序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇戶籍制度論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

一、小城鎮(zhèn)戶籍制度改革進(jìn)程回顧

農(nóng)村改革后大量的農(nóng)民進(jìn)城謀生。因此1984年國務(wù)院發(fā)出《國務(wù)院關(guān)于農(nóng)民進(jìn)入集鎮(zhèn)落戶問題的通知》，允許農(nóng)民自理口糧到縣城以下的集鎮(zhèn)入戶居住，發(fā)給《自理口糧戶口簿》。這是對50年代以來戶口管理體制的一個(gè)重大突破。自理口糧對農(nóng)民的吸引力不大，1990年全國自理口糧人口428萬人，1993年只上升到470萬人[1]，出現(xiàn)這種情況的原因可能是小城鎮(zhèn)的經(jīng)濟(jì)缺乏活力。以1993年為例，在自理口糧就業(yè)人口中，從事工業(yè)的占26.7%、商業(yè)的占23.2%、服務(wù)業(yè)的占17.7%、建筑業(yè)的占10.7%、交通運(yùn)輸業(yè)的占6.1%、其他的占15.6%，從這個(gè)結(jié)構(gòu)可以看出為小城鎮(zhèn)自身經(jīng)濟(jì)服務(wù)的就業(yè)人口占半數(shù)以上。讓農(nóng)民自理口糧到城鎮(zhèn)，而小城鎮(zhèn)給農(nóng)民的機(jī)會有限，因此吸引力也有限。

1992年公安部出臺的《關(guān)于實(shí)行當(dāng)?shù)赜行С擎?zhèn)居民戶口制度的通知》，決定實(shí)行當(dāng)?shù)赜行С擎?zhèn)戶口制度，范圍是小城鎮(zhèn)、經(jīng)濟(jì)特區(qū)、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)等，對象是外商親屬、投資者、被征地的農(nóng)民。在這一基礎(chǔ)上，1992年山東省政府出臺了“山東省地方城鎮(zhèn)戶口”政策，其他大部分地方采取的是“藍(lán)印戶口”這種更加機(jī)動(dòng)的戶籍政策。藍(lán)印戶口是一種介于正式戶口與暫住戶口之間的戶籍，因使用的印章為藍(lán)色而得名。擁有藍(lán)印戶口的人基本上可以享受正式戶口的利益，但是要經(jīng)過若干年后才能夠轉(zhuǎn)變?yōu)檎綉艨?。最早采用藍(lán)印戶口的以中小城市居多，在一些地方的小城鎮(zhèn)也實(shí)行藍(lán)印戶口。藍(lán)印戶口的條件和價(jià)值與城鎮(zhèn)的地位是緊密聯(lián)系在一起的，城鎮(zhèn)地位越高，得到藍(lán)印戶口的條件也越高。

1997年在全國近400個(gè)小城鎮(zhèn)進(jìn)行戶籍改革試點(diǎn)。從1998年開始，各地逐步開放小城鎮(zhèn)戶籍。在這方面，中西部地區(qū)開放的步伐邁得比較大。例如1998年貴州省在10個(gè)小城鎮(zhèn)進(jìn)行試點(diǎn)，在貴州省公安廳的《小城鎮(zhèn)戶籍改革試點(diǎn)方案》中規(guī)定，在小城鎮(zhèn)中有合法穩(wěn)定的非農(nóng)職業(yè)或者穩(wěn)定的生活來源，有合法的固定居所后居住滿兩年，就可以辦理小城鎮(zhèn)的常住戶口，并且不允許收取城鎮(zhèn)增容費(fèi)。

2000年中央和國務(wù)院出臺了《關(guān)于促進(jìn)小城鎮(zhèn)健康發(fā)展的若干意見》，規(guī)定對縣級市市區(qū)及以下的城鎮(zhèn)，只要有合法固定住所、穩(wěn)定職業(yè)或生活來源的農(nóng)民，均可根據(jù)本人意愿轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口。在這一政策的推動(dòng)下，各地對小城鎮(zhèn)戶籍的開放速度也相應(yīng)加速。2001年國務(wù)院批轉(zhuǎn)公安部《關(guān)于推進(jìn)小城鎮(zhèn)戶籍管理制度改革的意見》，對小城鎮(zhèn)的戶籍改革進(jìn)一步放寬，至此絕大多數(shù)小城鎮(zhèn)的戶籍基本上對農(nóng)民開放了。

在開放小城鎮(zhèn)戶籍這場改革中，對開放戶籍促進(jìn)城鎮(zhèn)化寄予了太多的希望。其實(shí)從1997年開始小城鎮(zhèn)的戶籍試點(diǎn)改革到現(xiàn)在，小城鎮(zhèn)對農(nóng)民的吸引力并沒有明顯的增強(qiáng)，沒有出現(xiàn)大量農(nóng)民遷入小城鎮(zhèn)的情況。例如1999年在安徽渦陽縣竟然要把城鎮(zhèn)戶籍以每個(gè)600元的價(jià)格攤派出售[2]。河南省小城鎮(zhèn)的戶籍開放后，對農(nóng)民的吸引力不大，在一些改革試點(diǎn)小城鎮(zhèn)竟然沒有一個(gè)人申報(bào)[3]。為什么小城鎮(zhèn)的戶籍改革沒有引起大的反響，這從小城鎮(zhèn)人口狀況可以得到有益的啟示。

二、小城鎮(zhèn)人口狀況

關(guān)于小城鎮(zhèn)的人口統(tǒng)計(jì)比較混亂，不同的資料來源有出入。資料不一致的一個(gè)重要原因是統(tǒng)計(jì)口徑問題，按照中國的戶籍管理制度，一個(gè)鎮(zhèn)人口的身份至少有兩種類型，農(nóng)業(yè)人口與非農(nóng)業(yè)人口，在一些鎮(zhèn)中則可能還有“自理口糧人口”、“藍(lán)印戶口”、“地方城鎮(zhèn)戶口”等等。按照戶口所在地又可以劃分成本地人和外來人口，而外來人口中又可以劃分為辦理了暫住手續(xù)與沒有辦理的兩類。按行政區(qū)劃來劃分鎮(zhèn)人口，時(shí)常會產(chǎn)生誤導(dǎo)。因?yàn)榇蠖鄶?shù)小城鎮(zhèn)的管轄范圍都比較大，包含了大量的農(nóng)村，容易夸大小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模。目前小城鎮(zhèn)的范圍界定也有待完善，因?yàn)樵谝恍┑胤?，隨著小城鎮(zhèn)的發(fā)展、城鎮(zhèn)人口規(guī)模的擴(kuò)大、農(nóng)村工業(yè)的發(fā)展，鎮(zhèn)與周邊農(nóng)村在地理上已經(jīng)連成一片，如果用原來的行政區(qū)域來計(jì)算小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模則容易縮小其實(shí)際的人口數(shù)量。鑒于上述情況，在本文中對小城鎮(zhèn)人口的描述分析存在一定的局限，只能是一種概況性的介紹。

表1與表2是來自不同資料的全國性小城鎮(zhèn)人口資料，表1是歷史性的回顧，表2是時(shí)間剖面的狀況。表2的資料并不完整，缺了接近2000個(gè)鎮(zhèn)的數(shù)據(jù)，占當(dāng)年全部城鎮(zhèn)數(shù)量的10%。如果比較兩張表的數(shù)據(jù)，可以看出兩者之間在平均人口規(guī)模上有比較大的差異，而在平均非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模上的差異比較小，導(dǎo)致這種差異的原因是統(tǒng)計(jì)范圍的不同，前者是用鎮(zhèn)行政區(qū)劃統(tǒng)計(jì)，因此規(guī)模偏大，后者用建成區(qū)，因此規(guī)模偏小。由于農(nóng)業(yè)人口大部分居住在鎮(zhèn)的建成區(qū)外，用行政區(qū)與建成區(qū)不同口徑統(tǒng)計(jì)導(dǎo)致的差距比較大。又因?yàn)榉寝r(nóng)業(yè)人口主要集中在鎮(zhèn)的建成區(qū)內(nèi)，所以用行政區(qū)與建成區(qū)不同口徑統(tǒng)計(jì)導(dǎo)致的差距相對比較小。上述的兩個(gè)資料都有缺陷，但是相比之下用建成區(qū)統(tǒng)計(jì)的資料更加符合實(shí)際情況。

[2]《中國人口統(tǒng)計(jì)年鑒》（2000年），中國統(tǒng)計(jì)出版社，2000年.

[3]《中國人口年鑒》(1985)，中國社會科學(xué)出版社，1985年.

根據(jù)表2中的數(shù)據(jù)，從60年代初期開始到改革開放前的20年間，全國小城鎮(zhèn)在數(shù)量和人口規(guī)模上長期處于停滯狀態(tài)。改革開放以后，小城鎮(zhèn)的數(shù)量從1980年不足3000增長到1999年接近2萬個(gè)，平均每年增長率為10.5%；人口規(guī)模從5693萬增加到37637萬，平均每年增長率也為10.5%。雖然近年來小城鎮(zhèn)有較大的發(fā)展，但是分析一下卻可以看出小城鎮(zhèn)發(fā)展有兩個(gè)問題。第一個(gè)是作為小城鎮(zhèn)主體的非農(nóng)業(yè)人口，從1980年到1999年的平均年增長率只有2.8%，扣除了人口的自然增長因素，小城鎮(zhèn)的非農(nóng)業(yè)人口遷移增長率實(shí)際上是很低的。第二個(gè)是在1980年平均每個(gè)小城鎮(zhèn)有1.5萬的非農(nóng)業(yè)人口，到1999年平均每個(gè)小城鎮(zhèn)的非農(nóng)業(yè)人口不到4000人。小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模的縮小主要有三個(gè)原因，一是部分人口規(guī)模大的小城鎮(zhèn)發(fā)展為小城市，二是新增加的小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模小，三是因?yàn)閼艏贫鹊南拗?，大量在小城?zhèn)從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的“農(nóng)業(yè)人口”沒有被承認(rèn)是非農(nóng)業(yè)人口。

表21999年各地帶小城鎮(zhèn)人口情況人／個(gè)

地帶平均人口平均非農(nóng)業(yè)人口平均勞動(dòng)力人數(shù)平均企業(yè)人員數(shù)

東部5842241531551516

中部511923782489857

西部331214601676505

全國5009216926121077

說明：①共17260個(gè)鎮(zhèn)資料，根據(jù)這些鎮(zhèn)的資料計(jì)算，下同。

②此表的人口指的是鎮(zhèn)區(qū)的人口。

資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)概要2000》，中國統(tǒng)計(jì)出版社，2000年。

前幾年大量的縣城轉(zhuǎn)變?yōu)槌鞘?，?dǎo)致剩下的小城鎮(zhèn)人口規(guī)模普遍不大，全國大約70%的小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模不到5000人，非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模不到2000人。小城鎮(zhèn)人口規(guī)模超過2萬，或非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模超過1萬的小城鎮(zhèn)，占全部城鎮(zhèn)的比重在3%左右。從空間的角度看，小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模以東部地帶為最大，中部次之，西部最低。例如東部地帶小城鎮(zhèn)平均人口規(guī)模比西部高76.4%，東部地帶小城鎮(zhèn)平均非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模比西部高65.4%。根據(jù)17260個(gè)鎮(zhèn)的資料，在人口規(guī)模最小的2000個(gè)鎮(zhèn)中，約50%在西部地區(qū)。

由于大部分小城鎮(zhèn)人口規(guī)模小，只要增加幾千人就可以讓不少城鎮(zhèn)人口倍增，由此帶來生活環(huán)境惡化，就業(yè)機(jī)會減少等問題，因此短期內(nèi)大多數(shù)小城鎮(zhèn)人口增長的空間不大。

三、小城鎮(zhèn)人口中實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口估算

在前面談到小城鎮(zhèn)發(fā)展過程中，大量從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的“農(nóng)業(yè)人口”得不到承認(rèn)為合法的非農(nóng)業(yè)身份，這部分人在目前的城鎮(zhèn)人口中占相當(dāng)大的一部分。同時(shí)在部分小城鎮(zhèn)中存在大量的外來勞動(dòng)力，在有資料的城鎮(zhèn)中，有1226個(gè)鎮(zhèn)的企業(yè)中的就業(yè)人數(shù)超過有當(dāng)?shù)貞艏膭趧?dòng)力人數(shù)，表明大量外來人口存在。這種情況以東部居多，數(shù)量最多的分別是廣東、江蘇和重慶。如果大量實(shí)際從事非農(nóng)業(yè)工作者的身份得到確認(rèn)，對城鎮(zhèn)戶籍管理有益，這些城鎮(zhèn)將是戶籍制度改革的最大受益者。

到底小城鎮(zhèn)中有多少人口應(yīng)該屬于非農(nóng)業(yè)人口，這是無法準(zhǔn)確回答的問題，因?yàn)樵谛〕擎?zhèn)中，有些家庭內(nèi)部的成員可以分別從事農(nóng)業(yè)與非農(nóng)業(yè)工作，也有相當(dāng)一部分人是同時(shí)兼職農(nóng)業(yè)與非農(nóng)業(yè)。不過還是可以對目前小城鎮(zhèn)中實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模作一大略估計(jì)，下面是估計(jì)的公式：

期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口＝1.8×（企業(yè)人員數(shù)＋勞動(dòng)力人數(shù)×0.1）

這一公式的基本思路是：第一，按目前中國城鎮(zhèn)的實(shí)際情況，每個(gè)非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力供養(yǎng)1.8人（包括勞動(dòng)力本人在內(nèi)）；第二，在一個(gè)鎮(zhèn)內(nèi)部的勞動(dòng)力中至少有10%的人是從事行政管理、文教衛(wèi)生、商業(yè)和服務(wù)業(yè)，應(yīng)該說10%這一比重可能偏低。用這一公式計(jì)算出的城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模，本文稱為期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口。表6是根據(jù)公式計(jì)算的結(jié)果，從中可知全國小城鎮(zhèn)中，實(shí)際屬于非農(nóng)業(yè)的人口要比統(tǒng)計(jì)數(shù)多50%左右，其中東部地區(qū)大約多70%，中西部則在30%左右。要強(qiáng)調(diào)的是這些期望可在小城鎮(zhèn)增加的非農(nóng)業(yè)人口中，70%以上在東部地區(qū)。

從期望可增加的小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口數(shù)量上看，除了局部地區(qū)之外，小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口的增長并非是無限的，它受到小城鎮(zhèn)就業(yè)條件的限制。除了少數(shù)以交通、旅游、集市貿(mào)易為主要產(chǎn)業(yè)的小城鎮(zhèn)之外，大部分小城鎮(zhèn)人口增長在很大程度上受到其企業(yè)發(fā)展的制約，只要沒有一定數(shù)量和規(guī)模的企業(yè)存在，讓小城鎮(zhèn)人口大發(fā)展是空中樓閣。根據(jù)表2中的數(shù)據(jù)，全國平均每個(gè)小城鎮(zhèn)只有大約1000人的企業(yè)員工。東部地區(qū)多些，平均有1500人左右，西部平均只有500人上下。而從表7的數(shù)據(jù)中可知，全國接近40%的小城鎮(zhèn)中，企業(yè)員工數(shù)量不足250人，在西部地區(qū)這一比重是接近60%。從企業(yè)情況看，目前大部分小城鎮(zhèn)容納大量人口就業(yè)的前景并不樂觀。

注：①期望可增加非農(nóng)業(yè)人口＝A類城鎮(zhèn)的期望非農(nóng)業(yè)人口-A類城鎮(zhèn)的實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口

A類城鎮(zhèn)指的是：期望非農(nóng)業(yè)人口＞實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口的小城鎮(zhèn)

B類城鎮(zhèn)指的是：期望非農(nóng)業(yè)人口＜實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口的小城鎮(zhèn)

②期望可增加非農(nóng)業(yè)人口比重＝期望可增加非農(nóng)業(yè)人口／實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口

資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)概要2000》，中國統(tǒng)計(jì)出版社，2000年。

資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)概要2000》，中國統(tǒng)計(jì)出版社，2000年。

從期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口和小城鎮(zhèn)企業(yè)規(guī)模的分析中可以得知，通過戶籍制度改革可以讓一些實(shí)際上已經(jīng)在小城鎮(zhèn)工作的人得到戶籍，但是靠這類人口來增加小城鎮(zhèn)人口的作法在東部地區(qū)可以比較有效，在中西部地區(qū)的效果不大

四、關(guān)于小城鎮(zhèn)人口與小城鎮(zhèn)戶籍制度改革的幾點(diǎn)討論

在對小城鎮(zhèn)人口狀況有一定了解的基礎(chǔ)上，可以從人口的角度對小城鎮(zhèn)戶籍制度改革作一點(diǎn)討論。

首先，小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模普遍太小，對大多數(shù)服務(wù)行業(yè)來說，根本達(dá)不到許多服務(wù)業(yè)所能生存的“門檻人口”。在這些城鎮(zhèn)中，要依靠企業(yè)中就業(yè)人口的大量增加，拉動(dòng)服務(wù)業(yè)人口的增加才可能發(fā)展。其實(shí)從“自理口糧”人口對小城鎮(zhèn)發(fā)展起的作用有限這一事實(shí)，也可以看到開放小城鎮(zhèn)戶籍對大部分小城鎮(zhèn)的發(fā)展幫助有限。

其次，在市場經(jīng)濟(jì)體制下，人口的流動(dòng)主要是受到勞動(dòng)力市場的影響，從目前小城鎮(zhèn)的人口狀況看，大多數(shù)小城鎮(zhèn)的勞動(dòng)力市場潛力有限。大部分企業(yè)規(guī)模小，容納勞動(dòng)力的能力極有限。根據(jù)《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)概要2000》中數(shù)據(jù)計(jì)算，在小城鎮(zhèn)中平均每個(gè)企業(yè)的規(guī)模12人，其中東部地區(qū)平均16人，中部地區(qū)平均9人，西部地區(qū)平均7人，可以說相當(dāng)部分企業(yè)是處于小作坊的水平。沒有就業(yè)機(jī)會，白給農(nóng)民一個(gè)小城鎮(zhèn)戶籍對農(nóng)民沒有實(shí)質(zhì)意義。

第三，目前戶籍制度改革并不限于小城鎮(zhèn)，大多數(shù)小城市的戶籍已經(jīng)相當(dāng)開放，甚至于石家莊這樣大城市的戶籍也基本上開放，與小城鎮(zhèn)相比，城市的吸引力遠(yuǎn)大得多，而且對石家莊這樣的城市來說，戶籍開放后也沒有出現(xiàn)大量人口涌入的局面。因此只要小城鎮(zhèn)的就業(yè)機(jī)會無法超過城市，那么小城鎮(zhèn)的戶籍吸引力就有限。

第四，小城鎮(zhèn)戶籍改革的實(shí)質(zhì)是什么，目的是什么。根據(jù)目前小城鎮(zhèn)人口現(xiàn)狀，小城鎮(zhèn)戶籍改革的實(shí)質(zhì)是承認(rèn)大批在小城鎮(zhèn)工作、生活的人口，他們的身份已經(jīng)不是農(nóng)民，其目的應(yīng)該是方便人口管理。如果把小城鎮(zhèn)戶籍制度改革的目的定位在促進(jìn)農(nóng)村城鎮(zhèn)化上，從前面的分析看，很可能要失望的。

第五，小城鎮(zhèn)戶籍改革的效果存在地區(qū)差距。在東部地區(qū)小城鎮(zhèn)的發(fā)展水平比較高，在珠江三角洲地區(qū)、長江三角洲地區(qū)、特大城市的郊區(qū)，戶籍改革對小城鎮(zhèn)規(guī)模的發(fā)展會有相當(dāng)大的促進(jìn)作用。相反在廣大的中西部地區(qū)，簡單通過開放小城鎮(zhèn)戶籍，甚至是開放城市戶籍，對城鎮(zhèn)化的促進(jìn)作用依然有限。

收稿日期：2002-1-21；修訂日期：2002-4-3

【參考文獻(xiàn)】

篇（2）

城鄉(xiāng)二元模式促使農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力流向城市，造成大量農(nóng)村留守兒童。“意見”打破“農(nóng)業(yè)”和“非農(nóng)業(yè)”二元戶籍模式并且保證隨遷子女在遷入地的受教育權(quán)利，將再一次促進(jìn)曾經(jīng)因?yàn)轭櫦白优逃催M(jìn)城的農(nóng)村剩余勞動(dòng)力向城市轉(zhuǎn)移。此前，隨遷子女在遷入地受教育權(quán)利受到很大程度上的限制，并且得不到與城市孩子相等的受教育機(jī)會，教育公平受到“戶籍”的阻礙，因而絕大部分進(jìn)程務(wù)工人員將孩子留在家里。而今，孩子可以隨著父母遷入務(wù)工地，并且在務(wù)工地接受與城市兒童相同的教育，無疑導(dǎo)致務(wù)工人員將留守兒童隨遷入城。新戶籍制度相對地保障了隨遷子女的教育權(quán)利，給曾經(jīng)的留守兒童帶來接受優(yōu)質(zhì)教育的希望。與“隨遷”或曾留守的兒童相比，農(nóng)村常駐兒童則成為相對弱勢的群體。常駐兒童的家境比較貧寒，世代農(nóng)耕，經(jīng)濟(jì)收入全部指望幾畝田地。家庭經(jīng)濟(jì)稍微寬松的兒童已由“留守”向“隨遷”或“流動(dòng)”轉(zhuǎn)變，而常駐兒童家庭經(jīng)濟(jì)不樂觀，只能指望已經(jīng)萎縮的農(nóng)村學(xué)校。相比留守兒童，新戶籍制度給常駐兒童帶來更多的是農(nóng)村教育與城市教育相較之后的失望。大批學(xué)生流向城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村教育走向衰落的同時(shí)，農(nóng)村常駐兒童的教育權(quán)利及教育公平問題越來越突出。鄉(xiāng)村學(xué)校的撤點(diǎn)并校，使得農(nóng)村優(yōu)勢資源過于向城鎮(zhèn)地區(qū)集中，導(dǎo)致農(nóng)村常駐兒童失去了一些教育機(jī)會，這對鄉(xiāng)村常駐兒童的傷害是非常嚴(yán)重的。

2．學(xué)校教育“離農(nóng)效應(yīng)”進(jìn)一步強(qiáng)化

長期以來，我國主要存在兩種截然對立的教育價(jià)值取向：農(nóng)本主義價(jià)值取向和城市主義價(jià)值取向，前者更多為“為農(nóng)”模式，后者更多為“離農(nóng)”模式。教育價(jià)值取向的“離農(nóng)效應(yīng)”強(qiáng)化主要表現(xiàn)在：首先，新戶籍制度在推動(dòng)進(jìn)一步城市化中，使更多的受教育者和教育者看到農(nóng)村和城市的差距。“為農(nóng)”模式已經(jīng)不能適應(yīng)城市化的需要，更多的農(nóng)村人受教育的目的轉(zhuǎn)向“離開農(nóng)村進(jìn)城”或者“跳出農(nóng)門”。在當(dāng)前情形之下，對農(nóng)村教育的關(guān)注就是如何比照城市教育，使之朝向城市教育模式。農(nóng)村教育依然陷入“讀了大學(xué)回到農(nóng)村即是沒有出息”之悖論，更多的大學(xué)生即使在大城市碌碌無為也不愿意回去建設(shè)鄉(xiāng)村。其次，在教育者方面，隨著“城鄉(xiāng)二元”結(jié)構(gòu)的解體，農(nóng)村教育已經(jīng)不能依舊為“農(nóng)村服務(wù)”。隨著城市化發(fā)展，農(nóng)村人也應(yīng)該全部離開農(nóng)村，因此農(nóng)村教育目標(biāo)在于“離開農(nóng)村”，或者產(chǎn)生“農(nóng)民無用論”抑或“農(nóng)村無前途論”。第三，長遠(yuǎn)發(fā)展上，“城鄉(xiāng)二元戶籍”給農(nóng)村教育的發(fā)展帶來一定程度的危機(jī)感。農(nóng)村教育主要是指在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社區(qū)環(huán)境里，對農(nóng)村居民（或農(nóng)民）及其子女進(jìn)行的教育。長遠(yuǎn)來看，農(nóng)村已經(jīng)從戶籍上消失，農(nóng)村在當(dāng)前情況之下早晚面臨消逝，隨著這一思想的蔓延，新戶籍使“離農(nóng)效應(yīng)”進(jìn)一步強(qiáng)化。

3．農(nóng)村教育與鄉(xiāng)村文化漸行漸遠(yuǎn)

文化是物質(zhì)環(huán)境和各種知識的結(jié)合體，農(nóng)村教育的變遷也同其他事物一樣，都是一種綜合體，然而當(dāng)下農(nóng)村教育的變遷逐步驅(qū)離鄉(xiāng)村文化。在整個(gè)現(xiàn)代化的過程中，鄉(xiāng)村不可避免地被邊緣化，顯然造成農(nóng)村教育與鄉(xiāng)村文化的不和諧。首先，在課程結(jié)構(gòu)上，主要以考試為主，農(nóng)村學(xué)校教材采用與城市學(xué)校一樣，既沒有鄉(xiāng)土教材也沒有顯現(xiàn)出鄉(xiāng)村文化價(jià)值體現(xiàn)，農(nóng)村教育已經(jīng)步履維艱。鄉(xiāng)村文化價(jià)值的顯現(xiàn)不僅僅是鄉(xiāng)土教材的問題，而且是整個(gè)鄉(xiāng)村教育課程建設(shè)的問題，即在整體鄉(xiāng)村教育教材中應(yīng)該體現(xiàn)對鄉(xiāng)村社會與鄉(xiāng)村文化價(jià)值的充分關(guān)注與尊重。其次，在教學(xué)過程上，在學(xué)校課堂教學(xué)中，幾乎所有的教室用普通話教學(xué)，然而農(nóng)村學(xué)校學(xué)生有著慣用方言，在教學(xué)過程中學(xué)到的東西需要學(xué)生通過自己的“轉(zhuǎn)化”，語言障礙往往難以使所學(xué)內(nèi)容與生活相連，亦更加難以運(yùn)用。再次，學(xué)校地理位置的設(shè)置上，伴隨著20世紀(jì)80年代“撤點(diǎn)并校”和寄宿制學(xué)校轟轟烈烈進(jìn)行，農(nóng)村學(xué)校的校舍距離農(nóng)村越來越遠(yuǎn)。鄉(xiāng)村越來越多地成為一個(gè)地域概念，成了一個(gè)沒有實(shí)質(zhì)內(nèi)涵或者說缺少文化底蘊(yùn)的空洞符號。作為文化生命的鄉(xiāng)村已經(jīng)終結(jié)，鄉(xiāng)村社會成為文化的看客，不再具有自我文化生長與更新的能力和機(jī)制。學(xué)校與村莊漸行漸遠(yuǎn)，甚至沒有了村莊的味道，“一村一校”逐步成為美好的回憶。

二、農(nóng)村教育困境背后的多重原因

農(nóng)村學(xué)校的教育困境是多重的，新戶籍制度催生農(nóng)村留守兒童轉(zhuǎn)變?yōu)槌鞘辛鲃?dòng)兒童，為留守兒童開啟了“教育的春天”。對于常駐農(nóng)村的兒童而言，他們所受到的教育比較落后，跟不上時(shí)代的步伐；農(nóng)村兒童越跟不上城市教育步伐，便對城市教育和城市生活有了更進(jìn)一步的期待和向往，致使城市教育價(jià)值取向在農(nóng)村蔓延和越演越烈。農(nóng)村人走向城市，村莊在形式上逐步衰落，農(nóng)村人吸取城市文化，城市文化在農(nóng)村滋長，同時(shí)農(nóng)村失去已有的文化之“根”，使現(xiàn)存的農(nóng)村文化失去長期以來的傳統(tǒng)之“根”，村莊在實(shí)質(zhì)上衰落。農(nóng)村學(xué)校教育是城市的復(fù)制和翻版，農(nóng)村教育“有根”文化缺失而“無根”文化滋長。

1．新戶籍制度催生農(nóng)村學(xué)校生源困境

新戶籍制度最直接的變革是促進(jìn)人口的流動(dòng)，根據(jù)《中國2010年第六次人口普查資料》樣本數(shù)據(jù)推算，全國有農(nóng)村留守兒童6　102．55萬。隨著新戶籍制度對于流動(dòng)兒童教育權(quán)利的保護(hù)，農(nóng)村留守兒童逐步隨著父母進(jìn)入城市接受城市教育。“要求各地要按照進(jìn)城務(wù)工人員隨遷子女在校的人數(shù)來撥付教育經(jīng)費(fèi)，同時(shí)加大中央財(cái)政對各地接收隨遷子女學(xué)校的專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)力度”。改革“進(jìn)城時(shí)間長、就業(yè)能力強(qiáng)、可以適應(yīng)城鎮(zhèn)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級和市場競爭環(huán)境的人員落戶問題”是此次改革的重點(diǎn)，這一政策刺激有能力的或者能力比較強(qiáng)的進(jìn)城務(wù)工者將留守在家的子女隨遷進(jìn)城，從這個(gè)意義上來說新戶籍制度為農(nóng)村留守兒童帶來“教育的春天”。且不說農(nóng)村留守兒童進(jìn)城之后收到的教育具體如何，但是最起碼在農(nóng)村教育和城市教育之間，有主動(dòng)選擇的權(quán)利。相對來說，新戶籍制度對于隨遷子女的教育保障，在一定程度上削弱了農(nóng)村的教育規(guī)模和教育質(zhì)量。部分留守兒童隨遷入城，農(nóng)村學(xué)校教育尤其是農(nóng)村的教學(xué)點(diǎn)更是難以維持，甚至?xí)霈F(xiàn)倒閉現(xiàn)象。一些優(yōu)秀的留守兒童隨遷入城接受城市教育，由此而削弱原本已經(jīng)與城市教師難以企及的農(nóng)村教師教學(xué)的積極性。對于祖祖輩輩世代務(wù)農(nóng)，也缺乏城市就業(yè)能力，更無法適應(yīng)城市產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級和市場競爭環(huán)境，致使農(nóng)村人不愿也不能進(jìn)城，這一類人群的子女成為農(nóng)村常駐兒童，不管農(nóng)村教育衰敗到何種程度，他們始終只能在灰心、失望中頑強(qiáng)堅(jiān)守。

2．城市教育價(jià)值取向?qū)r(nóng)村人的誘惑

農(nóng)村教育只是城市教育的翻版，農(nóng)村學(xué)校課程和教學(xué)內(nèi)容都不同程度地存在著脫離農(nóng)村生產(chǎn)和生活實(shí)際的問題，不少農(nóng)村學(xué)校把追求升學(xué)率作為奮斗目標(biāo)，重普通文化的知識傳授、輕職業(yè)生活技能，農(nóng)村教育“千軍萬馬過獨(dú)木橋”的局面還沒有得到根本的改觀。農(nóng)村學(xué)校教育更多的教育目的是幫助學(xué)生順利“過獨(dú)木橋”并且“跳出農(nóng)門”。即教育的整個(gè)目的就是使學(xué)生和他原本的生活環(huán)境格格不入，就是使他們不斷疏遠(yuǎn)這種環(huán)境……他自己祖祖輩輩所創(chuàng)造的文明在他眼里被看成是愚蠢的、原始的和毫無用途的，他自己所受的教育就是要他與他的傳統(tǒng)文化決裂。農(nóng)村學(xué)校教育有用之處不在于教給學(xué)生農(nóng)村生活和生存的技能、心態(tài)和技巧，而在于誘惑學(xué)生埋頭紙堆通過高考“獨(dú)木橋”進(jìn)入城市學(xué)習(xí)和生活；新戶籍制度下，大量的農(nóng)村人流向城市，并且有一部分人通過在城市打拼而獲得城市戶口，過上了農(nóng)村人羨慕已久的生活，農(nóng)村學(xué)校教育為了滿足人們追求城市生活的需求，在教學(xué)上側(cè)重城市價(jià)值取向而相對忽略農(nóng)村價(jià)值取向；“農(nóng)村無用論”在農(nóng)村學(xué)校的蔓延，農(nóng)村不僅僅在各個(gè)方面的硬件上比不上城市，在如今信息化和城市化逐步發(fā)達(dá)之下，農(nóng)村文化已然沒有價(jià)值，甚至有教師認(rèn)為“走不出農(nóng)村的學(xué)生不是好學(xué)生”，“讀書就是為了出人頭地”，而最終的表現(xiàn)形式都是需要逃離農(nóng)村的生產(chǎn)和生活。

3．村莊衰落與學(xué)校“有根”文化缺失

更多的農(nóng)村人進(jìn)入城市大熔爐，吸取城市文化，村莊在形式上衰落。生活在農(nóng)村的農(nóng)村人難以抗拒城市誘惑，城市文化更進(jìn)一步在農(nóng)村滋長，農(nóng)村文化被邊緣化和異化，村莊在文化實(shí)質(zhì)上衰落。村莊越來越小并越來越離散是當(dāng)前農(nóng)村的外在特征，村莊生活進(jìn)一步接近城市，甚至更多的人不愿意從事農(nóng)村生產(chǎn)。農(nóng)村教育本應(yīng)植根農(nóng)村生產(chǎn)和生活，但是如今的農(nóng)村教育已然脫離農(nóng)村傳統(tǒng)和已有的生產(chǎn)生活實(shí)際。新戶籍制度的根本是要鼓勵(lì)農(nóng)村群體轉(zhuǎn)向城市，致使城市文化橫亙在農(nóng)村之上，農(nóng)村文化被淹沒甚至被遺棄，農(nóng)村教育已經(jīng)不能引導(dǎo)和發(fā)展農(nóng)村已有文化，反之使農(nóng)村失去已有文化之“根”。農(nóng)村學(xué)校原本有傳播、繼承和發(fā)展農(nóng)村文化的職能，農(nóng)村學(xué)校是農(nóng)村最主要的、最重要的，有時(shí)候還是唯一的文化策源地，他對于農(nóng)村的智力生活、文化生活和精神生活有很大的影響。當(dāng)前農(nóng)村學(xué)校教育不僅僅沒有承擔(dān)起作為農(nóng)村文化策源地的身份，反而在新戶籍制度之下更進(jìn)一步催促農(nóng)村學(xué)校傳播城市教育，進(jìn)而使農(nóng)村學(xué)校教育的傳播根源異化。現(xiàn)存的農(nóng)村文化失去長期以來的傳統(tǒng)之“根”，村莊在實(shí)質(zhì)上衰落，農(nóng)村學(xué)校教育“有根”文化缺失而“無根”文化滋長。

三、農(nóng)村教育的困境脫離及其出路

新戶籍制度的頒發(fā)和執(zhí)行，在一定程度上給原已艱難的農(nóng)村學(xué)校教育帶來困境。應(yīng)保證常駐兒童教育權(quán)利，開展適合農(nóng)村社會生產(chǎn)生活的教育活動(dòng)，以防止農(nóng)村學(xué)校教育盲目向城市取向轉(zhuǎn)變。

1．保證常駐兒童教育權(quán)利

教育的權(quán)利的執(zhí)行與獲得在一定程度上反映了社會的公平，新戶籍制度改革對于農(nóng)村教育的意義之一就是使更多農(nóng)村學(xué)生享受日益均等化的公共教育服務(wù)，讓農(nóng)村孩子能夠得到與城鎮(zhèn)孩子一樣的教育，擁有更好的教育保障和發(fā)展機(jī)會。新戶籍制度的頒發(fā)和執(zhí)行依賴于農(nóng)村的發(fā)展，而農(nóng)村的發(fā)展依賴于農(nóng)村的人才儲備量，因此，我們必須采取措施改變常駐兒童的教育狀況。第一，優(yōu)化教育資源配置。受教育權(quán)是公民的基本權(quán)利，政府應(yīng)該竭盡所能保證農(nóng)村常駐兒童的受教育權(quán)利。特別要使農(nóng)村基礎(chǔ)教育階段的教學(xué)師資、設(shè)備條件與城市均衡發(fā)展。這就需要國家在教育投入方面向農(nóng)村傾斜，合理分配有限的教育資源，使農(nóng)村家庭子女也能夠享受到好的教育資源。第二，積極探索、建立公平有效的教師流動(dòng)機(jī)制和管理辦法，更好地解決教師合理流動(dòng)問題。要采取有效措施使城鎮(zhèn)教師合理地向農(nóng)村流動(dòng)，切實(shí)保障流動(dòng)教師在農(nóng)村學(xué)校的工資待遇及福利水平，解除他們在農(nóng)村教育教學(xué)的后顧之憂，使農(nóng)村常駐兒童能夠接受更好的教育。第三，探索新的教育教學(xué)方式以解決農(nóng)村師資缺乏和學(xué)生較少的現(xiàn)狀。針對當(dāng)前存在的包班制現(xiàn)狀、農(nóng)村復(fù)式教學(xué)、一師一校等等，采取一定的教師培訓(xùn)、教法指導(dǎo)，提高農(nóng)村學(xué)校的教學(xué)質(zhì)量?？傊r(nóng)村常駐兒童教育權(quán)利應(yīng)該在政策上予以保證，在教學(xué)質(zhì)量上予以提高，在生活上予以關(guān)懷。

2．城鄉(xiāng)教育取向的相互融合

城市取向模式和鄉(xiāng)土取向模式，兩種模式?jīng)]有絕對好，亦沒有絕對壞，兩種取向應(yīng)“擇其善者而從之，其不善者而改之”，教育者尤其是學(xué)校教師對于兩種取向應(yīng)該心知肚明。對于長期生活在農(nóng)村的孩子來說，更多的留守兒童進(jìn)入城市，會讓他們產(chǎn)生對城市教育的向往，有攀比心理的學(xué)生，在僅僅看到農(nóng)村教育和城市教育的外在差距之下，會對農(nóng)村教育失望而向往城市教育。城市教育取向也有一定的不足：首先，城市教育本身針對城市，忽略農(nóng)村本土生活，教育出來的學(xué)生總會犯“五谷不分”的錯(cuò)誤；其次，在農(nóng)村秉承城市教育取向，實(shí)則是給瀕臨邊緣化的農(nóng)村教育再一次雪上加霜，使之更加邊緣化，從而再一次減少農(nóng)村生源。純粹的鄉(xiāng)土模式也有一定的缺陷，有一定的封閉性和排他性。農(nóng)村現(xiàn)代化是我國農(nóng)村發(fā)展的必然趨勢，純粹的鄉(xiāng)土模式不能適應(yīng)現(xiàn)代化需要。而純粹的城市教育模式又完全脫離農(nóng)村，應(yīng)該將二者有機(jī)結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)、相互融合才能促進(jìn)農(nóng)村教育的現(xiàn)代化。

篇（3）

要了解小城鎮(zhèn)對周圍農(nóng)村發(fā)展的作用，了解小城鎮(zhèn)的人口容量，就必須研究小城鎮(zhèn)的人口問題。也只有對小城鎮(zhèn)的人口問題有比較深入的了解，才可能對小城鎮(zhèn)的戶籍制度改革有清楚的認(rèn)識。

一、小城鎮(zhèn)戶籍制度改革進(jìn)程回顧

農(nóng)村改革后大量的農(nóng)民進(jìn)城謀生。因此1984年國務(wù)院發(fā)出《國務(wù)院關(guān)于農(nóng)民進(jìn)入集鎮(zhèn)落戶問題的通知》，允許農(nóng)民自理口糧到縣城以下的集鎮(zhèn)入戶居住，發(fā)給《自理口糧戶口簿》。這是對50年代以來戶口管理體制的一個(gè)重大突破。自理口糧對農(nóng)民的吸引力不大，1990年全國自理口糧人口428萬人，1993年只上升到470萬人[1]，出現(xiàn)這種情況的原因可能是小城鎮(zhèn)的經(jīng)濟(jì)缺乏活力。以1993年為例，在自理口糧就業(yè)人口中，從事工業(yè)的占26.7%、商業(yè)的占23.2%、服務(wù)業(yè)的占17.7%、建筑業(yè)的占10.7%、交通運(yùn)輸業(yè)的占6.1%、其他的占15.6%，從這個(gè)結(jié)構(gòu)可以看出為小城鎮(zhèn)自身經(jīng)濟(jì)服務(wù)的就業(yè)人口占半數(shù)以上。讓農(nóng)民自理口糧到城鎮(zhèn)，而小城鎮(zhèn)給農(nóng)民的機(jī)會有限，因此吸引力也有限。

1992年公安部出臺的《關(guān)于實(shí)行當(dāng)?shù)赜行С擎?zhèn)居民戶口制度的通知》，決定實(shí)行當(dāng)?shù)赜行С擎?zhèn)戶口制度，范圍是小城鎮(zhèn)、經(jīng)濟(jì)特區(qū)、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)等，對象是外商親屬、投資者、被征地的農(nóng)民。在這一基礎(chǔ)上，1992年山東省政府出臺了“山東省地方城鎮(zhèn)戶口”政策，其他大部分地方采取的是“藍(lán)印戶口”這種更加機(jī)動(dòng)的戶籍政策。藍(lán)印戶口是一種介于正式戶口與暫住戶口之間的戶籍，因使用的印章為藍(lán)色而得名。擁有藍(lán)印戶口的人基本上可以享受正式戶口的利益，但是要經(jīng)過若干年后才能夠轉(zhuǎn)變?yōu)檎綉艨?。最早采用藍(lán)印戶口的以中小城市居多，在一些地方的小城鎮(zhèn)也實(shí)行藍(lán)印戶口。藍(lán)印戶口的條件和價(jià)值與城鎮(zhèn)的地位是緊密聯(lián)系在一起的，城鎮(zhèn)地位越高，得到藍(lán)印戶口的條件也越高。

1997年在全國近400個(gè)小城鎮(zhèn)進(jìn)行戶籍改革試點(diǎn)。從1998年開始，各地逐步開放小城鎮(zhèn)戶籍。在這方面，中西部地區(qū)開放的步伐邁得比較大。例如1998年貴州省在10個(gè)小城鎮(zhèn)進(jìn)行試點(diǎn)，在貴州省公安廳的《小城鎮(zhèn)戶籍改革試點(diǎn)方案》中規(guī)定，在小城鎮(zhèn)中有合法穩(wěn)定的非農(nóng)職業(yè)或者穩(wěn)定的生活來源，有合法的固定居所后居住滿兩年，就可以辦理小城鎮(zhèn)的常住戶口，并且不允許收取城鎮(zhèn)增容費(fèi)。

2000年中央和國務(wù)院出臺了《關(guān)于促進(jìn)小城鎮(zhèn)健康發(fā)展的若干意見》，規(guī)定對縣級市市區(qū)及以下的城鎮(zhèn)，只要有合法固定住所、穩(wěn)定職業(yè)或生活來源的農(nóng)民，均可根據(jù)本人意愿轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口。在這一政策的推動(dòng)下，各地對小城鎮(zhèn)戶籍的開放速度也相應(yīng)加速。2001年國務(wù)院批轉(zhuǎn)公安部《關(guān)于推進(jìn)小城鎮(zhèn)戶籍管理制度改革的意見》，對小城鎮(zhèn)的戶籍改革進(jìn)一步放寬，至此絕大多數(shù)小城鎮(zhèn)的戶籍基本上對農(nóng)民開放了。

在開放小城鎮(zhèn)戶籍這場改革中，對開放戶籍促進(jìn)城鎮(zhèn)化寄予了太多的希望。其實(shí)從1997年開始小城鎮(zhèn)的戶籍試點(diǎn)改革到現(xiàn)在，小城鎮(zhèn)對農(nóng)民的吸引力并沒有明顯的增強(qiáng)，沒有出現(xiàn)大量農(nóng)民遷入小城鎮(zhèn)的情況。例如1999年在安徽渦陽縣竟然要把城鎮(zhèn)戶籍以每個(gè)600元的價(jià)格攤派出售[2]。河南省小城鎮(zhèn)的戶籍開放后，對農(nóng)民的吸引力不大，在一些改革試點(diǎn)小城鎮(zhèn)竟然沒有一個(gè)人申報(bào)[3]。為什么小城鎮(zhèn)的戶籍改革沒有引起大的反響，這從小城鎮(zhèn)人口狀況可以得到有益的啟示。

二、小城鎮(zhèn)人口狀況

關(guān)于小城鎮(zhèn)的人口統(tǒng)計(jì)比較混亂，不同的資料來源有出入。資料不一致的一個(gè)重要原因是統(tǒng)計(jì)口徑問題，按照中國的戶籍管理制度，一個(gè)鎮(zhèn)人口的身份至少有兩種類型，農(nóng)業(yè)人口與非農(nóng)業(yè)人口，在一些鎮(zhèn)中則可能還有“自理口糧人口”、“藍(lán)印戶口”、“地方城鎮(zhèn)戶口”等等。按照戶口所在地又可以劃分成本地人和外來人口，而外來人口中又可以劃分為辦理了暫住手續(xù)與沒有辦理的兩類。按行政區(qū)劃來劃分鎮(zhèn)人口，時(shí)常會產(chǎn)生誤導(dǎo)。因?yàn)榇蠖鄶?shù)小城鎮(zhèn)的管轄范圍都比較大，包含了大量的農(nóng)村，容易夸大小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模。目前小城鎮(zhèn)的范圍界定也有待完善，因?yàn)樵谝恍┑胤?，隨著小城鎮(zhèn)的發(fā)展、城鎮(zhèn)人口規(guī)模的擴(kuò)大、農(nóng)村工業(yè)的發(fā)展，鎮(zhèn)與周邊農(nóng)村在地理上已經(jīng)連成一片，如果用原來的行政區(qū)域來計(jì)算小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模則容易縮小其實(shí)際的人口數(shù)量。鑒于上述情況，在本文中對小城鎮(zhèn)人口的描述分析存在一定的局限，只能是一種概況性的介紹。

表1與表2是來自不同資料的全國性小城鎮(zhèn)人口資料，表1是歷史性的回顧，表2是時(shí)間剖面的狀況。表2的資料并不完整，缺了接近2000個(gè)鎮(zhèn)的數(shù)據(jù)，占當(dāng)年全部城鎮(zhèn)數(shù)量的10%。如果比較兩張表的數(shù)據(jù)，可以看出兩者之間在平均人口規(guī)模上有比較大的差異，而在平均非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模上的差異比較小，導(dǎo)致這種差異的原因是統(tǒng)計(jì)范圍的不同，前者是用鎮(zhèn)行政區(qū)劃統(tǒng)計(jì)，因此規(guī)模偏大，后者用建成區(qū)，因此規(guī)模偏小。由于農(nóng)業(yè)人口大部分居住在鎮(zhèn)的建成區(qū)外，用行政區(qū)與建成區(qū)不同口徑統(tǒng)計(jì)導(dǎo)致的差距比較大。又因?yàn)榉寝r(nóng)業(yè)人口主要集中在鎮(zhèn)的建成區(qū)內(nèi)，所以用行政區(qū)與建成區(qū)不同口徑統(tǒng)計(jì)導(dǎo)致的差距相對比較小。上述的兩個(gè)資料都有缺陷，但是相比之下用建成區(qū)統(tǒng)計(jì)的資料更加符合實(shí)際情況。

表1部分年份小城鎮(zhèn)基本情況

附圖

資料來源：[1]《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》（相關(guān)年份），中國統(tǒng)計(jì)出版社.

[2]《中國人口統(tǒng)計(jì)年鑒》（2000年），中國統(tǒng)計(jì)出版社，2000年.

[3]《中國人口年鑒》(1985)，中國社會科學(xué)出版社，1985年.

根據(jù)表2中的數(shù)據(jù)，從60年代初期開始到改革開放前的20年間，全國小城鎮(zhèn)在數(shù)量和人口規(guī)模上長期處于停滯狀態(tài)。改革開放以后，小城鎮(zhèn)的數(shù)量從1980年不足3000增長到1999年接近2萬個(gè)，平均每年增長率為10.5%；人口規(guī)模從5693萬增加到37637萬，平均每年增長率也為10.5%。雖然近年來小城鎮(zhèn)有較大的發(fā)展，但是分析一下卻可以看出小城鎮(zhèn)發(fā)展有兩個(gè)問題。第一個(gè)是作為小城鎮(zhèn)主體的非農(nóng)業(yè)人口，從1980年到1999年的平均年增長率只有2.8%，扣除了人口的自然增長因素，小城鎮(zhèn)的非農(nóng)業(yè)人口遷移增長率實(shí)際上是很低的。第二個(gè)是在1980年平均每個(gè)小城鎮(zhèn)有1.5萬的非農(nóng)業(yè)人口，到1999年平均每個(gè)小城鎮(zhèn)的非農(nóng)業(yè)人口不到4000人。小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模的縮小主要有三個(gè)原因，一是部分人口規(guī)模大的小城鎮(zhèn)發(fā)展為小城市，二是新增加的小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模小，三是因?yàn)閼艏贫鹊南拗疲罅吭谛〕擎?zhèn)從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的“農(nóng)業(yè)人口”沒有被承認(rèn)是非農(nóng)業(yè)人口。

表21999年各地帶小城鎮(zhèn)人口情況人／個(gè)

地帶平均人口平均非農(nóng)業(yè)人口平均勞動(dòng)力人數(shù)平均企業(yè)人員數(shù)

東部5842241531551516

中部511923782489857

西部331214601676505

全國5009216926121077

說明：①共17260個(gè)鎮(zhèn)資料，根據(jù)這些鎮(zhèn)的資料計(jì)算，下同。

②此表的人口指的是鎮(zhèn)區(qū)的人口。

資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)概要2000》，中國統(tǒng)計(jì)出版社，2000年。

前幾年大量的縣城轉(zhuǎn)變?yōu)槌鞘校瑢?dǎo)致剩下的小城鎮(zhèn)人口規(guī)模普遍不大，全國大約70%的小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模不到5000人，非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模不到2000人。小城鎮(zhèn)人口規(guī)模超過2萬，或非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模超過1萬的小城鎮(zhèn)，占全部城鎮(zhèn)的比重在3%左右。從空間的角度看，小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模以東部地帶為最大，中部次之，西部最低。例如東部地帶小城鎮(zhèn)平均人口規(guī)模比西部高76.4%，東部地帶小城鎮(zhèn)平均非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模比西部高65.4%。根據(jù)17260個(gè)鎮(zhèn)的資料，在人口規(guī)模最小的2000個(gè)鎮(zhèn)中，約50%在西部地區(qū)。

表31999年各地帶小城鎮(zhèn)人口規(guī)模分布%

附圖

資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)概要2000》，中國統(tǒng)計(jì)出版社，2000年。

表41999年各地帶小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模分布%

附圖

資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)概要2000》，中國統(tǒng)計(jì)出版社，2000年。

由于大部分小城鎮(zhèn)人口規(guī)模小，只要增加幾千人就可以讓不少城鎮(zhèn)人口倍增，由此帶來生活環(huán)境惡化，就業(yè)機(jī)會減少等問題，因此短期內(nèi)大多數(shù)小城鎮(zhèn)人口增長的空間不大。

三、小城鎮(zhèn)人口中實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口估算

在前面談到小城鎮(zhèn)發(fā)展過程中，大量從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的“農(nóng)業(yè)人口”得不到承認(rèn)為合法的非農(nóng)業(yè)身份，這部分人在目前的城鎮(zhèn)人口中占相當(dāng)大的一部分。同時(shí)在部分小城鎮(zhèn)中存在大量的外來勞動(dòng)力，在有資料的城鎮(zhèn)中，有1226個(gè)鎮(zhèn)的企業(yè)中的就業(yè)人數(shù)超過有當(dāng)?shù)貞艏膭趧?dòng)力人數(shù)，表明大量外來人口存在。這種情況以東部居多，數(shù)量最多的分別是廣東、江蘇和重慶。如果大量實(shí)際從事非農(nóng)業(yè)工作者的身份得到確認(rèn)，對城鎮(zhèn)戶籍管理有益，這些城鎮(zhèn)將是戶籍制度改革的最大受益者。

表5企業(yè)人數(shù)超過鎮(zhèn)勞動(dòng)力總數(shù)的城鎮(zhèn)分布

地區(qū)數(shù)量（個(gè)）比重(%)

東部65053.0

其中：江蘇14311.7

廣東14812.1

中部27022.0

西部30625.0

其中：重慶13511.0

全國1226100.0

資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)概要2000》，中國統(tǒng)計(jì)出版社，2000年。

到底小城鎮(zhèn)中有多少人口應(yīng)該屬于非農(nóng)業(yè)人口，這是無法準(zhǔn)確回答的問題，因?yàn)樵谛〕擎?zhèn)中，有些家庭內(nèi)部的成員可以分別從事農(nóng)業(yè)與非農(nóng)業(yè)工作，也有相當(dāng)一部分人是同時(shí)兼職農(nóng)業(yè)與非農(nóng)業(yè)。不過還是可以對目前小城鎮(zhèn)中實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模作一大略估計(jì)，下面是估計(jì)的公式：

期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口＝1.8×（企業(yè)人員數(shù)＋勞動(dòng)力人數(shù)×0.1）

這一公式的基本思路是：第一，按目前中國城鎮(zhèn)的實(shí)際情況，每個(gè)非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力供養(yǎng)1.8人（包括勞動(dòng)力本人在內(nèi)）；第二，在一個(gè)鎮(zhèn)內(nèi)部的勞動(dòng)力中至少有10%的人是從事行政管理、文教衛(wèi)生、商業(yè)和服務(wù)業(yè)，應(yīng)該說10%這一比重可能偏低。用這一公式計(jì)算出的城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模，本文稱為期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口。表6是根據(jù)公式計(jì)算的結(jié)果，從中可知全國小城鎮(zhèn)中，實(shí)際屬于非農(nóng)業(yè)的人口要比統(tǒng)計(jì)數(shù)多50%左右，其中東部地區(qū)大約多70%，中西部則在30%左右。要強(qiáng)調(diào)的是這些期望可在小城鎮(zhèn)增加的非農(nóng)業(yè)人口中，70%以上在東部地區(qū)。

從期望可增加的小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口數(shù)量上看，除了局部地區(qū)之外，小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口的增長并非是無限的，它受到小城鎮(zhèn)就業(yè)條件的限制。除了少數(shù)以交通、旅游、集市貿(mào)易為主要產(chǎn)業(yè)的小城鎮(zhèn)之外，大部分小城鎮(zhèn)人口增長在很大程度上受到其企業(yè)發(fā)展的制約，只要沒有一定數(shù)量和規(guī)模的企業(yè)存在，讓小城鎮(zhèn)人口大發(fā)展是空中樓閣。根據(jù)表2中的數(shù)據(jù)，全國平均每個(gè)小城鎮(zhèn)只有大約1000人的企業(yè)員工。東部地區(qū)多些，平均有1500人左右，西部平均只有500人上下。而從表7的數(shù)據(jù)中可知，全國接近40%的小城鎮(zhèn)中，企業(yè)員工數(shù)量不足250人，在西部地區(qū)這一比重是接近60%。從企業(yè)情況看，目前大部分小城鎮(zhèn)容納大量人口就業(yè)的前景并不樂觀。

表61999年各地帶小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口增長潛力萬人，%

地帶實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口期望可增加期望可增加非

非農(nóng)業(yè)人口①農(nóng)業(yè)人口比重②

東部1935130967.6

中部118933428.9

西部62017728.5

全國3744182048.6

注：①期望可增加非農(nóng)業(yè)人口＝A類城鎮(zhèn)的期望非農(nóng)業(yè)人口-A類城鎮(zhèn)的實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口

A類城鎮(zhèn)指的是：期望非農(nóng)業(yè)人口＞實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口的小城鎮(zhèn)

B類城鎮(zhèn)指的是：期望非農(nóng)業(yè)人口＜實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口的小城鎮(zhèn)

②期望可增加非農(nóng)業(yè)人口比重＝期望可增加非農(nóng)業(yè)人口／實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口

資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)概要2000》，中國統(tǒng)計(jì)出版社，2000年。

表71999年各地帶小城鎮(zhèn)企業(yè)員工人數(shù)規(guī)模分布%

附圖

資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)概要2000》，中國統(tǒng)計(jì)出版社，2000年。

從期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口和小城鎮(zhèn)企業(yè)規(guī)模的分析中可以得知，通過戶籍制度改革可以讓一些實(shí)際上已經(jīng)在小城鎮(zhèn)工作的人得到戶籍，但是靠這類人口來增加小城鎮(zhèn)人口的作法在東部地區(qū)可以比較有效，在中西部地區(qū)的效果不大

四、關(guān)于小城鎮(zhèn)人口與小城鎮(zhèn)戶籍制度改革的幾點(diǎn)討論

在對小城鎮(zhèn)人口狀況有一定了解的基礎(chǔ)上，可以從人口的角度對小城鎮(zhèn)戶籍制度改革作一點(diǎn)討論。

首先，小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模普遍太小，對大多數(shù)服務(wù)行業(yè)來說，根本達(dá)不到許多服務(wù)業(yè)所能生存的“門檻人口”。在這些城鎮(zhèn)中，要依靠企業(yè)中就業(yè)人口的大量增加，拉動(dòng)服務(wù)業(yè)人口的增加才可能發(fā)展。其實(shí)從“自理口糧”人口對小城鎮(zhèn)發(fā)展起的作用有限這一事實(shí)，也可以看到開放小城鎮(zhèn)戶籍對大部分小城鎮(zhèn)的發(fā)展幫助有限。

其次，在市場經(jīng)濟(jì)體制下，人口的流動(dòng)主要是受到勞動(dòng)力市場的影響，從目前小城鎮(zhèn)的人口狀況看，大多數(shù)小城鎮(zhèn)的勞動(dòng)力市場潛力有限。大部分企業(yè)規(guī)模小，容納勞動(dòng)力的能力極有限。根據(jù)《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)概要2000》中數(shù)據(jù)計(jì)算，在小城鎮(zhèn)中平均每個(gè)企業(yè)的規(guī)模12人，其中東部地區(qū)平均16人，中部地區(qū)平均9人，西部地區(qū)平均7人，可以說相當(dāng)部分企業(yè)是處于小作坊的水平。沒有就業(yè)機(jī)會，白給農(nóng)民一個(gè)小城鎮(zhèn)戶籍對農(nóng)民沒有實(shí)質(zhì)意義。

第三，目前戶籍制度改革并不限于小城鎮(zhèn)，大多數(shù)小城市的戶籍已經(jīng)相當(dāng)開放，甚至于石家莊這樣大城市的戶籍也基本上開放，與小城鎮(zhèn)相比，城市的吸引力遠(yuǎn)大得多，而且對石家莊這樣的城市來說，戶籍開放后也沒有出現(xiàn)大量人口涌入的局面。因此只要小城鎮(zhèn)的就業(yè)機(jī)會無法超過城市，那么小城鎮(zhèn)的戶籍吸引力就有限。

第四，小城鎮(zhèn)戶籍改革的實(shí)質(zhì)是什么，目的是什么。根據(jù)目前小城鎮(zhèn)人口現(xiàn)狀，小城鎮(zhèn)戶籍改革的實(shí)質(zhì)是承認(rèn)大批在小城鎮(zhèn)工作、生活的人口，他們的身份已經(jīng)不是農(nóng)民，其目的應(yīng)該是方便人口管理。如果把小城鎮(zhèn)戶籍制度改革的目的定位在促進(jìn)農(nóng)村城鎮(zhèn)化上，從前面的分析看，很可能要失望的。

第五，小城鎮(zhèn)戶籍改革的效果存在地區(qū)差距。在東部地區(qū)小城鎮(zhèn)的發(fā)展水平比較高，在珠江三角洲地區(qū)、長江三角洲地區(qū)、特大城市的郊區(qū)，戶籍改革對小城鎮(zhèn)規(guī)模的發(fā)展會有相當(dāng)大的促進(jìn)作用。相反在廣大的中西部地區(qū)，簡單通過開放小城鎮(zhèn)戶籍，甚至是開放城市戶籍，對城鎮(zhèn)化的促進(jìn)作用依然有限。

收稿日期：2002-1-21；修訂日期：2002-4-3

【參考文獻(xiàn)】

篇（4）

一、知識產(chǎn)權(quán)國際保護(hù)制度基本原則之內(nèi)容

（一）國民待遇原則

國民待遇原則是眾多知識產(chǎn)權(quán)公約所確認(rèn)的首要原則。其基本含義是指在知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)方面，各締約國（成員）之間相互給予平等待遇，使締約國國民與本國國民享受同等待遇。所謂國民待遇包含兩方面的內(nèi)容：（1）各締約國依本國法已經(jīng)或今后可能給予其本國國民的待遇；（2）各該條約所規(guī)定的特別權(quán)利，即各該條約規(guī)定的最低保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于締約國國民與本國國民享有同等待遇，國際公約對此有不同的表述，或稱為“不低于”、“不歧視”，或稱為“不應(yīng)較為不利”，但總的說來，并不意味著只能給予其他締約國國民“等同于”本國國民的待遇。換言之，締約國可以根據(jù)本國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際狀況，給予其他締約國國民高于本國國民的待遇。國民待遇原則是不同社會經(jīng)濟(jì)制度和不同發(fā)展水平的國家都能接受的一項(xiàng)原則。這一原則既不要求各國法律的一致性（不涉及知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)水平問題），也不要求適用外國法的規(guī)定（不涉及國家的地域限制問題），只是要求每個(gè)國家在自己的領(lǐng)土范圍內(nèi)獨(dú)立適用本國法律，不分外國人還是本國人而給予平等保護(hù)。

WTO《知識產(chǎn)權(quán)協(xié)定》第3條規(guī)定了國民待遇原則，即每一成員給予其他成員的待遇不得低于本國國民的待遇。根據(jù)協(xié)定的規(guī)定，享受國民待遇的外國國民即其他成員的國民之范圍，應(yīng)就知識產(chǎn)權(quán)的類型不同，分別依《保護(hù)工業(yè)產(chǎn)權(quán)巴黎公約》、《保護(hù)文學(xué)藝術(shù)作品伯爾尼公約》、《保護(hù)表演者、錄音制品制作者和廣播組織羅馬公約》和《集成電路知識產(chǎn)權(quán)華盛頓條約》規(guī)定的資格標(biāo)準(zhǔn)來確定。

在工業(yè)產(chǎn)權(quán)領(lǐng)域，《巴黎公約》第2、3條規(guī)定，在工業(yè)產(chǎn)權(quán)的保護(hù)上，每個(gè)締約國必須以法律給予其他締約國國民以本國國民所享受的同等待遇。即使對于非締約國的國民，只要他在任何一個(gè)締約國內(nèi)有法律認(rèn)可的住所或有實(shí)際從事工商業(yè)活動(dòng)的營業(yè)所，也應(yīng)給予其相同于本國國民的待遇。

在著作權(quán)領(lǐng)域，《伯爾尼公約》實(shí)行的是“雙國籍國民待遇原則”，即無論是作品的“國籍”或是作者的國籍符合規(guī)定的，均可按締約國的國民對待。公約第5條規(guī)定，締約國應(yīng)給予以下三種作者的作品以相當(dāng)于本國國民享受的著作權(quán)保護(hù)：其他締約國的國民；在任何締約國有長期居所的人；在任何締約國首次發(fā)表其作品的人（即使他在任何締約國中均無國籍或長期住所）。

在鄰接權(quán)領(lǐng)域，《羅馬公約》對表演者、錄音制品制作者和廣播組織分別作出了規(guī)定。表演者獲得國民待遇的條件是：表演發(fā)生在另一締約國境內(nèi)；表演被錄制在根據(jù)該公約規(guī)定受保護(hù)的錄音制品上；表演未固定在錄音制品上，但由根據(jù)該公約規(guī)定受保護(hù)的廣播傳送。錄音制品制作者獲得國民待遇的條件是：錄音制品制作者是另一締約國的國民（國民標(biāo)準(zhǔn)）；聲音的首次固定發(fā)生在另一締約國（錄制標(biāo)準(zhǔn)）；錄音制品首次在另一締約國出版（出版標(biāo)準(zhǔn)）。廣播組織獲得國民待遇的條件是：廣播組織的總部設(shè)在另一締約國，廣播由位于另一締約國發(fā)射裝置發(fā)射。在集成電路布圖設(shè)計(jì)專有權(quán)方面，《華盛頓公約》對能在某一締約國享受國民待遇的人員規(guī)定了以下兩項(xiàng)條件：（1）任何其他締約國的國民或在任何其他締約國的領(lǐng)土內(nèi)有住所的自然人；（2）在任何其他締約國的領(lǐng)土內(nèi)為創(chuàng)作布圖設(shè)計(jì)或生產(chǎn)集成電路而設(shè)有真實(shí)的和有效的實(shí)體的法人或自然人。

歸納起來，關(guān)于外國人即其他締約國國民享有國民待遇的問題，國際公約主要采取了以下三種標(biāo)準(zhǔn)：一是國籍標(biāo)準(zhǔn)。即任一締約國的國民（其國籍屬于該締約國），在公約所規(guī)定的某一知識產(chǎn)權(quán)或幾種知識產(chǎn)權(quán)方面都可以在其他締約國享有國民待遇?！吨R產(chǎn)權(quán)協(xié)定》以及《巴黎公約》、《伯爾尼公約》、《羅馬公約》、《華盛頓公約》都規(guī)定了這一標(biāo)準(zhǔn)；二是居住地標(biāo)準(zhǔn)。即以任一締約國的國民的所在“住所”和“慣常居所”為標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)其享有國民待遇的資格。其中，《巴黎公約》、《華盛頓公約》采取的是“住所”標(biāo)準(zhǔn)，而《伯爾尼公約》規(guī)定了“慣常居所”標(biāo)準(zhǔn)；三是實(shí)際聯(lián)系標(biāo)準(zhǔn)。即以特定外國人或其行為與某一締約國之間的某種聯(lián)系為標(biāo)準(zhǔn)，以此確定其享有國民待遇的資格。例如，《羅馬公約》關(guān)于確認(rèn)唱片制作者國民待遇的錄制標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)行標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，《伯爾尼公約》關(guān)于電影作品、建筑作品的作者享有國民待遇所確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，都屬于此類。

（二）最低保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)原則

最低保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)原則，是指各締約國依據(jù)本國法對該條約締約國國民的知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)不能低于該條約規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)包括權(quán)利保護(hù)對象、權(quán)利取得方式、權(quán)利內(nèi)容及限制、權(quán)利保護(hù)期間等。

《伯爾尼公約》從第6條至第18條，列舉了作者享有的各種精神權(quán)利和經(jīng)濟(jì)權(quán)利，以及權(quán)利保護(hù)期限、保護(hù)方法等。第19條、20條的規(guī)定則體現(xiàn)了最低保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)原則，即某一締約國的本國法律可以提供較之該公約更廣泛的保護(hù)，或有關(guān)締約國通過雙邊或多邊協(xié)議給予作者比該公約所規(guī)定的更多的權(quán)利。這說明，《伯爾尼公約》締約國規(guī)定的著作權(quán)保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，可以超出但不能低于公約規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

《知識產(chǎn)權(quán)協(xié)定》第1條規(guī)定了締約國必須履行的義務(wù)，即“成員均應(yīng)使本協(xié)議的規(guī)定生效”，這些規(guī)定包括“有關(guān)知識產(chǎn)權(quán)的效力、范圍及利用的標(biāo)準(zhǔn)”、“知識產(chǎn)權(quán)執(zhí)法”、“知識產(chǎn)權(quán)的獲得與維持及有關(guān)當(dāng)事人之間的程序”、“爭端的防止與解決”等。在此前提下，“成員可在其域內(nèi)法中，規(guī)定寬于本協(xié)議要求的保護(hù)，只要其不違反本協(xié)定”。可以看出，按照《知識產(chǎn)權(quán)協(xié)定》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)知識產(chǎn)權(quán)并使協(xié)定的有關(guān)規(guī)定生效，是締約國的義務(wù)。

最低保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)原則是對國民待遇原則的重要補(bǔ)充。前者基于各國經(jīng)濟(jì)、科技、文化發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，承認(rèn)各國知識產(chǎn)權(quán)制度的差異，從而保證了知識產(chǎn)權(quán)制度國際協(xié)調(diào)的廣泛性和普遍性。但是這種國際協(xié)調(diào)不僅要求有普遍性，而且要求做到有效性。如果將國民待遇原則推向極端，將導(dǎo)致各國在知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)水平方面差異過大，造成締約國之間權(quán)利義務(wù)的不平等，進(jìn)而使國際條約的有效施行成為不可能。4因此，在知識產(chǎn)權(quán)制度的國際協(xié)調(diào)體系中，僅有國民待遇原則是不夠的，為了避免因制度差異而給國際協(xié)調(diào)帶來的不利影響，國際公約遂規(guī)定了最低保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)原則。

最低標(biāo)準(zhǔn)原則與國民待遇原則在知識產(chǎn)權(quán)制度國際協(xié)調(diào)體系中有區(qū)別，又相互統(tǒng)一。兩者的區(qū)別在于國民待遇原則是對各條約的締約國知識產(chǎn)權(quán)立法自的尊重，而最低保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)原則是對這種立法自的限制。兩者的統(tǒng)一性表現(xiàn)在：接受知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)的最低標(biāo)準(zhǔn)，則正是各國行使知識產(chǎn)權(quán)立法自的表現(xiàn)。

5遵守上述兩項(xiàng)原則，是知識產(chǎn)權(quán)國際公約締約國必須履行的基本義務(wù)。換言之，該原則對公約的締約國有直接適用的效力，不屬于締約國可以聲明保留的條款。

最低保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)原則，旨在促使締約國在知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)水平方面統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。締約國以立法形式將知識產(chǎn)權(quán)國際公約（國際法）的相關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)化為該國知識產(chǎn)權(quán)制度（本國法）的具體規(guī)范，遵循的即是最低保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)原則。正是這一原則的適用，才導(dǎo)致各國知識產(chǎn)權(quán)制度出現(xiàn)統(tǒng)一保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的可能，學(xué)者們將上述狀況稱之為知識產(chǎn)權(quán)立法的“一體化”或“國際化”。

在知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)問題上，國際公約采取了“可就高不就低”的做法。所謂“不就低”，就是采取“最低保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)”，各締約國必須遵從之；所謂“可就高”，即是否超出最低標(biāo)準(zhǔn)，各締約國可自行選擇之。超國際標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)有兩種途徑：一是由締約的國內(nèi)法自行決定，即單方保護(hù)模式；二是締約國之間進(jìn)行雙邊協(xié)商，即雙邊條約保護(hù)。6這種超國際標(biāo)準(zhǔn)的例外規(guī)定，是對最低保護(hù)原則的重要補(bǔ)充。

（三）公共利益原則

公共利益原則，是指知識產(chǎn)權(quán)的保護(hù)和權(quán)利行使，不得違公共利益，應(yīng)保持公共利益和權(quán)利人之間的平衡。這一原則既是一國知識產(chǎn)權(quán)制度的價(jià)值目標(biāo)，也是知識產(chǎn)權(quán)國際保護(hù)制度的基本原則。它包括兩方面的內(nèi)容：一是利益平衡的法律觀念。即當(dāng)事人之間、權(quán)利主體與義務(wù)主體之間、個(gè)人與社會之間的利益應(yīng)當(dāng)符合公平的價(jià)值理念，實(shí)現(xiàn)公共利益目標(biāo)；二是權(quán)利限制與利用的法律制度。即出于公共利益的考慮，對權(quán)利人的專有權(quán)利予以必要的限制，以保證社會公眾對知識產(chǎn)品的合理利用。

《知識產(chǎn)權(quán)協(xié)定》在題為“原則”的第8條規(guī)定：（1）成員可在其國內(nèi)法律及條例的制定或修訂中，采取必要措施以保護(hù)公眾的健康與發(fā)展，以增加對社會經(jīng)濟(jì)與技術(shù)發(fā)展至關(guān)重要之領(lǐng)域中的公益，只要該措施與本協(xié)定的規(guī)定一致；（2）可采取適當(dāng)措施防止權(quán)利持有人濫用知識產(chǎn)權(quán)，防止借助國際技術(shù)轉(zhuǎn)讓中的不合理限制貿(mào)易行為或消極影響的行為，只要該措施與本協(xié)定的規(guī)定一致。

《世界知識產(chǎn)權(quán)組織版權(quán)條約》在序言中宣稱：承認(rèn)有必要按《伯爾尼公約》所反映的保持作者的權(quán)利與廣大公眾的利益尤其是教育、研究和獲得信息的利益之間的平衡。《世界知識產(chǎn)權(quán)組織表演和錄音制品條約》在序言中就表演者、錄音制品制作者與社會公眾之間的利益平衡也作出了與《版權(quán)條約》相同的表述。

與上述國際公約不同，以往知識產(chǎn)權(quán)國際公約多是通過知識產(chǎn)權(quán)限制的有關(guān)制度來體現(xiàn)公共利益原則的。例如，《巴黎公約》第5條規(guī)定的強(qiáng)制許可制度，《伯爾尼公約》第10條規(guī)定的合理使用制度等。

公共利益原則的實(shí)現(xiàn)，涉及權(quán)利人利益與社會公眾利益的平衡。就制度設(shè)計(jì)而言，直接關(guān)系到知識產(chǎn)權(quán)的保護(hù)與限制。在知識產(chǎn)權(quán)國際公約中，公共利益的目標(biāo)表述為公共健康、社會發(fā)展、表現(xiàn)自由、公共教育等。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，在知識產(chǎn)權(quán)制度內(nèi)部，是通過權(quán)利的限制與利用的相關(guān)規(guī)定得以保證的。當(dāng)然，這種權(quán)利的限制與利用是在保護(hù)權(quán)利人利益基礎(chǔ)上的必要限制和合理利用。正如美國學(xué)者所指出的那樣，知識產(chǎn)權(quán)之存在首先應(yīng)有利于公共利益，其次才是使權(quán)利人本人受益。7

公共利益原則是知識產(chǎn)權(quán)國際保護(hù)制度的重要原則，它與前述國民待遇原則、最低保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)原則有著密切的關(guān)聯(lián)性。如果說，最低保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)原則在確定的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，統(tǒng)一了締約國的國內(nèi)立法，從而對體現(xiàn)國民待遇原則的立法自構(gòu)成限制；那么公共利益原則則限定了締約國國內(nèi)立法的范圍，以例外規(guī)定的方式產(chǎn)生了對最低保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)原則的反限制。這即是說，在締約國知識產(chǎn)權(quán)立法中適用最低保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以根據(jù)相關(guān)國際公約規(guī)定的公共利益原則，規(guī)定對知識產(chǎn)權(quán)限制的若干例外情形。8

二、知識產(chǎn)權(quán)國際保護(hù)制度基本原則與相關(guān)原則之關(guān)系

篇（5）

1.2使用中的維護(hù)首先，計(jì)算機(jī)要放置在遠(yuǎn)離含有電磁場如家電等設(shè)備的周圍，以保證其工作電壓的穩(wěn)定；電腦工作室應(yīng)保證溫度、濕度、清潔度的要求，并做好工作室的散熱通風(fēng)；在使用中要不隨便移動(dòng)機(jī)箱，經(jīng)常清理機(jī)箱中的積塵；電腦運(yùn)行時(shí)不要隨意關(guān)閉電源或拔下信號線；不可任意刪除或修改未知的源文件，可以安裝保護(hù)卡或者軟件，來防止硬盤的源數(shù)據(jù)被誤刪或修改，還能預(yù)防計(jì)算機(jī)被病毒侵襲，保證安全的模式進(jìn)入系統(tǒng)以及控制面板，有效保護(hù)C盤和D盤。1.3故障中的維護(hù)維修

1.3.1原因分析計(jì)算機(jī)故障時(shí)，首先要對計(jì)算機(jī)進(jìn)行準(zhǔn)確的故障診斷，其難點(diǎn)在于對故障的定位，明確了問題根源，才可正確進(jìn)行維修，其優(yōu)先次序?yàn)椋合溶浖笥布幌群笾靼?；先做測試后分析；先查明原因再維修；先簡單后復(fù)雜。

1.3.2針對性處理

（1）計(jì)算機(jī)的核心硬件一般沒有嚴(yán)重的問題，由于使用者的操作不當(dāng)，光驅(qū)、鼠標(biāo)還有鍵盤是經(jīng)常出現(xiàn)問題的部件。不要在光驅(qū)指示燈亮著時(shí)按彈出按鈕，會損傷機(jī)芯機(jī)構(gòu)組件，艙門會無法打開或讀盤能力下降。鼠標(biāo)及鼠標(biāo)墊如果清潔不當(dāng)，污垢會影響微動(dòng)開關(guān)及光電的接收，帶來按鈕誤按及定位不準(zhǔn)等問題；同時(shí)，也不可大力敲擊鍵盤，防止其進(jìn)水，進(jìn)水后要完全風(fēng)干后再使用。

（2）電腦在開機(jī)后黑屏、藍(lán)屏甚至有報(bào)警聲，主要是由于硬件的故障；首先，要查看電腦的內(nèi)存、顯卡、CPU、主板、電源、風(fēng)扇；而開、關(guān)機(jī)死循環(huán)的現(xiàn)象，不僅與內(nèi)存異常有關(guān)，還有可能計(jì)算機(jī)已感染病毒。如果內(nèi)存有故障，首先，可拿高純度酒精或橡皮擦輕輕擦拭內(nèi)存條上的金手指來去除氧化層，接著清理內(nèi)存槽內(nèi)的灰塵并確認(rèn)安裝牢固。若問題仍然存在，可拔出內(nèi)存，插入其它內(nèi)存槽內(nèi)，如仍有問題則可能內(nèi)存已損壞，可將其更換。若更換后故障依舊，可能是病毒感染，需格式化C盤并重裝系統(tǒng)。光驅(qū)也無法正常啟動(dòng)可能是CMOS被感染，取出電池，讓CMOS放電，重裝系統(tǒng)后，為清理問題，可進(jìn)行全盤殺毒。

（3）電腦藍(lán)屏同時(shí)其桌面鎖定，鼠標(biāo)無法操作，熱啟動(dòng)也無法執(zhí)行時(shí)，很多是系統(tǒng)自身的問題，病毒感染，軟件不兼容性，硬件接觸不良都會造成死機(jī)。此時(shí)按下小鍵盤中的Num-Lock鍵，指示燈有變化則假死機(jī)，首先打開任務(wù)管理器，關(guān)閉無響應(yīng)的程序；按鍵沒有指示，就要復(fù)位冷啟動(dòng)，啟動(dòng)后將殺毒軟件升級到最新病毒庫并全盤殺毒。檢查軟件、升級或卸載存在沖突的軟件，防止安裝軟件的不兼容性。如果是硬件接觸不良的問題，可采用前文所述的清潔方法。

（4）計(jì)算機(jī)突然自動(dòng)關(guān)機(jī)或經(jīng)常行重啟：①因?yàn)殡娔X散熱不佳，為保護(hù)硬件及主板，要及時(shí)切斷電源；②電源管理及病毒軟件的原因。首先檢查散熱風(fēng)扇的工作狀態(tài)有無異常，酌情對其注油或更換，其后檢查電源是否老化或異常。此外，還要定期清潔風(fēng)扇、使用優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)熱硅脂、UPS等進(jìn)行預(yù)防。如果不是硬件原因，首先要使用Windows的安裝光盤進(jìn)入系統(tǒng)，然后對電腦進(jìn)行全盤殺毒。計(jì)算機(jī)使用中顯示“找不到硬件”或出現(xiàn)藍(lán)屏，殺毒后仍存在此現(xiàn)象，可升級或卸載重裝驅(qū)動(dòng)程序。

（5）網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)問題時(shí)，首先檢查網(wǎng)線插口是否松動(dòng)，IP地址有無改動(dòng)或本地連接是否禁用，需對其重新設(shè)置。計(jì)算機(jī)的網(wǎng)絡(luò)問題在感染病毒后，其網(wǎng)絡(luò)功能也會會遭到破壞。在進(jìn)行病毒查殺后，要對系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)及重裝，平時(shí)還要定期備份重要數(shù)據(jù)，可有效避免病毒破壞后數(shù)據(jù)損壞或者丟失。

2病毒防治

2.1病毒概述計(jì)算機(jī)病毒都攜帶有毒碼，一旦進(jìn)入程序，就會帶來破壞。計(jì)算機(jī)病毒包含蠕蟲病毒、系統(tǒng)病毒、后門病毒、腳本病毒、宏病毒、木馬病毒、捆綁病毒、U盤病毒等。計(jì)算機(jī)病毒從其破壞的嚴(yán)重程度的不同，可以分為良性和惡性病毒，惡性病毒會嚴(yán)重破壞計(jì)算機(jī)的數(shù)據(jù)，甚至竊取數(shù)據(jù)。病毒攻擊的對象也有所不同，有的攻擊微型計(jì)算機(jī)，有的攻擊服務(wù)器等等。

2.2病毒的傳播途徑計(jì)算機(jī)病毒主要通過磁盤及網(wǎng)絡(luò)的途徑來傳播，磁盤主要是指軟盤、硬盤、光盤、U盤、移動(dòng)存儲卡、移動(dòng)硬盤等。在沒有大力推行網(wǎng)絡(luò)的年代，磁盤是病毒傳播的主要途徑。磁盤在復(fù)制，修改或刪除染毒文件時(shí)，都可能會感染病毒，磁盤成為帶毒體后，交叉使用后，病毒會擴(kuò)散傳播到其它計(jì)算機(jī)上?，F(xiàn)如今，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)成為病毒傳播的主要方式，具有傳播快、擴(kuò)散廣、隱蔽性高的特點(diǎn)，能快速感染鏈接此網(wǎng)站的計(jì)算機(jī)。

2.3病毒的作用機(jī)理計(jì)算機(jī)病毒有寄生性、傳播性、潛伏蔽性、破壞性等特點(diǎn)，它們通常不獨(dú)立存在，而是寄存在程序上，只有執(zhí)行該程序時(shí)，病毒才會破壞程序，未執(zhí)行該程序時(shí)病毒則會處于潛伏狀態(tài)；此外，部分病毒并不在程序執(zhí)行時(shí)就立刻產(chǎn)生破壞，而是根據(jù)代碼設(shè)定好的時(shí)間或設(shè)定好的發(fā)生條件觸發(fā)下，才會爆發(fā)產(chǎn)生破壞，如黑色星期五病毒。病毒不僅本身會破壞，還會不斷復(fù)制，并會潛伏隱蔽，甚至不能被殺毒軟件檢測出，尤其是一些新型病毒。計(jì)算機(jī)病毒不僅占用CPU和內(nèi)存資源增加系統(tǒng)負(fù)荷，破壞計(jì)算機(jī)中的數(shù)據(jù)或文件，影響顯示，盜聽通信等；計(jì)算機(jī)本身也會不正常啟動(dòng)、運(yùn)行速度降低、磁盤空間變小、文件內(nèi)容和長度發(fā)生變化、經(jīng)常有死機(jī)現(xiàn)象、計(jì)算機(jī)設(shè)備工作異常、文件非正常調(diào)用、網(wǎng)絡(luò)資源異常等。

2.4防治措施

2.4.1網(wǎng)絡(luò)病毒的防治網(wǎng)絡(luò)是病毒傳播的主要方式，管理好網(wǎng)絡(luò)環(huán)境是防治網(wǎng)絡(luò)病毒的重要手段。企業(yè)應(yīng)當(dāng)對員工做計(jì)算機(jī)病毒防治的教育，規(guī)范計(jì)算機(jī)操作人員的安全操作。同時(shí)，還要注意軟件的流通，網(wǎng)絡(luò)流通和磁盤流通都會造成病毒的擴(kuò)散。企業(yè)操作系統(tǒng)上的數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)設(shè)定不同文件的訪問權(quán)限，如讀寫、管理、刪除、修改等權(quán)限。計(jì)算機(jī)操作人員在查收來源不明的文件或郵件時(shí)，尤其是移動(dòng)存儲硬盤上的文件，要先進(jìn)行病毒掃描；日常工作中要及時(shí)更新殺毒軟件病毒庫，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，避免其遭到病毒攻擊，對于系統(tǒng)中的漏洞也要及時(shí)更新，防止病毒感染；要選擇具有“網(wǎng)頁防火墻”功能的軟件，保證其遠(yuǎn)離帶有病毒的網(wǎng)絡(luò)鏈接。

2.4.2工作站病毒的防治企業(yè)的工作站非常重要，也是主要被病毒侵入的入口處。首先，工作站要安裝殺毒軟件及防火墻，同時(shí)還要定期檢測病毒，并定期備份工作站的重要數(shù)據(jù)和文件。在遠(yuǎn)程資料在接收前，應(yīng)先對其進(jìn)行病毒查殺，確認(rèn)安全后才可執(zhí)行。在工作站運(yùn)行中，一旦檢測到病毒，應(yīng)立刻停止工作，進(jìn)行文件殺毒，還應(yīng)全盤進(jìn)行殺毒。除了殺毒軟件，計(jì)算機(jī)上還可安裝防毒芯片，保護(hù)工作站不受病毒感染，同時(shí)保持病毒庫處于最新狀態(tài)，兩者結(jié)合，保證工作站的防毒。

2.4.3服務(wù)器病毒的防治服務(wù)器是企業(yè)計(jì)算機(jī)體系的核心，如果其感染病毒會導(dǎo)致企業(yè)所有的計(jì)算機(jī)崩潰，因而服務(wù)器的病毒防治十分重要，防治工作除了要掃描服務(wù)器自身的文件，還要對其進(jìn)行在線的實(shí)時(shí)掃描，監(jiān)控并阻止病毒通過網(wǎng)絡(luò)或文件侵入服務(wù)器。同時(shí)，還要定期備份服務(wù)器內(nèi)的重要數(shù)據(jù)和文件，防止中毒后其內(nèi)容的丟失。

2.4.4網(wǎng)絡(luò)病毒的防治網(wǎng)絡(luò)病毒不僅會侵入單個(gè)計(jì)算機(jī)，還會影響企業(yè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的運(yùn)行，為有效防治網(wǎng)絡(luò)病毒，不僅要使用殺毒軟件，還要設(shè)置Web過濾、郵件、文件掃描等功能，使其功能充分啟用，并設(shè)置其自動(dòng)更新功能，保證新病毒和病毒變種無法被及時(shí)查殺；同時(shí)，還要設(shè)定好瀏覽器的安全級別，防止安全級別過低帶來的惡意代碼和控件中毒，但安全級別不宜過高。目前，一些病毒通過郵件附件傳播，殺毒軟件進(jìn)行郵件掃描時(shí)不能完全起到用處，尤其是郵件附件中存在的可執(zhí)行文件或帶“宏”的文檔，必須先存儲掃描后再打開。對于不明鏈接，不明郵件、不明網(wǎng)頁、不明廣告以及不明聯(lián)系人發(fā)送的網(wǎng)絡(luò)信息，要確保計(jì)算機(jī)殺毒軟件開啟時(shí)打開。

篇（6）

分級護(hù)理制度是一項(xiàng)基本的護(hù)理工作制度，是護(hù)士實(shí)施護(hù)理工作的重要依據(jù)，是護(hù)理收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。我國的分級護(hù)理管理制度從1956年開始一直沿用至今。這項(xiàng)制度實(shí)施以來，在提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、規(guī)范護(hù)士行為、促進(jìn)患者康復(fù)中發(fā)揮了極大作用。但隨著社會的發(fā)展，護(hù)理工作范圍的擴(kuò)大，患者及家屬維權(quán)意識的提高，在臨床實(shí)踐中出現(xiàn)了較多問題，不同程度地影響了護(hù)理工作質(zhì)量，制約護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，同時(shí)也不利于護(hù)患雙方合法權(quán)益的保障，是目前護(hù)患糾紛的焦點(diǎn)。

現(xiàn)行分級護(hù)理管理制度中存在的主要問題

分級護(hù)理內(nèi)容部分可操作性差，是導(dǎo)致目前護(hù)患糾紛的焦點(diǎn)如衛(wèi)生部制定的一級護(hù)理要求15～30分鐘巡視一次和做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，一些維權(quán)意識較高的患者，對照護(hù)理要求，認(rèn)為沒有得到相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，護(hù)理工作未按規(guī)定執(zhí)行，而據(jù)此收費(fèi)更不合理或護(hù)士未按要求巡視病房，由此而引發(fā)糾紛。實(shí)際上，同樣是一級護(hù)理患者，有的需要嚴(yán)密觀察病情，巡視的時(shí)間還應(yīng)更短；而有的只是生活不能自理而需要幫助，根本不需要密切的巡視，頻繁的巡視甚至?xí)绊懟颊咝菹ⅰＤ壳白o(hù)士的配置，顯然也不可能做到這一點(diǎn)，護(hù)士的心理始終存在著無形的壓力，絕大部分護(hù)士認(rèn)為：被投訴是必然，不被投訴是運(yùn)氣。有些醫(yī)院為了證明護(hù)士按時(shí)巡視，在床頭建立了巡視卡，更有甚者有的醫(yī)院讓患者和家屬簽名，無形中增加了護(hù)士的工作量，也影響了患者和家屬的休息，特別是夜間。但在醫(yī)療糾紛中,若缺少相關(guān)記錄，往往會受到患方的指責(zé)，護(hù)士也無法完成舉證責(zé)任。目前，一些省市根據(jù)本地實(shí)際情況修改了分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，但一旦發(fā)生糾紛，根據(jù)下位法服從上位法的原則，如未達(dá)到衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士仍然難逃其責(zé)。

分級護(hù)理費(fèi)用價(jià)格低廉各地物價(jià)部門明確規(guī)定了分級護(hù)理的內(nèi)容及價(jià)格，如浙江省規(guī)定一級護(hù)理10元/d，而浙江省新修訂的一級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)士的要求是（1）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出入量。（2）觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。（3）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（4）做好與疾病有關(guān)的專科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。（5）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。護(hù)理收費(fèi)價(jià)格與護(hù)士付出的勞動(dòng)不成比例，在一定程度上影響了各醫(yī)院對護(hù)士的配置，影響護(hù)士的工作積極性。

分級護(hù)理內(nèi)容不夠完善隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，現(xiàn)代護(hù)理理論如心理護(hù)理、健康教育、社會支持等不斷注入到護(hù)理實(shí)踐之中。石貞仙[1]等調(diào)查表明：各級護(hù)理中病人對飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)的需求均占有很大比例，特別是在二級護(hù)理病人中健康指導(dǎo)需求人數(shù)占99.3％，說明健康教育需求貫穿于每位病人整個(gè)住院過程中。但目前分級護(hù)理內(nèi)容尚局限于疾病護(hù)理和生活護(hù)理，顯然已不能適應(yīng)現(xiàn)代病人的需求。

護(hù)理級別由醫(yī)生確定醫(yī)生根據(jù)病情輕重緩急來決定患者采用何種護(hù)理級別，然后由護(hù)士具體執(zhí)行相應(yīng)的護(hù)理措施，分級護(hù)理成了臨床一個(gè)基本醫(yī)囑，由于我國目前對臨床醫(yī)生沒有進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)，往往根據(jù)主觀感覺或經(jīng)驗(yàn)確定護(hù)理級別，同時(shí)由于分級護(hù)理與病程記錄書寫頻次掛鉤，再加上來自社會、患者及家屬的干擾,為了少交護(hù)理費(fèi)而降低護(hù)理等別處理，隨意性較大。畢慧敏[2]等調(diào)查結(jié)果表明：有52.55%的護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生確定的護(hù)理級別與病情不符,具有大專學(xué)歷或中級職稱的護(hù)士持這一觀點(diǎn)的比例更高。不準(zhǔn)確的護(hù)理級別也影響了護(hù)士工作的嚴(yán)謹(jǐn)性。

建議

主管部門應(yīng)該根據(jù)我國國情緊急修訂護(hù)理分級管理內(nèi)容盡可能減少護(hù)理級別與患者的實(shí)際需求之間的差距，真正做到以病人為中心，并且便于護(hù)士操作，減少護(hù)理糾紛。將患者對病情觀察和生活護(hù)理方面的需求作為分級護(hù)理制定的指標(biāo)如有些病人需要給予完全的生活幫助，但不一定需要嚴(yán)密的病情觀察。

因此，兩者應(yīng)分而述之，而不應(yīng)該只根據(jù)病情制定。在這方面日本有較好的經(jīng)驗(yàn)，可以參考。日本分級護(hù)理從患者的生活自由度分1，2，3，4四級；從需觀察的程度分A，B，C三度這兩個(gè)方面組合為12級。如：A1，B2。生活自由度分1級：禁止自己活動(dòng)或自己完全不能活動(dòng)，基本生活行動(dòng)完全需要幫助；2級：允許床上活動(dòng)且自己有床上活動(dòng)的能力，基本生活行動(dòng)需給予必要的幫助，如：定時(shí)送茶水，送飯，倒便器，協(xié)助漱洗等；3級：允許且自己有能力在室內(nèi)行走，在室外的基本生活行動(dòng)需給予必要的幫助，如：去相關(guān)科室做檢查由護(hù)理人員接送；4級：日常生活行動(dòng)基本不受限制，且自己基本能夠進(jìn)行基本的生活行動(dòng)；A度：必須不斷觀察病情變化，一般進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)；B度：每1～2h觀察1次；C度：不需要經(jīng)常觀察，可以間隔相當(dāng)長時(shí)間進(jìn)行觀察[3]。結(jié)合我國具體情況，可采用Barthel指數(shù)評定法對患者進(jìn)行日常生活能力評定并將其分為4個(gè)等級Ⅰ級，100～60分，生活基本自理，Ⅱ級:60～40分，中度功能障礙，生活需要幫助，Ⅲ級：40～20分，重度功能障礙，生活依賴明顯；Ⅳ級：20分以下，完全殘疾，生活完全依賴。由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急確定病情觀察級別，規(guī)定護(hù)士巡視病房和測量生命體征的時(shí)間頻次等;由護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的ADL分級，結(jié)合病情、心理等綜合因素確定護(hù)理級別，規(guī)定護(hù)理內(nèi)容，使護(hù)理更有針對性，同時(shí)體現(xiàn)護(hù)理工作的主動(dòng)性。綜合病情觀察級別和護(hù)理分級進(jìn)行收費(fèi)或按照具體實(shí)施的項(xiàng)目收費(fèi)目前許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對分級護(hù)理成本進(jìn)行測算，物價(jià)部門可根據(jù)測算結(jié)果進(jìn)行合理定價(jià)，調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)護(hù)士的勞務(wù)價(jià)格，使護(hù)理勞務(wù)價(jià)格與價(jià)值相平衡，公平保證患者、醫(yī)院、護(hù)士的利益，避免醫(yī)院多增加一名護(hù)士，多一份支出，而使醫(yī)院護(hù)士編制不斷減少。也可根據(jù)護(hù)士實(shí)施的具體項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。

充實(shí)護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容除了疾病護(hù)理和生活護(hù)理外，應(yīng)該增加健康教育、心理護(hù)理等內(nèi)容，并隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展而發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

篇（7）

一、問題的提出及文獻(xiàn)綜述

隨著我國中小企業(yè)開始實(shí)現(xiàn)信息化管理，運(yùn)用信息管理系統(tǒng)來對企業(yè)生產(chǎn)進(jìn)行管理，一方面，提高了企業(yè)管理的效率和科學(xué)性，使企業(yè)的生產(chǎn)、存儲、財(cái)務(wù)、成本、控制都得到了大幅度的改善；而另一方面，在實(shí)際的運(yùn)行中不可避免的引發(fā)各種問題，其中包括信息安全性的問題，即存儲在計(jì)算機(jī)或在傳輸中的文件和數(shù)據(jù)遭受到破壞和濫用，而且這種活動(dòng)對企業(yè)的影響非常嚴(yán)重，例如：電子商務(wù)公司，如果網(wǎng)站出現(xiàn)故障，每天的損失會高達(dá)數(shù)額人民幣，所以如何保障信息系統(tǒng)的安全，使其得到安全的控制，對于企業(yè)來說已經(jīng)變的非常重要。目前，在我國的中小企業(yè)信息管理系統(tǒng)內(nèi)部構(gòu)建中，經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)由于制度和管理中的疏忽、松懈以及信息系統(tǒng)的監(jiān)管不到位，所出現(xiàn)數(shù)據(jù)的丟失或者數(shù)據(jù)的信息反應(yīng)遲鈍，不能使管理者及時(shí)得到有效的信息，使其信息系統(tǒng)的發(fā)揮起不到其最佳的效果，因此如何保障中小企業(yè)信息系統(tǒng)安全，加強(qiáng)中小企業(yè)信息的測控是非常必要的。

在目前關(guān)于中小企業(yè)的信息系統(tǒng)安全與效率方面的文章主要是集中在如何構(gòu)建中小企業(yè)信息系統(tǒng)方面，涉及到中小企業(yè)信息管理制度這方面很少。如：楊斌、費(fèi)同林(2002)，趙宏中（2005），劉仁勇，王衛(wèi)平（2007），在企業(yè)管理信息系統(tǒng)建設(shè)方面提到了制度設(shè)計(jì)方面，但是沒有把其作為一個(gè)研究重點(diǎn)，其他一些相似的文獻(xiàn)基本是從技術(shù)角度探討。從中小企業(yè)實(shí)際的成本收益考慮，一般來說，由于運(yùn)用的相應(yīng)技術(shù)不是很高，基本都是基礎(chǔ)的軟件系統(tǒng)，所以有必要對中小企業(yè)面臨的制度方面進(jìn)行詳細(xì)的分析。

二、中小型企業(yè)信息系統(tǒng)制度方面分析

首先，根據(jù)Laudon對企業(yè)信息系統(tǒng)面臨威脅，按照來源分為六類：硬件故障、軟件故障、人為因素、數(shù)據(jù)、服務(wù)及設(shè)備被偷盜，這些都是中小企業(yè)面臨的問題，但Laudon從單個(gè)信息系統(tǒng)的角度進(jìn)行分析，卻沒有把企業(yè)的信息管理系統(tǒng)管理制度考慮進(jìn)去，在我國中小企業(yè)的信息系統(tǒng)建設(shè)上許多企業(yè)盡管設(shè)置了制度，但很大程度上都是形同虛設(shè)或者是制度管理存在缺失，容易導(dǎo)致中小企業(yè)信息系統(tǒng)實(shí)際操作上面臨效率和安全的問題，下面具體從制度方面進(jìn)行分析：

在中小型企業(yè)中，存在著正式制度與非正式制度，正式制度是人們有意識建立起來的并以正式方式加以確定的各種制度安排，主要包括法律制度、企業(yè)制度安排等；非正式制度，是人們在長期的社會生活中逐步形成的習(xí)慣習(xí)俗、文化傳統(tǒng)、價(jià)值觀念，是形態(tài)等對人們行為產(chǎn)生非正式約束的規(guī)則，是那些對人們行為的不成文的限制。

（一）正式制度的分析

在中小企業(yè)中，正式的制度包括國家信息系統(tǒng)法律的規(guī)定和企業(yè)的信息管理制度方面，根據(jù)我國1994年通過的《中華人民共和國計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》，也只是從信息交換角度來保護(hù)整個(gè)信息系統(tǒng)的安全，對于企業(yè)自身的信息系統(tǒng)安全只是規(guī)定各企業(yè)根據(jù)自身情況自行制定，并沒有對企業(yè)的實(shí)際業(yè)務(wù)中發(fā)生的關(guān)于信息系統(tǒng)自身安全進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，也沒有一套正確引導(dǎo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，所以中小企業(yè)的法規(guī)建立基本都是從企業(yè)各自實(shí)際出發(fā)，所以各企業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo)致安全隱患存在比較大。

從企業(yè)自己建立的信息管理制度來說，一般大型企業(yè)有明確的規(guī)定制度，包括維護(hù)、人員素質(zhì)等方面都有明確的規(guī)定，在一定程度上能有效防范信息系統(tǒng)存在的安全隱患，并能夠及時(shí)有效的進(jìn)行相應(yīng)信息的反饋，對企業(yè)的信息安全與企業(yè)效率能起到積極的作用。但對于中小企業(yè)來說，由于企業(yè)自身比較小，相應(yīng)的信息管理系統(tǒng)人員比較缺乏，其維護(hù)也是誰操作誰負(fù)責(zé)，這樣只能根據(jù)各企業(yè)自身人員的情況來確定其系統(tǒng)的安全程度，其次在效率方面，由于人員缺乏以及其計(jì)算機(jī)操作應(yīng)用存在的不規(guī)范，信息交換、反饋也相對比較落后，或者根本起不到效率作用。

再次中小企業(yè)雖然有一定的信息管理制度規(guī)范，卻由于監(jiān)管不到位，主要是由于中小企業(yè)的機(jī)構(gòu)比較小，維護(hù)人員、計(jì)算機(jī)使用都是由使用人員一人來完成，所以容易導(dǎo)致即使有制度，也難以執(zhí)行，這也是制約中小企業(yè)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全的主要原因。

（二）非正式制度的分析

在非正式制度中，意識形態(tài)處于核心地位，它不僅蘊(yùn)含價(jià)值關(guān)鍵、倫理規(guī)范、道德觀念和風(fēng)俗習(xí)性，而且在形式上構(gòu)成某種非正式制度的“先驗(yàn)”模式。所以從這個(gè)角度上來說，公司員工的思想和過去的傳統(tǒng)操作方法在一定程度上影響企業(yè)的信息管理系統(tǒng)運(yùn)行效果。

在中小企業(yè)的管理信息系統(tǒng)中，由于員工的意識不強(qiáng)，對于信息系統(tǒng)的維護(hù)、使用存在一定的松懈，信息操作員經(jīng)常在值班時(shí)沒有定期維護(hù)計(jì)算機(jī)及信息管理系統(tǒng)，只是在當(dāng)其產(chǎn)生問題時(shí)才處理，這樣很容易導(dǎo)致企業(yè)數(shù)據(jù)損失，如果信息備份不完全的話，可能由于人為操作或者計(jì)算機(jī)病毒的侵入會造成整個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)損失。

在這里非正式制度方面主要是指員工以往的舊做法對中小企業(yè)的信息系統(tǒng)安全的影響，對信息反饋報(bào)告在效率方面也會產(chǎn)生一定的負(fù)面作用，主要原因是領(lǐng)導(dǎo)層的要求不嚴(yán)格，操作人員的報(bào)告提交不及時(shí)等因素所致，因此非正式制度因素對中小企業(yè)信息管理系統(tǒng)影響也是非常大的。

三、加強(qiáng)信息管理系統(tǒng)管理制度建設(shè)的對策

在加強(qiáng)制度建設(shè)中，主要從國家信息系統(tǒng)的法律制度建設(shè)、企業(yè)信息制度的設(shè)置與執(zhí)行，再次就是信息系統(tǒng)中操作人員與管理人員意識的改變?nèi)齻€(gè)層次來考慮。

（一）首先在我國信息管理系統(tǒng)的法律規(guī)范中，不僅應(yīng)該對信息交換中安全問題進(jìn)行規(guī)范，而且規(guī)定信息系統(tǒng)使用公司對其管理系統(tǒng)的安全達(dá)到安全的最低標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是指從各因素方面來確定信息管理系統(tǒng)的一個(gè)安全性的最低標(biāo)準(zhǔn)值，不僅能夠使信息安全從法律依據(jù)上得到一個(gè)基本的系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)，而且也能對公司信息管理系統(tǒng)起到強(qiáng)制規(guī)范性的作用。

（二）在制度設(shè)定層面，加強(qiáng)中小企業(yè)信息系統(tǒng)安全管理制度的健全及制度化，也是保障中小企業(yè)信息系統(tǒng)安全極為重要的一個(gè)方面。在信息系統(tǒng)運(yùn)行過程中，信息系統(tǒng)管理部門應(yīng)制定嚴(yán)格的服務(wù)器日常維護(hù)、巡視和記錄制度、客戶機(jī)維護(hù)、操作制度、用戶管理制度、人員培訓(xùn)制度等等，并嚴(yán)格按照制度實(shí)施獎(jiǎng)懲，從而從企業(yè)內(nèi)部制度上認(rèn)識到信息管理系統(tǒng)安全的重要性。

（三）培養(yǎng)與使用企業(yè)信息化是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，除了領(lǐng)導(dǎo)層要高度重視外，設(shè)立一個(gè)既懂信息系統(tǒng)、又懂業(yè)務(wù)流程的復(fù)合型信息主管職位，也是非常關(guān)鍵的。在國外大學(xué)、大企業(yè)的CIO（首席信息主管），相當(dāng)于企業(yè)級的領(lǐng)導(dǎo)，直接參與企業(yè)的重大問題決策。一個(gè)合格CIO，既能充分調(diào)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人員的積極性，又能把握企業(yè)信息化發(fā)展全局，并能隨時(shí)為領(lǐng)導(dǎo)提供參考意見，起到了很好的監(jiān)督作用，并對公司信息管理信息系統(tǒng)制度改善、監(jiān)督、反饋上能起到重要的作用，因此在中小企業(yè)中也設(shè)立這樣一個(gè)職位，從而使信息化系統(tǒng)成為企業(yè)運(yùn)行中的一個(gè)非常重要的部分。

（四）加強(qiáng)信息系統(tǒng)人員的培訓(xùn)，使其對計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的操作、安全等方面了解能夠熟練的掌握。信息系統(tǒng)人員包括操作人員以及維護(hù)人員，定期對信息系統(tǒng)人員進(jìn)行培訓(xùn)，不僅有助于了解信息系統(tǒng)的最新發(fā)展，而且能夠使其從意識中不斷了解到信息系統(tǒng)安全的重要性，使其操作、維護(hù)的規(guī)范化不斷得到改善，從而減少由于非制度性因素所產(chǎn)生的信息系統(tǒng)安全問題。

四、結(jié)論

在中小企業(yè)信息管理系統(tǒng)中，很大問題是由于中小企業(yè)的制度方面造成的，所以在企業(yè)內(nèi)部加強(qiáng)其監(jiān)管，使中小企業(yè)的信息管理制度得到很好執(zhí)行是非常必要的，其次就是加強(qiáng)員工的素質(zhì)培養(yǎng)，使其能夠具有很好的業(yè)務(wù)水平，使信息管理系統(tǒng)得到很好的運(yùn)行，并能夠使管理層及時(shí)了解到企業(yè)的信息，保證企業(yè)的順利運(yùn)行；最后完善國家信息管理系統(tǒng)法律，是保證企業(yè)信息制度建立的重要標(biāo)準(zhǔn)，使中小企業(yè)達(dá)到基本的信息系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)管理水平，從而從制度上使其信息管理系統(tǒng)得到很好的保護(hù)。

參考文獻(xiàn)

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[2]王霞，張永，彭智才，如何保障中小企業(yè)信息系統(tǒng)安全[J]，資源方法，2004(9):54-55

篇（8）

2護(hù)理核心制度的內(nèi)容

護(hù)理質(zhì)量管理制度、病房管理制度、搶救工作制度、分級護(hù)理制度、護(hù)理值班交接班制度、查對制度、給藥制度、護(hù)理查房制度、患者健康教育制度、護(hù)理會診制度、病房一般消毒隔離管理制度、護(hù)理安全管理制度、護(hù)理缺陷報(bào)告討論分析和管理制度、術(shù)前患者訪視制度、護(hù)理文件管理制度和護(hù)理病歷討論制度。

3落實(shí)護(hù)理核心制度的意義

隨著患者法律意識的不斷增強(qiáng)和對醫(yī)學(xué)知識的普及，在就醫(yī)過程中患者越來越關(guān)注自身的合法權(quán)益，醫(yī)患矛盾也逐漸增多，此時(shí)醫(yī)療安全就顯得尤為重要。落實(shí)護(hù)理核心制度是護(hù)理最核心，也是最基本的制度，它是一切護(hù)理制度的根本，是護(hù)士的醫(yī)療行為準(zhǔn)則。在醫(yī)療活動(dòng)中，只有落實(shí)護(hù)理核心制度，才能確保護(hù)理安全，只有落實(shí)護(hù)理核心制度，才能構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

4不落實(shí)護(hù)理核心制度的危害

不落實(shí)護(hù)理核心制度就不能培養(yǎng)高素質(zhì)的護(hù)理人才，同時(shí)也是對護(hù)士護(hù)理的不重視，更是對病人的不重視。不落實(shí)護(hù)理核心制度會對護(hù)理工作產(chǎn)生影響，缺乏規(guī)范的護(hù)理制度和護(hù)理操作規(guī)范，從而影響護(hù)理工作的進(jìn)行，影響護(hù)理安全，不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。

5具體核心制度未落實(shí)臨床上出現(xiàn)的問題

具體例舉了沒有落實(shí)分級護(hù)理制度、查對制度和搶救工作制度而在臨床上出現(xiàn)的問題

5.1分級護(hù)理制度未落實(shí)臨床上出現(xiàn)的問題

分級護(hù)理制度未落實(shí)，觀察病情的水平有限，不能按分級護(hù)理的要求巡問病室,對病人的動(dòng)態(tài)情況掌握不夠,專科護(hù)理水平有限,對病情的判斷能力和分析能力有限。如護(hù)士未能正確評估病人，未及時(shí)記錄并按要求為病人翻身，受壓部位皮膚擦傷，病情不允許翻身，惡液質(zhì)，低蛋白血癥，高度水腫，某些特殊病例等極易發(fā)生瘡，如鎮(zhèn)靜劑中毒的病人極易發(fā)生壓瘡。

5.2查對制度未落實(shí)臨床上出現(xiàn)的問題

查對制度未落實(shí)主要表現(xiàn)在處理醫(yī)囑,執(zhí)行醫(yī)囑及進(jìn)行各種治療前后不認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”，而是憑經(jīng)驗(yàn)、,印象作主觀判斷或帶僥幸心理匆忙行事，出現(xiàn)給錯(cuò)藥、錯(cuò)誤給藥途徑、錯(cuò)誤給藥時(shí)間、錯(cuò)誤給藥劑量等。這類問題最常見，也是最危險(xiǎn)的。如注射青霉素、中草藥針劑、生物制劑的過敏性休克；口服藥誤作靜脈注射：泰諾、瑞素、能全力等注入靜脈；肌內(nèi)注射、氣道濕化液誤作靜脈注射；血透病人或用肝素等抗凝藥物的病人當(dāng)天肌內(nèi)注射后引發(fā)局部血腫的問題。

5.3搶救工作制度未落實(shí)臨床上出現(xiàn)的問題

搶救工作制度未落實(shí)應(yīng)急能力不高，主要表現(xiàn)技術(shù)操作有章不循,搶救儀器設(shè)備掌握不熟練,藥物知識掌握不夠,遇緊急情況時(shí)的應(yīng)急能力不高。如在臨床中出現(xiàn)①未能妥善固定、安裝錯(cuò)誤、滑脫、扭曲、阻塞、斷裂、引流物的量與性質(zhì)未能準(zhǔn)確及時(shí)記錄。如：胸腔閉式引流管可能出現(xiàn)的問題：胸腔閉式引流管斷裂、胸管固定不妥、胸管放置時(shí)間較長，縫線脫落，胸管滑脫；水封瓶的長管和短管接錯(cuò)，誤將短管接在胸腔管上，引發(fā)氣胸；更換水封瓶時(shí)無菌操作不嚴(yán)而致污染、吸入氣溶膠；水封瓶液體倒流。鼻飼管可能出現(xiàn)的問題：喂飼前未能驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)、鼻飼管不在胃內(nèi)而盤曲在咽喉部、未發(fā)現(xiàn)病人已經(jīng)嚴(yán)重胃潴留而繼續(xù)喂飼引發(fā)病人嘔吐窒息；鼻飼管堵塞，鼻飼管固定不妥、滑出，翻身時(shí)拉出或病人不能耐受自己將管拔出；鼻飼管斷裂；鼻飼與靜脈用藥混淆。②不能一針見血、抽錯(cuò)病人、抽血的試管出錯(cuò)、抽血量過少或過多而不能進(jìn)行化驗(yàn)、溶血，以及血液被污染、抽血部位選擇不當(dāng)，如在頸外靜脈抽血后按壓不當(dāng)造成意外等。尤其是一些特殊的病人，如出血、貧血病人，小兒，老年人，極易因重抽血而增加病人痛苦引發(fā)糾紛和投訴。③輸液泵未能按要求工作，造成藥物應(yīng)用的錯(cuò)誤，尤其是在用血管活性藥、化療藥、濕化氣道時(shí)會造成嚴(yán)重的后果。監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的報(bào)警限設(shè)置有誤或報(bào)警功能完全喪失，在臨床上是非常危險(xiǎn)的事情。

6根據(jù)出現(xiàn)的問題采取以下措施來落實(shí)護(hù)理核心制度，實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全，杜絕問題發(fā)生

6.1成立護(hù)理安全質(zhì)量控制小組，定期檢查。

醫(yī)院和科室設(shè)立護(hù)理安全領(lǐng)導(dǎo)小組，定期進(jìn)行護(hù)理安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，對可能造成安全隱患的及時(shí)上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)整改。建立健全護(hù)理質(zhì)控體系，成立了護(hù)理質(zhì)量管理委員會，加強(qiáng)各級質(zhì)控組織的職能落實(shí)，更新補(bǔ)充和完善護(hù)理工作制度，明確護(hù)理人員崗位職責(zé)與工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善質(zhì)量考核辦法。實(shí)行每周護(hù)士長夜查房一次，每月全院護(hù)理質(zhì)量檢查一次，每季度組織護(hù)士長護(hù)理業(yè)務(wù)或管理查房一次，定期召開全院護(hù)士長例會，及時(shí)對工作進(jìn)行分析、總結(jié)、交流經(jīng)驗(yàn)。

6.2落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施,加強(qiáng)危重病人防護(hù)，制定護(hù)理預(yù)案。

認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，履行三查七對制度,工作時(shí)做到盡心盡責(zé),對危重病人、重點(diǎn)病人要做到心中有數(shù),重點(diǎn)巡視觀察,防止并發(fā)癥和意外事故的發(fā)生。對重?；颊?、煩躁不合作的患者應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)，并適當(dāng)約束和鎮(zhèn)靜，防止墜床，防止引流管的脫落。病室通風(fēng)不夠，會增加院內(nèi)感染的機(jī)會，易增加患者對護(hù)理的投訴。病室患者多，不利于保護(hù)患者的隱私，易引起患者心理和生理上的不舒適感，所以要注意保護(hù)病人的隱私，加強(qiáng)病室環(huán)境通風(fēng)。同時(shí)制定護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、管理規(guī)范、操作標(biāo)準(zhǔn)和流程：如心臟猝死的應(yīng)急預(yù)案，輸液不良反應(yīng)等應(yīng)急預(yù)案；輸血的管理規(guī)范；各項(xiàng)操作標(biāo)準(zhǔn)，各種疾病的護(hù)理常規(guī)，搶救室的工作流程等并組織學(xué)習(xí)落實(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度,轉(zhuǎn)科、急診收住病人時(shí),雙方認(rèn)真交接,并做好相應(yīng)記錄。

6.3加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，提升護(hù)理人員素質(zhì)。

不斷學(xué)習(xí)和鞏固基礎(chǔ)理論及專業(yè)知識,擴(kuò)大知識面,提高專業(yè)技術(shù)操作水平,力求做到精益求精,提高應(yīng)急能力,妥善和正確處理各種情況,提高分析問題和解決問題的能力。組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房，疑難病歷討論，提高護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平。不但具備豐富的理論知識和熟練的操作技能：除常規(guī)的護(hù)理操作技術(shù)外，還應(yīng)熟練侵入性操作技術(shù)，深靜脈穿刺術(shù)、如：氣管插管術(shù)。要熟練握搶救儀器：如除顫器、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的操作使用。鼓勵(lì)年青護(hù)士參加函授、自考、電大等多途徑、多渠道的學(xué)習(xí)以提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)。加強(qiáng)各級各類護(hù)理人員的在職培訓(xùn)，督促檢查各科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、工休座談會是否按規(guī)定開展。組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，組織護(hù)理基礎(chǔ)理論考試和技能操作考核。鼓勵(lì)護(hù)理人員撰寫論文。有計(jì)劃地選派護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干到上級醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。

6.4學(xué)習(xí)各種法律法規(guī)，做好帶教工作。

學(xué)習(xí)各種法律法規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)療安全意識。做好帶教工作,在護(hù)理過程中和病人溝通要耐心、禮貌、靈活,忌簡單,禁刺激和傷害性語言。帶教老師要跟隨實(shí)習(xí)生進(jìn)行操作,這樣不但可以鍛煉實(shí)習(xí)生的膽量,提高操作成功率,也會增加病人對實(shí)習(xí)生的信任,一旦操作失敗,老師要向病人道歉,并親自完成操作。實(shí)習(xí)生的工作差錯(cuò)由帶教老師負(fù)全責(zé)。杜絕護(hù)理教學(xué)中的安全隱患，制定防范措施：在臨床教學(xué)過程中，帶教老師應(yīng)選擇業(yè)務(wù)好、責(zé)任心強(qiáng)、善于交流的優(yōu)秀護(hù)經(jīng)過規(guī)范的崗前培訓(xùn)，考核合格方能擔(dān)任。堅(jiān)持教學(xué)講課，提高實(shí)習(xí)護(hù)生的理論知識。

6.5及時(shí)評價(jià)和考核。

篇（9）

分級護(hù)理是護(hù)理工作一項(xiàng)重要的管理制度,是確定臨床護(hù)理人員編制、合理安排護(hù)理人力資源的重要依據(jù)[1],也是確定護(hù)理服務(wù)收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)[2],分級護(hù)理制度明確各級護(hù)理級別的病情依據(jù)與臨床護(hù)理要求。它能反映護(hù)理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及護(hù)理要求,對臨床護(hù)理以及管理工作起著規(guī)范性與指導(dǎo)性作用[3]。我國的分級護(hù)理始于1956年,由張開秀、黎秀芳[4]所倡導(dǎo),一直沿用至今。隨著護(hù)理工作范圍的擴(kuò)大,現(xiàn)代護(hù)理理論不斷地注入到護(hù)理實(shí)踐中去,分級護(hù)理制度的內(nèi)容顯得相對陳舊,在臨床護(hù)理實(shí)踐中存在諸多問題,不同程度地影響護(hù)理工作質(zhì)量,制約了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。因此,我國現(xiàn)行的分級護(hù)理制度需要改進(jìn)與完善。

1國內(nèi)分級護(hù)理制度的現(xiàn)狀

1.1分級護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

特級護(hù)理:安排專人24h護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。制訂護(hù)理計(jì)劃,嚴(yán)格各項(xiàng)診療及護(hù)理措施,及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特級護(hù)理記錄。備好急救所需藥品和用物,做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生,確?；颊甙踩?。一級護(hù)理:15～30min巡視患者1次,觀察病情及生命體征變化。制訂護(hù)理計(jì)劃,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施,及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,滿足患者身心需要。二級護(hù)理:每隔1-2h巡視患者1次,觀察病情。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。給予必要的生活及心理協(xié)助,滿足患者身心需要。三級護(hù)理:每天巡視患者2次,觀察病情。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理,給予衛(wèi)生保健指導(dǎo),督促患者遵守院規(guī),滿足患者身心需要[5]。

1.2我國現(xiàn)行分級護(hù)理制度存在的問題

1.2.1醫(yī)、護(hù)在分級護(hù)理制度認(rèn)知上存在差異

醫(yī)生以醫(yī)囑形式下達(dá)護(hù)理級別。護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級為患者提供不同的護(hù)理服務(wù),但當(dāng)護(hù)理級別與該患者護(hù)理需求有差異時(shí),護(hù)士也只能機(jī)械地去執(zhí)行醫(yī)囑。王淑琴等[6]報(bào)道:某軍隊(duì)醫(yī)院住院醫(yī)師對分級護(hù)理內(nèi)容中規(guī)定的臨床護(hù)理要求,完全了解者僅為12.7%,部分了解者為86.51%,不了解者為1.59%。部分醫(yī)生對護(hù)理級別的內(nèi)容及要求不夠清楚,僅從疾病的診斷及治療的角度出發(fā),產(chǎn)生了醫(yī)囑護(hù)理級別與患者病情所需的護(hù)理級別不一致的問題。研究[6-8]報(bào)道,醫(yī)囑護(hù)理分級與Barthel指數(shù)分級[9]及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級[10]均存在顯著性差異(P<0.001),而Barthel指數(shù)分級與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級比較,無顯著差異(P>0.05)。由此可見,醫(yī)囑分級與患者的實(shí)際需求存在差距,分級護(hù)理等級存在差異性,這是評估者對分級護(hù)理制度內(nèi)容認(rèn)知不同所致。

1.2.2分級護(hù)理制度部分內(nèi)容在臨床執(zhí)行困難

分級護(hù)理制度有些內(nèi)容過于細(xì)化,有的過于籠統(tǒng)模糊,執(zhí)行有一定困難。例如一級護(hù)理每15-30min巡視患者1次,部分一級護(hù)理患者不需要每30min巡視1次,而危重、病情不穩(wěn)定的患者又需隨時(shí)巡視。又如一級護(hù)理中規(guī)定認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作,實(shí)際工作中有些一級護(hù)理的患者無需提供飲食、排泄、衛(wèi)生等方面的護(hù)理,但如果不做就違背了工作制度。上述問題在臨床一線工作者中普遍存在。

1.2.3醫(yī)療收費(fèi)的尷尬問題

分級護(hù)理制度在收費(fèi)問題上也面臨尷尬境地。有的患者根據(jù)一級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)疑護(hù)士并未做到一級護(hù)理中規(guī)定的一切而拒絕交費(fèi)。有時(shí)家屬提出患者根本不需要進(jìn)行一級護(hù)理,因而不應(yīng)按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。這與醫(yī)生理解的一級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和書面規(guī)定有一定的距離有關(guān)。此外,目前的分級護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理勞動(dòng)價(jià)值不匹配。周榮慧、劉坤等[11]研究顯示:一級護(hù)理患者每日勞動(dòng)力成本為120.78-210.26元,每日材料消耗成本為36.49元。目前各省市物價(jià)局規(guī)定一級護(hù)理每日收費(fèi)在6-10元左右[12-13],這與實(shí)際成本測算數(shù)據(jù)有很大差距,連最基本的消耗品支出(36.49元)都難以保證。

1.2.4護(hù)理糾紛、醫(yī)療訴訟問題

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛時(shí),患方可能根據(jù)分級護(hù)理制度的書面資料,質(zhì)疑護(hù)士提供的服務(wù)沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。例如,1例高血壓患者,需每30min測1次血壓,但并不需要每30min測量呼吸、體溫。如果醫(yī)囑為一級護(hù)理,而護(hù)士沒有按照一級護(hù)理的要求每30min測量呼吸、體溫等并記錄,那么在糾紛或法律訴訟中

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員將極為被動(dòng);而要求護(hù)士在平時(shí)工作中嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度去做并不現(xiàn)實(shí)。李文清等[14]研究顯示:某醫(yī)院心內(nèi)科改進(jìn)分級護(hù)理制度,針對分級護(hù)理制度出現(xiàn)的問題采取了相應(yīng)的對策及措施,患者及家屬質(zhì)疑護(hù)理級別收費(fèi)的次數(shù)明顯減少,2003-2004年每年發(fā)生10-15例次,2005年全年僅有1例次。

2國外分級護(hù)理現(xiàn)狀

楊潔[4]報(bào)道:日本分級護(hù)理是根據(jù)患者病情輕重的程度分A、B、C3度,同時(shí)根據(jù)患者的生活自由度分1-4級。這兩個(gè)方面組合為12個(gè)類別,分別為:A1-A4,B1-B4,C1-C4。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)為如下:A度:必須密切觀察病情變化,進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),隨時(shí)觀察生命體征;B度:1-2h觀察1次;C度:不需要經(jīng)常觀察。1級:禁止自己活動(dòng)或自己不能活動(dòng),基本生活完全需要幫助;2級:允許床上活動(dòng),基本生活給予必要的幫助;3級:自己能室內(nèi)行走,室外的基本生活需要幫助,如相關(guān)檢查需護(hù)理人員陪送;4級:自己基本能照顧好自己的生活行動(dòng)。例如,護(hù)士評估一名骨折臥床、病情穩(wěn)定的患者,可能為其下達(dá)C1級別的護(hù)理,表示此患者需臥床,自己不能活動(dòng),生活護(hù)理要求很高,但不需要經(jīng)常觀察。Weitl,Josef[15]報(bào)道,德國的分級護(hù)理視病情觀察和生活護(hù)理為患者需求的兩個(gè)不同方面,因此,將兩者分而述之。根據(jù)患者的日常生活照護(hù)能力(A-bilityofDailyLife,ADL)分為A1-A3共3級。A1:患者只需要健康指導(dǎo)與教育,自己具有完全補(bǔ)償能力。A2:患者只有部分補(bǔ)償能力,需要部分照護(hù)者,如年齡偏大易跌倒的患者。A3:患者自己沒有補(bǔ)償能力,完全需要照護(hù)者,如大小便失禁的患者。根據(jù)患者對病情觀察、生命體征監(jiān)測以及導(dǎo)管護(hù)理等方面的需求分為S1-S3共3級,類似于日本的A、B、C3度。日本、德國的分級護(hù)理均從病情觀察和生活護(hù)理兩方面著手,體現(xiàn)護(hù)理工作的兩個(gè)不同方面,明確、具體地將兩個(gè)方面工作落實(shí)到位,全面滿足患者的需求。英國沒有將護(hù)理明確分級,醫(yī)生根據(jù)患者病情定為病危、病重或一般,護(hù)士非常細(xì)致地落實(shí)好護(hù)理評估、護(hù)理措施、健康教育,真正滿足患者各方面需求[16]。歐洲和亞洲發(fā)達(dá)國家的分級護(hù)理制度及不實(shí)行分級護(hù)理值得我們思考與借鑒。

3建議

分級護(hù)理制度在特定的歷史時(shí)期出現(xiàn),并在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)對護(hù)理質(zhì)量管理發(fā)揮了重要的作用,其價(jià)值不容否認(rèn)和低估。但是,任何一種制度都有其歷史的局限性,隨著社會的進(jìn)步需不斷地改進(jìn)和完善,或被新的制度所替代。當(dāng)今,針對我國目前的分級護(hù)理制度在臨床實(shí)踐中存在的諸多亟待解決的問題,建議采取以下措施進(jìn)一步改進(jìn)與完善,并制定適合我國國情、適宜臨床護(hù)理實(shí)踐的護(hù)理分級制度。

3.1改進(jìn)我國現(xiàn)行的分級護(hù)理制度

保留現(xiàn)有的分級護(hù)理制度,由資深護(hù)士再將每一等級分A、B、C共3個(gè)子級別。即:1A,1B,1C;2A,2B,2C;3A,3B,3C。在醫(yī)囑定為一級護(hù)理的患者中,將需要注重密切觀察病情的患者分入1A類,將注重提供生活照顧的患者分入1B類,既要密切觀察病情、又要提供生活照顧的患者分入1C類。同樣可將特級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理各分為3個(gè)子級別。[3.2參照和借鑒已有的其他分級護(hù)理制度

香港的護(hù)理級別分為四級[12],Ⅰ級護(hù)理要求最低,Ⅳ級護(hù)理要求最高,護(hù)理級別由護(hù)士確定,護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)比較客觀、詳盡,涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情觀察等方面的內(nèi)容,原則性和操作性均較強(qiáng),有利于保證護(hù)理質(zhì)量,又避免引起護(hù)患糾紛。

日本和德國的分級護(hù)理制度,病情觀察級別和護(hù)理級別分別開具。由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕、重、緩、急確定病情觀察級別,對護(hù)士提出要求,規(guī)定如何巡視病房、監(jiān)測生命體征、護(hù)理記錄頻率及導(dǎo)管護(hù)理等。由資深護(hù)理人員根據(jù)患者的ADL分級,結(jié)合病情、心理等綜合因素確定護(hù)理級別,規(guī)定護(hù)理內(nèi)容,使護(hù)理更有針對性,同時(shí)體現(xiàn)護(hù)理工作的主動(dòng)性。采用Barthel[17]指數(shù)分級法評估患者日常生活能力,此評估法是美國康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的評估方法,在我國也廣泛應(yīng)用,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于治療前后患者獨(dú)立生活功能的變化,體現(xiàn)護(hù)理需要的程度。分為差、中、良3等級。差:Barthel指數(shù)計(jì)分≤40分者,生活上依賴較明顯或完全依賴;中等:Barthel指數(shù)計(jì)分41-60分者,生活上部分依賴;良:Barthel指數(shù)計(jì)分>60分者,僅在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活能夠自理。邵愛仙[18]等研究表明,根據(jù)ADL,采用Barthel指數(shù)分級標(biāo)準(zhǔn),結(jié)論得出不同等級患者的護(hù)理時(shí)間呈遞進(jìn)關(guān)系,計(jì)算護(hù)理工作量有很好的代表性和可行性,具有正確、客觀、方便等優(yōu)點(diǎn)。因此,根據(jù)Barthel指數(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)制定護(hù)理級別、確定

生活護(hù)理,具有可行性和可操作性。還可以應(yīng)用奧瑞姆自理模式(oremself-caremodel),根據(jù)Barthel指數(shù)分級法評估得分,制定完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和支持教育系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃。

3.3改進(jìn)護(hù)理收費(fèi)

綜合病情觀察級別和生活護(hù)理分級進(jìn)行收費(fèi)。以不同等級護(hù)理服務(wù)工作量為依據(jù),即按實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目及內(nèi)容收費(fèi),綜合病情觀察級別和護(hù)理分級調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),合理收費(fèi),減少不必要的醫(yī)患、護(hù)患糾紛,公平保證患者、醫(yī)院、護(hù)士的利益。

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篇（10）

分級護(hù)理制度為護(hù)理人員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理提供了指南,對提高我國的護(hù)理水平起到了積極而巨大的作用[1]。但是,隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)代護(hù)理理論不斷滲透到護(hù)理實(shí)踐中,目前的分級標(biāo)準(zhǔn)已不能完全適應(yīng)臨床護(hù)理工作的發(fā)展要求。筆者就其存在的缺陷和不良影響及其對策綜述如下。

1分級護(hù)理制度存在的缺陷

1.1分級護(hù)理制度的劃分依據(jù)不足

1.1.1劃分依據(jù)不夠充分分級護(hù)理總的分級標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)疾病的輕重來劃分的[1],并且自分級護(hù)理制度制定以來從未發(fā)生過變化,是劃分護(hù)理等級的根本依據(jù)。但是,隨著疾病種類的增多,患者病情變化較大,而且在“以病人為中心”的整體護(hù)理模式下,僅以病情為依據(jù)確定護(hù)理級別顯得很不全面。王淑琴等[2]認(rèn)為以病情為依據(jù)的護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn),雖能體現(xiàn)患者的部分需要,反映護(hù)理工作量,但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項(xiàng)目,缺乏個(gè)體針對性,浪費(fèi)人力、時(shí)間等護(hù)理資源。也有學(xué)者提出護(hù)理等級的確定應(yīng)以患者在院期間的病情為依據(jù),并與其對護(hù)理工作的需求相適應(yīng)[3],即可將患者的自理能力等列入劃分的參考指標(biāo),但是在目前醫(yī)院護(hù)理人力資源普遍配備不足的條件下,對患者自理能力大小尚缺乏準(zhǔn)確評價(jià)的依據(jù)。

1.1.2劃分標(biāo)準(zhǔn)不夠客觀護(hù)理等級由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式?jīng)Q定,護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理。而在醫(yī)療專業(yè)課程中并沒有設(shè)置分級護(hù)理制度的相關(guān)內(nèi)容,臨床醫(yī)生對護(hù)理等級劃分依據(jù)的認(rèn)識、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]對某軍隊(duì)三級甲等醫(yī)院63名住院醫(yī)生分級護(hù)理制度相關(guān)知識的調(diào)查顯示,住院醫(yī)生在校期間僅有31.75%接受過分級護(hù)理的相關(guān)知識教育,68.25%是在臨床實(shí)踐中逐漸了解;對分級護(hù)理依據(jù)完全了解者占20.63%,部分了解者占79.37%;對各護(hù)理等級的具體要求了解者僅為12.70%,部分了解者為86.51%。因此,醫(yī)生在確定患者護(hù)理級別時(shí),往往根據(jù)主觀或經(jīng)驗(yàn)判斷分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),隨意性較大,使得護(hù)理等級的劃分缺乏統(tǒng)一客觀的標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3劃分范圍與臨床存在差異《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中明確將病情危重,需絕對臥床休息的患者劃分為一級護(hù)理;將病情較重,生活不能自理者劃分為二級護(hù)理[5]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn),其劃分范圍與臨床存在很大差異,例如三級醫(yī)院、二級醫(yī)院甚至一級醫(yī)院之間等級不同,所開展的手術(shù)種類、難度和方法不同,但是所有手術(shù)后的患者護(hù)理級別幾乎相同,都是一級護(hù)理[6];有些醫(yī)院會根據(jù)護(hù)理人員人力多少?zèng)Q定患者的護(hù)理級別,人力資源缺乏時(shí)對有些病情相對穩(wěn)定而自理能力較差的患者給予較低的護(hù)理級別。另外,《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》、《護(hù)理概論》中均明確規(guī)定,一級護(hù)理15~30min巡視患者1次,二級護(hù)理1~2h巡視1次,三級護(hù)理每日至少巡視2次[5,7]。其中一、二級護(hù)理臨床落實(shí)率低。隨著一級護(hù)理患者增多、護(hù)士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9],對一級護(hù)理患者15~30min巡視1次難以保證,尤其在夜間,護(hù)理人員較少而有急危重癥患者需要集中救治時(shí)往往不能做到對其他患者按時(shí)巡視;而部分病情不穩(wěn)定的患者有可能需要隨時(shí)巡視,15~30min巡視顯然又不能滿足其需要。以上現(xiàn)象提示護(hù)理管理者需要對一級護(hù)理的劃分范圍及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新探討。

1.2分級護(hù)理制度的內(nèi)容不夠完整將《護(hù)理常規(guī)》(1983年河北醫(yī)學(xué)院主編)與《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》(1998年中國人民總后勤部主編,4版)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)[3],分級護(hù)理制度制定以來,其內(nèi)容從病情依據(jù)到臨床護(hù)理要點(diǎn),一直沒有做過重大修改,其護(hù)理內(nèi)容及要求不明確。雖然對各護(hù)理等級的巡視時(shí)間和個(gè)別基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目規(guī)定了較明確的執(zhí)行次數(shù),但是大部分是指導(dǎo)性原則,如特、一級護(hù)理中均有“做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥”;一、二、三級護(hù)理中均有“滿足患者身心需要”,這樣的要求太籠統(tǒng),可操作性不強(qiáng),一定程度上使分級護(hù)理各等級之間只存在文字不同而無措施的區(qū)別[2]。另外也缺乏明確的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求,導(dǎo)致護(hù)士按分級護(hù)理制度對患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)隨意性較大。畢慧敏等[10]通過分析護(hù)理人員對分級護(hù)理的認(rèn)知情況,認(rèn)為護(hù)士對分級護(hù)理制度不明確,執(zhí)行時(shí)會在巡視時(shí)間、病情觀察、提供護(hù)理范圍等方面產(chǎn)生偏差,不能按級別實(shí)施護(hù)理。

2分級護(hù)理制度缺陷產(chǎn)生的負(fù)面影響

2.1從護(hù)士和護(hù)理專業(yè)的角度魯梅麗等[11]認(rèn)為護(hù)理人員缺編,一級護(hù)理巡視時(shí)間不能達(dá)標(biāo)是導(dǎo)致分級護(hù)理不到位的主要因素之一。護(hù)理人力資源不足在一定范圍內(nèi)已經(jīng)造成了負(fù)面影響,包括患者死亡率增加,手術(shù)后負(fù)面事件的發(fā)生,毆打護(hù)理人員現(xiàn)象增多,患者意外、交叉感染的發(fā)生率增加等[12-14];它已成為阻礙我國護(hù)理學(xué)科發(fā)展的瓶頸,嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量的提高,阻礙分級護(hù)理制度的真正落實(shí)[15]。而醫(yī)囑護(hù)理級別的不確定性,執(zhí)行過程的隨意性又造成護(hù)士人力資源更加浪費(fèi),畢慧敏等[16]的調(diào)查顯示,醫(yī)囑二級、三級護(hù)理中18.58%完全依賴或部分依賴的患者得不到相應(yīng)的護(hù)理,而不需要一級護(hù)理但是有醫(yī)囑者占64.41%。造成一方面護(hù)理人力資源嚴(yán)重不足,另一方面護(hù)理人力資源又被不合理的大量占用的局面,這導(dǎo)致護(hù)理人員的工作壓力增大,護(hù)理人員流失率和周轉(zhuǎn)率增高,最終將不利于護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。另外,隨著醫(yī)療市場的開放,護(hù)理工作量也相應(yīng)增加,體現(xiàn)護(hù)理人員勞動(dòng)價(jià)值的方法之一,就是護(hù)理工作以分級護(hù)理的形式被社會承認(rèn),各地區(qū)物價(jià)部門明確規(guī)定了分級護(hù)理的內(nèi)容及價(jià)格;但是因?yàn)榇藘r(jià)格不甚合理,不能完全體現(xiàn)護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值,而且受到來自社會、患者及家屬的干擾,為了少交護(hù)理費(fèi)而降低護(hù)理等級,使護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值沒有得到充分的肯定[17]。

2.2從患者的角度臨床實(shí)際工作中,部分醫(yī)囑上的護(hù)理級別與患者的實(shí)際需求相差較大,如對許多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加強(qiáng)觀察并發(fā)癥外,護(hù)理上沒有更多的要求,而醫(yī)生常根據(jù)其病情潛在的危險(xiǎn)性醫(yī)囑為一級護(hù)理;相反,有些病情相對穩(wěn)定而自理能力較差的偏癱患者則醫(yī)囑為三級護(hù)理[18];而且,分級護(hù)理執(zhí)行不當(dāng)還可能造成患者出現(xiàn)意外,或患者依據(jù)護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為自己沒有得到相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3對策

3.1護(hù)理級別的劃分方面

3.1.1補(bǔ)充劃分依據(jù)楊潔[19]對比中日兩國的分級護(hù)理制度,認(rèn)為分級護(hù)理中病情觀察和生活護(hù)理是護(hù)理工作的2個(gè)不同方面,應(yīng)分而述之;畢慧敏等[16]認(rèn)為可以將生活自理能力(ADL)作為分級護(hù)理制度的補(bǔ)充,因?yàn)椴煌珹DL等級患者的護(hù)理時(shí)間呈顯著的遞進(jìn)關(guān)系,根據(jù)ADL等級計(jì)算護(hù)理工作量有很好的代表性,根據(jù)ADL制訂護(hù)理級別及相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出將標(biāo)準(zhǔn)分級護(hù)理制度與Barthel指數(shù)分級法(用來評定ADL)相結(jié)合,用于對患者護(hù)理等級與ADL的判斷,以充分體現(xiàn)患者的護(hù)理需求。而傅亞力等[21]提出應(yīng)將系統(tǒng)化整體護(hù)理與分級護(hù)理有機(jī)結(jié)合起來,使分級護(hù)理按照護(hù)理程序進(jìn)行;魏道琳等[22]提出將自理模式運(yùn)用于分級護(hù)理管理過程中,以體現(xiàn)以人為本的護(hù)理思想。鑒于其它地區(qū)的護(hù)理狀況,筆者認(rèn)為香港的分級護(hù)理制度標(biāo)準(zhǔn)比較客觀、詳盡,涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內(nèi)容,原則性和操作性均強(qiáng),既有利于保證護(hù)理質(zhì)量,又避免引起護(hù)患糾紛。

3.1.2明確護(hù)理級別的確定者護(hù)理作為一個(gè)獨(dú)立專業(yè),患者的護(hù)理計(jì)劃應(yīng)該由護(hù)理人員依據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行制定,但分級護(hù)理制度將決定患者護(hù)理的權(quán)力授予了原本職責(zé)為負(fù)責(zé)患者疾病診斷和治療的醫(yī)生,因而削弱了護(hù)理專業(yè)的自[1],也不利于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展,更不能滿足患者對護(hù)理服務(wù)的需求。有人建議,護(hù)理級別應(yīng)由有中級職稱的護(hù)士通過護(hù)理程序來確定、實(shí)施并評價(jià),以避免醫(yī)囑護(hù)理所存在的缺陷[16];也有人認(rèn)為由護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士以護(hù)囑的形式下達(dá)分級護(hù)理的等級比較合適[17,23]。但是也有觀點(diǎn)認(rèn)為護(hù)士下達(dá)護(hù)囑,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛責(zé)任全部由護(hù)士承擔(dān),故護(hù)理等級由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)比較合適[8]。針對上述情況,建議觀察級別和護(hù)理級別分別處理,由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急確定病情觀察級別,規(guī)定護(hù)士巡視病房和測量生命體征的時(shí)間等;由護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的ADL分級,結(jié)合病情、心理等綜合因素確定護(hù)理級別,規(guī)定護(hù)理內(nèi)容,使護(hù)理更有針對性,同時(shí)體現(xiàn)護(hù)理工作的主動(dòng)性。

3.2完善分級護(hù)理的內(nèi)容及要求針對分級護(hù)理中的巡視時(shí)間,朱宣等[6]建議一級護(hù)理1~2h巡視1次,二級護(hù)理2~4h巡視1次,三級護(hù)理每日巡視4次。而特殊病情變化或生命體征不穩(wěn)定的患者予以特級護(hù)理,應(yīng)該密切監(jiān)護(hù)、隨時(shí)巡視。對分級護(hù)理中基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)有具體可操作的標(biāo)準(zhǔn),《護(hù)理常規(guī)》中已有了對口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及生活護(hù)理的明確具體要求[24],可操作性強(qiáng),可以借鑒使用;除此之外還應(yīng)補(bǔ)充完善護(hù)理程序和健康教育的內(nèi)容,魏暢[25]通過對住院患者護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查及專家咨詢,確定了軍隊(duì)三級甲等醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,建立了包括各護(hù)理等級服務(wù)項(xiàng)目、項(xiàng)目執(zhí)行頻次、執(zhí)行人員資質(zhì)在內(nèi)的軍隊(duì)分級護(hù)理服務(wù)體系,其內(nèi)容及要求較現(xiàn)有分級護(hù)理要求有較大改進(jìn)。[

3.3強(qiáng)化管理,提高分級護(hù)理質(zhì)量分級護(hù)理的真正落實(shí),依賴于護(hù)理人員的合理配置,增加護(hù)理人員的投入,其經(jīng)濟(jì)保障應(yīng)來自政府的財(cái)政補(bǔ)貼、護(hù)理收費(fèi)的合理增加[16]。在制定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),應(yīng)重新審視護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值,以不同等級護(hù)理服務(wù)工作量為依據(jù),綜合病情觀察級別和護(hù)理分級調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),合理收費(fèi)。當(dāng)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到護(hù)士勞動(dòng)價(jià)格與價(jià)值的平衡時(shí),一切因收費(fèi)問題引發(fā)的影響護(hù)理質(zhì)量的因素會得到合理解決[8]。為了提升服務(wù)質(zhì)量,醫(yī)院可實(shí)行分級護(hù)理公示制,使患者了解分級護(hù)理內(nèi)容,發(fā)揮對護(hù)理工作評價(jià)者的作用,以此來規(guī)范、促進(jìn)護(hù)士的護(hù)理行為[11]。周榮慧[26]通過醫(yī)院實(shí)施等級護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)公示法,體會到公式護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),既可以使患者了解其應(yīng)享受的基本的護(hù)理服務(wù),也使護(hù)士有責(zé)任感,自覺、自律地完成工作,同時(shí)使護(hù)士意識到觀察患者病情變化和記錄護(hù)理措施的重要性,從另一個(gè)側(cè)面推動(dòng)了護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。席延榮等[27]通過總結(jié)實(shí)施一級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)公示制的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為該做法提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。另外,可以運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法質(zhì)控分級護(hù)理,也可以通過成立質(zhì)量管理小組或通過上級護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查等方式,以保證護(hù)理質(zhì)量落實(shí)。

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