序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇精神科檢查報告范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

[中圖分類號] R574.2[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210(2010)05(a)-156-01

精神科藥物的安全性一直為廣大精神科醫(yī)生所關(guān)注。本文就阿立哌唑致腸梗阻1例進行分析,旨在對臨床治療提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者,女,36歲,漢族,小學文化,貴州盤縣農(nóng)民。因自言自語,疑夫外遇,疑人迫害,外跑10個月,第1次住院。患者于2008年3月不明原因出現(xiàn)疑夫外遇,為此夫妻常吵架,覺得別人看不起自己,看到電視中有小男孩,就怪丈夫沒本事不讓她生兒子,常常失眠,漸出現(xiàn)自言自語,無故哭泣,向家人說“有人議論我,他們都嘲笑我”。病情時好時壞,稱家中灰塵太多,味道太濃,常用水去潑灑灰塵。近來又稱家中有煤氣味,有人想害死她,常外出不歸,曾跑到云南省宣威市被家人找回,整天帶著女兒出去玩,不料理家務(wù),易發(fā)脾氣罵丈夫,打自己的妹妹,自言自語,無故痛哭,問其原因不回答,睡眠差,未診治過,家人認為不正常送來我院就診。既往史:1996年患“脊柱結(jié)核”,已治愈。2008年曾做“鼻竇炎手術(shù)”,已治愈。無消化道疾病史,無藥物過敏史。個人史:無特殊。家族史:姨母患精神病已故;舅舅有精神病史,閑居不會勞作,未診治過。

1.2 體格檢查

脊柱先天畸形,向右側(cè)彎曲,余無特殊。輔助檢查:心電圖正常,腦電圖正常,B超腹部檢查報告未見異常。

1.3 精神檢查

意識清晰,定向準確,儀表普通,衛(wèi)生稍差,接觸交談一般,否認病中異常表現(xiàn),內(nèi)心不愿暴露,有戒備心理,憑空聞到灰塵味、煤氣味、藥味等,引出幻嗅,其他幻覺未引出。疑人迫害,認為別人用煤氣毒害她,疑夫外遇,認為有一股力量控制她,但說不清是什么力量。情感反應不協(xié)調(diào),情感淡漠,對住院無所謂,意志要求減退,生活懶散,睡眠差,智能及記憶正常,無自知力。

診斷:精神分裂癥。

1.4 方法

于2009年1月19日入院,用阿立哌唑(國產(chǎn))5 mg,2次/d,勞拉西泮2 mg,每晚治療,3 d時阿立哌唑加至10 mg,2次/d,9 d時加至15 mg,2次/d,因出現(xiàn)雙手細顫,加用苯海索2 mg,2次/d,對癥處理,精神癥狀有所改善。治療36 d時患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛,解黃色稀便數(shù)次,腹部隱痛。查體:腹肌緊張,臍周及左下腹壓痛、反跳痛,余無特殊,急查血細胞分析WBC為12.4×109/L,GRAN為10.8×109/L,LYM為0.9×109/L,B腹部超檢查提示左下腹腸管輕度擴張,腸腔積液聲像。給予抗菌及對癥支持治療,病情緩解不明顯,第37天急查血生化提示:肝功能(-),腎功能(-),血脂(-),心肌酶學(-),電解質(zhì):K+為2.91 mmol/L,Na+為133.0 mmol/L,Cl-為197.1 mmol/L,即給予靜脈補鉀及口服氯化鉀緩釋片補鉀,減阿立哌唑為10 mg,2次/d,至下午患者嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次,未解大便。查體:T為37.4℃,HR為112次/min,Bp為100/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),雙肺(-),心率為112次/min,律齊,腹軟,無壓痛,腸鳴音減少,麥氏點無壓痛,墨菲征陰性,雙下肢無水腫,神經(jīng)系統(tǒng)檢查膝反射及跟腱反射減弱。血生化報告示:K+為3.19 mmol/L,Na+為133.0 mmol/L,Cl-為l93.7 mmol/L,診斷為高位腸梗阻。

2 結(jié)果

經(jīng)對癥支持治療后癥狀改善,復查血象及血生化均較前有明顯好轉(zhuǎn),由于精神病復發(fā),因此第45天加阿立哌唑至15 mg,2次/d,第47天再次出現(xiàn)嘔吐等上述癥狀,家屬帶患者到綜合醫(yī)院消化科診治,診斷為高位腸梗阻,住院1周好轉(zhuǎn)出院。出院后改用喹地平治療精神病,隨訪1年未再出現(xiàn)嘔吐等上述癥狀。

3 討論

阿立哌唑為一種非典型的精神抑制藥,通過對多巴胺D2和5-羥色胺1A受體的部分激動作用及對5-羥色胺2A受體的拮抗作用而產(chǎn)生抗精神分裂癥作用[1]。阿立哌唑胃腸道不良反應常見的有便秘、畏食、惡心、嘔吐。少見的不良反應中提到有腸梗阻[2-4]。本例患者用阿立哌唑在正常劑量治療中,出現(xiàn)腸梗阻,減量和對癥支持治療后癥狀減輕,加大劑量后腸梗阻加重,停用此藥,對癥治療后腸梗阻消除。腸梗阻發(fā)生機制目前尚不清楚,臨床工作應用阿立哌唑時要注意胃腸道不良反應,防止腸梗阻的發(fā)生。

[參考文獻]

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[2]四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考[M].重慶:重慶出版社,2008:1244-1245.

篇（2）

有疑病癥的病人,他們確信自己已患病,到處尋醫(yī)問疾,可是又拒絕相信檢查報告正常的數(shù)據(jù),堅持要求進一步的檢查和治療。不斷地挑選和更換醫(yī)生,渴望尋求醫(yī)生的關(guān)注,只有當他的癥狀和痛苦被認可后才表示出放心,但不久又會出現(xiàn)癥狀而且開始了新的懷疑。這些人一般不會去看心理醫(yī)生,更不愿去看精神科醫(yī)生。他們常常在內(nèi)、外、婦等各科室間輾轉(zhuǎn)診治,總是處在過分警戒的緊張和焦慮之中。對于自己的病史和癥狀歷歷在目,許多細節(jié)都記得十分清楚,但他們始終存在著“還有問題沒有搞清楚”的疑慮。他們在診療過程中既渴望能被醫(yī)生認同自己的癥狀,但對醫(yī)生客觀的判斷和沒有明確軀體疾病的結(jié)論抱抵觸和反對的態(tài)度,這使得很多醫(yī)生對他們感到十分棘手和為難。

疑病癥在精神科中屬于軀體化型障礙的一種表現(xiàn),是疑似軀體疾病的一種狀態(tài)。許多這樣的患者都伴有焦慮或抑郁。疑病既可因焦慮和抑郁引起,也可加重焦慮和抑郁,構(gòu)成不易自行解脫的惡性循環(huán)。

對于疑病癥病人的診療,用一般勸說的方法去幫助他們消除軀體癥狀十分困難。使用抗焦慮和抗抑郁藥物以及心理治療能收到較好的效果。有一點可以肯定,疑病癥病人的各種癥狀即使不加任何處理,隨其持續(xù)存在,也不會導致病殘或死亡。

(吳杰)

沒心沒肺,活著不累

俗話說:“沒心沒肺,活著不累”,鄭板橋還說過無比透徹的一句話:“難得糊涂”。

一是說傻里傻氣、糊糊涂涂活著,就沒有活得太累的感覺;二是不過分的要臉面,善做凡人,就能活得壽命長。這兩句俗語,我覺得都有一定道理。人要長壽,臉皮就應該厚一點。就是做了“壞事”,犯了錯誤,也不要自己跟自己過不去。多少人因臉面上過不去走向極端。在人生路上,誰也難免做“壞事”,就看做了“壞事”能否接受教訓,由“壞人”變成好人了。“人要臉,樹要皮”本來這是做人的美德,但不能過頭,過分的要臉面,有時也會害了自己。人不要臉,就是不要對健康有害的臉面。

活著被人看得低一點,由官變成平民也好,由富翁變成窮光蛋也好,為了保證健康,就得有點“臥薪嘗膽”的精神,不要因為顧及沒有用處的臉面,而毀了自己的生命。要達到這個目的,我認為應做到以下四點:

①潑辣一點。人活的潑潑辣辣,遇事少一些羞羞答答,就能在生活中打開局面,在社會上干好一番事業(yè),不但生活上富裕,身體也能健健康康。特別是女人,凡潑辣者的人都過得較好,活得長遠而幸福。

②瀟灑一點。把心扉敞開,想怎么樂就怎么樂。不要自己約束自己,有的老人穿新衣不敢大膽地亮相,新的穿在里面,舊的套在外面,這就是不夠瀟灑的表現(xiàn)。有了錢,吃好穿好玩好,我覺得沒有什么毛病,何樂而不為呢?大大方方地干事,瀟瀟灑灑的活動,這應是日常生活的態(tài)度。

篇（3）

將“預防為主、安全第一、安全是效益、安全是質(zhì)量”的理念貫穿于崗前教育、護士大會、護士長例會、科室會議等全過程。通過組織學習《護士條例》、《醫(yī)院感染管理》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》等國家法律法規(guī),使護士學法、懂法、不違法,遵章守紀,規(guī)范行為,時刻把病人安危放在心上。讓每位護理人員都明白,在護理的各個環(huán)節(jié)上都可能存在不安全的隱患,如果掉以輕心或心存僥幸,可能給病人造成不可彌補的傷害。同時,強化護理人員的自我保護意識、風險防范意識和防患于未然的意識,以適應法制社會。

1.2高危人群重點教育

從護理人員自身因素看,近年來醫(yī)院床位擴編,護理人員數(shù)量逐年增加,從業(yè)人員低齡化。同樣,我院護齡5年以下的護士占護士總數(shù)的2/5,占三班倒護士人數(shù)的2/3。她們臨床經(jīng)驗不足,技術(shù)操作欠熟練,缺乏有效的溝通技巧,安全防范意識不強,易發(fā)生護理差錯。因此她們是安全教育的重點人群,也是規(guī)范化培訓的重要內(nèi)容。

2規(guī)范護理工作流程建立各種應急預案

2.1建立和完善護理各項工作流程

根據(jù)?？铺攸c和醫(yī)院的實際工作需要,建立和完善各項護理工作流程,如入院出院護理流程、各種急救流程、約束帶使用流程、急診住院病人與病區(qū)交接流程、“三無”病人收治流程等。

2.2完善各種應急預案

針對精神?？频奶攸c,突出“預防為主”的原則,制定?？茟鳖A案。如精神病人可能發(fā)生的噎食、出走、自殺傾向應急預案,輸液、輸血反應應急預案等。并定期組織演練,保證突況及時有效啟用應急預案。

3護理安全貫穿護理全程

3.1住院的新病人

一級護理病人專人管理,一般觀察5-7天,每天每班有精神癥狀監(jiān)護評估觀察記錄,有每日3次生命體征的測量記錄,保護約束病人有各班的觀察巡視記錄,使病人的一切活動在工作人員的掌控之中。對于二級護理病人,除執(zhí)行常規(guī)的治療護理以外,精神癥狀觀察使用住院病人觀察量表(NOSIE),對30個項目進行評定。同時還使用了護士用簡明精神病量表(N-BPRS),評定項目26個,使精神科在臨床護理工作中,對精神病人的病情變化過程有一個客觀的量化評價,使護理更具有針對性,同時對安全的防范有了科學的依據(jù)。另外,為了有的放矢地掌握病人伴發(fā)軀體疾病,我們每周對住院的病人常規(guī)測量血壓1次,對陽性的檢查結(jié)果和異常的檢查報告進行篩查,有臨床意義的進行登記,各班進行針對性的觀察和防范,使安全防范措施落到實處。

3.2住院環(huán)境的安全管理

在整個精神科病區(qū),每天每班有專人檢查床頭柜、床鋪有無危險品,門窗玻璃有無破損,電源開關(guān)是否完好,各種警示標識是否落實。每個角落都不能放過,確保住院的病人在舒適、安全的住院環(huán)境中接受治療和護理。

4強化制度執(zhí)行和護理質(zhì)控

4.1強化護理核心制度的執(zhí)行

將分級護理制度、交接班制度、查對制度、病房安全管理等制度納入護理的質(zhì)量考核,不但要知曉,而且要執(zhí)行。病房安全管理制度的檢查和執(zhí)行與患者安全目標評價相結(jié)合、與應急預案相關(guān)聯(lián)。護理部定期或不定期組織檢查,檢查結(jié)果與科室獎懲掛鉤,對存在問題有整改,使護理安全得到了有力的保障。

4.2建立和完善護理質(zhì)量管理體系

制定相應的預防與控制措施,建立以護理質(zhì)量委員會、科室質(zhì)控小組成員為主體,全體護理人員參與的護理質(zhì)量管理組織體系,形成護理部監(jiān)控、科內(nèi)互控、科室自控的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò),層層把關(guān),環(huán)環(huán)相扣,各司其職。

4.3加強考核檢查

護理部按照《護理質(zhì)量考核及評價標準》對全院護理質(zhì)量進行定期檢查或不定期抽查,其結(jié)果在護士長例會上反饋,并以書面的形式反饋給科室,科室將各級檢查反饋內(nèi)容在科室會議上分析原因,整改不足。同時把科室每月的質(zhì)量考核結(jié)果上報到護理部,使全院的護理質(zhì)量管理做到有檢查、有反饋,有分析、有整改,保證護理質(zhì)量的持續(xù)改進,使護理服務(wù)質(zhì)量不斷提升。

5安全管理納入護士長日常管理工作

5.1科學排班

護士長應根據(jù)護理部工作的統(tǒng)一部署,采取科學管理的方法,按照分層使用的要求,結(jié)合科室護士的現(xiàn)狀,結(jié)合護士的能力、資歷、技術(shù)水平等,合理調(diào)配護理人員,注意新、老護士搭配,發(fā)揮傳、幫、帶作用。同時根據(jù)病人的需要,治療護理的時間安排盡可能不影響病人的休息時間,在病人晨晚間護理和用餐時間段增加護理人員數(shù)量的投入,節(jié)假日、法定長假安排技術(shù)力量強的護理人員值班,為病人安全提供人力和技術(shù)上的保障。要注意在彈性排班的同時,還要避免護士長期處于緊張、疲勞狀態(tài)而發(fā)生差錯。

5.2學用結(jié)合

當使用新的醫(yī)療設(shè)備或開展新治療方法、新藥物應用時,要組織全體護士認真學習以掌握新知識、新技能以及藥物不良反應等。在各種大型儀器上均掛上操作程序,以便護士熟練掌握和應用。

6建立通暢護理不良事件報告系統(tǒng)

6.1更新理念

美國醫(yī)學會提倡:構(gòu)建一個安全的衛(wèi)生系統(tǒng)最大的挑戰(zhàn)是改變理念;從指責犯錯誤的個體轉(zhuǎn)變?yōu)橐曞e誤為促進安全性的機會[2]。差錯發(fā)生后,簡單地通過責罰醫(yī)務(wù)人員的行為,不僅不能實現(xiàn)對護理安全切實有效的控制,甚至可能會產(chǎn)生相反的作用。真正需要做的是如何客觀有效分析過錯,找出錯誤的根源,運用現(xiàn)代管理技術(shù)完善護理程序,通過環(huán)節(jié)上的設(shè)置來減少錯誤發(fā)生,增加安全性[3]。我們組織護士長學習和借鑒了這一先進的管理理念,應用于差錯分析,拓寬了思路,使各級管理人員能正確對待差錯,發(fā)生差錯及時報告,共同查找原因落實整改。

6.2建立科學的不良事件報告系統(tǒng)

篇（4）

專家看法：

龍燕的問題并不在身體，而是在于精神方面。她可能患了神經(jīng)官能癥中的疑病癥。神經(jīng)官能癥是一種心身疾病，既包括心理障礙以軀體的形式表現(xiàn)，但在軀體檢查方面無任何器質(zhì)性病變的某些神經(jīng)癥性疾?。阂舶ㄓ衅髻|(zhì)性病變但疾病的發(fā)生是源于精神方面的原因。現(xiàn)代醫(yī)學認為，神經(jīng)癥是以素質(zhì)因素和心理社會因素共同作用而引起的大腦功能輕微失調(diào)的心身疾病。疑病癥是其中比較復雜的一種類型。疑病癥往往病程很長，盡管神經(jīng)癥患者可以出現(xiàn)許多軀體上的不適，但是相應的檢查沒有發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性改變

而且遇到不愉快或者有挫折感時會加重。

根源是不安全感

疑病癥的病因主要是一系列的社會心理因素：

生活因素：如婚姻改變、遭遇意外變故，朋友交往少，孤獨、缺乏安全感

醫(yī)源性因素：

醫(yī)生不恰當?shù)难哉Z、態(tài)度和行為引起的多疑。

診斷不確切，濫用檢查，造成懷疑。

發(fā)生不明癥狀后，自我暗示或者聯(lián)想而生疑。

素質(zhì)因素和人格特征因素：

疑病癥患者往往性格較為敏感、多疑、主觀，固執(zhí)，為人處世謹小慎微。

對身體過分關(guān)注，對自身健康要求十全十美。

總懷疑自己有病

1　感覺身體某部位敏感度增加，但病痛部位不確定。

2　有疼痛或者其他疾病感受，也能準確描述身體出現(xiàn)的不適感，但實際病變并不存在。

3　主動要求做各種檢查但又懷疑檢查結(jié)果或者懷疑醫(yī)生對自己隱瞞了病情因此惶惶不安。

4　2／3的疑病癥患者會感覺疼痛癥狀，最常見的是頭痛，腰痛等，也有感覺全身疼痛的。

5　多種軀體癥狀：如口內(nèi)特殊氣味，惡心，吞咽困難；反酸、脹氣：腹痛：心悸胸痛，呼吸困難；還有少數(shù)患者懷疑自己五官不正，鼻子形狀異樣，或者身體有異味、出汗。

6　堅定的疑病觀念對身體健康狀況或者疾病過分擔心，但與實際情況不相符合，把通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象或者異常感覺解釋為疾病，而且觀念非常堅定，不相信檢查的結(jié)果和醫(yī)生的解釋。

去“疑”有辦法

1　耐心傾聽，理解他們

患疑病癥的人通常主觀性比較強，而且細心謹慎，非常注意關(guān)注自身的細微變化，過分擔心自己的健康狀況，會使他們對身邊親人的依賴心理增強，希望得到更多的關(guān)心和照顧，否則會產(chǎn)生孤獨自憐等消極情緒，不利于康復，

耐心傾聽疑病人的訴述，細心護理，取得他們的信任。

恰當?shù)貞靡越邮?、支持、保證為三原則的簡易心理療法，給他們“我接受你對自己健康的顧慮，也支持你尋求治療的努力，保證會幫助你尋求健康”的心理暗示。

2　給他毫不含糊的正確信息

疑病癥患者的性格特征多敏感多疑，而這種猜疑心理大都是一種自我消極暗示，因此，“疑病人”常常表現(xiàn)出對自身健康狀況的不安，難以適應環(huán)境，在身體出現(xiàn)一些不明狀況時產(chǎn)生緊張或恐懼的內(nèi)心體驗并有相應的植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀。對這些“疑病人”應采取適當?shù)姆椒?，幫助他們改變原來的認識結(jié)構(gòu)，解除歪曲的想法，從而改變其行為為重點。

改變疑病人的疑病需要給他正確的知識。比如疑狂犬病的疑病人，常常會害怕水傳染狂犬病，如果只依賴別人給的保證是無法打消疑慮的，給他毫不含糊的相關(guān)信息，讓他自己認識，才能給他帶來安全感。

疑病人常見的問題是“那萬一呢?”的問題，這個問題需要反向思考，“就算疑的病癥成為事實，又會怎樣呢?”幫助他分析解決的辦法消除不安全感。

3　主動溝通，找到疑病人真正恐懼的問題

疑病人恐懼的都是大病，他們懷疑自己有病的真正原因其實是恐懼疾病所帶來的未知世界。因此，證明自己確實有病對他們來說并沒有意義，首先要找到病人恐懼的點是什么。不管是懷疑哪種病的疑病，往往是疾病把患者心中真正的恐懼折射出來了，疑病人害怕的其實不是疾病的本身而是疾病的意義。因此，如果已經(jīng)經(jīng)歷過看病無果之后，真正要找出的是患者真正害怕的原因。

疑病人害怕的是疾病所帶來的死亡，比如懷疑自己患中風、心臟病等重大疾病的疑病人，對得病的可能過分高估，這就需要提供相關(guān)的知識，誘導他認識生活中的安全與不安全因素，從而打消顧慮。

篇（5）

我院對2013年1月~2014年1月期間收治的152例尿毒癥患者接受治療期間分別予以基礎(chǔ)護理和心理護理，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院自2013年1月~2014年1月期間收治入院的尿毒癥患者160例作為本次研究課題的調(diào)查對象。所有患者經(jīng)臨床檢查均符合尿毒癥的診斷標準[1]。采用隨機數(shù)表法將本組的152例患者隨機分為觀察組（n=76）和對照組（n=76）。觀察組共有47例男性患者和29例女性患者；年齡24~67歲，平均年齡為（48.5±6.3）歲；患者的病程3個月~7年，平均病程為（35.6±5.3）個月。對照組共有44例男性患者和32例女性患者；年齡22~72歲，平均年齡為（45.6±5.7）歲；患者的病程5個月~10年，平均病程為（27.3±3.5）個月。

結(jié)合患者的基本資料及臨床檢查報告，將年齡小于等于18歲的患者予以排除；將患有精神疾病或存在既往精神病史的患者予以排除；將本身存在認識功能障礙的患者予以排除；將本身存在閱讀功能障礙的患者予以排除；將本身存在溝通能力障礙的患者予以排除。

1.2 方法對照組患者在接受治療期間，為患者進行基礎(chǔ)護理服務(wù)，主要包括根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑對患者提供治療性的護理服務(wù)，對患者的病情變化情況進行簡單觀察，通過口頭教育的方式對患者講解疾病的形成及發(fā)展知識，口頭對患者進行心理安撫等。觀察組患者在接受治療期間，為患者在基礎(chǔ)護理的基礎(chǔ)上，實施心理護理，主要包括以下幾個方面：

1.2.1 心理支持護理人員在針對尿毒癥患者進行心理護理期間，需要結(jié)合患者不同的心理問題，對患者進行具有針對性的心理疏導，以和藹的態(tài)度，溫和的語言，真摯的情感主動關(guān)心患者，用通俗易懂的方式對患者進行安慰和勸說，為患者列舉相關(guān)的成功病例，提高患者對治療的信心，激發(fā)患者的求生欲望，從而逐漸的開解患者，激發(fā)患者接受治療的積極性，為治療的順利進行起到輔助作用。

1.2.2 加強與患者家屬間的溝通 尿毒癥不僅使患者飽嘗痛苦，還使患者家屬備受折磨。因此， 護理人員在針對尿毒癥患者進行護理期間，不僅需要加強對患者的心理護理，還需要重視與患者家屬之間的溝通，做好患者家屬的思想工作，建議患者家屬增加探視患者的次數(shù)和時間[2]，給予患者情感的支持，激發(fā)患者的信心。

1.2.3 開展健康教育據(jù)相關(guān)的調(diào)查資料顯示，多少尿毒癥患者在患病前，并不了解尿毒癥的相關(guān)知識，所以一旦確診后，立即會出現(xiàn)消極情緒。針對這種情況，護理人員在針對尿毒癥患者進行臨床護理時，需要通過多種途徑，對患者及其家屬講解尿毒癥的相關(guān)知識[3]，加強患者及家屬對尿毒癥的認識程度，能夠正確的認識和看待尿毒癥。同時，護理人員在針對尿毒癥患者進行臨床護理期間，應該引導和鼓勵患者積極的參加娛樂、社交和戶外活動，與其他患者交流經(jīng)驗和感受等[4]。

1.3 觀察指標在患者接受入院護理干預后，對患者的焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量等指標的變化和改善情況進行觀察和統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學處理采用（SPSS19.0）統(tǒng)計學軟件對兩組患者實驗研究過程中所得到的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析、處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗，對照組與觀察組之間的差異以P＜0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者接受護理前后焦慮、抑郁狀態(tài)對比見表1。

2.2 兩組患者接受護理前后生活質(zhì)量對比據(jù)統(tǒng)計，兩組患者在接受護理干預后，生活質(zhì)量較接受護理前得到了不同程度的改善和提高，觀察組患者接受護理前后生活質(zhì)量的改善情況明顯優(yōu)于對照組患者，組間差異顯著（P

3 討論

尿毒癥作為一種嚴重危害人類身體健康的惡性疾病，大部分患者會出現(xiàn)沮喪、焦慮、悲觀、抑郁甚至絕望等心理[5]，不良的心理情緒不僅可能加重治療的反作用，還極有可能促進尿毒癥的復發(fā)和惡化。結(jié)合本次研究課題所得的相關(guān)數(shù)據(jù)，與76例接受基礎(chǔ)護理的對照組患者相比，76例接受心理護理的觀察組患者接受護理前后焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)的緩解和控制程度明顯更高，生活質(zhì)量較接受護理前得到的明顯的改善和提高程度明顯更為理想組間差異顯著（P

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篇（6）

軀體疾病伴發(fā)的抑郁焦慮情緒日益受到關(guān)注。研究表明［1］綜合性醫(yī)院尤為普遍，同時存在著對抑郁、焦慮癥狀的識別困難以及在藥物劑量、用藥時程、用藥選擇不當?shù)戎T多問題。本文通過復習文獻，對軀體疾病伴發(fā)抑郁焦慮癥狀的臨床特征及診治簡要綜述如下。

1 流行病學及有關(guān)因素

焦慮抑郁作為負性情緒廣泛存在于一般人群中，特別是老年人群和軀體疾病患者,多見于生活事件的精神創(chuàng)傷后。在慢性、嚴重的軀體疾?。喝缧哪X血管疾病、血液病、腎病、腫瘤等疾病，在病程的各個階段中均可產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。因此，在綜合醫(yī)院的門診以及住院的病人中普遍存在著焦慮、抑郁情緒。吳文源［2］等研究顯示：軀體疾病可伴發(fā)不同程度的抑郁和焦慮癥狀，且在不同疾病間有階梯變化趨勢，抑郁癥狀以腫瘤疾病最為嚴重，其次是血液病、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病、腎臟疾病，呈顯著性差異；焦慮分數(shù)的總體差異則未達到顯著性變化；焦慮癥狀的精神性焦慮因子分以腫瘤疾病最高，軀體性焦慮因子分以內(nèi)分泌最高。余展飛［3］等對造血系統(tǒng)惡性腫瘤病人身心障礙的調(diào)查中顯示焦慮為68%，抑郁為70%，與非腫瘤的內(nèi)科其他病人及正常人相比，有明顯差異。并認為造血系統(tǒng)惡性腫瘤病人確實存在明顯的身心障礙，對造血系統(tǒng)惡性腫瘤病人的發(fā)生、發(fā)展及預后可能起一定的作用。北京任桂英［4］等研究顯示：糖尿病胰島素治療的患者70%以上、飲食控制的患者40~50%存在不同程度的抑郁和焦慮， 而對照組僅為2.7%，說明糖尿病患者抑郁及焦慮癥狀的發(fā)生率較高。重癥抑郁亦顯著影響著15~22%的冠心病患者，心肌梗塞后患者約有45%伴有輕型或重型抑郁，均明顯的增加了冠心病的嚴重程度及其死亡率［5］。Cassem和Hackett隨機統(tǒng)計CCU病房心臟病患者，約80%出現(xiàn)焦慮，58%出現(xiàn)抑郁癥狀［6］?？傊谲|體疾病中，無論是心腦血管病、腫瘤以及其他各科疾病，都不同程度的伴有焦慮、抑郁癥狀。而抑郁、焦慮癥狀的分布特征也反映了不同軀體疾病由于本身病情特點不同而產(chǎn)生特有的情緒障礙，因此必須引起臨床各科醫(yī)生的高度的重視。

2 抑郁、焦慮癥狀產(chǎn)生的原因

2.1 生物學因素軀體疾病后抑郁癥狀的發(fā)生機制解釋尚不統(tǒng)一，有人認為是純心因性反應，但多數(shù)學者傾向于生物學機理起重要作用。研究證實［7］，情緒抑郁有一定的神經(jīng)生物學基礎(chǔ)，其中最主要的是大腦5羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的含量減少，同時與下丘腦垂體腎上腺軸的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)。軀體疾病后抑郁癥病人的去甲腎上腺素和5羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)低下，可能為軀體疾病的損害破壞了去甲腎上腺能神經(jīng)元和5羥色胺神經(jīng)元及其通路，使這兩種神經(jīng)遞質(zhì)低下，從而導致抑郁。

2.2 心理、社會、環(huán)境因素

2.2.1對疾病預后的認識許多軀體疾病缺乏根治的方法，使病人對疾病產(chǎn)生恐懼，擔心會危及生命、致殘、造成終身痛苦；另外病人還必須時刻注意飲食、檢測血糖、血壓、長期服用藥物，特別是注射胰島素、放化療等等；病情控制不良會產(chǎn)生恐懼和悲觀的情緒，尤其是已有慢性并發(fā)癥的患者，由于生活及勞動能力下降，給患者帶來沉重的精神負擔；這些都極大地降低了患者的生活質(zhì)量。

2.2.2 疾病因素疾病作為應激源本身也會產(chǎn)生心因性焦慮、抑郁，且焦慮、抑郁可作為疾病本身的癥狀存在，如腦瘤、甲亢等。不少資料認為甲亢或甲亢危象時最突出的精神癥狀就是焦慮［6］。

2.2.3 患者本身的因素患者的性格、年齡、性別、文化程度、既往疾病史、家族史等均對情緒產(chǎn)生影響。另外患者對醫(yī)院的環(huán)境的適應情況，特別是住院環(huán)境和家里的環(huán)境有一個突變，使病人感到不安、抑郁、甚至恐懼心理。同時，治療費用的增長給患者家庭帶來較重的經(jīng)濟負擔，也使患者產(chǎn)生沉重的心理壓力。

3 抑郁、焦慮的臨床表現(xiàn)

軀體疾病所致精神障礙可表現(xiàn)為各種各樣的情感障礙，包括類躁狂狀態(tài)；焦慮狀態(tài)；抑郁狀態(tài)；情緒不穩(wěn)等。綜合文獻資料及臨床實踐證實，在出現(xiàn)的各種情感障礙中，以焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)居多，且焦慮癥狀更為突出。

3.1 焦慮的臨床表現(xiàn)與典型的廣泛的焦慮狀態(tài)或驚恐發(fā)作不同，焦慮癥是無原因的預見性焦慮，而軀體疾病引起的焦慮核心是軀體疾病，主要表現(xiàn)為：（1）焦慮不安、緊張恐懼，怕自己的病是不治之癥，懷疑醫(yī)生的診斷不準確、檢查不細致，并為此多方求治；（2）思維內(nèi)容集中在病上：對周圍的人和事漠不關(guān)心，注意力不集中，記憶力下降。談話內(nèi)容幾乎不離開自己的疾病，向別人詳述自己的病痛，尋求支持與同情；（3）焦慮的軀體癥狀包括：睡眠障礙：早醒、失眠、多夢、入睡困難；消化道癥狀：食欲差、惡心、嘔吐；還可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)癥狀，各種疼痛癥狀及植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，情緒不穩(wěn)定等等。以上癥狀常被誤認為是軀體疾病本身的癥狀或伴隨其他軀體疾病的癥狀，因而延誤焦慮癥狀的治療。

3.2 抑郁的臨床表現(xiàn)軀體疾病引起的抑郁，患者表情愁苦、不愿與人交談、不愿談自己的病、活動少、反應緩慢。但與典型的抑郁癥比較有明顯區(qū)別，如自殺的想法少見，自責、自罪者少見，心境低落隨軀體疾病的病情變化而變化，甚至隨醫(yī)生的處治方法的改變而改變?？赡芘c患者軀體疾病的生理病理基礎(chǔ)密切相關(guān)，也可能是對軀體疾病的強烈心理應激。一定程度上，這些特點還與患者的個性傾向等密切相關(guān)。

3.3 焦慮、抑郁共病的臨床表現(xiàn)患者的焦慮、抑郁癥狀常合并存在，多表現(xiàn)為各種軀體不適癥狀、情緒不穩(wěn)定、易悲傷，想死又怕死的心理狀態(tài)。

4 診斷及漏診原因

軀體疾病引起的焦慮、抑郁依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD3）應歸屬應激相關(guān)障礙［8］，亦有人把其歸為軀體疾病所致精神障礙［6］或器質(zhì)性心境（情感）障礙、器質(zhì)性焦慮障礙［9］。

起病的原因有：（1）應激源：異乎尋常的應激生活事件，可立即產(chǎn)生急性應激反應；持續(xù)性、不愉快環(huán)境（包括患有或可能患嚴重軀體疾?。┛蓪е逻m應障礙。（2）個體的易感性在適應障礙的發(fā)生與表現(xiàn)形式上起較大的作用。因此診斷時，必需認真對待癥狀的形式、內(nèi)容、嚴重程度，既往病史和人格特點及應激性事件，如果沒有應激刺激就不會出現(xiàn)障礙；而應激刺激弱，或者不能證實時間上的聯(lián)系，就不能做出診斷。

在綜合醫(yī)院中軀體疾病伴發(fā)的焦慮、抑郁往往被漏診，可能原因為：（1）單一診斷原則一元論：有些臨床醫(yī)師習慣于給病人做單一診斷，一旦軀體疾病診斷成立，且經(jīng)檢查證實，便忽略了焦慮、抑郁問題。（2）軀體癥狀為主訴的抑郁焦慮 部分軀體疾病后抑郁可導致抑郁焦慮的軀體化，分散了內(nèi)科醫(yī)師的注意力。（3）對抑郁、焦慮的認識不足，重視不夠及對精神科檢查和量表不熟悉是造成漏診的又一主要原因。

5 治療及預后相關(guān)問題

臨床上不論是什么軀體疾病引起的焦慮、抑郁狀態(tài)，尤其是達到了中、重度嚴重程度，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，原則上都應給予抗焦慮和抗抑郁治療。但由于患者所患軀體疾病、年齡不同，各種藥物的作用機制、代謝過程等不同，因此合理選擇抗焦慮和抗抑郁藥物十分重要。

5.1 藥物治療 （1）苯二氮艸[]卓類藥物:苯二氮艸[]卓類藥物為最常用的抗焦慮藥，可廣泛用于呼吸系統(tǒng)以外的各種軀體疾病所致的焦慮狀態(tài)，臨床常用地西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、三唑侖、羅拉等。多用半量或常規(guī)劑量，可短期或間斷服用。臨床經(jīng)驗認為，阿普唑侖治療軀體疾病所致的焦慮是相對安全和有效的；而三唑侖只宜短時間使用，因其易于使某些老年人出現(xiàn)意識障礙、影響病人的認知功能且停藥后易于出現(xiàn)反跳性焦慮和失眠［6］。（2）丁螺環(huán)酮［10］為芳香族哌嗪類特異性的抗焦慮藥，作用于海馬處5HT1A受體及DA受體，下調(diào)5HT的功能，從而發(fā)揮抗焦慮作用。其抗焦慮作用強且安全，且不影響認知功能、無鎮(zhèn)靜催眠、肌肉松弛、藥物依賴等副作用，亦不誘導或抑制肝藥酶、不抑制呼吸，可用于各種軀體疾病所致的焦慮狀態(tài)。（3）β受體阻滯劑及二苯甲烷類：心得安、氨酰心安等禁用于哮喘或某些呼吸系統(tǒng)疾病所致的焦慮狀態(tài)，但因其對糖代謝影響小，可用于糖尿病患者所致的焦慮狀態(tài)。（4）三環(huán)、四環(huán)類抗抑郁劑：三環(huán)、四環(huán)類抗抑郁劑不僅抗抑郁作用強且有一定的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠等作用，因而常用于治療各種軀體疾病所致的抑郁、焦慮狀態(tài)。為減少副作用，應根據(jù)患者的軀體疾病及年齡特點調(diào)整劑量。（5）5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）類抗抑郁劑： SSRIS類抗抑郁劑無抗膽堿能及心血管副作用，可用于治療輕、重度軀體疾病所致的抑郁狀態(tài)，特別是帕羅西?。?1］和西酞普蘭。西酞普蘭是SSRIS較強的一種［12］，對其他神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的影響較小，不影響認知和精神運動，尤其適用于軀體疾病伴發(fā)抑郁且需要多種藥物合用者。因其在SSRIS中對肝臟細胞色素P450酶的影響最小，因此幾乎沒有藥物禁忌［13］，適合抑郁癥短期和長期的治療。（6）其他 對輕度軀體疾病所致的抑郁狀態(tài)患者，可使用黛安神［14］、美舒郁等藥物。另外還可試用氟哌啶醇、氯丙嗪、異丙嗪、舒必利等［6］。

5.2 心理治療心理治療能有效的緩解心理障礙，將過分集中于自身癥狀的注意力轉(zhuǎn)移向外界，從而切斷情緒障礙與軀體癥狀之間的惡性循環(huán)。并使患者能適應各種刺激，積極地工作和生活，避免了心理障礙對軀體長期的負面影響，從根本上控制癥狀及預防復發(fā)。有研究顯示［15］，心理健康教育對高血壓伴發(fā)的焦慮有良好的療效。龍金亮等［16］也認為相應的社會心理干預措施有利于患者的康復。

5.3 抑郁、焦慮癥狀對軀體疾病的影響軀體疾病所致的抑郁焦慮癥狀多隨軀體疾病的消長而消長，并隨軀體疾病的康復而消失，二者呈近似的“平行”關(guān)系。這是軀體疾病所致精神障礙的臨床特點之一。同時抑郁、焦慮癥狀對軀體疾病可產(chǎn)生一定的影響：（1）導致軀體疾病癥狀擴大及軀體、社會功能缺陷。焦慮抑郁癥狀可能會直接加重部分軀體疾病的癥狀，并反過來加重精神障礙造成惡性循環(huán)。（2）導致患者對慢性疾病心理調(diào)節(jié)機能障礙。焦慮抑郁癥狀嚴重影響患者對疾病的認識及態(tài)度。（3）對軀體疾病產(chǎn)生直接的病理、生理、生化作用：情緒低落、抑郁、焦慮雖是一種心理表現(xiàn)，但長期存在會對患者的生理、社會功能等產(chǎn)生不良影響。研究發(fā)現(xiàn)［17］，抑郁和焦慮可能降低人體的免疫功能（如IgA和IgM下降）、生理活動減慢、社會工作和生活能力下降、致慢性疾病的康復延緩、患者反復就診及醫(yī)療費用支出增加。另外，焦慮抑郁癥狀使軀體疾病的癥狀復雜化、治療困難。少數(shù)患者因嚴重的焦慮或抑郁而出現(xiàn)意外，因而應重視并及時發(fā)現(xiàn)處理軀體疾病出現(xiàn)的焦慮抑郁癥狀。

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篇（7）

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）10（b）-0168-03

[Abstract] Objective Using the Client Centered therapy for case of acute coronary syndrome patients psychological care. Methods Convenient chose 60 patiens who in hospital in Februry to Octorber of 2015，using of before and after treatment Hamilton Depression Scale （HAMD） and Hamilton Anxiety Scale （HAMA） patient evaluation and comparison， within two weeks， using the Client Centered therapy for case of acute coronary syndrome patients psychological care. Rusluts Former nursing HAMD （25±1）score， HAMD （18 ± 1）score， after two weeks of treatment， HAMD， HAMA score was（11 ± 1）score，（7 ± 1）score.Concultion Client Centered therapy help for Patient anxiety and depression symptoms

[Key words] Callers centered therapy； Acute coronary syndrome； Anxiety； Nursing Care

目前，抑郁癥與急性冠脈綜合癥（ACS）的關(guān)系已有許多文獻報道，抑郁癥或抑郁狀態(tài)可能是冠心病發(fā)生、發(fā)展及愈后的重要危險因素之一。目前，ACS與抑郁癥關(guān)系的研究顯示ACS伴抑郁癥發(fā)病率為17%～27%[1]。有研究表明，84%焦慮患者共病抑郁，51.2%～79%抑郁患者共病焦慮[2]。求助者中心療法是由心理學家羅杰斯在人本主義的哲學基礎(chǔ)上建立的心理咨詢療法，其基本假設(shè)為：人性本善，人們是完全可以信賴的，有很大的潛能理解自己并解決自己的問題，而無需咨詢師進行直接干預[3]。方便選取該院于2015年2―10月接收60例ACS病人，病人伴有焦慮、抑郁等不良情緒，通過求助者中心療法護理患者不良情緒，護理前后用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密焦慮量表（HAMA）[4]評定患者憂郁和焦慮程度，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

了解患者的基本資料各項檢查報告，心電圖報告，既往史，婚育史。選擇患者發(fā)育營養(yǎng)良好，神志清楚，無憂郁癥病史的患者為研究對象。觀察到情況：很多患者治療時感到緊張，總以健忘為由不按時服藥，不與護士溝通，自知力存在，夜間睡眠較差。患者入院后予以降壓、控制心率的治療等常規(guī)治療，化驗指標逐步恢復正常，但患者自述癥狀無好轉(zhuǎn)，伴有較強烈的焦慮情緒。制定護理計劃，預對患者焦慮、抑郁情緒予以針對性的護理。護理前HAMD和HAMA評定患者的抑郁、焦慮狀態(tài)，評分結(jié)果見表1、表2。

總分：（18±1）備注：總分≥14分，提示被評估者具有臨床意義的焦慮癥狀結(jié)果為：HAMD（25±1）分，HAMA（18±1）分。

原因分析：①生理原因：急性冠脈綜合征，高血壓，胸悶，氣促；②社會原因：存在負性生活事件：第一次住院；無家屬陪伴缺乏社會支持系統(tǒng)；對疾病不了解。護患溝通少。③心理原因：患者被焦慮情緒所困擾，自己不能緩解，對治療沒有信心；患者性格內(nèi)向。

2 求助者中心療法的心理護理

2.1 設(shè)身處地的理解患者

第一次交談，先了解了患者一般情況，接著開始與患者交流。護士面帶微笑，常到患者床邊與患者交談，與患者進行一些寒暄，聊聊和疾病無關(guān)的話題，在輕松的氛圍下建立良好的護患關(guān)系。談話內(nèi)容包括：家住哪里 有什么愛好 喜歡看電視嗎 家里有什么人等。主動介紹自己姓名，并詢問患者喜歡被稱呼的方式，如：您喜歡我稱呼您什么 交談時運用面部表情和軀體姿勢表示出對患者感受的關(guān)注，與患者進行目光接觸以及一定數(shù)量的點頭回應，表達出對患者的理解和關(guān)注。耐心傾聽患者主訴，理解患者表達的情感和認知，并用自己的言語準確表達出患者主訴潛在的含義，以使患者認識到自己的問題和感受，主動尋求幫助。

2.2 與患者坦誠交流

在交流過程中，暫時拋開自己的專業(yè)者的角色，與患者交流如同在生活中一樣，并與自己的情感一致。和患者交流自己的感情，使患者流暢、自由地表達出對疾病的感受。交流關(guān)于疾病的看法，治療的理解程度、效果和對周圍環(huán)境的看法。交流過程中注重傾聽患者的主訴，多使用開放式提問如：您最近感覺怎樣 您對治療有什么看法 多用啟發(fā)式提問，鼓勵患者說出內(nèi)心感受。

在交談中，患者說出了對治療的看法，對醫(yī)生護士的不滿意的地方，也談到對于環(huán)境不適應。在這個過程中，自身的角色不是醫(yī)務(wù)工作者，更多的是一個傾聽者，對患者的表達給與真實的情感，不去評價患者對于治療、護理及對疾病的認識的對錯。

2.3 對患者表達無條件關(guān)注

在整個護理過程中，尊重、接受、理解、關(guān)心患者。對患者的問題和情感表示關(guān)注，并持有非評判性的態(tài)度，對患者的情感表達不予評價，使負面情緒得到宣泄，看到積極的意義，讓患者看到自己的潛能具有自我實現(xiàn)和成長的能力，與周圍環(huán)境相適應，并接受自己的真實情感。

3 結(jié)果

經(jīng)過2周的心理針對性的干預后，結(jié)果為：HAMD （11±1）分，HAMA（7±1）分。結(jié)果分析表明，患者在一定程度上接受了自己的患病事實，夜間睡眠轉(zhuǎn)好，焦慮情緒得到緩解。

4 討論

運用求助者中心療法進行心理護理，ACS患者HAMD和HAMA評分明顯降低，合理的心理護理能有效緩解患者的憂郁和焦慮。國外把研究心臟和精神疾病的醫(yī)學稱為：心臟心理學。李學永等人[5]將148例ACS患者分為實驗組和對照組，干預組在此基礎(chǔ)上加用心理干預治療，結(jié)果干預組ACS癥狀改善率高于對照組（94.59% vs.78. 38%，P

綜上所述，心理護理對于ACS患者對患者的焦慮抑郁癥狀的緩解更為有效，能夠顯著提升療效，而求助者中心療法更能體現(xiàn)現(xiàn)代護理觀念，值得推廣應用?？蓮V泛應用于疏導各種疾病病人的心理問題。

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篇（8）

[中圖分類號] R656.2+1[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）04（c）-0134-02

臨床路徑（Cinical Pathway，CP）是新興的臨床診療規(guī)范化管理模式，其思想來源于工業(yè)質(zhì)量管理，初衷是通過縮短患者住院日，并提供兼顧效益成本的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療管理模式，以控制日益高漲的住院費用。美國早在1985年已由英格蘭醫(yī)療中心率先實施臨床路徑，并成功降低了高漲的醫(yī)療費用[1]。我國對于臨床路徑的研究尚處于初級階段，關(guān)于臨床路徑的定義在表述上未能統(tǒng)一[2-4]，但其內(nèi)涵基本一致：圍繞能控制和改良的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有嚴格的計劃性和時間順序性，目的明確，即加快患者恢復時間，縮短住院日，減少資源浪費及提高服務(wù)質(zhì)量。2009年10月衛(wèi)生部頒發(fā)《臨床路徑管理指導原則（試行）》[5]，并建議使用其制定的腹股溝疝臨床路徑。我科自2009年開始逐步推行使用腹股溝疝臨床路徑，至今已作為常規(guī)管理方法。在臨床路徑實施過程中我們發(fā)現(xiàn)，腹股溝疝這一相對簡單的單病種仍然常常涉及多學科的聯(lián)合診治，如何設(shè)計并優(yōu)化臨床路徑、提高臨床效率及獲得規(guī)范化的臨床質(zhì)量管理模式值得進一步研究及探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)相關(guān)ICD-10編碼（ICD-10:K40.2，K40.9），入選2009年11月～2011年5月在本院普通外科收治的腹股溝疝患者（ICD-9-CM-3:53.0-53.1），排除急診嵌頓疝、合并嚴重心肺功能疾病、血液病及其他手術(shù)禁忌證者。

1.2 研究方法

首先采用衛(wèi)生部建議的腹股溝疝臨床路徑流程及表格開展臨床工作，獲得平均住院日、平均費用、切口感染情況及其他術(shù)后并發(fā)癥情況、藥物使用情況以及變異情況數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)整路徑中的各環(huán)節(jié)所占住院時間及系統(tǒng)設(shè)定用藥，主要是增加治療高血壓、糖尿病及前列腺增生等疾病的常用藥物獲得優(yōu)化的具有本地區(qū)針對性臨床路徑，采用自身前后對照的方法，比較常規(guī)臨床路徑（以下簡稱常規(guī)路徑）與優(yōu)化臨床路徑（以下簡稱優(yōu)化路徑）的差異，如平均住院天數(shù)、平均費用、并發(fā)癥、變異及退出路徑率等。調(diào)查患者與臨床工作者對優(yōu)化的臨床路徑接受情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 11.3統(tǒng)計學軟件的描述性統(tǒng)計分析、t檢驗、χ2檢驗等方法，對患者的基本資料、診療過程以及臨床路徑優(yōu)化前后的臨床診治環(huán)節(jié)進行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

患者均為本科收治，平均年齡50.8歲，男性占92％，采用常規(guī)路徑的患者125例，年齡在65歲以上者31例，患高血壓者35例，糖尿病者20例，前列腺增生者40例，采用優(yōu)化路徑的患者138例，年齡在65歲以上者36例，患高血壓者38例，糖尿病者23例，前列腺增生者44例。進入兩組路徑患者均無切口感染及血腫并發(fā)癥。

2.2 路徑優(yōu)化前后比較

進入兩組路徑患者均無切口感染及血腫并發(fā)癥。優(yōu)化路徑患者在平均住院天數(shù)、平均費用、變異人數(shù)及退出路徑人數(shù)均較常規(guī)路徑少，具有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.3 醫(yī)患雙方對優(yōu)化臨床路徑的接受程度

參與執(zhí)行臨床路徑的醫(yī)護人員一致認同優(yōu)化后的臨床路徑具有更廣泛的適應性及良好的可操作性，在確保診治安全和質(zhì)量的前提下縮短了住院時間及減少了醫(yī)療費用，患者也對其表示愿意接受。

3 討論

我們設(shè)計和執(zhí)行優(yōu)化的腹股溝疝臨床路徑，以更好地滿足臨床實際需要，并有效控制住院時間及住院費用，提高臨床質(zhì)量管理。但在實際應用中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些影響臨床質(zhì)量管理的問題需要進一步探討。

3.1 重視對患者收治入院前的詳細問診

收治患者前在門診的詳細問診及一般體查，可以預先得知患者既往是否患有高血壓、糖尿病、前列腺增生，是否長期口服阿司匹林等有可能導致變異的因素，充分了解其合并疾病的控制情況，以明確是否可近期手術(shù)或需待相關(guān)科室門診控制其合并癥后再行收治，避免了收治入院后因控制血壓、血糖及停用阿司匹林等處理延長住院時間，甚至導致部分患者最終退出臨床路徑。在執(zhí)行優(yōu)化臨床路徑時退出路徑率的減少至少部分歸功于入院前的詳細問診。

3.2 良好的系統(tǒng)設(shè)計可以明顯減少變異

3.2.1 界定合理的檢查檢驗。由于腹股溝疝病種在診斷及手術(shù)方式均較為明確，鑒別診斷主要依靠體查及手術(shù)，因此無需在規(guī)劃和優(yōu)化各類臨床檢查方面作更多的調(diào)整，只需進行最基本的常規(guī)檢查，包括血、尿常規(guī)、肝腎功能檢查、心電圖、胸片及腹部超聲檢查等，對于一些項目存在多種檢查方法和多個收費標準的問題則有必要及時梳理，開展質(zhì)控和評估。然而，為了杜絕個別報告的滯后和無效住院等待時間，應建立檢查報告跟蹤制度，并可借助計算機系統(tǒng)進行臨床報告全程跟蹤管理。

3.2.2 減少不必要的住院時間和費用是優(yōu)化臨床路徑的重要環(huán)節(jié)。制定了優(yōu)化路徑的可選擇使用藥物，對藥物的應用和監(jiān)控的合理性評價應作為臨床路徑管理的重要內(nèi)容。合理界定出院標準有助于在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下提高住院效率。隨后的隨訪項目應鼓勵在門診開展，因費用不高，醫(yī)療保險政策是否支持則影響不大。

3.2.3 明確臨床路徑是一種跨學科的、綜合的整體醫(yī)療護理工作模式[6]，路徑設(shè)計應涵括治療包括高血壓、糖尿病和前列腺增生等常見的可能影響路徑實施疾病的控制性藥物，如常用的一線降血壓藥物、降糖藥等。隨著人口老年化，被實施手術(shù)者中老年人比例將逐漸增加，合并有各種老年性疾病的患者比例也將逐漸增加，而常規(guī)路徑的規(guī)定用藥及實際操作主要是針對無合并癥的健康患者，則在實施路徑時有可能發(fā)生非常高的變異率而不能使其形成相對固定的診療模式。Sweeney等研究腹主動脈瘤開放手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和膝上血管旁路移植術(shù)臨床路徑的變異，指出雖然血管?？撇》康尼t(yī)護人員對臨床路徑的積極性很高，但對變異的認識和界定并不是很好，導致許多看似不相關(guān)的變異實際上是具有內(nèi)在聯(lián)系或相互關(guān)聯(lián)的變異資料的大量積累[7-8]。在本研究中，常規(guī)路徑在實施時因增加使用降壓藥、降糖藥及緩解前列腺增生癥狀藥物導致了大量的變異出現(xiàn)，而因該類藥物使用滯后又導致出院滯后及住院時間延長。與之相對，我們把上述疾病的一線用藥作為優(yōu)化路徑系統(tǒng)中的規(guī)定可用藥物后，通常這些合并癥在術(shù)前就能及時按流程處理，不會影響到手術(shù)計劃，也未出現(xiàn)術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥導致出院延遲的情況，從而在統(tǒng)計上顯示變異率明顯降低。

3.2.4 臨床路徑的內(nèi)容應隨著臨床證據(jù)的變化而動態(tài)變化。Emmerson B等[9]通過對精神科患者診治臨床路徑的變異研究發(fā)現(xiàn)，與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的變異是變異的一個重要組成部分，從而提出臨床路徑的內(nèi)容應隨著臨床證據(jù)的變化而動態(tài)變化。這個調(diào)整變化的過程也是不斷優(yōu)化路徑的過程。當然，采用電子系統(tǒng)實現(xiàn)臨床路徑管理，可隨時獲得準確的變異信息，使研究數(shù)據(jù)更及時和準確。

綜上所述，本研究著重臨床路徑的優(yōu)化及細化，使其較常規(guī)路徑具有更廣泛的適應性及更良好的可操作性，在確保診治安全和質(zhì)量的前提下縮短了住院時間及減少了醫(yī)療費用，同時因設(shè)置了路徑變異統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理，使臨床路徑得以不斷完善及升級，為醫(yī)療質(zhì)量的提升和醫(yī)療服務(wù)效率的提高發(fā)揮更積極的作用，值得推廣。

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[3]吳袁劍云，英立平．臨床路徑實施手冊[M]. 北京：北京醫(yī)科大學出版社，2002：8．

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篇（9）

二、強制醫(yī)療執(zhí)行監(jiān)督的重點內(nèi)容

（一）交付執(zhí)行環(huán)節(jié)的監(jiān)督重點

交付是整個執(zhí)行程序的入口，涉及到幾個程序之間的銜接?！缎淌略V訟法》第285條第3款規(guī)定：“對實施暴力行為的精神病人，在人民法院決定強制醫(yī)療前，公安機關(guān)可以采取臨時的保護性約束措施?！迸R時的保護性約束措施（以下簡稱“臨保措施”）是在人民法院作出強制醫(yī)療決定之前采取的臨時性措施，以防止行為人繼續(xù)危害社會。因此強制醫(yī)療的交付執(zhí)行，包括將涉案精神病人交付臨保和從臨保交付強制醫(yī)療兩個階段。而交付執(zhí)行環(huán)節(jié)的監(jiān)督重點，就在于與這兩個階段相對應的兩個銜接點上，具體包括：一是交付臨保是否符合法定條件及程序，相關(guān)手續(xù)和文書是否完備。雖然臨時性保護約束措施并非正式的強制醫(yī)療，但作為帶有強制性的措施，對適用條件也應嚴格把握，不能隨意采用。刑訴法僅作了原則性的規(guī)定，有些地方則在此基礎(chǔ)上作為了更為細致的規(guī)定。例如，北京市的《實施辦法》中就規(guī)定，經(jīng)法定程序鑒定依法不負刑事責任的精神病人，符合強制醫(yī)療條件，公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院可以決定對涉案精神病人采取臨時的保護性約束措施，由北京市安康醫(yī)院負責執(zhí)行。在這一規(guī)定中嚴格限定了臨保措施的條件，即采取臨保措施需要符合強制醫(yī)療的條件，而且明確了其執(zhí)行機構(gòu)與強制醫(yī)療的執(zhí)行機構(gòu)相同。二是交付強制醫(yī)療程序是否合法，包括是否及時送達法律文書；是否應當收治而拒絕收治；交付的法律文書及其他手續(xù)是否完備，比如是否有法院的強制醫(yī)療決定書、強制醫(yī)療案件的法醫(yī)精神病意見書以及強制醫(yī)療案件的有關(guān)案卷材料等。

（二）執(zhí)行環(huán)節(jié)的監(jiān)督重點

執(zhí)行環(huán)節(jié)是對涉案精神病人進行強制醫(yī)療的實質(zhì)階段。這一環(huán)節(jié)具有顯著的專業(yè)性、封閉性、強制性等特點，會對被強制醫(yī)療者的人身自由權(quán)、健康權(quán)等人身權(quán)利產(chǎn)生重大的實質(zhì)性影響，因此該環(huán)節(jié)的監(jiān)督重點就在于治療過程中的行為是否侵犯被強制醫(yī)療者的合法權(quán)利，包括：治療措施是否必要、合法；是否以治療為目的使用藥物、實施手術(shù)；采取強制性手段是否必要；是否有利用約束、隔離等保護性醫(yī)療措施懲罰被強制醫(yī)療者的情況；是否為治療以外的目的強迫被強制醫(yī)療者從事生產(chǎn)勞動；是否如實記錄治療情況并依法保存；是否按規(guī)定定期對被強制醫(yī)療的人進行診斷評估；治療過程中是否有體罰、虐待或違反規(guī)定對被強制醫(yī)療的人使用械具、約束措施等情況；是否對精神障礙患者實施外科手術(shù)或者實驗性臨床醫(yī)療；是否有侵犯被強制醫(yī)療者隱私權(quán)、通訊及會見探訪者等權(quán)利的情況；是否有其他侵犯被強制醫(yī)療者合法權(quán)利的情況等等。

（三）解除環(huán)節(jié)的監(jiān)督重點

解除環(huán)節(jié)是強制醫(yī)療執(zhí)行程序的出口，直接關(guān)系到被強制醫(yī)療者的人身自由權(quán)。該環(huán)節(jié)的監(jiān)督重點在于，解除程序的提起、執(zhí)行是否依法及時進行，主要包括：是否按照規(guī)定定期診斷評估；對不需要繼續(xù)強制醫(yī)療的人是否及時提出解除意見，并按規(guī)定報請人民法院批準；對被強制醫(yī)療的人及其近親屬、法定人提出的解除強制醫(yī)療的申請是否及時審查處理或及時轉(zhuǎn)送人民法院，審查活動是否合法；人民法院作出駁回強制醫(yī)療申請的決定后，是否及時解除臨時的保護性約束措施；人民法院作出解除強制醫(yī)療的決定后，是否立即辦理解除手續(xù)并解除強制醫(yī)療；人民法院批準解除強制醫(yī)療的決定有無不當?shù)鹊取?/p>

從當前解除強制醫(yī)療的執(zhí)行情況看，有一個問題應引起注意：雖然解除強制醫(yī)療意味著被強制醫(yī)療者經(jīng)過治療有所好轉(zhuǎn)，不致再繼續(xù)危害社會，但是他們畢竟有精神疾患，解除強制醫(yī)療后可能仍需要繼續(xù)治療，需要由他人進行照管，不能完全將他們放任給社會，這樣再次發(fā)生社會危險的可能性就會大大增加。因此按照目前的規(guī)定，解除強制醫(yī)療應通知被強制醫(yī)療的人的近親屬將其接回。但是實踐中有很多被解除強制醫(yī)療的人，親屬因家庭困難等原因拒絕將其接回，（強制醫(yī)療及相關(guān)費用一般由政府負擔，個人不需承擔費用）這些人應如何辦理解除手續(xù)及如何安置成為一個難題。根據(jù)北京市的《實施辦法》規(guī)定，“……無法通知或者其近親屬拒絕接回的，應當通知院送交執(zhí)行的公安機關(guān)接回妥善處理。”對送交的公安機關(guān)接回后如何處理，需要進行后續(xù)的跟蹤監(jiān)督。

三、構(gòu)建和完善強制醫(yī)療執(zhí)行監(jiān)督機制的具體設(shè)想

（一）發(fā)現(xiàn)與審查機制

發(fā)現(xiàn)與審查機制是執(zhí)行監(jiān)督機制的核心，主要可以從以下幾個方面開展工作：

1.建立和完善信息溝通機制。在案件情況、執(zhí)行程序等發(fā)生變化時，及時掌握信息是進行同步、有效監(jiān)督的前提和基礎(chǔ)。換句話說，如果連程序的進展和變動都不能及時掌握，又談何監(jiān)督？從以往的經(jīng)驗看，在執(zhí)行監(jiān)督方面，信息滯后是影響監(jiān)督效果的重要因素之一，因此在強制醫(yī)療的執(zhí)行監(jiān)督上首先要建立和完善信息溝通機制，確保信息暢通。具體來說可以從以下幾個方面入手：

第一，完善相關(guān)規(guī)范性文件，對信息通報制度加以規(guī)范。關(guān)于將案件進展情況告知檢察機關(guān)或向檢察機關(guān)送達相關(guān)法律文書，現(xiàn)有法律、司法解釋規(guī)定尚不夠明確，例如，在交付執(zhí)行環(huán)節(jié)，《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》（以下簡稱《解釋》）第535條規(guī)定：“人民法院決定強制醫(yī)療的，應當在作出決定后五日內(nèi)，向公安機關(guān)送達強制醫(yī)療決定書和強制醫(yī)療執(zhí)行通知書，由公安機關(guān)將被決定強制醫(yī)療的人送交強制醫(yī)療?！钡珜ο驒z察機關(guān)送達卻沒有規(guī)定。在解除環(huán)節(jié)，相關(guān)人員向強制醫(yī)療執(zhí)行機構(gòu)或法院，或者強制醫(yī)療執(zhí)行機構(gòu)向法院提出解除強制醫(yī)療申請，何時應告知檢察機關(guān)現(xiàn)行法律也沒有明確規(guī)定。再比如，被決定強制醫(yī)療的人、被害人及其法定人、近親屬對強制醫(yī)療決定不服，向上一級人民法院申請復議，何時告知檢察機關(guān)也沒有明確規(guī)定。這些程序可能或已經(jīng)發(fā)生變化的情況，都應及時、規(guī)范的告知檢察機關(guān)，以便及時對接下來的程序進行監(jiān)督。實踐中各地方可根據(jù)自身情況，出臺強制醫(yī)療程序的實施細則，其中關(guān)于向檢察機關(guān)的告知應作明確的規(guī)定，為法律監(jiān)督工作的開展打下良好基礎(chǔ)。

第二，充分利用技術(shù)手段，建立網(wǎng)絡(luò)信息平臺，實現(xiàn)動態(tài)同步監(jiān)督。檢察機關(guān)與公安機關(guān)、法院、強制醫(yī)療執(zhí)行機構(gòu)（安康醫(yī)院等）可建立網(wǎng)絡(luò)信息平臺，實現(xiàn)信息共享和即時溝通，推動強制醫(yī)療執(zhí)行的動態(tài)化監(jiān)督。一是檢察機關(guān)可以通過網(wǎng)絡(luò)信息共享系統(tǒng)及時、便捷的掌握強制醫(yī)療程序的變動情況，包括交付執(zhí)行、診斷評估、解除等各個環(huán)節(jié)；隨時查詢被強制醫(yī)療者的全部信息；在第一時間掌握強制醫(yī)療活動的各項數(shù)據(jù)、情況，便于及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、傾向性的問題，把工作做在前面，進而使檢察機關(guān)執(zhí)行監(jiān)督工作更具有針對性。二是可以通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)對強制醫(yī)療的病區(qū)等執(zhí)行場所進行全方位的實時監(jiān)督，即時觀察執(zhí)行場所的情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取措施。

2.將派駐檢察與巡視檢察相結(jié)合。傳統(tǒng)的執(zhí)行監(jiān)督一般采取派駐檢察的模式，但隨著形勢的發(fā)展，單一的派駐檢察模式產(chǎn)生了一些問題，比如派駐檢察室在硬件方面依賴于看守所提供的便利條件，有些工作人員被“同化”，不愿監(jiān)督；派駐檢察室的級別低于監(jiān)管場所，監(jiān)督缺乏力度等等。這些問題已經(jīng)影響到了執(zhí)行監(jiān)督的發(fā)展。針對這些問題，近年來高檢院逐步推行巡視檢察制度，創(chuàng)新機制，改革監(jiān)督方式，取得了較好的效果。所謂巡視檢察，是指地（市）級以上檢察院監(jiān)所檢察部門對轄區(qū)內(nèi)由下級檢察院檢察的監(jiān)獄、看守所、勞教所的刑罰執(zhí)行和監(jiān)管活動是否合法進行檢察，同時對派出、派駐該監(jiān)管場所檢察機構(gòu)履行法律監(jiān)督職責情況進行檢查。巡視檢察整合了上下級檢察機關(guān)的力量，有效彌補了派駐檢察的不足。

在強制醫(yī)療的執(zhí)行監(jiān)督中引入巡視檢察，實行派駐檢察與巡視檢察相結(jié)合，更具有重要意義。因為強制醫(yī)療是刑訴法新規(guī)定的程序，很多規(guī)定還不完善，在法律適用方面還有很多問題需要解決，對該程序進行監(jiān)督的經(jīng)驗也不多，與此同時，強制醫(yī)療又涉及很多專業(yè)性極強的領(lǐng)域，不易發(fā)現(xiàn)問題，這些都為監(jiān)督工作的開展帶來了困難。僅靠傳統(tǒng)的派駐檢察方式一方面資源、力量有限，另一方面也容易出現(xiàn)漏洞，而將派駐檢察與巡視檢察相結(jié)合，整合上下級檢察機關(guān)的力量，實現(xiàn)兩種監(jiān)督方式的優(yōu)勢互補，將成為有效開展強制醫(yī)療執(zhí)行監(jiān)督的可行之路。在強制醫(yī)療巡視檢察的機制建設(shè)方面有兩方面的問題值得關(guān)注：

第一，針對強制醫(yī)療專業(yè)性強，而檢察人員缺乏相關(guān)領(lǐng)域知識，難以對治療過程開展有效監(jiān)督的問題，在巡視檢察的人員組成上，可以以檢察機關(guān)為主導，邀請縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門的專業(yè)人員或聘請精神醫(yī)學領(lǐng)域的專家、醫(yī)生等參與，為強制醫(yī)療的法律監(jiān)督提供專業(yè)性的支持。這樣的機制設(shè)想是有法律和實踐依據(jù)的。其一，根據(jù)法律規(guī)定，政府衛(wèi)生行政部門負有對本區(qū)域內(nèi)精神醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督、檢查的職責。根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第50條的規(guī)定，縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當定期就下列事項對本行政區(qū)域內(nèi)從事精神障礙診斷、治療的醫(yī)療機構(gòu)進行檢查：相關(guān)人員、設(shè)施、設(shè)備是否符合本法要求；診療行為是否符合本法以及診斷標準、治療規(guī)范的規(guī)定；對精神障礙患者實施住院治療的程序是否符合本法規(guī)定；是否依法維護精神障礙患者的合法權(quán)益。整合檢察機關(guān)與衛(wèi)生行政部門的資源優(yōu)勢與監(jiān)管職能，將會使強制醫(yī)療的監(jiān)督工作務(wù)實而高效。其二，聘請專家對強制醫(yī)療進行檢查、評估的做法，國外已有成功經(jīng)驗，我們可以立足本國情況借鑒學習。例如，德國拜仁州《精神病人收容和護理法》規(guī)定：由獨立的探視委員會對精神病人收容機構(gòu)進行檢查。委員會應至少每兩年一次無事先通知地探視這些機構(gòu)。每個委員會由一位具有法官資格或者高級行政人員資格的官員領(lǐng)導，由一位可以成為醫(yī)療官的神經(jīng)科或者精神科醫(yī)生、一位負責或負責過收容案件的法官、一位在照顧精神病人上有經(jīng)驗的社會工作者組成。上述人員在身份上應保持中立，既不能為擬探視機構(gòu)的工作人員，也不能為擬探視機構(gòu)范圍內(nèi)直接負責處理收容案件的人員。每個委員會應在探視后向內(nèi)政部提交檢查報告和結(jié)果，同時還應處理被收容人的建議和申訴，并提出符合目的的改善建議。在法國，各省建立由法官、精神病醫(yī)生、知名人士和精神病人家屬代表組成的精神病住院委員會，審查所有住院精神病人的狀況，對精神病強制醫(yī)療的適用加以制約，借以維護被強制醫(yī)療者的人身自由及人格尊嚴。

第二，巡視檢察可以采用靈活多樣的方法開展工作。例如，查閱有關(guān)案卷、檔案材料，檢查法律手續(xù)是否齊全、交付執(zhí)行、解除強制醫(yī)療以及管理、治療尤其是采用強制性治療手段的程序是否合法；查閱檢察日志、會議記錄等；如已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，可調(diào)看監(jiān)控錄像和聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管信息；實地查看治療場所、病區(qū)等被強制醫(yī)療的人的治療、生活場所；現(xiàn)場開啟檢察官信箱，找被強制醫(yī)療人的親屬、主治醫(yī)生談話；接受被強制醫(yī)療人及其親屬的控告、舉報或者申訴；聽取派駐檢察室的情況介紹，等等。

篇（10）

精神病的醫(yī)學鑒定，是我國公安和司法機關(guān)辦案中的一大難題，一直困擾著案件承辦人，其中主要的問題在于我國相關(guān)的制度不夠完善。本文在分析我國司法精神病鑒定制度的現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，結(jié)合其它國家或地區(qū)的相關(guān)規(guī)定提出改革的建議。

一、司法精神病鑒定概述

在維護精神病患者的權(quán)益與保障免于受危險精神病患者之危害間，存在了相當大的矛盾與沖突。司法精神病學致力的就是要解決因精神障礙而導致的種種社會與法律法律問題，而司法精神病學在司法活動中的運用集中體現(xiàn)在精神病的司法鑒定上，事實上司法精神病學也將因精神疾患涉及刑法、民法、刑事訴訟法等法律事件而導致與法律發(fā)生之關(guān)聯(lián)之精神醫(yī)學納入其領(lǐng)域。 簡單的講，司法精神病鑒定也稱為精神病司法鑒定，是指在訴訟活動中由一定的機關(guān)、組織或單位運用法精神病病學的知識對被鑒定人的精神病狀況作出客觀判斷的活動。對司法精神病鑒定界還有人稱其為法精神病學鑒定即“利用法精神病學學科專業(yè)知識對一定人是否有精神疾病進行的鑒定” 。我國《司法鑒定職業(yè)分類規(guī)定（試行）》將司法精神病鑒定稱為“法醫(yī)精神病鑒定”即“運用司法精神病學的理論和，對涉及與法律有關(guān)的精神狀態(tài)，法定能力（如刑事責任能力、受審能力、服刑能力、民事行為能力、監(jiān)護能力、被害人自我防衛(wèi)能力、作證能力等）、精神損傷程度、智能障礙等問題進行鑒定”。

值得注意的是在我國的《刑事訴訟法》中使用的是“精神病的醫(yī)學鑒定”這個概念，對于二者之間的關(guān)系，從以前的理論界看來是有區(qū)別的。其區(qū)別主要在于二者所解決的問題的不同，認為精神病司法鑒定是指用精神病學的理論和實踐，解決法律上的有關(guān)問題。當所要解決的是法律上的問題時，寫出的鑒定結(jié)論就叫精神病司法鑒定書。如果所要解決的不是法律上的問題，一般的就叫做精神病醫(yī)學鑒定。在我國的刑訴法明確使用“精神病的醫(yī)學鑒定”這個概念后，也有學者認為二者之間是沒有區(qū)別的 。對此本文認為這兩個概念沒有本質(zhì)上的區(qū)別，都是指對司法活動中的特定的人是否有精神病或精神病的程度運用一定的專門知識所作出的鑒定，當然對精神病的鑒定中還有一種情況游離于本文所要討論的范疇之外，區(qū)別這一點主要從其鑒定的直接目的上來看，目的是為了解決司法活動中碰到的情況的屬于本文討論的范疇。

二、我國司法精神病鑒定制度之現(xiàn)狀

我國對司法精神病鑒定制度的規(guī)定主要體現(xiàn)在1989年8月1日開始施行的《精神病私法決定暫行規(guī)定》（下稱《暫行規(guī)定》）以及散見于《刑事訴訟法》等中的相關(guān)規(guī)定。本文從以下幾個方面對我國司法精神病鑒定的現(xiàn)狀進行簡單的評析。

第一，司法精神病鑒定的管理體制?！八痉▓远ǖ墓芾眢w制類型通常于一國的行政權(quán)利作用領(lǐng)域、社會權(quán)利發(fā)育程度以及司法鑒定的業(yè)務(wù)范圍等方面緊密相連?！?作為司法鑒定的一部分的司法精神病鑒定也不例外。從管理主題的權(quán)利類型上看，我國的司法精神病鑒定的管理體制屬于行政權(quán)利管理型體制，即司法精神病鑒定的鑒定機構(gòu)和鑒定人員的社會準入與推出等有國家行政機關(guān)直接管理。根據(jù)《暫行規(guī)定》的規(guī)定，我國的司法精神病鑒定工作由地市以上的精神疾病司法鑒定委員會統(tǒng)一運作，其成員由人民法院、人民檢察院和公安、司法、衛(wèi)生機關(guān)的有關(guān)負責干部和若干專家構(gòu)成。需要指出的是，我國的《刑事訴訟法》對刑事訴訟活動中的精神病鑒定機構(gòu)作出了不同的規(guī)定，根據(jù)《刑事訴訟法》第120條的規(guī)定，刑事訴訟中的精神病鑒定由省級人民政府指定的進行。無論是由精神疾病司法鑒定委員會還是由省級人民政府指定的醫(yī)院來進行鑒定，其共同的內(nèi)涵都體現(xiàn)為鑒定機構(gòu)選擇由國家公權(quán)利來運作。

第二，鑒定人制度。鑒定人制度是司法鑒定制度的核心，主要包含鑒定人的類型、地位、資格、能力、權(quán)利、義務(wù)以及責任等內(nèi)容。從我國的相關(guān)規(guī)定看，我國的司法精神病鑒定主要是由一定的組織來承擔的。個人基本上沒有可能直接接受司法精神病鑒定的工作，個人進行精神病鑒定的資格主要是由其作為精神疾病司法鑒定委員會的成員或政府制定醫(yī)院的工作人員的身份來獲得。當然作為鑒定者其本身還需要滿足一定的資格條件，必須是具有五年以上精神科臨床經(jīng)驗并具有司法精神病學知識的主治醫(yī)師以上人員或是具有司法精神病學知識、經(jīng)驗和工作能力的主檢法醫(yī)師以上人員。我國的司法精神病鑒定人享有的權(quán)利主要包括了解相關(guān)案情、了解被鑒定人的工作單位和親屬以及有關(guān)證人的情況、要求得到鑒定工作所需要的配合以及獲取鑒定后的處理情況。當然，權(quán)利和義務(wù)是相連的，在鑒定工作中有關(guān)鑒定人必須進到相應的義務(wù)，主要有正確及時的作出鑒定結(jié)論、解答委托鑒定機關(guān)提出的與鑒定結(jié)論有關(guān)的問題、保守秘密、遵守有關(guān)回避的法律規(guī)定等。對于鑒定人在訴訟中的地位，我國是將其作為中立的訴訟參與人對待的。鑒定人在鑒定工作中必須遵守相關(guān)的規(guī)定，否則將要承擔的一定的法律后果，嚴重的將受到刑法的制裁。

第三，司法精神病鑒定的啟動制度。司法鑒定的啟動是司法鑒定工作的開始，而司法鑒定的實質(zhì)開始始于鑒定人的選任。應當注意的是鑒定的啟動不同于鑒定的申請，在我國的規(guī)定下，申請人的鑒定申請并不必然的會使得鑒定活動開始運行，也就是說在我國鑒定活動的啟動與否其決定權(quán)在于司法機關(guān)。在我國，司法精神病鑒定的實施人員、實施內(nèi)容、實施時間等方面的內(nèi)容由法院決定。這一點在《暫行規(guī)定》中也有體現(xiàn)，在《暫行規(guī)定》第五章規(guī)定委托鑒定時僅僅列出了司法機關(guān)作為委托鑒定的唯一主體，考慮到現(xiàn)實中鑒定活動的開始不可能由鑒定機構(gòu)自己發(fā)動這一情況也就是說鑒定活動的開始必須由委托機關(guān)的委托作為根據(jù)，因此我國目前實施的是單一的司法官啟動制度。

第四．司法精神病鑒定的程序制度。司法精神病鑒定的程序制度的設(shè)置目的是為了保證鑒定工作的化、規(guī)范化，保障鑒定活動所涉及的相關(guān)人員的人格尊嚴，實現(xiàn)鑒定工的公正和效率的目標。在我國，訴訟當事人向法院申請司法精神病鑒定，但是由于鑒定活動的啟動權(quán)實際上由法院掌握，加上法院可以依職權(quán)要求鑒定，因此關(guān)于司法精神病鑒定的申請不是鑒定的必經(jīng)程序。司法機關(guān)在委托鑒定的時候必須出具《委托鑒定書》并提供相關(guān)材料，鑒定機關(guān)在鑒定結(jié)束后應當制作《鑒定書》。

第五，司法精神病鑒定的范圍。根據(jù)《暫行規(guī)定》，在訴訟中需要進行司法精神病鑒定的情況有：刑事案件中主要有（一）確定被鑒定人是否患有精神疾病，患何種精神疾病，實施危害行為時的 精神狀態(tài)，精神疾病和所實施的危害行為之間的關(guān)系，以及有無刑事責任能力；（二）確定被鑒定人在訴訟過程中的精神狀態(tài)以及有無訴訟能力；（三）確定被鑒定人在服刑期間的精神狀態(tài)以及對應當采取的法律措施的建議。民事案件中有（一）確定被鑒定人是否患有精神疾病，患何種精神疾病，在進行民事活動時的精神狀態(tài)，精神疾病對其意思表達能力的，以及有無民事行為能力；（二）確定被鑒定人在調(diào)解或?qū)徖黼A段期間的精神狀態(tài)，以及有無訴訟能力；此外在對待各類案件的被害人等，在其人身、財產(chǎn)等合法權(quán)益遭受侵害時的精神狀態(tài)，以及對侵犯行為有無辨認能力或者自我防衛(wèi)、保護能力的情況以及確定案件中有關(guān)證人的精神狀態(tài)，有無作證能力。

此外，根據(jù)我國《刑事訴訟法》的規(guī)定，對犯罪嫌疑人作精神病鑒定的期間不計入辦案期限。

三、其它國家或地區(qū)相關(guān)制度簡介

綜觀世界上其它國家或地區(qū)有關(guān)鑒定制度的規(guī)定，大多數(shù)國家對于司法精神病鑒定都沒有作出特別的規(guī)定，而是適用有關(guān)司法鑒定的一般規(guī)定。美國對司法活動的涉及的需要判斷當事人的精神病的狀況是由專家證人制度解決的，由專家對當事人的精神狀況作出意見供法庭采納，當事人可以自己選擇專家證人，但是否采納專家意見的權(quán)利在于法庭。俄羅斯《聯(lián)邦喜果那時素法》中涉及司法精神病鑒定的規(guī)定只有一條，即規(guī)定了兩種情況下必須進行鑒定，這兩種情況為：其一是對刑事被告人或犯罪嫌疑人在進行訴訟時是否具有責任能力或是否具有辨認自己行為和加以控制的能力而發(fā)生疑問時，為了判明他們的精神狀態(tài)必須進行司法精神病鑒定；其二是當對證人或被害人是否具有正確理解對案件具有意義的情況和對這種情況作正確陳述的能力發(fā)生疑問時，為了判明他們的精神狀態(tài)或生理狀態(tài)時必須進行鑒定。 日本《刑事訴訟法》第167條規(guī)定：“對被告人的精神或身體進行鑒定而有必要時，法院可以規(guī)定期間，將被告人留置在或其它適當?shù)膱鏊！保弧扒翱畹牧糁?，應當簽發(fā)鑒定留置證”；“第一款的留置，早未決羈押日數(shù)的上，視為羈押?！鼻冶緱l其它款還規(guī)定了法院在必要情況下可以基于醫(yī)院或其他收容被告人的場所管理人的申請命令司法警察看守被留置者，另外法院可以在必要的情況下延長或縮短留置的期間。 聯(lián)邦德國的訴訟法中也沒有對精神病的鑒定作出單獨的規(guī)定而是適用于對司法鑒定所作出的一般規(guī)定，但是《德國刑事訴訟法典》第81條有這樣的規(guī)定，“為了準備對被指控人作精神狀態(tài)鑒定，在聽取鑒定人、辯護人意見后，法院可以命令將被指控人移送公立精神病院，在那里對他進行觀察”，而且規(guī)定只有在被指控人具有重大犯罪嫌疑時才可以作出這樣的命令，且期限不超過6周，被告對這個命令有提起抗告的權(quán)利，抗告具有推延效力。本條還規(guī)定對偵查中這樣的情況的決定權(quán)屬于法院。

在英國，根據(jù)1983年精神健康法第35條的規(guī)定要求有一名經(jīng)批準的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具證明，證明有理由懷疑被告人患有四種明確規(guī)定的精神失常狀況之一，并且說明如該被告人被關(guān)押在獄中，則檢查報告很難完成。第36條要求兩名醫(yī)生（其中一名經(jīng)批準的）證明該被告患有較嚴重的精神失常，只有還押醫(yī)院接受才對其適用。（該報告的效力在于使得被告可還押醫(yī)院候?qū)彽群蛑委熁蚪邮苤委煟?。此外，?8條規(guī)定只要有兩名醫(yī)生（其中一名經(jīng)批準的）報告說被告患有精神疾病或存在嚴重的精神缺陷而必須接受入院治療，則內(nèi)政部有權(quán)指示將該人移送到醫(yī)院。此外英國的刑事法庭法第3條規(guī)定如果有一名醫(yī)生當庭作出陳述認為犯罪人的精神狀況需要接受，在此情況下法庭可以指定緩刑令。此外在英國法庭的入院令以及在因為精神不正常而提出的辯護中都作出了類似的規(guī)定。 可以看出，在英國對于司法進行中精神病的狀況的判定是采納的醫(yī)生的證明，實際上醫(yī)生在此活動中的作用是作為證人即專家證人出現(xiàn)的。

就筆者能夠查閱的資料來看，我國澳門地區(qū)與我國相似，對司法精神病鑒定作出了單獨的規(guī)定，當然與我過大陸地區(qū)適用的相關(guān)規(guī)定一樣，澳門也只是對司法精神病鑒定相對于其它司法鑒定所不同的或需要加以特別規(guī)定的作出了規(guī)定，沒有作出特殊規(guī)定的還是要適用有關(guān)司法鑒定的一般規(guī)定?！栋拈T刑事訴訟法典》第145條對法醫(yī)學及精神病學鑒定作出了規(guī)定，其為：“一、與法醫(yī)學有關(guān)之鑒定須交由醫(yī)學鑒定人進行；如此為不可能或不適宜，則交由任何?？漆t(yī)生或相關(guān)?？浦t(yī)務(wù)所進行。二，上款之規(guī)定，響應適用于與精神病學問題有關(guān)之鑒定，而該鑒定亦得有心及犯罪學專家之參與?！薄栋拈T民事訴訟法典》第496條規(guī)定：“一、法醫(yī)學鑒定須由醫(yī)學鑒定人依據(jù)進行。二、醫(yī)學鑒定人由法官從官方醫(yī)學鑒定人中指定；如官方醫(yī)學鑒定人不能或須回避進行鑒定，則從其余醫(yī)學鑒定人中指定。三、在第490條第3款 所指之情況下，法醫(yī)學鑒定得以合議方式進行，而各醫(yī)學鑒定人由法官指定。四、第491條、492條及493條 之規(guī)定適用于法醫(yī)學鑒定。”

比較我國澳門地區(qū)與大陸地區(qū)的相關(guān)規(guī)定我們可以發(fā)現(xiàn)，司法精神病鑒定的啟動權(quán)利都在于司法官，不同的是我國大陸地區(qū)對鑒定人的選擇范圍作出了比澳門地區(qū)更為嚴格的限制，這種限制在我國司法鑒定水平不高的情況下是必要的，當然隨著情況的改善這種限制應當逐步放寬。至于對是否有多哥鑒定人存在的情況，大陸的相關(guān)規(guī)定中沒有涉及，筆者以為這與我國大陸地區(qū)對鑒定人在訴訟中的地位的界定是相關(guān)聯(lián)的，我國大陸在訴訟中是單獨列出了鑒定人這一角色與證人并列于訴訟參加人之列。而綜觀大陸法系國家和英美法系國家，普遍的做法是將鑒定人作為證人對待，因為作為證人要在法庭上面對雙方的質(zhì)證，因此就涉及到鑒定人為多數(shù)的情況，而我國大陸地區(qū)雖然也規(guī)定鑒定人在一定情況下出庭參加訴訟，但是因為其角色并非證人，只是說明鑒定中的一些情況而不接受質(zhì)證，再加上我國限定的鑒定機構(gòu)的種類的先天的有限，這些有限的鑒定機構(gòu)在我國目前的情況下都實行的整體負責制，因而我國不存在其它國家或地區(qū)所具有的鑒定人對鑒定后果自己負責的情況。

另外我國地區(qū)對于司法精神病的鑒定的范圍與我國大陸地區(qū)的范圍幾近相同，在這里本文就不加以論述。

四、我國司法精神病堅定制度的改革建議

結(jié)合分析其它國家或地區(qū)對司法精神病鑒定的有關(guān)規(guī)定，可以看出我國目前的司法精神病鑒定制度存在著很多需要改善的地方。對此筆者提出以下幾點建議作為。