序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇病案管理論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

1.1病歷檔案是醫(yī)院管理的信息庫。病歷檔案記載了每個病人的疾病情況、診療方法和效果，是臨床實踐的全部原始記錄，也是醫(yī)院管理中的重要信息資料，是進行科學管理和醫(yī)師考核的重要依據(jù)，也是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計的主要原始資料之一。

1.2病案檔案是醫(yī)院臨床教研工作的活教材。一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對病癥正確診斷和決定治療方案不可或缺的重要依據(jù)，病人的病情存在許多相似或相近的癥狀，特別是一些疑難雜癥，這就需要參考過去的診治資料。通過對病歷檔案進行分析，綜合分析病情，才能研究制定出更加完善的診斷治療方案，使診治更加合理，療效更加明顯，從而進一步提高醫(yī)療質量和醫(yī)療水平。

1.3病案檔案是醫(yī)療糾紛處理、傷殘評定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。病案檔案可以為醫(yī)療保險提供真實的信息，是保險理賠的可靠依據(jù)。在解決醫(yī)療糾紛方面，它可以實現(xiàn)全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護病人、醫(yī)生和醫(yī)院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時，必須根據(jù)病歷檔案來做檢查分析，才能推斷出責任之所在。

2強化病案的管理力度

篇（2）

計算機技術和互聯(lián)網(wǎng)技術背景下的集中管理信息資源是指利用這兩種技術將病案中的有效信息資源實施規(guī)范化的集中管理，對資料、技術、資源等進行深入的匯總分析，不斷提高信息資源的整合能力。普及計算機技術和互聯(lián)網(wǎng)技術，將傳統(tǒng)的紙質病案管理轉變?yōu)殡娮硬“腹芾硎俏磥韼资赆t(yī)院病案管理工作必然的發(fā)展趨勢。醫(yī)院要建立數(shù)據(jù)庫，負責信息的收集、整理和傳遞，通過信息的傳播促成知識交流與學習的一種核心管理體制，還要對原有的紙質病案進行數(shù)字化管理，主要包括紙質病案的掃描、縮微、翻拍等。建立數(shù)字化病案管理系統(tǒng)和病案數(shù)據(jù)位，有利于病案信息的檢索，實現(xiàn)信息的在線、離線查閱、管理。醫(yī)院建立好病案信息管理系統(tǒng)之后，所有醫(yī)務人員就可以將自己負責的病案信息及時上傳，大大提高了病案管理的便捷性和及時性。

1.2信息的開發(fā)利用

患者的病案信息在某種意義上屬于一種傳統(tǒng)的醫(yī)療經(jīng)驗，通過患者的病案，臨床醫(yī)師可以借鑒其他醫(yī)師采取的治療手段和藥物，計算機技術和互聯(lián)網(wǎng)技術的迅速發(fā)展雖然帶動了醫(yī)學研究的進步，但是社會上的奇難雜癥越來越多，有些病癥是很多具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師也不曾遇到的，所以，醫(yī)院必須朝著智能化、數(shù)字化的方向發(fā)展，建立現(xiàn)代化的病案管理信息系統(tǒng)，進一步促進病案信息資源在病案數(shù)據(jù)庫中實現(xiàn)資源的共享和優(yōu)化。電子病案不僅要具備規(guī)范性和完整性，還要具備相對的獨立性以及較強的時效性，以提高醫(yī)院病案管理的工作效率和質量，并且在醫(yī)院的醫(yī)療活動中，為醫(yī)院的科研實驗和醫(yī)學事業(yè)提供具有研究價值的信息。在計算機技術的幫助下，醫(yī)務人員和患者也可以進行很好的溝通，可以在短時間內(nèi)得到患者準確的信息，縮短患者治療的時間，減少患者的痛苦，并且也可以在一定程度上幫助患者減少醫(yī)療費用。醫(yī)院病案的信息化管理是21世紀的新型管理模式，不僅可以直接減輕患者的治療費用和時間，還可以實現(xiàn)遠程網(wǎng)絡輔助下的異地會診。

2信息化管理在醫(yī)院病案管理工作中的運用

2.1轉變病案管理工作思路，實現(xiàn)資源全面共享

過去，醫(yī)院的病案管理模式屬于檔案室紙質管理，但這種管理模式不僅繁瑣不堪、弊端頗多，而且很容易發(fā)生損毀、丟失等情況，已經(jīng)不能適應現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的需求，所以，迫切需要引入先進的電子化設備，促進現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展。醫(yī)院可以建立電子病案數(shù)據(jù)庫，通過數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫可以實現(xiàn)所有醫(yī)務人員關于病案信息的交流共享，及時查閱到需要的診療信息。醫(yī)院要想實現(xiàn)病案管理的現(xiàn)代化和社會化，就必須重復利用計算機技術和互聯(lián)網(wǎng)技術，為所有醫(yī)務人員建立交流病案信息的平臺和機會，將病案信息共享，充分發(fā)揮病案信息的作用，實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院之間、患者與醫(yī)院之間的資源整合，充分發(fā)揮分散服務、集中聯(lián)庫以及分散建庫的病案管理優(yōu)勢。

2.2建立一支高水平、多層次的電子化病案管理隊伍

醫(yī)學技術和醫(yī)療機制不斷在發(fā)展，醫(yī)院病案管理部門的工作人員也要實現(xiàn)多元化發(fā)展，跟上醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的腳步，不斷提高自身的專業(yè)素養(yǎng)，充實自身的專業(yè)知識，促進醫(yī)院病案信息化管理系統(tǒng)的有效運行。醫(yī)院只有培養(yǎng)出綜合性、專業(yè)化的病案管理人才，才可以實現(xiàn)醫(yī)院病案信息化管理工作的高效發(fā)展。醫(yī)院病案管理部門的工作人員必須不斷提升自身的專業(yè)素質和服務質量，實現(xiàn)病案管理的信息化，充分認識到病案在醫(yī)療活動中的重要作用以及病案管理工作的重要性和必要性。醫(yī)院病案管理部門的工作人員不僅要深入學習病案管理方面的知識，還要認真學習計算機應用技術，實現(xiàn)病案的電子化、信息化管理；不僅需要學習臨床醫(yī)學方面的知識，還要深入了解統(tǒng)計、手術、疾病等專業(yè)知識的分類方法，成為社會需要的綜合型人才。此外，醫(yī)院病案管理部門的工作人員還要改變過去重視管理、輕視服務的思想，將實體管理服務的項目予以信息拓展，在實際工作過程中，熟練掌握病案系統(tǒng)平臺的信息檢索功能，不斷提高病案的管理水平和工作效率。

篇（3）

長期以來,病歷的管理與利用多停留在經(jīng)驗和習慣要求的層面上,其實病歷作為醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和,它除了要受相關醫(yī)療衛(wèi)生技術規(guī)范的約束,還應該受到《中華人民共和國檔案法》及相關法規(guī)的調(diào)整,所以病歷檔案的管理與利用,它必須依法管理。

一、病歷檔案管理的重要性

病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性—原始性、真實性和準確性。又有自己的專業(yè)特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構成一件病歷檔案。四是病歷檔案產(chǎn)生和形成很快、數(shù)量大，是臨床、教學、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關系、體現(xiàn)患者的知情權和醫(yī)療權的重要手段。依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據(jù)之申請醫(yī)保給付、理清法律責任等。

二、病歷檔案的依法管理

病歷檔案的依法管理應該包括兩個方面的內(nèi)容,即病歷形成過程中的依法管理和病歷形成后的依法管理。

2.1病歷形成過程中的依法管理。病歷是病人接受醫(yī)務入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸等診療過程的原始記錄,能為醫(yī)療教學、科研和醫(yī)療管理提供重要的信息資料,在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件審理及發(fā)生醫(yī)療糾紛時,病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實情況的證據(jù),特別當最高人民法院在《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛的民事訴訟實行舉證責任倒置后,病歷更是醫(yī)院或醫(yī)務人員證明自己無過錯的主要和重要的證據(jù)材料。

2.2病歷形成后的依法管理。病歷是醫(yī)務人員對病人診治過程的書面記載,因此,病歷書寫的主體必須是有關法規(guī)規(guī)定的人員。顯然這里的醫(yī)務人員指的是取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書并對病人實施診治的人員,不是病人的經(jīng)治醫(yī)師或未參加病人檢查、治療的醫(yī)務人員不得書寫病歷。病歷的內(nèi)容應該符合客觀、真實、準確的要求，在臨床醫(yī)療中許多醫(yī)務人員也為病人書寫了病歷,但由于缺乏與病歷相關的法律問題的知識導致形成的病歷存在許許多多的法律缺陷,如醫(yī)師“敷衍了事,未仔細詢問病史,憑主觀臆斷編造病史或為使其診斷成立,故意歪曲事實”或“編造虛偽檢查、操作”甚至“涂改編造搶救記錄、修改有診療失誤的病案”等等,這樣的病歷無論是作為醫(yī)療、教學、科研的原始資料還是作為訴訟的證據(jù)其價值和作用都大打折扣。衛(wèi)生部在《病歷書寫基本規(guī)范》第三條中明確指出:“病歷書寫應當客觀、真實、準確?！辈v記錄的客觀、真實準確,表面上是對病歷內(nèi)容的要求,實質上是對醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)要求。這體現(xiàn)在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條、第三十七條的規(guī)定中:醫(yī)師“不得隱匿、偽造醫(yī)學文書及有關資料”,否則要承擔相應的法律責任。

2.2病歷形成后的依法管理。病歷的書寫應按規(guī)定時限完成并符合相關衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章的要求醫(yī)師每天要診治許多病人,如若不是每次診治后及時記錄,則有可能造成記憶的遺漏或混淆,萬一有醫(yī)療糾紛發(fā)生或訴訟發(fā)生再去補寫,其真實性和可信度必將受到懷疑,因此,病歷及時完成是保證病歷公證性的前提?！恫v書寫基本規(guī)范》對各種情況下病歷書寫時限做了詳細明確的規(guī)定,如規(guī)定:“住院志、入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)出、入院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入院死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成;首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成;死亡記錄應在患者死亡后24小時內(nèi)完成”等等,這些對病歷書寫時限的具體規(guī)定是病歷書寫時必須遵守的。除時限問題外,《病歷書寫基本規(guī)范》還具體規(guī)定了以下幾個方面的內(nèi)容:①病歷的涂改、修改的規(guī)定:“書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”;“上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時,應當注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨,醫(yī)囑不得涂改,需要取消時,應當使用紅色墨水標注‘取消’字樣并簽名,這些規(guī)定,解決了我國病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統(tǒng)一、不規(guī)范的作法,明確了什么是病歷的的合法涂改,為判斷病歷涂改的合法與否提供了標準。②體現(xiàn)在病歷中有關知情同意的規(guī)定:“特殊檢查治療等醫(yī)療活動應當由患者本人簽署同意書;患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字”、“因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄?！边@方面的規(guī)定與我國的相關法律法規(guī)相銜接、相一致。

三、法律知識缺乏造成醫(yī)患糾紛

我國正逐步進入法制社會，依法行醫(yī)是每個醫(yī)務人員應該自覺遵守的準則。每個醫(yī)務人員應該認真學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《母嬰保健法》等等,針對醫(yī)務人員所立的各項法律、法規(guī)。用各種法律條例規(guī)范自己的職業(yè)行為與道德規(guī)范，提高自己遵法的自覺性，這樣有利于保護自己和醫(yī)院不受損失。例如，從對車禍肇事類病歷的書寫就可以反映出個別醫(yī)生自我保護意識不夠，遇到車禍病人不分主次，一律診斷為“車禍”。是司機酒后駕車撞傷病人還是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞車，應從病歷記載中有所反映。應考慮病歷記載對肇事雙方負責，對醫(yī)生本人負責，更應對醫(yī)院負責。以便為交警，司法部門調(diào)查立案提供可靠的證據(jù)，并為當事的雙方爭得法律上的主動。

參考文獻

[1]劉寧,孫素玲.關于病案書寫中潛在性法律問題的探討[J].中國醫(yī)院管理,2001,21(3):45-46

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1.2病案管理系統(tǒng)使用情況調(diào)查醫(yī)療機構中使用病案管理系統(tǒng)的機構為1143家，占全部調(diào)查機構的16.94%。其中：三級醫(yī)療機構100%，二級醫(yī)療機構84.04%，其他醫(yī)療機構10.61%使用病案管理系統(tǒng)。未使用的機構中，53.96%的醫(yī)療機構有意向使用病案管理系統(tǒng)，其中85.92%的二級醫(yī)療機構、53.55%的其他醫(yī)療機構有此意向。全省病案管理系統(tǒng)提供商多達30余家，市場份額比較重的廠家有7家公司。主要廠商的市場份額均未超過10%。眾多的系統(tǒng)提供商各家遵守的標準不盡相同，為數(shù)據(jù)收集帶來了困難。在使用了病案系統(tǒng)的機構中，只有25.69%的機構能全部從HIS系統(tǒng)抽取數(shù)據(jù)，48.14%的機構通過數(shù)據(jù)抽取與人工補錄相結合的方式進行數(shù)據(jù)采集，26.17%需全人工錄入采集數(shù)據(jù)。63.41%的機構系統(tǒng)是按照新病案首頁（含附頁）制作的。使用病案管理系統(tǒng)的機構中，使用三年以上的機構占38.63%，二級及以上醫(yī)療機構近一半使用了三年以上。50%以上的三級醫(yī)療機構認為目前使用的病案管理系統(tǒng)較滿意，50%以上的二級醫(yī)療機構認為一般。

1.3出院病人調(diào)查表報送情況各級機構中，僅27.06%的醫(yī)療機構全部上報2013年出院病人調(diào)查表，47%的醫(yī)療機構僅報送部分或完全未上報。未及時上報機構中，69.44%的機構是因為未安裝病案系統(tǒng)。分機構級別看，二級及以上醫(yī)療機構主要是因為病案管理系統(tǒng)與直報系統(tǒng)未做接口。順利上報出院病人調(diào)查表的機構中，僅31.29%的醫(yī)療機構是直接通過系統(tǒng)上報，68.71%的醫(yī)療機構需完全由手工錄入直報系統(tǒng)上報數(shù)據(jù)。當省直報系統(tǒng)接口改變后，5.37%的醫(yī)療機構需向系統(tǒng)提供商繳納接口變更費用，其中，36.73%的機構收費在10000元以上，23.47%的機構收費在2001-5000元之間。

2討論

2.1病案管理系統(tǒng)存在的問題

2.1.1病案管理系統(tǒng)使用率低在全省所有提供住院服務的醫(yī)療機構中，只有不到五分之一的機構使用了病案管理系統(tǒng)，信息化程度非常低。二三級醫(yī)院病案系統(tǒng)使用率較高，但一級醫(yī)院及未定等級醫(yī)療機構的大部分未使用。根據(jù)病案系統(tǒng)使用意愿調(diào)查結果來看，病案管理系統(tǒng)有較大需求空間。

2.1.2系統(tǒng)提供商多造成市場繁雜目前在省內(nèi)的30多家病案系統(tǒng)提供商中，有部分廠商僅有幾家甚至1家用戶，后續(xù)服務無法保障。用戶量較大的幾家廠商用戶規(guī)模也多在幾十家機構，未形成規(guī)模優(yōu)勢，維護成本較高。部分廠商的產(chǎn)品根本不能滿足病案管理的需求，醫(yī)療機構也難以辨別系統(tǒng)優(yōu)劣，給機構選擇系統(tǒng)帶來困擾。

2.1.3系統(tǒng)功能不符合規(guī)范要求在使用病案管理系統(tǒng)的醫(yī)療機構內(nèi)，僅6成機構的病案管理系統(tǒng)是按照病案首頁規(guī)范制作的，甚至還有使用10年前病案首頁規(guī)范而從未改變的，病案首頁遵循的標準更是五花八門，因此只有三分之一的機構對現(xiàn)有病案系統(tǒng)滿意。自2012年起，原衛(wèi)生部要求二三級醫(yī)院及未定等級的500張床位以上醫(yī)院報送病案首頁數(shù)據(jù)，三級醫(yī)院只有不到70%的機構，二級醫(yī)院只有一半報送了數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)漏報嚴重，主要原因是醫(yī)療機構現(xiàn)有病案系統(tǒng)不能產(chǎn)出衛(wèi)生部要求格式和數(shù)據(jù)質量的病案首頁數(shù)據(jù)。

2.2改進措施

2.2.1合理病案首頁規(guī)范為采集符合四川省的病案首頁數(shù)據(jù)，首先要在國家中西醫(yī)病案首頁基礎上分別制定四川省的《住院病案首頁》和《中醫(yī)住院病案首頁》，對新增的四川省調(diào)查指標應按照國家統(tǒng)一規(guī)范進行詳細、準確的指標解釋，指標應該能夠采集并且不會在操作過程中引起歧義[3]。

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2預防感染

嚴格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》[2]，避免院內(nèi)感染。維持病房溫度22℃，濕度65%，定時通風換氣，消毒劑、紫外線消毒空氣，減少家屬探視，保持病房環(huán)境的整潔。嚴格按照護理無菌操作，做好手衛(wèi)生，醫(yī)療器械定期消毒保養(yǎng)，以免交叉感染，對傳染患兒應做好隔離工作。

3加強病房護理安全管理

針對兒科病房特殊性，對可能發(fā)生風險事件制定相應應急預防，于窗戶安置防護裝置，地面置防滑墊，地面保持干燥。鎖好大門和倉庫，及時巡夜，打開監(jiān)控器開關，保證監(jiān)控正常運作，以免發(fā)生意外事件。統(tǒng)計學處理采取SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對本次研究數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采取χ2檢驗，P＜0.05時表示數(shù)據(jù)對比差異顯著具有統(tǒng)計學意義。

4結果

4.1兩組患兒護理不良事件發(fā)生率對比觀察組護理不良事件發(fā)生率0.5%（1/200），即1例患兒導管脫出；對照組護理不良事件發(fā)生率5%（10/200），即3例患兒導管脫出，2例患兒燙傷，3例墜床，2例患兒感染，兩組對比（P＜0.05）。4.2兩組患兒護患糾紛發(fā)生率對比觀察組未發(fā)生護患糾紛，對照組8例護患糾紛，占4%，兩組對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

篇（6）

選取某院2013年收治的2300例住院病人作為研究對象其中男1284例，女1016例，年齡為8個月～81歲，平均年齡為（41．64±2．21）歲。

1．2方法

對某院住院病人應用病人安全管理以實施護理管理，其具體措施如下：（1）在整個醫(yī)院中建立病人安全質量控制小組，質控小組組長必須是本院中高學歷、工作經(jīng)驗相對比較豐富、有一定責任心的人員。成員是那些有5年以上工作經(jīng)驗，并且取得護士或護師資格證人員，并且實行護理部、科室、質控小組三級管理責任制，護士長必須是高學歷有豐富工作經(jīng)驗并且取得護師以上的護理人員。在各個病區(qū)都必須設置專門的病人安全責任護士，并且定期或者不定期組織質量控制小組和安全責任護士對住院病人進行安全檢查，并對其檢查效果進行評價，如發(fā)現(xiàn)存在一定的不安全因素需要立即對其進行改進，以保障住院病人的安全。（2）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的護理管理過程中，加強對護士的培訓，提高護理人員的專業(yè)技能和綜合素質也十分重要?，F(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)護士的綜合知識水平相對不高，臨床一線工作的大多是低學歷護士，一些還沒考取資格證書，?？浦R貧乏。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作中，病人的病情往往都很復雜，涉及到很多的專業(yè)知識，經(jīng)驗不足的護理護士很難正確評估病人的病情，對于實施治療護理存在一定的難度。因此，提高護士的素質，培養(yǎng)護理人員與病人的交流溝通技巧，可以提高住院病人的護理滿意度，增進病人對護理工作的理解和支持，同時，可以減少事故的發(fā)生。（3）必須定時對在崗保潔人員進行培訓?，F(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院招聘的保潔人員大多數(shù)文化水平低，對病毒、細菌、感染之類的概念一竅不通。所以，我們護理科室必須認真細心地給他們講解其中的相關知識，使他們對醫(yī)療廢品分類、地面消毒等能夠正確處理，對防止及減少醫(yī)院感染的發(fā)生起著重要的作用。（4）如出現(xiàn)不良事件，醫(yī)院需要立即組織人員，采取有效的措施救治病人，最大程度降低對患者造成的損害。另外，醫(yī)院應該組織專門的護理人員，對發(fā)生的不良事件進行討論和分析，總結相關的經(jīng)驗，積極吸取教訓，防止再次發(fā)生類似事件。（5）醫(yī)院護理管理部門可提出一定的建議，例如，根據(jù)國家編制要求增加護理工作人員，改善護理人員的超負荷工作情況，并且多爭取一些培訓經(jīng)費及培訓機會，保證培訓學習不成為空頭口號。還可以增加一些必要的安全設施，解決此類現(xiàn)象中存在的安全隱患。

1．3觀察指標

醫(yī)院護理科室可制作病人護理滿意度調(diào)查表，每月由護理部門或者安全責任護士向住院病人發(fā)放，對病人的護理滿意度進行調(diào)查。

2結果

應用病人安全管理后，醫(yī)院中住院病人的護理滿意度為96％，住院時間為（7．4±32．1）d，發(fā)生不安全事件為2次；而應用前，護理滿意度為72％，住院時間為（15．6±44．7）d，發(fā)生不安全時間為21次。對應用病人安全管理前后的護理滿意度、不安全事件發(fā)生次數(shù)和住院時間等進行對比，應用后均優(yōu)于應用前（P＜0．05），具有統(tǒng)計學意義。

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doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.08.036 文章編號：1004—7484（2012）—08—2432—02

Common Problems Review in Medical Record Collection and Verification

XU Nan

【Abstract】 It provides medical record managers a useful guidance and solutions to some common problems during medical record collection and verification.

【Key words】 Medical record；Use；Recovery；Verification

病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。隨著時代的進步，患者法律意識的增強，在加上國力的日益強盛使得醫(yī)療保險的全民覆蓋范圍及報銷比例逐年提高，各種醫(yī)療商業(yè)保險的健全，病歷作為診療過程和結果的最有力和最主要資料和證據(jù)之一愈來愈顯示它的重要性，表現(xiàn)在以下幾個方面：復印和借閱，法律效力和科研作用。

病歷的復印率幾乎達到了百分之三十五。從本院已登記的2996份復印病歷進行統(tǒng)計，標明自用（醫(yī)保和看?。┑?82份，醫(yī)保和合管用的626份，慢性病用的514份，保險理賠的601份，法醫(yī)和律師取證的184份，大病救助254份，法院和公安局調(diào)查的134份。復印最主要的作用之一是報銷醫(yī)療費用，分醫(yī)保報銷和各種商業(yè)保險報銷，其次是再次就診轉診用，再就是醫(yī)療鑒定和官司?，F(xiàn)在醫(yī)保和農(nóng)合覆蓋達到百分之百，本地醫(yī)保和農(nóng)和報銷一張出院小結就可以，異地報銷則要復印更多部分的病歷資料。其他商業(yè)保險，民政局大病救助及申報慢性病等也需復印更多的病歷資料?；诓v的使用率如此之高，重要性如此之大，所以病歷的回收率必須達到百分之百。在病歷的回收過程中，有很多經(jīng)常發(fā)生的問題，如下種種。

第一種，出院登記簿上跨月重復登記。當月病人已出院，出院登記簿也已登記，病歷也交病案室，但未結帳。交通肇事受傷病人容易發(fā)生這種情況。到實際結帳月份時又登記一次出院，所以便沒有病歷（以前月份已交）。這種情況住院號基本上比當月入院當月出院的病歷住院號要小好多。而且住院天數(shù)跨度月余或數(shù)月以上。這種情況在入院月份檢索往往找得到，結帳當月也即重復登記的月份找不到病歷，但登記的住院號相同即同一份病歷。

第二種，當月重復登記?？剖覟榱送瓿扇蝿照{(diào)整當月出院人數(shù)，有時人為重復登記，一個出院病人重復登記幾次，有時是非人為因素，誤登。

第三種，本月尾出院登到下月頭。為了調(diào)整平衡每月的出院人數(shù)，讓每月都能達標，把月尾出院病人登到下月初，增加核對病歷的難度。

第四種，掛病歷跨年現(xiàn)象。一份病歷跨越一年到第二年，這種現(xiàn)象醫(yī)院也是屢禁不止。

篇（8）

根據(jù)十余年醫(yī)院人事檔案管理的實踐，筆者就醫(yī)院流動人員人事檔案管理出現(xiàn)的一些新問題談幾點拙見。

1.1檔案移交不及時

已辭職、辭退、解除勞動合同等流動人員的人事檔案，有些沒有及時移交當?shù)厝瞬欧罩行?，有些沒有人事權的單位擅自保管流動人員人事檔案，造成部分流動人員人事檔案丟失、材料不齊全、手續(xù)不完備等情況出現(xiàn)。

1.2“棄檔”現(xiàn)象較嚴重

一是人事檔案作用逐步淡化，醫(yī)院在聘用專業(yè)技術人員時往往只是面試即可。

二是人才流動日益頻繁，有的人受利益的驅動，不顧組織是否同意，一走了之，新用人單位還可以在當?shù)厝耸虏块T的幫助下為其重新建檔。

三是人事費普遍過高，也是導致“棄檔”的原因。

1.3檔案管理不規(guī)范

有的單位對檔案的作用缺乏足夠的認識，用人不規(guī)范，考核、檔案工資晉升、評定機制不健全，不注意平時材料的形成，導致檔案材料缺失，給出國政審、職稱評定、出具人事檔案相關證明和辦理流動手續(xù)工作帶來一定的困難。

1.4人事缺少特色服務

目前大部分地方人事還處在單一服務階段，在很多業(yè)務領域里還是空白，缺少個性化、專業(yè)化的服務，無法滿足社會和個人的發(fā)展需要。

1.5檔案管理隊伍建設有待加強

檔案管理人員業(yè)務培訓機制尚未健全，部分單位檔案管理人員變化較大，對人事檔案管理業(yè)務不熟悉，有待加大對檔案管理人員的培訓力度。

2加強醫(yī)院流動人員人事檔案管理的對策

為了保證醫(yī)院流動人員人事檔案的真實性、嚴肅性，促進衛(wèi)生事業(yè)單位人才合理流動時流動人員人事檔案的完整性、真實性，應該加強對其的管理，認真做到以下幾點。

2.1加大宣傳教育的力度，營造人事檔案規(guī)范化管理氛圍要加強領導，廣泛宣傳流動人員人事檔案管理的政策規(guī)定，提高檔案管理人員整體素質，建立檔案管理人員業(yè)務培訓機制，定期對檔案管理人員進行業(yè)務培訓，努力提高檔案管理人員的業(yè)務知識和管理水平。

2.2完善流動人員人事檔案管理政策法規(guī)

一是對過去不合時宜，制約人事檔案管理方面的政策加以完善，建立全國統(tǒng)一的法律法規(guī)，杜絕各地區(qū)各部門各自為政的現(xiàn)象，以適應我國經(jīng)濟社會的發(fā)展需要。

二是加強對企事業(yè)單位人事檔案管理的力度，規(guī)范對人才中介機構的管理，不準民營和合資人才中介機構從事人事和人事檔案管理以及人事調(diào)動業(yè)務，促進我國人才中介機構的健康發(fā)展。

2.3創(chuàng)新人事服務形式

篇（9）

一、疾病預防控制中心檔案管理工作存在的問題

（一）檔案管理人員的職業(yè)素養(yǎng)有待提高。疾病預防控制中心的工作，是與各種惡劣的疾病、傳染病打交道，疾病預防控制中心的檔案管理工作專業(yè)性非常強。作為疾病預防控制中心的檔案管理人員，必須具備過硬的專業(yè)知識，適應檔案管理工作的要求。如果檔案管理人員的職業(yè)素養(yǎng)不達標，會直接影響檔案的管理和使用，直接影響疾病預防控制中心的工作開展，對于疾病預防控制中心的發(fā)展產(chǎn)生極其不利的影響。目前，我國對口的疾病預防控制中心檔案管理工作者數(shù)量稀缺，一些疾病預防控制中心難以找到合適的人才，只能“將就”或是由其他職位兼職。檔案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)不達標，水平良莠不齊，檔案管理工作的經(jīng)驗不足，導致工作效率低下，影響了整個疾病預防控制中心工作的開展。同時，這也是我國目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展中存在的重大問題，是導致行業(yè)混亂的關鍵因素。（二）檔案管理的規(guī)范性不強。疾病預防控制中心對檔案管理工作沒有做出規(guī)范化的要求，沒能建立起完備的檔案管理制度，致使檔案管理工作混亂，檔案資料梳理不清晰，歸檔不仔細。在需要調(diào)取使用檔案的時候，往往要浪費很長的時間用于尋找檔案，效率低下。另外，檔案的制作規(guī)程不夠規(guī)范統(tǒng)一，很容易出現(xiàn)前幾年和近幾年的制作標準不一，裝訂規(guī)則不一，給檔案的裝訂保存造成困難，降低了檔案管理的工作效率。（三）檔案管理工作的信息化程度低。在計算機信息技術快速發(fā)展的今天，科技給我們的工作生活帶來了諸多便利。應當將信息技術引入到疾病預防控制中心檔案管理的工作中來，利用計算機技術進行存檔，梳理檔案條例，方便進行永久保存和隨時調(diào)取，這樣不僅減小了檔案管理人員的工作壓力，還能夠提升檔案管理工作的效率。疾病預防控制中心在嘗試建立起自己的檔案管理系統(tǒng)，但是系統(tǒng)適應性差，功能不健全，使用起來束手束腳，一直難以發(fā)揮預期作用。所以，提升檔案管理工作的信息化程度，也是迫在眉睫的。（四）疾病預防控制工作方面資金投入不足。在經(jīng)濟不斷發(fā)展的過程中，我國也越來越重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，大力建設和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。但是，作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)重要組成部分的疾病防治工作，卻沒有得到多少資金支持。各疾病預防控制中心的發(fā)展和建設一直十分緩慢，而且，在一些小型的疾病預防控制中心，環(huán)境十分簡陋，各種基礎設施不達標，開展工作變得十分困難。

二、提升疾病預防控制中心檔案管理水平的對策

（一）優(yōu)先聘用高素質的檔案管理人才。首先，疾病預防控制中心要提高對于檔案管理工作的重視程度，設立專門的部門，招聘專業(yè)人才進行管理。同時要注重檔案管理人員職業(yè)素養(yǎng)的提升，定期開展技能培訓，在業(yè)務技能提升的同時，讓檔案管理人員意識到檔案管理工作的重要性，全面提升職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德。疾病預防控制中心的檔案管理工作具有專業(yè)性、復雜性、保密性等多重特點，所以在招聘專門的檔案管理人員時，一定要嚴格把關，重視人員的職業(yè)道德的培養(yǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)合適的人才，不要吝惜，給出較好的待遇，讓檔案管理人員能夠無后顧之憂，將精力集中在檔案管理工作上，減少檔案管理人員的離職幾率，加強檔案管理工作的連續(xù)性。（二）建立嚴格的檔案管理工作制度。要提高檔案管理工作的工作效率，就必須建立起嚴格的檔案管理工作制度。以我國的《檔案法》為核心，根據(jù)疾病預防控制中心的工作性質和工作特點，制定完備的檔案管理制度，規(guī)范檔案的制作和歸檔工作，制定統(tǒng)一的檢索條例，方便檔案的檢索和調(diào)取使用。保障檔案的完整性和保密性，定期對檔案書里情況進行檢查，用嚴格的檔案管理制度，來提高檔案管理工作的工作效率。（三）提高檔案管理工作的信息化水平。檔案管理工作人員要有意識地提升自己的計算機水平，適應當今信息化發(fā)展的潮流。檔案管理部門要定期開展信息技術培訓，提升疾病預防控制中心整體的信息化水平，培養(yǎng)專門的電子檔案信息管理人員，建設完整的電子檔案信息庫。檔案管理部門還要對疾病預防控制中心檔案管理工作的過程進行梳理，積極與檔案管理系統(tǒng)的編制人員進行溝通，使得系統(tǒng)功能更加完備，更加切合檔案管理工作的實際。根據(jù)各種查詢需要，完善檔案管理系統(tǒng)的查詢功能，提高查詢效率，從而提高檔案的利用效率。（四）加大對疾病防控工作的支持。疾病預防控制中心的工作是醫(yī)療事業(yè)中不可缺少的一部分，國家相關部門應當加大對于疾病預防控制中心的支持力度，增加在此方面的資金投入，進一步完善疾病預防控制中心的基礎設施，為疾病預防控制中心各項工作的開展創(chuàng)造一個良好的環(huán)境。

三、結語

檔案管理工作是疾病預防控制中心整體工作中不可缺少的一部分，良好的檔案管理可以為疾病、傳染病的防治工作提供充足的依據(jù)，為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展奠定堅實的基礎。不斷提高檔案管理工作的質量，提高檔案使用的效率，對于保障老百姓的健康，對于提升疾病預防控制中心的整體水平，都有著至關重要的作用。

作者:余惠紅 單位:湖北省疾病預防控制中心

【參考文獻】

篇（10）

作者：黃娟

創(chuàng)造良好的住院環(huán)境安排患者住單人房間，病房設施相對簡單，窗戶安裝防護欄，家屬24h陪護，房間內(nèi)不能有刀、剪、繩等危險物品，工作人員每天進行危險品檢查，將風險系數(shù)降到最低。護理人員方面加強護士對精神病?？浦R的培訓我院護理部在新護士崗前培訓、提高年輕護士素質活動等過程中集中對護士進行精神科知識系列講座。護士除掌握外科?？谱o理知識外，還要讓外科每一位護士了解精神科常見病的臨床表現(xiàn)、治療護理的要點，掌握精神科最基本的護理操作技能，比如保護帶的使用、口服藥發(fā)放的注意事項等。掌握精神病患者突發(fā)事件風險預案，利用早會等時間對精神科相關知識進行提問，以便更好地掌握運用。加強護士對風險防范意識的教育護理人員對安全護理重要性的認識和較強的法律觀念是做好安全護理工作的前提［4］。認真組織護士學習醫(yī)療護理方面的相關法律法規(guī)，如《侵權責任法》、《住院患者安全目標》等，使其在思想上樹立安全第一的觀念，提高護士的法律意識、安全意識?；颊甙踩ぷ髦饕蕾囎o理人員的巡視，不能認為與家屬簽訂了《開放式病房住院須知》護士就沒有責任了，就有了安全的保證。在患者入院時做好全面的體格檢查及精神科檢查，掌握患者的第一手資料。了解患者的服藥情況、對自身疾病的自知力，最重要的是要了解其目前精神癥狀的控制情況，有無自殺、沖動傷人、外跑等，若有立即采取嚴格的防范措施。加強醫(yī)患溝通，履行告知義務精神病患者入院時護士應做好與家屬之間的有效溝通，共同制定安全防范措施，減少隱患因素，為患者安全提供保障［5］。讓家屬簽訂的所有文件資料需逐條解釋清楚，使其明白應盡到的監(jiān)護責任。同時對其進行患者疾病知識、安全管理知識等方面的宣教，尤其是入住普通病房的相關注意事項，患者家屬24h陪護的重要性，確?；颊甙踩?，若有事離開患者，需告知當班護士，待科室安排專門護士負責看護時方可離開。

認真落實好關鍵流程的患者識別制度由于精神病患者精神癥狀的特殊性，護士不能與其進行有效的溝通、查對，必須采用腕帶識別等兩種以上的患者身份識別方法。由精神科轉入的患者責任護士要與精神科護士進行全面的交接，患者手術時護士要認真填術患者交接班本，手術前后要做好與手術室護士的床頭交接。重點加強病情觀察，切實落實好各項治療護理措施除按外科一般護理常規(guī)進行護理以外，每10～15min巡視病房1次，觀察患者的軀體癥狀及精神癥狀有無改善，精神病患者由于長期服用抗精神病藥物，對疼痛等不適反應比較遲鈍，術后由于的作用有可能掩蓋病情，護士要善于發(fā)現(xiàn)患者病情變化的先兆表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)師處理。按時測量患者的生命體征，測量體溫時做到表不離手，手不離表。準確及時給藥，發(fā)放口服藥時要看好患者服藥下肚，確保治療效果。術后留置的各種管道確保在位通暢及有效引流，對治療不合作的患者遵醫(yī)囑給予使用保護帶進行適當?shù)谋Ｗo，交接班時作為病房的重點患者進行嚴格交接，當班護士對其病情做到心中有數(shù)。加強對患者及家屬的溝通與教育家屬是患者最親近的人，患者的一些不適及想法最愿意跟家屬傾訴，他們24h陪護患者，對患者的病情、思想動態(tài)最了解。但其對精神疾病知識了解不夠，對監(jiān)護缺乏足夠的重視，更缺乏應有的能力與技巧［6］，安全意識淡薄，認識不到患者病情的嚴重性和潛在的危險性，故對家屬進行有效溝通與教育非常重要。囑其在陪護的過程中，密切注意患者的舉止言行，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)務人員聯(lián)系，起到患者與醫(yī)護人員之間溝通的橋梁作用。同時護士多與患者交流，注意熱情、和藹、真誠，耐心傾聽患者的主訴，鼓勵患者表達其想法，隨時掌握患者的思想動態(tài)。對患者提出的問題要耐心解釋，合理的要求盡量給予滿足，盡量取得患者的信任，使其安心住院，積極配合治療，根據(jù)患者病情、自知力、理解力等靈活進行康復教育及護理指導［7］，手術前向患者解釋疾病有關知識、手術必要性，手術后講解飲食、相關知識，各種導管留置目的、意義及重要性，囑其不能私自拔除導管。若有任何不適，及時告知護士。

隨著社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療服務的要求越來越高，加上精神病手術患者本身風險系數(shù)高，其存在著感覺、知覺、思維、注意、記憶、智能、情感、意志、行為、意識等方面的障礙，反應遲鈍，主訴不準確［8］，均能影響患者對病情的表述和治療的配合，同時長期服用抗精神病藥物帶來一定的副作用，安全隱患多，因此，要求我們護理工作者在護理服務過程中不斷地進行完善、改進，不斷地進行學習，同時注意平時工作經(jīng)驗的積累。在倡導人文關懷的同時加強制度管理，加強風險防范，確保護理安全，提高護理質量。與患者及家屬間建立良好的人際關系，做好有效的溝通，加強對陪護的管理，降低安全隱患，確保精神病手術患者圍手術期的安全，提升患者及家屬的滿意度。