患病率比較高，由于牙科焦慮癥的存在降低了早期就診率，診治過程更加復(fù)雜，使診治質(zhì)量和牙醫(yī)的工作效率大大下降。

3.2 性別對牙科焦慮癥的影響

在本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不同性別的患者的牙科畏懼癥的發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義，女性的牙科畏懼癥明顯比男性多。國內(nèi)外的研究表明，女性的牙科畏懼程度比男性嚴重，表明這與大部分特定的畏懼和焦慮一樣，女性比男性更敏感，或者說女性在焦慮表達方面更為敏感。而男性的控制力比女性強，男的比女的耐受力更強。本調(diào)查與國內(nèi)外其他作者的調(diào)查情況相似。

3.3 就診前存在本身相關(guān)因素對牙科焦慮癥的影響

就診前患者存在本身相關(guān)因素（即：是否對疼痛敏感、醫(yī)生在你面前手握注射器是否害怕、是否害怕牙醫(yī)用利器刮牙、看到拔牙器械是否害怕、是否害怕牙科診室的氣味、是否害怕拔牙時的震動、牙醫(yī)在你口腔注射麻藥是否害怕、是否害怕牙醫(yī)動作粗野、是否害怕雷電、是否害怕強壯的狗）。對牙科畏懼癥的發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義。如，拔牙是牙槽外科常見的手術(shù)，因怕痛而恐懼拔牙甚至逃避拔牙是牙科患者的一種常見心理。當患者看到醫(yī)生在他們面前手握注射器即聯(lián)想到口內(nèi)注射時的痛苦，從而產(chǎn)生預(yù)支性疼痛，預(yù)支性疼痛程度越大，患者牙科畏懼程度就越大[2]。曾報道許多拔牙患者術(shù)前焦慮程度較高，術(shù)前牙科焦慮程度的增加與術(shù)后疼痛的加劇存在密切的關(guān)系。患者越焦慮，他們的疼痛水平或預(yù)支性治療過程的疼痛程度就越大。因而拔牙術(shù)前評估患者的焦慮心理，使患者有充分的心理準備顯得十分重要。

影響拔牙畏懼程度因素很多，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)拔牙治療的各個焦慮程度不同，分別對待患者，醫(yī)師要做好耐心細致的解釋工作，以減輕患者的恐懼感，使患者能積極與醫(yī)生配合，解除患者的痛苦。醫(yī)生在臨床中應(yīng)采取有效措施減少患者對拔牙的焦慮。牙科焦慮癥普遍存在，如何采取有效的措施更好地誘導(dǎo)患者克服牙科焦慮，還有待于進一步探索。

[參考文獻]

[1]楊少清.改良牙科焦慮量表及牙科焦慮病因的研究[D].北京醫(yī)科大學碩士學位畢業(yè)論文.1994．

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1999年，錯過了國內(nèi)高考的Yifan拿到一所澳大利亞國立大學的錄取書，用Yifan的話來說：“當時真的很傻，什么都不知道，一聽是國立大學，覺得應(yīng)該不錯，就去了。”現(xiàn)在當然知道，那就是大名鼎鼎的陸克文的母校，也是澳大利亞最好的八所大學之一。澳國大給他安排的是商科學士，會計專業(yè)。從小對數(shù)字不敏感的他認定會計絕不是今后的職業(yè)方向，便當機立斷向教導(dǎo)主任提出更改申請。改去讀理學士后，他仍然覺得這個方向?qū)ψ约憾浴皼]有前途”。由于父親本身是一名牙科醫(yī)生，不妨就子承父業(yè)吧。

當考試中出現(xiàn)孟德斯鳩和“”

說起留學生涯中讓人崩潰的事情，莫過于對付入學考試中那些異常的正論文。沒有經(jīng)歷過的人根本不能想象，出現(xiàn)在老外考卷上的題目是諸如《論法的精神》、《論悲劇的誕生》之類深奧的命題，這意味著學生至少讀過孟德斯鳩和尼采。教授會跟考生談盧梭的《社會契約論》，談黑格爾的《小邏輯》，談康德的《純粹理性批判》、《實踐理性批判》、《判斷力批判》……更雪上加霜的是，這一切的一切都是用英文！

第一次去參加醫(yī)學院入學考試，Yifan敗得慘烈。他深刻感受到，國內(nèi)有新東方，國外卻沒有應(yīng)試培訓(xùn)，他只能通過自己的摸索和實踐能力來獲取成功?？辛撕芏鄷吡撕芏鄰澛?，才忐忑地去再次應(yīng)考，這一次他自稱“運氣很好”地通過了。另一個深刻體會是，在國外必須懂得老外的主流價值觀。有一場面試他記憶猶新，考官提問：假如你在悉尼機場，發(fā)現(xiàn)有個人鬼鬼祟祟貌似“”，你會怎么做？Yifan當下就悶掉?！拔叶疾恢览贤庠谙胧裁矗以趺创?？”這是他面對問題時腦子里唯一的想法。那一次他自知答得很差。針對這樣一個完全沒有正確答案的問題，其實他所要做的只是表達完整自己的想法，堅持原則立場堅定，用他的話來說就是要能夠“自圓其說”。老外需要看到的是你的價值觀和內(nèi)心的成熟體系，哪怕是謬論也要有邏輯，能夠自圓其說就等于有自己的思維體系。Yifan終于看到自己的匱乏，當時的他連很多中國文化都不是最清楚，更別說浮士德精神、功利主義、文藝復(fù)興等西方文化和價值觀，也就無從拿出東西去跟別人交流。正是這樣一點一滴的認識和積累，為之后的留學路鋪展了很多成長的基石。

這一站，當然不是終點

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銀汞合金具有耐用、操作簡單等優(yōu)點，但它對口腔環(huán)境的潛在污染也日益受到重視和研究。Mahler和Bryant[1]測試33種不同比例的銀汞合金的性能。發(fā)現(xiàn)在研磨其間，向銀汞合金內(nèi)添加1%的汞，可大大減少高銅銀汞合金的微漏，關(guān)增加其固位性能。研究表明，汞釋放可由咀嚼食物或香糖而加重。Sallasten等[2]對長期咀嚼口香糖與汞釋放的關(guān)系進行了探討，測定18例長期、大量咀嚼口香糖者與19例對照者血清與尿中的汞濃度，發(fā)現(xiàn)兩者具有顯著性差別（P＜0.05）。銀汞合金除釋放少量汞之外，在某些病人，口腔軟組織與銀汞合金充填體長期接觸可產(chǎn)生苔蘚樣反應(yīng)。這類患者改用其它充填材料后，95%明顯改善。改用金冠者，病變得以治愈。

由于對銀汞合金污染的擔心，當今越來越多的牙科醫(yī)生喜歡用其替代品充填后牙。對美國牙齒美容學會會員所做的一項的調(diào)查顯示，在修復(fù)后牙牙冠缺損時，27%的醫(yī)生選用銀汞合金，18%選擇金嵌體，38%應(yīng)用復(fù)合樹脂，17%采用其它材料。雖然復(fù)合樹脂可以作為銀汞合金的替代口，但鎵合金有取而代之之勢。目前在美國市面上有兩種鎵合金出售，其調(diào)制方法類似于銀汞合金，但非常粘稠，難以調(diào)拌。在研磨期間或使用前添加少量乙醇，可解決這一問題。鎵合金合成包括鎵、銦、錫，室溫下呈液狀，并具易熔特性。Osborne和Summitt[3]在二年間應(yīng)用鎵合金充填9例病人的30個Ⅰ類缺損，充填前隔濕，防止唾液污染。2年后，29個充填體保持完整，患者無過敏癥狀。但24%的充填體顏色暗，并有腐蝕；60%表面變粗糙，其原因不清。Navarro等[4]在類似研究中，對30個GF和31個Caulk充填體進行比較，充填時未做暫時隔濕封閉。結(jié)果8個月后，所有鎵合金充填體均變灰暗，67%的患者出現(xiàn)過敏癥狀。Caulk充填體中，29%出現(xiàn)過敏癥狀。作者認為鎵合金不適于臨床應(yīng)用。Kaga等應(yīng)用GF充填60例兒童Ⅰ類和Ⅴ類窩洞，發(fā)現(xiàn)1年后充填體嚴重腐蝕，且腐蝕產(chǎn)物大量積聚，未見充填體過度膨脹。作者認為，鎵合金易腐蝕，不適于永久充填，但可作為乳牙的充填材料。

雖然鎵合金已在臨床上應(yīng)用，但對其超微結(jié)構(gòu)卻了解甚少。Hero等[5]按65%镩、19%銦和15%錫進行混合，得出以下反應(yīng)產(chǎn)物：Ag2Ga,CuPdGa2,β-Sn,Ag-Sn和未起反應(yīng)的合金，最終產(chǎn)物為一復(fù)雜的混合物。Gunnsees等[6]重復(fù)以上實驗，得到Cu-Ca,Ag-In.Ag-Ga等反應(yīng)物。對于鎵合金的化學反應(yīng)產(chǎn)物，反應(yīng)相穩(wěn)定性及各反應(yīng)相的抗腐蝕力，有待進一步的研究。

2復(fù)合樹脂（composites）

復(fù)合樹脂研究的側(cè)重點在于增加樹脂的抗磨損力，并提出幾種磨損測試方法。Winkler等[7]應(yīng)用一種簡單測貌儀，測定充填體邊緣的高度變化，認為這種方法的可重復(fù)性好，優(yōu)于其它評價方法，尤其直接評價法。但由于復(fù)合樹脂的磨損機制、類型在個體間不盡相同。因而這些評價方法的可靠性均有限。復(fù)合樹脂的另一缺點是易疲勞，可通過球磨測定其疲勞壽命。對于非接觸型復(fù)合樹脂的磨損，目前至少有四種理論。這些理論認為，增加復(fù)合樹脂單位體積內(nèi)填充料的含量，單位體積的重量即密度增加，其機械強度和硬度即耐磨性增強。增加填料顆粒的大小，可減少充填體暴露面的抗磨性能。但由于玻璃粉、陶瓷粉的熱膨脹性能，尤其是顆粒細小且密集時，增加單位體積復(fù)合樹脂內(nèi)填充料的含量及密集性，復(fù)合樹脂的膨脹性增加。Venhoven等對幾種實驗用復(fù)合樹脂的成分進行檢測，包括填料負荷和顆粒大小，發(fā)現(xiàn)如填料排列足夠緊密，可保護樹脂免遭食物纖維的磨損。

磨損可發(fā)生于復(fù)合樹脂充填體的各個部位，但不同部位的磨損率無顯著差別。除填料顆粒與強度有關(guān)外，增大填料可減小其熱膨脹系數(shù)，兩者呈反比關(guān)系。填料顆粒最大，膨脹系數(shù)最小的材料為Z100，22.5mg/kg℃，牙齒的反應(yīng)熱膨脹系數(shù)為9-11mg/kg℃，銀汞合金為25mg/kg℃。

當與唾液中的水分和其它成分接觸后，復(fù)合樹脂的某些成分會發(fā)生溶解和釋放。研究表明，復(fù)合樹脂的離子釋放程度在人工唾液中大大高于在蒸餾水中，為了增加復(fù)合樹脂的疏水樹脂進行積極研究。Li和Craig報道研制成功氟化Bis-GMA，但尚未用于臨床。

臨床應(yīng)用復(fù)合樹脂時，主要考慮其粘結(jié)性能，有無殘余應(yīng)力，聚合性能，有無空隙或邊緣缺損，治療后是否產(chǎn)生過敏癥狀。Versluis等應(yīng)用有限元法對逐層充填與整體充填技術(shù)進行了比較，發(fā)現(xiàn)逐層填充可產(chǎn)生更大的界面應(yīng)力。整體充填所產(chǎn)生的應(yīng)力較小，作者建議如樹脂厚度能夠達到完全光固化，最好采用整體充填技術(shù)。逐層充填的另一缺點是每層樹脂間的粘合力不足，樹脂與粘結(jié)劑共用且形成混合層時，可使微漏減少到最低限度。

樹脂與窩洞間的邊緣密合對其固位至關(guān)重要，樹脂越厚，越易產(chǎn)生空隙，邊緣密合越差。Kula等[10]比較不同制劑對樹脂性能的影響，將樹脂浸于1.23%APF泡沫，1.23%APF凝膠，2%氟化鈉及水中4min和1min發(fā)現(xiàn)樹脂與APF基材料接觸4min后，填料性能與填料界面均受到影響。

3粘附劑與粘結(jié)劑（adhesionandbonding）

近年來，新的牙本質(zhì)粘結(jié)系統(tǒng)不斷出現(xiàn)，大多數(shù)新型粘結(jié)系統(tǒng)的成分種類均減少，或為調(diào)理劑與預(yù)處理劑相結(jié)合?；蚴穷A(yù)處理劑與粘結(jié)劑相結(jié)合。目前的研究正致力于簡化粘合過程，并探討產(chǎn)品形成的混合區(qū)性質(zhì)及檢查方法等。Finger和Fritz對幾種預(yù)處理劑與粘結(jié)劑結(jié)合系統(tǒng)進行檢測，發(fā)現(xiàn)它們與牙釉質(zhì)有著良好的粘結(jié)力，但與牙本質(zhì)的粘結(jié)強度不盡相同，所有材料均有某種混合層形成。一般認為混合層對牙本質(zhì)的粘結(jié)是必需的，但其厚度是否影響最終的粘結(jié)強度尚不清楚。

各種粘結(jié)系統(tǒng)的預(yù)處理劑均能滲透至牙本質(zhì)表面，但所形成的混合層形態(tài)各具特征?；旌蠈拥男螒B(tài)及位置對粘結(jié)性能的影響如何，尚不明了。混合層的形成依賴于預(yù)處理劑對牙本質(zhì)的濕潤，調(diào)理劑的攪拌也會影響粘結(jié)性能，用磷酸酸蝕時，濕潤牙本質(zhì)比干燥牙本質(zhì)的酸蝕效果好。某些窩洞消毒劑也影響粘結(jié)劑的粘合力，洗必太則無此作用。

Watanabe等[12]測定不同的剪切方向的牙本質(zhì)基質(zhì)強度，發(fā)現(xiàn)切牙與尖牙區(qū)的最大的剪切強度不同，以54-92mpa不等，主要取決于牙本質(zhì)小管的方向。牙本質(zhì)的濕潤程度與粘結(jié)強度、微漏、過敏癥狀均有關(guān)系，對于無水、丙酮基系統(tǒng)，應(yīng)用時需保持牙本質(zhì)濕潤，但無需過度濕潤。粘結(jié)層本身較脆弱，用于臨床時，應(yīng)采用彈性粘結(jié)系統(tǒng)設(shè)計，以吸收能量。

牙本質(zhì)粘結(jié)系統(tǒng)已在臨床上廣泛應(yīng)用，Alhadainy和Abdalla[13]報道，3M和clearfillLineBond在3年后的保持率達100%，而Syntacprimer為90%，Gluma2000溶液（2）僅為85%。能夠形成混合層系統(tǒng)，性能最好。隨著粘結(jié)系統(tǒng)的普遍應(yīng)用，對預(yù)處理劑和粘結(jié)材料中單體過敏的報道也有增多。3Mcaulk和C+BMetabond均有較強的誘變力，0.2%HEMA和0.5%甲基丙烯酸甲酯甘油均能使豚鼠致敏。

4裂隙封閉劑（pitandfissuresealants）

幾乎所有封閉劑都是無填料樹脂。過去幾年內(nèi)，玻璃離子粘固粉曾被用作封閉劑，但因固位不佳，質(zhì)地脆弱，成功率有限。Winker等[14]比較樹脂改性玻璃離子水門汀與樹脂的固位情況，發(fā)現(xiàn)1年后兩者的脫落率相當，但樹脂的總保持率較高。Smales等[15]的研究結(jié)果與之相似，治療后6月，樹脂改性玻璃離子水門汀的脫落率達94%，而且放置時操作困難，樹脂封閉劑的脫落率為11%。

近年來應(yīng)用激光蝕刻和固化的報道增多，Walsh等[15]對激光蝕刻與酸蝕的效果進行評價，應(yīng)用5W、20Hz、20ns脈沖和0.8mm光斑大小的CO2激光進行牙面蝕刻，獲得與酸蝕同樣的效果。放置封閉劑后，一年保持率均在90%以上（激光蝕刻牙面為98%，酸蝕牙面為95%）。

5水門?。╟ements）

由于新的粘結(jié)材料和技術(shù)的出現(xiàn)，對傳統(tǒng)水門汀的研究趨于減少，但現(xiàn)行的大量修復(fù)體仍沿用傳統(tǒng)水門汀進行固位，Margerit等[17]對封閉用磷酸鋅水門汀的成分進行測試，樣本取自27例修復(fù)體拆除后的病人牙面，采用X線衍射技術(shù)進行分析。結(jié)果在水門汀中測出的成分有ZnO，非晶形磷酸鋅，水和四氫磷酸鋅晶體。磷酸鋅晶體見于92%的樣本中，但在剛調(diào)制的水門汀中沒有。作者認為，用過的水門汀不同于新調(diào)制的粘固劑，但其終末相產(chǎn)物的遠期穩(wěn)定性十分優(yōu)良。

6玻璃離子水門?。╣lassionomers）

過去幾年內(nèi)，人們對各種玻璃離子粘固粉中氟釋放的相對作用進行了大量的研究，認為氟釋放對于減少齲患可能沒有作用或作用極小。Demoor等[18]對幾種玻璃離子水門汀的氟釋放進行研究，發(fā)現(xiàn)隨著時間延長，氟釋放減少。治療后1-2d氟釋放最多，其后28d漸少，遠期氟釋放濃度甚低。Peters等[19]以Dyract治療55例Ⅰ、Ⅱ類乳牙，隨訪一年，應(yīng)用M-L磨損計分法評價磨損程度發(fā)現(xiàn)充填體面平均有190μm的磨損。Matis等的研究表明，玻璃離子水門汀適用于需窩洞制備的牙體充填。

樹脂改性玻璃離子水門汀的反應(yīng)和結(jié)構(gòu)尚未完全闡明，充填材料或牙體基質(zhì)中含有足夠的水分是保證酸基反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵。應(yīng)用玻璃離子水門汀修復(fù)牙體缺損失敗的主要原因是繼發(fā)齲形成。將近50%的充填體因繼發(fā)齲而被更換，這對氟釋放的價值提出了疑問。

（本文經(jīng)閻俏梅醫(yī)生審閱，特致謝意！）

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WalshLJ,SplitmouthstudyofsealantretentionwithCo2laserversusacidetchconditioning.AustDentJ,1996,41:124-7

篇（4）

當前教學體系存在的主要問題：口腔醫(yī)學研究生課程內(nèi)容或多或少存在與本科課程的交叉重復(fù)，研究生部分課程內(nèi)容的高深層級性只是體現(xiàn)在對本科生課程內(nèi)容上，難以體現(xiàn)不同層次人才培養(yǎng)在課程設(shè)置上的遞進性，客觀上降低了研究生的課程要求，影響了研究生培養(yǎng)質(zhì)量?？谇谎芯可A段課程設(shè)置的涵蓋面較窄，課程體系相對局限于特定學科范圍之內(nèi)，如專業(yè)選修課的設(shè)置多數(shù)按三級學科設(shè)置，不能很好體現(xiàn)知識擴展的功用，導(dǎo)致研究生知識面的狹窄，研究視野受到很大的局限。此外，授課方式仍然以課堂講授為主，過多強調(diào)教師在教學中的主導(dǎo)地位；在對學習效果的評估考核上，考核的范疇更多地限于教師講授的內(nèi)容。教學目標的改革：堅持把研究方法的學習和練習放在首要位置。熟練地掌握研究方法是科研能力的核心要素，能夠直接決定一項科學研究的質(zhì)量，所以應(yīng)該堅持把研究方法的學習和訓(xùn)練作為重要的一環(huán)。作者在課程學習的早期階段開設(shè)研究方法學課程，向研究生介紹研究的一般程序、基本原則和基本方法，學習如何提出問題、如何查閱文獻、如何收集材料、如何分析數(shù)據(jù)、如何得出結(jié)論、什么是合理借鑒與引用等等。教學內(nèi)容的改革：開設(shè)跨學科、跨專業(yè)課程。當前的研究生課程各個學科間的相互滲透、交叉、繼承性和綜合性都表現(xiàn)的極為突出，知識界限也日趨模糊，課程設(shè)置應(yīng)多樣而靈活，才能使研究生具有全面的知識結(jié)構(gòu)，激發(fā)研究生的創(chuàng)新意識，提高其創(chuàng)新能力。作者在醫(yī)學院公共學位課中，也開設(shè)了《諾貝爾獎?wù)撐钠饰觥返日n程，受到研究生的廣泛歡迎；在專業(yè)課方面，在我國國內(nèi)較早開設(shè)了《口腔分子生物學與口腔實驗動物模型》、《口腔頜面部發(fā)育生物學與再生醫(yī)學》及《口腔生物材料學》等口腔醫(yī)學研究生“十二五規(guī)劃教材”課程，初步實現(xiàn)了從傳授型課程向創(chuàng)造型課程的轉(zhuǎn)變，提升了研究生科學思維和創(chuàng)新思維的能力和水平。教學方式和評估體系的改革：努力改變研究生被動參與教學的情況，提升其學習的主動性。在授課上主要采用專題講座、論文和綜述匯報、專題討論、學習班等方式，著重提出“以干促學”、“以干代訓(xùn)”的理念，即針對研究生科研工作的實際需求，組織教學活動，促進其學習知識的主動性。如針對文獻管理，組織研究生參加本校圖書館舉辦的《NoteExpress學習班》，針對臨床研究，組織了《Cochrane－Style系統(tǒng)評價培訓(xùn)班》，針對SCI論文寫作，組織了《SCI插圖規(guī)范化操作研討班》，針對基因組學、蛋白組學等前沿研究，邀請校內(nèi)外專家及著名生物醫(yī)學廠商舉辦各種學習班等等。這些工作不但提升了研究生學習的熱情和效率，還促進了作者所在醫(yī)院的科研產(chǎn)出，很多研究生也據(jù)此獲得了“光華基金”、“吳世華基金”及“國家獎學金”等獎勵和榮譽。

2研究生創(chuàng)新平臺建設(shè)的創(chuàng)新與實踐

研究生培養(yǎng)平臺的不足：近年來，各種大型精密儀器在高校逐漸普及，然而，硬件設(shè)施具備了，相應(yīng)的管理工作卻沒有跟上，取得的效果卻并不理想。首先，某些專業(yè)性很強的儀器被不科學地安置于常規(guī)實驗室中，使它們不能被充分利用，即使應(yīng)用，也大大降低了其在科研中的價值。其次，研究生進入實驗室做實驗，由于實驗技術(shù)人員的缺少及精力所限，使研究生缺乏正規(guī)的指導(dǎo)與培訓(xùn)，即便是技術(shù)人員，也存在專業(yè)水平差，對新技術(shù)、新方法掌握不熟練等問題，不能正確引導(dǎo)研究生分析和思考在科研實踐中遇到的理論或技術(shù)難題，這些都直接地影響了研究生創(chuàng)新能力的提高。整合現(xiàn)有研究生創(chuàng)新平臺：在西安交通大學“行動計劃”的支持下，作者及所在團隊整合了當時醫(yī)院的3個研究所組建了統(tǒng)一的“口腔醫(yī)學研究中心”。研究中心建設(shè)的基本原則是“三個集中和一個避免”：①集中實驗區(qū)域；②集中設(shè)備和材料，將原有實驗室的全部設(shè)備和材料無償劃撥給實驗中心；③集中人力，采用引進、培養(yǎng)和調(diào)整的方針，建立了一支專職的研究和管理隊伍，即中心實驗室不但要有設(shè)備還要有思想；④避免重復(fù)建設(shè)，與校內(nèi)其他平臺建設(shè)交流，共享大型設(shè)備，節(jié)省資金用于必需設(shè)備和有特點的設(shè)備的購買。該醫(yī)院實驗室由專人負責日常的維護和管理，研究生進入實驗室之前進行培訓(xùn)，并針對每個研究生開設(shè)課題方向進行實驗技術(shù)指導(dǎo)，使其基礎(chǔ)實驗?zāi)芰εc理論水平相匹配；同時，要求研究生學會詳細觀察實驗的現(xiàn)象、綜合分析實驗的結(jié)果，切實提高了其實驗的操作能力。搭建校企產(chǎn)學研戰(zhàn)略合作平臺：實踐證明，遵循“臨床到實驗室再回到臨床的道路（bed－beach－bed）”的轉(zhuǎn)化醫(yī)學規(guī)律的產(chǎn)、學、研聯(lián)合，無疑是一種非常好的研究生培養(yǎng)模式。咸陽西北醫(yī)療器械（集團）有限公司是目前我國規(guī)模最大、綜合實力最強的口腔醫(yī)療器械專業(yè)制造廠商，經(jīng)過較長時間醞釀和深入磋商，作者所在醫(yī)院已與其初步搭建了一個校企產(chǎn)、學、研戰(zhàn)略合作平臺。目標是在口腔醫(yī)療設(shè)備器械領(lǐng)域開展更廣泛的技術(shù)合作，旨在實質(zhì)性地加強高等學校與企業(yè)間的密切合作，積極開展口腔醫(yī)學工程技術(shù)和相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的開發(fā)和應(yīng)用研究，研發(fā)具有自主知識產(chǎn)權(quán)的、高科技含量的先進儀器技術(shù)，促進向先進產(chǎn)品的轉(zhuǎn)化。合作除了可充分發(fā)揮該院口腔醫(yī)療特色及優(yōu)勢，面向區(qū)域服務(wù)地方，不斷提升區(qū)域創(chuàng)新能力，實現(xiàn)自身發(fā)展和區(qū)域發(fā)展良性互動之外，還可以共同培養(yǎng)研究生，并為他們提供科研實踐的最好基地。

3研究生交叉、開放式培養(yǎng)模式的創(chuàng)新與實踐

3．1研究生傳統(tǒng)培養(yǎng)模式的弊端

單一導(dǎo)師制：我國的研究生招生規(guī)模逐年擴大，導(dǎo)師少、研究生多的結(jié)構(gòu)性矛盾日益突出，單一導(dǎo)師制帶來的弊端日益凸現(xiàn)。首先，師生人數(shù)比例失調(diào)，嚴重制約了研究生培養(yǎng)質(zhì)量的提高和研究生知識水平的發(fā)展；其次，為了滿足研究生教育的需求，各個學校都降低了碩士生、博士生導(dǎo)師的遴選標準，導(dǎo)致研究生培養(yǎng)質(zhì)量出現(xiàn)參差不齊的現(xiàn)象；最后，知識時代的學科交叉性要求研究生具有寬廣的知識面，而單一導(dǎo)師的知識局限性會導(dǎo)致研究生學習范圍過窄、知識結(jié)構(gòu)不寬，單一導(dǎo)師制度已經(jīng)無法適應(yīng)當前科學技術(shù)多學科交叉融合發(fā)展的趨勢。研究生培養(yǎng)模式封閉：目前的研究生教育仍然滿足于傳統(tǒng)意義的教學與科研上，醫(yī)學院臨床醫(yī)學和基礎(chǔ)醫(yī)學的區(qū)分較為嚴格，造成在招生方面，由于就業(yè)容量的限制，口腔基礎(chǔ)醫(yī)學招生較為困難；而口腔臨床醫(yī)學專業(yè)的研究生，又對從事基礎(chǔ)研究缺乏積極性，因此，培養(yǎng)出來的學生也不可避免地存在醫(yī)學創(chuàng)新能力上的不足。在封閉的培養(yǎng)模式下，優(yōu)秀的研究生教育資源，包括導(dǎo)師資源、課程資源、科學研究試驗條件等無法在國內(nèi)各高校之間相互開放，更缺乏國際學術(shù)交流、講座、合作科研等培養(yǎng)研究生所不可或缺的國際性育人氛圍和環(huán)境。

3．2以學生為主體的、多導(dǎo)師合作制的改革

在研究生培養(yǎng)教學中，導(dǎo)師對研究生培養(yǎng)質(zhì)量起著舉足輕重的作用，如何保持導(dǎo)師隊伍的質(zhì)量是保證研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵。為提高口腔醫(yī)學研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，充分發(fā)揮導(dǎo)師的指導(dǎo)作用，作者所在醫(yī)院采用合作導(dǎo)師培養(yǎng)模式，建立合理的導(dǎo)師引入機制，并不斷探索研究生培養(yǎng)的“導(dǎo)師負責制”、“導(dǎo)師組”、“合作導(dǎo)師”相結(jié)合的多元化的研究生培養(yǎng)新模式，以期全面提升學科綜合力。在學科交叉的氛圍和環(huán)境中，激發(fā)學生的創(chuàng)新思維，拓寬學生的知識面，進而提高研究生的創(chuàng)新和實踐能力。尤其是該醫(yī)院與西安交通大學的基礎(chǔ)研究和材料學院等相關(guān)研究教師合作，共同指導(dǎo)研究生完成課題研究，這種校內(nèi)跨學科合作導(dǎo)師模式，既可以讓學生掌握系統(tǒng)化的專業(yè)理論知識，開拓了思維，又發(fā)揮學校不同學科的綜合優(yōu)勢，并且直接推動了該醫(yī)院交叉學科“口腔生物醫(yī)學”的成立。西安交通大學口腔醫(yī)學與生物學、基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、材料科學與工程和生物醫(yī)學工程等多學科共同建設(shè)“口腔生物醫(yī)學”交叉學科博士點，依托該校優(yōu)勢學科和“醫(yī)工”結(jié)合的優(yōu)勢，為培養(yǎng)具有國際視野和交叉學科思維能力、深諳生物學、材料學及生物醫(yī)學工程學技術(shù)和實驗研究方法，并能夠從生物學理論的高度解決復(fù)雜的社會－心理－生物醫(yī)學模式下的口腔醫(yī)學問題的高端醫(yī)、教、研人才提供了新的思路。

3．3研究生交叉、開放培養(yǎng)模式的改革

為提高研究生教育水準，應(yīng)當全面開放研究生培養(yǎng)的客觀環(huán)境，把加強研究生學術(shù)活動品牌建設(shè)作為提高研究生創(chuàng)新能力和培養(yǎng)質(zhì)量的重要手段。研究生的培養(yǎng)不僅需要加強與其它高校的合作與交流，還應(yīng)該通過國際合作和交流開拓學術(shù)視野，改善研究生教育的學術(shù)生態(tài)環(huán)境。近年來，作者所在醫(yī)院同美國、德國、日本、挪威等國家的10余所著名大學口腔醫(yī)學研究領(lǐng)域的國際頂級專家和知名學者建立了廣泛的學術(shù)交流與課題合作，選送研究生到國外高水平實驗室開展科研工作，并取得了一定的成果，為構(gòu)建以創(chuàng)新為核心的開放式多學科交叉培養(yǎng)機制建設(shè)貢獻了力量。同時，為推動創(chuàng)新人才的培養(yǎng)，吸引研究生優(yōu)秀生源，鼓勵和支持優(yōu)秀研究生從事科研創(chuàng)新研究，學校設(shè)立“西安交通大學口腔醫(yī)院科研創(chuàng)新基金”，各項目資助經(jīng)費已經(jīng)開始在研究生科研活動中發(fā)揮效應(yīng)，對研究生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練起到了激勵和支持的作用。此外，還廣泛招收國際留學生，在國際研究生的創(chuàng)新性教育方面積累了相當多的經(jīng)驗，擴大了該醫(yī)院的國際知名度。實踐證明。只有通過以創(chuàng)新能力為核心的交叉、開放式研究生培養(yǎng)模式的探索和一系列創(chuàng)新舉措的實施，才能構(gòu)筑與高水平研究型大學相適應(yīng)的開放式研究生培養(yǎng)體系，不斷提升研究生培養(yǎng)質(zhì)量和創(chuàng)新能力。

篇（5）

【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(20__)02—0076—03

五、醫(yī)療事故責任保險

為維護受害人的利益和分擔、轉(zhuǎn)移危險損失，保

險制度已為各國所廣泛采納。目前國外醫(yī)療事故的賠

償都是依靠醫(yī)療責任保險來實現(xiàn)，為了保護醫(yī)生、律

師等專業(yè)人員對社會提供服務(wù)，保險公司為其提供職

業(yè)責任險。①我國臺灣地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)療責任保險

(僅限于過失責任)，主要由醫(yī)師自行購買，當其出現(xiàn)

醫(yī)療過失時由保險公司代為支付所需費用．同時保險

公司還向投保人提供律師顧問等服務(wù)。②‘‘在我國現(xiàn)有

的法律框架內(nèi)，為了實現(xiàn)及保護廣大人民群眾合法民

事權(quán)益，又能夠為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的

進步創(chuàng)造有利環(huán)境的雙重目的，醫(yī)療機構(gòu)可以通過投

醫(yī)療損害責任險或者設(shè)立損害賠償基金的方式．以分

散因醫(yī)院過錯行為造成的風險．減輕醫(yī)療機構(gòu)承擔的

損害賠償責任”，③實現(xiàn)患者與醫(yī)療機構(gòu)“雙贏”。20__

年中國人民保險公司經(jīng)保監(jiān)委核準備案．就出臺了

《醫(yī)療責任保險條款》，這是我國出臺的第一個醫(yī)療責

任保險條款。

(一)醫(yī)療責任保險概述

保險是分散危險和消化損失的制度。責任保險具

有分散責任的功效，可以做到損害賠償社會化，實際

增強了加害人損害賠償?shù)哪芰?，可以有效地避免受?/p>

人不能獲得實際賠償?shù)那闆r。醫(yī)療事故責任保險是醫(yī)

療責任保險的一種，醫(yī)療責任保險又是專家責任保險

的一種(為論述方便，下文均以醫(yī)療責任保險論述)。

所謂專家責任是指提供專門技能或知識服務(wù)的人員

(如律師、醫(yī)生、注冊會計師、評估師等)，因其服務(wù)的

疏忽或過失致人損害而應(yīng)當承擔的民事責任。④專家

責任保險(professional liability insurance，professional

indemnity insurance)又可稱之為職業(yè)責任保險．是指

以提供專門職業(yè)服務(wù)的被保險人，因?qū)＜倚袨?pro．

fessional s activity)致第三人損害而應(yīng)當承擔的賠償

責任為標的的責任保險。⑤可見，專家責任保險以專家

對其當事人或第三人應(yīng)當承擔的民事賠償責任為保

險標的。專家責任保險為一個相對較為具有時代性的

保險(modem type of insurance)o⑥

所謂醫(yī)療責任保險又稱為醫(yī)療職業(yè)責任保險或

醫(yī)療職業(yè)保險．是按照權(quán)利義務(wù)對等的原則．由保險

公司向被保險人收取一定的保險費．同時由保險公司

承擔醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在從事與其資格相符的

診療護理活動中．因過失造成患者人身損害而依法應(yīng)

承擔的民事賠償責任。該險種既可由醫(yī)生個人投保，

也可由醫(yī)療機構(gòu)投保 ⑦

1．醫(yī)療責任保險與醫(yī)療保險的區(qū)別

盡管醫(yī)療責任保險與醫(yī)療保險都與醫(yī)務(wù)人員的

醫(yī)療活動有密切關(guān)系，但兩者卻有著本質(zhì)的區(qū)別。

(1)醫(yī)療責任保險承保的是被保險人的損害賠償

責任，屬于職業(yè)責任保險范疇。醫(yī)療保險承保的是被

保險人的身體和健康，屬于人身保險范疇。

(2)醫(yī)療責任保險的風險責任是被保險人的醫(yī)務(wù)

人員工作中的失職或過失行為。醫(yī)療保險的風險責任

則主要取決于被保險人的年齡及投保前的身>，！

狀況。

(3)醫(yī)療責任保險必須由醫(yī)院等各種醫(yī)療機構(gòu)集

體投保(個體診所只能投保個人醫(yī)療責任保險)，以在

投保單位任職的工作人員為保障對象。醫(yī)療保險允許

任何自然人投保，保障的也是被保險人自己。

(4)醫(yī)療責任保險的賠償須經(jīng)受害方向被保險方

索賠并通過醫(yī)療機構(gòu)才能獲得賠償金，保險人的賠款

實質(zhì)上是對被保險人利益損失的相應(yīng)補償；醫(yī)療保險

的賠償卻由被保險人直接索賠并歸其所有。①

【作者簡介】武毅(1970-)，山西省運城市鹽湖區(qū)人民法院庭長．山西大學法學院20__屆法律碩士。

tel：+86-359-2025125： e-mail：ycfywu@yahoo．com ．ca， wy516688@sina．com

① 羅志堅《醫(yī)療事故損害賠償?shù)姆蛇m用及建議》載于《法律適用)20__年第l期(總第214期)

② 穆書芹《試論舉證責任倒置在醫(yī)療事故案件中的適用》載于《當代法學)20__年第7期

③ 最高人民法院民一庭負責人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問題答記者問載于《人民法院報)20o4年4月10日

④ 鄒海林《責任保險論》法律出版社1999年版第106頁

( w．i．b enright．professional indemnity insurance law。sweet＆ maxwel1．1996。p．80

( w．i．b endght，professional indemnity insurance law．sweet& maxwel1．1996，p．81

⑦ 參見宋敏《醫(yī)療責任保險功能分析》載于http：／ ／www．a(chǎn)llbrighflaw．tom．crdyiliao／

法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第2期)

2．醫(yī)療責任保險的作用和意義

醫(yī)療行業(yè)屬于高風險范疇．誤診誤治是客觀存

在。有風險，就有保險。醫(yī)療責任保險通過保險杠桿的

作用及其風險轉(zhuǎn)嫁機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險承擔的社會

化。一方面可以及時轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員的從

業(yè)風險。醫(yī)療機構(gòu)出險后．由保險公司出面處理相關(guān)

的問題，并在盡量短的時間內(nèi)，使患者獲得保險賠償，

從而使醫(yī)療機構(gòu)免受經(jīng)濟損失，保持經(jīng)營的穩(wěn)定和營

業(yè)秩序的正常。另一方面．可以解除醫(yī)療機構(gòu)后顧之

憂，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員可

以從繁多的醫(yī)療糾紛案件中解脫出來．專心致志地提

高自身的醫(yī)療水平．從而提高醫(yī)療機構(gòu)的信譽和市場

競爭力。醫(yī)療責任保險的推出．受益的不僅是醫(yī)療機

構(gòu)．還有患者與醫(yī)務(wù)人員。②其意義主要在于：

(1)保護醫(yī)務(wù)人員的利益。目前大眾越來越多地

關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛等問題．由于醫(yī)療服務(wù)的特

殊性．社會輿論傾向于相對“弱小”的患者是可以理解

的。也正因為如此．當糾紛發(fā)生時．醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利往

往也會受到忽視和侵犯，患者家屬毆打醫(yī)務(wù)人員、打

砸醫(yī)療機構(gòu)的事情時有發(fā)生。如果建立一整套完善的

醫(yī)療責任保險制度，就能相對客觀、公正、公開地處理

醫(yī)療糾紛問題。避免了醫(yī)務(wù)人員被誤解和利益被侵

犯。

(2)保護患者的利益。一方面，如果有健全的保險

制度，當醫(yī)療事故發(fā)生后，則能最大限度地使患者得

到賠償，保障了患方的利益。另一方面，由于醫(yī)療診治

過程中，有許多不確定因素。如果醫(yī)務(wù)人員為了自我

保護而選擇對自己最安全的保守治療方案，甚至是不

治療．反而對患方不利。

(3)符合社會保險的原則。醫(yī)療行業(yè)是個高風險

的行業(yè)，建立醫(yī)療責任保險制度可降低社會總風險，

符合社會保險的目的。

(4)符合社會利益。目前大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)屬國有

非贏利性質(zhì)。隨著醫(yī)改的深入，wro的沖擊，在可預(yù)見

的未來中外合資、股份制以及私立醫(yī)院將陸續(xù)出現(xiàn)，

且比例會越來越高。如果醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)療事故賠償而

破產(chǎn)．對其所服務(wù)的社區(qū)居民的健康服務(wù)則有巨大的

影響．不利整體社會利益。

在西方國家．醫(yī)療責任保險是職業(yè)責任保險中最

重要的業(yè)務(wù)來源．它幾乎已與醫(yī)生的職業(yè)責任融為一

體，即沒有醫(yī)療責任保險，醫(yī)院或醫(yī)生就不敢開業(yè)。如

在西方發(fā)達國家的責任保險市場上就有醫(yī)療事故責

①

②

③

④

⑤

http：／／www．jininfo．eom／eont

http：／／www．jininfo．com／contents／files／hewei．doc

http：／／v~rw．jininfo．com／contents／files／hewei．doc

李憲德《醫(yī)療職業(yè)責任保險保險責任范圍》載于http：／／www．a(chǎn)llbrighflaw

《醫(yī)療責任保險>載于http：／／liwenshen0513．51．net／1ws56．htm

· 159 ·

任保險、醫(yī)師業(yè)務(wù)責任保險、藥劑師責任保險、內(nèi)科醫(yī)

生責任保險、外科醫(yī)生及牙科醫(yī)生責任保險、護士及

護理員責任保險、理療師責任保險、美容院業(yè)務(wù)過失

責任保險等眾多與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)有關(guān)的險種．由于服

務(wù)廣泛，險種眾多，醫(yī)療責任保險已獨成體系，在法律

制度健全和索賠意識高昂的國家有著廣闊的市場．其

中又以實行絕對責任原則的美國更為普及化．賠償額

也極高。醫(yī)療責任保險的發(fā)展成了各國保險業(yè)尤其是

責任保險業(yè)發(fā)展及其社會保障制度、民事法律制度完

善程度的重要標志。③

(二)醫(yī)療責任保險的保險范圍

醫(yī)療責任保險的保險范圍通常有以下幾個方面：

(1)因醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療過失造成患

者人身傷亡而對患者應(yīng)承擔的損害賠償責任。包括醫(yī)

療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補

助費、殘疾用具費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、交通費、

住宿費、精神損害撫慰金和參加醫(yī)療事故處理的患者

近親屬所需交通費、誤工費、住宿費。值得注意的是．

只有那些在保險單上提到了的醫(yī)療手段才屬于醫(yī)療

責任保險的責任范圍。

(2)因被保險人供應(yīng)的藥物、醫(yī)療器械或儀器有

問題并造成患者的傷害而應(yīng)承擔的損害賠償責任，但

只限于與醫(yī)療服務(wù)有直接關(guān)系的，并且只是使患者受

到傷害。

(3)因賠償引起糾紛的仲裁或訴訟費用(案件受

理費、勘驗費、鑒定費、律師費等)及其他事先經(jīng)保險

人同意支付的費用。④

(4)被保險人為縮小或減少對患者人身傷亡的賠

償責任所支付的必要的、合理的費用，保險人也負責

賠償。⑤

醫(yī)療責任保險承保的危險，以被保險人因其工作

疏忽或者醫(yī)師業(yè)務(wù)過失行為而應(yīng)承擔的損害賠償責

任為限。故醫(yī)師所為不屬于其醫(yī)師業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的行為

所造成的損害， 以及為犯罪行為而造成他人的損害，

不屬于醫(yī)療責任保險的范圍。所以，被保險人的賠償

責任如果系其醫(yī)務(wù)人員的犯罪行為或者其他不誠實

的行為(如不構(gòu)成犯罪的故意)所導(dǎo)致的，則“醫(yī)療責

任保險不能服務(wù)于這樣的目的”?！爱斒氯讼蜃鳛楸槐?/p>

險人的專家索賠，被保險人應(yīng)當承擔的責任是專家責

任還是屬于專家責任保險(筆者注：醫(yī)療責任保險)的

范圍．依賴于索賠案件所查明的事實。索賠案件的事

實為被保險人承擔責任的基礎(chǔ)，若被保險人對當事人

· 160 ·

承擔的賠償責任的基礎(chǔ)．足以認定被保險人的責任非

專家責任．則保險人不承擔專家責任保險(筆者注：醫(yī)

療責任保險)約定賠償責任”。①

醫(yī)療責任保險的保險人對被保險人的賠償責任

的確定具有索賠參與權(quán)．并依照誠實信用原則承擔抗

辯與和解的義務(wù)．所以在患者對醫(yī)療機構(gòu)的索賠的問

題上．醫(yī)療機構(gòu)對于患者的抗辯與和解的立場，可能

會與保險人的立場發(fā)生沖突，這是醫(yī)療責任保險的一

大特點。

(三)醫(yī)療責任保險的除外責任

醫(yī)療責任保險的除外責任，除不予承保的法定情

形之外．主要取決于保險單的明確約定。法定情形主

要有：

(1)被保險人任何犯罪行為(包括未構(gòu)成犯罪的

故意行為)。

(2)戰(zhàn)爭、地震、雷擊、暴雨、洪水、火災(zāi)等不可抗

力。

(3)未經(jīng)國家有關(guān)部門認定合格的醫(yī)務(wù)人員進行

的診療護理 工作。

(4)被保險人所從事的未經(jīng)國家有關(guān)部門許可的

診療護理工作。

(5)被保險人被吊銷執(zhí)業(yè)許可證或被取消執(zhí)業(yè)資

格以及受停業(yè)、停職處分后仍繼續(xù)進行的診療護理工

作。

(6)被保險人在醉酒或麻醉情況下施行的醫(yī)療行

為。

(7)被保險人使用偽劣藥品、醫(yī)療器械或被感染

的血液制品．使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準使用的藥

品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。

(8)被保險人在正當?shù)脑\斷、治療范圍外使用麻

醉藥品、醫(yī)療使用毒性藥品、和放射性藥品。

(9)被保險人采用的不是治療所必須的醫(yī)療措施

與手段。

(10)在發(fā)生意外時為緊急救護所支付的費用，因

為緊急救護是醫(yī)療機構(gòu)理所當然的義務(wù)，保險人不負

責償付該項費用。

(11)被保險人及工作人員所受到的人身傷亡和

財產(chǎn)損失。②

醫(yī)療行業(yè)是高風險行業(yè)，用購買保險的方式轉(zhuǎn)

嫁、化解醫(yī)療風險是國際上通行的做法。③《規(guī)定》與

《條例》的出臺，無形中提高了對醫(yī)務(wù)人員的要求。使

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員進一步感到執(zhí)業(yè)風險加大，缺

①

②

③

④

⑤

鄒海林《責任保險論》法律出版社1999年版第l11頁

法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第2期)

乏安全保障。此種情勢下，為降低風險，一些醫(yī)療機構(gòu)

及其醫(yī)務(wù)人員無奈地選擇了自我消極保護：能保守治

療的就不做手術(shù)；必須手術(shù)的，盡量選用安全度高的

傳統(tǒng)手術(shù)方法．避免用風險大的新技術(shù)? ?盡管后者

的療效可能優(yōu)于前者；這既不利于對患者的治療，也

制約了新療法、新技術(shù)的應(yīng)用，不利于醫(yī)學科學的發(fā)

展。在我國．醫(yī)療風險社會承擔機制的建立和醫(yī)療責

任保險市場的開發(fā)剛剛起步，為了更好地改變這一狀

況．維護醫(yī)患雙方的正當權(quán)益，及時妥善處理醫(yī)療糾

紛．確保醫(yī)療機構(gòu)正常的醫(yī)療秩序，減少醫(yī)療糾紛對

醫(yī)院工作的干擾．各保險公司相繼推出了醫(yī)療責任保

險險種．在北京、上海、武漢、深圳、江蘇、云南等許多

地方已經(jīng)啟動了醫(yī)療責任保險。④筆者從規(guī)范我國醫(yī)

療責任保險的角度出發(fā)．縱觀我國目前的有關(guān)法律、

法規(guī)，除《中華人民共和國保險法》第49條、第50條

規(guī)定了責任保險外．再未有相關(guān)的法律、法規(guī)。但該法

條文表述過于簡單，可操作性不強，這不能不說是一

大憾事。在歐美地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)投保醫(yī)療責任保險幾

乎高達100％ ．醫(yī)療責任保險幾乎已與醫(yī)生的職業(yè)生

涯融為一體。⑤最近實施的《中華人民共和國道路交通

安全法》第98條就對違反強制投保機動車第三者責

任保險的行為后果做出明文規(guī)定，這為醫(yī)事法律的修

改完善提供了一個借鑒。所以筆者認為，醫(yī)事法律應(yīng)

對醫(yī)療責任保險做出強制投保的規(guī)定，在民事立法中

也應(yīng)明確民事賠償制度和強制保險制度相結(jié)合的原

則．建議在民法典修訂過程中或者在《醫(yī)療損害賠償

法》的制定中應(yīng)對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療責任保險做出相關(guān)

規(guī)定．并在保險法中明確保險責任范圍和除外責任，

從而完善我國的醫(yī)療損害賠償?shù)姆审w系。

結(jié)語

筆者因工作關(guān)系選擇了這一論題，但在寫作過程感

覺此論題甚大．且論文資料太少．雖然有些資料對醫(yī)

療事故損害賠償問題有所提及，但因涉及醫(yī)學知識，

都比較簡略。所以筆者有些問題未敢涉及，如舉證責

任、因果關(guān)系、法律適用、醫(yī)事糾紛仲裁制度、能否適

用公平原則分擔責任等問題。最終選擇了幾個審判實

踐中的突出問題與難點加以分析研究，文章吸收了學

者一些有益的觀點，也提出了一些自己的拙見，旨在

強化對患者的司法救濟．分散醫(yī)療機構(gòu)的風險，消化

醫(yī)療機構(gòu)的損失．平衡醫(yī)患雙方的利益沖突，構(gòu)筑完

整的醫(yī)療事故損害賠償體系，但文中有些觀點還不很

成熟．有待于進一步的研究完善。

李憲德《醫(yī)療職業(yè)責任保險保險責任范圍》載于http：／／www．a(chǎn)llbrig}ldaw．corn．en／yiliao／04／030303j．htm

范又《醫(yī)療責任保險：誰為醫(yī)院分擔風險》載于http：／／fpon．cri．corn．en／773／20__—1-20／118@141507．htm

篇（6）

“職業(yè)心理學中的處方權(quán)運動發(fā)生在人們對精神藥物治療心理障礙已有成熟認識的時候，20世紀80年生的職業(yè)和社會事件伴隨并深刻影響了心理學界追求處方權(quán)的努力。以美國心理學會為主的學術(shù)組織和以Fox; R:E.，Deleon， PH.等為代表的心理學家堅持處方權(quán)是臨床心理學職業(yè)發(fā)展的必然要求，從理論論證、教育培訓(xùn)、立法游說等方面積極促成臨床心理學家擁有處方權(quán)。

但同時，以美國精神病學會、美國醫(yī)學會為代表的學術(shù)組織和以DeNels沖，G.Y ， Moyer， D.M.等為代表的專家學者對臨床心理學的處方權(quán)訴求予以堅決的反對與抨擊。認為賦予臨床心理學處方權(quán)將會造成臨床心理學家培訓(xùn)成本的上升以及內(nèi)部不必要的矛盾與分裂，導(dǎo)致與精神病學的嚴重對立與沖突等等。

1心理學家處方權(quán)訴求的歷程

理解心理學家的處方權(quán)首先需要清楚心理學家追求的是何種意義上的“處方權(quán)”。澄清這個問題需要簡單回顧一下美國處方權(quán)的歷史。1906年，美國國會通過《純凈食品和藥品法》，該法沒有限制消費者自選用藥，即任何藥品沒有處方也可以銷售。1938年美國國會修訂了((純凈食品和藥品法))，并改名為《食品、藥品和化妝品法》。1951年((處方藥修正案》將醫(yī)藥市場上的處方藥和非處方藥作了嚴格區(qū)分，規(guī)定處方藥必須由獲得執(zhí)照、具備處方權(quán)的從業(yè)人員開出，而非處方藥品，消費者可以任意選購。

美國聯(lián)邦政府負責各種藥物的法定分類，而各個州政府有權(quán)制定各類衛(wèi)生行業(yè)的職業(yè)資質(zhì)，決定哪些從業(yè)人員具有處方權(quán)資格。從公眾利益和健康安全的角度出發(fā)，各個州對處方權(quán)的管理通常分為3種模式:非限制性獨立處方權(quán)、限制性的獨立處方權(quán)和限制性的非獨立處方權(quán)。

一般而言，進行對抗療法(allopathic)的醫(yī)師具有非限制性的獨立處方權(quán)資格，而其他衛(wèi)生保健從業(yè)人員分為限制性的獨立處方權(quán)和限制性的非獨立處方權(quán)資格。牙科醫(yī)生、驗光師、足科醫(yī)生等在實踐中具有限制性的獨立處方權(quán)資格，即盡管開具處方藥物的種類有限，但并不需要接受醫(yī)師的監(jiān)督或指導(dǎo)。醫(yī)師助手、藥劑師、專業(yè)護理師等只是在部分州具有處方權(quán)資格，而且是限制性的非獨立處方權(quán)資格，這種處方權(quán)受到許多約束，比如藥物的種類、藥物的使用等均有事先規(guī)定，而且需要接受主治醫(yī)師的監(jiān)督和指導(dǎo)。

20世紀70年代中期，美國加利福利亞州已經(jīng)有一些培訓(xùn)項目，對非醫(yī)學專業(yè)(包括心理學)的人員進行患者評估和開具處方的培訓(xùn)。

1984年，美國參議員Daniel K.Inouye在夏威夷心理學年會上明確指出在許多行業(yè)不同程度地獲得處方權(quán)的情況下，心理學家也非常有必要獲得官方認可的處方權(quán)。

1985年美國心理學會成立了一個委員會，專門研究心理學家有限處方權(quán)問題。

1989年夏威夷心理學會向夏威夷州參議院提交法案，提議允許經(jīng)過恰當訓(xùn)練的心理學家具有精神藥物的處方權(quán)。盡管該法案遭到否決，但在心理學家追求處方權(quán)的進程中具有重要的歷史意義。

1990年，美國心理學會代表理事會以118票贊成、2票反對，通過成立了一個心理學家處方權(quán)特別工作小組，主要的目的就是論證和調(diào)研針對心理學家精神藥物處方權(quán)而開設(shè)的課程內(nèi)容、實踐方式和考核認證。

1995年，美國心理學會通過其所屬的代表委員會接受“心理學家擁有處方權(quán)”作為美國心理學會的官方政策，并相繼采取了一些措施:發(fā)展了處方權(quán)法律的州立法示范模式;與教育事務(wù)部聯(lián)合開發(fā)博士后心理學家獲得處方權(quán)的精神藥物學培訓(xùn)課程;發(fā)展出在讀博士處方權(quán)培訓(xùn)的示范性課程，提供給那些為處方權(quán)州立法進行游說的心理學家:代表委員會投票授權(quán)美國心理學會職業(yè)心理學院在2000年之前完成對精神藥物學的全國性考核方式的開發(fā)。

1998年年底美國關(guān)島立法機關(guān)不顧政府的否決，通過了第一個允許臨床心理學家在與醫(yī)生的合作下使用、開具和配發(fā)處方藥的法律。

1999年7月，路易斯安那州心理學會的35位心理學家完成了該州對博士后取得精神藥物學碩士學位的培訓(xùn)。

2002年新墨西哥州成為美國第一個法律上允許心理學家有資格獲得處方權(quán)的州，兩年后即2004年路易斯安那州成為美國第二個法律上許可心理學家有資格獲得處方權(quán)的州。一些州已經(jīng)提出或者計劃推行心理學家處方權(quán)立法，主要有阿拉斯加州、阿肯色州、加利福尼亞州、佛羅里達州、喬治亞州、夏威夷州、伊利諾斯州、印第安納州、路易斯安那州、馬里蘭州、密蘇里州、蒙大拿州、俄勒岡州、田納西州、德克薩斯州和華盛頓特區(qū)。截止2005年，美國至少有20個州已經(jīng)進行了心理學處方權(quán)的立法調(diào)查或者立法生效心理學家具有處方權(quán)資格。

2心理學處方權(quán)訴求的背景解析

2.1戰(zhàn)爭對社會產(chǎn)生的巨大影響

“第二次世界大戰(zhàn)之后，隨著從心理學角度醫(yī)治戰(zhàn)爭創(chuàng)傷的呼聲不斷增強，臨床心理學成為精神病學之外的一個選擇，因為心理學家能夠在基于心理學理論和原則之上提出解決辦法?！?/p>

二戰(zhàn)奪走了無數(shù)人的生命，也給大量幸存者造成了巨大的精神創(chuàng)傷。僅僅依靠精神科醫(yī)生無法滿足社會對心理健康服務(wù)的需求，急需心理學家特別是臨床心理學家參與到戰(zhàn)爭后心理救助的活動當中來。美國退伍軍人局將臨床心理學家的角色擴大到了許多基于實踐經(jīng)驗的活動中，包括心理測驗、診斷晤談，并且最終延伸到精神治療?！?/p>

另外，一些學者研究指出，僅僅有醫(yī)學基礎(chǔ)的從業(yè)醫(yī)生們?nèi)狈π睦斫】档膶I(yè)知識背景，并不能提供理想的衛(wèi)生健康服務(wù)，不能很好地滿足社會對心理健康服務(wù)的質(zhì)量需求。

2.2精神藥物學的飛速發(fā)展

戰(zhàn)爭給臨床心理學創(chuàng)造了發(fā)展的機遇，同時也直接推動了精神藥物學的興起。與此相對應(yīng)，推動心理學家處方權(quán)訴求運動的另一個因素，是制藥公司不斷增長的對擴大具有處方權(quán)資格的專業(yè)范圍的興趣。

2001年，美國藥物銷售量增長最顯著的是精神藥物類。根據(jù)艾美仕咨詢公司的統(tǒng)計，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物2002年12月的銷量，比5月的453億美元增長了16%。北美是精神類藥物使用最多的地方，年增長率19%，值得注意的是，在歐洲這個比例下降到1%，而在非洲/亞洲/澳洲和拉丁美洲分別是4.5%和2.4%。從這里我們不難看出，為什么心理學家處方權(quán)運動在美國的發(fā)展勢頭與其他國家相比更加強烈。

在心理學家追求處方權(quán)的推動力因素上，經(jīng)濟利益是一個重要方面。精神藥物在全球市場占據(jù)越來越多的份額，每年有逾百種精神藥物在研發(fā)中，2001年精神藥物的研究與開發(fā)耗費高達860億美元。出于商業(yè)利益，制藥行業(yè)為那些堅持精神藥物學取向的臨床心理學家“慷慨”解囊，出資贊助他們進行學術(shù)討論和各方游說，并為他們提供越來越多的研究和教育基金。

2.3現(xiàn)代社會健康服務(wù)模式的變化

現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，臨床心理學占據(jù)的市場份額有限，要避免被邊緣化就必須革新，向社會公眾、政府部門、學術(shù)界等充分展示臨床心理學能夠為社會提供的貢獻。而臨床心理學實現(xiàn)這一目標就必須在職業(yè)手段和模式上進行變革。處方權(quán)資格的訴求是心理學面對這種時代特點和職業(yè)需求之下應(yīng)運而生的。

從整個心理疾病的治療領(lǐng)域看，心理咨詢和心理治療的傳統(tǒng)作用不可否認。但另一方面，心理學的傳統(tǒng)取向和重要性確實受到?jīng)_擊和挑戰(zhàn)。臨床心理學家的職業(yè)作用呈現(xiàn)弱化趨勢，Olfson， Marcus和P~在1999年進行的一項調(diào)查顯示，"1985年來心理健康服務(wù)機構(gòu)88.7%的患者是針對心理治療，到1995年這個數(shù)字下降至78.7%，來訪者時間也從平均50分鐘減少至15分鐘?！?/p>

心理疾病的生物病原學模式日益突出，精神藥物治療心理疾病的比重增長迅速。這種狀況實質(zhì)上反映了在心理疾病“身心觀”的重大轉(zhuǎn)變，身心二元論取向從強調(diào)非物質(zhì)的心靈轉(zhuǎn)向物質(zhì)的身體。而這背后更關(guān)鍵的問題是，處方權(quán)問題并不是簡單地只是把生物學取向評估及處理手段引進心理學，而極有可能因為堅持生物醫(yī)學模式，而忽視心理學模式，使得心理學形象發(fā)生改變，否定甚至推翻心理學傳統(tǒng)的理論基礎(chǔ)。

2.4衛(wèi)生保健行業(yè)處方權(quán)的發(fā)展

“非常明顯的是，非醫(yī)生的衛(wèi)生健康服務(wù)提供者(nonphysician health~provider)的處方權(quán)實踐是一個全新的，并且快速擴展的領(lǐng)域。20世紀70年代中后期，心理學家已經(jīng)在全美50個州獲得了自主執(zhí)業(yè)資格。到20世紀80年代中期，臨床心理學職業(yè)以外的其他衛(wèi)生健康行業(yè)如驗光師、藥劑師、專業(yè)護理師等都在一些州不同程度地獲得了不同類型的處方權(quán)資格，而此時心理學家還沒有在一個州獲得處方權(quán)資格。1999年驗光師正致力于擴大他們眼部激光外科手術(shù)的州范圍。他們己經(jīng)被許可在美國50個州開具處方藥，而在40年以前，他們還不得不努力獲取對隱形眼鏡的服務(wù)資格。藥劑師在8個州具有處方權(quán)，他們致力于擴大法定處方權(quán)的州范圍。

在其他衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)不斷追求處方權(quán)的過程中，我們能找到心理學家處方權(quán)訴求的先例和示范，但更多的是呈現(xiàn)在心理學執(zhí)業(yè)者們面前的競爭壓力和巨大考驗。心理學家處方權(quán)訴求遭到了美國精神病學會、美國醫(yī)學會的強烈反對，這個現(xiàn)象從側(cè)面反映出臨床心理學從業(yè)者所面臨的巨大競爭壓力。

篇（7）

一、教育實踐

根據(jù)哲學，可以把實踐理解為主體有意識、有目的地改造客觀世界的活動。具體到教育實踐的界定，雖然各個學者看問題的角度、描述的語言不一樣。以下幾點應(yīng)該能夠達成共識：

(一)教育實踐是一種活動

教育實踐是“人類有意識地培養(yǎng)人的活動”?。我國學者葉瀾教授把教育實踐概括為“人類所進行的教育活動的總稱”【2 J。日本學者長谷川榮把教育實踐定義為“向教育對象施加具體的影響以形成其人格的具體行為”[3】‘P‘236’。

(二)教育實踐的主體持有一定的“與教育相關(guān)的觀念”

實踐者在其教育活動的背后隱藏著自身對教

育的期望、理解與看法。在實踐過程中這種期望、理解與看法有可能發(fā)生改變。不是起初的期望、理解與看法，但其實踐總是以一定的期望、理解與看

法為基礎(chǔ)。問題在于這種期望、理解與看法是什么。有的學者以“意識”【4J、有的學者以“教育觀念”【4 J、“教育意圖”【51加以概括、指稱。還有的學者以“倫理準則”【61來表示，這些“意識”、“教育觀念”、“教育意圖”、“倫理準則”不同的詞所指的是不是同一個內(nèi)容，它們又是由什么構(gòu)成，為了行文的方便，此處不加以分析，統(tǒng)統(tǒng)以“與教育相關(guān)的觀念”加以概括。

(三)借助一定的方式、方法，促使特定的對象發(fā)生改變?nèi)魏螌嵺`活動都必須借助一定的方式與方法，教育實踐也不例外。教學過程、評價過程以及教育管理過程中都蘊含一定的方式、方法。

教育實踐的特定對象，有的學者概括為受教育者，有的學者概括為學習者。嚴格來講受教育者或?qū)W習者都不能作為教育實踐的對象，牙科醫(yī)生給患者補牙，理發(fā)師給顧客理發(fā)都不能稱之為教育活動。筆者以為比較妥當?shù)恼f法應(yīng)當是受教育者或?qū)W習者的人格系統(tǒng)。

綜上所述，可以把教育實踐界定為：人們以一定的“與教育有關(guān)的觀念”為基礎(chǔ)，對受教育者或?qū)W習者的人格系統(tǒng)施加影響，以促使其發(fā)生改變的活動。此處“與教育有關(guān)的觀念”是一個有待明確的概念。

二、教育理論

在人文學科的范圍內(nèi)討論教育理論這一范疇時，有一個問題需要明確。即理論不能與價值劃等號。理論有它的尊嚴與價值，但是不能劃歸理論范疇的研究成果就不等于沒有價值。農(nóng)民種出的水稻，雕刻家的雕塑以及作家的劇本很明顯都不是什么理論，但是都有其存在的價值。

在自然科學那里，理論是從功能的角度加以界定的，指的是對經(jīng)驗或現(xiàn)象的描述與解釋，當然理論對經(jīng)驗的描述與解釋應(yīng)是盡可能簡潔的。對理論的合理與否存在兩個基本的判定規(guī)則：(1)理

論本身邏輯的自洽；(2)理論與經(jīng)驗的一致。后來波普爾的“證偽”說也只是對這兩條規(guī)則的檢驗程

序做出補充，而不是否定。自然科學的理論由于其自身的嚴格性與功能，具有重高的地位與尊嚴，可能正是由于這種地位與尊嚴，使得教育學科的研究者把教育理論進行了無節(jié)制的泛化，基本上

把所有的教育研究的結(jié)果都納入教育理論的范疇，而這也使得對教育理論的界定成了一大難題。

學術(shù)無禁區(qū)，雖然難以界定，教育學的研究者還是一次又一次的給教育理論下定義，其中比較

有影響的定義有：

“教育理論是有關(guān)闡述和論證一系列教育實踐活動的行為準則的理論?！薄尽?/p>

“從有關(guān)教育的角度，對若干教育問題所作的解釋性或解決性闡述?！迸f1

“教育理論是通過一系列教育概念、教育判斷或命題借助一定的理論形式構(gòu)成的關(guān)于教育問題的系統(tǒng)性陳述?！盚1

“教育理論?指稱為一切關(guān)于教育的系統(tǒng)性陳述的集合?！币籎

受赫欽斯的影響，大多數(shù)學者對教育理論是從結(jié)構(gòu)的角度加以定義的。這種定義的優(yōu)點是涵蓋面較廣，基本上把所有的教育研究的成果都包

含了，缺點是教育理論的作用和價值不明顯，而且使得對教育理論的評價，即教育理論是否合理的問題被遮蔽，對教育理論定義的另一個角度是理

論的功能與作用，只有極少數(shù)的學者如此定義教育理論。

也有學者將這兩種方式結(jié)合，并對教育理論進行分類j如布雷岑卡將教育理論分為教育的科學理論、教育的哲學理論、教育的實踐理論。我國學者陳桂生將教育理論劃分為教育科學理論、教育價值理論、教育技術(shù)理論和教育規(guī)范理論。

無論從哪個角度定義教育理論，我們都不應(yīng)該回避對教育理論的評價。關(guān)于教育問題的陳述，有可能是真問題，也有可能是假問題，我們不

能把所有的陳述都劃入教育理論，對教育事實的

解釋，有的符合邏輯，也有的自相矛盾，即使兩種解釋都是與經(jīng)驗相符合的，人們也傾向于接受符合邏輯的解釋?；谶@樣的一些認識，本人傾向于把教育理論理解為對教育事實的描述與解釋，

且教育理論本身有兩種追求：(1)邏輯的自洽；(2)與教育經(jīng)驗的一致。對教育事實背后價值的陳述是對教育事實解釋的重要構(gòu)成，是教育理論的重要組成，對教育事件的價值判斷與價值選擇

在教育研究中占有重要地位，有其應(yīng)有的價值，但不是對教育事件的解釋，不能劃人教育理論的范

疇。

三、教育理念

教育理念在教育學的話語體系中是出現(xiàn)頻率較高的一個詞。但是較權(quán)威的辭典如《中國大百科全書·教育卷》(1958年版)，《教育管理辭典》(1989年版)、《教育大辭典》(1990年版)、英文版《大不列顛百科全書》(1993年版)及《中國百科大

辭典》(2001年版)，均沒有列“教育理念”的辭條。日本學者天野郁夫在其《日本的大學危機》一

文中涉及到教育理念問題?！??這是因為有‘臨審教育審議會’的教育改革構(gòu)想的基本理念。臨

審教育審議會提出的教育的自由化、個性化、多樣化口號，及學校、大學、教員、教育委員會要求的

‘自學、自立’原則，也是其改革理念的象征?！盠10J可見教育理念中含有價值理想、價值重構(gòu)的因素，具有理想的色彩。

葉瀾教授提出，作為一名專業(yè)人員的人民教師，“要有與時代精神相通的教育理念”，包括學生層面的“主動性、潛在性和差異性”，活動觀層面的“雙邊共時性、英語結(jié)構(gòu)性、動態(tài)生成性和綜合滲透性”。L1刈教育理念中含有對教育實踐的描述與

解釋成份，這屬于教育理論的層面。

楊鑫輝教授認為傳統(tǒng)教育中存在五個重要的教育理念，其中包括“熟讀深思，由博返約”L121的學習方法理念。屬于怎么做的程序性知識，或者說是技術(shù)層面的內(nèi)容。

有的學者認為“教育理念是指學校的高層管理者以學生前途與社會責任為重心，以自己的價值觀與道德標準為基礎(chǔ)，對管理學校所持的信念與態(tài)度”【l 3j。很明顯，這一定義的外延偏窄。

有學者認為：“所謂教育理念，是從整個人類

和整個教育的基本考察產(chǎn)生的，是作為一種永恒不變的東西，抽象地、一般地表現(xiàn)出來的?！盵3】(P_145’很顯然，教育理念中的價值理想、價值取向會隨著時代和文化背景的不同而發(fā)生變化，教育理念中的理論與技術(shù)成份會隨著人們教育實踐認識的積

累而不斷優(yōu)化。教育理念不會是永恒不變的。“所謂教育理念，是關(guān)于教育基本問題的深層

本質(zhì)和規(guī)律的觀念。教育理念是教育的靈魂和根本性指導(dǎo)思想。對教育全局具有決定性影

響。”¨41教育理念只有被教育主體接受，并在教育實踐中依其行事的時候才會對教育實踐產(chǎn)生影

響，否則教育理念不會對教育實踐產(chǎn)生影響。很多中小學，對外宣傳時是素質(zhì)教育，私下行事的時候卻是應(yīng)試教育，這是一個很好的例證。

“教育理念是關(guān)于教育發(fā)展的一種理想的、永恒的、精神的范型。教育理念反映教育的本質(zhì)特點，從根本上回答為什么要辦教育?！盵1列有的教育理念不但要回答為什么辦教育，而且要回答辦什么樣的教育以及怎樣辦教育，有的教育理念只涉及到教育實踐的一部分，如學校管理理念，教育制

度設(shè)計理念?！袄硐氲?、永恒的、精神的范型”也不能作為教育理念的本質(zhì)特征。

“教育理念是教育主體在教育實踐教育思維活動中形成的。是對‘教育應(yīng)然’的理性認識與主

觀要求”【16|。這一定義突出“教育應(yīng)然”，認為教育理念是對教育應(yīng)然的理性認識與主觀要求，而實際上實然的教育實踐承載著一定的教育理念?！敖逃砟钍且粋€總體性的稱謂，概指一切關(guān)

于教育問題的理論體系Ⅲj。各種形式與類別的教育都可以有自己的理念，如學前教育理念，中學教育理念，職業(yè)教育理念，特殊教育理念。教育實踐過程中各種不同的環(huán)節(jié)也可以承載不同的理念，如學校管理理念、教師教學理念、教育評價理念。各種理念有可能是相互聯(lián)系的，也有可能是相互沖突的，或互不相干的。一切關(guān)于教育問題的理念體系指是教育理念中的一個或一類特例，其下屬的學前教育理念、教育評價理念也屬子教育理念，我們不能把教育理念的特例作為其定義來使用。

綜上所述，筆者認為教育理念是存在于教育實踐主體的觀念之中的由教育理論、教育技術(shù)以及教育理想所構(gòu)成的有機整體，其中教育理論對教育活動提供解釋與說明，教育技術(shù)具體指明教育活動步驟與進程，而教育理想為其指明方向。一個好的教育理念不但具有好的偉大的教育理想，而且它所包含的教育理論對教育活動的解釋應(yīng)該是符合邏輯的，也符合經(jīng)驗的，它所提供的教育技術(shù)是可行的、有效的，并使教育活動遵循教育理想的指引，換句話說，好的教育理念是教育理論的自然延伸?！?/p>

教育理念與教育實踐，從空間的角度上看是內(nèi)與外的關(guān)系，教育理念通過教育實踐而外化，而

教育實踐遵循著教育理念的指引。也就是說教育實踐是實踐主體依其所持有的教育理念而進行的實踐。正是在這個意義上筆者將教育實踐定義為：人們以其所持有的教育理念為指引，對受教育者或?qū)W習者的人格系統(tǒng)施加直接或間接的影響，以促使受教育者或?qū)W習者的人格系統(tǒng)改變的活動。

從時間的角度而言，人們是在己有的教育實踐的基礎(chǔ)上提升、強化自己的教育理念，并以新的教育理念為指引改進、提高教育實踐。教育實踐

與教育理念，從時間的角度而言是相互作用，動態(tài)生成的。

四、“教育理論”與教育實踐的脫離

中外研究者關(guān)于“教育理論”與教育實踐關(guān)系的十幾年爭論中，在很大程度上“教育理論”被當

作是教育研究者在對現(xiàn)有的、過去的教育實踐反思的基礎(chǔ)上提出的教育理論。

教育研究者的研究成果，有可能表現(xiàn)為教育理論、教育技術(shù)或?qū)嵺`中的價值的重構(gòu)，但從整

體而言卻是形形的，具有各種類別的教育理念。當人們以自己所生活的年代為時間的橫截

面，把研究者群體所提出的教育理念當作一個類別加以考察的時候，這種教育理念就具有超前性，

“有限理性”和整體性。所謂“教育理論”與教育實踐的脫離，在很大程度上是某些屬性的反映。

(一)超前性

教育研究者為了服務(wù)于教育實踐，會在已有的教肓實踐的基礎(chǔ)上對已經(jīng)存在的各種教育理念，不斷進行提升與優(yōu)化，被提升與優(yōu)化的教育理念，與現(xiàn)有的、不持有這種被提升與優(yōu)化教育理念

的主體的教育實踐是不能完全對應(yīng)的。就像我們不能要求過去的教育實踐與現(xiàn)有的教育理念相對

應(yīng)，我們也不能要求現(xiàn)有的教育實踐與一個剛形成的教育理念相對應(yīng)。教育理念相對于教育實踐

總具有一定超前性。產(chǎn)生這種超前性的原因是教育活動是一種受制于實踐主體所持有的教育理念的生成性活動。教育職稱論文投稿一種教育理念也只有被實踐主體所接受并依其行事的時候，才談得上與教育實踐

的對應(yīng)。

(二)“有限理性”

教育活動是人的教育實踐活動，人的復(fù)雜性決定了教育的復(fù)雜性。在特定的歷史時期研究者對教育事實的描述與解釋都是局部的、有限的，而不是完整的，研究者需要借助自身的價值觀念去

體會、理解各種教育實踐背后的價值體系，這不可能是一個完全理性的過程：教育理念中的價值理想所反映的是人們對教育的主觀愿望，也不可能是完全理性的。教育理念中有一定的理性，但其理性是有限的，這種“有限理性”使得教育實踐總會或多或少地偏離教育理念，而這種偏離也為教育理念的再次優(yōu)化與提升提供動力。

(三)整體性

此處的整體性指的是在一個時代有影響的教育理念，總是包含著若干個各方面教育理念的整